第一篇：醫院評審整改報告

篇一：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室：

2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定年度住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》《、山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可行的解決思路和措施。整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員年度考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫醫院三級中醫醫院反饋問題及整改計劃表篇二：廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局：

2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足 整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題 整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；（3）已按制度要求進行審批；

（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題 整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題 整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題 整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；

（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題 整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題 整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題

整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇三：山陽縣中醫醫院二甲評審管理組存在問題整改方案

山陽縣中醫醫院二甲評審管理組 存在問題整改方案 院務會：

在院領導及市醫院管理專家的指導下，我們通過學標準，讀細則，查閱專家手冊，按照細則和專家手冊不斷落實資料，經過各職能科室的共同努力，雖然管理組通過2013年7月29至30日省二級中醫醫院評審組專家檢查驗收，但同時發現我們在管理中存在不少的漏洞和問題，根據專家反饋和接受檢查時的記錄整理出存在的主要問題19條，針對存在問題提出整改方案。如有不妥，請批評指正。

一、存在的主要問題：

1、人事管理信息落后，人事檔案和專業技術檔案管理不規范；檔案中要求有年度考核、醫師定期考核、獎懲、進修學習等資料。建議成立人事科，強化檔案管理工作。

2、醫師定期考核不規范，培訓內容中中醫內容太少，缺乏中醫基本技術方面的培訓資料和證明材料，沒有培訓成績單；

3、師承資料不足，沒有體現帶教老師在繼承人學習筆記上的批語等。

4、繼續教育管理不善，資料不完整。進修管理不規范，表現在外出進修人員的申請表、進修結束后的心得體會、結業證書或進修合格證沒有在技術檔案中保存，進修登記不全。

5、醫師規范化培訓資料不完善。

6、床單元設施管理不規范，沒有床單元設施配備的清單，如床單等各多少應列出清單。

7、衛生間沒有提供殘疾人使用的扶手。

8、傳染病管理的檢查分析不到位，每月每季每年應對傳染病管理進行總結分析，對存在問題提出整改意見，并進行獎懲兌現。

9、突發事件記錄不完整。

10、中醫文化培訓記錄不完整，應有參加人員的簽到冊，培訓內容，圖片。

11、應急演練資料不全，應有演練的方案、培訓內容、演練后的分析點評、處理和通報，12、中醫科研管理落后。對于當地常見病、多發病的調研應有調研報告，同時體現醫院對于開展科研活動的資金、設備和人力支持資料。

13、門診大廳中醫氣氛不濃，進入醫院后沒法讓人感受到中醫藥文化的影響，無法讓人感到是中醫醫院，各類標牌標識和宣傳中沒有出現中醫的內容。宣傳欄中的傳染病防治知識純屬西醫的內容，沒有中醫元素。

14、告知制度不完善。醫院雖有入院、出院和術前告知制度，但醫生對各種告知的內容掌握并不太清楚，缺乏有創檢查的告知和病情變化的告知制度。醫生不知道替代方案。

15、缺乏投訴須知，應在門診大廳中公示，以便病員投訴時知道流程。

16、放射科人員資質不符合規定要求，發現沒有資質人員上崗和書寫檢查報告問題。

17、缺少視頻會議的硬件設施。因為可以通過視頻平臺接受中醫名家的遠程教育，也可取得學分，參加國家中醫局的各種會議和培訓。醫院雖然簽了協議，但落實才能發揮它的作用。

18、醫療業務管理存在醫療安全隱患，如在病歷管理方面沒有實行整頁打印，首次病程無法體現，留下了醫療糾紛隱患。

19、院務公開資料記錄不規范，存在無法證明過去曾經公示過什么內容，應提供圖片性的資料做為佐證資料。

二、專家建議：一是加強中醫文化建設，充分體現中醫文化的內容，使中醫醫院更中醫，讓社會更加的認識中醫這一國粹。二是提高中藥使用率，三是加強職能科長的培訓，促進管理上水平，要將業務人員和管理人員培訓放在同樣的高度給予重視。

