第一篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

富源陽光醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

（初稿）

我院經(jīng)過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價。為促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù) 我院計劃參加2017年度二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學(xué)化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。

三、評審內(nèi)容

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，二級綜合醫(yī)院評審指標(biāo)有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價。

2、評審標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)：

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)分六個部分，總分為1000分，有40余項指標(biāo)，300余項子指標(biāo)。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)85分，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計指標(biāo)50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進(jìn)行現(xiàn)場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護(hù)士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫(yī)務(wù)人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”進(jìn)行考核。（3）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。

（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進(jìn)行實地查看。（6）臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護(hù)理組）進(jìn)入科室聽取科主任匯報并實地察看。

四、成立組織、明確職責(zé)

為加強(qiáng)對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)指揮、組織實施工作。

1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

（1）、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導(dǎo)協(xié)調(diào)，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。

（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時可抽調(diào)相關(guān)工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。

（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進(jìn)展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設(shè)創(chuàng)建工作小組

根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)共計七章節(jié)指標(biāo)，每章設(shè)立工作小組，負(fù)責(zé)完成該章評審任務(wù)。

（1）第一小組由王維禮負(fù)責(zé)。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負(fù)責(zé)。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負(fù)責(zé)。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。（4）第四小組由肖雄負(fù)責(zé)。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。（5）第五小組由彭朝玉負(fù)責(zé)。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內(nèi)容：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（6）第六小組由張金江負(fù)責(zé)。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負(fù)責(zé)。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。

3、各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內(nèi)科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產(chǎn)科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復(fù)理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強(qiáng)、張夢

中醫(yī)科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預(yù)防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫(yī)結(jié)合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華

檢驗科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責(zé)：按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負(fù)責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂?yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)）培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。

4、明確分工，責(zé)任到人

（1）《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》各項考核指標(biāo)，分別指定專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負(fù)責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護(hù)士作好現(xiàn)場考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟

結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，向市衛(wèi)生局申請設(shè)置二級醫(yī)院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解、落實工作責(zé)任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則的精神實質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施。

5、組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人到先進(jìn)二甲醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標(biāo)、下達(dá)任務(wù)、組織實施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時間表，進(jìn)一步明確工作重點，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實。

2、對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》及各創(chuàng)建組織的責(zé)任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進(jìn)行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，定期（每2月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項創(chuàng)建工作進(jìn)行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補缺。

2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面的評估，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進(jìn)一步查漏補缺。

3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

第四階段：迎檢驗收。2017年4月1日后

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目和準(zhǔn)入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進(jìn)行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務(wù)總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。

3、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案認(rèn)真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實際行動作細(xì)、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。

富源陽光醫(yī)院 創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第二篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

為了進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》文件要求，結(jié)合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實力，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

我院積極參加2011二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化、督導(dǎo)化、落實化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。

三、評審內(nèi)容：

根據(jù)《四川省二級骨科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》評審指標(biāo)有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價。

2、評審標(biāo)準(zhǔn)框架共有三類指標(biāo)：

第一類指標(biāo)為否決指標(biāo)：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內(nèi)不得參加評審。

第二類指標(biāo)為準(zhǔn)入指標(biāo)：共16項，16項指標(biāo)中有3項不符合要求，即為“不合格”，準(zhǔn)入指標(biāo)“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標(biāo)為評分指標(biāo)即分等指標(biāo)，共計1000分，分七個部分，40余項指標(biāo)，300余項子指標(biāo)。其中：堅持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務(wù)90分，患者安全目標(biāo)60分，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運行監(jiān)測30分，技術(shù)水平200分。

三類指標(biāo)評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進(jìn)行現(xiàn)場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護(hù)士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”等實施技能的考核。3.對醫(yī)務(wù)人員，病人等進(jìn)行問卷調(diào)查。

4.查看醫(yī)院文件，病案等相關(guān)資料，包括文字圖片資料等。5.對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進(jìn)行實地查看。6.臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查進(jìn)入科室時聽取科主任匯報。

