第一篇：等級評審整改報告（范文）

定襄縣中醫院等級評審

護理工作整改報告

2011年10月15日市衛生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護理工作亮點有如下幾點：

1、護理管理制度、職責、常規、規程及崗前教育制度措施等全面細致，切合實際可操作性較強。

2、護理人員技術檔案健全，內容全面。

3、對護理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調查，病房管理較好，病人對環境和護理人員的護理服務滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫護理技術操作勉強：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫護理技術不了解，存在不信任感；

（3）護士對中醫護理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強中醫護理技術操作的培訓學習，經常組織學習培訓；

（2）護理部及護士長加強對護理人員中醫護理技術操作的考核指導；

（3）加強中醫護理技術操作項目的宣傳力度，融入健康教育內容中。

2急救儀器沒有完全處于備用狀態：

原因分析：（1）急救意識不強；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強急救知識和應急工作的培訓學習；

（2）加強急救應急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數量等。

3、心肺復蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強急救應急知識的及時更新；

（2）加強急救應急知識和技術操作的培訓學習。

4、護理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫院護理部

2011年10月19日

定襄縣中醫院等級評審

醫院感染工作整改報告

2011年10月15日市衛生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點有如下幾點：

1、管理制度、職責等健全，切合實際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強；

（2）院感知識學習自覺性不夠強；

整改措施：（1）加強院感知識的培訓學習，經常組織學習培訓；

（2）各科室負責人加強對本科室人員的考核指導；

（3）院感科加強督查力度。

2個別科室無菌柜內有有菌物品：

原因分析：（1）無菌觀念不夠強；

（2）科室負責人工作不到位：

整改措施：（1）加強院感管理工作；

（2）加強無菌意識的培養；

（3）院感科加大監督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學習少；

（2）自我學習的自覺性不夠 整改措施：

1）及時更改一些新的觀念、新的標準；2）加強學習的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態。定襄縣中醫院院感科2011年10月19日（（（

第二篇：等級評審整改報告

×××醫院等級評審整改報告

×衛計委：

×衛計委領導于×年×月×日率專家組一行七人來到我院，通過聽取匯報、查閱資料、現場檢查與考評等方式對我院申報的二級婦產專科醫院進行了現場評審。評審結束后，針對專家組評審反饋的問題，我院領導及各科室負責人以研討會的形式，對評審存在的問題逐一梳理，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室，現將整改情況匯報如下：

一、組織結構管理

1、建立了院科兩級管理制度，醫院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規和各項規章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規程辦事。做到層級管理清晰，責、權、利明確，嚴格考核，使醫院逐步走向科學化管理的軌道。

2、明確了醫院組織架構圖。(見附件一）

二、關于剖宮產率過高，我院加強領導，落實責任。加強培訓，提高質量。

1、廣泛開展陰道分娩宣教，采取多種渠道，多種形式對孕婦及家屬進行產前宣教，讓他們正確認識陰道分娩是一個正常、自然的生理過程，指導孕婦合理飲食、適量運動，降低巨大兒的發生率，產時鼓勵產婦消除顧慮、恐懼、焦慮的心情，樹立自然分娩的信心。

2、同時加強婦產科醫務人員整體產科技能水平的提高，不斷提高責任感，結合多方面的因素準確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產技術，防止產科并發癥和合并癥，積極正確處理產程，減少社會因素。

3、嚴格掌握剖宮產指征，制定并掌握剖宮產相對適應癥及絕對適應癥，醫患要共同認識剖宮產的利弊關系，降低知情剖宮產率。

4、加強組織領導，將降低剖宮產率納入產科重點目標，加大力度，采取有力措施進一步降低剖宮產率。突出獎懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫生和助產士開展陰道助產的積極性。

5、不斷加強對產科人員的規范培訓,努力提高產科助產術水平，嚴格掌握剖宮產指征。積極開展無痛分娩、家屬陪護分娩等助產服務，最大限度減輕產婦分娩中的痛苦，加強產時監護，提升產科服務質量。

三、院感職責不明確

院感明確職責，成立了以業務院長為組長的醫院感染管理領導小組并擬定醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，具體組織實施、監督和評價。

四、手術室格局整改

針對手術室布局不合理，我們通過外出參觀、請教專家結合實際情況已完成整改。（見附件二）

五、設立高危重癥監護室

根據要求已設立高危重癥監護室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監護儀、呼吸機、吸痰器、負壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。

