第一篇：2014年1月關于“二甲”醫院評審的整改報告

岳池縣中醫醫院

關于“二甲”醫院評審的整改報告

縣衛生局：

我院于2013年8月中旬接受了省中管局“二甲”評審驗收，評審后，我院結合醫院評審工作系列文件的要求，針對提出的問題，從我院對發揮中醫藥特色優勢、中醫藥人才隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、中藥藥事管理、醫院文化建設和“治未病”八個方面的工作進行了認真梳理，并將整改情況匯報如下：

一、醫療質量管理

1.部分危急值項目標準欠規范，醫務科會同檢驗科已重新制定標準并發放到各科室嚴格執行。

2.對來我院進行健康體檢的人群均開展了“治未病”項目，包括中醫體質辨識和評估，并提供中醫健康指導。

3.個別科室學科帶頭人為主治醫師，我院已作了調整并出臺了文件，將進一步加強人才培養與引進，提高高級人才比例。

4.針對急診外科設置、設備投入不足情況，醫院辦公會已討論研究，加大設備投入，進一步優化流程，并對發熱門診布局、流程進行了改造。

5.加強各科優勢病種的歸納總結，分析評估，嚴格執行本科診療方案，每個科室每年發表省級刊物論文3—5篇，全院每年科研項目3—2項。

二、人才隊伍建設

人才隊伍建設欠合理。改進措施：

（一）加強人才培養與引進。1.2013年院外規培7人

2.2013年先后外派各級進修人員27人。

3.2012年招聘中醫藥專業技術人才18人，2013年招聘中醫藥專業技術人員10人，中醫藥人才比例達到62.26%。

（二）提高中高級人才比例。

2013年11月23日廣安市衛生局廣市衛辦發【2013】335號已批準我院床位數600張，2013年11月26日我院根據600張床位數已向岳池縣衛生局、岳池縣編委申請重新核定事業編制由原217名增加至850名，待此申請批準后我院將及時重新申報崗位設置數，以利于提高中高級人才隊伍比例。

三、中藥藥事管理

根據醫院中藥飲片使用統計及門診處方、住院病歷等用藥分析，2012年中藥飲片使用率較低。

（一）原因分析。

1.部分醫師使用中醫藥診療的意識欠缺，特別是個別中醫醫師未發揮其中醫藥專業技術特長，對醫院中藥飲片使用有較大的影響；另外，部分醫師在開具中藥時，主要選擇了相對方便的中成藥進行處方，而忽視了對中藥飲片的使用。

2.住院病人使用中藥飲片力度欠缺，雖然全院門診中藥飲片使用人次及比例較高，但是住院病人由于其病情相對較重，使用中藥飲片進行診療的比例明顯較低。

3.2012年底，中藥小包裝飲片基本備齊，中藥飲片的使用才 逐步提升，小包裝飲片配備之前，由于醫師及病人對大包裝中藥飲片質量有所顧慮，也影響了中藥飲片的使用。

4.2013年之前，醫院雖然也制定了一定的中藥飲片考核辦法，但是考核范圍及對使用中藥飲片的考核力度有所欠缺，故未能引起部分醫師的重視。因此，醫院在2013年對中藥飲片績效考核辦法進行了修訂。

（二）改進措施。

1.加強中醫藥人才的引進及培養，中醫藥人才隊伍建設關系到中醫醫院的發展方向，為此，醫院高度重視，已制定了以引進中醫藥專業技術人才為主的用人方向，并積極加強現有醫務人員的中醫藥知識培訓，提高其使用中醫藥進行診療的能力；提高醫藥人員使用中醫藥的意識，在醫院及社會積極宣傳國家中醫藥相關政策知識，提高病人對中醫藥的認可度，更有力地提高中藥飲片使用率。

2.加強對中藥藥事管理的重視。根據2012年醫院中藥飲片使用率相對較低的情況，院部組織了相關科室對存在問題進行討論、分析，制定了更合理的符合國家中醫藥管理部門要求的中藥飲片績效考核辦法，該辦法主要以鼓勵使用中藥飲片為主，明確制定了中醫師應積對非中醫醫師進行指導、幫助；制定了中醫醫師及醫師各自的中藥飲片使用率，并每月進行相應的績效考核；對于考核連續三次考核不合格者，取消年終評優資格及職稱晉升。

