第一篇：醫院評審標準(三級綜合醫院)的若干說明

醫院評審標準（三級綜合醫院）的若干說明

一、指標的概念

1、指標（否決指標）：系單項否決指標。該類指標共7項內容，要求全部全格。若有1項不合格，則視為被否決，延緩1年評審。

2．二類指標（準入指標）：系達到相應等級醫院的準入指標。指標共19項，15項達標為合格。合格項目若低于14項，二類指標為不合格，延緩1年評審。

3．三類指標（評分指標）：系醫院評審的定量評分指標，該指標總分為1000分，評審總得分率為90%以上，其中臨床、醫技組得分率必須90%以上，方為合格。若總得分率、臨床和醫技組其中有一項得分率低于90%同時大于85%，則可以按下一級或下一等級確認（征得醫院同意后）。總得分率、臨床和醫技組其中有一項得分率低于85%，則三類指標不合格，延緩1年評審。

二、評審期的介定

評審期，是指評審組考核被評審單位，所考核、檢查的內容從評審當月往前推2年為計。考慮到技術水平項目中一些稀有病種病人數難以滿足評審需要，必要時可向前順延一年（即可用三年資料）。

三、床位數的認定

標準中未注明為編制床位數的，均指實際開放床位數。實際開放床位與編制床位不一致時，按實際開放床位數計算指標，但不得低于標準規定的核定床位數。

四、評分辦法：

1．除科研管理項目以外，項目指標評分均采取扣分形式，扣分總數不超過該項目分值。不倒扣分。

2．科研管理項目采取按項目計分形式，計分總數不超過該項目分值。

3．所有評分指標沒有獎分。

一類指標(否決指標)

檢查結果

有違法和嚴重違規

行為發生

違反《醫療機構管理條例》，出現無證行醫，超范圍行醫現象

根據醫院提供的疾病分類報表和住院病歷，對照《醫療機構執業許可證》核定的執業范圍，檢查醫院是否有超范圍執業現象(診療科目，有效期，校驗記錄等)；

有□ 無□

違反《執業醫師法》，《護士管理辦法》，安排無資質人員從事相關醫療，護理工作

檢查人事科提供的人員分科情況，醫師，護士執業資格證書原件(包括特殊行業上崗證)，執業醫師，護士網上注冊資料以及調閱出院病歷，檢查專業技術人員是否具備相應崗位的任職資格；

違反《獻血法》和《臨床用血管理辦法》，《臨床輸血技術規范》等有關規定.查閱輸血科(血庫)和供血機構的有關資料以及輸血病歷，檢查醫院是否有私自組織血源，采集血液，單采血漿等違法現象；

有□ 無□

發生了安全事故

發生了負有完全或主要責任的一級醫療事故調閱征集省，市醫療事故鑒定委員會的鑒定結論，檢查醫院是否發生負有完全或主要責任的一級醫療事故；

有□ 無□

發生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重傷5人以上的事故向當地政府的安全生產管理部門了解并查閱當地衛生行政部門記錄，檢查醫院是否發生因管理原因直接造成死亡2人以上或重傷5人以上的事故；

有□ 無□

發生經濟損失在50萬元以上重大事件

向當地政府的安全生產管理部門了解并查閱當地衛生行政部門登記以及醫院院長辦公會會議記錄及總值班記錄，檢查醫院是否發生經濟損失在50萬元(單項)以上重大事件；

有□ 無□

發生了因安全事故醫院法人或分管院領導受到刑事處分或行政處分的事件向當地安全管理部門了解并查閱當地衛生行政部門的記錄以及醫院院長辦公會記錄及總值班記錄，檢查醫院是否發生因安全事故醫院法人或分管院領導受到刑事處分或行政處分的事件；

有□ 無□

二類指標(準入指標)

規模

床位編制

編制床位數達到或超過500張

達到為是，達不到為否；

是□ 否□

技術力量

衛生技術人員與編床位數之比1.15：1

達到或超過為是，不足為否；

是□ 否□

具有與開展的技術或項目相適應的技術力量(附件1)

達到：≥80%為是，≤80%為否；

是□ 否□

功能

管理職能

設辦公室，人事，醫務，科教，護理，門診，財務，總務，設備，預防保健，院感，信息技術，質控，保衛等基本職能管理部門；

全部有為是，缺1個為否；

是□ 否□

一級科室

設急診科，ICU，內科，外科，婦產科，兒科，眼科，耳鼻喉科，口腔科，中醫(中西醫)科，皮膚科，精神衛生科(或心理衛生門診)，麻醉科，康復科，感染性疾病科，疼痛科等一級科室；

全部達到為是，缺少1個為否；

是□ 否□

二級分科

內科設包括心血管，呼吸，消化，血液，腎內，神經內科在內的8個二級分科(另設2個二級分科由醫院自選)，乙等醫院6個，其中1個由醫院自選；外科設包括普外科，心胸外科，神經外科，骨科，泌尿外科在內的7個二級分科(另設2個二級分科由醫院自選)，乙等醫院5個，其中1個由醫院自選；，婦產科應設婦科，產科；兒科應設2個以上二級分科；

全部達到為是，缺少1個為否；

是□ 否□

臨床教學

能培養本科生或研究生，并承擔二級醫院各科技術骨干的臨床專業進修

全部達到為是，缺少1項為否；

是□ 否□

科研能力

有國家級1項或省部級(含廳市重點)2項科研項目立項；乙等醫院有省部級(含廳市重點)1項或廳市級2項立項

全部達到為是，缺少1項為否；

是□ 否□

獲得省部級二等獎以上獎勵不少于1項，乙等醫院獲得省部級三等獎或廳市級二等獎以上獎勵1項；

全部達到為是，缺少1個為否；

是□ 否□

信息功能

建立醫院計算機信息管理系統并提供醫療(門診，住院，體檢，社區)藥品，服務，管理，財務，后勤，物資，設備，醫務等方面的信息服務

全部達到為是，缺少1項功能為否；

是□ 否□

社會服務

開展社區醫療服務

開展了為是，未開展為否；

是□ 否□

完成政府部門安排的衛生支農任務

完成了為是，缺少1項為否；

是□ 否□

服務質量

醫德醫風

開展醫德醫風教育與考評

開展了為是，未開展為否；

是□ 否□

醫療質量

技術水平得分達到或超過120分

達到或超過120分為是，達不到120分為否；

是□ 否□

臨床，醫技兩項得分總和達到或超過585分

達到或超過585分為是，達不到585分為否；

病案管理

病案歸檔及時完整(100份連號病歷不缺)

1份不缺少為是，缺少1份為否

是□ 否□

甲級病歷率達到或超過90%

達到或超過90%為是，達不到90%分為否；

工作效率

病房使用率達到或超過85%

達到或超過85%為是，達不到85%分為否；

社會形象

獲得省，市級群眾滿意醫院

獲得為是，未獲得為否；？

是□ 否□

三類指標(評分指標)

系醫院評審的定量評分指標，該指標總分為1000分，評審總得分率為90%以上，其中臨床，醫技組得分率必須90%以上，方為合格.若總得分率，臨床和醫技組其中有一項得分率低于90%同時大于85%，則可以按下一級或下一等級確認(征得醫院同意后).總得分率，臨床和醫技組其中有一項得分率低于85%，則三類指標不合格，延緩1年評審

