第一篇：復評審整改報告

實驗室認可復評審+擴項評審整改報告

2013年*月*至*日，中國合格評定國家認可委員會評審組一行四人，按CNAS-CL01：2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》、CNAS-CL10：2012《檢測和校準實驗室能力認可準則在化學檢測領域的應用說明》的要求，對我中心進行了現場技術評審。在兩天的評審工作中，評審組的各位專家認真工作、態度嚴謹，從實驗室的管理體系和技術要求兩大方面做了詳細的評審工作，對所申報的檢測能力范圍做了嚴格的試驗考核。各位專家本著嚴格要求、幫助提高的原則，毫不保留的指出了實驗室在各方面存在的問題和不足，并指導性的提出改進和提高的方向，使我們對實驗室的管理工作和技術工作有了更清晰的認識和更深刻的理解，找準了提高方向。

現場評審中共發現*個不符合項，我們組織實驗室全體員工認真學習、剖析審核中發現的問題，制定了詳細的整改實施方案（詳見附件1）和整改措施，并舉一反三自查。對存在的問題責成有關部門和相關責任人員按照整改措施、完成時間和實施程序認真落實整改，不斷提高、規范管理和檢測水平。

在整改過程中，我們充分認識到自己的不足，并針對不足通過進一步學習加深了對《質量手冊》、《程序文件》、及CNAS-CL01:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》等文件相關條款的理解，同時，認真分析不符合項發生的原因，并逐項進行切實有效的整改，現將整改結果報告如下，敬請予以驗收。

第*個不符合項整改情況

1.不符合項內容：“實驗用水標簽未按GB/T6682-2008分類要求進行標識”，不符合CNAS-CL10:2012中5.5.2條款。

2.原因分析：實驗室依據CNAS-CL10:2012中5.5.2條款制定了相應的《設備管理與維護程序》，規定了所有試劑（包括純水）的標簽管理規定。但由于檢測人員對條款和程序規定學習不到位，只簡單標注純水、超純水等字樣，導致未按GB/T6682-2008分類要求進行標識。

3.整改措施：組織人員認真學習理解CNAS-CL10:2012中5.5.2條款。按GB/T6682-2008分類要求，對實驗室所有實驗用水標簽進行分類標識，并查看所有配臵試劑標簽信息是否規范。

4.整改完成情況：組織人員學習CNAS-CL10:2012中5.5.2條款和GB/T6682-2008國標中對實驗室用水分類要求的相關內容。于*月*日按照國標和程序要求對所有實驗用水標簽進行分類標識。

5.整改證明材料：不符合項糾正處臵單、人員培訓記錄和員工活動簽到表、實驗用水未分類前狀態、實驗用水分類后狀態、糾正措施跟蹤驗證表。

本次監督評審共發現*個不符合項，主要集中服務供應品采購、環境設施和設備管理等幾個方面，說明在我們的日常工作中尚有許多不足之處需要完善。通過這次整改，我們舉一反三，進一步加強人員培訓學習，強化體系文件持續改進，使我中心人員對質量管理體系有了更深的體會，使人員的質量意識、執行能力得到進一步提升。

檢驗中心（蓋章）2013年*月*日

1：實驗室認可復評審及擴項評審整改實施方案2：不符合項整改情況匯總表 附件 附件

第二篇：實驗室資質認定復評審整改報告

實驗室資質認定（復）評審整改報告

編制人： 審核人： 批準人：

**********公司

二0一二年五月十六日

觀察員

評審組長：

目 錄

一、評審情況…………………………………………………………………………………(1)

二、整改項描述………………………………………………………………………………(2)

三、整改情況及整改措施……………………………………………………………………(2)

四、整改完成情況……………………………………………………………………………(8)

五、整改措施及完成情況列表………………………………………………………………(11)

附件1: 4.1.5 試驗室防止商業賄賂措施 ………………………………………(14)附件2： 4.1.10 2012試驗室質量監督計劃………………………………………(17)附件3： 4.5 服務方評價表 ……………………………………………………(19)附件4： 4.7 申訴和投訴處理單 ………………………………………………(26)附件5： 4.9 設備使用記錄 ……………………………………………………(29)附件6： 5.2.3第2格 試驗室添置了急救箱 ……………………………………(34)附件7： 5.2.3第3格 水質試驗室安裝了洗眼器 ………………………………(36)附件8: 5.3.3 文件發放登記表 ………………………………………………(39)附件9： 5.4.2第1格 干燥箱貼上了停用標識 …………………………………(41)附件10： 5.7.1 2012年試驗室質控計劃 ………………………………………(43)附件11: 5.8.1 2012—010報告中的“pH”，“標準溶液有效數字已修正” ………………………………(46)附件12： 5.8.1第2格 氯化鋇“10%”已改為“100g/L” ………………………(51)附件13: 5.2.1 試驗室建立了獨立的天平室 ……………………………………(53)

整改報告

一、評審情況

按照**************的安排部署，由****************評審組長的2位專家組成的評審組，依據《實驗室資質認定評審準則》，于2012年4月12日對我試驗室進行了實驗室資質認定復查評審的現場審查。

經過兩天的評審，評審組認為我試驗室基本符合實驗室資質認定評審準則各項要求，具備申請承檢的2大類31項參數范圍內的檢測能力，評審結論為“基本符合”。

評審過程中，評審組對試驗室幾年來開展的試驗工作和內部質量體系管理活動等方面的做法和成效給予充分肯定，對試驗室質量體系建設、實驗室管理等方面存在的一些不足和缺陷提出了一些寶貴的意見和建議，最后提出12項“基本符合”，1項“不符合”項，其他條款均為“符合”或“不適用”。并提出對13個缺陷項的具體條款，試驗室應于2012年5月30日前提交評審組“整改報告”以及整改的證明材料和有關的影像等證件，經評審組長審查確認后，評審有關的材料一并報省質量技術監督局審批。

