第一篇：銅陵市二級等級醫(yī)院評審臨床組檢查方法

銅陵市二級綜合醫(yī)院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共分五組檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術室、麻醉科、重癥醫(yī)學科、門診部、急診科（綠色通道管理）、病案室、血液凈化中心、康復科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、醫(yī)務部、質管辦。

（三）五組分工：

甲：內科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫(yī)； 乙：內科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學科、急診科（綠色通道管理）； 丁：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術室、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務部、質管辦、門診部，病案室、三基及法律法規(guī)考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個組組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個組分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個組集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統(tǒng)計指標（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

（一）第二章 醫(yī)院服務 第一節(jié)、預約診療服務 第二節(jié)、門診流程管理 第三節(jié)、急診綠色通道管理

第四節(jié)、住院、轉診、轉科服務流程管理 第六節(jié)、患者的合法權益 第七節(jié)、投訴管理

（二）第三章 患者安全

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份

第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

第三節(jié)、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全

（三）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 第一節(jié)、質量與安全管理組織 第二節(jié)、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 第三節(jié)、醫(yī)療技術管理

第四節(jié)、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進 第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進

分析材料→查職能部門相關規(guī)定→查培訓資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。

（二）門診：

（1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預案、醫(yī)護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預約診療：不同類型病人預約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。

（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。（11）無假日門診和夜間門診

追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科（綠色通道管理）：

（1）現(xiàn)場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉運、多學科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內外婦兒）、相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫(yī)護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。

（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓記錄、專業(yè)人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫(yī)護人員相關制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學科合成機制。

（四）重癥醫(yī)學科：

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責、技術規(guī)范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護人員使用急救設備情況。

（4）檢查病歷：了解多學科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓資料：醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規(guī)、急救醫(yī)學技術等。

⑾醫(yī)療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質量管理資料。

⒂院領導定期召開醫(yī)療質量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫(yī)務部和質控辦年度工作計劃和總結。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆專科技術分類管理資料。

⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內鏡等侵襲性技術考核與授權資料。（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務部、質控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護人員掌握情況→抽調相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫(yī)務人員對制度的知曉率→抽調該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網絡直報情況。

（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關知識。

（4）文字資料：當?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報，調閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網絡直報情況→詢問醫(yī)護人員相關知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。

（十）手術治療管理與持續(xù)改進（1）醫(yī)務處查材料：

①手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權管理制度與程序；②手術醫(yī)師、麻醉師能力評價與再授權制度與程序；③手術患者病情評估制度，術前討論制度、手術分級管理制度以及培訓材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病

考核?？祻歪t(yī)療文書書寫規(guī)范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程?？祻椭委熡柧氂涗浺?guī)范、診斷標準與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）?？祻歪t(yī)學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規(guī)定技術操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：

門診急性運動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復介入服務—→康復醫(yī)師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標準與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規(guī)范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫(yī)科管理

（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報名）—→有無獨立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設置）。醫(yī)師、護士資格，科主任、護士長資質。中醫(yī)科工作制度，崗位職責，診療規(guī)范及培訓、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)范。

規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質量保證的合同書）。中藥質量管理制度（采購、驗收、調劑、煎煮等質檢），中藥不良反應監(jiān)測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫(yī)科質量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質控持續(xù)改進。

（2）抽查不同級別醫(yī)生護士查以下知曉率達100%。

中醫(yī)科工作制度、崗位職責及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責。質控小組人員的崗位職責及質控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫(yī)三級查房制度落實，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進

（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。

麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

科室質控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內容查）。科室質量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預防、控制作為評價質量與安全的重點內容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。

麻醉質量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質量安全相關數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發(fā)癥例數(shù)，各類術后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年度麻醉質量報告。

現(xiàn)場檢查之二：麻醉后復蘇室—→手術治與復蘇室床位≤3:1，醫(yī)護人員滿足需要。復蘇室設備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward

第二篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)學影像組檢查方法2012.8.8

等級醫(yī)院評審醫(yī)學影像組檢查方法

一、臨床影像檢查人員及時間安排

1．人員：影像組檢查共1人

2．時間：檢查時間為3天

二、時間安排

1．第一天上午：參加醫(yī)院匯報會；到相關部門和科室查閱文件及資料

2．第一天下午至第二天下午：現(xiàn)場查看、訪談

3．第三天上午：追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結

4.第三天下午：拾遺補缺，參加

三、檢查內容

4．18．1．1

1.檢查《放射診療許可證》、配置許可證。

2.檢查能夠開展的醫(yī)學影像服務項目，具備普通X線、CT、MRI、DSA設備，能夠開展常規(guī)和特殊的檢查。如：CT血管成像、CT三維重建、MR彌散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常規(guī)介入治療等。