基礎功能

基本要求

1、科室技術力量配備合理，并滿足工作需要.衛技人員數與醫院開放床位數之間比例不低于1.27∶1；乙等醫院不低于1.17∶1；護理人員配置符合國家要求，護理人員數與開放床位數之比不低于0.6∶1；病房護理人員與床位數之比不低于0.4∶1；臨床醫師擁有本科以上學歷，碩士生以上學歷的技術人員不少于25人(其中博士生不少于10人)；乙等醫院碩(博)士生不少于15名；

查人事科人員分科，分類花名冊，學位證復印件以及財務科工資表(含延聘，返聘與勞動合同制人員)等資料，進行分類統計

1）看衛技人員與床位的比例是否符合標準；

2）看護理人員與床位的比例是否符合標準；

3）看病房護理人員與床位的比例是否符合標準

4)看醫院碩士生，博士生配置是否符合要求

2衛生技術人員與床位數低于1.27后，每下降0.05扣0.5分；乙等醫院低于1.15后，每下降0.05扣0.5分；

3全院護理人員與床位比例低于0.6后，每下降0.05扣0.5分；

4病房護理人員與床位數比例低于0.4后，每下降0.05扣0.5分

5碩士少于15名扣1分，博士生少于5名扣1分；乙等醫院碩(博)士生少于10名扣1分；

臨床科室

實施衛生專業技術人員梯隊建設，具有與開展的技術或項目相適應的技術力量(附件1：高級衛生技術人才必須配置標準)；

查人事科按職稱分類的人員花名冊及其他資料和技術職稱證書，看醫院配置的高級衛生技術人員是否符合要求1個科達不到要求扣0.5分；

管理科室

管理機構的人員配置符合現代醫院管理規律，醫務科工作人員的配比不低于開放床位數的0.7 %；

查人事科人員分科花名冊，核準醫務科工作人員數和醫院開放床位數，看醫務科人員配置是否符合要求；

特需科室

輸血科人員配置能滿足輸血工作需要，配備的技術人員不少于5人；乙等醫院不少于4人；其中至少有1名副主任醫師以上人員

查人事科人員分科花名冊，技術人員職稱證書以及輸血科的其他資料，“

1.看人員總數是否符合標準；

2.看是否配置副主任醫師以上人員；、1.少1人扣0.5分；

2.無副主任醫師以上人員扣0.5分；

注重重點專科的學科建設和人才培養，重點專科人員結構合理，醫師均為本科以上學歷，其中碩士的比率不少于30%，博士的比率不少于10%，每個重點專科均配置有正高級職稱的技術人員；

3查人事科人員分科花名冊和2個重點專科醫師的畢業證，學位證，職稱證；

1.看醫師學歷是否均為本科以上；

2.看碩士，博士的比率是否分別達到要求、3.看是否每個專科均配置有正高級職稱的技術人員

1.重點專科發現1名本科以下學歷扣1分

2.1個專科的碩士生，博士生比率達不到要求各扣0.5分

3.1個科沒有正高職稱的技術人員扣1分

健全醫院服務功能，設立營養科.營養科的人員配備不少于4人；其中至少有1名經過專業培訓的中級以上人員；乙等醫院不少于2人；

查人事科人員分科花名冊，營養科技術人員職稱證書，培訓證書，1.看人員配備是否符合要求；

2.看是否有經過專業培訓的中級以上衛生技術人員1.人員不足扣0.5分；

2.職稱，培訓不符合要求各扣0.5分；

功能

配置職能科室

醫院管理組織機構設置合理，設有辦公室，人事，醫務，科教，護理，門診，財務，總務，設備，預防保健，院感，信息技術，質控，保衛等職能科室；

查看醫院文件，辦公場所和科室會議記錄，看設置的職能科室是否符合標準；，少1個職能科室扣1分

臨床科室

符合區域性衛生規劃和綜合性發展的原則，向社會提供綜合醫療服務，設有急診科，ICU，內科，外科，婦產科，兒科，眼科，耳鼻喉科，口腔科，中醫(中西醫)科，皮膚科，精神衛生科(或心理衛生門診)，麻醉科，康復科，感染性疾病科，疼痛科等一級專業科室；

查閱《醫療機構執業許可證》，查看醫院科室設置，分科醫療統計報表等資料，看醫院一級科室設置是否達到標準要求；

(因本區域內有婦產，兒童專門醫院，經衛生行政部門同意，不設立婦產，兒科的醫院，可不將婦產科，兒科納入考評)

能提供高水平專科服務，內科有包括心血管，呼吸，消化，血液，腎內，神經內科專科在內的8個二級分科(另2個二級分科自選)，乙等醫院6個，其中1個自選；外科有包括普外科，心胸外科，神經外科，骨科，泌尿外科在內的7個二級分科(另2個專科自選)，乙等醫院5個，其中1個自選；，婦產科應分設婦科，產科；兒科應設2個以上二級分科；每個二級分科有20張以上床位；乙等醫院15張以上

查閱《醫療機構執業許可證》，查看醫院科室設置，分科醫療統計報表等資料，1.看醫院二級分科設置數量是否符合要求；

2.看設置的二級分科的床位是否符合要求；

缺一個科扣0.5分；

1個二級分科的床位數未達到要求扣0.5分；

重點科室

醫院有明確的專科發展方向，確立的重點發展科室數達到或超過10個；乙等醫院達到或超過7個；且每個重點科室均有20張以上床位

查醫院文件并現場查2個科室

1.看醫院重點科室設置數是否達到標準

2.看設置的重點科室床位數是否達到標準；

缺1個重點科室扣1分；

1個科室的床位數達不到標準扣1分

醫技科室

配備有與其執業診療科目相適應的支持系統，設置藥劑科，檢驗科，手術室，病理科，輸血科，理療科(可與康復科合設)，放射科，超聲科，消毒供應室，營養科和心電圖室，腦電圖室，胃鏡室等醫技科室

現場查看工作場所和有關工作記錄，看所列醫技科室是否設置；

缺1個科室扣1分；

專家管理

充分發揮專家管理作用，成立學術委員會，醫療質量管理委員會，病案管理委員會，藥事管理委員會，醫院感染管理委員會，臨床用血管理委員會等6個管理組織；且組成人員結構合理；

查醫院文件，工作記錄

1.看醫院是否按要求成立管理組織；

看組成人員結構是否合理

1.缺1個組織扣1分；

2.1個組織人員結構不合理扣0.5分；

制度建設

依法執業

認真貫徹執行國家有關法律，法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院正常執業活動：

評審期內未發生因職務犯罪被追究刑事責任的案件；

未曾向社會發布違規醫療廣告；

無超診療范圍執業的事項，醫院，科室命名規范，現有的”中心“命名均經過合法審批；

沒有科室出租，承包現象；

根據司法部門和衛生行政部門資料及醫院有關記錄，了解醫院在評審期內是否發生因職務犯罪被追究刑事責任的案件；

查當地媒體(報紙，電視，廣播，戶外廣告)，看有無違規廣告；

根據醫院提供的疾病分類報表和住院病歷，對照《醫療機構執業許可證》許可范圍，檢查是否按照許可范圍執業；現場檢查醫院科室標牌和各種醫療文書冠名，看醫院，科室命名是否規范；看現有的”中心“命名是否經過合法審批；