二、整改項描述

在這次評審中評審組提出12項“基本符合”，1項“不符合”項，此13個缺陷項的具體條款如下：

4.1.5 未建立預防商業賄賂措施 4.1.10 2012年質量監督有實施，無計劃 4.5 無2012年*********8 4.7 未建立申訴和投訴記錄表；

4.9 天平、固結儀使用記錄無樣品編號信息； 5.2.3第2格 無急救箱；

5.2.3第3格 水質試驗室未安裝洗眼器； 5.3.3 在用標準未受控管理；

5.4.2第1格 YHW-2A干燥箱未貼停用標識； 5.7.1 無2012年質控計劃；

5.8.1 2012-010報告中“pH”表述不正確，標準溶液有效數字不正確；

5.8.1第2格 10%氯化鋇為非法定計量單位。不符合項：

5.2.1 未建立獨立的天平室。

三、整改情況及整改措施

1、整改情況

⑴ 深入分析原因，落實責任到人。

現場復評審一結束，我試驗室即于5月2日召開實驗室 現場復評審一結束，我試驗室即于5月2日召開實驗室 全體人員會議，對評審組在評審中提出的13個缺陷項和整改意見，試驗室認真對待努力整改，逐條深入分析原因、修改、補充和完善，有針對性地制訂出整改計劃和整改要求，并分解落實到試驗室各部門和具體責任人。⑵ 認真梳理制定措施，確保按時保質完成。

試驗室各部門根據整改計劃和要求，組織技術力量制定具體整改措施，抓緊時間查漏補缺。質量負責人及時組織質量監督員對整改措施的實施過程和時效性進行跟蹤，對責任部門提交的整改結果進行驗證和有效性評價。

2、整改措施

根據評審組的要求，對評審組提出的12項“基本符合”，1個“不符合”項，已在規定時間內完成了整改，具體措施和整改結果如下： 基本符合項整改：

⑴ 需整改條款號：4.1.5 問題描述：未建立預防商業賄賂措施

原因分析：對《評審準則》和管理體系文件學習不到位，未能正確理解文件控制要求。

整改措施：質量負責人組織大家學習評審準則，領會控制要點，綜合試驗室的實際情況，詳細制定防止商業賄賂措施。⑵ 需整改條款號：4.1.10

整改完畢后，試驗室將進一步強化試驗室內部質量控制體系建設和質量體系規范運行，提高實驗室試驗工作的公正性、準確性，試驗室組織全體人員深入學習《實驗室資質認定評審準則》和試驗室制定的質量體系文件，嚴格按照《實驗室資質認定評審準則》有關規定要求進行規范運作，長效管理，推動試驗室各項工作的深入開展。

評審期間，評審組專家對我試驗室提出了許多寶貴的意見和建議，對我們質量體系的運行提供了很多幫助，在此，對評審組給我們工作上的指導表示感謝！

五、整改措施及完成情況列表

試驗室的整改項、措施及完成情況見下表：

第三篇：評審整改報告

依據申請，質量技術監督局委托評審組，依據《檢驗檢測機構資質認定評審通知表》和《實驗室資質認定評審準則》，于xxxx年x月xxxx日對我單位進行了資質認定復查評審。經過2天的評審，評審組開出了xx個基本符合項，要求限期整改。評審組認為xxxx基本符合實驗室資質認定評審準則各項要求，已具備申請承檢的xxxxx項目參數范圍內的檢測能力，評審結論為基本符合。

于xxxx年x月xx日即召開了管理評審會議，對存在問題，認真查找分析原因，制定整改方案，對基本符合項進行了切實有效的整改，并與xxxx年x月xx日完成整改工作，現將整改結果及有關材料呈交評審組，敬請予以審查。

一、第一個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容：（條款xxxx）未提供技術負責人和授權簽字人任命文件。

（二）原因分析：對條款理解不透徹，關鍵性技術崗位人員的任命未履行正式文件，只是在質量手冊附件七以任命書形式任命。

（三）整改措施：依據準則要求，召開站長辦公會議，審核技術負責人和授權簽字人等關鍵性技術崗位人員任職資格，形成研究決定后，由辦公室起草發文任命文件。

（四）整改完成情況：辦公室已行文技術負責人和授權簽字人任命文件，并抄報抄送相關部門。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

二、第二個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容（條款xxxx）：未提供服務和供應商評價記錄，未提供省計量院的有效期證書附表，未提供分析試劑等藥品的驗收記錄。

（二）原因分析：對《服務和供應品采購程序》理解不全面、執行不到位，導致對相關方資質等資料收集更新不全、評價有漏缺及藥品試劑驗收記錄不全。

（三）整改措施：辦公室組織認真學習《服務和供應品采購程序》，對供服務和供應商認真評價并詳細記錄、完善藥品試劑驗收記錄、對相關方的資質等資料收集情況認真核查以保證資料齊全。

（四）整改完成情況：辦公室完善了供服務和供應商評價記錄及藥品試劑的驗收記錄，在省計量院網站下載了其資質證書附表相關內容。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

三、第三個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容（條款xxxx）：純水測試記錄表缺項。

（二）原因分析：對準則的規定理解不深，實施不夠具體，記錄表格缺少相關信息。

（三）整改措施：由綜合技術室配合監測室負責對站所有檢測記錄表格進行清查，進一步補充和完善相關記錄項目信息。

（四）整改完成情況：已經完善“純水測試記錄表”的內容，增加了級別及吸光度等項目。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

四、第四個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容（條款xx）：未提供xxxx年管理評審輸入的匯報記錄。

（二）原因分析：對管理評審輸入內容的理解不全面，對管理評審理解不透徹。

（三）整改措施：技術負責人牽頭負責，各科室配合，完善管理評審部門總結匯報記錄，對后期管理評審要按要求輸入完整內容。

（四）整改完成情況：各科室及相關人員已于xxxx年x月xx日上交了各自的質量工作總結報告。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

