第一篇：廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局：

2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足 整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；

（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；

（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題 整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；（3）已按制度要求進行審批；

（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題 整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；

（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題 整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題 整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；

（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、HISS系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：HISS系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題

整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題

整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。

20、萬元以上醫療設備建檔問題

整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題

整改：在放射科、X光室、CT室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題 整改：制定了主動報告醫療安全（不良）事件的激勵機制，實行非懲罰性醫療安全（不良）事件報告制度，促使醫務人員對（不良）事件報告的主動性。

3、防范醫療風險相關知識、技能教育與培訓力度不夠

整改：2013年1月上旬組織全院職工進行防范醫療風險相關知識和技能培訓，使全院職工提高防范醫療風險的意識，同時增強防范風險的技能。

4、護士對患者風險評估及主動告知落實不夠

整改：一是護理部加強了護士對患者風險評估及主動告知知識的知識培訓，通過培訓提高護士對患者風險評估的知識和主動性；二是護理部加強督查指導力度，促進護士對患者風險評估的落實工作。

三、醫療質量管理方面存在的問題整改如下：

1、醫院急診手術指導制定不切醫院實際

整改：按一級醫院所能開展的手術級別，制定了符合本院實際的急診手術指導管理制度及流程，使臨床醫師施行急診手術有章可依，按流程操作。

2、術前討論制度、手術安全核查、手術風險評估、患者病情評估與制度落實存在問題

整改：組織醫護人員進行術前討論制度、手術安全核查、手術風險評估、患者病情評估與制度的學習培訓，要求難度較大及大手術病人都必須進行術前討論，每1例手術病人都要進行安全核查和手術風險評估。醫務科加強督查力度，將術前討論制度、手術安全核查、手術風險評估、患者病情評估等制度落到實處，確保手術的安全性。

3、重大手術報告審批目錄存在問題

整改：根據本院手術目錄制定了需要審批的重大手術報告審批目錄，醫師按重大手術報告審批目錄進行報告審批。醫務科加強督查力度，發現問題立即解決。

4、非計劃再次手術沒有按流程進行管理

整改：加強外科醫師非計劃再次手術管理制度與流程的學習培訓，使醫師掌握按非計劃再次手術進行管理的重要性，要求非計劃再次手術必須主動以書面形式上報醫務科，醫務科加強督查力度，確保非計劃再次手術按流程進行管理。

5、沒有定期開展手術質量評價

整改：提高手術醫師對定期手術質量評價重要性的認識，實施定期開展手術質量評價是保證醫療安全，提高醫療質量的重要內容；醫務科要加強督查力度，對未定期進行手術質量評價的人員進行告誡和必要的經濟處罰。

6、未建麻醉過程中意外與并發癥處理規范與流程

整改：已制定了麻醉過程中的意外與并發癥的處理規范及流程，同時要求麻醉醫師能熟練掌握處理規范與流程。

7、沒有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序

整改：制定了裕豐醫院麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序，麻醉醫師資格按授權管理制度與流程進行管理。

8、醫院獨立實施麻醉醫師不具備中級以上專業技術職稱 整改：根據外科手術工作需要，降低麻醉風險，現已聘請一名中級職稱麻醉醫師獨立實施麻醉操作。

9、沒有手術用血前評估和用血療效評估

整改：加強《醫療機構臨床用血管理辦法》培訓、學習，要求手術醫師按要求做好用血前的評估和用血療效的評估工作，同時做好用血的各項檢查項目，并做好醫療文書資料記載。醫務科要加強對臨床用血科室的評估督查工作，確保安全用血。