檢查財務賬目，看醫院有無出租，向外承包科室的現象

所列現象，發生一起扣3分；

民主決策

辦院方向端正，有明確的發展目標，制訂有包括醫院發展，醫療質量，醫療安全和行風建設的中長期發展規劃和年度工作計劃，并經職代會通過；

1.查閱資料，看醫院是否制訂中長期發展規劃和年度工作計劃；

2.看規劃和計劃是否包括醫療質量，醫療安全和行風建設

3.查職代會會議記錄，看規劃，計劃是否履行職代會討論，通過程序；

1.缺1份規劃或計劃扣1分；

2.規劃與計劃缺醫療質量，醫療安全和行風建設其中任何1項內容扣0.5分；

3.規劃和計劃未履行職代會討論，通過程序扣1分；

會議制度

醫院會議制度健全，并堅持依照制度召開會議(每周一次院長辦公例會；不定期的行政辦公會(職能科室會議)；每周一次科主任(護士長)例會；每年不少于1次的職工代表大會；

1查資料，看醫院是否制訂會議制度；

2.抽查院長辦公會，院辦公會，科主任會，職代會的會議記錄，看會議制度是否得到落實；

1.缺1項會議制度扣1分

2.每種例會開會次數少于應開會次數的80%扣0.5分，少于50%扣1分；1年未召開職代會扣1分；

總值班制度

建立總值班制度，值班人員能正確，規范處理問題；

1.查資料，看醫院是否建立總值班制度；

2看總值班記錄是否完善；

3.現場模擬檢查總值班處理問題能力；

1.缺總值班制度扣1分；

2.缺1次記錄扣0.5分、3處理問題欠規范扣0.5分；

行政查房制度

建立院長行政查房制度，行政查房每月不少于1次，應涵蓋醫療護理質量，醫療安全，優質服務，安全保衛，后勤保障等內容；

1.查資料，看院長行政查房制度是否建立；

2.查院長行政查房記錄，看查房制度落實情況

1.缺院長行政查房制度0.5分；

2.無查房記錄扣2分，院長行政查房全年少于8次扣1分，內容缺1個方面扣0.5分；

請示報告制度：

建立院內事件請示報告制度和突發事件處理預案；制度和預案切合醫院實際，能有效應對突發事件；

1.查資料，看醫院是否建立制度，預案；

2看制度，預案內容是否切合實際

3.查醫院相關記錄和總值班記錄等資料，看是否有科室或醫院不及時報告的事項發生

1.缺制度，預案各扣1分；

2.制度，預案不切合實際各扣0.5分

3.制度，預案不落實各扣1分；

信訪接待

訂信訪工作制度，責任明確；投訴，信訪件件有著落，重要投訴信件有領導閱示意見，一般信訪一周內處理，特殊情況處理不超過半個月；建立院長信訪接待日，院領導每周至少兩個半天接待信訪；公布投訴電話，信箱；

1查資料，看是否建立制度；

2.查信訪登記本看信訪處理結果是否及時；

3.查信訪接待記錄，看院領導是否每周至少有兩個半天接待信訪；

4.現場檢查，看是否在醒目的地方設立投訴箱，公布投訴電話；

缺制度扣1分；

處理不及時，每起扣0.5分；

3.未設立院長接待日扣1分，院領導親自接待次數少于規定次數的80%扣0.5分，無接待記錄扣0.5分

4.投訴箱或投訴電話每缺一項扣0.5

制隨訪度

隨訪制度，開展包括病情追蹤，治療，康復指導，服務意見征詢等內容的隨訪工作；

1.查資料，看是否建立了制度；

2檢查隨訪登記本，并抽查10位出院病人，看隨訪制度是否得到落實；

無制度扣1分；

無登記本扣0.5分，1位病人未隨訪扣0.5分；

人力

管理.配置標準

有相應的衛生專業技術人員配置，聘用與實際服務能力評價的制度和程序.技術職稱實行評聘分開，按崗聘用；

1.查人事科資料，看醫院是否制訂衛生技術人員配置標準，聘用辦法與程序的文件；

2.查資料和10名技術人員資格證書，看是否實行評聘分開，按崗聘用；”

未制定標準，辦法與程序各扣0.5分；

未實行評聘分開，按崗聘用各扣0.5分

崗位職責

建立健全各類工作人員崗位職責，1.查醫院崗位職責文件，看崗位職責是否覆蓋全院每個崗位；

2.抽職能科室，臨床，醫技，財務，后勤各1人提問各自崗位職責，看掌握情況；

1.缺1個崗位職責扣0.5分；

2人回答不準確扣0.5分；

績效考核

開展績效考核并建立個人績效檔案，每年進行一次考核；

1.查人事科績效檔案，看建檔工作是否開展；

2抽職能科室，臨床，醫技，財務，后勤各1人的績效檔案；

1.未建檔扣1分；

2.1人缺一次考核扣0.5分；

醫師考核

按《醫師定期考核管理辦法》的要求每兩年進行一次全面考核；

1.查資料，看醫院是否制訂考核辦法和建立考核檔案；

2抽內科，外科，醫技科醫師各1人的考核檔案；

1.未建立醫師考核檔案扣2分；.2.1名醫師未考核扣0.5分；

院務公開

向社會公開

主動全面地向社會介紹醫院以下信息：

依法執業登記的主要事項，主要衛生技術人員基本情況，門診，急診，住院的就診程序，醫療服務價格，醫德醫風建設的主要規定，醫療服務投訴信箱和投訴咨詢電話；工作人員上崗應佩戴標牌，醫院提供查詢服務；

現場查看；

缺1項扣0.5分

向患者公開

為患者提供以下信息服務：住院病人實行費用“每日清單”制度；為門診患者提供藥品價格清單；現場查看，詢問患者；

缺1項扣1分

向職工公開

及時向醫院職工發布以下信息：醫院重大決策，重要人事任免，重大項目安排和大額度資金使用情況；年度財務預，決算主要情況；藥品集中招標采購和重點監控藥品使用情況

現場查看，詢問職工；

缺1項扣0.5分；

醫療制度

病歷質量

建立住院病歷書寫質量控制制度，醫院每季對各科病歷書寫進行評價和反饋，各臨床科室每月對本科病歷書寫質量進行檢查評價；

1.查文件

2.查質控科資料，看醫院是否每季對各科病歷檢查，評價和反饋；

3.抽內，外，婦，兒科各1個臨床科室的病歷檢查記錄，評價；

1.未建立制度或制度不健全扣1分；

2.院級檢查，評價，反饋缺1次扣1分；

3.每1個科室缺1次檢查，評價扣0.5分；

會診管理

建立有嚴格的院內會診制度和本醫院的《醫師外出會診管理規定》；

1.查10份院內會診單，看會診程序，時限，雙方執行情況是否規范

2.查10份外出會診登記，看醫師外出會診程序是否規范，手續是否齊全；看邀請單等資料是否按要求保存；.1.1份院內會診單程序不規范，不及時，會診意見錯誤，填寫不完整扣0.5分；