三、整改意見：經過歸類匯總，以上19個問題中屬于硬件的有4條，屬于軟件的有15條，根據各科室職能和二甲資料的責任分工，各責任科室要在力所能及情況下加快落實。除了人員資質一時完成不了外，其他可以完善的要不斷的進行補充和完善。第1條是院辦室和醫務科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18條屬于醫務科管理的內容，由醫務科負責落實；

6、7屬于總務科落實的內容，9、10、13、15和19條屬于院辦室落實的內容，11和17條屬于設備科落實的內容。限改時間為一個月，即2013年9月底前完成任務。

院辦室 2013年7月30日

第二篇：等級醫院評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局： 2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；

（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；

（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；

（3）已按制度要求進行審批；（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；

（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；

（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；

（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題

整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題

整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題

整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二：醫院等級評審整改與計劃表

醫院等級評審自查情況及整改計劃表

一類指標（否決指標）

醫院等級評審自查情況及整改計劃表

二類指標（準入指標）篇三：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中 醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。(轉載于:等級醫院評審整改報告)整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》、《山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。

整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可

行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫醫院三級中醫醫院反饋問題及整改計劃表篇四：等級醫院復核評審存在問題及整改措施

等級醫院復核評審存在問題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認真學習了省衛計委黃祖瑚副主任在2014年揚泰醫院協會年會上的主題報告摘要，針對等級醫院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實際情況認真查找并落實整改。

存在問題

1.監督臨床科室醫療質量持續改進能力不強，不能發揮好指導管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強度、ⅰ類切口預防用藥均不達標； 4.人才隊伍建設不夠，精細化管理不到位。

整改措施

1.加強督查力度，發現問題及時整改處理； 2.完善臨床藥學信息系統； 3.組織全院醫務人員抗菌藥物臨床合理應用的知識學習、培訓，對公眾進行相應的知識宣教； 4.引進臨床藥學人才，在職臨床藥師外出學習進修。

第三篇：醫院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局： 2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；

（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；

（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；

（3）已按制度要求進行審批；（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；

（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；

（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；

（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題

整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題

整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題

整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二：等級評審整改報告

定襄縣中醫院等級評審

護理工作整改報告 2011年10月15日市衛生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護理工作亮點有如下幾點：

1、護理管理制度、職責、常規、規程及崗前教育制度措施等全面細致，切合實際可操作性較強。

2、護理人員技術檔案健全，內容全面。

3、對護理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調查，病房管理較好，病人對環境和護理人員的護理服務滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫護理技術操作勉強：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫護理技術不了解，存在不信任感；

（3）護士對中醫護理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強中醫護理技術操作的培訓學習，經常組織學習培訓；

（2）護理部及護士長加強對護理人員中醫護理技術操作的考核指導；

（3）加強中醫護理技術操作項目的宣傳力度，融入健康教育內容中。2急救儀器沒有完全處于備用狀態：

原因分析：（1）急救意識不強；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強急救知識和應急工作的培訓學習；（2）加強急救應急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數量等。

3、心肺復蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強急救應急知識的及時更新；

（2）加強急救應急知識和技術操作的培訓學習。

4、護理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫院護理部

2011年10月19日

定襄縣中醫院等級評審

醫院感染工作整改報告 2011年10月15日市衛生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點有如下幾點：

1、管理制度、職責等健全，切合實際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強；

（2）院感知識學習自覺性不夠強；

整改措施：（1）加強院感知識的培訓學習，經常組織學習培訓；

（2）各科室負責人加強對本科室人員的考核指導；

（3）院感科加強督查力度。2個別科室無菌柜內有有菌物品： 原因分析：（1）無菌觀念不夠強；

（2）科室負責人工作不到位：

整改措施：（1）加強院感管理工作；

（2）加強無菌意識的培養；

（3）院感科加大監督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學習少；

（2）自我學習的自覺性不夠 整改措施： 1）及時更改一些新的觀念、新的標準； 2）加強學習的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態。