六、醫療廢物處置流程不規范。

我院成立了醫療廢物管理小組，明確了工作職責。完善了醫療廢物管理制度、醫療廢物交接登記制度、醫療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫療廢物管理工作人員職業安全防護制度、醫療廢物管理人員職責、制訂了本院院內醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發生的應急預案，做到醫療廢物規范管理,完善了醫療廢物處置的標志和標識。（見附件三）

七、醫療質量及醫護人員知識培訓的改進

（一）、醫療質量的改進

1、成立了醫療質量及病案管理小組。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作常規。

2、建立了醫療安全管理小組、藥事管理小組、護理管理小組、醫院感染管理小組、輸血管理小組分別負責相關事務和管理工作。

3、執行以崗位責任制，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作常規。

4、醫療質量管理小組定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

5、醫療及病案質量管理小組應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

6、醫院或科室組織相關人員學習衛生法律和規章制度、操作規程及醫院有關規定，醫療及病案質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”強化培訓。臨床醫師體格檢查技能、醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方法。

（二）、醫護人員培訓

1、制定學習計劃，醫護人員加強專業技術能力培訓，加強培訓的組織領導，加大臨床、醫技“三基三嚴”理論知識的學習和操作技術的培訓，狠練基本功。以醫學臨床“三基三嚴”培訓為中心內容，落實十八項醫療核心制度，認真抓好醫務人員全員培訓工作，尤其是加強住院醫師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫務人員的整體素質，以提高我院的整體醫療水平。

2、護理部加強理論知識培訓，落實十四項護理核心制度。科室結合本科專業制訂本科培訓計劃，并認真落實實施，開展各種形式的理論學習活動。（見附件四）

以上是我院整改情況，感謝×衛計委領導和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產專科醫院評審，使我院在管理方面有了更進一步的完善。

×××醫院

×年×月×日

第三篇：等級評審整改報告

定襄縣中醫院等級評審

護理工作整改報告 2011年10月15日市衛生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護理工作亮點有如下幾點：

1、護理管理制度、職責、常規、規程及崗前教育制度措施等全面細致，切合實際可操作性較強。

2、護理人員技術檔案健全，內容全面。

3、對護理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調查，病房管理較好，病人對環境和護理人員的護理服務滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫護理技術操作勉強：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫護理技術不了解，存在不信任感；

（3）護士對中醫護理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強中醫護理技術操作的培訓學習，經常組織學習培訓；

（2）護理部及護士長加強對護理人員中醫護理技術操作的考核指導；

（3）加強中醫護理技術操作項目的宣傳力度，融入健康教育內容中。2急救儀器沒有完全處于備用狀態：

原因分析：（1）急救意識不強；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強急救知識和應急工作的培訓學習；（2）加強急救應急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數量等。

3、心肺復蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強急救應急知識的及時更新；

（2）加強急救應急知識和技術操作的培訓學習。

4、護理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫院護理部

2011年10月19日

定襄縣中醫院等級評審

醫院感染工作整改報告 2011年10月15日市衛生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點有如下幾點：

1、管理制度、職責等健全，切合實際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強；

（2）院感知識學習自覺性不夠強；

整改措施：（1）加強院感知識的培訓學習，經常組織學習培訓；

（2）各科室負責人加強對本科室人員的考核指導；

（3）院感科加強督查力度。2個別科室無菌柜內有有菌物品：

原因分析：（1）無菌觀念不夠強；

（2）科室負責人工作不到位：

整改措施：（1）加強院感管理工作；

（2）加強無菌意識的培養；

（3）院感科加大監督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學習少；

（2）自我學習的自覺性不夠 整改措施： 1）及時更改一些新的觀念、新的標準； 2）加強學習的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態。

定襄縣中醫院院感科 2011年10月19日（（（篇二：廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局： 2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；

（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；（3）已按制度要求進行審批；

（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；

（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；

（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；

（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題 整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題

整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題 整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題

整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題

整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題

整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇三：試驗室評審整改報告

江蘇省公路水運工程試驗檢測機構等級復核

整

改

報

告

江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月十二日

尊敬的評審組長：

您好： 2013年7月4日，江蘇省交通運輸廳工程質量監督局公路水運工程試驗檢測機構等級復核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構等級進行復核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設備及環境條件、管理情況、水平測試和工作業績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現了八項主要問題：

