第一篇：中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作整改方案

**侗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作整改實(shí)施方案

2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對(duì)我院進(jìn)行二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，在專家反饋會(huì)上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問(wèn)題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)整改存在問(wèn)題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實(shí)施方案。

一、整改目標(biāo)

通過(guò)**省中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的開展及我單位在評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的存在問(wèn)題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、存在問(wèn)題

（一）、管理組存在問(wèn)題：

1、醫(yī)院實(shí)行了績(jī)效管理，但沒(méi)有實(shí)行成本管理。

2、沒(méi)有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施。

3、醫(yī)院面積相對(duì)比較狹小，硬件建設(shè)相對(duì)于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。

4、沒(méi)有方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機(jī)房比較臟亂。

5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識(shí)宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒(méi)有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒(méi)有統(tǒng)一。

（二）、專科組存在問(wèn)題：

1、場(chǎng)地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。

2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無(wú)現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。

（三)、藥事組存在問(wèn)題：

1、中藥房和中成藥面積狹小，沒(méi)有達(dá)標(biāo)。

2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。

3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒(méi)有寫明具體藥名，烊化藥物沒(méi)有寫明具體藥名。

4、查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。

5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問(wèn)題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補(bǔ)佳樂(lè)等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片，補(bǔ)佳樂(lè)應(yīng)開戊酸雌二醇片。

6、目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度和程序不完善。

（四）、護(hù)理組存在問(wèn)題：

1、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評(píng)析會(huì)上獨(dú)缺專項(xiàng)質(zhì)量討論內(nèi)容。

2、責(zé)任護(hù)士對(duì)科室常見病種的健康教育未分時(shí)段進(jìn)行，宣教內(nèi)容不突出。

3、護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級(jí)職責(zé)不合，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級(jí)的職責(zé)。

4、科室護(hù)理人員對(duì)科室本年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃不能完全掌握。

（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問(wèn)題：

1、實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)地面積小，實(shí)驗(yàn)室流程布局不合理。

2、實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級(jí)醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、溶漿機(jī)、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。

3、微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標(biāo)本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本對(duì)臨床合理用藥不能提供支持。

4、室間質(zhì)控項(xiàng)目沒(méi)做全，二甲要求達(dá)到七項(xiàng)以上，我院只有六項(xiàng)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)缺質(zhì)量?jī)?yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。

5、檢驗(yàn)單雙簽名執(zhí)行不符合，為L(zhǎng)IS默認(rèn)設(shè)臵，24小時(shí)審核者均為科室主任，在實(shí)際工作中，中午班和晚夜班一人值班時(shí)自己簽名審核。

（六）、影像組存在問(wèn)題：

1、機(jī)房面積小，不達(dá)標(biāo)。

2、人員偏少，人才梯隊(duì)建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。

3、疑難病例討論深度不夠。

4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過(guò)期。

5、科室有詳細(xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。

（七）、感控組存在問(wèn)題：

1、成立了獨(dú)立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績(jī)效考核。

2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項(xiàng)目設(shè)臵不規(guī)范，重量與暫存點(diǎn)不一致。

3、傳染病科室漏報(bào)嚴(yán)重（13%），補(bǔ)報(bào)率較高。

4、醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)知曉不足，洗手步驟不到位。

5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。

6、醫(yī)院重點(diǎn)部門布局及流程不符合院感要求。

(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問(wèn)題

1、人員梯隊(duì)不足，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒(méi)有高級(jí)職稱。

2、繼續(xù)教育做得不夠。

3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識(shí)及技能掌握不足。

4、診室、治療室場(chǎng)地狹小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、從2016年6月起，醫(yī)院財(cái)務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對(duì)各科室實(shí)行績(jī)效及成本核算。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施，將鼓勵(lì)措施落實(shí)到位。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加強(qiáng)與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭(zhēng)取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學(xué)化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風(fēng)格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，成為**的新地標(biāo)。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾人群的需要。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、專科建設(shè)方面：

一、搬遷新院時(shí)，醫(yī)院建設(shè)一棟獨(dú)立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時(shí)請(qǐng)上級(jí)市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸專科為我科設(shè)計(jì)、布局。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，鐘敏 5

財(cái)務(wù)科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)。

1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長(zhǎng)期派專家來(lái)我院擔(dān)任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。

2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗(yàn)。

3、今年招聘二名針灸推拿應(yīng)屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲(chǔ)備人才。

4、根據(jù)我院中醫(yī)重點(diǎn)專科的需求添臵必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè)備。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，唐光武科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：

1、新院建設(shè)計(jì)劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、對(duì)煎藥房后面的臭水溝進(jìn)行清潔疏浚，并按照專家建