四、成立組織、明確職責(zé)：

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

1.成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責(zé)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達(dá)相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責(zé)：開展具體工作，掌握評審內(nèi)容，收集整理資料，負(fù)責(zé)相關(guān)科室評審技術(shù)指導(dǎo)，參與督導(dǎo)檢查，并組織落實評審工作。2.分設(shè)創(chuàng)建工作專班

根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)第三類指標(biāo)中共計七章，每章設(shè)立工作專班，負(fù)責(zé)完成該章評審任務(wù)。第一專班由王漢林、黃彩虹負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：堅持醫(yī)院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。第三專班由李志先、涂友明負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。

第四專班由李志先、涂友明負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。第六專班由李義平負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行監(jiān)測。第七專班由李志先、涂友明負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：技術(shù)水平。3.技術(shù)指導(dǎo)小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責(zé)：負(fù)責(zé)對創(chuàng)“二甲”工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進(jìn)意見。

4.各科室創(chuàng)建工作小組

一內(nèi)科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內(nèi)科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內(nèi)科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強(qiáng) 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產(chǎn)科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進(jìn)清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權(quán)

職責(zé)：按照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》負(fù)責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。5.明確分工，責(zé)任到人。

1《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中共計40余項考核指標(biāo)，分別指定專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人（見二甲醫(yī)院評審職責(zé)圖），每位責(zé)任人要按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個科室選出一名副主任擔(dān)任創(chuàng)建工作的資料員，負(fù)責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評審抽查。

4每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護(hù)士作好現(xiàn)場考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟：

根據(jù)省衛(wèi)生廳評審計劃及時安排，結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，申報評審時間擬定在2011年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調(diào)動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標(biāo)、下達(dá)任務(wù)、組織實施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時間表，進(jìn)一步明確工作重點，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，以科室為單位組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》，深刻領(lǐng)會精神實質(zhì)。同時，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”，抓好各項工作的落實。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項創(chuàng)建工作進(jìn)行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面的評估，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院寫出自評報告，上交二級甲等醫(yī)院申報材料。

第四階段：迎檢驗收。2011年10月10日起，全院各項工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎檢狀態(tài)。

六、工作要求：

1.綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范個科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目和準(zhǔn)入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進(jìn)行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3.創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案認(rèn)真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實際行動作細(xì)、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院職責(zé)圖 附：二級甲等醫(yī)院考核指標(biāo)（內(nèi)容）分配表

2011年9月8日

第三篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院工作實施方案

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已基本具備申報國家二級甲等醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院黨委研究決定：從即日起正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的工作。結(jié)合本院的實際情況，特制定如下工作實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，全院動員，全面提高各項工作，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，使我院全面達(dá)到國家二級甲等醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)。通過二級甲等醫(yī)院的評審及達(dá)標(biāo)活動，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進(jìn)醫(yī)院快速、健康發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，以促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院的整體實力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院的前列。

2、力爭在2011年年底前通過省市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

醫(yī)院成立創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建工作中的協(xié)調(diào)運作工作。組成人員如下： 組長：陳 林

副組長：陳琪 吳國輝 張愛華 成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室（又稱達(dá)標(biāo)辦），達(dá)標(biāo)辦公室由吳寧勇任主任。達(dá)標(biāo)辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院的日常工作，制定全院創(chuàng)建二甲醫(yī)院實施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)六個工作組，實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，各職能、臨床及醫(yī)技科室具體落實的工作責(zé)任制。

（一）行政管理組 組長：陳 琪

成員：李然 戴曉麗 吳沁澄 雷鐘 文佳

負(fù)責(zé)：組織機(jī)構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度調(diào)查、文化建設(shè)、儀表儀容、醫(yī)療收費、廉政建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量、社會公益性、院務(wù)公開等。

（二）醫(yī)療組 組長：吳國輝 成員：吳寧勇 石新光 李紅霞 駱禮琴 安琪及各臨床、醫(yī)技科室主任

負(fù)責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全、技術(shù)水平、專科建設(shè)、應(yīng)急管理（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件及傳染病防治）、病歷管理等。