1、2009年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；

2、事業編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充；

3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求；

4、水泥混凝土室面積偏小；

5、機構參加了外部比對試驗，但是未對出現的可疑數據進行原因分析并改進；

6、樣品標識卡信息不全；

7、人員培訓內容不全、無考核記錄；

8、標定證書未復核確認。

得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術負責人、質量負責人、試驗檢測部、綜合辦等相關部門的負責人和內審員，成立了整改小組，對出現不合格的原因進行了分析，并制定了措施。經分析認為，出現8項主要問題的原因是：

1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機構的弊端。

2、對上級關于換證復核指導文件精神理解有偏差，認為我公司未進行企業化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站

管理，所以對在試驗室工作的事業編制人員由公司出具認職文件就可以了。

3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節條件下的控溫穩定性進行確認，從而導致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。

4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎上改造的，受原有條件限制，從而導至水泥混凝土室面積偏小。

5、雖然對比對試驗結果進行了分析，但未及時形成文字。

6、平時雖然對樣品的流轉很重視，但樣品標識卡上所反映出來的信息不是很全面。

7、平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內部培訓，但對培訓考核僅以提問的方式進行考核，未進行筆試，對培訓結果的確認僅以合格與否表示，未有詳細的結果評價。

8、對儀器標定后的檢定校準證書內容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設備檢定校準證書確認記錄表。

針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：

1、全面認識到人員流動性大對一個檢測機構的弊端，嚴格控制今后五年中的人員變更率。

2、對事業編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發文。

3、針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產單位取得了

聯系，并由儀器生產廠家技術人員來我試驗室進行了檢修，現已滿足精度要求。

4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。

5、對參加的外部比對試驗結果進行了認真分析，查找原因，并形成了詳細的整改報告。

6、對樣品標識卡進了重新設計，并在程序文件中進行確認。

7、及時對人員進行了新的培訓，由技術負責人編制試卷對全體人員進行考試，并形成考核記錄。

8、對所有標定證書由技術負責人進行了確認，出具了儀器設備檢定校準證書確認記錄表，對所發現的問題和標定單位進行了溝通和解決。

整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自7月6日落實后，經整改小組在7月11號對不合格項進行了檢查，已無不合格項。

針對本次試驗檢測機構等級復核評審中出現的八項問題，本中心試驗室已整改完畢。現將有關記錄附后，請復查。

第四篇：等級醫院評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局： 2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；

（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；

（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；

（3）已按制度要求進行審批；（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；

（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；

（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；

（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題

整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題

整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題

整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二：醫院等級評審整改與計劃表

醫院等級評審自查情況及整改計劃表

一類指標（否決指標）

醫院等級評審自查情況及整改計劃表

二類指標（準入指標）篇三：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中 醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。(轉載于:等級醫院評審整改報告)整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》、《山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。

整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可

行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫醫院三級中醫醫院反饋問題及整改計劃表篇四：等級醫院復核評審存在問題及整改措施

等級醫院復核評審存在問題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認真學習了省衛計委黃祖瑚副主任在2014年揚泰醫院協會年會上的主題報告摘要，針對等級醫院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實際情況認真查找并落實整改。

存在問題

1.監督臨床科室醫療質量持續改進能力不強，不能發揮好指導管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強度、ⅰ類切口預防用藥均不達標； 4.人才隊伍建設不夠，精細化管理不到位。

整改措施

1.加強督查力度，發現問題及時整改處理； 2.完善臨床藥學信息系統； 3.組織全院醫務人員抗菌藥物臨床合理應用的知識學習、培訓，對公眾進行相應的知識宣教； 4.引進臨床藥學人才，在職臨床藥師外出學習進修。

第五篇：等級評審整改方案

XX中醫醫院

國家二級中醫醫院等級評審整改方案

我院于今年11月接受了四川省中醫管理局組織的國家二級中醫醫院評審。專家組對我院創建工作進行了嚴格評審，在肯定我院成績的同時，也指出了存在問題和不足。針對我院中藥飲片的使用金額占醫院藥品使用金額低于20%，不符合省中醫藥管理局對中醫醫院發展建設和登記評審要求的這一問題我院制定如下整改方案與措施：

一、高度重視，提高認識，統一思想。

醫院在評審工作結束后，迅速召開全院中層干部會議。會議對評審工作中的亮點和不足做了認真的總結與分析，特別是中藥飲片使用率低的這一問題引起了院領導的高度重視。院長蘭俊重申了“堅持中醫為主的發展方向，充分發揮中醫藥特色優勢，提高中醫臨床療效”的中醫管理年主題，指出：中醫醫院生存與發展的根基是發揮中醫藥特色優勢，提高中醫療效。而中藥飲片的使用率是其重要的衡量指標。他要求全院干部職工繼續認真貫徹落實、不折不扣地執行國家中醫藥管理局、省中醫藥管理局關于開展中醫醫院管理年活動、醫院評審工作系列文件的要求；嚴格執行《二級中醫醫院評審標準》，進一步落實十八個核心指標；保持和發揮中醫藥特色，堅持能中不西的原則，大力開展辨證論治和使用中藥飲片，提高我院中醫藥治療率。