議近期將對(duì)該臭水溝進(jìn)行暗溝改建。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對(duì)中藥特殊煎法的藥物進(jìn)行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負(fù)責(zé)人將定期對(duì)煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績(jī)效考核方案進(jìn)行處罰。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時(shí)，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對(duì)處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進(jìn)行處方規(guī)范化學(xué)習(xí)。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對(duì)于麻醉、精神及計(jì)生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過(guò)程認(rèn)真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、組織藥事管理委員會(huì)會(huì)議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購(gòu)工作中落實(shí)到位。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，龍艷科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、護(hù)理方面：

1、及時(shí)召開二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收總結(jié)會(huì)議，討論分析存在問(wèn)題的原因及持續(xù)整改方案。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)。整改期限：立即整改。

2、護(hù)理部隨查各臨床護(hù)理單元整改措施落實(shí)情況，對(duì)不能及時(shí)進(jìn)行整改及整改措施落實(shí)不到位者，按照“護(hù)理部績(jī)效考核細(xì)則”進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng) 整改期限：2016年6月30日前。

3、護(hù)理部及時(shí)修訂護(hù)理人員職稱職責(zé)與層級(jí)職責(zé)內(nèi)容，將二者內(nèi)容進(jìn)行綜合梳理，便于各臨床護(hù)理單元層級(jí)管理及合理使用護(hù)理人員，明確職責(zé)，保證護(hù)理安全。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng) 整改期限：立即整改。

4、要求各臨床護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真落實(shí)整改措施，對(duì)

科室各種工作計(jì)劃、方案及措施等，認(rèn)真加以培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理健康教育制度的落實(shí)，針對(duì)患者實(shí)際情況采取個(gè)性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)

整改期限：2016年6月30日前。

6、加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)特色護(hù)理評(píng)價(jià)工作的督查，嚴(yán)格落實(shí)考核、討論評(píng)析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：

1、針對(duì)實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)地面積小，實(shí)驗(yàn)室布局不合理的問(wèn)題，我院在建新院的時(shí)候設(shè)計(jì)規(guī)劃好實(shí)驗(yàn)室用房，不僅要實(shí)驗(yàn)室面積夠用，而且要將實(shí)驗(yàn)室流程設(shè)計(jì)合理，符合實(shí)驗(yàn)室生物安全管理要求。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，張智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、針對(duì)我院檢驗(yàn)科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問(wèn)題，科室及時(shí)申請(qǐng)購(gòu)臵報(bào)告，申請(qǐng)購(gòu)臵二級(jí)醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝臵和感應(yīng)龍頭基本設(shè)施。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，楊偉副院長(zhǎng)，張智慧科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、對(duì)于我院微生物室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本量少，檢驗(yàn)科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個(gè)環(huán)節(jié)，申請(qǐng)參加室間質(zhì)量控制，保證細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，另外盡量多開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細(xì)菌培養(yǎng)要求，加強(qiáng)宣傳管理，提高細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)標(biāo)本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo)。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，張智慧科主任，各臨床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室間質(zhì)量控制我院檢驗(yàn)科今年已經(jīng)申請(qǐng)參加**省臨床檢驗(yàn)中心的臨床微生物學(xué)項(xiàng)目，達(dá)到參加七個(gè)項(xiàng)目的室間質(zhì)量控制要求。血液細(xì)胞計(jì)數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請(qǐng)質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項(xiàng)目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，張智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、針對(duì)我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)單雙簽名不符合規(guī)定的問(wèn)題，10

請(qǐng)LIS工程師將默認(rèn)的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時(shí)自己檢驗(yàn)自己審核并在審核者處簽名。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，張智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、檢驗(yàn)科向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)能多派人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，及時(shí)掌握新興檢驗(yàn)技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為我院臨床科室提供全面準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室支持。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，張智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、機(jī)房面積因受場(chǎng)地限制短期內(nèi)以無(wú)法解決，在搬遷新院時(shí)按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)改善。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，楊偉副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、醫(yī)院積極引進(jìn)人才，重視人才梯隊(duì)建設(shè)，督促現(xiàn)有工作人員積極學(xué)習(xí)考證。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，楊偉副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑難病例討論深度問(wèn)題采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)的措施，邀請(qǐng)中

高級(jí)醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任，蒲寶軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過(guò)期問(wèn)題，今年將參加換證考試，對(duì)符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、醫(yī)院感染管理方面：

1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績(jī)效考核方案。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，鐘敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12

