第一篇：二級綜合醫院評審材料目錄說明

職能科室目錄模板說明

2012年二級醫院評審標準臺帳準備：

一、標題為：阿圖什市人民醫院二級綜合醫院評審材料（黑體，小二號）：已經設置為頁眉頁腳，不用改動。

二、評價標準與細則

1.評價標準與細則：黑體，三號

2.每一章節：

一、醫院功能任務

二、醫院服務

三、患者安全

四、醫療質量安全管理與持續改進

五、護理管理與質量持續改進

六、醫院管理

七、日常統計學評價（楷體，三號，加粗)3.具體內容： 醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求（仿宋，三號，加粗）

1.1.1 醫院的功能、任務和定位明確,保持適度規模。

1.1.1.1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定二級醫院設置標準。

【C】1.醫院符合衛生行政部門規定設置“二級綜合醫院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執業三年以上。注：【C】、【B】、【A】條款中每一小點一個目錄。

三、材料目錄（楷體，三號，加粗）1.具體目錄：仿宋，三號

2.所有目錄1.2.3.序號后都是用英文狀態下的小黑點，不可使用頓號與自動換行形式。

四、頁面設置 上：3.7厘米 下：3.5厘米 左：2.8厘米 右：2.6厘米 裝訂線：0 頁眉：1.5厘米 頁腳：2.5厘米

五：段落設置1.5倍行距

六：所有材料不要使用訂書機，用夾子及文件盒

第二篇：二級醫院評審需要材料目錄

第四章一——五部分 需要材料 醫院準備

1、醫院質量與安全管理委員會

2、醫院質量管理組織架構圖

3、醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案

4、醫院質量管理委員會組織體系：

①醫院質量與安全管理委員會（成員及職責）醫療質量與安全管理委員會（成員及職責）②藥事管理與藥物治療學委員會（成員及職責）③醫院感染管理委員會（成員及職責）④病案管理委員會（成員及職責）⑤輸血管理委員會（成員及職責）⑥護理質量管理委員會

5、質量與安全組織總會每年至少一次會議，有記錄。

6、4項里各自每年至少兩次會議，有記錄

7、醫務科質量與安全管理工作計劃及考核方案

8、護理部質量與安全管理工作計劃及考核方案

9、醫療質量管理和持續改進實施方案及制度、考核標準、考核辦法、質量指標

10、醫療質量管理考核體系和管理流程

11、醫療質量考核記錄

12、醫療質量關鍵環節管理標準與措施（危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作）

13、重點部門的管理標準與措施（急診室、手術室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房）14、12-13的定期檢查與分析、反饋，改進措施

15、完善的醫院質量管理制度規章

16、各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南 17、16的培訓記錄

18、三基培訓及考核制度

19、有三基培訓的內容和培訓計劃

20、醫療風險管理方案：識別評估分析處理

21、醫院防范醫療風險的相關教育與培訓

22、有醫療風險防范相關制度（發）

23、全員質量與安全教育和培訓，根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃，有記錄

24、有醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為質量管理提供依據

25、有醫療技術管理制度

26、有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄

27、有醫療技術臨床應用追蹤管理

28、有完整的醫療技術管理檔案材料

29、有醫療技術風險處置與損害處置預案 30、有新技術、新項目準入管理制度

31、有臨床科研項目中使用醫療技術的相關管理制度與審批程序

32、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技

術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

33、有診療技術資格許可授權考評組織

34、有臨床路徑管理委員會

35、臨床路徑指導評價小組

36、《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》

37、有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度

38、有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。

39、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序 40、有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的相關規定與程序，至少滿足本標準第七章有關監測指標要求。