（三）護(hù)理組 組長：楊雪嬪

成員：吳坤 雷玲麗 黃志榮 彭敏 王萍 姜嵐 王蘋 帥國靜 唐明杰等

負(fù)責(zé)：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，落實護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實施各項治療、護(hù)理措施和保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量等工作。

（四）院感組 組長：呂曉麗

成員：臨時抽調(diào)相關(guān)人員

負(fù)責(zé)：院感管理，部分公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理。

（五）醫(yī)技組 組長：張愛華

成員：沈沛霖 陳平陳志強(qiáng) 李江

負(fù)責(zé)：臨床檢驗，醫(yī)學(xué)影像，病理質(zhì)量，輸血管理，藥事管理等。

（六）設(shè)備、財務(wù)后勤組 組長：陳 琪

成員：陳小紅 蔡黔英 陳志強(qiáng)

負(fù)責(zé)：財務(wù)后勤管理，物資管理，基建管理，安全生產(chǎn)，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，設(shè)備采購及維修等。

（七）信息化管理組 組長：張愛華

成員：楊猛 張永剛 石新光 李紅霞 負(fù)責(zé)：醫(yī)院各項信息化管理工作

（八）全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科室主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性的工作按排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

（九）各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段的工作按排及要求，及時進(jìn)行部署、落實，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集、整理、建冊歸檔工作。

四、標(biāo)準(zhǔn)及責(zé)任分工（見附表一）

五、實施步驟

（一）宣傳動員階段（2010年10月—12月）

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解、落實工作責(zé)任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《貴州省二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見稿）等標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則的精神實質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施，并召開會議，做好宣傳發(fā)動工作。

5、組織相關(guān)管理干部到友鄰醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（2011年1月—2012年4月）

1、對照《貴州省二級綜合性醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見稿）及《南明區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院工作實施方案》的評審標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達(dá)標(biāo)整改方案，很抓落實，有計劃、限期完成。

2、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進(jìn)行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。

3、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每季度一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

（三）自查自糾階段（2012年5月—2012年9月）

1、各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補缺。

2、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進(jìn)一步查漏補缺。

3、達(dá)標(biāo)辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省市醫(yī)院評審委員會遞交評審申請書和相關(guān)資料。

（四）迎評階段（2012年10月—12月）

1、根據(jù)自查情況，填寫好相關(guān)材料報省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作措施及重點注意的問題：

1、綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)，以推動各方面水平及能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全有效的醫(yī)療環(huán)境。各科室通過創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順各自的管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，進(jìn)一步加大考核及獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目的發(fā)生。各職能科室及創(chuàng)建工作小組根據(jù)實施方案及月工作按排，加大管理力度，及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo)。每季度有督查考核，并將考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)考核內(nèi)容之一。全院中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成各階段工作任務(wù)的中層干部，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作中成績突出的個人及集體給予表彰：也將作為各級干部和職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、創(chuàng)建工作堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長是本科室的第一責(zé)任人，要求各級各類人員切實履行好職責(zé)、真抓實干、不走過場，保證政令暢通和工作落實。全院黨員、共青團(tuán)員在創(chuàng)建工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建二甲醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要醫(yī)院各科室及全院職工共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案認(rèn)真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，用實際行動做細(xì)、做實、做好各項工作，確保二級甲等醫(yī)院評審?fù)ㄟ^。

XXXXXXXX 人 民 醫(yī) 院 2010年9月20日

第四篇：XXXX醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

XX醫(yī)院

關(guān)于二級甲等綜合醫(yī)院評審工作的實施方案（二稿）

為進(jìn)一步推進(jìn)我院二級甲等綜合醫(yī)院評審工作，按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)院務(wù)會討論通過，制定本實施方案。

一．工作目標(biāo)

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高整體服務(wù)水平和能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，并順利通過上級衛(wèi)生行政部門組織的等級評審，達(dá)到二級甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二．組織保障