大分類設(shè)臵。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)行稱重實(shí)事求是登記，暫存間每天匯總。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、醫(yī)院、科室加強(qiáng)傳染病上報(bào)管理，將其納入績(jī)效考核。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加強(qiáng)院科兩級(jí)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)提問(wèn)環(huán)節(jié)并納入績(jī)效考核。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強(qiáng)科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤(rùn)滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤(rùn)滑油，防止二次污染。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，易紀(jì)清科主任，滕小英護(hù)士長(zhǎng)。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建醫(yī)院時(shí)，重點(diǎn)部門建筑設(shè)計(jì)圖必須經(jīng)過(guò)院感專家的審核才能動(dòng)工，以使其流程布局達(dá)到院感要求。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設(shè)方面：

1、加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時(shí)，有計(jì)劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個(gè)科室安排1名人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，積極參加省、市乃至全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議及繼續(xù)教育培訓(xùn)班，交流經(jīng)驗(yàn)，向別人學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵(lì)和支持在職衛(wèi)技人員積極申報(bào)評(píng)審晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科兩級(jí)加強(qiáng)對(duì)西醫(yī)人員的西學(xué)中培訓(xùn)和考核，并將考核成績(jī)納入績(jī)效考核。通過(guò)培訓(xùn)考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識(shí)和基本技能，對(duì)臨床常見病、多發(fā)病能夠進(jìn)行辨證論治。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、醫(yī)院整體搬遷時(shí)充分考慮各科室建設(shè)指南的要求，做到面積、流程合理。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組 為保證我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改工作正常運(yùn)行，及時(shí)糾正各種檢查存在問(wèn)題，我院成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長(zhǎng)：楊全安院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長(zhǎng)

黃 石副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)

尹先平副院長(zhǎng)、內(nèi)一科主任

楊 偉副院長(zhǎng)、外科主任 黃 敏（護(hù)理部主任）

成 員：肖 俊（糖尿病科主任）

張 鵬（骨傷科主任）

補(bǔ)明秀（婦產(chǎn)科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬(wàn)彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀(jì)清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗(yàn)、輸血科主任）李復(fù)軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長(zhǎng)）

鐘 敏（財(cái)務(wù)科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設(shè)備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任、基層指導(dǎo)科主任）

下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任由黃石副院長(zhǎng)兼任。

我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：制定整改實(shí)施方案，負(fù)責(zé)督促各組整改措施落實(shí)情況，將整改落實(shí)情況納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

本整改方案從下發(fā)之日起實(shí)施。

**侗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院

2016年5月10日

第二篇：永福縣中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作整改方案 (1500字)

永福縣中醫(yī)醫(yī)院

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作整改實(shí)施方案

2013年8月30日-31日，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳專家組對(duì)我院進(jìn)行二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，在專家反饋會(huì)上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問(wèn)題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)整改存在問(wèn)題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實(shí)施方案。

一、整改目標(biāo)

通過(guò)廣西壯族自治區(qū)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的開展及我單位在評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的存在問(wèn)題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、存在問(wèn)題

（一）、管理組存在問(wèn)題：

1.專項(xiàng)資金管理欠規(guī)范（對(duì)口支援方面）。2.文件下發(fā)不規(guī)范，沒(méi)有執(zhí)行文件簽發(fā)制度。

（二）、專科組存在問(wèn)題： 1.部分學(xué)科帶頭人不符合條件，（內(nèi)科好，外科差）

2.對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的療效評(píng)價(jià)、優(yōu)化及難點(diǎn)分析的認(rèn)識(shí)不到位，首先是疾病的療效評(píng)價(jià)，對(duì)疾病的癥候、體征、檢驗(yàn)、理化指標(biāo)缺乏，難點(diǎn)分析提出的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)是通過(guò)中醫(yī)中藥可以解決，而非病人的依從性。

3.部分病例、處方的中成藥辨證使用不合規(guī)范。4.部分中藥片處方書寫不合規(guī)范。

（三)、藥事組存在問(wèn)題：

1.抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組成員責(zé)任分工不明確（具體到各個(gè)成員）以及相關(guān)人員的職稱，職務(wù)沒(méi)有詳細(xì)記錄。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺席人員沒(méi)有后續(xù)培訓(xùn)記錄，要求培訓(xùn)率達(dá)到100%。2.抗菌藥物責(zé)任狀應(yīng)該根據(jù)各個(gè)科室具體制定，才具有可施實(shí)性。醫(yī)師處方簽名留樣率應(yīng)達(dá)到100%。缺少處方點(diǎn)評(píng)小組成員（藥劑科中級(jí)以上職稱成員）3.藥品采購(gòu)流程最好用箭頭式表示。缺少過(guò)期及破損藥品后期處理記錄。藥庫(kù)要求有藥品品名活動(dòng)標(biāo)簽。煎藥室要求有不銹鋼攪拌棍。每劑中藥要求寫上煎煮日期。加強(qiáng)煎藥室人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

