第一篇：二級中醫醫院等級評審臨床部分

二級中醫醫院等級評審臨床部分

2013年3月14日

第一部分

中醫藥服務功能

第三章

臨床科室建設（170分）第四章

重點專科建設(100分)第二部分

綜合服務功能

第三章

醫療質量（170分）幾點注意事項

1、所有科室都要參與。

2、所有醫師都要參與。

3、全面準備，以評促建。

4、材料詳實，支撐有力。

5、業務技能，反復強化。

6、對照細則查缺補漏，逐項落實。

7、病歷準備要充分。容易出現的問題的點

1、診療方案

2、臨床路徑

3、病歷

4、醫師考核 核心指標

★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。

核心指標

★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

核心指標

★4.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。

臨床科室的準備

1、資料齊全：人員隊伍名單、診療特色技術資料及操作規范、診療方案及總結分析與優化、手術科室圍手術期中醫干預方案、臨床路徑方案及表單、繼續教育證明證書、論文、著作、學習記錄、科研資料等。

2、中醫診療設備及其應用記錄。

3、中醫綜合治療室建設及中醫診療技術應用。臨床科室的準備 病歷準備：

3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作（本年度5份歸檔病歷）。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行或歸檔病歷）。

3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療（5份手術病歷）。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用（科室2份運行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準備

4.1.5專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%（科室10份病房運行病歷或10份門診病歷）

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行病歷）醫師培訓

熟練掌握本科室診療方案。

熟練掌握中醫基本知識、常用中藥處方。熟練掌握中醫診療設備操作規范。

熟練掌握中醫診療技術、專科特色技術操作規范。

重點專科名老中醫經驗傳承（跟師記錄、論文、學術經驗掌握）。第二部分第三章 醫療質量

逐項建立完善、翔實的資料檔案

相關科室充分準備，對照標準細則逐項落實，醫院領導、職能部門加強督導檢查。

第二篇：中醫醫院二級中醫醫院等級評審工作整改方案

**侗族自治縣中醫醫院

二級中醫醫院等級評審工作整改實施方案

2016年5月6日--7日，**省中醫藥管理局專家組對我院進行二級中醫醫院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續保持發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效和中醫醫療質量，及時整改存在問題，確保整體醫療質量和醫療安全，特制定本實施方案。

一、整改目標

通過**省中醫藥管理局二級中醫醫院評審工作的開展及我單位在評審過程中發現的存在問題限期整改，促進了我院進一步發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效，確保中醫醫療質量，深化公立中醫醫院改革，進一步強化醫院內涵建設，推進醫院規范化、科學化、標準化管理，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、存在問題

（一）、管理組存在問題：

1、醫院實行了績效管理，但沒有實行成本管理。

2、沒有支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的鼓勵措施。

3、醫院面積相對比較狹小，硬件建設相對于醫院的業務發展稍顯落后。

4、沒有方便殘疾人的無障礙設施，醫院發電機房比較臟亂。

5、醫院中醫藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創文明衛生宣傳、政策宣傳沒有固定的區域、風格與醫院宣傳沒有統一。

（二）、專科組存在問題：

1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設備未展開。

2、治療方法單一，僅局限在傳統康復治療，無現代康復設備、技術及人員。

（三)、藥事組存在問題：

1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達標。

2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環境。

3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

4、查閱相關資料，并抽查上處方10張，有醫生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。

5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫生開具處方沒有使用規定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補佳樂等等，臨床上嗎丁啉應開多潘立酮片，安定片應開地西泮片，補佳樂應開戊酸雌二醇片。

6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度和程序不完善。

（四）、護理組存在問題：

1、中醫特色護理質量評價工作記錄欠完整，具體表現在：科室執行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質量評析會上獨缺專項質量討論內容。

2、責任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行，宣教內容不突出。

3、護理人員的職稱職責與醫院實際層級職責不合，考核護理人員未能完全掌握層級的職責。

4、科室護理人員對科室本優質護理服務工作計劃不能完全掌握。

（五）、檢驗、輸血組存在問題：

1、實驗室場地面積小，實驗室流程布局不合理。

2、實驗室儀器及配套設施配備不齊，二級醫院必備的儀器設備還需要五分類血細胞計數儀、溶漿機、血小板振蕩儀，特檢設備缺化學發光儀；病原微生物實驗室缺感應龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設施。