（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會： 主 任： XXX院長 副主任： XXX副院長 XXX副院長 委 員：

職責(zé)：全面負(fù)責(zé)二級甲等醫(yī)院評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。

（二）成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室和職能小組：

1.成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室（簡稱“二甲辦”），辦公室主任為XXX副院長，副主任為，成員為 等。工作職責(zé)如下：

1）“二甲辦”職責(zé)為：根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行資料完善、安排落實和監(jiān)督檢查，由各職能科室、臨床科室及藥學(xué)、醫(yī)技科室分工協(xié)作完成；負(fù)責(zé)各科室資料的收集、匯總、反饋及整理工作；負(fù)責(zé)安排專家指導(dǎo)和授課；負(fù)責(zé)向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交較重大的事項、進(jìn)展情況；負(fù)責(zé)匯集資料形成初查報告；根據(jù)有關(guān)規(guī)定決定獎懲事項等。

2）“二甲辦”日常工作由各職能工作組組織安排，按照制定的計劃和任務(wù)目標(biāo)開展各項工作。

3）“二甲辦”每周定期或擇期進(jìn)行集體辦公，由主任負(fù)責(zé)召集。工作內(nèi)容包括各職能科室負(fù)責(zé)人報告工作進(jìn)展、提交需要協(xié)調(diào)處理的問題；主持協(xié)調(diào)處理院科和職能科室與各科室之間存在的問題、并安排工作任務(wù)；討論決定向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交較重大的事項等。

4）“二甲辦”每月（第一周）組織人員對各科室“二甲”資料準(zhǔn)備和落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果及時反饋，并提出整改意見。

5）負(fù)責(zé)其他與二級甲等綜合醫(yī)院評審工作相關(guān)的事項。2.按照目前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的分工成立四個職能工作組： 1）督查組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為。負(fù)責(zé)

二級甲等綜合醫(yī)院評審工作的全程督查。

2）秘書組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為XXXX、臨床和功能科室各挑選一名對電腦和文秘知識相對水平高的人員。負(fù)責(zé)二級甲等綜合醫(yī)院評審工作中的資料組織編寫、收集、整理，各科室挑選來的人員還是各科與“二甲辦”的資料往來信息員。

3）行政管理工作組：組長為XXX副院長，副組長為XXX，成員為各職能科室工作人員，負(fù)責(zé)辦公室、人力資源、財務(wù)、后勤、保衛(wèi)和分管科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作，并負(fù)責(zé)辦公用品保障；

4）醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作組：組長為XXX副院長，副組長為XXX，成員為XXX，負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)和醫(yī)技科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作。下設(shè)若干職能工作小組：

（1）醫(yī)療工作小組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為XXX、XXX、XXXX、中醫(yī)科主任、麻醉科、口腔科。負(fù)責(zé)醫(yī)療方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；

（2）護(hù)理工作小組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為各科護(hù)士長，負(fù)責(zé)護(hù)理、院感方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；

（3）藥學(xué)工作小組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為藥劑科工作任務(wù)人員，負(fù)責(zé)藥學(xué)方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；

（4）醫(yī)技工作小組：組長為XXX，副組長為XXX，成員

為醫(yī)技各科室工作人員，負(fù)責(zé)檢驗、病理、放射、B超、心電圖等醫(yī)技方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；

（5）信息、病案工作小組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為信息、病案科工作人員。負(fù)責(zé)信息、病案方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；

3.各科室成立“二甲”工作小組，科主任為組長，科室副主任和護(hù)士長為副組長，負(fù)責(zé)安排本科室二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作。

三．工作方案

（一）啟動和動員：分別召開院務(wù)會、科主任護(hù)士長例會討論醞釀二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案；召開全院職工大會進(jìn)行思想動員，公布實施方案，確立以“二甲”為中心的工作思想，全院上下團(tuán)結(jié)一致，齊心協(xié)力做好二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。

