第一篇：XXXX二級甲等綜合醫院評審匯報材料

二級甲等醫院創建工作匯報

尊敬的各位領導、專家：

上午好！

現在遵照評審程序安排，我向評審組匯報我院等級醫院創建情況：

一、醫院概況

我院1985年建院，2007年底與原XXXX衛校整合，隨著XXXX衛校升格為皖西衛生職業學院，我院成為“XXXX衛生職業學院附屬醫院”。目前，醫院占地106畝，總建筑面積5.8萬平方米，業務建筑面積4.7萬平方米。醫院在職職工884人，各類專業技術人員805人。其中衛生系列專業技術人員750人（高級技術職稱45人，其中主任及副主任醫師29人，中級職稱149人，初級職稱488人），衛生技術人員占全院職工總數的85%。行管、后勤、財會等共134人，占15%，編制床位950張，目前實際開放床位702張，開設了42個臨床醫技科室，已形成為集醫療、科教、康復為一體的綜合性醫院。服務范圍達100平方公里（以XXXX城區及XX、XX區為主，輻射全市及相鄰市縣），年急門診人次13萬以上，住院人次1.5萬。

二、創建工作

（一）規范醫院管理，提高運營效率

1、依法執業。

按照衛生行政部門核準的診療科目,依法設置29個臨床科室、13個醫技科室。按照功能與任務要求，科室基本床位為30張，床護基本比為1:0.4。同時，嚴格準入制度，對各類在崗人員進行資質認定。專業技術人員經過系統、規范的理論學習和專業技術操作培訓，并取得培訓考核合格證后方可從事診療工作。全院人員達到了崗位對口，規范執業，人盡其責。

2、完善運行機制。

醫院制定年度工作計劃和中、長期發展規劃，整理、修訂、完善了全院各類規章制度、崗位職責、診療規范，應急預案，使各項管理工作有章可循。醫院設置了22個行政職能科室。建立健全醫院各類委員會及醫療質量、護理質量、藥事管理、院感、輸血等領導組織；各職能科室部門職責清晰、目標明確，日常工作各司其職。實行院、科兩級管理責任制，推行績效考核，以服務效率和服務質量等綜合指標，量化細化，責任到人，定期考核，落實獎懲。

3、規范管理。

一是加強護理隊伍建設，提高服務質量。我院共有在職護士367人，其中在讀研究生1人，本科學歷55人，大專以上學歷人數占護士總數的96%，中級及以上職稱38人，全院護士規范化培訓率100%。護理管理人員接受省以上培訓達

到20%；已培養專科護士11名。2009年—2011年發表護理CN論文20余篇，實行護理質量三級控制管理，建立8個護理質控組，嚴抓護理基礎質量、環節質量和終末質量，對專科質量和全院護理質量進行量化控制并注意持續改進。積極創建優質護理服務，病區開展率達到40%。醫院住院條件的改善，基礎護理的夯實，健康教育的加強，使病人滿意度得到了切實提高。

二是注重院感控制，把好基礎質量。我院始終堅持院感早期參與醫院基本建設與改擴建全過程，從建筑布局流程、重點科室建設、重點環節管理等方面進行全面綜合把關，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。今年1-9月，開展全院各級各類人員院感培訓12次，逐級逐月開展質量考評，對存在問題堅持持續改進。今年以來，住院病人醫院感染監測覆蓋率100%，醫院感染發病率0.38%，醫院感染現患率2.17%，醫院感染現患調查實查率97.69%，清潔手術切口感染率0.06%，消毒劑滅菌劑染菌監測合格率100%，消毒滅菌效果監測合格率100%，環境衛生學監測合格率90.8%，手衛生知曉率100%。

三是嚴抓藥事管理，推進合理用藥。今年以來，按照《安徽省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》精神，重點加強抗菌藥物臨床應用整治工作。召開動員大會，制定《XXXX市第二人民醫院抗菌藥物專項治理目標控制方案》和《考評