3.加強中藥飲片使用的配套服務。醫院將完善現有的煎藥設備設施，對廣大病人積極宣傳中藥飲片煎藥服務，減少病人長期 以來慣有的服用中藥飲片比較麻煩的思想，提高其使用中藥飲片進行治療的依從度，提高中藥飲片使用率。

（三）現狀。

目前，醫院經過修訂的《岳池縣中醫醫院關于中藥飲片使用的績效考核方案》已實施近半年，醫院中藥飲片使用比例已逐步提高。2013年11月全院中藥飲片使用比例21.3%，已逐步達到20%的規定比例要求。

四、中醫護理

（一）存在問題。

1.護理單元設置欠合理，如內科護理單元包含內一科、內二科護理工作，護理工作壓力太大、不安全，且護士長兼任兒科、內一科、內二科共3個科室的護理管理工作。

2.部分護理人員對護理常規、健康指導以及中醫護理知識掌握不足。

3.危重患者護理措施落實欠佳。

（二）整改措施。

1.目前內一科、內二科、兒科共有1名護士長、2名副護士長管理，計劃2014年將內一科、內二科各自獨立成科，分別聘任護士長管理相應科室。

2.加強護士的“三基”以及中醫護理知識的培訓，進一步要求護理常規及健康教育的落實，對護士進行相關知識的抽考。

3.加強質量督導，對危重病人實行重點管理，科室指派高年資護士管理危重病人，責任組長、護士長加強質量督導及指導，護理部每月進行質量督導且不定期抽查。

五、醫院感染

（一）存在問題。1.發熱門診流程不合理。

2.部分醫務人員院感知識掌握不夠。3.重點科室空氣過濾清洗無記錄。4.消毒供應室質量控制不到位。

（二）整改措施。

1.進一步改建發熱門診，使發熱門診的功能流程更加符合醫院感染控制的要求。

2.加強院科兩級培訓，每季度制定培訓計劃和提供培訓資料。為促進培訓落實到位，院感科每月下科室抽查培訓情況，并對醫務人員進行考核，將考核成績與績效掛鉤。

3.加強新進醫務人員院感及傳染病知識及相關法律法規的培訓，以提高新進醫務人員的法律意識，掌握醫院感染及傳染病防治知識及技能，培訓后進行考試考核，必須培訓過關后才能進入臨床上班。

4.進一步加強醫院感染重點科室、重點人群醫院感染知識及技能的培訓。

5.重點科室建立空氣過濾清洗登記本，院感科督查，并納入每月醫院感染管理質量考核中。

6.加強人員培訓，掌握消毒供應室質量監測方法，落實具體人員負責接收、清洗、包裝、滅菌等環節質量控制，每月定期作生物培養，嚴格執行國家衛生部消毒供應室兩規一標標準。

六、中醫藥文化建設

1.制定了醫院核心價值體系。始終堅持“懸壺為民”的服務宗旨，秉承“精、誠、仁、和”的精神，崇尚“傳承創新，博愛求精”的院訓，深化辦院理念，以《愛的陽光》作為我院院歌，在制定核心價值體系的同時，以樹立典型等多種形式把醫院精神和醫院理念融入到每個員工。

2.構建制度文化體系（行為規范）。我院制定了員工基本禮儀規范，牢記醫師、護士誓詞，向患者進行服務承諾，注重職工內涵建設，培養職工素養，不僅要將行為規范深入廣大職工心中，而且要將它化為具體行動，樹立醫院品牌形象，讓患者真正感受到“大醫精誠”“以人為本”的醫院文化理念。

3.建立環境形象建筑體系。目前，我院的建筑設計和裝飾，均按照中醫文化特色的風格布局。在醫院的醒目位置，因地制宜，制作、增設中醫健康知識、中醫經典、中藥材介紹、中醫名人、名畫、養生保健方法、中醫藥防治常見病、多發病以及我院的特色治療方法等的圖片和展板。持續開展“內強素質、外強形象”的塑形工程，為患者提供良好的中醫就診氛圍。

岳池縣中醫醫院

2014年元月14日

第二篇：二甲醫院評審后醫院感染管理部門整改報告

二甲醫院評審后醫院感染管理部門整改報告

2017年10月，等級醫院評審專家組對我院醫院感染管理進行評審驗收的工作中存在的缺陷進行了全面而詳細的反饋，提出了整改意見，針對存在的問題積極進行認真整改，現將整改情況報告如下： 普通條款C：