10、急診科醫護人員不具備高級心肺復蘇基礎理論，基本知識和操作技能

整改：加強急診科醫護人員心肺復蘇基礎理論培訓、學習和技能操作培訓，提高醫護人員高級心肺復蘇技術操作技能。醫務科、護理部不定期進行心肺復蘇操作考核。

11、沒有為急診留觀患者建立留觀病歷

整改：對急診留觀患者已建立規范的急診留觀病歷。醫務科加強了留觀患者是否建立留觀病歷的督查力度，使急診留觀病歷更加規范，避免引起不必要的糾紛。

12、保持病案的可獲得性較差，病案歸檔率低

整改：制定了醫院病案管理質量控制實施辦法和病案質量管理相關獎懲措施，明確了病歷的時限，實施獎懲，提高病案及時歸檔率。醫務科、病案室加大了病案歸檔管理督查力度，對拖欠不交者，不僅實行經濟處罰，同時在院周會進行通報批評。

13、侵入性操作沒有知情同意書

整改：加強侵入性操作醫師知情同意知識的培訓、學習，提高醫師知情同意的重要性認識。醫務科加強督查力度，確保患者的知情權得到落實。

14、存在病歷、醫囑書寫不規范和病程記錄不及時現象 整改：加強臨床醫師病歷書寫基本規范和處方管理辦法的學習，提高病歷、醫囑書寫質量，同時按病歷書寫要求及時做好病程記錄。醫務科、質控組每月對運行病歷、歸檔病歷進行一次系統檢查，發現問題限時整改。

15、存在一類手術抗菌藥物應用不規范和診斷錯誤現象 整改：加強I類手術切口預防使用抗菌藥物規范的培訓、學習，提高I類手術切口預防使用抗菌素的認識；要求臨床醫師認真學習《現代臨床疾病診斷學》，學習專業理論知識，同時要加強“三基三嚴”培訓，不斷提高業務水平。

16、疾病編碼、手術編碼沒有達到新的規定

整改：自從評審專家組提出整改意見后，病案室已用衛生部6位數疾病編碼，手術編碼已用江西省外科手術編碼。

17、出院指導不具體、不規范

整改：醫務科加強了患者出院指導書寫內涵的督查力度，每月檢查一次，對敷衍對付的，進行結果反饋，要求其整改。通過督促檢查，現在出院指導內容比較具體，書寫比較規范。

18、中醫科有關規范未落實

整改：加強了中醫科規范化管理落實，中醫科已按中醫有關規范進行操作。

19、相同項目檢查在短期內多次進行

整改：提高臨床醫師合理檢查重要性認識，已制定了不合理檢查

不合理治療檢查管理制度和懲罰措施。醫務科加強檢查力度，確保合理檢查措施落實到位。

20、醫院感染的相關規章制度未能結合醫院實際制定

整改：院感科已結合醫院實際修訂了新的可操作性的規章制度，修改或廢棄了不符合醫院實際的制度。

21、手術室的器械清洗消毒未按規定流程落實到位

整改：手術室對器械清洗水池進行了改造，現已按規定標準流程清洗、消毒落實到位。醫務科、護理部、院感科加強了檢查力度。

22、對職業暴露的監管不夠

整改：院感科每月進行一次職業暴露的監管，對每次監督管理的結果做好記錄，并做好反饋、通報、整改工作。

23、在抗菌藥物監管中，臨床合理使用抗菌藥物的指導不夠 整改：院感科加強了臨床合理使用抗菌藥物的指導工作，組織臨床醫師學習衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，并按照衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》精神，制定了合理使用抗菌素的獎懲辦法。

24、留置導尿管所致的泌尿系統感染的控制質量監測未做，無統計報表印證

整改：院感科已根據留臵導尿管所致泌尿系統感染的控制質量監測要求，設臵了監測表格和統計報表，并根據要求做好監測工作。

24、醫院對職工未進行感染性疾病的相關知識培訓

整改：2013年1月17日下午請縣皮防所艾滋病防治科管科長對全院職工進行了一次艾滋病防治知識培訓。今后將加大感染性疾病知識 10 的培訓工作，提高醫務人員對感染性疾病的認知水平，并做好上報、隔離宣傳教育、轉診工作。

