第一篇：峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院等級評審工作安排

醫(yī)院等級評審近期工作安排

院內(nèi)各科室：

現(xiàn)將醫(yī)院等級評審近期工作安排印發(fā)你們，請按各時間段要求，保質(zhì)保量完成工作任務(wù)。

一、7月7日前完成病歷、處方培訓(xùn)。并在7月10前將病歷交質(zhì)控辦接受審核；

二、7月14日前將迎檢處方上交藥械科審核。完成相關(guān)書籍的印刷。

三、7月21日前，完成對臨床、醫(yī)技各科室所有資料的審核，各科室針對查出的問題，立即整改、補充完善。完成門診中醫(yī)綜合治療區(qū)、病房中醫(yī)綜合治療室的建設(shè)。

四、7月28日前，各臨床、醫(yī)技科室、各職能部門將所有迎檢紙質(zhì)資料交創(chuàng)建辦。

五、8月4日前，對上交的資料完成審查，查漏補缺，各科室、部門根據(jù)審查情況立即補充完善資料。

六、8月10日前，完成所有迎檢文字資料的初步組卷歸檔。迎接樂山市衛(wèi)生局的模擬檢查。

七、8月11日開始督查運行病歷優(yōu)勢病種的執(zhí)行。抽查醫(yī)師診療方案、常用方劑的掌握情況。抽查臨床類別醫(yī)師中醫(yī)基礎(chǔ)知識掌握情況。

八、8月18日前，完成陪檢人員的遴選，完成迎檢禮儀等培訓(xùn)和準(zhǔn)備。

九、8月25日前，根據(jù)樂山市衛(wèi)生局模擬檢查情況，進(jìn)一步查漏補缺，整改到位。

十、9月1日前，再次對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行督查。

十一、9月20日前，完成迎檢文字資料的最終組卷歸檔。完成匯報影像資料的制作。

時間緊迫，任務(wù)艱巨。為此，醫(yī)院要求全院職工從現(xiàn)在起，把工作重點轉(zhuǎn)移到迎檢工作中去，一切以此為中心，全力迎評。并從下周起，取消周六休息，加班加點推進(jìn)迎檢工作。峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建辦

二O一三年七月四日

第二篇：中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書

中醫(yī)醫(yī)院

二 級 甲 等 醫(yī) 院 評 審 申 報 書

二甲醫(yī)院申報情況介紹

一、醫(yī)院簡介：

醫(yī)院編制床位張,實際開放床位張

醫(yī)院占地面積約（M）,建筑面積（M）,其中業(yè)務(wù)用房面積（M）,每床建筑面積（M）

醫(yī)院設(shè)職能科室個,臨床科室個,醫(yī)技科個。

二、人員情況

全院現(xiàn)有編制人數(shù)人,在職人數(shù)人,其中醫(yī)技人員人，占職工總數(shù)的%.高級職稱人,中級職稱人,初級職稱人。其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總總數(shù)64.8%；藥劑人員人,中藥人員人，占藥劑人員總數(shù)85.7%

三、設(shè)備情況

醫(yī)院診療設(shè)施齊全,中醫(yī)診療設(shè)備均在正常運行中。醫(yī)院基本設(shè)備擁有CT、MBI、DR、彩超、全自動生化分析儀、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機、中藥煎藥機，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進(jìn)的診療設(shè)備。

四、核心指標(biāo)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”項目完成情況 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施方面：2018年年初醫(yī)院與臨床各科室簽訂有科室工作目標(biāo)責(zé)任書，針對每個科室的具體

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2不同情況，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項考核指標(biāo)。

隊伍建設(shè)方面：目前，醫(yī)院職工人，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人，衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例89.9%，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名，護理人員人，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)技術(shù)人員比例為%，院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為57.1%，醫(yī)院主要職能科室負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為%。沒有新招聘人員。2比2016沒有增長。

臨床科室建設(shè)方面：

醫(yī)院設(shè)置有兒科、口腔科、中風(fēng)科、骨傷科、康復(fù)科、肛腸科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個臨床科室。符合臨床科室設(shè)置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內(nèi)科和中風(fēng)科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫(yī)、中醫(yī)科。

10個臨床科室中，內(nèi)科開展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。

2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.59%；2017非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.64%；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜伪壤仙?.05個百分點。

2016年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方2張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為43.3%；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為45.4%；2017年比2016年中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)比例上升2.1個百分點；

重點專科建設(shè)方面：醫(yī)院有3個重點專科科室：分別為科（省級重點專科），科和科（市級重點專科），其中，科開展的中醫(yī)診療方案有各重點專科科室認(rèn)真按照各科中醫(yī)診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實中醫(yī)診療方案內(nèi)容。

中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購制度，采購前根據(jù)流程提前做好采購計劃采購藥品，同時認(rèn)真核對供應(yīng)商資質(zhì)并保存留檔，并對供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評估作好記錄。

中醫(yī)護理方面：中風(fēng)科開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目有拔火罐法、熏洗法；內(nèi)科開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中醫(yī)藥文化建設(shè)方面：門診、住院部走廊都根據(jù)每個科的具體情況設(shè)置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容，體現(xiàn)各科的特色，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍；院外庭院設(shè)計、中藥候藥區(qū)的設(shè)計體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色，有、涼亭.五、核心指標(biāo)“綜合服務(wù)能力”項目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務(wù)方面：我醫(yī)院根據(jù)上級衛(wèi)生行政主管部門精神指導(dǎo)結(jié)合自身發(fā)展特點制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)一步落實了中醫(yī)藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動性。

患者安全方面：

在診療活動中，各臨床科室醫(yī)護人員能夠嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，能夠使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確患者實施正確的操作。外科建立有完整的手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，能夠按照手術(shù)流程操作，手術(shù)部位標(biāo)示符合要求。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會，下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員分工、職責(zé)明確。針對全院醫(yī)師藥師隊伍，每年都要組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，同時對每位參訓(xùn)人員進(jìn)行閉卷考試，成績匯總以后留檔。護理質(zhì)量管理：醫(yī)院護理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃，有開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范活動的實施方案及目標(biāo)，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，進(jìn)修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨自執(zhí)業(yè)。各科室嚴(yán)格按照規(guī)定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標(biāo)、有任務(wù)。醫(yī)師病歷書寫符合《病歷書寫質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。急救科室急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備目錄清晰，設(shè)備定期維護保養(yǎng)，始終保持在待用狀態(tài)。

六、“單項否決”項目完成情況

（一）依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院資質(zhì)方面:無或偽造,出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

2、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)方面：無違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》從事診療活動情況,無實習(xí)生,進(jìn)修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)情況。

3、醫(yī)院經(jīng)營方面:無對外出租、承包科室,院中院情況。

4、采供血管理方面:醫(yī)院有相關(guān)制度,但無血庫,開展輸血業(yè)務(wù)，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議，由縣醫(yī)院血庫提供血源。附相關(guān)制度。

5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果情況。

6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項目情況。

7、設(shè)施設(shè)備方面：按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，已經(jīng)申請上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)相關(guān)事項，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備使用人員具備上崗證。

8、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用過未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑。

(二)醫(yī)療安全

我院在評審期內(nèi)沒有發(fā)生過負(fù)完全或主要責(zé)任一級醫(yī)療事故。也沒有發(fā)生過經(jīng)調(diào)解組織判定為負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療爭議。

(三)重大事件

財務(wù)無違紀(jì)、違法事件（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國有資產(chǎn)無自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途。沒有發(fā)生過因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任務(wù) 醫(yī)院能夠按時完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)。同時，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項任務(wù)。

(五)誠信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)院無不良事件,無亂收費、出具虛醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴(yán)重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象。無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療質(zhì)量安全問題。

(六)其它

我院污水、污物處理符合相關(guān)規(guī)定，消防已經(jīng)驗收合格。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅持“小綜合、大專科’的發(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯、綜合服務(wù)功能較強的中醫(yī)醫(yī)院”。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求相適應(yīng)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)體系,建立和完善中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運行機制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機制,推進(jìn)中醫(yī)藥科教和文化建設(shè),推進(jìn)中醫(yī)藥信息化建設(shè),促進(jìn)中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平,為創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院努力奮斗。