（四）、護(hù)理組存在問(wèn)題： 1.中醫(yī)理論知識(shí)欠缺。表現(xiàn)在健康宣教和護(hù)理記錄方面，給患者進(jìn)行健康指導(dǎo)方面體現(xiàn)中醫(yī)特色養(yǎng)生方面內(nèi)容太少。

2.護(hù)理記錄中大部分不體現(xiàn)中醫(yī)特色。3.護(hù)士實(shí)踐應(yīng)用能力較差。

4.護(hù)理不良事件上報(bào)流程欠規(guī)范。

5.部分護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，檢查內(nèi)容太陳舊。6.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)上級(jí)下發(fā)的制度、規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)等，由于本身不主動(dòng)學(xué)習(xí)，因此欠理解，護(hù)士沒(méi)得到培訓(xùn)，造成護(hù)士在臨床實(shí)踐工作中對(duì)很多制度、規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)不掌握，7.責(zé)任護(hù)士包干制護(hù)理落實(shí)還不規(guī)范，患者沒(méi)體現(xiàn)得到連續(xù)的護(hù)理。

（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問(wèn)題： 1.個(gè)別試劑三證不在有效期范圍內(nèi)。

2.實(shí)驗(yàn)室安全方面，無(wú)實(shí)驗(yàn)室安全操作流程。3.個(gè)人防護(hù)方面，無(wú)職業(yè)暴露的隨訪記錄。4.沒(méi)有開展poct（微量血糖室間質(zhì)評(píng)），要求開微量血糖檢查的科每天要進(jìn)行室間質(zhì)評(píng)。

（六）、影像組存在問(wèn)題：

大部分ct檢查病人，特別是腹部掃描，沒(méi)有開展ct增強(qiáng)掃描。

（七）、感控組存在問(wèn)題：

⒈重點(diǎn)科室，手術(shù)室、消毒供應(yīng)室布局流程不合理。供應(yīng)室無(wú)軟水設(shè)備、醫(yī)用封口機(jī)、快速生物閱讀器等，植入性器械在生物監(jiān)測(cè)結(jié)果出來(lái)前發(fā)放不合要求。

⒉目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法和分析有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

⒊胃腸鏡室清洗消毒槽不能滿足胃腸鏡清洗消毒工作。

⒋消毒供應(yīng)室缺部分具體操作流程、自查標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工作、高壓鍋檔案、安全管理。

⒌醫(yī)院簡(jiǎn)介總結(jié)沒(méi)有將院感工作納入。⒍多重耐藥菌沒(méi)有定期匯總分布情況分析，高發(fā)感染率的科室無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問(wèn)題

1.中醫(yī)診療方案難點(diǎn)分析及優(yōu)化總結(jié)不到位。2.辨證使用中成藥部分不夠正確。

3.門診部分中成藥處方書寫不完整、辨證不準(zhǔn)確。4.門診部分處方書寫不規(guī)范。

（九）、感染性疾病管理方面存在問(wèn)題

⒈感染性疾病門診防護(hù)用品不足，抽查防護(hù)用品穿戴流程不熟練，護(hù)目鏡不合用。2.常見傳染病以及重點(diǎn)傳染病宣傳教育知識(shí)只有圖片，沒(méi)有文字歸納總結(jié)資料。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1.從2013年9月起，醫(yī)院下發(fā)的所有文件全部執(zhí)行實(shí)名簽發(fā)制度。2.加強(qiáng)專項(xiàng)資金管理，預(yù)防專項(xiàng)資金被挪用。

責(zé)任人：唐春林院長(zhǎng)，白剛書記，周利副院長(zhǎng)，巨善鼎辦公室主任、秦艷財(cái)務(wù)科主任。

整改期限：2013年10月31日前。

（二）、專科建設(shè)方面：

1.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，尤其是外科系列科室。責(zé)任人：莫貴國(guó)副院長(zhǎng)、黃與沖副院長(zhǎng)、張雪峰醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、陳貽樂(lè)外科主任、漆令各骨科主任、莫萬(wàn)緒婦科主任。整改期限：2013年10月31日前，外科系列科各科派1人到上級(jí)醫(yī)進(jìn)修。

2.根據(jù)專家提出的意見修改優(yōu)勢(shì)病療效評(píng)價(jià)、難點(diǎn)分析、優(yōu)化方案。

責(zé)任人：莫貴國(guó)副院長(zhǎng)，張雪峰醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、莫萬(wàn)緒婦科主任、熊繼發(fā)針推科主任、肖群杰心肺科主任、張霜脾胃病科主任。