2.發現1份外出會診程序或手續不符合規定扣1分；

技術準入

醫療技術管理符合國家有關規定.建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入，應用，監督，評價制度；

1.查醫院是否制訂新技術，新項目準入管理制度；

2.看已實施的新技術新項目是否履行評價，準入，登記等手續；

3.看是否為新開展的醫療技術建立檔案；

4.檢查病歷資料，看醫院是否開展人工輔助生殖技術，人體器官移植，心血管介入技術，PCR，艾滋病實驗室檢查等強制管理技術項目，已開展的有無批準文件；

1.未建立制度扣2分

2.1項新開展的新技術，新項目未履行評價，準入，登記程序扣1分；

3.1件新開展的新技術，新項目沒有建立檔案扣1分、4.已開展的強制管理技術1項無批準文件扣4分；

醫患溝通

建立醫患溝通制度，開展醫患溝通培訓，要求職工進行醫患溝通時，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言以提高醫患溝通效應，醫患共建和諧醫療環境；

1.查資料，看醫院是否建立醫患溝通制度；

2.查培訓記錄并詢問5名醫務人員，看醫院是否開展醫患溝通培訓；

3.詢問5位病人，看醫患溝通的效果；

1.無制度扣1分；

2.未開展培訓扣0.5分；

3.綜合評價溝通效果，1例效果欠佳扣0.5分；

信息報告

積極落實衛生部死亡病例實行網絡直報的管理規定；

實施傳染病網絡直報

履行婦幼衛生信息監測報告制度，做好活產，孕產婦死亡，嬰兒死亡，新生兒出生缺陷，計劃生育技術服務和新生兒疾病篩查情況等信息的報告工作；

1.上互聯網查醫院網絡直報的開展情況，并與死亡人數相核對，看是否開展網絡直報；是否有漏報

2.查傳染病直報系統；

3.查婦科，產科登記本和醫務科有關報表存根并聽取婦幼管理部門的評價，看活產，孕產婦死亡，嬰兒死亡，新生兒出生缺陷，計劃生育技術服務和新生兒疾病篩查等信息是否及時準確報告；

1.未開展網絡直報扣1分；漏報1例扣0.5分；

2.未實行傳染病網絡直報扣2分；

3.漏報1項扣1分；

醫療安全

責任管理

醫院院長是醫院質量管理第一責任人；能切實履行醫療質量管理與持續改進的決策職能；

1.查醫院質量管理文件和相關制度以及有關會議記錄；抽查2起經鑒定為醫療事故的事件，看院長在辦公會，醫療質量管理委員會上對事件進行調研，分析，落實責任，今后防范上提出干預措施；

2.看院長是否參與每季度醫療質量評價會，并就醫院存在的突出的，重大的，普遍性的質量問題進行干預；

1.1起醫療事故，院長未干預扣1分

2.在每季度的醫療質量評價會上，院長沒有總結指出本季度的突出的，普遍性的質量問題，或不能作出干預措施，發現1次扣0.5分；

建立院，科二級質量管理體系，健全二級管理組織，科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作.1.查科室工作計劃及總結，看科室主任是否全面負責本科室醫療質量管理工作；

2.隨機抽查內，外科各2個科室，1個醫技科室的質控記錄本，看是否每月對科室醫療質量和醫療安全進行檢查和評價；

1.發現1個科室工作計劃或總結中無質量控制計劃或總結各扣1分；

2.發現1個科室1個月無科內醫療質量檢查或醫療安全評價活動扣0.5分

持續改進

以核心制度為重點，制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施；對所發生的醫療缺陷和醫療糾紛進行分析，并加強重點部門，關健環節和崗位的管理；

1.查資料和質控部門檢查記錄，看是否建立醫療質量管理和持續改進方案，醫院每季度是否對全院醫療質量進行檢查；

2.查相關資料，看是否對所發生的醫療缺陷和醫療糾紛進行分析，并提出改進措施；

1.缺方案扣4分，未按方案組織實施扣2分；

2.1起未分析，無改進措施各扣1分；：

安全教育

加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與持續改進的意識和參與能力，每年組織全院性醫療服務安全教育培訓不少于2次；

1.檢查培訓記錄，講義以及其他印證材料，看是否開展安全教育；)

2.抽查臨床6人，醫技2人，職能后勤部門2人了解安全教育培訓課程內容的狀況，看培訓率和培訓效果；

1.培訓次數少于2次扣1分；

2.抽查的10人中有2人以上未培訓扣1分；

防范處理

建立重大醫療過失行為和醫療事故防范預案；建立并實行醫療過失(含事故和差錯)報告制度；制定醫療事故責任追究制度，對已定性的醫療事故，按規定對責任人進行處理

1.查資料，看是否建立防范預案和過失報告制度，責任追究制度；

2.查醫院會議記錄，醫學會或法院處理文件以及財務賬簿，看對已定性的醫療事故是否按規定對責任人進行處理；

1.缺預案，制度各扣1分；1例未報扣0.5分；

2.一起事故的責任人未得到處理扣2分；

責任保險

實行科學管理，多種渠道，多種手段規避醫療風險，參加了醫療責任保險；

查保險合同，看醫院機構與保險機構是否簽訂了責任保險合同；

未與保險機構簽定醫療責任保險合同扣2分；

安全評價

l積極貫徹安全第一的原則，評審期內未發生規定等級醫療事故和規定數額的醫療賠償(或補償)；

1.查看省，市醫學會醫療事故鑒定委員會及醫務科登記和財務賬，看有否負有不同責任的醫療事故發生；

2.看醫療糾紛產生的補(賠)償金額，并依據附件2評價扣分；

1.發現有事故但未予報告扣8分；

2.經鑒定的事故及查帳發現的補(賠)償款按附件2扣分，[補(賠)償款不包括經鑒定醫療事故的補(賠)償款]；

信息管理

檔案管理

綜合檔案室達到省三級檔案室標準；乙等醫院達到市級檔案室標準；

查達標證書，看是否達標；

無相應證書扣2分

病案管理

建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及時，整理規范，保管完好；并能做好病案借閱，歸還，復印和復制工作；病案按照ICD-10編目，做到檢索方便，快捷；