定襄縣中醫院院感科 2011年10月19日（（（篇三：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中

醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）

專家組反饋意見： 高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。

整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》、《山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。

整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可

行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。

第四篇：評審整改報告

依據申請，質量技術監督局委托評審組，依據《檢驗檢測機構資質認定評審通知表》和《實驗室資質認定評審準則》，于xxxx年x月xxxx日對我單位進行了資質認定復查評審。經過2天的評審，評審組開出了xx個基本符合項，要求限期整改。評審組認為xxxx基本符合實驗室資質認定評審準則各項要求，已具備申請承檢的xxxxx項目參數范圍內的檢測能力，評審結論為基本符合。

于xxxx年x月xx日即召開了管理評審會議，對存在問題，認真查找分析原因，制定整改方案，對基本符合項進行了切實有效的整改，并與xxxx年x月xx日完成整改工作，現將整改結果及有關材料呈交評審組，敬請予以審查。

一、第一個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容：（條款xxxx）未提供技術負責人和授權簽字人任命文件。

（二）原因分析：對條款理解不透徹，關鍵性技術崗位人員的任命未履行正式文件，只是在質量手冊附件七以任命書形式任命。

（三）整改措施：依據準則要求，召開站長辦公會議，審核技術負責人和授權簽字人等關鍵性技術崗位人員任職資格，形成研究決定后，由辦公室起草發文任命文件。

（四）整改完成情況：辦公室已行文技術負責人和授權簽字人任命文件，并抄報抄送相關部門。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

二、第二個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容（條款xxxx）：未提供服務和供應商評價記錄，未提供省計量院的有效期證書附表，未提供分析試劑等藥品的驗收記錄。

（二）原因分析：對《服務和供應品采購程序》理解不全面、執行不到位，導致對相關方資質等資料收集更新不全、評價有漏缺及藥品試劑驗收記錄不全。

（三）整改措施：辦公室組織認真學習《服務和供應品采購程序》，對供服務和供應商認真評價并詳細記錄、完善藥品試劑驗收記錄、對相關方的資質等資料收集情況認真核查以保證資料齊全。

（四）整改完成情況：辦公室完善了供服務和供應商評價記錄及藥品試劑的驗收記錄，在省計量院網站下載了其資質證書附表相關內容。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

三、第三個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容（條款xxxx）：純水測試記錄表缺項。

（二）原因分析：對準則的規定理解不深，實施不夠具體，記錄表格缺少相關信息。

（三）整改措施：由綜合技術室配合監測室負責對站所有檢測記錄表格進行清查，進一步補充和完善相關記錄項目信息。

（四）整改完成情況：已經完善“純水測試記錄表”的內容，增加了級別及吸光度等項目。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

四、第四個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容（條款xx）：未提供xxxx年管理評審輸入的匯報記錄。

（二）原因分析：對管理評審輸入內容的理解不全面，對管理評審理解不透徹。

（三）整改措施：技術負責人牽頭負責，各科室配合，完善管理評審部門總結匯報記錄，對后期管理評審要按要求輸入完整內容。

（四）整改完成情況：各科室及相關人員已于xxxx年x月xx日上交了各自的質量工作總結報告。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