整改期限：2013年10月31日前，各科室完成重新修訂中醫(yī)診療方案工作，對(duì)方案內(nèi)容、格式、療效評(píng)價(jià)按標(biāo)準(zhǔn)要求持續(xù)進(jìn)行。

3.加強(qiáng)對(duì)中成藥的辨證使用及中藥處方書寫的檢查，違者按相關(guān)規(guī)定處罰。

責(zé)任人：莫貴國(guó)副院長(zhǎng)、黃與沖副院長(zhǎng)、張雪峰醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)。整改期限：立即整改

（三)、藥事方面：

1.按照相關(guān)要求重新制定抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組成員制度，使其責(zé)任分工明確，使其制度更健全完整。

針對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有缺席人員，力爭(zhēng)做到相關(guān)人員的后續(xù)培訓(xùn)，使得培訓(xùn)率達(dá)到100%。2.根據(jù)要求制定完善處方點(diǎn)評(píng)小組成員制度。3.加強(qiáng)科內(nèi)員工的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，特別是煎藥人員的理論知識(shí)和實(shí)際操作能力方面的加強(qiáng)。

責(zé)任人：周利副院長(zhǎng)、李韋甫藥劑科主任、張雪峰醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)。整改期限：2013年10月31日前。

（四）、護(hù)理方面：

1.請(qǐng)中醫(yī)師給護(hù)士上課、科內(nèi)多收集養(yǎng)生保健相關(guān)知識(shí)制定成冊(cè)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)，在臨床護(hù)理工作中能夠運(yùn)用到患者的宣教上。2.通過(guò)專家的指導(dǎo)，掌握體現(xiàn)中醫(yī)特色的記錄方法。3.把護(hù)理工作重點(diǎn)放在抓服務(wù)態(tài)度上，在服務(wù)態(tài)度已得到患者的高度認(rèn)可后，下步護(hù)理工作重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)士在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用能力，抓對(duì)制度、常規(guī)、流程、路徑等的落實(shí)。4.不斷完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

5.要求護(hù)士長(zhǎng)讀懂“廣西制度匯編中的護(hù)理差錯(cuò)分類”，對(duì)上報(bào)的資料護(hù)理部要認(rèn)真檢查指導(dǎo)。

6.要求護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，對(duì)于醫(yī)院或護(hù)理部發(fā)的制度、規(guī)范、各類考核標(biāo)準(zhǔn)等，首先本身要學(xué)習(xí)理解，才以在臨床護(hù)理實(shí)踐工作中指導(dǎo)護(hù)士工作。

7.要求所有護(hù)士向醫(yī)師學(xué)習(xí)，盡量對(duì)分管的患者責(zé)任護(hù)理到位，科學(xué)排班。

責(zé)任人：潘潔珍護(hù)理部主任。

整改期限：從現(xiàn)在起，持續(xù)進(jìn)行。

（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：

1.每隔一個(gè)季度定期檢查試劑三證，保證所開展項(xiàng)目的三證在有效期內(nèi)。2.制定實(shí)驗(yàn)室安全操作流程。3.做好職業(yè)暴露的隨訪記錄。

4.開展微量血糖檢測(cè)的臨床科室每天要做好室內(nèi)質(zhì)控，并由醫(yī)務(wù)科定期檢查，由內(nèi)四科每年參加區(qū)臨檢中心或衛(wèi)生部臨檢中心舉辦的微量血糖室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。

責(zé)任人：梁丹麗檢驗(yàn)、輸血科主任。

整改期限：立即整改。

（六）影像方面：

要求放射科對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解腹部ct增強(qiáng)掃描的意義。

責(zé)任人：唐功成整改期限：立即整改

（七）、醫(yī)院感染管理方面：

⒈購(gòu)買快速生物閱讀器，規(guī)范植入性器械使用管理。⒉感控科專職人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，完善相關(guān)資料。

⒊購(gòu)買新的清洗槽。

⒋供應(yīng)室護(hù)長(zhǎng)加強(qiáng)專科知識(shí)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)水平。并根據(jù)科內(nèi)工作要求，健全各項(xiàng)操作流程，裝訂成冊(cè)，自查標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做好消毒供應(yīng)室質(zhì)控工作。感控科進(jìn)行指導(dǎo)、督查、協(xié)助。

⒌感控科聯(lián)合檢驗(yàn)科做好耐藥菌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每季度匯報(bào)多耐菌匯總分布情況。⒍感控科根據(jù)近三年的各科室院感發(fā)生率，選擇部分科室高發(fā)的院感病種進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)優(yōu)，建立預(yù)警機(jī)制。