細則》，遴選35種抗菌藥物，明確了抗菌藥物三級分類使用權限。開展抗菌藥物專項培訓、考核，經考核合格授予抗菌藥物使用處方權，成立抗菌藥物專項治理工作組，制定了病歷、處方抽查工作方案，重點加強預防性抗菌藥物及聯合使用抗菌藥物使用督查。同時，嚴格執行藥品集中招標采購管理制度，招標率達90%以上。加強對藥品不良反應的監測、報告、分析和評價。實行預警制，每月對用量前20位，前10位抗菌素類、抗腫瘤類藥品及生物制品進行定期監控、評價，發現異常及時進行干預，有力地推進臨床合理用藥。我院藥品收入占業務收入比一直控制在39%以下。

四是加強經濟信息工作，提高管理效能。醫院定期審查收費項目，嚴格按照國家規定的項目和標準進行收費。堅持院內審計，完善經濟核算辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本。堅持每年預決算制度，加強資金運作管理，進行財務監督分析，保持資金運轉良性循環。同時，根據醫院規模發展、管理功能要求，從規劃設計著手，穩步推進醫院信息化管理。更新改進了醫院信息管理系統，建立新農合網、醫保網，設置了病區醫生護士工作站、門診醫生工作站和辦公自動化系統（OA）等，建立覆蓋醫療、服務、管理全過程的醫院信息系統，達到實時采集、處理、匯聚信息，整合醫院主要業務及管理流程，提高了管理水平和管理效能。

(二)加強學科建設，提高技術水平

學科建設一直是醫院工作的重中之重，經過多年的努力，目前醫院臨床、醫技各科配置基本完備，各學科人才梯隊逐步形成，醫院整體醫療技術水平日益提高，有力地提高了醫療服務能力。

內科系統設立了神經內科、消化內科、心血管內科、腎內科和呼吸內科五個二級學科。外科系統設立了普外科、腫瘤外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神經外科等二級科室。普外科開展了膽道鏡取石、微創疝修補術、腹腔鏡膽總管探查術、腹腔鏡輔助直腸癌根治術、胃鏡輔助定位下腹腔鏡胃部分切除術、腹腔鏡輔助胃癌根治術等。骨科是我院重點科室，開展了髖關節、膝關節人工置換手術及髖關節翻修術，顯微鏡下血管吻合、帶血管皮瓣、骨瓣轉移修復軟組織、骨組織缺損手術等。婦產科常規開展二級醫院各類技術項目，腔鏡下婦科手術、婦科聯合手術技術也成功開展多年。兒科整體水平在全市享有盛譽，并設立了NICU，極大地提高了小兒尤其是新生兒的重癥救治水平。醫院康復科率先通過省級評定、成為我市首家工傷康復定點醫院。醫院新建了15間現代化手術室、標準化ICU，其環境凈化、設備配套、條件先進，為全市一流。同時，相關監護技術、搶救技術的開展，極大地提高了醫院的危重病搶救水平，保障了醫院整體質量和服務品質。

2009年以來醫院進一步加強了醫技科室建設。醫院購

置了飛利浦64排CT、DR、飛利浦IE33及美國LOGIQ7全身彩超、日立全自動生化分析儀、高清腹腔鏡、電子胃腸鏡、C 臂等一大批先進大型醫療設備。醫院加強了實驗室、病理科標準化建設及供應室、血透中心、內鏡中心規范化建設。這些都為臨床學科建設提供了極大的支撐、有力地提高了醫院整體診療技術水平。

（三）加強質量控制，保障醫療安全

一是加強質量控制。建立健全各種醫療質量管理控制組織，形成了院科兩級質量管理監督體系。各管理小組制定詳細的“考核細則”，定期、不定期考核。同時加強科室考核小組建設，對醫療過程進行實時控制。建立通暢的反饋體系，不斷提高醫療質量水平。按照《安徽省醫院臨床路徑管理試點工作方案》的要求，積極開展臨床路徑管理，推行臨床路徑單病種試點工作。