五、第五個基本符合項整改情況

（一）基本符合項內容（條款xxxx）：天平內無干燥劑。

（二）原因分析：儀器管理人員沒有對儀器進行定期維護，監督員也沒有及時監督。

（三）整改措施：規范強化質量監督員及儀器管理人員對儀器設備的定期維護督查，確保設備正常使用。

（四）整改完成情況：天平內已經放置了小包干燥劑。

（五）整改證明材料：見整改見證材料

（1）附表：現場評審提出的問題、整改措施及完成情況表（2）附件（整改見證材料）

第四篇：評審整改報告

中國合格評定國家認可委員會對我實驗室

現場評審不符合項的整改報告

東莞市智樂堡兒童玩具有限公司實驗室 2013年01月20日

中國合格評定國家認可委員會秘書處: 根據我實驗室向貴委員會提出申請認可的申請要求，認可委實驗室處派出的評審組于2012年12月29～30日對我實驗室進行了申請認可的初次現場評審。評審組在評審過程中依據cnas-cl01:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》和相關認可規則文件對我實驗室進行了認可準則的全部要素和申請認可的全部技術能力的評審，通過二天的評審，評審組專家共發現了7個不符合項，評審組要求我實驗室在規定的時間內提交書面的整改資料。評審結束后，我實驗室領導立即組織有關部門和負責人召開了針對不符合項情況的整改工作會議，在會議中有關人員對評審組開具的不符合項產生的原因進行分析，并提出了具體的糾正措施，制定了整改計劃，落實了相關整改計劃的執行人員和責任，通過實驗室全體人員的努力，所有不符合情況已得到有效整改，現將不符合項的整改情況進行匯報。如有不當，請批評指正。此致！

東莞市智樂堡兒童玩具有限公司實驗室 2013年01月20日

現場評審不符合工作整改計劃表

編制人： 審核人： 批準人： 日 期： 日 期： 日 期：

糾正措施處理單

clb-f0-10-01-1 篇二：資質認定評審整改報告

關于2010質檢站復查情況的通報整改報告

：

青海正通土木試驗檢測有限公司 2011年05月16日

關于2010質檢站復查情況的通報整改報告

根據青交質監字[2010]281號文（關于進行2010試驗檢測單位工作復查通知）和交質檢發[2009]318號文（印發公路水運公路水運工程試驗檢測信用評價辦法（試行）的通知），質檢站秦工和王工于2011年1月20日對我試驗檢測中心進行了年終工作復查和信用評價的相關項目檢查工作，詳細檢查了各項試驗檢測工作，并對我試驗室的工作提出了寶貴的建議和指導。針對不符合項提出了整改，使我公司的檢測工作的管理進一步完善和規范，加強了質量意識，完善了各項制度。現我試驗室通過五個月的整改工作，將整改工作匯報如下，請有關領導進行審查和進一步指導，以便我試驗檢測中心的各項工作更完善，提高我檢測中心的管理水平和人員檢測水平。

不合格項及整改措施： 1.針對試驗室工作環境與評定等級不符合的不合格項，我公司對試驗室工作環境進行了整改，將水泥室、水泥砼室、瀝青室、瀝青混合料室環境進行了改進，從彩鋼房搬出，搬進條件好的辦公樓，并對以上各室設置了空調，使試驗室溫度得到了保證，對水泥、水泥砼室設置了加濕器，使水泥、水泥砼室的濕度要求得到了保證，試驗室工作環境均滿足了試驗資質等級要求。試驗工作環境符合規范要求是確保檢測數據的重要要素，今后我公司更要加強這方面的學習和管理。2.針對試驗檢測原始記錄信息不全、簽字不規范，我公司對試驗檢測原始記錄進行了整改，并記錄全各原始信息。由于質檢站于2001年27日、28日組織了青海省公路工程試驗檢測培訓班，秦工和楊學山授課講解了工地試驗室管理，公路工程常規試驗的取樣方法。頻率，原始記錄填寫和試驗報告填寫，試驗室管理臺賬填寫，規范了各原始記錄、臺賬、試驗檢測報告，我公司已按新的原始表格和檢測報告執行。使我公司試驗檢測的原始記錄、臺賬、試驗檢測報告信息齊全、規范有了可尋依據和保障，也逐步使我公司檢測工作更規范，保證了試驗檢測數據的科學性、準確性、工作性，我公司今后努力做到試驗臺賬、儀器使用記錄、原始記錄和試驗報告相對應，加強對表格的學習，并在實際工作中學習。公司對簽字已進行了整改，制定了持證上崗，并進行了崗前培訓，每項試驗均由兩人簽字，由檢測工程師審核，由授權簽字人簽發報告。3.針對無化學試劑、?；钒踩芾怼⑻幹么胧┖椭贫?，我公司副經理對化學室負責人進行了指導和培訓，并健全了化學試劑、危化品安全管理、處置措施和制度，建立了化學藥品管理制度，建立對化學試劑、危化品安全管理制度，建立了化學品處置措施制度，使化學室各項工作更完善，使公司安全保證工作更細致和完善。

4、針對無工地試驗室管理制度和相關臺賬，無工地試驗室儀器臺賬、無外檢工作臺賬，我公司今年加強了工地試驗室管理工作，并派專人負責，已制定工地試驗室管理辦法、管理制度，并以集團文件下發各工地試驗室，建立了工地試驗室儀器臺賬和人員臺賬，逐步使公司對工地試驗室的管理完善和加強，并決定從六月初開始對工地試驗室進行監督檢查和指導，逐步加強和完善對工地試驗室的管理。

5、針對樣品的管理基本符合要求項，我公司加強了樣品管理，試驗樣品管理室試驗檢測工作最為關鍵的，對每個樣品進行統一編號分類堆放，以免不同品種試樣之間相互污染，并根據質量保證體系要求進行盲樣處理并下發試驗任務通知單。建立了樣品標識單，并填寫樣品流轉記錄。對鋼筋、水泥、瀝青、集料（要求留存）的樣品按規定進行留樣，規范了留樣記錄臺賬，樣品處置記錄，對留樣樣品進行留樣封條編號，留樣人簽字，留樣見證人簽字，保障了樣品的可查性和真實性，也對試驗樣品的復檢提供了可靠的依局。我公司今后將進一步加強樣品管理。綜上所述，質檢站的這次檢查對我公司的各方面管理提供了很好的指導作用，也加強了我公司各項制度及檢測工作的完善。隨著公路橋梁事業的飛速發展，我們認識到試驗檢測的重要性，提高試驗檢測的管理水平勢在必行，加強檢測人員法制意識、職業道德意識、質量意識將是我們工作的重點，加強對工地試驗室巡視與管理是以后工作的重點，我公司再次感謝質檢站有關領導