25、處方、醫囑、藥品書寫不規范

整改：組織臨床醫師學習《處方管理辦法》要求臨床醫師必須按《處方管理辦法》和衛生部“醫囑書寫要求及格式”要求書寫處方與醫囑。同時藥劑科、醫務科加強督查，對不規范處方及醫囑進行反饋、通報、整改，不斷提高處方及病案質量。

26、麻、精藥品管理不夠完善

整改：在醫、藥人員中加強了對麻、精藥品的管理知識的學習培訓工作，進行了《麻醉藥品和一類精神藥品的管理條例》的培訓，將麻、精藥品的管理落實到人，實行“五專”管理。藥劑科、醫務科做好督查工作，使麻、精藥品做到安全管理。

27、一類切口手術預防使用抗菌藥物不合理，存在用法用量不合理和聯合用藥不合理的問題

整改：組織臨床醫師認真學習衛生部關于I類手術切口預防使用抗菌素規定，要求臨床醫師嚴格執行衛生部I類手術切口預防使用抗菌素的有關規定。制定了“圍手術期預防性使用抗菌藥物管理規定”、“抗菌藥物臨床應用指導原則”等制度，并制定了不合理和不規范使用抗菌素的獎懲制度。院感科、醫務科加強管理力度，促使各項制度落實到位，做到合理應用抗菌藥物。

28、住院患者抗菌藥物使用率和門診處方抗菌藥物使用比例過高 整改：加強《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的培訓學習，醫院制定了抗菌藥物臨床合理使用管理辦法，并按科室專業特點制定抗菌藥物 比例。進一步規范抗菌藥物臨床應用行為，促進臨床合理應用抗菌藥物，保障醫療質量和醫療安全，對不合理使用或超比例用抗菌藥物的科室和個人進行相應的經濟處罰。

四、護理管理方面存在問題整改如下：

1、醫院對護士的規范化培訓不夠

整改：醫院計劃2013年對在崗護士進行規范化培訓。培訓方法：一是采取送出去短期進修，學習先進的護理知識和技能；二是請市、縣醫院有經驗豐富的護士來院進行專題講座，不斷提高護理人員專業素質。

2、護理人員配置不足

整改：護理部已按條件招聘有上崗證的護士3人，充實護理工作崗位，現已按床位數配齊護理人員。

3、無護理工作重點及總結，護理質控目標不明確

整改：加強護士長護士的培訓，提高護士長護理管理水平，并要求護理工作要有重點及總結，制定護理質量控制目標，使每個護士都知道本班質量控制目標，護理部每月對護理質控目標進行檢查，并對檢查結果進行反饋、通報、提出指導性整改意見。

4、護理安全管理不夠

整改：醫院制定了護理安全管理措施，護士長、護理部主任定期或不定期的進行安全檢查。護理部對檢查結果進行反饋，通報、提出指導性整改意見。

5、未能體現持續改進

整改：加強護理部工作持續改進工作，不斷總結護理管理工作，對存在的缺陷進行原因分析，提出整改措施進行持續改進，不斷完善、提高護理管理水平質量和工作質量，使患者身心得到優質的護理。

6、對患者基礎護理及健康教育落實不到位

整改：護理部加強了基礎護理管理、健康教育工作。要求每名護士熟悉基礎護理與健康教育的內容和如何做好基礎護理、健康教育，把基礎護理健康教育工作落實到實處。

醫院2013年將進一步完善護理工作制度，和護理常規操作的培訓，使臨床護理工作能有效落實。要強化護理管理，促進護理質量的持續改進和提高。按照分級護理的原則，完善護理基礎工作規范、明確責任制、整體護理服務內涵、促進護理各項工作更加優質、高效、便捷、安全。使我院的護理工作整體水平上一個新臺階。

