第一篇：醫院感染管理整改報告

醫院感染管理整改報告

2016年3月30日，衛計委醫院感染管理負責人率專家團隊對我醫療機構基本情況、醫院感染管理工作、重點部門醫院感染管理、消毒原則、手衛生管理、一次性使用醫療用品管理、醫療廢物管理等進行現場督導檢查，反饋存在以下問題：

1、紫外線消毒登記不合格

2、洗手流程圖不合格，沒有洗手池

3、止血帶未做到一人一用一消毒

4、醫療垃圾暫存處無防護用品

5、無醫院感染相關制度

我院領導高度重視，立即組織召開醫院感染管理委員會全體成員會議。

1、嚴格按照紫外線消毒登記標準，規范紫外線消毒登記，立即整改。

2、盡快改造布局，添加洗手設施，更新洗手流程圖，加強手衛生知識培訓，增強醫務人員手衛生依從性。

3、加強消毒滅菌知識培訓，增強消毒滅菌意識，規范止血帶消毒流程，嚴格執行消毒登記。

4、醫療垃圾暫存處設防護用品。

5、設置醫院感染相關制度。

醫院感染管理工作是我院的重中之重，必須引起高度重視，要不斷完善管理體系，明確職責，落實任務，加強院感知識培訓、提高思想意識，及時監督檢查，更應常抓不懈。

醫院

2016.3.31

第二篇：醫院感染整改報告

2016年手術室院感哈市巡檢發現問題整改報告

時間；2016年4月14日 被檢科室；手術室

參加人員；劉光宇(督導人員)趙風華（院感人員）馬靜（護士長）

張明明（護士）石亭亭（護士）徐翠（護士）檢查內容 1.法律.法規和相關文件落實情況.醫院感染管理體系建情況.醫院感染管理基本措施是否落實到位.重點部門和重點環節醫院感染管理情況及醫療廢物管理情況。發現問題；

1.無菌包內化學指示卡信息未填寫。2.感染術間標識不明確。

3.手術室無凈化設備維護記錄備案。4.銳氣傷登記表未找到。

5.清洗后的手術衣放置于污染區域（器械清洗區）。6.連臺手術自凈時間記錄不規范。整改措施：

1.督促護士將化學指示卡信息填寫完整、不漏項。2.將感染術間明確標識并貼掛于明顯位置。

3.與設備科聯系將空氣凈化設備維護記錄復印，手術室備份。

4.將文字資料規范整理，一目了然。

5.向醫院申請增加更衣柜將無菌刷手服與外出服分開放置，將清洗后的手術衣在供應室打包消毒滅菌后送回。6.規范連臺手術自凈記錄填寫內容完全詳細。效果評價:

手術室負責人簽字：

第三篇：醫院感染檢查整改報告

××醫院

關于××市縣級醫療機構和基層醫療機構醫院感染管理專項督導檢查的整改報告

根據××市衛生和計劃生育委員會關于開展××市縣級醫療機構和基層醫療機構醫院感染管理專項督導工作的實施方案，2016年4月19日，由市醫院感染管理質量控制中心督導組，在縣衛生計生局××副局長，醫政股××的陪同下對我院醫院感染管理工作進行了督導檢查。督導組一行通過聽取匯報和現場查看，就我院醫院感染管理工作中的法律法規落實，醫院感染管理體系建設，重點環節和重點部門醫院感染管理等進行了檢查，并對醫院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發現我院醫院感染管理存在以下問題：

1、醫院污水處理記錄欠規范，無日常監測;

2、檢驗室布局流程不合理；

3、一次性醫療器械采購資質不齊；4醫院感染管理工作計劃與本院開展業務不一致；

5、院內醫院感染管理檢查無改進情況反映；

6、治療室物品放置欠規范；

7、環境衛生學未按照要求進行監測；

8、一線科室防護用品配置不齊；

9、醫療廢物暫存點無“六防”標示；

10、供應室布局流程不合理，無生物監測，無重要設備保修記錄，一次性物品放置欠規范，醫療廢物桶未加蓋。我院就督導組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現將存在的問題的整改措施匯報如下：

一、醫院污水處理記錄欠規范，無日常監測

我院按照《醫療機構水污染排放標準》要求，立即安排人員采購日常監測試劑，并規范填寫各項記錄本。

二、檢驗室布局流程不合理

因檢驗室業務用房面積不夠，現只能設置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室，但科室各項操作嚴格按照規程進行。三、一次性醫療器械采購資質不齊