3．檢查Ｘ線攝影、超聲檢查急診服務情況（包括床邊急診），24小時服務。

4.檢查預約檢查時限規(guī)定和執(zhí)行情況。

5.檢查CT、MR的急診檢查服務。

6.檢查有無完善的PACS系統(tǒng)。

7.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理執(zhí)行情況。

8.PACS系統(tǒng)運行情況，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。

4．18．1．2

1．檢查醫(yī)師、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作需要。

2．檢查各級各類人員資質和執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、大型設備上崗證、護士執(zhí)業(yè)證。

3.檢查科室的專業(yè)組分組情況（按系統(tǒng)分組），組長的專業(yè)技術職稱。

4.檢查科室人員梯隊結構是否合理。（初、中、高級職稱等）

5.檢查科主任專業(yè)技術任職資格（副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）。

6.檢查科主任的學術影響力（碩士或博士導師、課題、學位、論文、學會兼職、對外影響等）。

7.檢查中青年學術帶頭人情況（具有3名以上的，具備副高級以上專業(yè)技術職稱）。

4．18．1．3

1.檢查科室緊急意外搶救預案。

2.現(xiàn)場查看：急救設備及完好狀態(tài)、急救藥品及其效期。急救藥品和器材具有可及性。

3.抽查緊急意外搶救預案流程知曉程度，及緊急搶救的能力。

4.檢查與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程（緊急支援的科室及聯(lián)系方式）。

5.檢查科室是否有指定專人負責應急管理，有無演練及過敏搶救的培訓講座。

6.檢查患者搶救過程記錄和討論。

4．18．2．1

1.檢查各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。

2.檢查各級各類人員崗位職責。

3.檢查質量控制指標。

4.抽查員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責、崗位相關的技術操作規(guī)范。

5.檢查是否及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。

4．18．2．2

1.定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防護性能符合有關標準與要求。

2.檢查是否有專職人員負責（放射科或醫(yī)工部人員）對設備進行定期校正和維護，檢查維護記錄。

3.設備運行完好率在95%以上，檢查相關運行記錄。

4．18．2．3

1.檢查有無開展圖像質量評價活動。

2.檢查圖像質量評價小組名單及組成，有無定期對圖像質量進行評價記錄。

3.檢查是否將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容。

4.檢查評價結果分析記錄、持續(xù)改進措施（PDCA）。

4．18．3．1

1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。

2.檢查影像報告醫(yī)師的資質（抽查10份診斷報告，并核實報告醫(yī)師的資質）。

3.檢查影像報告時限（抽查10份診斷報告，核實報告的時限，急診30分鐘，門診普通X線片2小時，放射科特殊檢查、CT及MRI 24小時）。

4.檢查報告書精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。

5.診斷報告按照流程經過審核，有審核醫(yī)師簽名（抽查10份診斷報告）。

6.檢查每月對診斷報告質量進行檢查記錄，總結分析，改進措施。

7.檢查PACS系統(tǒng)是否能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監(jiān)管支持。