第三篇：三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作情況匯報

三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作匯報

聊城市中醫(yī)醫(yī)院院長 商善剛

（2013年10月15日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家上午好！首先，我代表聊城市中醫(yī)醫(yī)院全體干部職工對此次蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家表示熱烈的歡迎！向長期支持我院發(fā)展的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家表示衷心的感謝！下面，我就醫(yī)院基本情況和醫(yī)院等級評審工作情況向大家做一匯報。

一、醫(yī)院基本情況

聊城市中醫(yī)醫(yī)院始建于1975年，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健、康復(fù)為一體，具有鮮明中醫(yī)藥特色的現(xiàn)代化綜合性三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、全國重點中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)單位。我院于1996年被國家中醫(yī)藥管理局命名為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，近年來，在國家中醫(yī)藥管理局、山東省中醫(yī)藥管理局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院堅持中醫(yī)為主的辦院方向，注重在發(fā)展中突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，靠不斷提高中醫(yī)臨床療效彰顯中醫(yī)本質(zhì)，按照“集中抓建設(shè)、重點抓學(xué)科、突出抓人才、努力抓管理、持續(xù)抓發(fā)展”的發(fā)展戰(zhàn)略，開拓創(chuàng)新，勵精圖治，醫(yī)院取得了快速發(fā)展。先后榮獲“全國巾幗文明示范崗”、“全國模范職工之家” 1 “山東省勞動關(guān)系和諧單位”、“富民興魯勞動獎狀”、“省級文明單位”、“山東省百佳醫(yī)院”、“富民興聊勞動獎狀”、“聊城市花園式單位”等榮譽稱號。

醫(yī)院占地面積3.5萬平方米，建筑面積4.1萬平方米。全院設(shè)有12個病區(qū)，編制床位400張。擁有全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師1名、國家高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才1名;山東省名中醫(yī)藥專家4名、山東省高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才1名;市級名中醫(yī)藥專家20名、市級優(yōu)秀中青年中醫(yī)人才22名、市級拔尖人才1名；博士、碩士研究生72人。醫(yī)院擁有國家、省級重點專科5個，其中，骨科是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點中醫(yī)專科建設(shè)單位,婦產(chǎn)科、心病科、肺病科、腦病科是山東省第四批重點中醫(yī)專科建設(shè)單位。二、三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作情況

（一）以加強領(lǐng)導(dǎo)，強化責(zé)任為保障，強勢推進(jìn)等級評審工作 醫(yī)院始終把等級評審工作作為中心任務(wù)來抓，把該項工作作為提高醫(yī)院管理水平、增強醫(yī)院核心競爭力、實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保證。

一是健全組織，加強領(lǐng)導(dǎo)。專門成立了以院長為組長的等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組及十一個工作小組，下設(shè)辦公室，抽調(diào)精干人員集中辦公，具體負(fù)責(zé)等級評審工作的組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、綜合、督查和迎檢等工作，從組織領(lǐng)導(dǎo)上保證評審工作有人抓，有人管，有人負(fù)責(zé)，在全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)靠上抓、責(zé)任人員具體抓，一級抓一級，層層抓落實的工作局面。

二是抓好責(zé)任分解。按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求，醫(yī)院制定并下發(fā)了等級評審工作實施方案和任務(wù)分解表，具體分解了工作任務(wù)，明確了責(zé)任分工、目標(biāo)科室和完成時限，要求相關(guān)科室按照“管理有組織、工作有計劃、落實有措施、活動有記錄”的原則，抓重點、攻難點、搶節(jié)點、創(chuàng)特點、增亮點，從而強化責(zé)任，形成了齊抓共管、卓有成效的工作機制。

三是進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。通過召開三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審動員大會、黨政聯(lián)席會、等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組會、等級評審辦公室會、中層干部會，使全院廣大干部職工充分認(rèn)識評審工作的重要意義，切實增強責(zé)任感、使命感和緊迫感。通過邀請省內(nèi)專家來院舉辦細(xì)則解讀會、細(xì)則培訓(xùn)會，組織相關(guān)人員到外地參觀學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗，定期召開評審工作推進(jìn)會、舉辦評審知識考試、對評審工作情況進(jìn)行科室自查、邀請省內(nèi)專家來院進(jìn)行模擬評審等方式在全院統(tǒng)一部署，廣泛宣傳，有效推動了等級評審工作持續(xù)深入開展，積極營造了人人關(guān)心、支持、參與等級評審工作的良好氛圍。

（二）以堅持中醫(yī)、差異發(fā)展為方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 一是科學(xué)制定發(fā)展規(guī)劃。圍繞創(chuàng)建具有鮮明中醫(yī)藥特色的新 型三級甲等中醫(yī)醫(yī)院和區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療保健中心的目標(biāo)，超前謀劃，統(tǒng)籌考慮發(fā)展機遇、制約瓶頸等因素，制定了《聊城市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，明確了中醫(yī)發(fā)展方向，并以此為引領(lǐng)，制定了工作計劃，積極落實了各項發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的工作措施，圓滿完成了各工作目標(biāo)。

二是不斷健全考核機制。圍繞發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效這一目標(biāo)，我們本著“標(biāo)準(zhǔn)明確化”、“檢查制度化”、“考評嚴(yán)格化”、“獎懲公開化”的原則，不斷完善科室綜合目標(biāo)管理機制，進(jìn)一步完善和量化了考核體系、各項數(shù)據(jù)指標(biāo)，制定了《發(fā)揮中醫(yī)藥特色和提高臨床中醫(yī)療效鼓勵和考核制度》、《科室綜合目標(biāo)考核實施方案》，使發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的考核導(dǎo)向得到了鮮明的體現(xiàn)，有力增強了考核指標(biāo)的針對性。通過目標(biāo)考核的深入實施，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化升級，大大提高了醫(yī)院規(guī)范化管理水平。

三是積極開展對口支援工作。多年來，我院以“傳技術(shù)、幫管理、帶人才、扶學(xué)科、送設(shè)備、促健康”為重點，積極開展對口支援和“衛(wèi)生強基工程”，并將這項工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃。先后與臨清市中醫(yī)醫(yī)院、陽谷縣中醫(yī)醫(yī)院等八家縣級中醫(yī)醫(yī)院簽署了對口支援協(xié)議，向重慶市彭水縣中醫(yī)醫(yī)院、高唐縣中醫(yī)院等對口支援單位捐贈了CT、救護車、電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀、理療床等醫(yī)療設(shè)備。通過與對口支援單位在 臨床醫(yī)療、人員培訓(xùn)、適宜技術(shù)推廣和建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等方面合作，建立了廣泛的區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)。幫扶協(xié)議簽訂以來，醫(yī)院先后派出中高級技術(shù)人員66人到各幫扶單位開展醫(yī)療服務(wù)，指導(dǎo)開展手術(shù)百余臺次，學(xué)術(shù)講座30余次，受到了當(dāng)?shù)卣⑨t(yī)院及患者的廣泛好評。通過活動的有效開展和不斷探索長效機制，基本實現(xiàn)了“派出一支隊伍，培養(yǎng)一批人才，帶好一所醫(yī)院，服務(wù)一方群眾”的目標(biāo)。

（三）以內(nèi)培外引、優(yōu)化結(jié)構(gòu)為抓手，不斷加強人才隊伍建設(shè) 人才永遠(yuǎn)是醫(yī)院發(fā)展的第一競爭力，近幾年來，我院認(rèn)真貫徹落實《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知》精神，把加強中醫(yī)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人才隊伍結(jié)構(gòu)，打造人才品牌效應(yīng)作為醫(yī)院工作的重中之重來抓。

一是以“建立一支中醫(yī)藥精英人才隊伍、造就一批高層次中醫(yī)領(lǐng)軍人才、打造多元化中醫(yī)人才隊伍建設(shè)格局”為目標(biāo)，在對醫(yī)院各類需求人才和現(xiàn)狀進(jìn)行科學(xué)分析的基礎(chǔ)上，制定了《聊城市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”人才隊伍建設(shè)規(guī)劃》及《聊城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)規(guī)劃》，明確了中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施和重點項目工程。

二是進(jìn)一步整合了重點學(xué)科帶頭人及繼承人培養(yǎng)支持計劃和鼓勵機制，著力實施了重點學(xué)科帶頭人才聚集培養(yǎng)工程，選拔了一批學(xué)術(shù)能力較強、臨床經(jīng)驗豐富、有專業(yè)特長、具有一定管 理能力的技術(shù)骨干擔(dān)任學(xué)科帶頭人，并按照鼓勵機制給予了一定的政策傾斜，為提升重點學(xué)科發(fā)展層次提供了堅強的人才保障。