（二）制定計劃并監(jiān)督實施：各職能工作組和科室工作小組制定出詳細(xì)的工作計劃和目標(biāo)報“二甲辦”，并保證落實；另外，每周（周一）要向“二甲辦”報告工作進(jìn)度和計劃?！岸邹k”負(fù)責(zé)對工作計劃進(jìn)行審核，并督查落實情況。

（三）培訓(xùn)指導(dǎo)：“二甲辦”定期邀請省市專家進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，重點解決有難度和核心條款方面的內(nèi)容，并對醫(yī)院“二甲”工作進(jìn)行評價指導(dǎo)。各科室按照“二甲辦”下發(fā)的材料及時組織科室人員學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好落實工作，必要時可邀請相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行指導(dǎo)。

（四）工作制度：

1.建立以二級甲等綜合醫(yī)院評審為中心的工作制度，每天上午以正常醫(yī)療工作為主，下午全院上下集中精力進(jìn)行“二甲”資料準(zhǔn)備、完善和落實。還要進(jìn)行必要的加班。

2.全體成員必須嚴(yán)格遵守工作制度和工作紀(jì)律，不得遲到、早退、無故缺勤及敷衍塞責(zé)，違反紀(jì)律者按醫(yī)院管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（五）限時強(qiáng)化訓(xùn)練式運行管理：對各項補充和完善的制度進(jìn)行限時強(qiáng)化訓(xùn)練式運行管理，根據(jù)運行情況查找問題，逐步完善，持續(xù)改進(jìn)，力求實效。

（六）制定獎罰制度：根據(jù)需要制定相應(yīng)的獎罰制度，適當(dāng)加重處罰力度，保證實施。

1.獎勵（在順利通過“二甲”評審的前提下）： 1）評選優(yōu)秀科室，給予獎勵人民幣 元（條件：科室工作認(rèn)真，資料準(zhǔn)備充分，在評選過程中無差錯，被專家表揚，經(jīng)醫(yī)院評選確定）。

2）評選優(yōu)秀個人，給予獎勵人民幣 元（條件：個人工作業(yè)績突出，為評審工作作出突出貢獻(xiàn)，被專家表揚，經(jīng)醫(yī)院評選確定）。

2.處罰：

1）對于在“二甲”評審工作過程中和評審時表現(xiàn)較差和存在問題的科室或個人給予相應(yīng)的處罰；

2）處罰決定由“二甲辦”做出，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后通知財務(wù)科執(zhí)行；

3）處罰的情況有：科室消極對待評審工作、工作進(jìn)度緩慢、在評審或?qū)＜叶綄?dǎo)時發(fā)現(xiàn)較重大的缺陷及其他影響醫(yī)院“二甲”評審的問題，經(jīng)“二甲辦”確認(rèn)后，給予扣罰科室 元，并扣罰科室主任、副主任及護(hù)士長 元，情節(jié)嚴(yán)重時予以免職、開除處分；個人在評審或?qū)＜叶綄?dǎo)時出現(xiàn)明顯錯誤或失誤、態(tài)度較差及其他影響 “二甲”評審的問題，經(jīng)“二甲辦”確認(rèn)后，扣罰 元。

四．實施步驟

（一）宣傳動員、啟動階段（2014年 月）

1.召開全院動員大會，公布實施方案、扎扎實實地做好動員工作。

2.“二甲辦”各職能工作組和科室工作小組，認(rèn)真按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》逐條比對、找出差距、查漏補缺，制定工作計劃，并上交“二甲辦”。

3．必要時邀請專家進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，參觀學(xué)習(xí)其他縣區(qū)醫(yī)院的成熟經(jīng)驗。

（二）組織實施階段（2014年 月至2014年 月）

1.各職能工作組和科室工作小組要按照標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，補充和完善資料，每周有工作重點，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，落實好各項工作。

2．各科室要加強(qiáng)工作落實。各科室、各部門按照醫(yī)院的安排，認(rèn)真落實“二甲辦”下發(fā)的文件和制度，科室工作小組認(rèn)真做好與醫(yī)院“二甲辦”的協(xié)調(diào)聯(lián)系工作。