二、制定和修改提高中醫飲片使用的相關考核標準及激勵

機制。

醫院成立了以院長為組長的綜合目標考核管理領導組，下設辦公室，制定了結合實際、便于操作的醫院綜合目標考核標準并組織考核工作的實施。綜合目標考核細則加大了有關中醫藥特色的指標的分值，并且將每月嚴格按照評分標準，對全院科室及個人進行考核，考核結果與獎金掛鉤。具體相關標準如下：

（一）門診：

門診中藥處方占門診處方總數的比例≥60%；門診中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%；非藥物中醫技術治療占醫院門診人次比例≥10%。

（二）急診：

非藥物中醫技術治療參與率≥10%；中醫參與率≥60%；中醫適宜技術開展≥5項。

（二）病區：

內科、兒科中醫參與率100%，中藥飲片使用率≥80%，其他科室中醫參與率≥80%；中藥使用率≥60%。

具體操作程序

1、信息科每月初統計上月中藥飲片及醫院制劑門診醫生和病區的使用情況，報綜合目標考核管理辦公室。

2、綜合目標考核管理辦公室審核后報財務科核算。

3、各臨床科室根據財務科核算結果，與個人獎金掛鉤。

4、考核結果還將與個人的選優評先掛鉤。

三、加強臨床科室及重點專科建設，突出中醫藥特色。

醫院將繼續按照二級中醫醫院評審標準，加強臨床科室及重點專科建設。科室每年對常見病及優勢病種的中醫診療方案實施情況及中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案，以保證療效，為提高中藥飲片的使用率提供了有力的支撐。

四、加強名老中醫查房，提高中藥飲片使用率。

醫院制定名老中醫查房制度，規定每位名老中醫每周至少查房2次。通過查房，指導下級醫生的中醫辨證論治，提高病房的中藥飲片使用率和臨床療效。

五、完善中醫藥人才培養機制，全面提高中醫藥人才隊伍素質。

我院中醫藥人才匱乏，特別是省、市名中醫短缺，具有深厚中醫理論功底和豐富實踐經驗的中醫藥臨床技術骨干不足，嚴重影響了我院中醫藥特色的發揮。因此，加強中醫藥人才培養，全面提高中醫藥人才隊伍素質是我院亟待解決的問題。針對這一問題，我院將采取如下措施加以整改：

1、傳承創新，全面推進名老中醫學術經驗繼承工作。我院現有省、市、區名中醫2人，醫院高度重視名中醫學術傳承工作，正式建立名老中醫學術繼承師承關系的師徒共4對。現已有2對師徒通過省、市名老中醫學術經驗繼承考核。在此基礎上，我院將遴選出更多符合條件的醫生，繼承名老中醫學術經驗并不斷創新，為醫院發揮中醫藥特色，提高臨床療效奠定堅實基礎。

2、有計劃遴選優秀中醫臨床人才進行重點培養，造就新一代中青年名中醫。通過名老中醫藥專家學術思想繼承、課題研

究等途徑，著力加強中醫藥學科帶頭人和技術骨干培養。

3、加強全院職工中醫藥繼續教育管理。醫院通過中醫藥遠程視頻教學、四大金典考核、各種中醫繼教培訓等方式不斷加強醫護人員的中醫理論和中醫診療技術的培訓，使醫護人員能夠更好地運用中醫的手段為患者服務。

4、在院內掀起西學中的高潮，鼓勵西醫人員使用中醫診療技術；同時選拔一批中青年西醫臨床骨干進行系統的中醫藥理論學習和臨床實踐，培育新一代中西醫結合學術帶頭人。

5、引進中醫藥人才。目前我院通過應屆大學畢業生招聘會已經與數名來自成都中醫藥大學不同專業的研究生、本科生達成了接收意向。這些高技術人才的加入，為我院的發展注入了新的活力，將推動我院中醫特色的建設。

