第一篇：二甲醫院評審后醫院感染管理部門整改報告

二甲醫院評審后醫院感染管理部門整改報告

2017年10月，等級醫院評審專家組對我院醫院感染管理進行評審驗收的工作中存在的缺陷進行了全面而詳細的反饋，提出了整改意見，針對存在的問題積極進行認真整改，現將整改情況報告如下： 普通條款C：

C、4.18.2.1輸血科與臨床科室診療需求相稱（此項工作已完善）

C、4.18.2.1必備基本設備：2℃-8℃標本儲存專用冰箱（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫院感染管理（5）納入醫療考核指標（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員（2）醫務部門主要負責人①知曉崗位職責（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員（2）醫務部門主要負責人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負責人①知曉崗位職責（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負責人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（1）分管院領導（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（2）職能部門負責人（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（3）醫院感染管理部門（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（4）臨床監控小組成員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求①醫生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求②護士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室2①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求①醫生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求②護士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫技科室①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫技科室②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫技科室③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（1）現患率調查實施方案（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（2）調查表及分析資料（此項工作已完善）C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（3）調查方法符合規范要求（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（4）每年調查一次（此項工作已完善）C、4.19.3.1開展的監測項目（1）包括《醫院感染監測規范》要求的全部項目（此項工作持續完善）

C、4.19.3.3下列相關人員知曉醫院感染暴發報告流程和處置預案（1）分管院長（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關人員知曉醫院感染暴發報告流程和處置預案（2）職能部門負責人（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關人員知曉醫院感染暴發報告流程和處置預案（3）醫務人員（此項工作已完善）C、4.19.4.1新生兒科洗手與衛生手消毒設施：非手觸式水龍頭（此項工作持續改進）

C、4.19.5.1臨床科室1：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：手衛生措施多重耐藥菌控制落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室3：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室4：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室5：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌藥物的合理使用的相關資料（此項工作藥械科持續完善）C、4.19.6.2重點部門1（1）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物名稱（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門1（2）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門2（1）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物名稱（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門2（2）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門3（1）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物名稱（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門3（2）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析資料（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2臨床使用抗菌藥物種類年度分析資料（此項工作持續完善）C、4.19.6.2微生物監測種類年度分析資料（此項工作持續完善）C、4.19.6.3制度的落實及知曉情況（1）醫師知曉Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范（此項工作藥械科以完善）

C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（2）品種選擇正確（此項工作持續完善）C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（3）用藥時機正確（此項工作持續完善）C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（4）術后應用時間正確（此項工作持續完善）C、4.19.7.1重點部門1（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門1（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門2（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門2（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門3（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門3（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門4（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門4（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門5（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門5（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.2設施設備定期檢測資料（此項工作設備科持續完善）C、4.19.7.2消毒劑濃度、有效性監測資料（此項工作已完善）C、4.19.7.3消毒供應中心工作人員知曉規范（此項工作已落實）

C、4.19.8.2向自治區醫院感染管理質量控制中心上報的監測資料（此項工作持續改進）

C、4.20.1.1透析室設備（9）至少具備1臺能夠上網的電腦（此項工作正在申請）

C、4.20.1.2護士長或護理組長具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格(此項工作未完成）

C、4.20.1.3透析室設備（9）至少具備1臺能夠上網的電腦（此項工作正在申請）C、4.20.2.2透析病歷有病歷書寫培訓與教育記錄(此項工作未開展）

C、4.20.2.4透析人員對緊急意外情況的處理預案相關人員均能熟練掌握（此項工作已落實）

C、4.20.3.1針對醫院感染緊急情況（1）處理預案（此項工作已落實）C、4.20.3.1針對醫院感染緊急情況（2）定期演練記錄（此項工作持續完善）普通條款B B、4.19.3.1對數據來源、數據真實性和可靠性進行的（1）追蹤和分析的資料（此項工作持續完善）