三是十分注重在職人員的定期考核和繼續(xù)教育工作。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，統(tǒng)一對全院醫(yī)師進(jìn)行定期考核。認(rèn)真制定、實施各級各類人員分級培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)計劃，積極開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、“西學(xué)中”培訓(xùn)，進(jìn)一步加強了“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查的力度，定期開展院內(nèi)中醫(yī)藥基本知識與技能、中醫(yī)藥政策培訓(xùn)及考核，使醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高。

目前，全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為82.6%。中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例為68%。護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)的占74.7%，培訓(xùn)時間大于100學(xué)時。醫(yī)院現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)班子由7人組成，其中中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員的比例為85.7%。醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人及臨床科室負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)類別人員比例均符合相關(guān)要求。

（四）以強化內(nèi)涵、突出優(yōu)勢為重點，切實加強臨床科室建設(shè) 一是按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院科室建設(shè)與管理指南》的要求，我院設(shè)有內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科等38個臨床科室，及醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、病理科等26個醫(yī)技科室。各臨床科室設(shè)置規(guī)范、布局合理，科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》和《中醫(yī)醫(yī)院環(huán) 境形象設(shè)計方案》要求。

二是不斷加強臨床科室內(nèi)涵建設(shè)。我院積極開展中醫(yī)藥特色治療方法與優(yōu)勢病種診療方案的臨床研究，按照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案要求，各臨床科室均制定并實施了至少3個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在診療方案中體現(xiàn)本科室臨床實際和特色，基本要素齊全。目前，全院共制定了51個病種的中醫(yī)診療方案應(yīng)用于臨床。定期對診療方案實施情況和臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，制定了解決難點的具體措施。各病區(qū)均設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，在門診設(shè)立了中醫(yī)綜合治療區(qū)。骨科、腦病科采用多學(xué)科、多專業(yè)一體化診療服務(wù)模式，為病人提供了全面、全程、全方位的服務(wù)。

三是合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，豐富中醫(yī)臨床診療手段。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《第一批中醫(yī)診療設(shè)備》目錄，結(jié)合實際需要，為所有臨床科室配備了較為齊全的中醫(yī)診療設(shè)備，共15類，48種，230臺次，有效提升了中醫(yī)診療技術(shù)水平。

四是大力拓展中醫(yī)診療技術(shù)項目，積極采用非藥物中醫(yī)治療方法的臨床應(yīng)用。目前醫(yī)院已開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目77項，2012年，針灸、推拿、康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療人次占全院門診總?cè)舜蔚?3.3%。

五是積極使用自制中藥制劑和中藥飲片。我院擁有國家批準(zhǔn)文號的中藥自制制劑39種，優(yōu)質(zhì)中藥飲片500余種。2012年全年門診處方中，中藥處方比例為71.2%；中藥飲片處方占門診處 方總數(shù)的比例為40.4%，中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50.03%。

（五）以重點扶植、優(yōu)先發(fā)展為策略，全力加強重點專科建設(shè)近年來，我院以提高臨床療效和診療技術(shù)水平為目標(biāo)，圍繞“重點發(fā)展，扶持特色，優(yōu)化調(diào)整，分步建設(shè)”的重點專科專病建設(shè)思路，結(jié)合自身實際，科學(xué)制定規(guī)劃，從人才培養(yǎng)、設(shè)備建設(shè)、經(jīng)費投入、科技研發(fā)等諸多方面向重點專科傾斜，各專科按照國家、省級重點專科建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，堅持繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，逐步建立和實施了專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，初步形成了中醫(yī)特色鮮明、臨床療效顯著、創(chuàng)新能力較強的重點專科發(fā)展局面，逐步形成了醫(yī)院的品牌優(yōu)勢。

一是做實規(guī)劃，著力抓好機制保障。為突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，加強重點專科建設(shè)，推進(jìn)“名醫(yī)、名科、名院”工程實施，我院制定了《聊城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)臨床重點專科建設(shè)管理辦法》和《聊城市中醫(yī)醫(yī)院重點中醫(yī)專科、學(xué)科建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，提出了重點專科建設(shè)的總體要求，即理清一個思路，選好一個專科，造就一支隊伍，創(chuàng)出一個品牌，使重點專科真正形成規(guī)模優(yōu)勢，形成醫(yī)院競爭力的核心。各專科按照本專業(yè)項目建設(shè)規(guī)劃書的要求，制定了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。通過建章立制、完善機制，在全院范圍內(nèi)形成了上下聯(lián) 動、齊抓共管的工作局面。

二是做精技術(shù)，著力抓好特色創(chuàng)新。我院緊緊圍繞充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢這一核心，積極實施國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑，進(jìn)一步建立健全了重點專科中醫(yī)藥特色的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，突出中醫(yī)藥診療方案的綜合運用，定期對臨床療效進(jìn)行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決思路和措施，在臨床路徑管理中積累了很好的經(jīng)驗。

三是做好繼承，著力抓好人才培養(yǎng)。結(jié)合國家“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)計劃”和老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，以名中醫(yī)工作室為平臺，實施了“統(tǒng)籌規(guī)劃、分層培養(yǎng)、以點帶面、多方施教”的人才培養(yǎng)計劃，強化中醫(yī)人員跟師學(xué)習(xí)，傳承名老中醫(yī)的豐富臨床經(jīng)驗、保持其學(xué)術(shù)思想和特色，著重培養(yǎng)中醫(yī)繼承型、中醫(yī)外向型人才。全面推進(jìn)“人才引進(jìn)、人才培養(yǎng)、名醫(yī)支持”三項人才工程，做到引進(jìn)和培養(yǎng)相結(jié)合、梯隊和專科相結(jié)合、繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，形成了老、中、青相結(jié)合、結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊。

（六）以嚴(yán)格監(jiān)督、規(guī)范管理為準(zhǔn)則，大力加強中藥藥事管理 一是嚴(yán)格按照《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，設(shè)置了精品中藥房、中藥飲片庫房、中成藥房、中藥煎藥室等部門，其中精品中藥房面積125 m，中成藥房面積66.25m。人員配備、硬件建

2，2設(shè)等方面均與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適用。

二是嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，進(jìn)一步完善了中藥飲片采購、驗收制度、調(diào)劑制度和中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范，采購程序符合規(guī)定，所有供貨商資質(zhì)齊全并定期對其評估。成立了以分管院長為主任的藥品質(zhì)量監(jiān)督管理委員會，切實保障了臨床中藥的安全規(guī)范使用。目前，醫(yī)院擁有370個品種、790個品規(guī)的小包裝中藥飲片，色標(biāo)和規(guī)格均符合相關(guān)要求。今年以來，小包裝飲片處方占門診飲片處方比例為99.1%。

三是為確保煎藥質(zhì)量，我院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》，建立健全了煎藥室工作制度，并嚴(yán)格按照質(zhì)量監(jiān)控、監(jiān)測制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序來進(jìn)行工作。對煎藥室進(jìn)行了裝修改造，改造后的煎藥室布局合理，面積為65m，與我院的煎藥工作量相適應(yīng)。配備了中藥煎藥機、液體均分包裝機等國內(nèi)先進(jìn)的新型中藥煎藥設(shè)備，為患者提供快速便捷的急煎服務(wù)。

四是積極開展臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床安全合理用藥。按每100張病床與臨床藥師0.6配比，配備了5名臨床藥師。建立了中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，定期開展中藥處方評價工作。提供中藥咨詢服務(wù)，定期舉辦講座，對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育,促進(jìn)中藥合理使用。

（七）以優(yōu)化服務(wù)、突出特色為關(guān)鍵，著力開展中醫(yī)護理工作 一是不斷建立健全中醫(yī)護理質(zhì)量評價體系。成立了以護理工

2作分管副院長為組長、由護理部主任及護士長組成的中醫(yī)護理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)組織開展護理質(zhì)量管理和評價工作。通過質(zhì)量檢查，對存在問題做到及時反饋，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題做出有針對性、實效性的改進(jìn)措施，使中醫(yī)護理工作持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。