3、微生物培養標本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標本，按照衛生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養標本必須占全院使用抗菌素人數的30%，就我們目前的細菌培養標本對臨床合理用藥不能提供支持。

4、室間質控項目沒做全，二甲要求達到七項以上，我院只有六項，血細胞計數缺質量優良的室內質控品。

5、檢驗單雙簽名執行不符合，為LIS默認設臵，24小時審核者均為科室主任，在實際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。

（六）、影像組存在問題：

1、機房面積小，不達標。

2、人員偏少，人才梯隊建設不合理，人員資質不夠。

3、疑難病例討論深度不夠。

4、科室醫師大型醫療設備上崗證部分已過期。

5、科室有詳細的操作規范但未嚴格落實。

（七）、感控組存在問題：

1、成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫院的績效考核。

2、醫療廢物管理不規范，科室醫療廢物登記本項目設臵不規范，重量與暫存點不一致。

3、傳染病科室漏報嚴重（13%），補報率較高。

4、醫務人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。

5、清創包內剪刀有黑色污漬。

6、醫院重點部門布局及流程不符合院感要求。

(八)、臨床科室建設方面存在問題

1、人員梯隊不足，有些科室科主任、學術帶頭人沒有高級職稱。

2、繼續教育做得不夠。

3、西醫院校畢業的醫務人員中醫診療方案、辨證論治、中醫特色治療等中醫知識及技能掌握不足。

4、診室、治療室場地狹小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、從2016年6月起，醫院財務科成立醫院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、調整優化醫務人員從事晚間門診和節假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實到位。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加強與縣委、縣政府的聯系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設臵要科學化，不宜大而全，突出中醫特色科室的建設，建設風格要將中醫文化、侗族文化及**的和平文化有機的結合起來，成為**的新地標。新院的建設要考慮病人的切身需求，設臵方便病人的輔助設施，還要考慮殘疾人群的需要。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、專科建設方面：

一、搬遷新院時，醫院建設一棟獨立中醫針灸推拿康復樓，屆時請上級市三級甲等中醫醫院針灸專科為我科設計、布局。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5

財務科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、轉變思想觀念，走出去請進來。

1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫醫院針灸結成幫扶科室，懷化市中醫醫院長期派專家來我院擔任科室主任，指導科室建設管理及專業技術指導，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導小針刀治療技術，并為我科培養一名合格的小針刀治療醫生。

2、我科每年派2-3人員外出參加相關學術會議，學習先進的治療技術及管理經驗。

3、今年招聘二名針灸推拿應屆畢業生，為明年搬遷新醫院儲備人才。

4、根據我院中醫重點專科的需求添臵必要的現代化中醫診療設備。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：

1、新院建設計劃中，醫院已將中藥房調劑室面積定為80平米以上，中成藥調劑室面積定為40平米以上。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、對煎藥房后面的臭水溝進行清潔疏浚，并按照專家建

議近期將對該臭水溝進行暗溝改建。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負責人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發現未記錄或記錄不完整情況按相關績效考核方案進行處罰。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求醫生在開具處方和藥師在調配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進行抽查，發現有此類簽名模糊的處方要及時上報醫院對相關人員進行處罰。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、組織處方權醫生和藥師進行處方規范化學習。重新梳理醫院系統藥品字典，將醫院現有的藥品名稱全部規范成通用名稱，對于麻醉、精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調劑過程認真把關，拒絕調劑不規范的處方，并將此類處方打回原處。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標外抗菌藥物臨時采購程序》，并根據內容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實到位。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、護理方面：

1、及時召開二級甲等中醫醫院評審驗收總結會議，討論分析存在問題的原因及持續整改方案。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長。整改期限：立即整改。

2、護理部隨查各臨床護理單元整改措施落實情況，對不能及時進行整改及整改措施落實不到位者，按照“護理部績效考核細則”進行嚴肅處理。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：2016年6月30日前。

3、護理部及時修訂護理人員職稱職責與層級職責內容，將二者內容進行綜合梳理，便于各臨床護理單元層級管理及合理使用護理人員，明確職責，保證護理安全。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：立即整改。

4、要求各臨床護理單元護士長認真落實整改措施，對

科室各種工作計劃、方案及措施等，認真加以培訓，定期進行考核。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強中醫護理健康教育制度的落實，針對患者實際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執行相關健康教育內容。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