五、醫技管理方面存在的問題整改如下：

1、醫院放射科未開展透視、鋇餐檢查項目

整改：醫院制定了臨床檢查要求。放射科已按規范開展了透視、鋇餐檢查項目。

2、未見疑難病人隨訪登記本

整改：放射科已按要求建立了疑難病人隨訪登記本，現已按要求進行隨訪。

3、報告單有檢查時間，無報告時間

整改：現所有的報告單都按要求填寫報告時間。

4、檢驗科未分區，無生活區

整改：檢驗科已按功能進行相對分區，生活區已在檢驗科 樓層調整了一個房間。

5、各種登記本不統一，凌亂

整改：醫院已統一印制了檢驗科各種登記本，現已按要求進行登記。

6、化驗單免責聲明無時間內容

整改：化驗單免責聲明已按要求增加了時間和內容。

7、醫院進一步加強臨床醫技聯席會議制度的落實

整改：醫院已建立了臨床醫技聯席會議制度，制度要求每半年至少召開一次會議，醫院已責成醫務科按時組織召開。

六、醫德醫風方面存在的問題整改如下：

1、醫院要進一步加強醫德醫風建設考評和獎懲等制度的落實 整改：醫院加強了醫德醫風建設，制定了醫德醫風教育和醫德醫風考核制度，醫德醫風考評實施細則，將醫德醫風考評與醫務人員評先、評優、晉職、晉升、崗位聘用，績效工資掛鉤。

2、要讓職工熟悉本崗位的相關規章制度

整改：已將職工崗位職責和制度發到科室和每位職工，要求熟悉本崗位職責和工作制度，按照各崗位職責和制度做好本職工作。

七、運行監測方面存在的問題整改如下： 每門診人次費用，每住院人次費用均超，不達標

整改：制定了控制每門診人次費用和每住院人次費用的管理辦法，將門診人次、住院人次與醫生的績效工資掛鉤，每月兌現。要求臨床醫生將門診人次費用、住院人次費用控制在規定范圍內，超過者將受到經濟處罰。通過這次醫院評審和專家提出的意見和建議，看到了我院在醫療服務、醫療安全、醫療質量、護理管理、醫技管理、醫院管理、臨床技術、醫德醫風、運行監測等方面存在的差距和不足。我院全院上下都以認真的態度正視存在的問題和不足，首先是從態度上認真對待自身的缺陷，都表明了整改的決心，大家都認為要從管理和質量上真正做到一級醫院的標準；其次是從行動上對存在的缺陷進行了認真地梳理、分析和整改，通過這段時間的整改，經過自查，各項工作基本整改到位。

在此感謝各位評審專家真誠地對我院提出了指導性、建設性的意見，使我院通過整改，在管理方面有了更進一步的完善，在質量方面獲得提升，為我院今后的穩定、發展奠定了堅實的基礎。

專此報告，妥否請指正。

廣豐裕豐醫院 二〇一三年一月二十三日

第二篇：等級醫院評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局： 2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；

（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；

（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；

（3）已按制度要求進行審批；（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；

（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；

（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；

（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題

整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題

整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題

整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二：醫院等級評審整改與計劃表

醫院等級評審自查情況及整改計劃表

一類指標（否決指標）

醫院等級評審自查情況及整改計劃表

二類指標（準入指標）篇三：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中 醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。(轉載于:等級醫院評審整改報告)整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》、《山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。

整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可

行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫醫院三級中醫醫院反饋問題及整改計劃表篇四：等級醫院復核評審存在問題及整改措施

等級醫院復核評審存在問題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認真學習了省衛計委黃祖瑚副主任在2014年揚泰醫院協會年會上的主題報告摘要，針對等級醫院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實際情況認真查找并落實整改。

存在問題

1.監督臨床科室醫療質量持續改進能力不強，不能發揮好指導管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強度、ⅰ類切口預防用藥均不達標； 4.人才隊伍建設不夠，精細化管理不到位。