41、對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。

42、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查。

43、有單病種質量指標信息臺賬。

44、有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

45、有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。

46、醫院及科室規范使用與管理藥物的相關制度。

47、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（發）

48、有腸道外營養療法的規范或指南。（發）

49、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范 50、激素類藥物與血液制劑評價用藥情況記錄

51、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

52、有醫師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫師外出會診、會診醫師資質與責任。

53、疑難、重危病例討論制度（發）

54、有住院患者出院后的隨訪制度流程，并落實

55、各科室質量與安全指標

56、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。（發）

57、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。

58、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

59、有縮短平均住院日的具體措施。

60、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（發）61、有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范。62、衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”有配套執行制度與流程

63、有“住院患者的各類膳食適應癥和膳食應用原則” 第四章一——五部分 需要材料 科室準備

1、科室質量與安全管理小組

2、科室質量與安全管理工作計劃

3、科室質量與安全管理制度

4、科室質量與安全管理記錄

5、及時填寫科主任手冊從一月開始填寫

6、要有科室一級的各項（病案質控、院感、護理、安全用藥管理、臨床路徑、單病種質量管理等）工作職責、流程、工作記錄、學習、培訓、考核記錄

7、根據醫院質量管理指標，有科室層面的醫療管理、32、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組。

33、質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄

34、進行質量與安全管理培訓與教育，學習內容，有記錄

35、科主任手冊

36、各科室質量與安全指標

37、參加醫院及科室病歷書寫三基培訓，考核記錄、質量工作指標、考核獎懲辦法等。

8、科室有對考核結果的的分析總結、改進措施記錄（每月一次）安排相關學習。

9、科室人員熟知醫院制度，科室安排學習，抽考有記錄，熟知各項核心制度并落實在臨床工作中。

10、科室要準備專業臨床技術操作規范和臨床診療指南（統一下發），并及時更新與本專業相關的各種指南。

11、要有相關指南的培訓學習記錄（業務學習）

12、科室對不同層次專業人員制定“三基”培訓的內容、要求、重點和培訓計劃。

13、科室有專人負責“三基”培訓及考核

14、有科室考核組

15、科室有各種應急預案、相關學習記錄

16、科室“十大安全目標”，管理、學習、落實情況記錄。

17、防范醫療風險的相關教育與培訓：科室要計劃培訓、學習并記錄。

18、有醫療風險防范相關制度（發）

19、全員質量與安全教育和培訓，科室年計劃里要有相關內容，有培訓計劃，科室要有的學習培訓記錄 20、科室準備好臨床路徑的資料夾相關內容

21、定期總結上報，根據情況安排科室學習、路徑培訓、改進措施、新增路徑病種等，有學習培訓工作記錄

22、科室路徑管理小組

23、有患者病情評估管理制度、操作規范與程序，認真落實三級查房制度，及時書寫病程記錄

24、評估醫師必須具有醫師資格。

25、對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓，科室業務學習培訓，有記錄

26、有各項檢查知情同意制度及知情同意書

27、醫院及科室規范使用與管理藥物的相關制度。（發）

28、應用激素類藥物與血液制劑的符合使用指南或規范，并有簽字同意書。

29、各級醫師崗位職責、三級查房落實 30、主診醫師負責制度

31、出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。

成績

38、有病歷質控記錄。

39、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（發）40、新生兒病室內各種儀器的管理制度、操作流程，日常維護、維修記錄

第三篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第四篇：二級綜合醫院評審標準(征求意見稿)

二級醫院醫院評審標準細則

二級甲等醫院等級評審一票否決條款

內容 檢查結果 檢查方法

1、出賣、轉讓或出租《醫療機構執業許可證》，外包、出租科室，違規 有□ 無□ 查閱醫院、衛生行政部門、衛生監督部門和相 開展合作項目； 關部門提供的資料或群眾舉報情況經查實；

2、未按時完成《醫療機構執業許可證》校驗； 有□ 無□

3、使用 2 名以上非衛生技術人員從事診療活動； 有□ 無□否

4、未經技術準入擅自開展相關醫療技術臨床應用的； 有□ 無□決

5、醫院編制床位數和實際開放床位數達到衛生部規定二級醫院床位數標 達到□ 未達到□ 查閱文件資料； 準；條

6、醫院內部發生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱衛生行政部門、醫院及其他相關部門關于

7、發生重大醫療安全事故不按規定上報，故意瞞報； 有□ 無□ 醫院重大事件的記錄；款

8、嚴重違反國家財務規定，發生違紀、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱醫院、衛生行政部門和物價主管部門提供 的資料或群眾舉報情況經查實；