在工作上的指導和檢查，不足之處請有關領導指正為盼！

青海正通土木工程試驗檢測有限公司 2011年5月16日篇三：試驗室評審整改報告

江蘇省公路水運工程試驗檢測機構等級復核

整

改

報

告

江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室

二〇一四年七月十二日

尊敬的評審組長： 您好： 2013年7月4日，江蘇省交通運輸廳工程質量監督局公路水運工程試驗檢測機構等級復核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構等級進行復核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設備及環境條件、管理情況、水平測試和工作業績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現了八項主要問題：

1、2009年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；

2、事業編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充；

3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求；

4、水泥混凝土室面積偏小；

5、機構參加了外部比對試驗，但是未對出現的可疑數據進行原因分析并改進；

6、樣品標識卡信息不全；

7、人員培訓內容不全、無考核記錄；

8、標定證書未復核確認。

得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術負責人、質量負責人、試驗檢測部、綜合辦等相關部門的負責人和內審員，成立了整改小組，對出現不合格的原因進行了分析，并制定了措施。

經分析認為，出現8項主要問題的原因是：

1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機構的弊端。

2、對上級關于換證復核指導文件精神理解有偏差，認為我公司未進行企業化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站

管理，所以對在試驗室工作的事業編制人員由公司出具認職文件就可以了。

3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節條件下的控溫穩定性進行確認，從而導致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。

4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎上改造的，受原有條件限制，從而導至水泥混凝土室面積偏小。

5、雖然對比對試驗結果進行了分析，但未及時形成文字。

6、平時雖然對樣品的流轉很重視，但樣品標識卡上所反映出來的信息不是很全面。

7、平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內部培訓，但對培訓考核僅以提問的方式進行考核，未進行筆試，對培訓結果的確認僅以合格與否表示，未有詳細的結果評價。

8、對儀器標定后的檢定校準證書內容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設備檢定校準證書確認記錄表。

針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：

1、全面認識到人員流動性大對一個檢測機構的弊端，嚴格控制今后五年中的人員變更率。

2、對事業編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發文。

3、針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產單位取得了

聯系，并由儀器生產廠家技術人員來我試驗室進行了檢修，現已滿足精度要求。

4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。

5、對參加的外部比對試驗結果進行了認真分析，查找原因，并形成了詳細的整改報告。

6、對樣品標識卡進了重新設計，并在程序文件中進行確認。

7、及時對人員進行了新的培訓，由技術負責人編制試卷對全體人員進行考試，并形成考核記錄。

8、對所有標定證書由技術負責人進行了確認，出具了儀器設備檢定校準證書確認記錄表，對所發現的問題和標定單位進行了溝通和解決。

整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自7月6日落實后，經整改小組在7月11號對不合格項進行了檢查，已無不合格項。

針對本次試驗檢測機構等級復核評審中出現的八項問題，本中心試驗室已整改完畢?，F將有關記錄附后，請復查。

二〇一四年七月十二日

建湖縣公路管理站對中心試驗室事業編制人員任命文件 篇四：資質認定復查評審整改報告 資質認定復查評審整改報告

編寫人：xxxxx 審核人：xxxxx 簽發人：xxxxx xxxxx疾病預防控制中心 2011年5月13日

根據我單位的申請，xxxx質量技術監督局評審組受國家認證認可監督管理委員會的委派，依據國家認監委國認實字（2002）78號和?實驗室資質認定評審準則?于2011年4月7日至8日對我單位進

行了計量認證復評審。評審組依據?實驗室資質認定評審準則?對我單位實驗室環境進行現場查看、對檢測人員進行提問、理論考試和召開座談會等形式進行了考核，并對技術文件、原始記錄和質量管理體系的進行情況進行了全面檢查。對照?實驗室資質認定評審準則?的要求，評審組認為我單位建立了質量管理體系，編制了相應的程序文件、作業指導書、各種記錄表格等，覆蓋了計量認證所規定的條款，組織管理、實驗室環境、儀器設備、量值溯源、人員素質、質量管理體系的運行，符合認證評審準則的規定。對照“評審準則”評審組認為我單位還存在不足的有5項不合格項。

（一）問題表述 1.乙炔瓶與儀器設備同處一室； 2.實驗室缺少質量控制計劃； 3.微生物菌落總數、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法沒有更新； 4.原子吸收、氣相色譜、原子熒光使用缺少授權； 5.儀器設備沒有檢定計劃；

（二）整改措施

針對評審組在本次評審中發現的問題，我單位從領導到檢測人員都非常重視，針對問題的整改召開了專題會議，由質控科和檢驗科提出具體整改措施，并經我單位計量認證復評審工作小組討論同意，由最高管理者批準并安排相關科室負責整改措施的實施，具體整改措施如下： 1.經最高管理者同意，由行政辦公室負責乙炔氣瓶柜購買和分室安裝，同時改造氣路，在氣瓶柜中安裝報警器。2.實驗室缺少質量控制計劃，經最高管理者同意，由質控科制定質量控制計劃并監督檢驗科具體實施。3.經最高管理者同意，由行政辦公室負責微生物標準中菌落總數、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法的更新，同時做好相關標準的更新受控和sop文件登記。4.經最高管理者同意由檢驗科協同質控科對原子吸收、氣相色譜、原子熒光的使用進行培訓、考核、授權，發上崗證和技術檔案歸檔等。5.經最高管理者同意由質控科著手制定儀器設備檢定計劃，并且力爭做到制度化，年年提早制定。

（三）整改完成情況

我單位由相關科室負責人按照指定的整改措施對本科室的問題進行整改，行政辦公室負責監督驗證，并經質量負責人確定。對評審中發現的5個不符合項，到5月13日已完成整改，報告評審組認可。1.由行政辦公室負責乙炔氣瓶柜購買和分室安裝，同時改造氣路，在氣瓶柜中安裝報警器，現已完成。2.實驗室缺少質量控制計劃，經最高管理者同意，由質控科制定質量控制計劃并監督檢驗科具體實施，現已制定完成。3.由行政辦公室負責完成了微生物標準中菌落總數、大腸菌群、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌檢測方法的更新，同時也做好相關標準的更新受控和sop文件登記。4.檢驗科協同質控科對原子吸收、氣相色譜、原子熒光的使用進行培訓、考核、授權，發上崗證和技術檔案歸檔等。同時由行政辦制定授權文件。5.由質控科著手制定儀器設備檢定計劃，并且力爭做到制度化，年年提早制定。現已完成。