B、4.19.3.1對數據來源、數據真實性和可靠性進行的（2）總結與反饋資料（此項工作持續完善）

B、4.19.3.1對數據來源、數據真實性和可靠性進行的（3）對存在問題督促整改資料（此項工作持續完善）

B、4.19.3.3演練腳本內容包括（1）醫院感染暴發確定（此項工作已完善）B、4.19.3.3演練腳本內容包括（2）醫院感染暴發指揮系統（此項工作持續完善）B、4.19.3.3演練腳本內容包括（3）重點科室醫院感染暴發演練（此項工作持續完善）B、4.19.3.3演練腳本內容包括（3）重點人員醫院感染暴發演練（（此項工作持續完善）B、4.19.3.3醫院感染暴發處置演練（1）效果評價報告（此項工作已完善）

B、4.19.3.3醫院感染暴發處置演練（2）對存在問題改進的相關資料（此項工作已完善）

B、4.19.3.3對上報疑似或暴發事件的核查資料（此項工作持續完善）B、4.19.5.1微生物實驗室方便查詢（此項工作持續完善）

B、4.19.5.2相關部門和臨床科室的溝通資料信息通報渠道暢通（此項工作持續完善）B、4.19.5.2相關部門和臨床科室的溝通資料對存在問題分析及反饋記錄（此項工作持續完善）

B、4.19.5.2相關部門和臨床科室的溝通資料持續改進措施記錄（此項工作持續完善）B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥（1）監測資料（此項工作持續改進）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥（2）干預資料（此項工作持續改進）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥（3）干與措施資料(此項工作持續改進）B、4.19.6.3手術預防性抗菌藥物選用符合規范要求（此項工作持續改進）B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（此項工作持續改進）

B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（1）專職人員操作熟練（此項工作持續改進）

B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（2）信息經過審核（此項工作持續改進）B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（3）監測資料真實、準確（此項工作持續改進）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發癥（1）演練記錄（此項工作持續改進）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發癥（2）每月有總結分析（此項工作持續改進）B、4.20.2.4針對意外情況及并發癥（3）改進措施（此項工作持續改進）核心條款B B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（2）專科ICU②對自查中存在問題的總結、分析（此項工作持續改進）

B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（3）新生兒科①自查資料（此項工作持續改進）

B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（3）新生兒科②對自查中存在問題的總結、分析（此項工作持續改進）

B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（3）新生兒科③改進措施（此項工作持續改進）普通條款A A、4.19.1.2數據或實例體現醫院感染管理部門對醫院感染管理工作質量持續改進有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.1.2臨床科室1數據或實例體現臨床科室對本部門醫院感染與預防與控制工作質量持續改進有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.1.2臨床科室2數據或實例體現臨床科室對本部門醫院感染與預防與控制工作質量持續改進有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.3.1醫院感染管理信息系統（此項工作未開展）

A、4.19.3.1信息系統能對醫院感染危險因素監測及分析（此項工作未開展）A、4.19.3.1監測結果對決策提供支持作用，并取得效果（此項工作未開展）A、4.19.3.3對存在問題改進及成效追蹤的相關資料（此項工作持續完善）A、4.19.5.1微生物實驗室可以進行耐藥模式分析（此項工作未開展）A、4.19.5.1微生物實驗室可以進行同源性分析（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫院信息系統能夠支持微生物實驗室報告系統能夠及時向臨床科室報告信息的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫院信息系統能夠支持醫院感染管理部門信息系統能及時查詢多重耐藥菌檢測結果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫院信息系統能夠支持臨床科室信息系統能及時查詢多重耐藥菌檢測結果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2定期向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況（此項工作持續完善）A、4.19.6.2多部門對細菌耐藥情況聯合干預措施（此項工作持續完善）A、4.19.6.2效果評價資料顯示工作有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.6.3住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≥95%（此項工作持續完善）A、4.19.7.1重點部門1（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門2（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門3（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門4（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門5（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.2以下部門聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（1）設備管理部門（此項工作持續完善）