9、幫扶鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫院幫扶記錄，了解受援醫院情況；衛生

10、無故不接受突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務； 有□ 無□ 行政部門提供的資料；

11、未按規定上報醫院數據、資料。有□ 無□

12、醫院評審資料及評審過程中發現弄虛作假行為。有□ 無□ 查對資料。備注：被一票否決的醫療機構，整改 3 個月后可重新提交評審申請。

創建“二級甲等醫院”達標分解任務表

二、醫療質量管理（260 分）項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果內 容 分 分 原因一 聽匯報、查計劃、實施方案 查核

1.醫療質量管理體系醫療有關資料： 療

① 了解院、科二級質量管理體系及 管 質控網絡組織情況，醫務科、質控 理 科、護理部的組織及人員配備情況，（40 工作制度，互相配合情況。

②業務分）院長對醫院醫療質量管理工作是否 熟悉、重視。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級質量管理體系，院長作為 要點①到④項中，有１項達不到扣 召開相關會議研究醫療質量、醫療 醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫 0.5 分。安全等問題。有無定期到臨床檢查、療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科 督促、處理醫療質量相關重大問題 室的質量管理工作。（查會議記錄）③發生重大醫療事 故或醫療糾紛時，院長有無參與指 導處理。（查記錄）

④抽查了解科 主任抓本科醫療質量管理的方法及 科室質控小組成員與質量控制的情 況。醫務科、質控科、醫院感染科、門

⑵醫療質量管理職能部門組織實施全面質量 診辦公室、護理部有否定期開展活 對醫務科、質控科、護理部、院感科、管理，指導、監督、檢查、考核和評價質量 2 動，對醫療、護理、醫技、輸血、門診辦公室職責不明或工作不到位，管理工作，嚴格監管，定期分析，及時反饋、藥品、病案部門進行質量教育，監 發現問題無整改措施每一項扣 1 分。落實整改。建立多部門質量管理協調機制。督、檢查、提出持續改進意見 1 ⑶建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管 理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、查各質量管理組織工作職責、制度 標準中的七個醫療質量管理組織缺 醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸 4 并執行情況（查活動記錄、會議記 一個或有名無實扣 1 分，工作職責不 血管理委員會和護理質量管理委員會，定期 錄）。到位扣 1 分。研究醫療質量管理等相關問題。項 目 扣 得 扣分 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果內 容 分 分 原因一 醫