C、4.18.2.1輸血科與臨床科室診療需求相稱（此項工作已完善）

C、4.18.2.1必備基本設備：2℃-8℃標本儲存專用冰箱（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫院感染管理（5）納入醫療考核指標（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員（2）醫務部門主要負責人①知曉崗位職責（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員（2）醫務部門主要負責人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負責人①知曉崗位職責（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負責人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（1）分管院領導（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（2）職能部門負責人（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（3）醫院感染管理部門（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫院感染管理相關人員熟知所管轄部門院感特點（4）臨床監控小組成員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求①醫生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求②護士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室2①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點科室2③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求①醫生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求②護士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫技科室①醫生（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫技科室②護士（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫技科室③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（1）現患率調查實施方案（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（2）調查表及分析資料（此項工作已完善）C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（3）調查方法符合規范要求（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現患率調查資料（4）每年調查一次（此項工作已完善）C、4.19.3.1開展的監測項目（1）包括《醫院感染監測規范》要求的全部項目（此項工作持續完善）

C、4.19.3.3下列相關人員知曉醫院感染暴發報告流程和處置預案（1）分管院長（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關人員知曉醫院感染暴發報告流程和處置預案（2）職能部門負責人（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關人員知曉醫院感染暴發報告流程和處置預案（3）醫務人員（此項工作已完善）C、4.19.4.1新生兒科洗手與衛生手消毒設施：非手觸式水龍頭（此項工作持續改進）

C、4.19.5.1臨床科室1：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：手衛生措施多重耐藥菌控制落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室3：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室4：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室5：醫務人員知曉多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌藥物的合理使用的相關資料（此項工作藥械科持續完善）C、4.19.6.2重點部門1（1）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物名稱（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門1（2）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門2（1）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物名稱（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門2（2）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門3（1）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物名稱（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2重點部門3（2）醫師知曉前五位的醫院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析資料（此項工作持續完善）

C、4.19.6.2臨床使用抗菌藥物種類分析資料（此項工作持續完善）C、4.19.6.2微生物監測種類分析資料（此項工作持續完善）C、4.19.6.3制度的落實及知曉情況（1）醫師知曉Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范（此項工作藥械科以完善）

C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（2）品種選擇正確（此項工作持續完善）C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（3）用藥時機正確（此項工作持續完善）C、4.19.6.3制度落實及知曉情況（4）術后應用時間正確（此項工作持續完善）C、4.19.7.1重點部門1（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門1（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門2（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門2（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門3（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門3（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門4（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門4（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點部門5（6）相關人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點部門5（7）相關人員知曉正確使用防護用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.2設施設備定期檢測資料（此項工作設備科持續完善）C、4.19.7.2消毒劑濃度、有效性監測資料（此項工作已完善）C、4.19.7.3消毒供應中心工作人員知曉規范（此項工作已落實）

C、4.19.8.2向自治區醫院感染管理質量控制中心上報的監測資料（此項工作持續改進）

C、4.20.1.1透析室設備（9）至少具備1臺能夠上網的電腦（此項工作正在申請）

C、4.20.1.2護士長或護理組長具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業技術職務任職資格(此項工作未完成）

C、4.20.1.3透析室設備（9）至少具備1臺能夠上網的電腦（此項工作正在申請）C、4.20.2.2透析病歷有病歷書寫培訓與教育記錄(此項工作未開展）

C、4.20.2.4透析人員對緊急意外情況的處理預案相關人員均能熟練掌握（此項工作已落實）

C、4.20.3.1針對醫院感染緊急情況（1）處理預案（此項工作已落實）C、4.20.3.1針對醫院感染緊急情況（2）定期演練記錄（此項工作持續完善）普通條款B B、4.19.3.1對數據來源、數據真實性和可靠性進行的（1）追蹤和分析的資料（此項工作持續完善）