A、4.19.7.2以下部門聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（2）藥事管理部門（此項工作持續完善）

A、4.19.7.2以下部門聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（3）醫院感染管理部門（此項工作持續完善）

A、4.19.8.2本單位的監測結果與自治區醫院感染質量控制中心發布的全區醫院感染監測信息比較分析（此項工作持續改進）

A、4.19.8.2數據或實例顯示醫院感染管理水平持續改進有成效（此項工作持續改進）A、4.20.1.2每年對醫、護、技人員履職能力評價（此項工作持續改進）A、4.20.1.3布局與分區完全符合相關規定（此項工作持續完善）A、4.20.1.3設施設備配置完全符合相關規定（此項工作持續完善）A、4.20.2.1信息系統支持血液透析質量監測（此項工作未開展）A、4.20.2.1系統能夠追蹤和分析相關數據（此項工作未開展）A、4.20.2.2落實改進措施（此項工作持續完善）A、4.20.2.4追蹤與成效評價（此項工作持續完善）A、4.20.2.4數據或實例體現持續改進（此項工作持續完善）A、4.20.3.1數據或實例體現持續改進有成效（此項工作持續完善）核心條款A A、4.19.3.2醫院感染監測信息系統（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫院感染監測信息系統（1）醫院感染信息系統能定期對重點環節、重點人群與高危因素進行監測及分析（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫院感染監測信息系統（2）醫院感染信息系統對醫院決策提供支持作用，取得效果（此項工作未開展）

在今后的工作中，我們要努力完成各項任務。經專家評審查后，針對提出的問題扎實整改，加強督查力度，嚴格執行各項規章制度，將創建工作持續進行，待二甲醫院評審專家復審。

第二篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第三篇：醫院感染整改報告

2016年手術室院感哈市巡檢發現問題整改報告

時間；2016年4月14日 被檢科室；手術室

參加人員；劉光宇(督導人員)趙風華（院感人員）馬靜（護士長）

張明明（護士）石亭亭（護士）徐翠（護士）檢查內容 1.法律.法規和相關文件落實情況.醫院感染管理體系建情況.醫院感染管理基本措施是否落實到位.重點部門和重點環節醫院感染管理情況及醫療廢物管理情況。發現問題；

1.無菌包內化學指示卡信息未填寫。2.感染術間標識不明確。

3.手術室無凈化設備維護記錄備案。4.銳氣傷登記表未找到。

5.清洗后的手術衣放置于污染區域（器械清洗區）。6.連臺手術自凈時間記錄不規范。整改措施：

1.督促護士將化學指示卡信息填寫完整、不漏項。2.將感染術間明確標識并貼掛于明顯位置。

3.與設備科聯系將空氣凈化設備維護記錄復印，手術室備份。

4.將文字資料規范整理，一目了然。

5.向醫院申請增加更衣柜將無菌刷手服與外出服分開放置，將清洗后的手術衣在供應室打包消毒滅菌后送回。6.規范連臺手術自凈記錄填寫內容完全詳細。效果評價:

手術室負責人簽字：

第四篇：二甲醫院評審資料

二甲醫院評審資料 一依法執業管理 1.醫療衛生法律法規（醫院下發）2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范：統一購買、印刷？ 二．醫療質量持續改進管理 1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規 章制度和崗位職責匯編》 3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料 4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理 1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

第五篇：二甲醫院評審體會

經過幾個月的努力，二級甲等醫院的評審工作終于結束了，經過這次的評審，無論是診療護理質量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫院評審標準實施細則》中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。

二甲評審是挑戰，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫院感染管理，持續改進醫院感染控制質量，保障醫療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰性。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么激發調動全科室人員積極主動的參與，既保證醫療護理工作的安全運行，又能如期保證質量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們去學習。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。等級醫院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

二甲評審結束了，但在創二甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多……?！霸号d我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創造實現我們的院景——二級甲等醫院！

婦科：范雪竹