二是強化技術管理。在認真貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》的基礎上，結合醫院實際，制定了符合醫院發展實際的管理辦法。制定醫院一類醫療技術目錄，實施手術分級管理，嚴格醫療技術臨床應用能力、手術能力和權限審核。對開展的血透、關節置換、肝葉切除、心血管介入、胰、十二指腸切除術等五項二類醫療技術，嚴格準入管理，確保技術安全。

三是堅持持續改進。我院結合醫院管理年、制度建設年、醫療質量萬里行活動，制定符合我院實際的《醫療安全與醫療質量考評辦法》，強化醫療核心制度的落實，分管院長分片抓，醫、護、技、藥、行管、后勤分工考核，主管科室定期與不定期組織督查，對手術室、重癥監護病房、血液透析室、產科等重點科室進行重點監控、重點考核。以病歷質量為抓手，加強對歸檔病歷和現病歷的檢查考核。通過環節監控、終末監控，查找問題，及時反饋，著力整改，推動醫療質量持續改進。

四是保障醫院安全。全面加強醫院安全管理，完善組織，建立健全安全管理制度，落實責任。狠抓醫療服務的重點環節安全管理，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、病原微生物、實驗室生物安全管理，建立健全安全監管機制、核查機制，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。同時，加強重點部門、重點環節的安全管理、安全隱患排查。開展應對各種突發安全事件的培訓和演習，確保水、電、氣、消防安全無事故。

（四）圍繞能力培養，加強科教工作。

一是落實臨床帶教任務。醫院共有專兼職臨床課教師86人，擔負著學院每學年1.4萬學時教學任務。同時，還承擔學院學生見習、實習任務，并承接我省高校學生帶教任務。醫院成立了臨床教學科、設立了內科、外科、婦產科、五官科、傳染科、兒科及基護七個臨床教研室，開展臨床教學工

作。

二是加強繼教和三基培訓。每年舉辦1次省級繼教項目、市級繼教培訓3次以上。醫院結合內網信息中心建設，建立了醫院10萬題三基題庫，供醫務人員學習訓練。定期舉辦院內各類知識講座（每年20多次）和“三基”培訓，三基培訓率合格率90 %。

三是結合人才培養，推進科研工作。按照醫院發展規劃，近三年來招聘146名本科生及6名碩士研究生，充實臨床一線。同時，結合學科建設的需要，選派70余名專業骨干赴省內外三級醫院進修深造，320人次參加省、市有關部門組織的學術活動。醫院還請進省內外專家120人次來院講課、會診，有力地推進了臨床技術進步。醫院近年來引用新技術56項。醫院鼓勵醫務人員撰寫論文，每年在核心期刊發表論文10余篇。近年來獲得市級科技成果獎1項，并有3項科研課題立項（《關于原發性高血壓與頸動脈內膜-中層厚度關系的研究》、《椎旁入路經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的解剖學研究和臨床應用》、《XXXX市人群抗精子抗體正常參考之調查》）。