B、4.19.3.1對數據來源、數據真實性和可靠性進行的（2）總結與反饋資料（此項工作持續完善）

B、4.19.3.1對數據來源、數據真實性和可靠性進行的（3）對存在問題督促整改資料（此項工作持續完善）

B、4.19.3.3演練腳本內容包括（1）醫院感染暴發確定（此項工作已完善）B、4.19.3.3演練腳本內容包括（2）醫院感染暴發指揮系統（此項工作持續完善）B、4.19.3.3演練腳本內容包括（3）重點科室醫院感染暴發演練（此項工作持續完善）B、4.19.3.3演練腳本內容包括（3）重點人員醫院感染暴發演練（（此項工作持續完善）B、4.19.3.3醫院感染暴發處置演練（1）效果評價報告（此項工作已完善）

B、4.19.3.3醫院感染暴發處置演練（2）對存在問題改進的相關資料（此項工作已完善）

B、4.19.3.3對上報疑似或暴發事件的核查資料（此項工作持續完善）B、4.19.5.1微生物實驗室方便查詢（此項工作持續完善）

B、4.19.5.2相關部門和臨床科室的溝通資料信息通報渠道暢通（此項工作持續完善）B、4.19.5.2相關部門和臨床科室的溝通資料對存在問題分析及反饋記錄（此項工作持續完善）

B、4.19.5.2相關部門和臨床科室的溝通資料持續改進措施記錄（此項工作持續完善）B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥（1）監測資料（此項工作持續改進）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥（2）干預資料（此項工作持續改進）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥（3）干與措施資料(此項工作持續改進）B、4.19.6.3手術預防性抗菌藥物選用符合規范要求（此項工作持續改進）B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（此項工作持續改進）

B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（1）專職人員操作熟練（此項工作持續改進）

B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（2）信息經過審核（此項工作持續改進）B、4.19.8.2專人負責上報醫院感染監測信息（3）監測資料真實、準確（此項工作持續改進）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發癥（1）演練記錄（此項工作持續改進）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發癥（2）每月有總結分析（此項工作持續改進）B、4.20.2.4針對意外情況及并發癥（3）改進措施（此項工作持續改進）核心條款B B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（2）專科ICU②對自查中存在問題的總結、分析（此項工作持續改進）

B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（3）新生兒科①自查資料（此項工作持續改進）

B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（3）新生兒科②對自查中存在問題的總結、分析（此項工作持續改進）

B、4.19.3.2科室對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測自查（3）新生兒科③改進措施（此項工作持續改進）普通條款A A、4.19.1.2數據或實例體現醫院感染管理部門對醫院感染管理工作質量持續改進有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.1.2臨床科室1數據或實例體現臨床科室對本部門醫院感染與預防與控制工作質量持續改進有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.1.2臨床科室2數據或實例體現臨床科室對本部門醫院感染與預防與控制工作質量持續改進有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.3.1醫院感染管理信息系統（此項工作未開展）

A、4.19.3.1信息系統能對醫院感染危險因素監測及分析（此項工作未開展）A、4.19.3.1監測結果對決策提供支持作用，并取得效果（此項工作未開展）A、4.19.3.3對存在問題改進及成效追蹤的相關資料（此項工作持續完善）A、4.19.5.1微生物實驗室可以進行耐藥模式分析（此項工作未開展）A、4.19.5.1微生物實驗室可以進行同源性分析（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫院信息系統能夠支持微生物實驗室報告系統能夠及時向臨床科室報告信息的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫院信息系統能夠支持醫院感染管理部門信息系統能及時查詢多重耐藥菌檢測結果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫院信息系統能夠支持臨床科室信息系統能及時查詢多重耐藥菌檢測結果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2定期向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況（此項工作持續完善）A、4.19.6.2多部門對細菌耐藥情況聯合干預措施（此項工作持續完善）A、4.19.6.2效果評價資料顯示工作有成效（此項工作持續完善）

A、4.19.6.3住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≥95%（此項工作持續完善）A、4.19.7.1重點部門1（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門2（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門3（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門4（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點部門5（2）消毒與隔離工作制度落實到位（此項工作已完善）A、4.19.7.2以下部門聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（1）設備管理部門（此項工作持續完善）

A、4.19.7.2以下部門聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（2）藥事管理部門（此項工作持續完善）

A、4.19.7.2以下部門聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價記錄（3）醫院感染管理部門（此項工作持續完善）