二是嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》要求，不斷加強對全體護理人員的中醫(yī)知識與技能的培訓(xùn)，定期開展護理人員基礎(chǔ)護理理論考試及中醫(yī)護理知識競賽活動，集中開辦了“中醫(yī)基本知識與技能”培訓(xùn)班，對中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)等進(jìn)行集中授課培訓(xùn)，保障了護理人員三年內(nèi)系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)大于100學(xué)時。積極開展了中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，制定了具有中醫(yī)特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度，并認(rèn)真組織實施，醫(yī)院還成立了由分管院長擔(dān)任組長的“護理工作協(xié)調(diào)小組”，每半年召開一次工作協(xié)調(diào)小組會議，落實醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持護理工作的各項保障措施，對護理工作中存在的困難、問題進(jìn)行分析，給予協(xié)調(diào)解決。

三是積極開展辯證施護，突出專科中醫(yī)特色護理。以開展護理優(yōu)質(zhì)示范工程為載體，不斷優(yōu)化流程，積極推行護理記錄表格化，真正做到了“把時間還給護士，把護士還給病人”；大力實施了護士分層次使用，確保能為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護理服務(wù)；開展了患者滿意度調(diào)查活動，每月對患者滿意度調(diào)查表 進(jìn)行統(tǒng)計匯總，并與科室和個人考核掛鉤；不斷豐富和拓展護理服務(wù)內(nèi)容，在臨床護理中積極開展了拔罐、刮痧、耳穴壓豆、灸法、熨法等中醫(yī)護理技術(shù)操作。目前，全院共開展中醫(yī)護理技術(shù)項目12項，臨床科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目平均4項以上。統(tǒng)一了衛(wèi)生宣教流程，完善了科室特色宣傳資料，滿足患者知情需求。通過優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程的有效開展，患者滿意度大幅度提升，我院四病區(qū)還被評為“全國中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)病房”。

（八）以繼承發(fā)揚、挖掘提煉為核心，加快推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè) 醫(yī)院文化建設(shè)是醫(yī)院精神文明建設(shè)的核心內(nèi)容。近年來，我院按照《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》及相關(guān)文件要求，從標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化發(fā)展著眼，結(jié)合醫(yī)院實際情況，在環(huán)境優(yōu)化、基礎(chǔ)建設(shè)、標(biāo)識完善、流程再造等方面開展了大量的工作。通過不斷總結(jié)、提煉，進(jìn)一步豐富和完善了遵循中醫(yī)藥文化發(fā)展規(guī)律、符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、反映醫(yī)院特色的中醫(yī)藥文化體系。

一是從價值體系的建設(shè)入手，重塑中醫(yī)文化建設(shè)的精神內(nèi)核。我院歷經(jīng)三十余年的艱苦創(chuàng)業(yè)，薪火相傳，積淀了豐厚的文化底蘊。經(jīng)過多年的認(rèn)真總結(jié)、不斷挖掘、精心提煉，我們進(jìn)一步明確了“厚德、精業(yè)、求實、創(chuàng)新”的醫(yī)院院訓(xùn)是我院歷史文化傳承的精華所在，“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的辦院宗 旨是新時期醫(yī)院精神的基礎(chǔ)要義，院歌、院徽充分體現(xiàn)了醫(yī)院“上善若水、厚德載醫(yī)”的價值觀。

二是從行為規(guī)范的養(yǎng)成入手，凸現(xiàn)中醫(yī)文化建設(shè)的品牌優(yōu)勢。我們通過修訂《員工手冊》，對能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色的診療行為、言語儀表、教學(xué)傳承、特定禮儀等方面的行為規(guī)范進(jìn)一步明確，努力將中醫(yī)藥文化融入醫(yī)院規(guī)章制度、工作規(guī)范管理中，不斷強化制度文化的內(nèi)在約束力，促進(jìn)醫(yī)院的整體行為和職工的個體行為始終遵循和體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三是從環(huán)境形象的出新入手，放大中醫(yī)文化建設(shè)的傳播效應(yīng)。堅持以硬件環(huán)境表達(dá)中醫(yī)藥文化。我院把中醫(yī)藥文化的品牌建設(shè)與發(fā)展作為弘揚中醫(yī)藥文化建設(shè)的重點，按照“兩館一廳一長廊，一窗一園一面墻，一柜一室一個堂，一山一亭一廣場，一石六圖一陰陽”的規(guī)劃理念，不斷加強中醫(yī)藥特色文化建設(shè)，全方位打造了中醫(yī)藥文化品牌。如：在廣場置有“太極陰陽圖”、刻有“醫(yī)乃仁術(shù)、大醫(yī)精誠”仿古字體的泰山原石、六副中醫(yī)典故地雕；在門診設(shè)有中國歷代十大名醫(yī)巨幅浮雕、中草藥標(biāo)本展示柜、自制制劑及膏方展示窗；建成了具有中醫(yī)藥文化代表意義的國醫(yī)堂、見證醫(yī)院發(fā)展歷史的文化長廊、由中草藥植物園、藥碾石雕、立體中藥文化區(qū)、仿古亭閣、人工景觀等功能區(qū)域組成中醫(yī)藥文化廣場，使醫(yī)院環(huán)境庭院化、公園化、自然化；堅持以軟件裝飾感悟中醫(yī)藥文化。我們以講風(fēng)格、塑特點、重視覺的原則，在診室、藥房、走廊、燈光等裝修中加入了傳統(tǒng)中醫(yī)元素，裝飾了蘊含中醫(yī)藥特色的陳設(shè)、擺件、字畫、圖片，通過平面視覺效果營造了濃郁的中醫(yī)藥文化氛圍，塑造了具有中醫(yī)藥文化的特色建筑。如在國醫(yī)堂設(shè)計了開放式中醫(yī)藥歷史文化展區(qū)，在文化長廊裝飾了中藥臘葉標(biāo)本、在院內(nèi)設(shè)置了歷代名醫(yī)格言、中醫(yī)典故、中醫(yī)兒歌、中醫(yī)賦、中醫(yī)經(jīng)典論著等版面，開設(shè)了“中醫(yī)書法展區(qū)”等，讓人充分感受到祖國醫(yī)藥歷史悠久、博大精深和中華民族引以為榮的傳統(tǒng)文化氣息。堅持以健康宣教展示中醫(yī)藥文化。我們在門診、住院病區(qū)及候診區(qū)開辟了通俗易懂、形象直觀、科學(xué)實用的中醫(yī)藥知識科普專欄，科室簡介及特色療法介紹，通過展板、宣傳櫥窗、壁畫等宣傳和介紹中醫(yī)藥的基礎(chǔ)知識、養(yǎng)生保健方法以及中醫(yī)藥防治常見病、多發(fā)病的方法，普及“治未病”、“藥食同源”等與人們?nèi)粘Ｉ钏枷肓?xí)慣相關(guān)的知識、方法、觀念，塑造了以“六賦（國醫(yī)賦、國醫(yī)堂賦、中醫(yī)正骨賦、中醫(yī)康復(fù)賦、中華針灸賦、推拿代藥賦）、三頌（中華醫(yī)藥頌、中醫(yī)頌、中藥頌）、三百（百藥園、百醫(yī)園、百方園）、兩大（大醫(yī)精誠和大醫(yī)習(xí)業(yè)兩篇經(jīng)典中醫(yī)論著）”為主要內(nèi)容的科普宣傳體系。

（九）以未病先防、辯證施養(yǎng)為目標(biāo)，積極開展治未病工作近年來，我院按照“堅持預(yù)防為主、弘揚中醫(yī)藥優(yōu)勢，構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健體系”的思路，把滿足人民群眾對中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)的需求作為出發(fā)點，以繼承與創(chuàng)新為根本，以突出中醫(yī) 藥特色為方向，以治未病為核心理念，不斷探索中醫(yī)藥預(yù)防保健領(lǐng)域新的服務(wù)模式和運行機制，逐步形成了中醫(yī)藥特色明顯、技術(shù)適宜、形式多樣、服務(wù)規(guī)范的中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系。我院還被山東省衛(wèi)生廳確定為山東省中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心。

一是搭建了治未病服務(wù)平臺，包括：健康體檢部、體質(zhì)辨識部、健康指導(dǎo)部、健康管理部、傳統(tǒng)療法部五個部門，分別負(fù)責(zé)采集健康信息、建立健康檔案；中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康宣教；健康干預(yù)、健康效果評價；健康信息管理、健康評估；中醫(yī)藥治療、傳統(tǒng)療法、特色養(yǎng)生等項目，進(jìn)行多維度、全方位的健康維護與管理。設(shè)立了獨立的服務(wù)區(qū)域，包括信息采集區(qū)域、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等，配備專職醫(yī)護人員19人，其中中醫(yī)類別人員達(dá)84.2%。在信息采集、存儲、整合技術(shù)上，我們充分利用專業(yè)的數(shù)字化信息管理系統(tǒng)功能，可以便捷的完成健康信息的系統(tǒng)采集、存儲以及疾病的綜合統(tǒng)計、分析等功能。目前，我院已經(jīng)完成了2000余例中醫(yī)體質(zhì)評估健康檔案的收集整理；