我院就一次性醫療器械采購資質不齊問題，安排采購人員在購進前向銷售企業索要相關資質，由院感科對產品的相關資質進行審驗，合格后出具一次性醫療器械、器具、消毒產品證件審核登記表，采購人員方可進行采購，并要求嚴禁采購無相關資質和資質不齊的醫療器械和消毒產品。

四、醫院感染管理工作計劃與本院開展業務不一致 院感科對醫院感染管理工作計劃進行從新安排，確保各項計劃與我院開展業務一致，并且有很高的執行率。

五、院內醫院感染管理檢查無改進情況反映

針對醫院感染管理檢查無改進情況，院感科對檢查表進行從新設計增加了改進情況，并對存在問題進行整改追蹤確保此項工作落實到位。

六、治療室物品放置欠規范

對治療室物品的擺放按照督導組專家要求進行了整改，物品柜內上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。

七、環境衛生學監測未按照要求進行監測

因我院無微生物實驗室，環境衛生學監測暫由縣疾控中心每年進行1次監測，按照《醫院感染管理辦法》要求環境衛生學采樣監測頻率為重點科室每月一次，非重點科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協商并委托對我院環境衛生學進行監測。八、一線科室防護用品配置不齊

協調我院采購部門統一采購防護用品，包括：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等并按要求用專用箱注明品種、數量配置到一線科室。

九、醫療廢物暫存點無“六防”標示

立即安排人員制作“六防”標示并粘貼于醫療廢物暫存點。

十、供應室布局流程不合理，無生物監測，無重要設備保修記錄，一次性物品放置欠規范，醫療廢物桶未加蓋

1、布局不合理問題，因供應室很多墻面為承重墻，不能對房屋進行改造，此項工作暫不能進行。

2、無生物監測問題，已聯系銷售企業，待相關資質提供齊全后立即采購。

3、無重要設備保修記錄，通知負責供應室管理人員建立相關記錄。

4、一次性物品放置欠規范，協調一次性耗材管理人員將消毒產品，醫用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標明品名并做好出入庫登記工作。

5、醫療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進行加蓋。

6、因供應室管理人員無相關資質，對供應室醫院感染管理知識欠缺，我院以安排2人近期到成都參加××省人民醫院舉辦的供應室醫院感染管理培訓會，待培訓后將對我院供應室進行軟件的全面規范。

××醫院

××年××月××日

第四篇：醫院感染管理整改報告2017.3（xiexiebang推薦）

醫院感染管理整改報告

2017年3月，為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，加強醫療安全管理，防范醫療安全風險，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，應《達拉特旗衛生和計劃生育局關于印發2017年全旗醫療安全專項整頓活動工作方案的通知》文件要求，衛計局組織旗人民醫院、中蒙醫醫院、愛心醫院、欣康醫院等相關科室專家，對我院進行醫療安全專項督查，院感情況通報如下：

1、使用儲槽的外包裝要滅菌。

2、無含氯消毒液濃度測試紙，無法保證消毒液合格性。

3、胃鏡室無戊二醛濃度測試紙，無法保證洗消后的胃鏡浸泡合格，胃鏡物生物監測。

4、全院生物監測報告單不合格。

5、口腔科干缸無時間標識、滅菌未做生物監測。

6、供應室未按要求做到生物監測次數，要求一周一次。針對以上問題我院感控科積極進行整改。

1、使用中的儲槽進行一日一消，并有記錄及標識。

2、現將針對科室所用消毒液含氯消毒液、戊二醛消毒液每日進行測試，保證其有效濃度，并進行登記保留測試。

3、針對胃鏡、腸鏡、供應室的壓力鍋生物監測改為每周一次，達標并有記錄。

4、口腔科的干缸在進行消毒前貼消毒指示卡，并有簽名、日期，消毒后能一目了然監測是否合格。感控科 2017年3月30日

第五篇：醫院感染管理

醫院感染管理

第一章 醫院感染管理組織及職責

醫院感染管理組織只要是由醫院感染管理委員會、醫院感染專職人員和醫院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫院感染管理制度和職責。

一、醫院感染管理委員會組織

（一）醫院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫院感染管理委員會學科組

（一）教育培訓組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫院感染管理委員會職責

1.依據有關政策法規，制定全院醫院感染控制規劃，組織制定醫院感染管理規章制度、醫院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術和方法。

2.根據有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫院感染管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染枳實與技能的培訓、考核。