8.主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技術能力評價內容。

4．18．3．2

1.檢查重點病例隨訪與反饋相關制度。

2.檢查有無專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。

3.檢查疑難病例分析與讀片會主持人是否為科主任或副主任醫(yī)師以上人員。

4.檢查重點病例隨訪與反饋情況（檢查隨訪病例記錄）。

5.檢查疑難病例分析讀片會的記錄和圖像資料。

6.檢查重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量（定期分析評價記錄）。

7.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室診斷組80%人員（檢查參會人員簽名）。

4．18．4．1

1.檢查放射安全管理相關制度與落實措施情況。

2.檢查醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。

3.檢查放射廢物處理的相關規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行（核醫(yī)學）。

4.檢查影像檢查室門口電離輻射警告標志。

5.檢查定期放射設備、場所檢測報告，并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。

6.檢查放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄（核醫(yī)學）。

7.檢查醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。

8.檢查是否有專人負責安全管理工作。

9.檢查常規(guī)安全檢查記錄（至少每季度有一次），并根據(jù)檢查結果，持續(xù)改進安全管理（PDCA）。

4．18．4．2

1.檢查機房的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。

2.檢查受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護（現(xiàn)場檢查）。

3.檢查影像科人員佩戴個人放射劑量計情況。

4.現(xiàn)場抽查影像檢查前醫(yī)務人員主動告知輻射對健康的影響（包括機房提示標志），指導受檢者進行防護。

5.檢查對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓記錄及講座。

6.檢查是否有專人負責對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結果反饋、登記工作。

7.檢查員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，如有超標，應針對超標原因的改進措施。

8.檢查員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。

9.檢查放射人員放射防護檔案與健康檔案是否完整。

10.檢查有無放射安全（不良）事件。

4．18．4．3制定放射安全事件應急預案并組織演練。

1.檢查放射安全事件應急預案。

2.檢查輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

3.抽查各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責情況。

4.檢查是否有對于放射安全事件應急預案進行綜合演練記錄。

5.檢查演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。

4．18．5．1

1.檢查科質量與安全管理小組名單（由主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小組）。

2.有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。

3.檢查質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。

4.檢查質量控制相關的規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)。

5.檢查醫(yī)療安全（不良）事件報告。

6.檢查醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。

7.檢查開展質量與安全管理工作情況、工作資料和記錄。

8.檢查大型影像設備檢查陽性率。

9.檢查醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析（檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實病例）。

10.檢查科室質量與安全管理小組運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。

11.檢查質量與安全管理考核結果是否應用于科室和個人考核。

第三篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檢查大綱

等級醫(yī)院評審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱

一、現(xiàn)場提問內容：

（一）現(xiàn)場問詢患者

1.知情同意?？蛇x擇的診療方案。

2.對患者或其近親屬核實落實“查對制度”和患者身份確認的制度、方法和核對程序情況。

3.手術患者，手術標記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。

6.詢問患者及其近親屬對醫(yī)務人員關于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等的告知情況是否能充分理解。

7.實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)，詢問患者及其近親屬。

8.現(xiàn)場詢問當天擬出院患者，了解經治醫(yī)師告知和咨詢情況。9.現(xiàn)場詢問擬行介入手術的病人對知情告知的了解情況。

（二）現(xiàn)場詢問工作人員

1.臨床工作人員崗位職責與技能要求。2.十四項核心制度。

3.相關應預案和流程，如醫(yī)療技術風險與損害處置預案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預案、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案等。

4.手術醫(yī)師為何級授權，可做何類手術，抗菌藥物處方權限等。5.科主任如何動態(tài)管理手術授權。

6.患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計劃的適宜性（指南規(guī)范、科室核查、上級檢查、患者參與）？

8．如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？ 9.輸液反應應急預案，化療藥物等不良反應及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質的存放區(qū)域、標識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標識”

11.手術部位標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位

12.實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。

13.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。

14.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。尊重患者的合法權益相關內容。

15.手衛(wèi)生（六步洗手法）

16.醫(yī)療安全（不良）事件上報。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應區(qū)別，以及上報流程。

17.科室醫(yī)療質量管理。強調患者安全目標、質量安全指標運用。18.患者參與醫(yī)療安全。

針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。

20.醫(yī)院對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的 2

處理與后果承擔責任。國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。

21、危急值報告制度及流程知曉度。

22、醫(yī)療技術管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

25、預防多重耐藥感染措施對相關知識（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等），手術預防性抗菌藥物臨床應用的要求，手術醫(yī)師對Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。

26、重點部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

29、質量管理知識與技能。

30、住院醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的掌握。

31、相關管理人員與醫(yī)師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構圖。體現(xiàn)三級管理：科主任、各診療小組、醫(yī)師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、業(yè)務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、科務會記錄。

3.有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式。

4.臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無定期修訂，有無培訓（業(yè)務學習）、檢查。對臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導檢查記錄與整改措施。

5.質量與安全管理記錄。病歷書寫質控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價記錄，各科定期對病歷質量進行檢查與評價等記錄、對反饋的整改記錄等資料），處方管理質控。定期分析醫(yī)療質量與安全信息相關資料、記錄、整改措施、持續(xù)改進定期開展手術質量評價。將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關指標制定的本科室質量與安全指標并定期分析、改進資料，各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育的資料，科室質量管理小組人員接受質量 3

管理培訓的記錄。

6.臨床路徑實施記錄。有科室臨床路徑實施小組名冊并履行相應的職責、活動記錄。有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析，提出持續(xù)改進措施。應用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統(tǒng)計。

7.單病種上報登記記錄。專人負責上報單病種質量信息。由臨床副主任醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認。

8.重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進行總結和評估，對問題與缺陷有改進意見，出院后隨訪和指導工作持續(xù)改進有成效。

10.報告審批的手術目錄。

11.非計劃再次手術記錄。有效控制非計劃再次手術的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。12.落實轉診、轉科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執(zhí)行及持續(xù)改進的資料。