二是不斷創(chuàng)新、豐富和發(fā)展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)各個環(huán)節(jié)的技術(shù)方法及產(chǎn)品，并逐步完善服務(wù)技術(shù)體系。采取中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)護方法，大力開展了膏方、穴位貼敷、針灸、推拿、刮痧、拔罐、蠟療、中藥足浴、藥膳食療、養(yǎng)生等傳統(tǒng)療法服務(wù)。特別是我院“冬病夏治” 的貼敷療法經(jīng)過10余年的不斷完善，通過對不同 病種、不同人群、不同處方的篩選對比，以及在藥物炮制、制劑工藝、貼敷穴位、時間等方面不斷的改進(jìn)，已由最初單純的預(yù)防肺病發(fā)展為預(yù)防骨病、婦科病、脾胃病等多種疾病，成為我院開展中醫(yī)治未病的特色項目之一，該療法自開展以來，由于價格低廉、效果明顯，受到廣大患者的歡迎，平均每年服務(wù)患者近2萬人次；“冬令進(jìn)補”是我院治未病的又一特色品牌項目,我院結(jié)合四時養(yǎng)生的理論，積極發(fā)掘整理傳統(tǒng)技法方藥，不斷探索研究適用于各類人群的養(yǎng)生保健膏劑，目前研發(fā)有安神助眠膏、養(yǎng)顏美容膏等幾十種膏方。同時，我院還研發(fā)了適用于各類慢性病的自制制劑、食療藥膳；開展了催眠紓壓、催眠療愈等心理調(diào)適療法。在健康干預(yù)技術(shù)上堅持以實踐為核心，將成果服務(wù)于實踐，大大提高了治未病服務(wù)的技術(shù)水平。

（十）以堅持公益、服務(wù)百姓為根本，不斷增強綜合服務(wù)能力近年來，我院始終堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護人民健康權(quán)益放在第一位，重點圍繞完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機制、加強內(nèi)部管理等方面的工作積極探索，積極參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目，不斷推進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展。

為不斷提升醫(yī)院整體服務(wù)功能，我們按照“適度規(guī)模、合理布局、提高效率、持續(xù)發(fā)展”的原則，以滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求為出發(fā)點，科學(xué)配置醫(yī)院資源，不斷優(yōu)化增量配置，醫(yī)院臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力、每床建筑面積、設(shè)備與設(shè)施等均符合《三級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

為進(jìn)一步改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，我們本著人性化、居家化、舒適化的原則，突出患者中心地位，在門診及病區(qū)配置了中央空調(diào)、24 小時熱水器、機場化候診椅、走廊護欄、無障礙通道等設(shè)施，以滿足不同人群的使用要求。統(tǒng)一了門、急診、醫(yī)技部門及住院病區(qū)的標(biāo)識標(biāo)牌，在明確導(dǎo)向功能的同時，打造了一體化的視覺效果。充分尊重、保護患者隱私權(quán)，門診和各病區(qū)均配有保護患者隱私的屏風(fēng)或布簾。

為切實解決群眾看病難問題，我院常年執(zhí)行節(jié)假日門診制度，積極推進(jìn)了預(yù)約診療服務(wù)，并根據(jù)患者需求，不斷拓展預(yù)約途徑，擴大預(yù)約范圍，確保服務(wù)高效和患者快捷就醫(yī)。進(jìn)一步優(yōu)化了患者出、入院、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院的服務(wù)流程，對急、危、重病人實行“先救治、后付費”的診療模式。開設(shè)了急診綠色通道，設(shè)定專人進(jìn)行急診分診，實施首診負(fù)責(zé)制，使危急重癥患者得到及時救治；積極開展了與周邊診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診和免費接診住院病人的服務(wù)。

認(rèn)真落實相關(guān)法律法規(guī)，建立了以院長為第一責(zé)任人的應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)，積極開展了各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，多次參加大型公共衛(wèi)生事件的救援和防治工作，在應(yīng)急工作中取得突出的成績。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，進(jìn)一步建立健全了手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度，定期對醫(yī)技部門相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，“危急值”項目及內(nèi)容知曉率達(dá)100%。積極實施了醫(yī)療風(fēng)險事件的網(wǎng)絡(luò)上報，無瞞報、漏報、遲報現(xiàn)象。

（十一）以科技創(chuàng)新、科教互促為動力，統(tǒng)籌做好科研教學(xué)工作近年來，我院以創(chuàng)建山東中藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院為目標(biāo)，始終堅持臨床醫(yī)療與教學(xué)科研相互促進(jìn)、共同提高的工作思路，注重在改善各項教學(xué)設(shè)施和教學(xué)條件上下功夫，在山東中醫(yī)藥大學(xué)的支持下，不斷規(guī)范臨床教學(xué)管理，臨床教學(xué)質(zhì)量和管理水平進(jìn)一步提高，并于去年被山東省衛(wèi)生廳、教育廳確定為山東中藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院。在做好山東中醫(yī)藥大學(xué)實習(xí)學(xué)生接收、管理工作的同時，還承擔(dān)了其他本專科院校臨床、醫(yī)技、護理、藥劑等專業(yè)實習(xí)生的帶教任務(wù)。2010年以來，共接收全國各大院校臨床實習(xí)學(xué)生700余人。

積極開展了中醫(yī)藥特色診療技術(shù)與臨床科研工作，科研學(xué)術(shù)水平得到了切實提升。骨科作為國家“十二五”重點專科，為“股骨頸骨折”、“股骨頭壞死”、“顳頜關(guān)節(jié)炎”等重點病種全國協(xié)作組成員單位，參與制定了相關(guān)診療方案及驗證方案；開展了衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展中心課題“高粘度骨水泥治療椎體壓縮性骨折臨床應(yīng)用研究”。婦產(chǎn)科、心病科、肺病科、腦病科均承擔(dān)著 多項省、市級科研課題的研究工作，其中獲山東省中醫(yī)藥管理局計劃項目立項項目7項。進(jìn)一步完善了科研工作的競爭激勵機制,對科研成果進(jìn)行目標(biāo)管理。自2010年以來，累計發(fā)表SCI文章1篇，省級以上核心期刊論文160篇，出版專著40部，獲市級以上科技進(jìn)步獎14項，獲專利29項，其中發(fā)明專利12項，實用新型專利17項。

（十二）以落實規(guī)范、加強管理為引領(lǐng)，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量 我院高度重視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的管理，突出“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”的主題，建立健全了院長為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步規(guī)范了全院的核心醫(yī)療制度，大力實施綜合目標(biāo)管理運行機制，以目標(biāo)責(zé)任、科學(xué)管理、分級負(fù)責(zé)為原則，強化監(jiān)督約束機制，提高科學(xué)管理效能，完善獎懲分配制度，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

一是嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定分別對檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)影像等科室布局進(jìn)行合理設(shè)置，診斷與技術(shù)工作人員專業(yè)資質(zhì)均符合醫(yī)技科室建設(shè)與管理指南要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)，各項工作均嚴(yán)格按照安全流程及標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行。對實驗室進(jìn)行了生物安全分區(qū)避免交叉感染，成立了質(zhì)量與安全管理小組，按照質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作，保證了檢查報告的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，能夠為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。二是嚴(yán)格實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，落實了患者知情同意管理制度和程序。建立健全了重大手術(shù)報告審批制度、急診手術(shù)管理辦法，手術(shù)病人的抗菌藥物管理規(guī)定，有效降低了患者風(fēng)險，切實保障了各類手術(shù)的及時與安全。

三是嚴(yán)格麻醉治療管理，制定了麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，實行了患者麻醉前病情評估制度知情同意制度，設(shè)立了麻醉后復(fù)蘇室，有效防范了麻醉并發(fā)癥。建立了術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，逐步完善了麻醉科與輸血科的溝通機制。成立了科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查。

四是為不斷提高救治能力和技術(shù)水平，我院切實加強了重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)，不斷增強醫(yī)療服務(wù)功能。科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合建設(shè)指南的基本要求。實行“危重程度評分”制，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率為95%，疾病嚴(yán)重程度評估率為100%。對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，成立了質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