整改措施

1.加強督查力度，發現問題及時整改處理； 2.完善臨床藥學信息系統； 3.組織全院醫務人員抗菌藥物臨床合理應用的知識學習、培訓，對公眾進行相應的知識宣教； 4.引進臨床藥學人才，在職臨床藥師外出學習進修。

第三篇：醫院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局： 2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；

（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；

（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；

（3）已按制度要求進行審批；（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；

（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；

（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；

（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題

整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題

整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題

整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二：等級評審整改報告

定襄縣中醫院等級評審

護理工作整改報告 2011年10月15日市衛生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。

一、我院護理工作亮點有如下幾點：

1、護理管理制度、職責、常規、規程及崗前教育制度措施等全面細致，切合實際可操作性較強。

2、護理人員技術檔案健全，內容全面。

3、對護理人員的抽查考試都合格。

4、深入病房調查，病房管理較好，病人對環境和護理人員的護理服務滿意。

二、存在的不足之處及整改措施如下：

1、中醫護理技術操作勉強：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人對中醫護理技術不了解，存在不信任感；

（3）護士對中醫護理操作掌握不熟練；

整改措施：（1）加強中醫護理技術操作的培訓學習，經常組織學習培訓；

（2）護理部及護士長加強對護理人員中醫護理技術操作的考核指導；

（3）加強中醫護理技術操作項目的宣傳力度，融入健康教育內容中。2急救儀器沒有完全處于備用狀態：

原因分析：（1）急救意識不強；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加強急救知識和應急工作的培訓學習；（2）加強急救應急管理工作；

（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態；

（4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數量等。

3、心肺復蘇操作知識陳舊：

原因分析：知識更新不及時

整改措施：（1）加強急救應急知識的及時更新；

（2）加強急救應急知識和技術操作的培訓學習。

4、護理文書——體溫單沒有及時更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及時；

整改措施：盡快更新體溫單紙張。

定襄縣中醫院護理部

2011年10月19日

定襄縣中醫院等級評審

醫院感染工作整改報告 2011年10月15日市衛生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。

一、我院院感工作亮點有如下幾點：

1、管理制度、職責等健全，切合實際。

2、院感資料較全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、個別人員院感知識掌握不全面：

原因分析：（1）院感意識不夠強；

（2）院感知識學習自覺性不夠強；

整改措施：（1）加強院感知識的培訓學習，經常組織學習培訓；

（2）各科室負責人加強對本科室人員的考核指導；

（3）院感科加強督查力度。2個別科室無菌柜內有有菌物品： 原因分析：（1）無菌觀念不夠強；

（2）科室負責人工作不到位：

整改措施：（1）加強院感管理工作；

（2）加強無菌意識的培養；

（3）院感科加大監督力度。

3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析：（1）外出學習少；

（2）自我學習的自覺性不夠 整改措施： 1）及時更改一些新的觀念、新的標準； 2）加強學習的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態。

定襄縣中醫院院感科 2011年10月19日（（（篇三：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中

醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）

專家組反饋意見： 高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。

整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》、《山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。

整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可

行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。

第四篇：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室：

2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）

專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中

醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。

整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。

整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》、《山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。

整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可

行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日 附件：平邑縣中醫醫院三級中醫醫院反饋問題及整改計劃表

第五篇：等級評審整改報告

×××醫院等級評審整改報告

×衛計委：

×衛計委領導于×年×月×日率專家組一行七人來到我院，通過聽取匯報、查閱資料、現場檢查與考評等方式對我院申報的二級婦產專科醫院進行了現場評審。評審結束后，針對專家組評審反饋的問題，我院領導及各科室負責人以研討會的形式，對評審存在的問題逐一梳理，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室，現將整改情況匯報如下：

一、組織結構管理

1、建立了院科兩級管理制度，醫院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規和各項規章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規程辦事。做到層級管理清晰，責、權、利明確，嚴格考核，使醫院逐步走向科學化管理的軌道。