抽查100份連號病歷中的20份，看有無病案缺失現象；

檢查病案借閱登記本和核對借閱病歷，看借閱制度是否得到落實；

3.查10份病歷，看是否按ICD-10編目；

4.在HIS的病案系統中現場檢索，看檢索是否符合要求；

5.看病案復印，復制的手續是否齊全，規范；.1.缺1份病歷扣0.5分；

2.病歷歸檔，借閱，復印制度缺1項扣0.5分，1份借閱病歷不能按時歸還扣0.5分；

3.1份病歷未按ICD-10進行病案編目扣0.5分；

4.1項檢索不符合要求扣0.5分；

5.病案復印，復制管理無登記或手續不完整扣0.5分；

圖書資料

館藏圖書期刊基本滿足醫療，教學和科研需要，國內期刊能涵蓋醫院所有學科，重點科室有外文期刊；

檢查期刊種類登記表，看能否涵蓋醫院所有臨床學科；

檢查外文期刊，看是否涵蓋所有重點專科；

缺1個科的期刊扣0.5分

重點科室無外文期刊扣0.5分；

提供電子閱覽和檢索服務

現場檢查，看有否提供電子閱覽和檢索服務的功能和設施；

1.電子閱覽扣0.5分；

2.檢索功能扣0.5分；

計算機 信息系統

機構制度

有信息化管理領導機構，信息技術人員專業結構合理；制定了醫院信息化建設規劃及醫院網絡和計算機使用管理制度

資料，看是否成立領導機構；是否有發展規劃，是否有管理制度；技術人員結構是否合理

缺領導小組，規劃，管理制度各扣0.5分，結構不合理扣0.5分；

基本功能

系統功能能夠及時，準確地收集，整理，分析和反饋有關醫療質量，安全，服務，費用和績效的信息.滿足醫院管理和臨床工作需要，覆蓋管理，醫療，護理，門診，病房等部門；服務范圍包括掛號，收費，取藥，住院，病房，統計，醫囑，病案，醫技，檢驗等方面；能準確提取數據支持績效評價.1.現場測試了解各功能模塊的應用規模，看功能能否覆蓋醫療，護理，門診，病房，物資，設備(耗材)，院感，藥劑等部門，服務范圍能否包括掛號，收費，取藥，住院，病房，統計，醫囑，病案，醫技，檢驗等方面；

2.看能否準確提取數據支持費用及績效評價；

1.功能覆蓋缺1個部門扣1分；服務范圍缺1個方面扣0.5分；

2.不能準確提取數據支持績效評價扣1分；

保障措施'

制定信息系統安全保障措施，確保信息系統運行穩定，安全

1.現場檢查，看醫院信息系統發生緊急意外(停電，數據保存意外丟失，服務器或交換機等主要設備故障)事件的應急預案；r

2.替代措施是否建立，有效；

1.無應急預案扣1分；

2.無有效替代設備或措施扣2分；

安全運行

按工作職責設定人員，操作權限；實行監管與執行的權限分離，重要數據修改保留操作痕跡等安全措施；系統具備有效的物理安全保障措施，在醫院各類網絡間設置防火墻，入侵檢測，防病毒等安全系統并熟練操作

1.查閱資料，看醫院是否實行了按職責設定人員，限制操作權限；監管與執行的權限分離，重要數據修改保留操作痕跡等方面有明確規定；現場抽查，看是否按照規定執行；

2.現場檢查，看各類網絡間是否設置防火墻，入侵檢測，防病毒等安全系統；

1.人員職責，操作權限，重要數據修改保留操作痕跡無規定各扣0.5分；監管與執行的權限未分離扣0.5分；

2.無防火墻，防病毒措施，入侵檢測措施各扣1分；

網站設建

充分利用網絡媒體的宣傳作用，建立獨立網站向社會介紹醫院，宣傳健康教育知識，方便患者就醫；

1.通過醫院宣傳資料和上網查證，看醫院是否建立網站；

2.檢查網站批準文件，看網站設立是否合法；

3.在互聯網閱覽醫院網站，看網站是否公示醫院基本信息；

未建立網站扣2分

網站無合法資質扣2分；

未在網站上公示醫院基本信息扣1分

醫德醫風

醫風教育

制定醫德醫風建設計劃，定期開展醫務人員職業道德教育，要求全體員工嚴格執行衛生行業“八不準”等醫德規范；

1.查閱資料，看是否制定醫德醫風建設計劃；

查醫院培訓記錄本，講課稿和抽查5名醫護詢問“八不準”和其他培訓內容，看是否每年開展職業道德教育；

缺計劃扣1分；

2.抽查的人員1人回答不準確“八不準”或其他培訓內容扣0.5分；每年開展集中教育少于2次扣0.5分；

考評獎懲

建立醫德醫風考核獎懲制度，建立職工醫德醫風考評檔

1.查閱文件，醫德醫風的投訴記錄等相關資料，看是否建立并落實醫德醫風考核獎懲制度；

2.檢查各類人員上一年度考評檔案50份，看是否人人建檔，職工醫德醫風合格率是否達到90%；

1.未建立制度扣1分；1例獎懲未落實扣0.5分；

2.未建立考評檔案扣1分；建檔覆蓋率每下降5%扣0.5分；考評合格率每下降兩個百分點扣0.5分；

流程便捷

優化流程，簡化環節，縮短患者等候時間.科室標識清楚，醒目，規范；診療環境清潔，舒適，私密性良好；醫療流程合理，便捷，就診次序良好；

1.檢查現場，看門診，住院部各科標識是否清楚，醒目，規范；

2.看急診，檢驗，放射等涉及夜間急診的科室指示標牌是否亮化；

3檢查醫院門診和住院部，看是否有就診流程指示和入出院服務流程指示；

4.隨機抽查門診，醫技，住院部各2個科室，看診室(檢查室)有否保護患者隱私的設施

5.看是否有診室診療秩序雜亂的現象；

6.門診現場檢查掛號，收費，發藥等窗口，看各窗口排隊時間是否超過15分鐘

7.看是否實行分類掛號

8.看劃價，收費是否是一站式服務；

9.看是否實行分區候診；

1.1處標識有不清楚或不醒目或不規范的現象扣0.5分；

2.涉及夜間急診的科室指示標牌1處沒有亮化扣0.5分；

3.門診或住院部沒有流程指示扣0.5分；

4.1個科室無保護患者隱私的設施扣0.5分；

5.1個診室秩序雜亂扣0.5分；

6.1個窗口排隊時間超過15分鐘扣0.5分；

7.未實行分類掛號扣0.5分；

8.非一站式服務扣0.5分

9.未分區候診扣0.5分；

精神風貌

全體員工精神風貌飽滿，儀表端正，服裝整齊；

現場檢查，看員工服裝是否整齊；

1人服裝不整潔扣0.5分；

文化建設

醫院注重文化建設，辦有院刊，院報，每年能開展文藝，體育活動，經常開展各類主題教育；組織職工積極參加公益性活動(如下鄉，義診，無償獻血等)；醫院有自己的形象標志；關愛職工，做好本院職工保健；

查資料和實物，活動記錄和影像資料，1.看是否辦有院刊(或院報)；

2.是否每年開展1次以上文藝，體育活動；

3.是否開展了主題教育；

4.是否組織開展公益性活動；

5.看是否有自己的形象標志；

6.看是否開展職工體檢；

無院刊或無院報扣0.5分；

未開展文藝，體育活動扣0.5分；

未開展主題教育扣0.5分；

或公益性活動扣0.5分；

無自己形象標志扣0.5分；

未開展職工體檢扣0.5分；

規范服務

尊重，關愛患者，積極落實窗口服務規范；門診能提供就診咨詢，導診以及其他便民服務，設立咨詢，預約，惠民門診；門診，病房有適量公用電話；門診有輪椅，殘疾人通道等方便設施；對老年人有優先照顧措施；門診病人的實驗室報告單有專人管理，集中發放；住院病人統一著裝病人服；實行“無節假日”服務，為方便檢查化驗能提供全天候采血服務；