6.對醫院感染發病情況、醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果的檢測結果及時進行匯總、分析、發現問題、制定控制措施，并督導實施。

7.研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務，對發生的醫院感染暴發及時進行調查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應用的管理，根據本院病原菌特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.依照哈爾濱市衛生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫院各科室在感染管理工作中職責

一、門診部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查醫師和醫技人員對于無菌技術操作規程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染管理科及相關科室、部開展醫院感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查護理人員對于無菌技術操作規程、消毒隔離及一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護理人員的人力調配。

三、教育處在醫院感染管理工作中職責

組織全院各級各類人員進行預防、控制醫院感染知識與技能的培訓與考核。

四、總務處在醫院感染管理工作中職責

1.負責管理醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標準”要求。

3.負責監督醫院營養科的衛生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫院感染管理工作中職責

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監督臨床醫務人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。

六、檢驗科在醫院感染管理工作中職責 1.負責醫院感染常規微生物學檢測。

2.開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3.發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

七、醫技科室醫院感染管理小組職責

1．負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

3．監督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5．監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

6．做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

八、醫務人員在醫院感染管理工作中職責

1．嚴格執行無菌技術操作規程及醫院感染管理的各項規章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫院工作人員傳染。

4．掌握醫院感染診斷標準。

5．發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫院感染病例登記表；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

6．參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

7．工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應監督無菌技術及衛生洗手等隔離預防技術的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責

一、醫院抗菌藥物合理應用管理小組職責

1.協助藥事管理委員會制定醫院合理使用抗菌藥物管理制度，并監督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。

3.合理減少醫院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結合醫院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。

5.及時總結、通報醫院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫院多重耐藥菌株監測網，臨檢中心及臨時醫師一經發現

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應立即隔離病人，并上報醫院感染管理科及院長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應用管理小組成員 1.組長 由業務副院長擔任 2.顧問 由業內知名教授擔任

3.副組長 由醫院感染管理科主任、臨床科室主任擔任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫務管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫療保險辦公室主任、醫院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫療廢物管理委員會組織及責任

一、醫療廢物管理組織

（一）醫療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫療廢物管理委員會職責

1、根據國家對醫療廢物管理的有關政策規定，制定全院醫療廢物處理的規章制度和管理辦法，對管理工作中發現的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規范醫療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫院產生的醫療廢物，進行統一檢查、登記、備案

3、醫療廢物管理委員會主任為醫療廢物管理第一責任人。對全院的醫療廢物管理實施統一的指導和監督。

4、核心委員負責各項規章制度的制定、技術指導、全院培訓和考核、人員防護以及有關工作的監督和檢查。

5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監督和技術指導，包括醫療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫療廢物管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫療用品管理委員會組織及職責一、一次性使用醫療用品管理組織

（一）一次性使用醫療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫療用品管理委員會職責

參照《醫院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》制定規范，履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢測職責。

1、根據國家相關政策，建立醫院一次性使用醫療用品采購驗收、庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不合格產品用于臨床。

2、對一次性使用醫療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核

3、管理辦公室設在住院部，一次性使用醫療用品管理委員對其擬定的一次性醫療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關證明，監督一次性使用醫療用品的采購、使用管理和用后處理是否規范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫療用品管理委員會會議，定期研究解決有關一次性使用醫療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

本節主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫院感染管理重點科室在醫院感染管理工作中履行的職責。

一、住院管理部門在醫院感染管理工作中履行職責

1、協助組織醫師和醫技人員進行預防、控制醫院感

染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操

作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，協作醫院感染

管理科組織相關科室開展調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行的職

責

1、協助組織全員護理人員進行預防、控制醫院感染

知識培訓。

2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院醫院流行或暴發趨勢時，根據需要進行

護士人力調配。

4、安排專人與醫院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監督指導。

三、藥學中心在醫院感染管理工作中履行的職責

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，每半年總結、分析和通報應用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則

4、參加醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管

理小組的活動，監督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫院感染管理工作中履行的職責

1、制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。

2、負責臨床標本病員微生物的培養、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執行實驗室操作規程，確保實驗室生物安全。

4、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

5、參與醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。掌握醫院感染診斷標準。

發現醫院感染病例，及時填寫醫院感染病例登記表并留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協調調查。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發現任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養標本。

7、保護病人避免暴露于污染環境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監測，確保其消毒效果。

10、執行醫療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫療廢物管理條例》

11、嚴格執行標準預防并指導病人，探視者采用有效地預防感染傳播的防護措施。