14.危急值報告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進的資料。15.術前準備制度落實，持續(xù)改進有成效的資料。

16.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%，手術部位識別標示相關制度流程持續(xù)改進的資料。

17.醫(yī)療安全（不良）事件的報告分析、統(tǒng)計、整改措施，不良事件報告制度的教育和培訓資料。

18.嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的資料、記錄。重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理，術后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。

19.醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度的培訓資料。

20.醫(yī)療質量管理制度執(zhí)行情況、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進資料。21.根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量的材料。22.手術科室分級授權管理檔案（結合晉升、醫(yī)療糾紛等），手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。

23.手術科室質量數(shù)據(jù)庫的建立：（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)；（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）；（4）圍術期預防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過程（核心）質量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施，并體現(xiàn)持續(xù)改進。

24.輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。

25.科室對圍術期抗菌藥物的預防性使用存在問題的改進措施資料。26.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育的計劃和落實資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監(jiān)控小組工作記錄；臨床科室醫(yī)院感染相關會議記錄，對感染管理現(xiàn)狀進行分析、對存在問題的反饋及改進措施、改進效果評估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應報告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉科服務管理工作制度、標準和流程。

2．轉診或轉科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關制度、措施。4.出院患者隨訪、預約管理相關制度。

5.保護患者隱私權的相關制度和具體措施。保障患者合法權益的相關制度。6.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。7.查對制度和患者身份確認的制度、方法和核對程序。

8.患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2種識別方法）。9.科室之間轉接時患者身份識別的制度和流程。10.重點患者的身份識別和交接流程的制度。11.無名患者的身份標識的方法和核對流程。12.開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。

13.醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫(yī)囑制度與流程。15.臨床危急值報告制度及流程。16.圍手術期管理制度。

17.手術部位識別標示相關制度與流程。18.手術安全核查與手術風險評估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。

20.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程及報告程序。21.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。

22.醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。23.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動的措施及流程。

24.患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。25.院內會診管理相關制度與流程。

26.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。28.介入診療科室與相關科室共同制定的介入診療應急預案與工作流程。29.有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。30.醫(yī)院感染管理的預防與控制制度及相關制度。31.住院超30天患者管理規(guī)定。32.非計劃再次手術管理制度。33.藥品與器械不良反應上報制度。34.醫(yī)療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質量控制指標管理制度。38.科級有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關制度與程序。42.急診手術管理的相關制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應急預案

（一）非醫(yī)源性應急預案 1.火災的應急預案 2.停電的應急預案 3.停水的應急預案

4.消防緊急疏散患者應急預案 5.失竊的應急預案 6.遭遇暴徒的應急預案 7.地震的應急預案

（二）醫(yī)源性應急預案 1.危重病人搶救應急預案 2.手術室突發(fā)事件應急預案 3.處理醫(yī)療投訴及糾紛的應急預案

4.緊急封存患者病歷及反應標本的應急預案

5.常用儀器、設備使用中出現(xiàn)意外情況處理預案 6.醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時的應急預案 7.醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應急預案 8.患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應急預案 9.患者突然發(fā)生猝死應急預案 10.輸血反應的處理預案 11.用藥不良反應應急預案 12.輸液反應的應急預案

13.醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案 14.醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案

15.重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預案 16.信息系統(tǒng)應急處理預案

五、查看運行病歷（5份）1.體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。

2.每份病歷均有診療計劃，上級醫(yī)師核查100%，是否向患者說明。3.檢查結果病歷中體現(xiàn)分析評價，按程序調整診療方案。

4.應用鎮(zhèn)靜后，有無向患者家屬及護理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過30天的患者管理。

6.術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。7.手術主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。參加手術醫(yī)師在術后即時完成首次病程記錄。

8.手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。9.對骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書，手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

六、現(xiàn)場追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關記錄→檢驗科記錄（時間、人員、處置）2.不良事件上報。從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查之職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知 7

識→了解有無培訓制度及落實情況→醫(yī)師有無培訓→是否考核合格和授權→有無監(jiān)管記錄。

4．手術病人安全管理。在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫(yī)師對術中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。

5．臨床路徑管理。隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷、檢查路徑落實情況→詢問相關醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。

6.醫(yī)患糾紛處置。從財務科電腦調閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。

七、現(xiàn)場查看

急救設備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配置結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫(yī)師的職業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。八、三基考試

現(xiàn)場抽調20名醫(yī)師進行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。

第四篇：等級醫(yī)院評審臨床輸血檢查方法 - 安徽省醫(yī)院管理協(xié)會

等級醫(yī)院評審臨床輸血檢查方法

2012-08-08 專家共識：由于有些內容把握需要所有評審專家具有同一個尺度，充分體現(xiàn)持續(xù)改進的基本管理理念，提出以下基本評審要求。1.檢查材料時間段：2011.9至今；