責(zé)任人：唐春林院長(zhǎng)，莫貴國(guó)副院長(zhǎng)，莫艷春感控科主任。整改期限：2013年10月31日前完成整改

（八）臨床科室建設(shè)方面：

1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療方案的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，把診療方案的整理及優(yōu)化落到實(shí)處，與科室年終績(jī)效考核掛鉤。

2.加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善三級(jí)醫(yī)療質(zhì)理管理人員的工作職責(zé)與權(quán)利，讓醫(yī)療質(zhì)理管理人員有足夠的時(shí)間來(lái)認(rèn)真履行工作職責(zé)，建立考核制度。

3.配備藥劑科等醫(yī)療輔助科室質(zhì)控員，明確工作職責(zé)，把好處方書寫質(zhì)量第二關(guān)，對(duì)每日存在問(wèn)題的處方及時(shí)登記次日上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在問(wèn)題的處方登記率大于90%，每月定期抽查。責(zé)任人：莫貴國(guó)副院長(zhǎng)、黃與沖副院長(zhǎng)、張雪峰醫(yī)務(wù)科長(zhǎng) 整改期限：2013年10月31日前完成整改

（九）、感染性疾病管理方面：

整改措施：

1.按相關(guān)要求備齊防護(hù)用品并加強(qiáng)防護(hù)用品的穿戴操作流程。2.按要求完善資料。

責(zé)任人：呂月珍感染性疾病科主任

整改期限：2013年10月31日前完成整改

四、成立我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組

為保證我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改工作正常運(yùn)行，及時(shí)糾正各種檢查存在問(wèn)題，我院成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長(zhǎng)：唐春林院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：白剛黨支部書記

周利副院長(zhǎng)

成 員：巨善鼎（院辦主任）

莫貴國(guó)副院長(zhǎng) 黃與沖副院長(zhǎng) 張雪峰（醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)）潘潔珍（護(hù)理部主任）莫艷春（院感科科長(zhǎng)）秦 艷（財(cái)務(wù)科主任）李韋甫（藥劑科主任）彭代偉（設(shè)備科主任）張 情（總務(wù)科主任）沈淑蓮（人事科主任）肖群杰（心肺科主任）張 霜（脾胃病科主任）黃啟宣（腎病科主任）覃立華（糖尿病科主任）何立強(qiáng)（腦病科主任）陳貽樂(lè)（外科主任）漆令和（骨科主任）莫萬(wàn)緒（婦科主任）熊繼發(fā)（針推科主任）

蒙俏麗（治未病科主任）

蘇世振（急診科主任）

呂月珍（感染性疾病科主任）

梁丹麗（檢驗(yàn)、輸血科主任）

唐功成（放射科主任）

歐曉華（功能科主任）

下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任由周利副院長(zhǎng)兼。

我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：制定整改實(shí)施方案，負(fù)責(zé)督促各組整改措施落實(shí)情況，將整改落實(shí)情況納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

本整改方案從下發(fā)之日起實(shí)施。

永福縣中醫(yī)醫(yī)院 2013年9月10日

第三篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分

2013年3月14日

第一部分

中醫(yī)藥服務(wù)功能

第三章

臨床科室建設(shè)（170分）第四章

重點(diǎn)專科建設(shè)(100分)第二部分

綜合服務(wù)功能

第三章

醫(yī)療質(zhì)量（170分）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1、所有科室都要參與。

2、所有醫(yī)師都要參與。

3、全面準(zhǔn)備，以評(píng)促建。

4、材料詳實(shí)，支撐有力。

5、業(yè)務(wù)技能，反復(fù)強(qiáng)化。

6、對(duì)照細(xì)則查缺補(bǔ)漏，逐項(xiàng)落實(shí)。

7、病歷準(zhǔn)備要充分。容易出現(xiàn)的問(wèn)題的點(diǎn)

1、診療方案

2、臨床路徑

3、病歷

4、醫(yī)師考核 核心指標(biāo)

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

★3.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）。

核心指標(biāo)

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

核心指標(biāo)

★4.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

臨床科室的準(zhǔn)備

1、資料齊全：人員隊(duì)伍名單、診療特色技術(shù)資料及操作規(guī)范、診療方案及總結(jié)分析與優(yōu)化、手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)方案、臨床路徑方案及表單、繼續(xù)教育證明證書、論文、著作、學(xué)習(xí)記錄、科研資料等。

2、中醫(yī)診療設(shè)備及其應(yīng)用記錄。

3、中醫(yī)綜合治療室建設(shè)及中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)用。臨床科室的準(zhǔn)備 病歷準(zhǔn)備：

3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作（本5份歸檔病歷）。3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行或歸檔病歷）。

3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療（5份手術(shù)病歷）。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室2份運(yùn)行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準(zhǔn)備

4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%（科室10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷）