五、第五個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容（條款xxxx）：天平內無干燥劑。

（二）原因分析：儀器管理人員沒有對儀器進行定期維護，監督員也沒有及時監督。

（三）整改措施：規范強化質量監督員及儀器管理人員對儀器設備的定期維護督查，確保設備正常使用。

（四）整改完成情況：天平內已經放置了小包干燥劑。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

（1）附表：現場評審提出的問題、整改措施及完成情況表（2）附件（整改見證材料）

第五篇：評審整改報告

中國合格評定國家認可委員會對我實驗室

現場評審不符合項的整改報告

東莞市智樂堡兒童玩具有限公司實驗室 2013年01月20日

中國合格評定國家認可委員會秘書處: 根據我實驗室向貴委員會提出申請認可的申請要求，認可委實驗室處派出的評審組于2012年12月29～30日對我實驗室進行了申請認可的初次現場評審。評審組在評審過程中依據cnas-cl01:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》和相關認可規則文件對我實驗室進行了認可準則的全部要素和申請認可的全部技術能力的評審，通過二天的評審，評審組專家共發現了7個不符合項，評審組要求我實驗室在規定的時間內提交書面的整改資料。評審結束后，我實驗室領導立即組織有關部門和負責人召開了針對不符合項情況的整改工作會議，在會議中有關人員對評審組開具的不符合項產生的原因進行分析，并提出了具體的糾正措施，制定了整改計劃，落實了相關整改計劃的執行人員和責任，通過實驗室全體人員的努力，所有不符合情況已得到有效整改，現將不符合項的整改情況進行匯報。如有不當，請批評指正。此致！

東莞市智樂堡兒童玩具有限公司實驗室 2013年01月20日

現場評審不符合工作整改計劃表

編制人： 審核人： 批準人： 日 期： 日 期： 日 期：

糾正措施處理單

clb-f0-10-01-1 篇二：資質認定評審整改報告

關于2010質檢站復查情況的通報整改報告

：

青海正通土木試驗檢測有限公司 2011年05月16日

關于2010質檢站復查情況的通報整改報告

根據青交質監字[2010]281號文（關于進行2010試驗檢測單位工作復查通知）和交質檢發[2009]318號文（印發公路水運公路水運工程試驗檢測信用評價辦法（試行）的通知），質檢站秦工和王工于2011年1月20日對我試驗檢測中心進行了年終工作復查和信用評價的相關項目檢查工作，詳細檢查了各項試驗檢測工作，并對我試驗室的工作提出了寶貴的建議和指導。針對不符合項提出了整改，使我公司的檢測工作的管理進一步完善和規范，加強了質量意識，完善了各項制度。現我試驗室通過五個月的整改工作，將整改工作匯報如下，請有關領導進行審查和進一步指導，以便我試驗檢測中心的各項工作更完善，提高我檢測中心的管理水平和人員檢測水平。

不合格項及整改措施： 1.針對試驗室工作環境與評定等級不符合的不合格項，我公司對試驗室工作環境進行了整改，將水泥室、水泥砼室、瀝青室、瀝青混合料室環境進行了改進，從彩鋼房搬出，搬進條件好的辦公樓，并對以上各室設置了空調，使試驗室溫度得到了保證，對水泥、水泥砼室設置了加濕器，使水泥、水泥砼室的濕度要求得到了保證，試驗室工作環境均滿足了試驗資質等級要求。試驗工作環境符合規范要求是確保檢測數據的重要要素，今后我公司更要加強這方面的學習和管理。2.針對試驗檢測原始記錄信息不全、簽字不規范，我公司對試驗檢測原始記錄進行了整改，并記錄全各原始信息。由于質檢站于2001年27日、28日組織了青海省公路工程試驗檢測培訓班，秦工和楊學山授課講解了工地試驗室管理，公路工程常規試驗的取樣方法。頻率，原始記錄填寫和試驗報告填寫，試驗室管理臺賬填寫，規范了各原始記錄、臺賬、試驗檢測報告，我公司已按新的原始表格和檢測報告執行。使我公司試驗檢測的原始記錄、臺賬、試驗檢測報告信息齊全、規范有了可尋依據和保障，也逐步使我公司檢測工作更規范，保證了試驗檢測數據的科學性、準確性、工作性，我公司今后努力做到試驗臺賬、儀器使用記錄、原始記錄和試驗報告相對應，加強對表格的學習，并在實際工作中學習。公司對簽字已進行了整改，制定了持證上崗，并進行了崗前培訓，每項試驗均由兩人簽字，由檢測工程師審核，由授權簽字人簽發報告。3.針對無化學試劑、危化品安全管理、處置措施和制度，我公司副經理對化學室負責人進行了指導和培訓，并健全了化學試劑、危化品安全管理、處置措施和制度，建立了化學藥品管理制度，建立對化學試劑、危化品安全管理制度，建立了化學品處置措施制度，使化學室各項工作更完善，使公司安全保證工作更細致和完善。