6、加強對中醫特色護理評價工作的督查，嚴格落實考核、討論評析制度，完善質量管理程序，不斷改進護理工作質量。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、醫學檢驗和臨床輸血方面：

1、針對實驗室場地面積小，實驗室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設計規劃好實驗室用房，不僅要實驗室面積夠用，而且要將實驗室流程設計合理，符合實驗室生物安全管理要求。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、針對我院檢驗科儀器設備及基本設施配備不齊的問題，科室及時申請購臵報告，申請購臵二級醫院必備儀器設備及洗眼裝臵和感應龍頭基本設施。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、對于我院微生物室細菌培養標本量少，檢驗科首先做好室內質量控制各個環節，申請參加室間質量控制，保證細菌培養結果準確可靠，另外盡量多開展培訓學習并通過醫院醫務科等領導職能部門規范抗生素使用細菌培養要求，加強宣傳管理，提高細菌培養檢驗標本量，盡量能為臨床用藥提供指導。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室間質量控制我院檢驗科今年已經申請參加**省臨床檢驗中心的臨床微生物學項目，達到參加七個項目的室間質量控制要求。血液細胞計數室內質控品已經申請質量和穩定性都很好的室內質控品，按要求做好所有項目的室內及室間質量控制。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、針對我院檢驗科檢驗單雙簽名不符合規定的問題，10

請LIS工程師將默認的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節假日一人值班時自己檢驗自己審核并在審核者處簽名。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、檢驗科向醫務科申請能多派人員到上級醫院學習進修，及時掌握新興檢驗技術及技能，積累經驗，更好的為我院臨床科室提供全面準確的實驗室支持。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、機房面積因受場地限制短期內以無法解決，在搬遷新院時按中醫醫院建設標準設計改善。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、醫院積極引進人才，重視人才梯隊建設，督促現有工作人員積極學習考證。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑難病例討論深度問題采取請進來的措施，邀請中

高級醫師參與影像科疑難病例討論。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復軍科主任，蒲寶軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、對于大型醫療設備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質的但尚未取得大型醫療設備上崗證的人員要求參加今年的考試。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、進一步強化監督管理及日常工作檢查讓操作規范嚴格落實。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、醫院感染管理方面：

1、醫院按照《醫院感染管理辦法》《**省醫院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強醫院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、臨床科室醫療廢物登記本眉欄設臵按照醫療廢物五 12

大分類設臵。醫院在醫療廢物暫存間添臵稱重設施，對醫療廢物實行稱重實事求是登記，暫存間每天匯總。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、醫院、科室加強傳染病上報管理，將其納入績效考核。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加強院科兩級培訓，加強手衛生培訓，增加醫務人員院感應知應會知識提問環節并納入績效考核。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強科室器械清洗質量自查，手術器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀清科主任，滕小英護士長。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建醫院時，重點部門建筑設計圖必須經過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達到院感要求。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設方面：

1、加強人才培養和引進，優化人員結構。對醫院現有人員每年開展不少于4次以上的專業知識和業務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫藥大學引進中醫藥專業人才，每年每個科室安排1名人員赴上級醫院進修，積極參加省、市乃至全國學術會議及繼續教育培訓班，交流經驗，向別人學習，不斷提高醫院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛技人員積極申報評審晉升高級專業技術職稱，刻苦鉆研業務技術。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科兩級加強對西醫人員的西學中培訓和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓考核，了解中醫的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發病能夠進行辨證論治。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、醫院整體搬遷時充分考慮各科室建設指南的要求，做到面積、流程合理。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二級中醫醫院等級評審整改領導小組 為保證我院二級中醫醫院等級評審整改工作正常運行，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫醫院等級評審整改領導小組。

組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長

黃 石副院長、醫務科長

尹先平副院長、內一科主任

楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護理部主任）

成 員：肖 俊（糖尿病科主任）

張 鵬（骨傷科主任）

補明秀（婦產科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬彬（治未病科主任、質控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗、輸血科主任）李復軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）

