第一篇：醫院等級評審目標責任書(二級甲等)

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二級甲等醫院迎評責任書

為推動迎接二級甲等醫院評審（以下簡稱“二甲迎評”）工作順利開展，依據衛生部頒布的《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》和有關二甲迎評工作要求，結合我院實際，制定本責任書。各責任人職責如下：

1.責任人應高度重視迎評工作，將其作為當前工作的頭等大事來抓。

2.組織全科力量認真學習相關材料，吃透評審細則，明確自身任務。

3.確保完成評審細則中涉及本科室的相關責任任務及條款。

4.立即組織科室力量開展工作，不等不靠。對“應知應會”內容盡快展開培訓、考核、記錄、總結。

5.按照醫院迎評領導小組要求，及時、準確、客觀、規范的保送相關材料和任務推進情況，對遇到的困難及時總結上報醫院，并提出解決思路。

6.認真辦理醫院迎評領導小組交辦的其他任務。

醫院迎評領導小組科室

組 長：責任人：

2012年___月___日2012年___月___日

第二篇：三級甲等中醫醫院等級評審目標責任書

********中醫院

迎接三級甲等中醫醫院評審目標責任書

為推動迎接三級甲等醫院評審（以下簡稱“迎評”）工作順利開展，依據國家中醫藥管理局頒布的《三級中醫醫院評審標準（2012年版）》、《三級中醫醫院分等標準及評審核心標準》、《中醫醫院評審暫行辦法》和有關“迎評”工作要求，結合我院實際，制定本目標責任書。各責任人職責如下：

1.責任人應高度重視迎評工作，將其作為當前工作的頭等大事來抓。

2.組織全科力量認真學習相關材料，吃透評審細則，明確自身任務。

3.確保完成《分解表》中責任任務，確屬科室無法完成的條款，盡快以書面形式上報領導小組，上報格式見附件。

4.立即組織科室力量開展工作，不等不靠。對“應知應會”內容盡快展開總結、培訓、考核。

5.按照醫院迎評領導小組要求，及時、準確、客觀、規范的保送相關材料和任務推進情況，對遇到的困難及時總結上報醫院，并提出解決思路。

6.認真辦理醫院迎評領導小組交辦的其他任務。獎懲機制：

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醫院迎評領導小組 科室 組 長： 責任人：

2012年___月___日 2012年___月___日

第三篇：二級甲等綜合醫院復核評審自查報告

關于納雍縣人民醫院二級甲等綜合醫院復核評審項目辦自查報告

為響應上級要求，我科室遵照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》的要求，開展自查工作。

6.8.1.1作為后勤科室，有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。符合1.后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，崗位職責明確，體現“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念”，滿足醫療服務流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。且后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。符合1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作 規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維 修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。

6.有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。7.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。8.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。9.節能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供應系統，物資供應滿足醫院需要。符合 1.物流系統完善，有專職部門負責。

2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制 度與流程，記錄完整。

3.有適宜的存量管理及應急物資采購預案。

4.依據使用部門業務需求和意見，制定物資采購計劃。5.有物資下送科室相關制度并嚴格執行。

6.定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續改進。

6.8.3.1有專職部門或專人負責醫院膳食服務，并建立健全各項食品衛生安全管理制度和崗責任。符合

1.根據醫院規模，有專職部門和人員負責醫院膳食服務。2.有各項食品衛生安全管理制度和崗位責任。

3.若實施膳食“服務外包”的，醫院需確認供應商生產、運輸及院內分送場所 的設施與衛生條件符合國家食品衛生法規要求，并具有政府監管部門的證明文 件。

4.醫院相關監管人員應知曉食品安全相關法律法規和食品衛生知識。

5.建立以食品衛生為核心的餐飲服務質量監管制度與程序，保障食品安全，滿

足供應，開展監管評價。

6.有下送餐飲為醫療工作服務的措施并落實。

6.8.3.2 食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求。符合 1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛生管理相關制度和規范，符合衛生管理要 求。

2.有食品留樣相關制度。

3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4.有措施保障食品衛生管理相關制度和規范的落實。5.有監管評價及相關記錄。

6.根據監管情況改進食品衛生管理。6.8.3.3 有突發食品安全事件應急預案。

1.有根據相關法律法規制定的突發食品安全事件應急預案。2.相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。3.有根據預案開展的應急演練，有記錄、有總結和改進措施。、4.持續改進措施得到落實。

6.8.4.1 建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。符合 1.有醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。2.污水處理系統符合相關法律法規的要求。

3.有專人負責醫療廢物和污水處理工作，上崗前經過相關知識培訓合格。4.職能部門對制度與崗位職責落實情況有監管評價和記錄。5.有根據監管情況的改進措施并得到落實。6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規定。符合 1.有安全防護規定。

2.工作人員經過相關培訓合格。

3.有安全防護的監管和完整的監管資料。

4.有根據監管情況改進安全防護的措施并得到落實。6.8.4.3 醫療廢物處臵和污水處理符合規定。符合 1.醫療廢物處臵設施設備運轉正常，有運行日志。

2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。4.職能部門依據相關標準和規范進行監管。5.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。6.無環保安全事故。

6.8.5.1 安全保衛組織健全，制度完善；保衛科人員配備結構合理,崗位職責明確。1.安全保衛組織健全。

2.有全院安全保衛部署方案和管理制度。3.保衛人員配備結構合理,崗位職責明確。4.保衛人員知曉相關制度和崗位職責。5.安全保衛人員經過相應的技能培訓。

6.有職能部門對安全保衛工作進行監管，并有持續改進成效。6.8.5.2 有應急預案，定期組織演練。1.有安全保衛應急預案。

2.相關人員知曉安全保衛應急預案的相關內容和要求。3.定期（至少每年一次）組織演練。

4.有根據演練評價提出的整改措施并得到落實。

6.8.6.1 安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控 室符合相關標準。

1.各種安全保衛設備設施配臵完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網絡信息庫和設備設施清單。