4、針對無工地試驗室管理制度和相關臺賬，無工地試驗室儀器臺賬、無外檢工作臺賬，我公司今年加強了工地試驗室管理工作，并派專人負責，已制定工地試驗室管理辦法、管理制度，并以集團文件下發各工地試驗室，建立了工地試驗室儀器臺賬和人員臺賬，逐步使公司對工地試驗室的管理完善和加強，并決定從六月初開始對工地試驗室進行監督檢查和指導，逐步加強和完善對工地試驗室的管理。

5、針對樣品的管理基本符合要求項，我公司加強了樣品管理，試驗樣品管理室試驗檢測工作最為關鍵的，對每個樣品進行統一編號分類堆放，以免不同品種試樣之間相互污染，并根據質量保證體系要求進行盲樣處理并下發試驗任務通知單。建立了樣品標識單，并填寫樣品流轉記錄。對鋼筋、水泥、瀝青、集料（要求留存）的樣品按規定進行留樣，規范了留樣記錄臺賬，樣品處置記錄，對留樣樣品進行留樣封條編號，留樣人簽字，留樣見證人簽字，保障了樣品的可查性和真實性，也對試驗樣品的復檢提供了可靠的依局。我公司今后將進一步加強樣品管理。綜上所述，質檢站的這次檢查對我公司的各方面管理提供了很好的指導作用，也加強了我公司各項制度及檢測工作的完善。隨著公路橋梁事業的飛速發展，我們認識到試驗檢測的重要性，提高試驗檢測的管理水平勢在必行，加強檢測人員法制意識、職業道德意識、質量意識將是我們工作的重點，加強對工地試驗室巡視與管理是以后工作的重點，我公司再次感謝質檢站有關領導

在工作上的指導和檢查，不足之處請有關領導指正為盼！

青海正通土木工程試驗檢測有限公司 2011年5月16日篇三：試驗室評審整改報告

江蘇省公路水運工程試驗檢測機構等級復核

整

改

報

告

江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月十二日

尊敬的評審組長： 您好： 2013年7月4日，江蘇省交通運輸廳工程質量監督局公路水運工程試驗檢測機構等級復核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構等級進行復核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設備及環境條件、管理情況、水平測試和工作業績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現了八項主要問題：

1、2009年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；

2、事業編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充；

3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求；

4、水泥混凝土室面積偏小；

5、機構參加了外部比對試驗，但是未對出現的可疑數據進行原因分析并改進；

6、樣品標識卡信息不全；

7、人員培訓內容不全、無考核記錄；

8、標定證書未復核確認。

得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術負責人、質量負責人、試驗檢測部、綜合辦等相關部門的負責人和內審員，成立了整改小組，對出現不合格的原因進行了分析，并制定了措施。

經分析認為，出現8項主要問題的原因是：

1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機構的弊端。

2、對上級關于換證復核指導文件精神理解有偏差，認為我公司未進行企業化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站

管理，所以對在試驗室工作的事業編制人員由公司出具認職文件就可以了。

3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節條件下的控溫穩定性進行確認，從而導致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。

4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎上改造的，受原有條件限制，從而導至水泥混凝土室面積偏小。

5、雖然對比對試驗結果進行了分析，但未及時形成文字。

6、平時雖然對樣品的流轉很重視，但樣品標識卡上所反映出來的信息不是很全面。

7、平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內部培訓，但對培訓考核僅以提問的方式進行考核，未進行筆試，對培訓結果的確認僅以合格與否表示，未有詳細的結果評價。