鐘 敏（財務科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任、基層指導科主任）

下設辦公室，整改領導小組辦公室主任由黃石副院長兼任。

我院二級中醫醫院評審整改領導小組工作職責：制定整改實施方案，負責督促各組整改措施落實情況，將整改落實情況納入科室績效考核內容，促進醫院全面、協調、可持續發展。

本整改方案從下發之日起實施。

**侗族自治縣中醫醫院

2016年5月10日

第三篇：中醫醫院等級評審申請書

中醫醫院

二 級 甲 等 醫 院 評 審 申 報 書

二甲醫院申報情況介紹

一、醫院簡介：

醫院編制床位張,實際開放床位張

醫院占地面積約（M）,建筑面積（M）,其中業務用房面積（M）,每床建筑面積（M）

醫院設職能科室個,臨床科室個,醫技科個。

二、人員情況

全院現有編制人數人,在職人數人,其中醫技人員人，占職工總數的%.高級職稱人,中級職稱人,初級職稱人。其中中醫類別執業醫師人,中醫類別執業醫師占執業醫師總總數64.8%；藥劑人員人,中藥人員人，占藥劑人員總數85.7%

三、設備情況

醫院診療設施齊全,中醫診療設備均在正常運行中。醫院基本設備擁有CT、MBI、DR、彩超、全自動生化分析儀、經顱多普勒、心電監護儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機、中藥煎藥機，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進的診療設備。

四、核心指標“中醫藥服務功能”項目完成情況 發揮中醫藥特色優勢的措施方面：2018年年初醫院與臨床各科室簽訂有科室工作目標責任書，針對每個科室的具體

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2不同情況，制定有中醫藥相關各項考核指標。

隊伍建設方面：目前，醫院職工人，衛生技術人員總數人，衛生技術人員占職工總數比例89.9%，其中，執業醫師（含執業助理醫師）共計名，中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）名，中醫類別執業醫師占執業醫師比例為%，非中醫類別執業醫師名，未取得執業醫師資格醫師名，護理人員人，藥學專業技術人員人，中藥專業技術人員人，中藥專業技術人員占藥學技術人員比例為%，院級領導中中醫藥專業技術人員比例為57.1%，醫院主要職能科室負責人中，中醫藥專業技術人員比例為%。沒有新招聘人員。2比2016沒有增長。

臨床科室建設方面：

醫院設置有兒科、口腔科、中風科、骨傷科、康復科、肛腸科、中醫婦科、中醫皮膚科個臨床科室。符合臨床科室設置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內科和中風科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫、中醫科。

10個臨床科室中，內科開展的中醫診療方案有中醫婦科開展的中醫診療方案有痛經（子宮內膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。

2016年非藥物中醫技術治療人數人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.59%；2017非藥物中醫技術治療人數為人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.64%；2017年比2016年非藥物中醫技術治療人次/門診總人次比例上升0.05個百分點。

2016年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方2張，中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數為43.3%；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方張，中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數為45.4%；2017年比2016年中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數比例上升2.1個百分點；

重點專科建設方面：醫院有3個重點專科科室：分別為科（省級重點專科），科和科（市級重點專科），其中，科開展的中醫診療方案有各重點專科科室認真按照各科中醫診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實中醫診療方案內容。

中藥藥事管理方面：醫院建立有中藥飲片采購制度，采購前根據流程提前做好采購計劃采購藥品，同時認真核對供應商資質并保存留檔，并對供應商資質進行定期評估作好記錄。

中醫護理方面：中風科開展的中醫護理技術項目有拔火罐法、熏洗法；內科開展的中醫護理技術項目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫護理技術項目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中醫藥文化建設方面：門診、住院部走廊都根據每個科的具體情況設置有不同中醫藥宣傳內容，體現各科的特色，充分顯示出中醫藥文化氛圍；院外庭院設計、中藥候藥區的設計體現出濃厚的中醫文化特色，有、涼亭.五、核心指標“綜合服務能力”項目完成情況 基本要求和醫院服務方面：我醫院根據上級衛生行政主管部門精神指導結合自身發展特點制定（2018-2023年）五年發展規劃，進一步落實了中醫藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動性。

患者安全方面：

在診療活動中，各臨床科室醫護人員能夠嚴格執行“查對制度”，能夠使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確患者實施正確的操作。外科建立有完整的手術安全核查、風險評估制度，能夠按照手術流程操作，手術部位標示符合要求。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會，下設抗菌藥物管理小組，人員分工、職責明確。針對全院醫師藥師隊伍，每年都要組織抗菌藥物合理應用培訓，同時對每位參訓人員進行閉卷考試，成績匯總以后留檔。護理質量管理：醫院護理部制定有2017-2022年優質護理服務規劃，有開展優質護理服務示范活動的實施方案及目標，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