五是制定了臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則，輸血科具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，無非法自采、自供血液行為。定期開展臨床醫(yī)師輸血知識教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。認(rèn)真開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控和血液全程管理，全面落 實輸血相容性檢測的管理制度，確保輸血安全。

六是不斷強化感染管理，全面提高防控水平。認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，定期進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，大力實行目標(biāo)管理責(zé)任制，不斷豐富醫(yī)院感染監(jiān)測手段，在重癥醫(yī)學(xué)科等重點科室開展目標(biāo)性監(jiān)測，對手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析科等重點部門、重點環(huán)節(jié)加強了監(jiān)測力度，有效控制并降低了醫(yī)院感染風(fēng)險。

（十三）以深化改革、開拓創(chuàng)新為取向，不斷提高醫(yī)院管理水平一是嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目開展執(zhí)業(yè)，在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍進(jìn)行診療活動，無超范圍執(zhí)業(yè)情況。所有從業(yè)人員全部具備上崗資格。

二是不斷強化信息化建設(shè)，提高現(xiàn)代化管理水平。我院以打造數(shù)字化醫(yī)院為目標(biāo)，把加快信息化建設(shè)作為提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力的重要手段，將信息化建設(shè)列入到醫(yī)院建設(shè)的總體發(fā)展規(guī)劃，逐步建立了以財務(wù)管理為基礎(chǔ)、以臨床應(yīng)用為主線、以質(zhì)量控制為核心的信息系統(tǒng)。近年來，投資近千萬元，添置、更換了機房服務(wù)器和存儲設(shè)備，更新、優(yōu)化了信息管理應(yīng)用系統(tǒng)，完成了包括醫(yī)生工作站、電子病歷、檢驗（LIS）系統(tǒng)以及藥庫管理、院長查詢等內(nèi)容的應(yīng)用軟件建設(shè)，實現(xiàn)了系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接入，完成醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、病人結(jié)算數(shù)據(jù)共享。

三是對醫(yī)院內(nèi)部價格進(jìn)行有效監(jiān)管，全面落實價格公示制 度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度。嚴(yán)格按照政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度。不斷加強財務(wù)部門的監(jiān)管職能，牢固樹立“合理預(yù)算，科學(xué)考評”的思想，定期召開預(yù)算分析會議，從而實現(xiàn)“少花錢，多辦事”的目標(biāo)。

四是堅持以人為本，積極實行民主管理。以“三重一大”為主要內(nèi)容，積極實施“透明決策”。對醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)院長辦公會、黨政聯(lián)席會集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行，并通過職工代表大會審議表決。各類與干部職工密切相關(guān)的事項，都通過中層干部會、醫(yī)院網(wǎng)站、院務(wù)公開欄和新聞媒體及時公開，同時加大了對“人、財、事、物”四權(quán)的公開力度，最大限度地保障了職工的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。我院始終堅持職工在醫(yī)院發(fā)展中的主體地位，尊重職工的勞動價值，突出“家”文化建設(shè)，大力弘揚“醫(yī)院就是家”的文化理念，努力把醫(yī)院打造成為“職工之家”、“民主之家”和“陽光之家”，從而不斷增強醫(yī)院精神文化的感召力、凝聚力

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，通過三級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展，我院的發(fā)展水平得到了全面提升，發(fā)展能級得到了全面提高，發(fā)展空間得到了全面拓展，發(fā)展后勁得到了全面增強，在破解發(fā)展難題、優(yōu)化發(fā)展路徑上實現(xiàn)了各項工作新突破。在肯定成績的同時，我們也將全面審視自身的差距和不足，以此次三級中醫(yī)醫(yī)院 評審工作為契機，進(jìn)一步統(tǒng)一思想、搶抓機遇、積極作為，堅定不移地奮力推動醫(yī)院各項工作更好更快的發(fā)展。我相信，在國家中醫(yī)藥管理局和山東省中醫(yī)藥管理局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在諸位領(lǐng)導(dǎo)、專家的悉心幫助下，我們一定會以更加堅定的信心、更加務(wù)實的舉措，牢牢把握中醫(yī)辦院方向，繼續(xù)保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷完善內(nèi)部管理機制，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實提高醫(yī)療服務(wù)水平，在新的機遇中再創(chuàng)新優(yōu)勢，為把我院建設(shè)成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的新型三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，成為區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療保健中心，為中醫(yī)藥事業(yè)的健康快速發(fā)展做出更大、更突出的貢獻(xiàn)。

最后祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康，心情愉快！謝謝大家！

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單-醫(yī)院等級評審系統(tǒng)

中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

1.1、1

醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃

制定《****中醫(yī)醫(yī)院十二.五發(fā)展規(guī)劃》

：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會通過、院務(wù)會通過議內(nèi)容息化

1.2、紅頭文件、要有會議記錄、會

2項、中醫(yī)治未病、信1.2.1

制定3年工作計劃《*****中醫(yī)醫(yī)院工作計劃》中長期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施1.2.2并措施落實、要有原始材料

制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點專科、學(xué)科暨加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計劃》

3年

工作計劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點專科、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料現(xiàn)在工作計劃中

要有資金投入等

1.2.3制定《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報告》

3年

每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析性措施。要下發(fā)文件 1.2.4制定《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)檔案》

每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例

1.3、1.3.1制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵考核制度》

比例等件

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度必有須實施、要求大家知曉

★1.3.2制定《科室綜合考核目標(biāo)》

目標(biāo)考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3制定《績效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《對口支援方案》、《對口支援實施細(xì)則》、《對口支援考評辦法》、《對口支援協(xié)議》、《對口支援計劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對口支援培訓(xùn)教案、資料、照片、登記、簽到》等

對口支援要有制度、措施、計劃、協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等1.4.2★1.4.311號1.4.4廣工作1.4.5第二章

★2.1*****中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽

制改革規(guī)劃暨實施方案》4項中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

是否開展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員支援、技術(shù)培訓(xùn)

開展中醫(yī)適宜技術(shù)推

2012〕到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)

2.2.1制定《中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃》

2.2.2在醫(yī)院和科室計劃中體現(xiàn)

見醫(yī)院及科室工作計劃

2.2.3制定《重點專科

人及繼承人選拔與激勵制度

醫(yī)院有重點專科人選要有資料、會議記錄、符合該制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制定《師承教育計劃》

師承制度、有計劃和措施

3年

教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》 自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核2.3.2、照片、其他資料等

制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃》、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》、展、我院自行培訓(xùn)

照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.3.3中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)

2.3.4查看中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案

繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%手冊、學(xué)分統(tǒng)計表、學(xué)分證 2.3.5非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)

有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案

2.3.6建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》。

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。規(guī)范科室命名與標(biāo)牌 核查榮譽稱號等

3.2.1、按照《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求核查門診、急診、病房設(shè)備設(shè)施

門急診、病房符合要求3.2.2建立《醫(yī)院各科室人才機構(gòu)一覽表》

科主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案

3.2.3建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)項目統(tǒng)計表》

中醫(yī)特色服務(wù)項目

3.2.4歸檔病歷 3.2.5科室建立《病例討論登記》

5份討論病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》

體現(xiàn)在病案書寫中，要查閱本5份

按照不同職稱進(jìn)行繼續(xù)教育。

可以考慮制定5個非中醫(yī)科室至少3個

必須是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》以備檢查 3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用

即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)要查閱3份運行、歸檔病歷

3.3.4科室依照《xxxxx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進(jìn)行分析、總結(jié)、評估、進(jìn)一步優(yōu)化方案。3.3.5各手術(shù)科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》

手術(shù)科

室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)期中醫(yī)藥治療

3.4、3.4.1圍科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進(jìn)入路徑的登記簿

制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、定期進(jìn)行總結(jié)、分析要查病歷

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

中醫(yī)病歷情況

入院記錄四診完

整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4---5下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》

處方書寫符合規(guī)范20張門診處方

3.6、3.6.13.6.2---3張中成藥處方

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。醫(yī)師3.8、建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》3.9、3.9.1制定《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項目表》

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目大于等于40種

★3.9.2志

3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”

門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)