8、對儀器標定后的檢定校準證書內容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設備檢定校準證書確認記錄表。

針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：

1、全面認識到人員流動性大對一個檢測機構的弊端，嚴格控制今后五年中的人員變更率。

2、對事業編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發文。

3、針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產單位取得了

聯系，并由儀器生產廠家技術人員來我試驗室進行了檢修，現已滿足精度要求。

4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。

5、對參加的外部比對試驗結果進行了認真分析，查找原因，并形成了詳細的整改報告。

6、對樣品標識卡進了重新設計，并在程序文件中進行確認。

7、及時對人員進行了新的培訓，由技術負責人編制試卷對全體人員進行考試，并形成考核記錄。

8、對所有標定證書由技術負責人進行了確認，出具了儀器設備檢定校準證書確認記錄表，對所發現的問題和標定單位進行了溝通和解決。

整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自7月6日落實后，經整改小組在7月11號對不合格項進行了檢查，已無不合格項。

針對本次試驗檢測機構等級復核評審中出現的八項問題，本中心試驗室已整改完畢。現將有關記錄附后，請復查。

二〇一四年七月十二日

建湖縣公路管理站對中心試驗室事業編制人員任命文件 篇四：資質認定復查評審整改報告 資質認定復查評審整改報告

編寫人：xxxxx 審核人：xxxxx 簽發人：xxxxx xxxxx疾病預防控制中心 2011年5月13日

根據我單位的申請，xxxx質量技術監督局評審組受國家認證認可監督管理委員會的委派，依據國家認監委國認實字（2002）78號和?實驗室資質認定評審準則?于2011年4月7日至8日對我單位進

行了計量認證復評審。評審組依據?實驗室資質認定評審準則?對我單位實驗室環境進行現場查看、對檢測人員進行提問、理論考試和召開座談會等形式進行了考核，并對技術文件、原始記錄和質量管理體系的進行情況進行了全面檢查。對照?實驗室資質認定評審準則?的要求，評審組認為我單位建立了質量管理體系，編制了相應的程序文件、作業指導書、各種記錄表格等，覆蓋了計量認證所規定的條款，組織管理、實驗室環境、儀器設備、量值溯源、人員素質、質量管理體系的運行，符合認證評審準則的規定。對照“評審準則”評審組認為我單位還存在不足的有5項不合格項。

（一）問題表述 1.乙炔瓶與儀器設備同處一室； 2.實驗室缺少質量控制計劃； 3.微生物菌落總數、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法沒有更新； 4.原子吸收、氣相色譜、原子熒光使用缺少授權； 5.儀器設備沒有檢定計劃；

（二）整改措施

針對評審組在本次評審中發現的問題，我單位從領導到檢測人員都非常重視，針對問題的整改召開了專題會議，由質控科和檢驗科提出具體整改措施，并經我單位計量認證復評審工作小組討論同意，由最高管理者批準并安排相關科室負責整改措施的實施，具體整改措施如下： 1.經最高管理者同意，由行政辦公室負責乙炔氣瓶柜購買和分室安裝，同時改造氣路，在氣瓶柜中安裝報警器。2.實驗室缺少質量控制計劃，經最高管理者同意，由質控科制定質量控制計劃并監督檢驗科具體實施。3.經最高管理者同意，由行政辦公室負責微生物標準中菌落總數、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法的更新，同時做好相關標準的更新受控和sop文件登記。4.經最高管理者同意由檢驗科協同質控科對原子吸收、氣相色譜、原子熒光的使用進行培訓、考核、授權，發上崗證和技術檔案歸檔等。5.經最高管理者同意由質控科著手制定儀器設備檢定計劃，并且力爭做到制度化，年年提早制定。