醫院管理方面：醫院各科室按規定全部聘用具有規定執業資格的衛生技術人員，進修人員、未取得執業資格的醫師不得獨自執業。各科室嚴格按照規定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標、有任務。醫師病歷書寫符合《病歷書寫質量管理規范》的要求。急救科室急救、生命支持系統儀器設備目錄清晰，設備定期維護保養，始終保持在待用狀態。

六、“單項否決”項目完成情況

（一）依法執業

1、醫院資質方面:無或偽造,出賣,轉讓或出租《醫療機構執業許可證》。

2、衛生技術人員資質方面：無違反《醫療機構管理條例》,《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》從事診療活動情況,無實習生,進修人員等不具備獨立執業資格的人員獨立執業情況。

3、醫院經營方面:無對外出租、承包科室,院中院情況。

4、采供血管理方面:醫院有相關制度,但無血庫,開展輸血業務，與縣人民醫院簽訂用血協議，由縣醫院血庫提供血源。附相關制度。

5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果情況。

6、醫療質量安全管理方面:嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫療技術項目情況。

7、設施設備方面：按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，已經申請上級衛生行政部門批準相關事項，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫用設備。大型醫用設備使用人員具備上崗證。

8、藥品管理方面：執行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用過未經批準的醫院制劑。

(二)醫療安全

我院在評審期內沒有發生過負完全或主要責任一級醫療事故。也沒有發生過經調解組織判定為負完全或主要責任的醫療爭議。

(三)重大事件

財務無違紀、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國有資產無自行處理、轉移、出租或變更國有資產用途。沒有發生過因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任務 醫院能夠按時完成衛生行政部門下達的衛生下鄉、對口支援、救災、征兵、體檢、重大突發事件處理等指令性任務。同時，按照要求完成醫藥衛生體制改革和公立醫院改革要求各項任務。

(五)誠信執業,醫德醫風

醫院無不良事件,無亂收費、出具虛醫療文書、發布虛假、地法醫療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉診病人回扣或提成現象。無醫德醫風醫療質量安全問題。

(六)其它

我院污水、污物處理符合相關規定，消防已經驗收合格。襄垣縣中醫醫院“堅持“小綜合、大專科’的發展思路,建成中醫特色明顯、綜合服務功能較強的中醫醫院”。發展完善與人民群眾的中醫藥服務需求相適應的中醫藥醫療服務體系,建立和完善中醫藥預防保健服務體系。完善中醫發展管理體制和運行機制,建立中醫藥發展保障機制,推進中醫藥科教和文化建設,推進中醫藥信息化建設,促進中醫藥交流與合作,全面提升中醫藥服務能力和水平,為創建二級甲等中醫院努力奮斗。

第四篇：中醫醫院等級評審臨床科室建設評審細則詮釋

第三章

臨床科室建設（165分）

3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。（20分）

-3.1.1臨床科室≥14個（至少設置內科、外科、婦（產）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科），醫技科室≥7個(藥學部、醫學檢驗科、醫學影像科、手術室、病理科、輸血科、營養科和相應的臨床功能檢查室)。

-查閱相關資料，并實地考查。-每少1個科室，不得分。-7 資料準備

此部分的內容應該是醫院準備的資料，在檢查的時候要注意。這一條是在檢查醫院，而不要直接就到臨床科室，或直接檢查臨床科室而忽略此條款內容的檢查。醫療機構診療科目許可證原件

針對編碼有相對應的文件的科室設置情況

如果可能，盡量準備醫院的平面圖、科室分部的平面圖，具體到每個科室，最好將本科室的位置圖、病區內床位分布圖等進行標示。

提供醫院的門診工作報表、住院工作報表等工作報表證實醫院的科室設置與運轉情況。各中醫醫院普遍的問題是：營養科沒有，輸血科沒有獨立設置，手術室設置多不規范。二級醫院基本上沒有病理科的。