考準(zhǔn)備針灸推拿科統(tǒng)計表

非藥物治療大于10%

8類、設(shè)備必須使用

3名

1年10份歸檔病歷

1年20察醫(yī)院的基本配置設(shè)備、服務(wù)項目

3.10、3.10.1

常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥10種

★3.10.2

門診處方中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 設(shè)立省級重點專科一個、市級重點專科一個紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項目介紹床位設(shè)置

確定重點專科要有文件

不少于30張床

4.1.24.1.330張

60%

建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》

按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要

求配備中醫(yī)診療設(shè)備4.1.4重點專科中醫(yī)人員達(dá)70%重點專科學(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團體任職證書等

帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職的文件

10份運行病歷或門診病歷

70%。

查上統(tǒng)計資料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先增加

查三統(tǒng)計資料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3現(xiàn)在工作計劃中 4.2.4本專科收治病種前列

4.3、4.3.1療方案療效評價 重點專科《優(yōu)勢病種、常見病診療方案》必須要重點去做

每科3種診

2項落實情況

重點專科要制定《專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃》《重點專科工作計劃》。要體現(xiàn)具體措施

重點專科患者人數(shù)要比非重點高

4.3.2

科室主任、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案 ★4.3.3

診療方案在臨床中得到應(yīng)用 4.3.4

定期效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價4.4、3份運行病歷

醫(yī)臨床療4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5

制定《專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種第五章

5.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會》合醫(yī)院藥事管理委員會職責(zé)》

中西醫(yī)結(jié)XX科中藥制劑研究計劃》

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會會議紀(jì)要》中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房

立中藥飲片庫房工作制度

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室

設(shè)立中成藥庫房度

設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫

5.2.2

中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施

5.2.3

中藥飲片調(diào)劑室大于80平5.2.4

中藥房設(shè)備合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8

藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記

5.3.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥飲片采購制度》檔案、中藥入庫清單、評估記錄

5.3.2

建立《中藥飲片驗收制度》5.3.3

建立《中藥飲片儲存管理制度》5.3.4

建立毒性飲片管理制度和登記

40平

5.3.5

建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》5.4

使用小包裝中藥飲片 5.5.1

建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》

5.5.2

完善煎藥室布局5.5.5

建立煎藥室操作記錄

5.6

建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立專職臨床藥師

300種

5.8.2

建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報告記錄》

5.8.3

建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》5.8.4

建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》

第六章 中醫(yī)護理

時間要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。

6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計劃中）。2011、2012、2013年醫(yī)院和護理部工作計劃 醫(yī)院中醫(yī)護理發(fā)展規(guī)劃 落實《指南》的具體措施

6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責(zé)。

護理部管理職能

各級護理管理人員工作職責(zé)

護理人員掌握自己的工作職責(zé)、崗位職責(zé)

6.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

全院實際開放床位數(shù)

全院護理人員總數(shù)及病房護理人員總數(shù) 隨機抽查1個病區(qū)排班

6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。

護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計劃

護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)課程安

排表 接受 中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)護理人員名單 護理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)課件

護理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)筆記（與課程、時間必須相符）護理人員接受中醫(yī)藥知識培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件

★ 6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。

科室開展的所有中醫(yī)護理技能操作項目必須有醫(yī)囑； 科室中醫(yī)特色護理技術(shù)及中醫(yī)特色護理技術(shù)項目一覽表； 科室中醫(yī)特色護理技術(shù)項目相關(guān)資料；

科室開展情況記錄（中醫(yī)護理工作量統(tǒng)計表等）

科室開展推行中醫(yī)特色護理技術(shù)項目的工作評價、分析改進(jìn)

★ 此項為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實際、護士熟練掌握應(yīng)用，病人評價滿意，效果好。

6.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。

中醫(yī)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；

中醫(yī)護理質(zhì)量評價內(nèi)容按《中醫(yī)院護理工作指南》要求； 評價原始記錄、分析、改進(jìn)材料；

6.1.7建立護理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。

有定期協(xié)調(diào)機制；

有會議記錄、協(xié)調(diào)機制落實到位。

6.2執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。

6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。

科室有《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》 科室優(yōu)勢病種

優(yōu)勢病種等常見病中醫(yī)護理常規(guī) 全院各科室優(yōu)勢病種中醫(yī)護理常規(guī)

6.2.2積極開展專科中醫(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

病區(qū)根據(jù)專科特色制定中醫(yī)健康教育處方 采取多種形式，開展有效的康復(fù)和健康指導(dǎo)

★每一位護理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢病種與中醫(yī)護理常規(guī)內(nèi)容，熟練應(yīng)用于病人，健康指導(dǎo)到位，方式方法病人容易接受，將書面指導(dǎo)與口頭宣教記錄相結(jié)合。

6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。

入院評估、護理記錄等資料中要體現(xiàn)與該疾病證型相吻合的辨證施護措施

6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。

現(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。

中醫(yī)護理技術(shù)目錄 中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程 中醫(yī)護理技術(shù)操作詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)

6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。

按照護理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

現(xiàn)場考核2名護士。

護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分； 內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計劃

8.1.28.2、8.2.1康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域

8.2.28.2.3康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估設(shè)備

中醫(yī)健康評估設(shè)備

健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備

健康宣教宣傳欄

選擇配置4名人員

中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師

健

備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備

健康干預(yù)設(shè)備

各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15項 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年標(biāo)準(zhǔn)

備醫(yī)療機構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備

二、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)

1.2.5三、應(yīng)急管理

1.3.、計劃、標(biāo)識

部分合作制度、流程

3年統(tǒng)計資料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1課件、設(shè)備、經(jīng)費、簽到、培訓(xùn)證1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立專科交接登記制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉醫(yī)生、護士

2.2.2核2位醫(yī)生

2.3、2.3.1員各1 2.3.22.3.3流程

考核2名醫(yī)師

2.4、2.4.12.4.2第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1人

3.1.23.1.3記錄

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1技術(shù)項目審批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有檔案

有文件

2級醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)

2為護士

5項處理記錄

3.2.3.1

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3.2.3.2

制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小時急診檢驗服務(wù)分鐘出報告免疫項目≤2小時出報告

3.3.1.1.4

檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。3.3.1.2.1

有實驗室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

個人防護

實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過程

3.3.1.2.4

實驗室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

無化學(xué)危險品管理制度、實驗室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求

3.3.1.3

由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動。證件

3.3.1.4

檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范3.3.1.5

成立質(zhì)量與安全管理小組

所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗參加室間質(zhì)評

（二）務(wù)滿足臨床需要

24小時急診影像服

資質(zhì)

定期監(jiān)控各種消毒用

3.3.2.1.1

《放射診療許可證》務(wù)

3.3.2.1.2

放射人員檔案

3.3.2.1.3

制定科室無緊急意外搶救預(yù)案

3.3.2.2.1

建立健全各項放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范質(zhì)量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和維護記錄3.3.2.2.3

采用多種形式3.3.2.3.1

醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范3.3.2.3.2

有重點病例隨訪制度并落實年材料

3.3.2.4.1

制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度

395%

通過環(huán)境評估

3.3.2.4.2

有受檢者和工作人員防護措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）3.4.1.1

制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序制分級授權(quán)管理

手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100% 3.4.1.2

實行患者病情評估與術(shù)前討論制度

3.4.1.2.2

根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論案 1年3份手術(shù)病歷

1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.3

落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 3.4.1.3.1

有重大手術(shù)的手術(shù)目錄

3.4.1.3.2

有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程3.4.1.4

有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.1

術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成完成手術(shù)記錄

1年3份手術(shù)病歷

24小時內(nèi)

診手術(shù)綠色通道

1年3.4.1.5.2

手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程

100%并記錄

（二）能力評價3.4.2.1.1

制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度和再授權(quán)機制

3.4.2.1.2

麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度

查閱相關(guān)資料近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2

由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 3.4.2.4.2

執(zhí)行手術(shù)安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程

（三）果評定

3.4.3.1

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范

3.4.3.2

感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.2

人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.3

落實門、急診預(yù)檢分診制度完整

3.4.3.3.1

為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品

3.4.3.3.2

按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求

3.4.3.4

開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作

有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作

有相關(guān)制度

3.4.3.5.1

定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練

3.4.3.5.2

開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢

（四）輸血管理

3.4.4.1 具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力供血液行為

與指定供血單位簽訂供血協(xié)議 3.4.4.2.1 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)3.4.4.2.2