注：相關證實材料見附件

現場評審提出的問題、整改措施及完成情況 篇五：復評審整改報告 實驗室認可復評審+擴項評審整改報告 2013年*月*至*日，中國合格評定國家認可委員會評審組一行四人，按cnas-cl01：2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》、cnas-cl10：2012《檢測和校準實驗室能力認可準則在化學檢測領域的應用說明》的要求，對我中心進行了現場技術評審。在兩天的評審工作中，評審組的各位專家認真工作、態度嚴謹，從實驗室的管理體系和技術要求兩大方面做了詳細的評審工作，對所申報的檢測能力范圍做了嚴格的試驗考核。各位專家本著嚴格要求、幫助提高的原則，毫不保留的指出了實驗室在各方面存在的問題和不足，并指導性的提出改進和提高的方向，使我們對實驗室的管理工作和技術工作有了更清晰的認識和更深刻的理解，找準了提高方向。

現場評審中共發現*個不符合項，我們組織實驗室全體員工認真學習、剖析審核中發現的問題，制定了詳細的整改實施方案（詳見附件1）和整改措施，并舉一反三自查。對存在的問題責成有關部門和相關責任人員按照整改措施、完成時間和實施程序認真落實整改，不斷提高、規范管理和檢測水平。

在整改過程中，我們充分認識到自己的不足，并針對不足通過進一步學習加深了對《質量手冊》、《程序文件》、及cnas-cl01:2006《檢測和校準實驗室能力認可準則》等文件相關條款的理解，同時，認真分析不符合項發生的原因，并逐項進行切實有效的整改，現將整改結果報告如下，敬請予以驗收。

第*個不符合項整改情況 1.不符合項內容：“實驗用水標簽未按gb/t6682-2008分類要求進行標識”，不符合cnas-cl10:2012中5.5.2條款。2.原因分析：實驗室依據cnas-cl10:2012中5.5.2條款制定了相應的《設備管理與維護程序》，規定了所有試劑（包括純水）的標簽管理規定。但由于檢測人員對條款和程序規定學習不到位，只簡單標注純水、超純水等字樣，導致未按gb/t6682-2008分類要求進行標識。3.整改措施：組織人員認真學習理解cnas-cl10:2012中5.5.2條款。按gb/t6682-2008分類要求，對實驗室所有實驗用水標簽進行分類標識，并查看所有配臵試劑標簽信息是否規范。4.整改完成情況：組織人員學習cnas-cl10:2012中5.5.2條款和gb/t6682-2008國標中對實驗室用水分類要求的相關內容。于*月*日按照國標和程序要求對所有實驗用水標簽進行分類標識。

5.整改證明材料：不符合項糾正處臵單、人員培訓記錄和員工活動簽到表、實驗用水未分類前狀態、實驗用水分類后狀態、糾正措施跟蹤驗證表。本次監督評審共發現*個不符合項，主要集中服務供應品采購、環境設施和設備管理等幾個方面，說明在我們的日常工作中尚有許多不足之處需要完善。通過這次整改，我們舉一反三，進一步加強人員培訓學習，強化體系文件持續改進，使我中心人員對質量管理體系有了更深的體會，使人員的質量意識、執行能力得到進一步提升。

第五篇：復評審資料范文

醫院復評審資料目錄

院辦資料

1．醫院發展戰略或中長期發展規劃（含人員隊伍建設規劃），措施落實

2．醫院工作計劃（有發揮中醫藥特色優勢的具體措施，中醫對口支援工作，發展重點?？?、學科和加強人才培養的具體措施、明確的資金投入，中醫藥人才隊伍建設的具體措施，人員隊伍建設規劃）(前3年資料)3.對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施，措施落實情況(前3年資料)。

4．對中醫藥特色指標（人員比例、中藥人員比例、中藥處方比例，中藥飲片處方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）

5．醫院發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。

6．科室綜合考核目標（有發揮中醫藥特色優勢和提高療效的相關指標）?！?7．實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中

8．中醫對口支援工作，鼓勵措施（將對口支援工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有專門部門和專人負責，開展中醫適宜技術推廣、人員交流，建立中醫藥視頻平臺，建立遠程會診平臺，并開展會診工作）(前3年資料)9．人員配備（中醫類別執業醫師、中藥人員、院級領導、主要職能部門負責人、臨床科室負責人比例≥60%）

10．院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人、科主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓（上人事檔案及相關證明材料）。11．醫院重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制 12．制定師承教育計劃和具體措施(前3年資料)13．以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作

14．中醫藥繼續教育與培訓資料、技術檔案（中醫住院醫師規范化培訓、三基”培訓、非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓）臨床科室資料

1．臨床科室設置符合要求（臨床科室≥5個、醫技科室≥3個）、科室命名規范★ 2．科室人員結構合理，門診、病房、急診設置與設施符合要求 3．開展中醫特色服務項目的數量？

4．上級醫師查房記錄中有上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄 5．病例討論中有中醫內容（5份討論病例）6．三級醫師的?？评^續教育達到相關要求

7．2個以上常見病及中醫優勢病種診療方案（方案實施情況及療效的分析、總結和評估，難點分析，方案優化）★，醫師掌握診療方案，得到應用

8．手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案并應用(抽5份手術病歷)

9．至少2個以上科室實施中醫臨床路徑，制定實施方案（中醫臨床路徑和中醫診療方案同一病種？），并在臨床中得到應用

10．定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進

11．病歷書寫：入院記錄四診資料完整，首次病程記錄、病程記錄體現理法方藥一致性 12．中醫方藥記錄格式、處方格式及書寫符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張門診飲片處方）

13．使用中成藥（含中藥注射劑）有記錄、辨證正確，處方符合要求（抽近1年10份歸檔病歷、20張中成藥處方）

14．中醫類別執業醫師“三基”現場考核（科室負責人、主治醫師、住院醫師各1名）15．中醫診療設備配置達8類、20種，抽查3種設備使用情況

16．開展中醫醫療技術項目≥40種，門診非藥物中醫技術治療比例≥10%★（查上醫院針灸科、推拿科、康復科等）。

17．設立中醫綜合治療室的科室數≥50%，門診必設中醫綜合治療區。

18．醫療機構中藥制劑≥5種，★門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%、占門診人次的比例≥50%。重點?？平ㄔO