-★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。-實地考查。

-醫院名稱不規范，不得分；科室名稱不規范，每1科室扣4分。-10 資料準備

查閱門診工作報表、住院工作報表。實地查看，看醫院的簡介。

報表的名稱與實際科室懸掛的名稱不相符； 科室簡介與報表的名稱不相符

醫院墻上的宣傳欄、墻外的廣告有問題。病案首頁與報表的名稱不相符。

總之，這個地方是除問題比較多，檢查的時候往往是醫院進行了一部分的整改，但實際上并沒有完全的按照要求做，造成多處的名稱使用與文件規定要求不符合。

-3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。

--不符合要求，不得分。-3 資料準備

國家局新弄了一個文件，要求清理以前的一些榮譽稱號，后來沒有其他的新意，現在需要清理，然后再用以前的一些名譽稱號。

按照文件的要求去做就行啦。本項的準備要有相關的文件資料

留下相關的工作印記：傳達的記錄、會議記錄、通知、需要拆遷的東西的協等等。

掛牌時的圖片、拆除后的圖片（個人認為這是最好的辦法）。工作印記需要有記錄和相關的簽字的。

3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（25分）

-3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

-實地考查。

-門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分）。-5 資料準備

符合什么要求？沒有一個明確的依據，在《臨床科室建設與管理指南》中也沒有明確的、整體門診區域的設置要求。此條與綜合醫院的相比有點想簡化，但又沒有說清楚。許多的時候檢查基本上就是走過場了，除非院方有非常明顯的問題。比如感染科的設立、急診科的位置、預檢分診的設立等等。否則就是放水啦。作為檢查者，最好看一下《指南》，在檢查中盡量找自己熟悉的科室檢查，防止漏查、或者錯誤評論。

總體上來說，此條應該屬于管理部分檢查的內容。急診科的布局一定要達標，沒有的查的時候，就會將檢查的目標放在可操作、有標準的地方。

準備門診分布圖、就診流程圖，預約門診服務工作的制度、圖片、流程圖等等，盡量的充實材料吧。

-3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

-查閱本人事檔案。-不符合要求，每人扣1分。-3 資料準備

科室主任需要有醫院的任命文件。

列一個對照表：《臨床科室建設與管理指南》中對本科室的主任、護士長、帶頭人的要求，與本科室實際人員情況的對照表。

要針對要求準備相關的支撐材料。學歷、職稱、執業證書、資格證書等等。

臨床科室的本科室內材料應對科室主任的資料進行整理（復印件、原件），并且歸類、說明、要做目錄。科研、獲獎證書、將榮譽證書、成果等等等的復印件一定要收集好。護士長的可以簡單一點啦，但相關的材料還是要準備好的。

-3.2.3按照相關要求開展中醫特色服務項目。

-查閱相關資料，并實地考查。

-開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。-4 資料準備

首先標準清單：本科室需要開展什么特色服務項目，要求來自哪里？依據《科室建設與管理指南》列出來，在本細則的后面附錄中有按科室整理好的名單。

科室項目清單，可以是總的，也可以按列。

相關特色服務項目的操作規范（或指南），應該有簡單的介紹、適應癥、禁忌癥、不良反應與處理、操作方法或說明、應急情況的處理（應急預案）。

應該有此規范的使用起始日期，有制定的依據。

-3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。

-抽查本5份歸檔病歷。

-查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。-5 資料準備

檢查的是出院病歷。

準備病歷吧，沒有什么好的方法。

關于病歷的準備有一種說法：以最近的一年為主，最近的一年中以優勢病種為主，優勢病種以在院病人為主。應該記錄什么在病歷書寫規范中要明確的要求。

-3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

-抽查5份討論病例。-未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每例扣1分。-5 資料準備

沒有規定抽查的時間，基本上是以提供的為主，或者近一年的。

科室應要疑難病例討論記錄本（臨床科室八大本）按照記錄本中的記錄（病案號）抽病歷

提前按照疑難病例討論記錄本中登記準備近一年的病歷吧。

-3.2.6三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。

-查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。

-未按要求開展繼續教育，每人扣1分。-3 資料準備

三級醫師的專科繼續是有文件要求，我見過文件，好像是繼續教育要求。需要再查閱文件：不同的職稱參加繼續教育和獲得的分數是不一樣的。需要找到相關的文件。

準備本科室的相關資料：好像是在科教科管理吧，河北的是用的一個系統，是全國統一的？需要再問一下。那個是可以打印的。需要查一下具體的名稱。

如果到外省，需要對方提供本省的管理辦法或制度，爾后再按其要求檢查。

好像有人問過我如何區分三級醫師的專科繼續教育，當初是科教科安排教學計劃，說按三基、四新來安排。如果用來解釋此條款是不對的！！

3.3在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。（20分）

-★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

-查閱3個病種診療方案及其他相關資料。

-無中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分；未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣1分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。-4-3.3.2醫師掌握本專科診療方案。