A、4.19.8.2本單位的監測結果與自治區醫院感染質量控制中心發布的全區醫院感染監測信息比較分析（此項工作持續改進）

A、4.19.8.2數據或實例顯示醫院感染管理水平持續改進有成效（此項工作持續改進）A、4.20.1.2每年對醫、護、技人員履職能力評價（此項工作持續改進）A、4.20.1.3布局與分區完全符合相關規定（此項工作持續完善）A、4.20.1.3設施設備配置完全符合相關規定（此項工作持續完善）A、4.20.2.1信息系統支持血液透析質量監測（此項工作未開展）A、4.20.2.1系統能夠追蹤和分析相關數據（此項工作未開展）A、4.20.2.2落實改進措施（此項工作持續完善）A、4.20.2.4追蹤與成效評價（此項工作持續完善）A、4.20.2.4數據或實例體現持續改進（此項工作持續完善）A、4.20.3.1數據或實例體現持續改進有成效（此項工作持續完善）核心條款A A、4.19.3.2醫院感染監測信息系統（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫院感染監測信息系統（1）醫院感染信息系統能定期對重點環節、重點人群與高危因素進行監測及分析（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫院感染監測信息系統（2）醫院感染信息系統對醫院決策提供支持作用，取得效果（此項工作未開展）

在今后的工作中，我們要努力完成各項任務。經專家評審查后，針對提出的問題扎實整改，加強督查力度，嚴格執行各項規章制度，將創建工作持續進行，待二甲醫院評審專家復審。

第三篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第四篇：二甲評審整改匯報

放射科CT評審整改總結

1、影像報告陽性率過高，說明診斷標準太寬。

整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫學影像研究所刊發的《醫學影像診療規范》和《醫學影像檢查技術規范》指南。并規定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施。

效果評價：短期統計陽性率分別為DR50.7%，MR77.7%。均符合二級醫院陽性率低位要求。

2、衛生應急演練項目不足，以往參加衛生應急工作機會偏少、實戰經驗不足；衛生應急物品及裝備不系統，層級不明確。建議應急辦與業務管理部門密切協作，在院級層面上合理安排應急演練，應急演練與業務訓練相結合；對應急物資按照應急事件的規模分層級準備。

整改措施：根據要求，制定了2016放射衛生應急演練科目計劃表，基本上每季度一次應急訓練課堂，并要求參加人員人人考核，人人達到熟練級別。同時制定了2016年應急設備的采購計劃與已上報院委會批準。根據職能部門要求梳理應急層級制度的劃分和落實。

效果評價：及時根據要求進行整改，并制定了計劃和落實每個人具體負責事項。起到趁熱打鐵的效果，人人能夠自覺遵守并積極響應。由于時間緊迫，還不能夠形成明顯成果。

3、放射科無移動拍片設備，不能提供床邊急診拍片服務，建議盡快引進移動數字拍片設備（DR），滿足臨床與患者需求。

整改措施：根據上級領導指示及時提出了購買移動式DR設備的計劃。由于時間緊迫，現已經處于待處理階段，還不能夠表現出來。

效果評價：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收獲”，評審精神始終在路上。

4、人才梯隊結構不合理，影像診斷人員不足，不能按規定設置專業組。建議盡快引進影像診斷人才，同時整合醫院現有資源，完善醫學影像診斷專業建制及影像診斷醫師知識的全面性。

整改措施：按照每臺設備應配備人員測算共需醫技護工作人員17人。現有人員12名，已向院委會申請引進人才5名要求。

效果評價：醫療人才短缺是社會存在的共同問題。由于時間緊迫，引進人才計劃已在路上。

5、醫學影像報告單書寫欠規范，影像描述部位不明確，影像描述與影像診斷不銜接，建議加強影像質控管理，強化質量內涵。整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫學影像研究所刊發的《醫學影像診療規范》和《醫學影像檢查技術規范》指南。并規定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施，同時強化了影像質控管理內涵學習。

效果評價：短期抽樣20份報告檢查發現，醫學影像報告單書寫明顯規范很多，明確部位影像描述，達到描述與影像診斷一致的要求。

放射科 2016-2-5

第五篇：二甲醫院評審資料

二甲醫院評審資料 一依法執業管理 1.醫療衛生法律法規（醫院下發）2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范：統一購買、印刷？ 二．醫療質量持續改進管理 1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規 章制度和崗位職責匯編》 3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料 4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理 1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法