2.醫(yī)院層面可以是臨床輸血專項也可以是醫(yī)院質量檢查中包括臨床輸血內容；

3.臨床科室自查：可以是臨床輸血專項也可以在科室自查中包括臨床輸血內容；

4.新版《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》相關管理要求，應當啟動，例如：輸血過程記錄、輸血療效評估、輸血知情同意書內容等 5.病歷時間段 檢查前一個月病歷。

一、臨床輸血檢查人員及時間安排

1、臨床輸血一人檢查，檢查時間為二天半。

2、檢查范圍：輸血科、臨床各用血科室、手術室、麻醉科、醫(yī)務部、護理部等。

二、時間安排（不可能全部按照時間安排檢查，因為檢查內容交叉較多）

1、第一天上午：先聽取匯報，匯報會結束后查輸血管理委員會落實職能情況，有無相關輸血管理制度及落實情況并現(xiàn)場抽查工作人員對相關制度的知曉情況；查醫(yī)院對輸血適應癥的管理及輸血相關知識的

血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4項 第六節(jié)、輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。2項

第七節(jié)、有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。2項

第八節(jié)、科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。2項

四、檢查方法

1、醫(yī)務部：

（1）查醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范，包括：輸血不良反應處理及處理預案、應急用血預案、臨床用血申請、標本采集、教育培訓制度、臨床合理用血評價及公示、血液儲存質量檢測規(guī)范與信息反饋、臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度、控制輸血感染的方案及報廢血液處理、輸血管理委員會工作職能及活動、臨床輸血管理實施細則及考核辦法、醫(yī)院輸血適應癥的管理等；

（2）查醫(yī)院臨床用血相關知識全員培訓記錄及醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定；（3）查職能部門督查記錄：輸血不良反應、輸血感染疾病、緊急用血預案、輸血前檢查與核對、血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測、臨床輸血管理實施細則和考核辦法以及輸血過程血液管理制度等；

（2）現(xiàn)場詢問：隨即抽取2名臨床醫(yī)護人員詢問對輸血相關制度、輸血適應癥、輸血治療同意書、輸血不良反應識別標準、處理預案及流程等制度及規(guī)范的了解情況。

追蹤檢查之一：臨床輸血適應癥的合理把握：選取輸血病例，詢問管床醫(yī)師輸血前評估指征或檢測指標等相關知識→了解醫(yī)師是否知曉輸血管理會職能→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格及有無資質→有無培訓制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：臨床輸血過程質量管理：在臨床科室選取當日輸血病例，檢查輸血申請單的合理性評估→輸血知情同意和告知情況→查輸血申請者的資質→查輸血申請相關實驗檢測→查輸血科血液儲存、檢測、發(fā)放→查臨床領取血液過程→查臨床輸血過程→查臨床醫(yī)師對輸血不良反應及輸血感染疾病的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。

追蹤檢查之三：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

五、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質量的持續(xù)改進。

第五篇：等級醫(yī)院評審護理組檢查流程

八、護理組工作流程

一、護理評審組承擔的任務及負責檢查的條款

1．負責對第五章護理管理與質量持續(xù)改進中的條款； 2．對第三章患者安全中的部分條款進行評審評價； 3．參加人力資源的評審評價；

4．參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統(tǒng)追蹤； 6．參加個案追蹤；

第五章：護理管理與質量持續(xù)改進：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計53個條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計14個條款其中核心條款2條

第四章：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進：4.10.2.3共計1個條款 共計68個條款

核心條款：3個：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據(jù)標準及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進一步檢查核實 ? 匯總檢查結果

三、檢查方法

傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法

（一）提問、訪談對象 1．醫(yī)院領導 2．科主任、醫(yī)生

3．護理部主任、科護士長、護士長、護士 4．護理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級人員訪談詢問主要內容

1．護理部主任：人力資源配置、質量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護士分層培訓等。

2．各級護士長：規(guī)劃、計劃內容，管理目標、質控標準、資質認定、調配方案、培訓等

3．各能級護士：分管病人情況（七知道、護理措施、?？谱o理、心理護理、健康教育）崗位職責、分層管理、核心制度、設備儀器管理、健康教育內容及方法、病歷書寫相關規(guī)定、病案培訓演練情況、不良事件如何上報與處理、危急值報告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護等。

4．科主任及醫(yī)生：優(yōu)質護理工作、對護理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護等。