-現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。

-科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-4-3.3.3診療方案在臨床中得到應用。

-抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。-未執行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。-4-3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。

-查閱評審前3年相關資料。

-未對中醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優化，每個病種扣1分，優化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。-4-3.3.5手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。

-查閱相關資料，抽查10份手術病歷（應包含3個常見病種）。-未制定圍手術期中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術病歷，扣1分；手術病例未正確配合使用中醫藥治療，每份病歷扣0.5分-4 3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（15分）

-3.4.1實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。

-查閱1個病種的相關資料

。-未制定本科室常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑實施方案，不得分。-3-3.4.2醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。

-現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名）。-科室負責人未掌握本科常見病及中醫優勢病種臨床路徑，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-7-3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

-抽查3份運行或歸檔病歷。

-無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣0.5分。-3-3.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統計分析，提出完善和改進路徑標準的建議。

-查閱近一年相關資料。

-未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。-2 3.5嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。（23分）

-3.5.1入院記錄四診資料完整。

-抽查近1年10份歸檔病歷。

-四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。-4-3.5.2首次病程記錄體現理法方藥一致性。

--理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。-4-3.5.3病程記錄體現理法方藥一致性。

--理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。-5-3.5.4中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。

--中醫方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。-3-3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。

-抽查近1年20張門診飲片處方。

-處方格式及書寫不符合要求，每張處方扣0.2分。-3-3.5.6電子病歷管理符合《中醫電子病歷基本規范（試行）》。

-實地考查，并抽查3份住院電子病歷。-未實施中醫電子病歷，不得分；電子病歷系統不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。-4 3.6嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。（10分）

-3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。

-抽查近1年10份歸檔病歷。-使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。-4-3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。

-抽查近1年20張中成藥處方。

-無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯合用藥原則），每張處方扣0.2分。-4-3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。

--劑量、用法錯誤，每張處方扣0.1分。-2 3.7中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）

-現場考核3名中醫類別執業醫師（科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名）。-科室負責人或學科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫師未掌握，每人每項扣2分。-9 3.8按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。（8分）

-查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。

-中醫診療設備配置未達12類，每少一類，扣2分；未達35種，每少一種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。-8 3.9開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。（20分）

-3.9.1開展中醫醫療技術項目≥60種。

-查閱本中醫醫療技術項目清單。-每少1項，扣1分。-10-★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

-查閱上醫院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫技術治療為主的科室的門診人次。-每低于標準1個百分點，扣0.5分。-4-3.9.3設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的60%，門診設立中醫綜合治療區。

-實地考查，并抽查3個病區。

-未設立中醫綜合治療室，每個病區扣2分；門診未設立中醫綜合治療區，扣2分。-4-3.9.4至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務，為病人提供全面、全程、全方位的服務。

-實地考查。-未開展，不得分。-2 3.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（15分）

-3.10.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥30種。

-查閱上醫療機構中藥制劑入出庫單和醫療機構制劑注冊許可證。-無醫療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產，每種扣0.5分（最多扣3分）。-5-★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

-查閱上的統計資料，并抽查核實。-每低于標準1個百分點，每個指標扣1分。-7-3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。

--每低于標準1個百分點，扣0.5分。-3

第五篇：二級中醫醫院等級評審病歷書寫重點要求

針推科病歷書寫要求

（迎評要點）

3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。

1．查房制度

2．醫院指定黃兵副主任醫師指導查房 3．科主任查房

4．查房記錄要有上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄

3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

1．疑難病歷討論制度 2．疑難病歷討論記錄本 3．中醫內容

★3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

1.制定中醫診療方案

2.基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）3.國家中醫藥管理局印發的診療方案 4.體現本科臨床實際和特色 3.3.3診療方案在臨床中得到應用。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

1．臨床路徑表單

2．執行臨床路徑或診療方案 3.5.1入院記錄四診資料完整。

3.5.2首次病程記錄體現理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現理法方藥一致性。

3.5.4中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。

3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。

針推科：張歡 2012．11．25