1．地市以上中醫重點?？疲▽２。?個，床位數≥20張，按照要求配備中醫診療設備 2．中醫類別執業醫師的比例≥70%；專科學術帶頭人符合要求（在學術團體任職）3．?？频闹嗅t辨證論治準確率達到100%（10份運行病歷或10份門診病歷）。

4．中醫治療率≥60%，優勢病種中醫治療率≥70%。（上資料）（如何統計，怎樣可算中醫治療），門診量、出院人數逐年增加

5．制定專科建設發展規劃、工作計劃（3年資料）、發揮中醫藥特色優勢的具體措施及措施落實情況（3年資料，可體現在工作計劃中）。

6．確定優勢病種（居本?？剖罩尾》N前列、中醫藥特色優勢明顯，療效突出）。7．2個以上本?？苾瀯莶》N和常見病種中醫診療方案（療效分析、總結、評價）★

8．有本?？茖W術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學術繼承人。提供原始跟師記錄、論文等繼承工作材料

9．名老中醫的學術思想及實踐經驗在?？婆R床中得到應用（查代表性2份病歷）10．有3項以上?？萍夹g及特色療法及其操作規范 11．?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?中藥藥事管理

1．對臨床使用中藥定期進行監督、評價和指導（每年2次以上，前3年資料）

2．中藥房設置（有中藥飲片庫房、調劑室，中成藥庫房、調劑室，周轉庫，中藥煎藥室）3．中藥房設備、人員配備（中藥房負責人中應當有主管中藥師以上的人員）。4．以中藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃(前2年資料)

5．中藥飲片采購制度、采購計劃，供應商資質檔案，對供應商定期評估記錄★ 6．中藥飲片驗收管理制度、驗收記錄完整

7．中藥飲片儲存管理規范、制度，設施條件完善、養護記錄。

8．毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理（實行雙人雙鎖、處方調劑符合規定）9．中藥飲片處方調劑制度和操作規范、嚴格復核（復核率100%），每劑重量誤差±5%以內 10．積極使用小包裝中藥飲片（不少于300種）11．煎藥室布局合理、設備設施完善

12．有工作制度、設備操作程序，開展質量控制、監測工作 13．定期消毒、有清潔規程，有消毒記錄和每日清潔記錄 14．煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求

15．中藥飲片調劑給付符合規定（有關規定是什么？）

16．有臨床藥師參與中藥藥物治療，提供中藥咨詢服務（有咨詢窗口、咨詢記錄）17．中藥安全性監測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，有記錄 18．定期開展中藥處方評價工作，公布評價結果（3年資料）

19.對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育（前3年資料）中醫護理 1．落實《中醫護理工作指南》的計劃與具體措施（可體現在工作計劃中），并落實。2．護理管理部門職能和管理人員職責明確。

3．護理人員與實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。

4．護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃、定期考核（查技術檔案）5．★科室開展中醫護理技術項目不少于2項 6．開展中醫特色護理質量評價工作，記錄完整

7．護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門的協調機制（有會議記錄，至少每年1次）8．制定中醫護理常規并組織實施（不少于2個）

9．開展專科中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導（如何做？）10．入院評估等資料中體現辨證施護內容（抽2份相關記錄）

11．護士掌握本科常見病的中醫護理常規，掌握中醫護理技術操作（考2名護士）12．能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導（考2名護士）中醫藥文化建設

1．貫徹執行相關文件的會議記錄（3分）

2．制定醫院的中醫藥文化建設實施方案并組織實施（3分）3．醫院宗旨（3分）、發展戰略（3分）、院訓（4分）

4．醫師的診療行為規范（6分）、員工的言語儀表規范（3分）、有特定禮儀（3分）5．體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并培訓（4分）

6．醫院環境形象體系建設（庭院建設，門診走廊、候診區和住院部走廊，中藥候藥區）（宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語）“治未病”服務

1．中長期發展規劃和計劃中有“治未病”服務的內容，有明確的發展目標 2．制定發展“治未病”服務的工作計劃，具體措施并實施

3．有提供“治未病”服務的平臺（健康狀態辨識、風險評估、健康咨詢、健康干預等功能）4．人員配備（專職醫護人員≥4人，中醫類別人員≥70%，有一名高年資中醫類別主治醫師）設備配置

5．有關工作制度、服務規范和技術操作規范

6．規范提供“治未病”服務，服務流程合理，收集、整理健康管理數據 7．開展中醫體檢和評估

8．提供“治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）

9．積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項

綜合服務能力

基本要求和醫院服務

1．符合二級中醫醫院基本標準（床位數、科室設置、每床建筑面積、人員和設備）★ 2．診療環境符合要求（有飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施，明顯、易懂的標識，保護患者隱私的設施和措施）。

3．支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準 5．制定雙向轉診制度、工作流程

6．評審前3年，醫院平均住院日呈下降趨勢

7．有急危重癥的“綠色通道”，重點病種的急診服務流程與規范，急危重癥優先診治規定 8．保證相關人員及時參加急診搶救和會診的制度（30分鐘內會診）9．公開醫療價格收費標準，公開基本醫療保障支付項目。

10．保障患者或其近親屬知情權和參?；颊咧橥鈾嗬闹贫?/p>

11．實行“首訴負責制”，有專門部門，公布投訴地點及方式，有處理投訴記錄 12．為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等服務

13．創建無煙醫療機構的計劃和具體措施，禁煙的標識醒目 應急管理

1．專門部門負責傳染病管理，定期監督檢查、總結分析，無傳染病漏報 2．有主管職能部門負責應急管理工作，醫院總值班有應急管理的職責和流程 3．各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務（相關人員知曉）4．成立應急工作領導小組（院長是第一責任人）。

5．院內、外和院內各部門間協調機制、協調部門和協調人 6．有應急隊伍，職責明確

7．建立醫院應急指揮系統，制定各類應急預案

8．有應急技能培訓及考核計劃，開展培訓，相關人員掌握主要應急技能（抽查3名）9．開展各類預案應急演練和傳染病爆發的綜合演練（每年）臨床醫學教育及科研

1．承擔培養基層中醫藥人才的任務，有制度、培訓方案及措施

2．承擔中醫臨床教學和實習任務或中醫全科醫師培養任務（有制度、培訓資料、名單、課件、學時、考核和評價等）3．繼續醫學教育制度，4．鼓勵醫務人員參與中醫藥科研的制度和辦法及經費，開展相關的調查研究 患者安全