執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定

血型及感染篩查

1人

3年

五項、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷3.4.4.2.3

建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握3.4.4.3.1

制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度 3.4.4.3.2

制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程

1名醫(yī)務(wù)人員

3份運行或歸檔輸血病歷

3.4.4.3.3

制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄 血病歷

3.4.4.4.1

制定輸血申報登記和用血報批制度息記錄完整

大量用血報批審核率100%10U履行報批手續(xù)

3.4.4.4.2

制定輸血前的檢驗和核對制度3.4.4.4.3

制定緊急用血預(yù)案

2人

2人

3份運行或歸檔輸3.4.4.5.1

制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性檢測質(zhì)量管理測室間質(zhì)評

(五)3年

3.4.5.1.1

建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)院感管理工作

1準(zhǔn)備醫(yī)院的感染質(zhì)控小組一覽表、科室質(zhì)控小組成員名單。

2科室質(zhì)控小組及科室質(zhì)控醫(yī)生、護士的職責(zé)

3定期召開會議 有會議記錄

3.4.5.1.2

制定相應(yīng)規(guī)章制度及工作流程，落實院感預(yù)防與控制措施。1準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記報告和反饋、環(huán)境監(jiān)測、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等相關(guān)制度。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施。

2醫(yī)院感染病例報告流程

3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)記錄本，院感監(jiān)測及監(jiān)督檢查反饋表。

3.4.5.2

開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識的培訓(xùn)與教育

1培訓(xùn)制度、計劃、大綱、教材。

2科室院感管理知識培訓(xùn)本，有本科室的培訓(xùn)記錄。

3.4.5.3.1

醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。

1重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護室）開展目標(biāo)性監(jiān)測，要有監(jiān)測方案，工作流程。

2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測:檢驗科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報告。

3科室準(zhǔn)備醫(yī)院感染病例報告登記本（及時登記醫(yī)院感染病例、手術(shù)部位醫(yī)院感染病例，同時報告.）

4全院的醫(yī)院

感染病例監(jiān)測情況統(tǒng)計表（院感科每季度為臨床提供）3.4.5.3.2

開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測

1重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科、手術(shù)科室）準(zhǔn)備手術(shù)部位、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防控制措施并實施。

3.4.5.3.3

制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案

1醫(yī)院感染暴發(fā)流程

2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

3醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施

4醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練（重點部門）5醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度

3.4.5.4

執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動

1手衛(wèi)生管理制度

2手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范

3手衛(wèi)生監(jiān)測制度

4手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄

5手衛(wèi)生調(diào)查、考核情況

6洗手池旁配干手物品.治療車、病歷車配速干手消毒劑。

3.4.5.5.1

制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)（3年資料）

1多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

2多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施

3常見耐藥菌感染的隔離措施

4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程

5建立多重耐藥菌登記薄

3.4.5.5.2

建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制

1多部門共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度

2科室準(zhǔn)備耐藥菌感染病例報告登記本（及時登記感染病例并報告）

3提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告（每季度)，重點科室：重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導(dǎo)管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警機制。

3.4.5.5.3

開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。培訓(xùn)筆記 培訓(xùn)記錄 3.4.5.6

建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度

1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

3抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度

4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機制

5Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

6圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定 3.4.5.7.1

制定全院及重點部門消毒與隔離制度，并落實到位。

1結(jié)合本科室要求，建立消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度。

2準(zhǔn)備紫外線空

氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監(jiān)測登記本，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、交接登記本，空氣、物表、手的生物監(jiān)測報告單。

3.4.5.7.2

消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求

1消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

2消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

3消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

4監(jiān)測原始記錄與報告

五、病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1

從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室

3.5.2.1

對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息

為急診留觀患者建立病歷

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)

每位患者有唯一識別病案資料的病案號

3.5.2.3

患者出院后蹤記錄。

3.5.3.1

制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)蓋率≥95%

95%

3個工作日內(nèi)歸檔率≥903.5.3.2

制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄

3.5.3.3

建立病歷質(zhì)量控制與評價組織的質(zhì)控醫(yī)師

3.5.3.4

制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價

3.5.4.1

采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼

3.5.4.2

建立出院病案信息的查詢功能

第四章

藥事管理

4.1.1

制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”4.1.2

有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程

藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置

4.1.3

制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度專”管理

4.1.4

有存放于急診科、病房急救室用藥4.1.5

制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定錄

4.2.1

醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案 4.2.2

醫(yī)師開具處方規(guī)范完整性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定

4.2.3

按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范

制定醫(yī)院處方點評制度

定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點評★4.3.1

藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核

4.3.2

醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)行獎懲管理

4.3.3

醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度并檢查落實情況

4.3.4

門診患者抗菌藥物使用率≤20%2小時

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”藥品未實行三級管理和“五4.3.5

制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序

醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案

4.4.1

制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件

4.4.2

建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序

第五章

護理質(zhì)量管理

5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護理措施。

5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標(biāo)管理。各層次護理管理崗位職責(zé)明確并實行考核。

有在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期召開護理管理會議，對護理工作中的問題有改進(jìn)措施。有目標(biāo)管理相關(guān)支撐資料

有各層次護理崗位職責(zé)并有考核原始資料

5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。

有護理垂直管理組織體系及實施方案并落實到位。

5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責(zé)，護理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

有護理人員分級管理制度及實施方案 有各層級護理人員崗位職責(zé)及工作要求

5.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。

5.2.1有護理單元護理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。

護理人力配置原則，實地查看護士分管患者護理級別符合護士能級水平

護理人力彈性調(diào)配方案 人員緊急調(diào)配預(yù)案

5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

隨機抽查護士長知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容； 各層次護理管理部門有權(quán)限緊急調(diào)配人力資源；

有護理人員有儲備，對儲備人員有培訓(xùn)、有調(diào)配記錄。

5.3根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。

5.3.1制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。

有分級護理制度相關(guān)內(nèi)容;分級護理內(nèi)容公示;有護理級別標(biāo)識、患者護理級別與病情相符；

隨機抽查護士知曉分級護理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。

5.3.2科室對分級護理落實情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。

查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。未進(jìn)行定期檢查或無記錄，不得分； 記錄不全面，扣1分。

5.3.3主管部門對分級護理落實情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。未定期檢查、評價、分析記錄，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分級護理檢查標(biāo)準(zhǔn)及記錄 分級護理質(zhì)量評價

5.4實行責(zé)任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。

★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案；

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施保障措施，措施要切實可行。★ 此項為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實際。

5.4.2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。

優(yōu)質(zhì)護理病房要按優(yōu)質(zhì)護理病房建設(shè)要求開展工作； 每名護理人員負(fù)責(zé)病人數(shù)量符合要求。

5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。

護理人員對實施責(zé)任制護理知曉、理解程度； 本科室、本崗位職責(zé)要求與履職情況； 抽查護理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護理措施到位情況，結(jié)合病人實際，給予患者康復(fù)和健康指導(dǎo)情況

5.4.4有危重患者護理常規(guī)，護理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范.有完善的護理交接制度，護士在各種護理操作中嚴(yán)格執(zhí)行

有健全的身份識別制度，危重患者佩戴腕帶，護士在護理操作前應(yīng)至少同時使員工兩種患者身份識別方法

知曉患者護理常規(guī)、能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實施護理 對危重患者評估和安全防范措施

病情危重患者轉(zhuǎn)運有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄 高風(fēng)險、有創(chuàng)性操作有風(fēng)險告知制度

及時客觀填寫危重患者護理記錄，符合書寫要求

5.4.5護士掌握基本護理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。

護士對本科室常用基本護理操作要熟練掌握

5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。

5.5.1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。

手術(shù)室相關(guān)制度、工作職責(zé)；

手術(shù)室相關(guān)安全核查制度、標(biāo)本管理制度、交接制度、安全用藥制度等； 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；手術(shù)室安全操作規(guī)程；

消毒隔離制度；手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測記錄評價； 有考核原

始記錄。

5.5.2消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。

消毒供應(yīng)室規(guī)章制度和工作職責(zé)； 消毒供應(yīng)室工作流程；

清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測制度； 工作人員在職繼續(xù)教育制度； 消毒供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 檢查記錄與持續(xù)改進(jìn)措施。

第六章

醫(yī)院管理

6.1.1 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時進(jìn)行醫(yī)療機構(gòu)校驗

6.1.2 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度

★6.1.3質(zhì)證

6.2.1

醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)工作計劃 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定

第五篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進(jìn)行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)臁Ｕ埜鞫壖椎燃耙陨厢t(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進(jìn)醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。