3.“二甲辦”要按照評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則和工作計劃，定期組織全面督查。

4.必要時邀請專家進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。

（三）自查自糾階段（2014年 月至2014年月）

1．自查準(zhǔn)備。各科室對實施的各項制度進(jìn)行自查，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補漏，進(jìn)一步健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，要做到不丟分，分分必爭。

2．整改提高?！岸邹k”組織進(jìn)行達(dá)標(biāo)自查，找出存在的不足和缺陷，并及時制定措施進(jìn)行整改，重點是有難度和核心條款方面的內(nèi)容，在本階段要逐一落實。

3．督查改進(jìn)。邀請上級專家來我院督查、評價和指導(dǎo)，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的進(jìn)一步規(guī)范和完善，“二甲辦”根據(jù)專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。

4．持續(xù)改進(jìn)。建立長效持續(xù)性改進(jìn)的機(jī)制，加強(qiáng)制度落實監(jiān)管，由專門的部門和人員負(fù)責(zé)各項工作的持續(xù)改進(jìn)。

（四）迎評階段（2014年 月）

1．“二甲辦”匯總?cè)嘿Y料，按照要求和程序向上級衛(wèi)生行政部門申請評審。

2．“二甲辦”安排部署各項迎評工作。

五．工作要求

1.各科室要高度重視二級甲等醫(yī)院評審工作，樹立正確的工作態(tài)度，克服困難，迎難而上，為評審工作打好堅實的

基礎(chǔ)，創(chuàng)造良好的條件。

2.各科室必須密切配合“二甲辦”的工作，做到資料保存規(guī)范，制度落實有力，評審準(zhǔn)備充分。

3.評審工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各科室主任是本科室評審工作的第一責(zé)任人，同時要求全院人員在評審工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，確保順利通過“二甲”評審。

六．本實施方案將根據(jù)工作過程中遇到的問題及時作出調(diào)整和補充完善，持續(xù)改進(jìn)。

XXXX醫(yī)院

XXXX年XX月XXX日

第五篇：二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)評實施方案

大英縣人民醫(yī)院

關(guān)于印發(fā)《二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)評

實施方案》的通知

各科室：

按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動等級復(fù)評工作。全院職工必須積極行動起來，圍繞二甲復(fù)評這個中心任務(wù)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動、團(tuán)結(jié)一心，把各項工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)。根據(jù)各項考核指標(biāo)，結(jié)合我院具體情況，特制定本工作實施方案。

附件：大英縣人民醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)評實施方案

2013年2月20日

附件

大英縣人民醫(yī)院

二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)評實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。我院將于2013年接受二級甲等綜合醫(yī)院的等級復(fù)評。按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動等級復(fù)評工作。為符合省衛(wèi)生廳對我院二級甲等綜合醫(yī)院的等級復(fù)評要求，全院職工必須積極行動起來，圍繞二甲復(fù)評這個中心任務(wù)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動、團(tuán)結(jié)一心，把各項工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)。根據(jù)各項考核指標(biāo)，結(jié)合我院具體情況，特制定本工作實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以病人為中心，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全面執(zhí)行二級甲等綜合醫(yī)院評審的新標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱評審標(biāo)準(zhǔn)）。通過二甲復(fù)評進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實力，促進(jìn)醫(yī)院跨越式、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、通過二甲復(fù)評全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的專業(yè)技術(shù)隊伍和人才梯隊，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，保障醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、必須一次性通過省衛(wèi)生廳評審委員會對我院的二甲等級復(fù)評。

三、組織保證

1、復(fù)評工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓、職能部門及各科室各司其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立復(fù)評領(lǐng)導(dǎo)小組及復(fù)評辦公室，全面負(fù)責(zé)二甲復(fù)評工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)。

3、復(fù)評領(lǐng)導(dǎo)小組按照評審標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真做好各專業(yè)組復(fù)評實施、自查整改、評審迎檢等工作。