1．有患者身份標識制度，施行唯一標識（醫?？?、醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理(歸檔病歷5份, 病歷信息不準確每份扣0.6分)

2．★查對制度，至少同時使用兩項項目核對患者身份（如姓名、年齡、病歷號、床號等）3．急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間轉科交接登記制度，交接程序和身份識別措施，交接記錄

4．使用“腕帶”作為識別患者身份標識。

5．★手術安全核查、風險評估制度與工作流程(抽查5份記錄)6．手術部位識別標示制度與工作流程、規范統一的標記制度

7．建立“危急值”報告、管理制度與工作流程，“危急值”項目表 8．“危急值”處理記錄（訪談醫師、護士、醫技人員各1人）9．醫療安全（不良）事件的報告制度和工作流程

10．患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程 11．壓瘡風險評估與報告制度，壓瘡診療及護理規范 醫療質量

1．建立醫療質量管理責任體系（院長為第一責任人，科主任為科室質量管理小組負責人）2．質量管理組織健全（醫院質量與安全管理、藥事管理與藥物治療學、醫院感染管理、病案管理、輸血管理、護理質量管理委員會），定期研究醫療質量管理等相關問題

3．醫療質量管理和持續改進實施方案，有考核標準、考核辦法、質量指標，考核評價記錄 4．指定部門負責醫療技術管理，管理資料完整，有統一的審批、管理流程 5．制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理

6．應用新技術報批，二、三類醫療技術應用情況報告 7．

二、三類醫療技術管理檔案 8．醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，新技術準入風險管理

9．新技術、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等），新技術檔案資料完整 臨床檢驗質量管理

1．檢驗部門設置、布局、設備設施符合要求，檢驗項目滿足臨床需要 2．委托服務應簽署委托服務協議，有質量保證條款

3．提供24小時急診檢驗服務，臨檢項目≤30分鐘、生化、免疫項目≤2小時出報告。4．實驗室安全管理制度和流程、有安全記錄，開展安全培訓 5．進行生物安全分區并合理安排工作流程

6．個人防護符合要求，有職業暴露后的應急預案、處置登記及隨訪記錄 7．各種消毒記錄、定期監控 8．化學危險品管理制度

9．廢棄物、廢水處理流程或登記記錄 10．開展室內質控、參加室間質評工作

11．檢驗報告及時（臨檢≤30分鐘，生化、免疫≤1個工作日，微生物≤4個工作日），格式規范，經審核并雙簽字（抽查10份報告單）

12．有質量與安全管理小組，管理計劃和質量控制指標 13．POCT項目室內質控、室間質評記錄，院內比對實驗 醫學影像質量管理

1．取得《放射診療許可證》，提供24小時急診影像服務 2．設備設施、人員配備符合要求（科主任為主治醫師以上）

3．緊急意外搶救預案，必要的搶救藥品、器材，與科室緊急呼救與支援的機制及流程 4．規章制度和技術操作規范、崗位職責、質量控制記錄 5．設備定期校正和維護記錄

6．開展圖像質量評價活動，有評價結果與改進措施

7．出具報告醫師資質、報告時間、報告流程符合要求，執行審核制度（抽5份報告）8．有重點病例隨訪制度，定期召開疑難病例分析與讀片會

9．設備定期檢測、放射安全管理制度，醫學影像科通過環境評估 10．受檢者和工作人員防護措施完善 手術治療管理

1．制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理 2．病情評估和術前討論制度、手術治療計劃或方案（抽查近1年3份手術病歷）3．有手術知情同意制度并落實

4．重大手術報告審批制度及需報告手術目錄，并執行

5．急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道

6．手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范（抽3份手術病歷）7．手術記錄術后24小時內完成，術后首次病程記錄于術后即時完成 8．術后標本的病理學檢查規定與流程，送外院病理有協議和工作機制 麻醉治療管理

1．制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，有定期能力評價和再授權機制 2．麻醉科主任具有主治醫師及以上技術任職資格

3．麻醉前病情評估和討論制度，進行風險評估、制訂麻醉計劃（3份手術病歷）4．有麻醉前的知情同意制度并實施，麻醉過程中意外與并發癥的處理規范 5．執行手術安全核查，麻醉過程記錄完善（抽近1年3份病歷）6．麻醉效果評定規范與規程并執行（抽近1年3份病歷）感染性疾病管理

1．傳染病防治與醫院感染管理相關制度、流程、崗位職責、診療規范，有培訓 2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，疫情報告及時、準確 3．醫務人員消毒與防護用品符合標準、措施適宜 4．醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范

5．有傳染病報告制度、責任獎懲制度，疫情報告部門和專職人員、進行網絡直報 6．傳染病防治知識和技能的培訓、傳染病處置演練、預防知識的教育和咨詢 輸血管理與持續改進 1．與供血單位簽訂供血協議，應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障（需與縣醫院簽？）2．臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）（前3年資料）

3．執行輸血前相關檢測規定[血型及感染篩查]，簽署“輸血治療知情同意書” 4．輸血適應癥管理規定

5．血液貯存質量監測規范與信息反饋制度

6．輸血過程的質量管理監控制度和流程，輸血全過程記錄于病歷中

7．控制輸血嚴重危害（輸血感染、輸血不良反應）的方案，實施情況記錄（不良反應調查）8．輸血申請登記、用血報批制度，大量用血（超過10U）報批審核 9．輸血前的檢驗和核對制度、實施記錄 10．緊急用血預案

11．輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染篩查）12．開展室內質控、室間質評（前3年資料）。醫院感染管理

1．設置獨立的院感管理部門，職責明確，負責人具有中級以上，定期召開會議 2．相關規章制度，監督檢查及記錄，持續改進措施

3．醫院感染防控知識的培訓與教育（前3年資料，考核2人）

4．專職人員和監測設施符合要求，開展目標性、全院綜合性監測，有監測記錄與分析報告 5．開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測，制定主要部位院感預防控制措施并實施 6．重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求