1.隨機抽查醫，護，藥，技，財務，后勤等崗位人員各1-2名，看員工對服務規范的了解情

2.現場檢查窗口工作人員服務行為并向5名患者征詢相關評價，看窗口服務是否規范，溫馨；

3.現場檢查門診咨詢，預約，惠民門診，公用電話，輪椅，殘疾人通道，看便民設施是否齊備；

4.看住院病人是否統一著病人服；

5.檢查節假日排班表和工作日志，看是否實行“無節假日”服務，6.看能否提供全天候采血服務和應對急診需要的其他服務；

1.1位工作人員不了解服務規范扣0.5分；

2.1人服務不規范扣0.5分；

3.門診咨詢，預約，惠民門診，公用電話，輪椅，殘疾人通道等項目缺1項扣0.5分；

4.住院病人未實行統一著病人服扣0.5分；

5.未實行“無節假日”服務扣1分；

6.不能提供全天候采血服務或應對急診需要的其他服務扣1分；

廉潔行醫

按照上級規定和部署，開展了反商業賄賂的宣傳教育，自查自糾，整章建制等活動；有防范醫務人員索要，收受患者紅包，物品，有價證券的相關措施；有防范醫務人員索要，收受醫療器械(包括藥品，試劑等)生產，銷售企業或人員的回扣，統方費，開單提成和謀取其他不正當利益的相關措施；

1.檢查影像資料以及其他文本資料，看醫院是否開展反商業賄賂宣傳教育；是否開展自查自糾的活動；是否建立長效機制以防范醫務人員收受商業賄賂；

2.檢查行風有關記錄和訪問住院病人，看是否有醫務人員索要，收受患者紅包，物品，有價證券等不正當行為；；

3.檢查有關記錄，訪問有關人員，看是否有收受藥械回扣等不良行為；

1.未開展反商業賄賂宣傳與教育扣2分；未開展自查自糾活動扣2分；無長效機制扣1分；

2.經核實有收受患者紅包，物品，有價證券現象的，一人次扣2分；

3.經核實有收受藥械回扣等不良行為，一人次扣2分；

社會監督

向社會廣泛征求意見和建議.聘請社會監督員，每年開展1—2次監督評議活動開成納諫；并針對存在問題提出整改措施

查監督員名單，聘書，開展活動的記錄本等印證資料，.1.看是否從社會各界聘請行風監督員； |

2.看是否進行監督員評議活動；

3.看對提出的建議是否整改落實；

1.未聘請行風監督員扣1分；

2.未進行監督員評議活動扣0.5分；

3.未整改落實的每件扣0.5分 ；

質量與效率

病床使用率“

90%≤病床使用率≤105%

查年度醫務統計報表，看病床使用率是否在控制范圍內；

按開放床位數計算，每下降5個百分點扣1分，每超過5個百分點扣0.5分；

平均住院日

平均住院日≤16天；乙等醫院≤14天

查年度統計報表，看平均住院日是否符合標準；

每延長0.5天扣0.5分；

入院病人

三日確診率

入院病人三日確診率≥90%；乙等醫院≥85%

查年度統計報表，并抽查30份住院病歷，看入院病人三日確診率是否符合標準(30份病歷得出的平均數與醫院報表上的數率平均計算為最后的依據)；

每下降5個百分點扣1分；

入，出院診斷符合率

入，出院診斷符合率≥95%

抽30份住院病歷，看入，出院診斷符合率是否符合標準；

每下降1%扣0.5分；手術前后

診斷符合率

手術前后診斷符合率≥95%

查年度統計報表，另抽查30份住院手術病歷看手術前后診斷符合率是否符合標準(30份病歷得出的平均數與醫院報表上的數率平均計算為最后的依據)；

每下降1%扣0.5分；

臨床主要診斷

與病理診斷符合率

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%

查年度統計報表，另抽查30份住院手術病歷看臨床主要診斷與病理診斷符合率是否符合標準(30份病歷得出的平均數與醫院報表上的數率平均計算為最后的依據)；

每下降1%扣0.5分；

急危重病人

搶救成功率

急危重病人搶救成功率≥80%：

查年度統計報表看急危重病人搶救成功率是否符合標準；

每下降1%扣0.5分；

尸檢率

尸檢率≥15%(不包括醫療糾紛的法醫尸檢)

查相關材料，看尸檢率是否符合標準

未開展尸檢的扣1分；

大型X線機，CT，MRI檢查陽性率，檢查陽性率≥70%(不含體檢)，各抽查60份報告單，計算陽性率；看大型X線機，CT，MRI檢查是否符合標準；

1件設備的陽性率低于70%扣1分；

無菌手術切口

甲級愈合率甲級愈合率≥97%

抽查20份無菌手術病歷，看無菌手術切口甲級愈合率是否符合標準；

每降低3%扣1分；

職工滿意度

職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80%

從醫藥護技工勤以及職能科室人員中抽取40人，發放《管理組織機構和領導工作滿意度調查表》(附件)進行書面調查，看滿意度是否達到80%|每下降1%扣0.5分；

綜合滿意度

患者和社會對醫療服務滿意度達≥90%

從門診和住院患者中各抽50名，按附件G-3《社會服務滿意度調查表》進行評分，看患者和社會對醫院醫療服務滿意率能達到多少；

出院病人綜合滿意度，每下降1%扣1分

社會服務

應急服務

建立健全突發公共衛生事件應急處理預案并組織實施，能夠承擔突發公共衛生事件的緊急救援任務；

1.查文件，看是否制訂應急預案；

2.查培訓記錄和其他影音印證材料，看是否組織演練；

3.抽查5名應急醫療隊員，考核對預案的了解和應急處理能力掌握水平；

4.綜合評價醫院應對突發公共衛生事件的處置能力；

1.無預案扣2分；

2.未組織演練扣1分；

3.1名隊員對應急知識回答不全扣0.5分

4.綜合應急能力測試有明顯缺陷扣1分；

服務范圍.醫院的醫療服務范圍輻射面廣，外埠病人數超過20%；乙等醫院外埠病人數超過15%

抽100份連號病歷，看外埠病人數；

每下降1%扣0.5分；

衛生支農

完成衛生支農等指令性任務；支持新農合，方便農民，實行直接補償；

1.聽取主管部門的意見及醫院出具印證資料，看是否完成衛生支農等指令性任務；

2.檢查出入院收費處的直補結算單據并訪問出院的農民，看能否實現農合直補；

1.生支農或其他指令性任務1項未完成扣2分；

2.不能實現農合直補扣1分

健康宣傳

開展健康教育宣傳，有固定的健康教育欄(窗)和書刊資料；

查承擔健康宣傳部門的健康教育宣傳存底資料和現場查宣傳欄，報刊以及其他資料，看健康教育宣傳工作是否實施；

無既往開展健康教育存底資料扣0.5分，宣傳欄未根據季節變化更新宣傳內容扣0.5分

業務指導

與下級醫院建立有醫療指導(協作)關系，并組織技術人員幫助下級醫院開展新技術，新項目，解決疑難問題，培訓衛生技術和管理人才；支援社區醫療衛生工作并與社區和或下級醫院實行雙向轉診；

1.查雙方協作協議文件和下級(包括社區)醫院邀請指導協助醫療工作的會診單以及幫助下級醫院開展新技術，新項目，解決疑難問題的印證材料，看雙方是否建立指導(協作)關系；