2、明確了醫院組織架構圖。(見附件一）

二、關于剖宮產率過高，我院加強領導，落實責任。加強培訓，提高質量。

1、廣泛開展陰道分娩宣教，采取多種渠道，多種形式對孕婦及家屬進行產前宣教，讓他們正確認識陰道分娩是一個正常、自然的生理過程，指導孕婦合理飲食、適量運動，降低巨大兒的發生率，產時鼓勵產婦消除顧慮、恐懼、焦慮的心情，樹立自然分娩的信心。

2、同時加強婦產科醫務人員整體產科技能水平的提高，不斷提高責任感，結合多方面的因素準確評估孕婦陰道分娩的可能性，提高陰道助產技術，防止產科并發癥和合并癥，積極正確處理產程，減少社會因素。

3、嚴格掌握剖宮產指征，制定并掌握剖宮產相對適應癥及絕對適應癥，醫患要共同認識剖宮產的利弊關系，降低知情剖宮產率。

4、加強組織領導，將降低剖宮產率納入產科重點目標，加大力度，采取有力措施進一步降低剖宮產率。突出獎懲措施，在保障安全的前提下，努力提高醫生和助產士開展陰道助產的積極性。

5、不斷加強對產科人員的規范培訓,努力提高產科助產術水平，嚴格掌握剖宮產指征。積極開展無痛分娩、家屬陪護分娩等助產服務，最大限度減輕產婦分娩中的痛苦，加強產時監護，提升產科服務質量。

三、院感職責不明確

院感明確職責，成立了以業務院長為組長的醫院感染管理領導小組并擬定醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，具體組織實施、監督和評價。

四、手術室格局整改

針對手術室布局不合理，我們通過外出參觀、請教專家結合實際情況已完成整改。（見附件二）

五、設立高危重癥監護室

根據要求已設立高危重癥監護室并配備了搶救車、氧氣瓶、心電監護儀、呼吸機、吸痰器、負壓吸引瓶、靜脈切開包等儀器。

六、醫療廢物處置流程不規范。

我院成立了醫療廢物管理小組，明確了工作職責。完善了醫療廢物管理制度、醫療廢物交接登記制度、醫療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫療廢物管理工作人員職業安全防護制度、醫療廢物管理人員職責、制訂了本院院內醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發生的應急預案，做到醫療廢物規范管理,完善了醫療廢物處置的標志和標識。（見附件三）

七、醫療質量及醫護人員知識培訓的改進

（一）、醫療質量的改進

1、成立了醫療質量及病案管理小組。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作常規。

2、建立了醫療安全管理小組、藥事管理小組、護理管理小組、醫院感染管理小組、輸血管理小組分別負責相關事務和管理工作。

3、執行以崗位責任制，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作常規。

4、醫療質量管理小組定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

5、醫療及病案質量管理小組應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

6、醫院或科室組織相關人員學習衛生法律和規章制度、操作規程及醫院有關規定，醫療及病案質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”強化培訓。臨床醫師體格檢查技能、醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方法。

（二）、醫護人員培訓

1、制定學習計劃，醫護人員加強專業技術能力培訓，加強培訓的組織領導，加大臨床、醫技“三基三嚴”理論知識的學習和操作技術的培訓，狠練基本功。以醫學臨床“三基三嚴”培訓為中心內容，落實十八項醫療核心制度，認真抓好醫務人員全員培訓工作，尤其是加強住院醫師的急危重癥的處理能力，不斷提升全院醫務人員的整體素質，以提高我院的整體醫療水平。

2、護理部加強理論知識培訓，落實十四項護理核心制度。科室結合本科專業制訂本科培訓計劃，并認真落實實施，開展各種形式的理論學習活動。（見附件四）

以上是我院整改情況，感謝×衛計委領導和各位評審專家的意見，通過此次二級婦產專科醫院評審，使我院在管理方面有了更進一步的完善。

×××醫院

×年×月×日