4、復(fù)評辦公室在復(fù)評領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)二甲復(fù)評的具體工作：制訂全院復(fù)評實施方案、各階段工作安排和工作要求督促指導(dǎo)、檢查考核復(fù)評工作進(jìn)展，收集整理、匯總分析各類資料信息、作好上下反饋，完成復(fù)評所需的各種相關(guān)資料。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院復(fù)評實施方案、各階段工作安排和要求及時進(jìn)行布置、落實，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會評審標(biāo)準(zhǔn)。加大督導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院復(fù)評領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，在科主任、護(hù)士長的負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的復(fù)評工作。

7、根據(jù)醫(yī)院階段工作重點，利用宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與復(fù)評、事事關(guān)系復(fù)評”的復(fù)評濃厚氛圍。

8、復(fù)評辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項制定工作策略。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動員階段（2月20日—2月28日）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二甲復(fù)評對醫(yī)院發(fā)展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求。調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎實地做好復(fù)評工作。

2、組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)并逐條領(lǐng)會評審標(biāo)準(zhǔn)，找出差距以便于整改。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)的要求逐條落實做好醫(yī)療質(zhì)量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照實施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定復(fù)評工作計劃、落實工作措施、召開工作會議、作好宣傳，發(fā)動組織全體職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識、深刻領(lǐng)會二甲復(fù)評的重要性與必要性。

6、簽訂目標(biāo)責(zé)任書。

（二）組織實施階段（3月1日—3月20日）

1、職能部門要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院和各項管理制度，加大管理力度。按照科室職能抓好、落實好以下工作。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實。各科室、各部門要對照評審標(biāo)準(zhǔn)查找存在的問題認(rèn)真落實實施計劃與具體措施確保達(dá)標(biāo)。

3、各部門、各科室應(yīng)按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料應(yīng)有詳實的原始材料作支撐作好復(fù)評匯報材料的準(zhǔn)備。

（三）自查自糾階段（3月21日—9月30日）

1、各部門、各科室按復(fù)評工作的實際情況要有計劃的多次組織自查不斷地查漏補缺通過努力能夠得到的分就堅決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性復(fù)評自查對醫(yī)院復(fù)評工作進(jìn)行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況進(jìn)一步補漏補缺。

4、復(fù)評辦收集、整理復(fù)評自查資料報醫(yī)院復(fù)評領(lǐng)導(dǎo)小組審閱并向省評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料。

（四）沖刺迎檢階段（10月1日—12月31日）

1、根據(jù)自查評分情況對被扣分項目進(jìn)行梳理對通過的項目予以總結(jié)。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取扎實措施進(jìn)行最后沖刺迅速全面整改落實整改責(zé)任人明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)迎接省評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、進(jìn)行醫(yī)院二甲復(fù)評旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制提高醫(yī)院的救治能力從而緩解看病貴、看病難的問題。通過醫(yī)院二甲復(fù)評按照標(biāo)準(zhǔn)理順并規(guī)范各科室、各部門的管理形成常態(tài)促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲復(fù)評工作納入綜合目標(biāo)管理各職能科室要根據(jù)復(fù)評工作計劃加大管理力度及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo)時時了解工作進(jìn)展情況。對于全院職工在復(fù)評工作中的表現(xiàn)各部門要按照醫(yī)院管理制度嚴(yán)格進(jìn)行考核。

3、復(fù)評工作堅持“誰主管誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制科室主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人各級干部要在復(fù)評工作中切實履行好職責(zé)真抓實干不走過場保證政令暢通和工作落實。全院黨、團(tuán)員要在復(fù)評工作中起好模范帶頭作用。

4、復(fù)評工作工作量大涉及面廣需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞二甲復(fù)評這個中心工作統(tǒng)一思想統(tǒng)一認(rèn)識統(tǒng)一行動嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工式樣以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作從我做起從細(xì)節(jié)做起認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)找出差距用實際行動彌補差距做細(xì)、做實、做好各項工作。

抄送：縣衛(wèi)生局。

大英縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2013年2月20日印發(fā)