2.查進修人員登記本和其他資料，看是否為下級醫院(包括社區)培訓衛生技術和管理人才；

3.檢查雙方雙向轉診的往來文書，看是否實行雙向轉診；

1.無指導(協作)關系(無協作協議)扣1分；未幫助下級醫院(包括社區)開展新技術，新項目，解決疑難問題的依據扣1分；

2.未接受下級醫院(包括社區)進修學習扣0.5分

3.未實行雙向轉診扣0.5分；

教學管理

教學組織

教學組織健全，設立教學辦公室管理臨床教學工作，并設置有內科教研組和外科教研組以及護理教研組；

查資料，看是否成立教學辦公室，內科教研組和外科教研組以及護理教研組；：

缺1個組織扣0.教學能力

有能力承擔高等醫學院校本科或研究生層次的見習，實習的臨床教學任務；

查確立教學醫院的有效文件及教學計劃；

無有效文件或教學計劃扣1分；

師資隊伍

每個教研組各有3名以上副高以上職稱帶教教師；乙等醫院各具2名副高以上職稱帶教教師；教學查房和理論教學均由主治以上醫師承擔；臨床帶教任務由三年以上住院醫師承擔；

1.查內，外科等教研組師資名單以及教學安排，并向學生求證，看是否按要求配備師資；

2.看教學查房(理論教學)人員資歷和臨床帶教人員資歷是否符合要求；

1名教研組的師資資質不符合扣0.5分；

2.1名教學查房(理論教學)，臨床帶教人員資歷不符合要求各扣0.5分；

教學設施

有能滿足見(實)習和自習的教室，示教室，電化教室(限三級甲等醫院)有跟班實習生的夜班住宿床位； 配有幻燈機，多媒體投影機，放像機等基本教學設備；

醫院圖書館向實習生開放；

1.實地檢查，看教室，示教室，電化教室，跟班住宿床位是否齊全

2.檢查教學設備實物和設備帳，看配置是否齊全；

3.了解醫院圖書館是否向實習生開放

1.設施缺1項扣1分；

2.設施缺1項扣1分；

3.圖書館未向實習生開放扣1分；

教學要求

有教學計劃，并能按照計劃開展小講課，病例討論，教學查房，每項活動不得少于每2周1次；帶教醫師及時檢查并指導實習生書寫病歷并進行修改；實習生在醫院能自覺遵守紀律，能按實習大綱要求按時輪轉，能在老師的指導下進行各種操作(完成率60%)和規定的病種數(完成率70%)；

1.查內，外科教研組的教學記錄本，講稿，教案并向5名實習生求證實施情況，看小講課，病例討論，教學查房等項活動是否按照計劃要求實施；

2.抽查8名實習生每人各2份病歷，看帶教醫師是否按規定檢查，修改病歷；抽查8名實習生實習手冊，統計各科實習病種完成率，操作完成率和輪轉，缺勤情況；

1.小講課，病例討論，教學查房每項活動缺1次扣2分；1次不規范扣0.5分；

1份病歷未修改扣1分； 1名實習生操作完成率或病種完成率達不到要求扣0.5分； 1名實習生未按要求輪轉扣0.5分；1名學生無故缺勤扣0.5分；

科研管理

制度健全

有科研成果獎勵辦法，科研經費管理辦法，科研項目管理辦法，學術活動管理辦法，科研檔案管理制度等

查資料，看管理制度建立是否健全；

缺1項管理制度扣0.5分；

理規范管

科研規劃，年度計劃內容齊全，重點突出，實施辦法有操作性，工作有記錄，立項課題有檔案；

1.查科研規劃，年度計劃，看內容是否齊全；

2.看實施辦法是否有操作性；查工作記錄，立項課題檔案，看科研工作管理是否規范；

1.無科研規劃或年度計劃扣2分；

2.1項課題未建立檔案扣0.5分；

取得成果

立項課題

具備開展臨床科研的水平，能承擔國家，省科研課題；

查科研課題計劃任務書，看被立項的科研課題(主持人為本單位)數量，級別本項實行得分的評分方法：(得分不超過14分)

國家863，973攻關計劃，支撐計劃課題每項得5分；國家自然基金立項課題每項得2.5分；

省部級一般項目(含市廳重點)每項得1分；

市廳級每項得0.5分

乙等醫院：國家自然基金每項得7分；省部級重點項目每項3.5分；

省部級一般項目(含市廳重點)，市廳級一般每項得1.5分；.獲得成果

善于探索，敢于創新，不斷創造新的醫學成果；

查成果鑒定書，看獲得科技成果的項目數和達到等級(主持人為本單位)；

本項實行得分的評分方法：(得分不超過5分)國內領先水平和國內先進水平以上每項得1分；乙等醫院國內領先水平以上每項得2分，國內先進水平以上每項得1.5分；

獲得獎勵

科研成果得到政府的肯定和獎勵；

查獲獎證書，看獲得獎勵的項目數和達到等級(主持人為本單位)；

本項實行得分的評分方法：(得分不超過8分)國家級三等獎以上每項得4分，省部級三等獎以上每項得1.5分，市廳級三等獎以上每項得1分；乙等醫院省部級三等獎以上每項得2分，市廳級三等獎以上每項得1.5分

發表論文

不斷探索研究新的理論，積極與同道交流經驗；在公開發行的合法期刊上發表的論文超過300篇(其中核心期刊或SCI收錄期刊超過20%；)；乙等醫院超過150篇(其中核心期刊或SCI收錄期刊超過20%)；各重點專科發表在核心期刊或SCI收錄期刊論文數超過4篇；乙等醫院超過2篇；二級分科和醫技科室每科發表在公開發行的合法期刊上的論文數超過4篇；

1.查學術論文登記冊和抽查核對10篇論文，看論文數(第一作者為本單位)和刊載論文的雜志期刊是否具有合法資質(有ISSN和CN刊號)；

2.內外科各查2個重點科室看論文數(第一作者為本單位)和刊載論文的雜志期刊是否是核心期刊或SCI收錄的論文；

3.從內科，外科，醫技科各抽查2個科室的論文，看每科發表的論文數是否超過4篇；

1.論文總數缺1篇扣0.5分，核心期刊(或SCI收錄期刊)上刊載的論文總數低于要求扣1分

2.1個重點科室刊載在核心期刊(或SCI收錄的)論文少于4篇扣0.5分；

3.1個科室不足4篇扣1分；

重點項目

重點學科

有3個以上省級重點學科(含扶植重點學科或省領先學科)；乙等醫院：省級1個或地市級2個以上；

查重點學科批準文件，看重點學科數量是否達到標準；

本項實行得分評分方法(得分不超過6分)：1個國家級得4分；1個省級得2分；1個市級得1分；乙等醫院1個省級重點學科得6分，1個地市級重點學科得3分；

重點實驗室

有2個以上省重點實驗室；乙等醫院地市級重點實驗室1個；

查看重點實驗室批準文件，看重點實驗室數量是否達標；

缺1個扣3分；乙等醫院缺少省重點實驗室扣5分；

培訓與考核

管理培訓

院級領導接受設區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律，法規和規章以及有關衛生政策.接受培訓率不低于70%；新上任中層以上管理干部(含臨床科主任)上崗半年內須接受培訓，且連續系統培訓時間不少于2個工作日，接受培訓率不低于70%；