（五）抓行風，促和諧，優化服務

今年，我院扎實推進優質護理服務示范工程活動，已建立示范病區10個，使護士的工作崗位真正到床頭，增進了護患交流，融洽了醫患關系。通過開展制度建設年、優質服

務競賽、三好一滿意活動，繼續深入開展醫藥購銷領域商業賄賂治理工作，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。我院堅持對“三重一大”事項實行集體研究、集體決定，并在院務公開欄、網站及院務會上進行公開。為進一步優化就醫流程，醫院增設門診導醫、青年志愿者服務臺、院內服務車、門診一卡通等便民服務，堅持一日清單制、實行首診負責制、限時服務制、醫療服務項目和價格公示制度，加強院前急救和急診管理，急診綠色通道24小時通暢。堅持特困人群救助政策，對貧困患者實行醫療費用減免政策，每年減免費用70多萬元。醫院還是省衛生廳、殘聯確定的民生工程—貧困白內障患者復明定點醫院，近兩年為貧困患者實行免費白內障復明手術3000余例。醫院堅持“辦好老百姓的公立醫院”的方向，狠抓合理收費、合理檢查、合理用藥，我院人均費用、特別是新農合患者人均住院費用，在市級醫院中一直保持較低層次，醫院贏得了上級主管部門、社會各界的好評，贏得了廣大患者的信賴，醫院綜合滿意度達96%以上。與此同時，我院注重加強文化建設，堅持“誠信、仁愛、和諧、求精、務實、創新”的院訓，崇尚“愛醫院、做主人、比奉獻”的院風，秉承“艱苦創業，團結奮進，開拓創新，銳意進取”的二院精神，有機地結合制度、管理、考核、培訓等正確引導，逐步形成良好的二院文化，樹立了誠信、優質、高效的服務品牌，促進醫院可持續發展。

近年來，我院雖然取得了一點成績，但是這些與領導和各位專家的要求還有差距，我們的工作還有很多不足。我們深信通過等級醫院創建，經過專家們的悉心指導，必將對我院工作起到極大的推動作用，我們將以此為新起點和新動力，珍惜機遇，不斷改進我們的工作，絕不辜負領導和專家們的期望，更好地為人民群眾健康服務。

最后，祝各位領導和專家身體健康，并對您們辛勤勞動和大力支持表示最誠摯的感謝！

二〇一一年十一月

第二篇：二級甲等綜合醫院評審標準實施細則

二級甲等綜合醫院評審標準實施細則

第一章 醫院功能任務

一、醫院設臵、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設臵規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模（責任部門：院辦）。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能（責任部門：醫務科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務（責任部門：醫務科、總務科、急診科及各臨床醫技科室）。

（三）臨床科室診療科目設臵、人員梯隊（醫務科）與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準（各臨床科室負責統計項目完成情況，準備技術病歷）。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準（醫務科，各醫技科室負責統計所開展項目、人員梯隊）。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位（責任部門:院辦）。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作（責任部門：醫務科）。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目（責任部門：醫務科、護理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間（責任部門：醫務科、門診辦、各臨床醫技科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用（責任部門：醫務科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務（責任部門：院辦）。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務（責任部門：控感科、各臨床醫技科室）。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。

（四）根據《中華人民共和國統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠（責任部門：信息科）。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作（醫務科）。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制（責任部門：院辦）。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（責任部門：院辦牽頭，醫務科、護理部、財務科、總務科、物業辦協助）。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力（責任部門：院辦牽頭，醫務科、護理部、財務科、總務科、物業辦協助）。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥劑科）。

五、臨床醫學教育及科研（責任部門：醫務科）

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與、開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源

（一）承擔縣域內公立醫療衛生中心的功能和任務（責任部門：院辦、醫務科）。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡（責任部門：外聯部）。

（三）學科專業設臵與診療技術能力在同級醫院中具有優勢明顯（責任部門：醫務科及各臨床醫技科室）。

（四）根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，達到二級醫院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

第三篇：二級甲等綜合醫院評審工作實施方案

****人民醫院

創建二級甲等綜合醫院實施方案

各科室：

為深化醫藥衛生改革，促進醫院建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，切實促進我院的發展，根據《陜西省醫院等級評審(復審)工作方案》文件要求,結合我院實際，從即日起正式啟動創建二級甲等綜合醫院工作，并將向上級衛生行政主管部門提出創建二級甲等綜合醫院的申請。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建二級甲等綜合醫院這個中心目標，統一思想、統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創建二級甲等綜合醫院工作的順利實施，特制定如下實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫療服務質量、保證醫療安全為核心，以創建二級甲等綜合醫院工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院綜合水平。通過二級甲等綜合醫院的創建及評審活動，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提升醫院的綜合實力，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，通過系統、規范、深入的自查整改工作，不斷加強醫院自身建設，全面規范醫院管理，推動醫院管理水平和醫療服務質量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛生局對我院二級甲等綜合醫院的驗收。