六、積極開展中醫特色護理，為患者提供具有中醫藥特色的健康指導和煎藥服務。

加強住院部各科室護理人員中醫藥知識與技能的培訓、考核工作，提高護理人員的中醫藥知識水平。積極開展中醫護理技術操作項目，制定和實施中醫護理常規。為每一位住院患者提供具有中醫藥特色的健康指導，使患者加深對中醫藥的認知，提高接受度。同時為患者的煎藥提供服務，每日把中藥飲片處方送煎藥室煎煮后，將分包的湯藥交予患者服用，并做好服藥指導，為住院患者中藥飲片的使用提供方便。

七、加強中藥飲片質量的監管。

醫院進一步建立健全中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。健全中藥飲片驗收

管理制度并落實到位。規范中藥飲片的儲存管理，保證中藥飲片無變質、霉變、串藥等現象。從各個環節加強中藥飲片質量的監管，為臨床提供優質的中藥飲片，從而保障療效。

八、完善煎藥服務。

評審中，專家指出我院煎藥室面積不足，布局欠合理，煎藥機設備老舊，不能實現兩煎、先煎后下的要求。煎藥機數量不足，不能為門診及住院患者提供快速、方便的煎藥服務。這些問題制約了我院中藥飲片的使用率的提高。在今后的規劃中，我院將擴大煎藥室面積，購買新的煎藥機，增加煎藥室工作人員以滿足不斷增長的業務需求，為患者提供方便、快捷的服務，提高患者對中藥飲片的接受度。

九、鼓勵小包裝飲片的使用。

由于小包裝飲片具有飲片質量高、計量準確、雜質少、便于保存等優點，同時又能實現簡便而又快速的配方操作，將逐步取代“手抓戥稱”的傳統中藥配方調劑方式，成為中醫院的首選調劑方式。此舉對提高中醫臨床療效，保持發揮中醫藥優勢具有重要意義。我院現有小包裝中藥飲片有336種，431個規格。今后，我院還將根據臨床需要，增加小包裝飲片的品規。我院的獎金分配方案中已經制訂了關于使用小包裝飲片的鼓勵政策，這一舉措，我院還將繼續實施下去。

十、采取多種給藥方式使用中藥飲片。

中醫飲片的使用，除了運用于煎劑以外，我院將采取多種給藥方式使用中醫飲片。大力推廣中藥貼敷、中藥熨燙、中藥灌腸、中藥霧化、中藥熏洗、中藥浴足、藥膳處方，開展多形

式的中醫藥治療手段。同時把中藥飲片制作成為膏、丹、丸、散等制劑運用于臨床，將很大程度上提高中藥飲片的使用率。

十一、加強信息化建設。

我院現運行的信息化管理系統不完善。一方面，許多中醫藥特色的相關指標數據無法提取，造成統計報表不及時、欠準確，影響了對醫院運營情況的分析；另一方面，目前的管理系統中缺乏針對中醫處方的模塊，醫生在實際操作中開具中藥飲片處方時，操作不便、費時長，影響了醫生使用中藥飲片的積極性。針對這一情況，我院高度重視信息管理系統的建設與更新，要求新的管理系統要突出中醫特色。目前，我們已經與松果科技、中聯科技、九陣科技等公司進行了接觸，對這些公司的信息化系統進行了了解；同時，我院向衛生局提交了更新中醫特色的信息化管理系統的申請并得到了衛生局的認可與支持。目前，我院已根據自身需求，擬定了信息化管理系統的招標方案，擬于近期進行實際運作。相信隨著新的中醫特色管理系統的上線，將對促進醫生開具中藥飲片處方起到很大的促進作用；這一舉措同時也為我院加強科學化、規范化管理提供了強有力的支持。屆時，我院將利用及時、全面、準確的統計報表，加強對醫院中醫藥特色優勢建設相關指標的檢測和分析，從而推動醫院的建設與發展。

十二、通過各種形式向群眾進行中醫藥知識宣傳，提高中醫藥的認知度。

醫院通過開展各種專題的中醫藥知識講座、發放中醫藥知識宣傳手冊以及醫院宣傳欄展出等形式向廣大群眾和患者宣傳

中醫藥知識，讓更多人認識中醫、相信中醫、接受中醫。同時，加強醫院庭院建設，突出中醫藥文化氛圍，吸引更多的患者來我院就醫。

通過此次等級評審，我們將直面不足的地方，認真落實整改，不斷建立完善鼓勵運用中醫藥技術為患者服務的運行機制，加強醫院中藥物療法和非藥物療法的運用，把我院建設成為名副其實的中醫醫院。