7．醫院感染暴發報告流程與處置預案

8．手衛生知識與技能的培訓記錄，手衛生設施符合要求，院科兩級對手衛生規范執行情況監督檢查（記錄）

9．多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進(前3年資料)10．多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制 11．預防多重耐藥菌感染措施培訓（查記錄）

12．全院及重點部門（如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）消毒與隔離制度

13．消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求

14．消毒供應中心操作規范與標準，有監測原始記錄與監測報告 15．建立院感監測指標體系，開展監測工作并記錄

16．定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，提出改進建議 17．按照要求上報醫院感染監測信息 病歷（案）質量管理

1．設置病案科/室，由從事醫療或管理中級以上人員負責病案科/室，配備相應的設施 2．保存門、急診患者基本信息（至少包括姓名、就診日期、科別），為急診留觀患者建立病歷

3．住院患者有姓名索引系統，患者病案號是唯一的。

4．住院病歷3日歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄(前3年資料)5．制定病歷書寫質控管理目標，各項指標達標，無丙級病歷 6．制定病歷書寫質控管理制度，有檢查記錄

7．建立病歷質量控制與評價組織，醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師

8．制定病歷書寫質控管理持續改進措施。定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施(前3年資料)9．對出院病案進行分類編碼（采用國際疾病、中醫病證分類與代碼與手術操作分類）10．建立出院病案信息查詢功能，首頁信息全部錄入 藥事管理

1．有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，供應商資質齊全 2．“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備 3．有藥品效期管理相關制度與處理流程，控制措施和記錄，4．有高危藥品目錄及統一警示標志。

5．名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示

6．有麻醉、精神、放射性藥品，醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度 7．“麻、精”藥品實行（三級管理和）“五專”管理

8．存放于急診科、急救室（車）、手術室的急救等備用藥品管理和使用制度，領用、補充流程

9．（病房不需要使用的藥品）退藥的相關規定，退藥有記錄

10．醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，簽字或簽章與留樣一致

11．處方合格（查50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張）、3份使用麻醉藥的門診病歷）12．有醫院處方點評制度、實施細則和執行記錄。13．定期進行點評、發布結果，對不合理處方進行干預

14．★設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確，開展抗菌藥物合理應用培訓及考核 15．將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理 16．制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、分級管理制度并落實

17．抗菌藥物使用率門診≤20%，住院≤60%，Ⅰ類切口（≤2小時）預防性使用率≤30%。18．有抗菌藥物采購目錄并備案，目錄外抗菌藥物臨時采購制度與程序

19．藥品不良反應及藥害事件監測報告管理的制度與程序、報告記錄，調查、處理程序 護理質量管理

1．護理管理組織體系健全，實施目標管理，各層次護理管理崗位職責明確，并實行考核 2．逐步建立護理垂直管理體系的工作方案

3．實施護理人員分級管理，有分級護理崗位職責

4．護理人員的配置依據和原則，體現護理人員能力與病人危重程度相符 5．各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定、執行方案

6．有分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容（考核2名護士）7．科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄

8．主管部門對分級護理落實情況定期檢查、評價、分析，提出整改建議（每月1次）9．★有優質護理服務的規劃、目標及實施方案，保障制度、措施及考評激勵機制 10．優質護理服務病房覆蓋率≥30% 11．整體護理實施方案，護理人員掌握相關的知識（考核3名護士）

12．有危重患者護理常規，措施到位，記錄規范（查1名危重患者護理情況）13．手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄

14．消毒供應室規章制度、工作職責、工作流程，護理質量管理與監測的規定、措施，質控記錄 醫院管理

1．取得《醫療機構執業許可證》，變更及時，診療項目與登記內容一致，經校驗 2．在登記范圍內開展診療活動，有醫療技術準入及監督管理的相關制度 3．★制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，無超范圍執業 4．信息化建設中長期規劃和工作計劃、措施落實情況（前3年資料）5．成立信息化建設領導小組，有專職機構或人員，定期召開會議 6．有相關管理制度、建立協調機制

7．有醫院管理信息系統（HMIS）及逐步完善的計劃和措施 8．制定信息系統安全措施和應急處理預案，實行權限分級管理 9．有安全監管記錄，系統運行維護記錄

10．建立經濟活動決策機制和程序，重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度

11．制定成本核算制度、實施方案和流程，設專（兼）職成本核算員，建立科室成本核算 12．建立價格公示制度、并及時更新價格公示

13．建立醫院內部醫藥價格監管規范、有自查及收費投訴記錄

14．藥品及高值耗材采購制度和流程，審批程序規范，有主管部門對招標采購進行全程管理 15．成立醫學裝備管理部門，制定工作制度、人員崗位職責

16．設備論證、采購、使用、保養、維修、更新、資產處置制度與措施，會議記錄 17．醫學裝備購置論證制度與決策程序，裝備檔案管理制度與完整的檔案資料 18．保障設備處于完好狀態的管理制度與規范，建立全院應急調配機制 19．★急救、生命支持系統儀器設備保持在待用狀態、有裝備監管記錄

20．高值耗材采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理（管理制度與程序），有采購記錄、使用記錄、監督檢查記錄，監管情況與不良事件的分析報告

21．“三重一大”（重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用）事項經集體討論、集體決策，并按管理權限和規定報批與公示

22．醫院信息公開工作制度與程序，公開信息，有院務公開領導小組會議記錄 23．在醫院內部開展院務公開工作，公開內容符合要求，有投訴信箱 24．職工參與院務公開，有相關記錄，有職代會民主評議領導的資料

25．制定患者滿意度測評指標體系，定期開展（至少每年一次）患者滿意度測評 26．對社會評價活動結果進行分析和反饋，提出改進措施

重點考察內容

1．臨床路徑的實施，中醫診療方案的制訂、實施 2．如何設立中醫綜合治療區（室）3．是否要搞兩個以上重點專科 4．名老中醫學術經驗繼承工作

5．中醫醫院特點的規章制度、員工手冊

6．中醫預防保健工作（獨立設科？）、要什么設備 7．如何建立健康管理數據庫，如何開展中醫體檢和評估

8．中醫對口支援工作，鼓勵措施（將對口支援工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有專門部門和專人負責，開展中醫適宜技術推廣、人員交流，建立中醫藥視頻平臺，建立遠程會診平臺，并開展會診工作）(前3年資料)