2.全程醫療質量管理與持續改進 查閱有關資料，了解： 療 管 ①醫院全面質量管理實施方案，組 ①無醫療質量管理實施方案扣 2 分② 理 織實施過程中的各種紀錄資料、文 無監督措施扣 1 分。⑴制定醫療質量與安全管理和持續改進方案（40 3 件；②監督管理機制是否完善，措 并組織實施。分）施執行情況和整改意見等（舉例說 明）。①檢查醫院必備的醫療管理制度： 病房管理制度、門診管理制度、急 診管理制度、護理工作制度、病歷 ①必備的醫療管理制度缺一項或不 書寫制度，查房制度、醫囑制度、⑵健全醫院醫療規章制度診療常規、技術操 落實扣 1 分。②無診療常規及技術操 5 查對制度、會診制度、值班、交接 作規程和醫療護理質量標準，并組織實施。作規程扣 2 分無醫療護理質量標準 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。制度等等。②有本院的診療常規、各項技術操作規程和醫療護理質量 標準。按單病種質量控制指標要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無開展單病種質量監控管理扣 3 分，⑶開展單病種質量監控管理。3 人社區獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質量管理不達到要求發現 1 項扣 1 髖膝關節置換術、冠狀動脈旁路移 分。植術的質量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫療機構 臨床路徑開發和實施的規劃和制度；成立醫 查相關制度和文件；查實施臨床路 未開展扣 4 分；無規劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實施不 實施臨床路徑管理，相關科室有良好的流程 關工作記錄。規范扣 2 分。管理文本和訓練。2 查閱有關資料，檢查有無專門部門 ⑸傳染病的管理：嚴格執行傳染病防治法的 或專人負責傳染病疫情登記及網絡 法規、規章和技術操作規范，建立健全的規 4 直報制度及執行情況。感染性疾病 一項不落實扣 1 分。章制度并組織實施，法定傳染病報告率 科建設是否符合有關規定，醫務人 100。員掌握傳染病防治知識的知曉度。⑹高度重視醫療安全，增強全院人員的安全 查閱有關醫療安全的規章制度、資 醫療安全制度不健全或資料不全扣 1 意識，加強缺陷管理及時發現差錯事故苗頭。2 料和登記本。（具體見醫療安全管理扣分標準）分。有防范和處理的流程和措施。項 目 扣 得 扣分內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 分 分 原因 3.醫療技術管理 ⑴醫院的醫療技術服務與功能和任務相適 按《醫療技術臨床應用管理辦法》要求 有未經批準、未經臨床實踐開展 應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 1 檢查醫院醫療技術服務與功能、任務是 新技術、新項目 1 項扣 0.2 分。術應用保障安全、有效。否相適應，診療科目是否符合規定。無醫療技術和人員準入管理制 ⑵醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技 了解開展醫療技術和人員資質準入管理 度或有制度不執行扣 1 分。術和人員資質準入、分級管理、監督評價和 2 制度是否健全；開展新技術、新業務的 發現有一項重大的新技術、新項 一 檔案管理制度。準入、應用、評價是否符合制度規定。目開展未按規定執行扣 1 分。醫 查有無醫療技術風險處置預案：①查核 療 ⑶對新開展醫療技術的安全、質量、療效、①缺 1 項資料扣 1 分。資料，了解開展新醫療技術的安全、質 管 費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時 2 量、療效、費用等情況。②遇到有技術 ②有一例遇到技術風險處理不 理 發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風 風險問題時采取措施是否得當，降低風 當，造成損害不得分。（40 險。險程度。分）①查醫院醫學倫理委員會的活動記錄，①醫學倫理委員會不活動的扣 3 ⑷科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫 學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 了解科研項目是否符合倫理原則。②開 分。②無開展新技術審批扣 1 分。2 展新技術審批情況。③開展新技術、新 ③無知情同意書扣 1 分。的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護 患者安全。項目患者知情同意書的有關文字記錄。①查看資料是否有手術分級管理制度； ①無制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實行手術分級管理制度，重大手術報告、②參看資料是否有重大手術報告、審批 手術無報告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術權限開展各種手 ③未按手術權限開展手術，1 例 術情況。扣1分

（二）① 查閱醫務人員“三基”培訓計劃，組 “三 織實施方案并組織落實情況，有各科室 基” 1.醫院要堅持對醫務人員基礎理論、基本技 組織醫務人員學習計劃，講課內容考核 無“三基”培訓計劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識（三基）訓練，培養嚴格要求、情況。（現場隨機抽 30 名醫務人員進行 嚴密組織、嚴謹態度（三嚴）作風。“三基” 15

醫療質量管理委員會 倫理委員會、藥事管理委員會 醫院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會

護理質量管理委員會，

第五篇：二級中西醫結合醫院等級評審標準目錄

目錄一、二級中西醫結合醫院評審標準（2013年版）…………………………………………1二、二級中西醫結合醫院分等標準和評審核心指標（2013年版）………………………10三、二級中西醫結合醫院評審標準實施細則（2013年版）………………………………13四、二級中西醫結合醫院評審專家手冊（2013年版）……………………………………67

五、省級評審專家庫………………………………………………………………………231