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行病歷）醫(yī)師培訓(xùn)

熟練掌握本科室診療方案。

熟練掌握中醫(yī)基本知識(shí)、常用中藥處方。熟練掌握中醫(yī)診療設(shè)備操作規(guī)范。

熟練掌握中醫(yī)診療技術(shù)、專科特色技術(shù)操作規(guī)范。

重點(diǎn)專科名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承（跟師記錄、論文、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)掌握）。第二部分第三章 醫(yī)療質(zhì)量

逐項(xiàng)建立完善、翔實(shí)的資料檔案

相關(guān)科室充分準(zhǔn)備，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則逐項(xiàng)落實(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書

中醫(yī)醫(yī)院

二 級(jí) 甲 等 醫(yī) 院 評(píng) 審 申 報(bào) 書

二甲醫(yī)院申報(bào)情況介紹

一、醫(yī)院簡(jiǎn)介：

醫(yī)院編制床位張,實(shí)際開放床位張

醫(yī)院占地面積約（M）,建筑面積（M）,其中業(yè)務(wù)用房面積（M）,每床建筑面積（M）

醫(yī)院設(shè)職能科室個(gè),臨床科室個(gè),醫(yī)技科個(gè)。

二、人員情況

全院現(xiàn)有編制人數(shù)人,在職人數(shù)人,其中醫(yī)技人員人，占職工總數(shù)的%.高級(jí)職稱人,中級(jí)職稱人,初級(jí)職稱人。其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總總數(shù)64.8%；藥劑人員人,中藥人員人，占藥劑人員總數(shù)85.7%

三、設(shè)備情況

醫(yī)院診療設(shè)施齊全,中醫(yī)診療設(shè)備均在正常運(yùn)行中。醫(yī)院基本設(shè)備擁有CT、MBI、DR、彩超、全自動(dòng)生化分析儀、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護(hù)儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機(jī)、中藥煎藥機(jī)，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進(jìn)的診療設(shè)備。

四、核心指標(biāo)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”項(xiàng)目完成情況 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施方面：2018年年初醫(yī)院與臨床各科室簽訂有科室工作目標(biāo)責(zé)任書，針對(duì)每個(gè)科室的具體

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2不同情況，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項(xiàng)考核指標(biāo)。

隊(duì)伍建設(shè)方面：目前，醫(yī)院職工人，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人，衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例89.9%，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計(jì)名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名，護(hù)理人員人，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)技術(shù)人員比例為%，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為57.1%，醫(yī)院主要職能科室負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為%。沒(méi)有新招聘人員。2比2016沒(méi)有增長(zhǎng)。

臨床科室建設(shè)方面：

醫(yī)院設(shè)置有兒科、口腔科、中風(fēng)科、骨傷科、康復(fù)科、肛腸科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個(gè)臨床科室。符合臨床科室設(shè)置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內(nèi)科和中風(fēng)科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫(yī)、中醫(yī)科。

10個(gè)臨床科室中，內(nèi)科開展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。

2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.59%；2017非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.64%；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜伪壤仙?.05個(gè)百分點(diǎn)。

2016年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方2張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為43.3%；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為45.4%；2017年比2016年中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)比例上升2.1個(gè)百分點(diǎn)；

重點(diǎn)專科建設(shè)方面：醫(yī)院有3個(gè)重點(diǎn)專科科室：分別為科（省級(jí)重點(diǎn)專科），科和科（市級(jí)重點(diǎn)專科），其中，科開展的中醫(yī)診療方案有各重點(diǎn)專科科室認(rèn)真按照各科中醫(yī)診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實(shí)中醫(yī)診療方案內(nèi)容。

中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)前根據(jù)流程提前做好采購(gòu)計(jì)劃采購(gòu)藥品，同時(shí)認(rèn)真核對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)并保存留檔，并對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評(píng)估作好記錄。

中醫(yī)護(hù)理方面：中風(fēng)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有拔火罐法、熏洗法；內(nèi)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中醫(yī)藥文化建設(shè)方面：門診、住院部走廊都根據(jù)每個(gè)科的具體情況設(shè)置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容，體現(xiàn)各科的特色，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍；院外庭院設(shè)計(jì)、中藥候藥區(qū)的設(shè)計(jì)體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色，有、涼亭.五、核心指標(biāo)“綜合服務(wù)能力”項(xiàng)目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務(wù)方面：我醫(yī)院根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門精神指導(dǎo)結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)一步落實(shí)了中醫(yī)藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動(dòng)性。