3.有視頻監控系統應用解決方案，在重點環境、重點部位（如財務、倉庫、檔 案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監控設施，有完善的防盜監控系統。4.視頻監控室符合相關標準，有嚴格管理制度。

5.視頻監控系統的技術要求應符合公安部《視頻安防監控系統技術要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用視頻監控資源。

1.嚴格執行視頻監控資源使用權限管理規定。2.保護隱私的具體措施能到位。

3.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。4.嚴格執行視頻監控資源使用權限管理規定。5.保護隱私的具體措施能到位。

6.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。6.8.10.1 制訂醫院外包業務管理制度。

1.有主管職能部門與專人負責全院（含臨床、醫技、后勤）外包業務管理，制 訂外包業務的遴選、管理等相關制度和辦法。

2.所有外包業務都應有明確的、詳細的合同規定雙方的權利和義務，以及服務 的內容和標準。

3.有外包業務的項目評估和審核制度與程序。4.有外包業務的監督考核機制。

5.有考核記錄，對違約事實根據合同落實違約責任。

6.能根據實際情況（如政策法規、功能任務變化等）定期與外包業務承包者進 7.行溝通和協商，必要時修訂外包合同。

本科室通過自查工作能達到《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》的相關要求，有不足之處通過相關標準進行改進。

第四篇：二級甲等綜合醫院評審工作實施方案

****人民醫院

創建二級甲等綜合醫院實施方案

各科室：

為深化醫藥衛生改革，促進醫院建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，切實促進我院的發展，根據《陜西省醫院等級評審(復審)工作方案》文件要求,結合我院實際，從即日起正式啟動創建二級甲等綜合醫院工作，并將向上級衛生行政主管部門提出創建二級甲等綜合醫院的申請。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建二級甲等綜合醫院這個中心目標，統一思想、統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創建二級甲等綜合醫院工作的順利實施，特制定如下實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫療服務質量、保證醫療安全為核心，以創建二級甲等綜合醫院工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院綜合水平。通過二級甲等綜合醫院的創建及評審活動，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提升醫院的綜合實力，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，通過系統、規范、深入的自查整改工作，不斷加強醫院自身建設，全面規范醫院管理，推動醫院管理水平和醫療服務質量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛生局對我院二級甲等綜合醫院的驗收。

三、組織領導

（一）成立二級甲等綜合醫院創建領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）創建領導小組下設辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負責人

（三）領導小組下設五個小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創建工作。

四、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段（年 月— 年 月）

1、醫院召開全院職工動員大會，宣講創建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，齊心協力，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、二甲辦根據《二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發動工作。

4、根據醫院階段性工作重點，利用網絡、宣傳欄、醫院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應，努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫院統一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環節，

五、工作要求

（一）統一思想，加強領導。醫院等級創建工作，是進一步深化醫藥衛生體制改革，強化醫院內涵建設，提升醫院綜合實力的重要推力。是醫院一項長期工作，密切關系到醫院的長遠發展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態，重點抓好醫療質量、安全和法律、醫療常規的執行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態度、扎實的工作，確保創建二級甲等綜合醫院順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創建工作實施方案總體安排，統籌規劃，認真組織對《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發現的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內網等宣傳渠道，廣泛發動，層層動員，營造“創建在我心，落實在我行”的濃厚創建氛圍，及時報道創建工作的進展和取得的階段性成績，加強經驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）定期督查，嚴肅紀律?！皠摻ā惫ぷ鲿r間緊，任務重，各部門、科室要充分發揮主觀能動性，認真自查整改，領導小組、質控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫院將創建二級甲等醫院工作

第五篇：二級甲等綜合醫院評審標準實施細則

二級甲等綜合醫院評審標準實施細則

第一章 醫院功能任務

一、醫院設臵、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設臵規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模（責任部門：院辦）。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能（責任部門：醫務科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務（責任部門：醫務科、總務科、急診科及各臨床醫技科室）。

（三）臨床科室診療科目設臵、人員梯隊（醫務科）與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準（各臨床科室負責統計項目完成情況，準備技術病歷）。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準（醫務科，各醫技科室負責統計所開展項目、人員梯隊）。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位（責任部門:院辦）。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作（責任部門：醫務科）。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目（責任部門：醫務科、護理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間（責任部門：醫務科、門診辦、各臨床醫技科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確?；舅幬锏玫絻炏群侠硎褂茫ㄘ熑尾块T：醫務科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務（責任部門：院辦）。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務（責任部門：控感科、各臨床醫技科室）。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。

（四）根據《中華人民共和國統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠（責任部門：信息科）。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作（醫務科）。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制（責任部門：院辦）。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（責任部門：院辦牽頭，醫務科、護理部、財務科、總務科、物業辦協助）。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力（責任部門：院辦牽頭，醫務科、護理部、財務科、總務科、物業辦協助）。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥劑科）。

五、臨床醫學教育及科研（責任部門：醫務科）

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與、開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源

（一）承擔縣域內公立醫療衛生中心的功能和任務（責任部門：院辦、醫務科）。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡（責任部門：外聯部）。

（三）學科專業設臵與診療技術能力在同級醫院中具有優勢明顯（責任部門：醫務科及各臨床醫技科室）。

（四）根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，達到二級醫院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。