三、組織領導

（一）成立二級甲等綜合醫院創建領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）創建領導小組下設辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負責人

（三）領導小組下設五個小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創建工作。

四、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段（年 月— 年 月）

1、醫院召開全院職工動員大會，宣講創建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，齊心協力，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、二甲辦根據《二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發動工作。

4、根據醫院階段性工作重點，利用網絡、宣傳欄、醫院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應，努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫院統一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環節，

五、工作要求

（一）統一思想，加強領導。醫院等級創建工作，是進一步深化醫藥衛生體制改革，強化醫院內涵建設，提升醫院綜合實力的重要推力。是醫院一項長期工作，密切關系到醫院的長遠發展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態，重點抓好醫療質量、安全和法律、醫療常規的執行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態度、扎實的工作，確保創建二級甲等綜合醫院順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創建工作實施方案總體安排，統籌規劃，認真組織對《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發現的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內網等宣傳渠道，廣泛發動，層層動員，營造“創建在我心，落實在我行”的濃厚創建氛圍，及時報道創建工作的進展和取得的階段性成績，加強經驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）定期督查，嚴肅紀律。“創建”工作時間緊，任務重，各部門、科室要充分發揮主觀能動性，認真自查整改，領導小組、質控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫院將創建二級甲等醫院工作

第四篇：二級甲等綜合醫院復核評審自查報告

關于納雍縣人民醫院二級甲等綜合醫院復核評審項目辦自查報告

為響應上級要求，我科室遵照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》的要求，開展自查工作。

6.8.1.1作為后勤科室，有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。符合1.后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，崗位職責明確，體現“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念”，滿足醫療服務流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。且后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。符合1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作 規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維 修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。

6.有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。7.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。8.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。9.節能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供應系統，物資供應滿足醫院需要。符合 1.物流系統完善，有專職部門負責。

2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制 度與流程，記錄完整。

3.有適宜的存量管理及應急物資采購預案。

4.依據使用部門業務需求和意見，制定物資采購計劃。5.有物資下送科室相關制度并嚴格執行。

6.定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續改進。

6.8.3.1有專職部門或專人負責醫院膳食服務，并建立健全各項食品衛生安全管理制度和崗責任。符合

1.根據醫院規模，有專職部門和人員負責醫院膳食服務。2.有各項食品衛生安全管理制度和崗位責任。

3.若實施膳食“服務外包”的，醫院需確認供應商生產、運輸及院內分送場所 的設施與衛生條件符合國家食品衛生法規要求，并具有政府監管部門的證明文 件。

4.醫院相關監管人員應知曉食品安全相關法律法規和食品衛生知識。

5.建立以食品衛生為核心的餐飲服務質量監管制度與程序，保障食品安全，滿

足供應，開展監管評價。

6.有下送餐飲為醫療工作服務的措施并落實。

6.8.3.2 食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求。符合 1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛生管理相關制度和規范，符合衛生管理要 求。

2.有食品留樣相關制度。

3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4.有措施保障食品衛生管理相關制度和規范的落實。5.有監管評價及相關記錄。

6.根據監管情況改進食品衛生管理。6.8.3.3 有突發食品安全事件應急預案。

1.有根據相關法律法規制定的突發食品安全事件應急預案。2.相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。3.有根據預案開展的應急演練，有記錄、有總結和改進措施。、4.持續改進措施得到落實。

6.8.4.1 建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。符合 1.有醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。2.污水處理系統符合相關法律法規的要求。

3.有專人負責醫療廢物和污水處理工作，上崗前經過相關知識培訓合格。4.職能部門對制度與崗位職責落實情況有監管評價和記錄。5.有根據監管情況的改進措施并得到落實。6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規定。符合 1.有安全防護規定。