患者安全方面：

在診療活動(dòng)中，各臨床科室醫(yī)護(hù)人員能夠嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，能夠使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確患者實(shí)施正確的操作。外科建立有完整的手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，能夠按照手術(shù)流程操作，手術(shù)部位標(biāo)示符合要求。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會(huì)，下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員分工、職責(zé)明確。針對(duì)全院醫(yī)師藥師隊(duì)伍，每年都要組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)每位參訓(xùn)人員進(jìn)行閉卷考試，成績(jī)匯總以后留檔。護(hù)理質(zhì)量管理：醫(yī)院護(hù)理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃，有開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動(dòng)的實(shí)施方案及目標(biāo)，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，進(jìn)修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨(dú)自執(zhí)業(yè)。各科室嚴(yán)格按照規(guī)定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標(biāo)、有任務(wù)。醫(yī)師病歷書寫符合《病歷書寫質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。急救科室急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備目錄清晰，設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)，始終保持在待用狀態(tài)。

六、“單項(xiàng)否決”項(xiàng)目完成情況

（一）依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院資質(zhì)方面:無(wú)或偽造,出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

2、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)方面：無(wú)違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》從事診療活動(dòng)情況,無(wú)實(shí)習(xí)生,進(jìn)修人員等不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)情況。

3、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面:無(wú)對(duì)外出租、承包科室,院中院情況。

4、采供血管理方面:醫(yī)院有相關(guān)制度,但無(wú)血庫(kù),開展輸血業(yè)務(wù)，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議，由縣醫(yī)院血庫(kù)提供血源。附相關(guān)制度。

5、傳染病管理方面:無(wú)違反《中華入民共和國(guó)傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果情況。

6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目情況。

7、設(shè)施設(shè)備方面：按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，已經(jīng)申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)相關(guān)事項(xiàng)，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備使用人員具備上崗證。

8、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，無(wú)采購(gòu)使用假冒偽劣藥品，或使用過(guò)期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購(gòu)入藥品；無(wú)配制、銷售、使用過(guò)未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑。

(二)醫(yī)療安全

我院在評(píng)審期內(nèi)沒(méi)有發(fā)生過(guò)負(fù)完全或主要責(zé)任一級(jí)醫(yī)療事故。也沒(méi)有發(fā)生過(guò)經(jīng)調(diào)解組織判定為負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療爭(zhēng)議。

(三)重大事件

財(cái)務(wù)無(wú)違紀(jì)、違法事件（包括設(shè)立小金庫(kù)、帳外帳、開單提成等）。國(guó)有資產(chǎn)無(wú)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國(guó)有資產(chǎn)用途。沒(méi)有發(fā)生過(guò)因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任務(wù) 醫(yī)院能夠按時(shí)完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)。同時(shí)，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項(xiàng)任務(wù)。

(五)誠(chéng)信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)院無(wú)不良事件,無(wú)亂收費(fèi)、出具虛醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報(bào)材料情況,無(wú)因不合理用藥、檢查造成嚴(yán)重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無(wú)收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象。無(wú)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題。

(六)其它

我院污水、污物處理符合相關(guān)規(guī)定，消防已經(jīng)驗(yàn)收合格。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅(jiān)持“小綜合、大專科’的發(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯、綜合服務(wù)功能較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)院”。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求相適應(yīng)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)體系,建立和完善中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運(yùn)行機(jī)制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機(jī)制,推進(jìn)中醫(yī)藥科教和文化建設(shè),推進(jìn)中醫(yī)藥信息化建設(shè),促進(jìn)中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平,為創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)院努力奮斗。

第五篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

沈丘縣中醫(yī)院關(guān)于二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施細(xì)則

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及河南省中醫(yī)管理局《關(guān)于做好新一輪中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的指導(dǎo)意見》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保障

1、成立以院長(zhǎng)戴曉明同志為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長(zhǎng)做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。

2、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財(cái)務(wù)審計(jì)（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個(gè)工作組開展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé) 2 下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標(biāo)任務(wù)

1、順利通過(guò)省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。

2、通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段

1、召開全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。

2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。

3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。

4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。

5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。

6、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。

7、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。㈡、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段

1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反饋意見，結(jié)合醫(yī) 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項(xiàng)工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。

⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。

⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

⑷、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真開展相應(yīng)工作。

⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。

⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)專科、學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

⑼、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛(ài)崗敬業(yè)精神和樂(lè)于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。

2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，逐項(xiàng)分析，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。

⑴、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)專科建設(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個(gè)核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。

⑶、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。

⑸、各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。

3、各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始 材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。

5、各督導(dǎo)組按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改。

6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。

7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

㈢、持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段

1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)河南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì)。

2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。

五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)

㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。各科室要將下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。

㈡、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫(kù)”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過(guò)期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。

㈢、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。

㈣、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。

評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。

㈤、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按 照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。

沈丘縣中醫(yī)院