（三）整改完成情況

我單位由相關科室負責人按照指定的整改措施對本科室的問題進行整改，行政辦公室負責監督驗證，并經質量負責人確定。對評審中發現的5個不符合項，到5月13日已完成整改，報告評審組認可。1.由行政辦公室負責乙炔氣瓶柜購買和分室安裝，同時改造氣路，在氣瓶柜中安裝報警器，現已完成。2.實驗室缺少質量控制計劃，經最高管理者同意，由質控科制定質量控制計劃并監督檢驗科具體實施，現已制定完成。3.由行政辦公室負責完成了微生物標準中菌落總數、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法的更新，同時也做好相關標準的更新受控和sop文件登記。4.檢驗科協同質控科對原子吸收、氣相色譜、原子熒光的使用進行培訓、考核、授權，發上崗證和技術檔案歸檔等。同時由行政辦制定授權文件。5.由質控科著手制定儀器設備檢定計劃，并且力爭做到制度化，年年提早制定。現已完成。

注：相關證實材料見附件

現場評審提出的問題、整改措施及完成情況 篇五：復評審整改報告 實驗室認可復評審+擴項評審整改報告 2013年*月*至*日，中國合格評定國家認可委員會評審組一行四人，按cnas-cl01：2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》、cnas-cl10：2012《檢測和校準實驗室能力認可準則在化學檢測領域的應用說明》的要求，對我中心進行了現場技術評審。在兩天的評審工作中，評審組的各位專家認真工作、態度嚴謹，從實驗室的管理體系和技術要求兩大方面做了詳細的評審工作，對所申報的檢測能力范圍做了嚴格的試驗考核。各位專家本著嚴格要求、幫助提高的原則，毫不保留的指出了實驗室在各方面存在的問題和不足，并指導性的提出改進和提高的方向，使我們對實驗室的管理工作和技術工作有了更清晰的認識和更深刻的理解，找準了提高方向。

現場評審中共發現*個不符合項，我們組織實驗室全體員工認真學習、剖析審核中發現的問題，制定了詳細的整改實施方案（詳見附件1）和整改措施，并舉一反三自查。對存在的問題責成有關部門和相關責任人員按照整改措施、完成時間和實施程序認真落實整改，不斷提高、規范管理和檢測水平。

在整改過程中，我們充分認識到自己的不足，并針對不足通過進一步學習加深了對《質量手冊》、《程序文件》、及cnas-cl01:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》等文件相關條款的理解，同時，認真分析不符合項發生的原因，并逐項進行切實有效的整改，現將整改結果報告如下，敬請予以驗收。

第*個不符合項整改情況 1.不符合項內容：“實驗用水標簽未按gb/t6682-2008分類要求進行標識”，不符合cnas-cl10:2012中5.5.2條款。2.原因分析：實驗室依據cnas-cl10:2012中5.5.2條款制定了相應的《設備管理與維護程序》，規定了所有試劑（包括純水）的標簽管理規定。但由于檢測人員對條款和程序規定學習不到位，只簡單標注純水、超純水等字樣，導致未按gb/t6682-2008分類要求進行標識。3.整改措施：組織人員認真學習理解cnas-cl10:2012中5.5.2條款。按gb/t6682-2008分類要求，對實驗室所有實驗用水標簽進行分類標識，并查看所有配臵試劑標簽信息是否規范。4.整改完成情況：組織人員學習cnas-cl10:2012中5.5.2條款和gb/t6682-2008國標中對實驗室用水分類要求的相關內容。于*月*日按照國標和程序要求對所有實驗用水標簽進行分類標識。

5.整改證明材料：不符合項糾正處臵單、人員培訓記錄和員工活動簽到表、實驗用水未分類前狀態、實驗用水分類后狀態、糾正措施跟蹤驗證表。本次監督評審共發現*個不符合項，主要集中服務供應品采購、環境設施和設備管理等幾個方面，說明在我們的日常工作中尚有許多不足之處需要完善。通過這次整改，我們舉一反三，進一步加強人員培訓學習，強化體系文件持續改進，使我中心人員對質量管理體系有了更深的體會，使人員的質量意識、執行能力得到進一步提升。