2.工作人員經過相關培訓合格。

3.有安全防護的監管和完整的監管資料。

4.有根據監管情況改進安全防護的措施并得到落實。6.8.4.3 醫療廢物處臵和污水處理符合規定。符合 1.醫療廢物處臵設施設備運轉正常，有運行日志。

2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。4.職能部門依據相關標準和規范進行監管。5.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。6.無環保安全事故。

6.8.5.1 安全保衛組織健全，制度完善；保衛科人員配備結構合理,崗位職責明確。1.安全保衛組織健全。

2.有全院安全保衛部署方案和管理制度。3.保衛人員配備結構合理,崗位職責明確。4.保衛人員知曉相關制度和崗位職責。5.安全保衛人員經過相應的技能培訓。

6.有職能部門對安全保衛工作進行監管，并有持續改進成效。6.8.5.2 有應急預案，定期組織演練。1.有安全保衛應急預案。

2.相關人員知曉安全保衛應急預案的相關內容和要求。3.定期（至少每年一次）組織演練。

4.有根據演練評價提出的整改措施并得到落實。

6.8.6.1 安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控 室符合相關標準。

1.各種安全保衛設備設施配臵完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網絡信息庫和設備設施清單。

3.有視頻監控系統應用解決方案，在重點環境、重點部位（如財務、倉庫、檔 案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監控設施，有完善的防盜監控系統。4.視頻監控室符合相關標準，有嚴格管理制度。

5.視頻監控系統的技術要求應符合公安部《視頻安防監控系統技術要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用視頻監控資源。

1.嚴格執行視頻監控資源使用權限管理規定。2.保護隱私的具體措施能到位。

3.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。4.嚴格執行視頻監控資源使用權限管理規定。5.保護隱私的具體措施能到位。

6.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。6.8.10.1 制訂醫院外包業務管理制度。

1.有主管職能部門與專人負責全院（含臨床、醫技、后勤）外包業務管理，制 訂外包業務的遴選、管理等相關制度和辦法。

2.所有外包業務都應有明確的、詳細的合同規定雙方的權利和義務，以及服務 的內容和標準。

3.有外包業務的項目評估和審核制度與程序。4.有外包業務的監督考核機制。

5.有考核記錄，對違約事實根據合同落實違約責任。

6.能根據實際情況（如政策法規、功能任務變化等）定期與外包業務承包者進 7.行溝通和協商，必要時修訂外包合同。

本科室通過自查工作能達到《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》的相關要求，有不足之處通過相關標準進行改進。

第五篇：關于申報評審二級甲等綜合醫院的請示

關于申報評審二級甲等綜合醫院的請示

〃〃〃縣衛生局：

我院經過多年的發展，現有職工471人，其中主任醫師3人，副主任醫師23人，中級職稱72人，碩士研究生19人，大專以上學歷408人；編制床位320張，已開放320張；醫院科室設置齊全，已能滿足〃〃〃鎮內7萬戶籍人口和20多萬外來人口的醫療衛生健康需求的服務能力。為推進醫院標準化建設，提升醫院綜合競爭力，提高醫院醫療質量和管理水平，根據《〃〃省醫院評審標準與評價細則（二級綜合醫院）》，我院于2008年1月開始啟動創建二級甲等綜合醫院 1 評審達標工作，2011年3月成立了由院長任組長的創建二級甲等綜合醫院領導小組，同時成立了創建二級甲等綜合醫院辦公室，制定了創建二級甲等綜合醫院活動實施方案，明確了工作目標、工作任務及工作安排。按照實施方案創建活動分考察籌備、學習動員、組織實施、自查自糾和沖刺迎檢五個階段實施，經過近幾年來的創建活動，我院已具備二級甲等綜合醫院評審條件標準要求，特向上級主管部門申報創建二級甲等綜合醫院評審驗收。

以上請示妥否，請批示！

二0一六年十二月二十七日

主題詞：醫院 等級評審 請示

〃〃〃〃〃人民醫院辦公室 2016年12月27日印發