1.查已接受培訓的證明文件，看院級領導接受管理專業知識培訓率是否達到70%；

2.看新任中層干部培訓時間是否達到2個工作日；培訓率是否達到70%；

1.院級領導培訓率未達到70%扣1分；

1人培訓時間未達到2個工作日扣0.5分；培訓率未達到70%扣0.5分；

崗前培訓

新員工入院后，醫院組織進行包括法律法規，規章制度，醫德醫風，崗位職責等內容的崗前培訓；

查培訓計劃以及培訓材料和其他影音文本資料，看是否開展崗前培訓

未開展培訓扣1分；1人未培訓扣0.5分；內容缺1項扣0.5分；

規范化培訓

按衛生部要求實施住院醫師培訓，促進住院醫師診療水平不斷提高；

1.查資料，看是否制訂培訓計劃和培訓檔案；

2.抽查內，外，婦，兒，各2名住院醫師的培訓手冊，看培訓率是否達到標準；

1.無規范化培訓制度扣2分，未建立培訓檔案扣1分；未組織開展培訓扣3分；$

2.1人未培訓扣0.5分；

繼續教育

按衛生廳，人事廳繼續教育標準和要求，對在崗人員實施全員繼續教育，提高醫院整體技術水平；

查科教科檔案資料和抽查中，高級醫務人員各5名的繼續教育手冊，看繼續教育工作是否開展；

未開展繼續教育項目扣2分； 1人繼續教育未達標扣0.5分；.有能力承擔國家，省繼續教育項目，承擔的項目中國家級不少于5項，省級不少于10項乙等醫院國家級不少于2項，省級不少于5項；

查下達繼續教育項目任務單位的繼續教育任務書，看承擔繼續教育的項目數和級別；.國家級缺一項扣1分；省級缺一項扣0.5分；乙等醫院：國家級缺一項扣2.5分；省級缺一項扣1分

業務學習

積極導職工學習本專業技術知識，醫院每季度組織業務學習不少于2次，科室業務學習每月不少于1次；

查醫院科教科和抽查5個臨床科室的學習計劃，學習登記本，講課稿以及其他影音文本資料，看醫院組織的學習是否每季度達到2次以上；科室的學習是否每月達到1次以上；

醫院組織的學習次數缺少1次扣1分；科室組織的學習次數缺少1次扣0.5分；

業務考核

醫院每年不少于1次對醫務人員進行理論和技能考核.查考核的印證材料

未開展理論或技能考核各扣1分；

三級醫院評審臨床組急診

三級醫院，評審，臨床，急診

急診

布局流程

急診科為獨立的醫療區域，有急診專用通道，通道通暢，方便救護車輛出入；

現場檢查，看急診科是否為獨立的醫療區域；急診專用通道是否通暢；未獨立分區扣1分；通道不通暢扣0.5分；

標志醒目，具有夜間識別功能；

現場檢查，看標志是否醒目；是否具有夜間識別功能；

標志不醒目，無夜間識別功能各扣0.5分

科室設置

急診科獨立建制，專業設置有內科急診，外科急診(設有兒科病床的醫院必須有兒科急診)，并有各自獨立診室；

1.查急診排班表，現場檢查各診室設置，看是否有內科急診，外科急診，兒科急診；

2.看是否有各自獨立診室；

1.缺一種專業扣1分

2.無獨立診室扣1分；

分別設有搶救室(搶救床≥2張)，監護室(監護床≥4張)，觀察室(觀察床不少于開放床位數的2%)，治療室，手術室(手術床≥ 1-2張，不含清創床)，清創縫合室；具有方便快捷的急診發藥，化驗，影像(放射，B超)，收費功能；

1.現場檢查，看工作室設置是否齊全；

2.看搶救室，監護室，手術室床位數是否達標；

3.看所要求設置的科室以及所必須具備的服務功能能否24小時服務

1.科室設置缺一個扣1分；

2.1個室床位數不達標扣0.5分；

3.1個科室或1項功能不能24小時服務扣0.5分；

技術力量

固定的醫務人員比率不低于75%，急診科人員總數中副高以上人員不少于1/3；非固定人員輪轉時間不少于半年； 75%以上固定人員均經過急診專業培訓；

1.抽查近兩年急診科排班表；執業醫師注冊表，培訓證明；看固定的醫務人員比率和副高以上人員是否按標準配置；

2.看非固定人員輪轉時間是否少于半年；

3.看固定人員人員急診專業培訓是否達到要求的比率；

1.固定醫務人員的比例低于標準扣0.5分；

2.固定醫務人員的級別低于標準扣0.5分；

3.發現一名非固定醫師輪轉時間少于6個月扣0.5分；固定人員專業培訓<75%扣0.5分；

進修生及取得執業資格不足3年的住院醫生不得單獨承擔急診值班；

現場檢查或抽查排班表結合人事檔案資料：看有無進修生及取得執業資格不足3年的住院醫生單獨承擔急診值班的現象；

發現1名進修生單獨值班扣0.5分；1名執業不足3年的住院醫生單獨值班扣0.5分；

落實制度：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，切實落實首診負責制，值班制度，交接班制度，病例討論制度，留觀病歷書寫制度，病人入院護送制度，搶救制度；

1.現場模擬檢查，看首診負責制，值班制度，病人入院護送制度的落實情況；

2..抽查10份留觀病歷，看留觀病歷書寫，病例討論，交接班制度，搶救制度的落實情況；一項制度未落實扣0.5分

建立急診，入院，手術”綠色通道“，急診服務及時，安全，便捷，有效.1.現場模擬考核：急診病人到院后5分鐘內處置(看當班醫護急診處理)，會診，住院，轉診等環節是否及時，安全，便捷，有效； ：

2.看搶救危重病人的院內會診醫師是否10分鐘之內到達；

3.看搶救病人時是否遵循”三先一后“的原則；

4.看在實際工作中能否按突發事故處理預案處理突發事件；

1.未及時處置急診病人，每例扣1分；

2.1人會診不能按時到達扣1分；1位會診醫師攜帶的器械不全扣0.5分；

3.發現搶救處置有不按照”三先一后"原則的現象扣1分；

4.不能按突發事故預案處置或對預案不熟悉扣1分；

技術水平

急救常規，搶救方案齊全；醫師能夠勝任急診搶救工作；熟練，正確使用搶救設備，急診技能操作規范；

1.抽查20份近半年各類搶救觀察記錄如：心肺復蘇，呼吸衰竭，心功能衰竭，腦血管意外，上消化道出血，多發傷及復合傷救護，中毒等.看在日常急診搶救工作中執行落實急救常規的情況；

2.抽醫師，護士各1人現場考核心肺復蘇，除顫技術，呼吸機應用，氣管插管，洗胃術技能；

1.1份搶救觀察記錄有治療不當扣0.5分；

2.按技能操作項目評分，1人低于90分扣1分；

留觀病歷完整，留觀時間≤72小時；

1.抽留觀病歷10份：依照《江西省病歷書寫規范》進行評分；看留觀病歷書寫質量；

2.看留時間是否超過72小時；

1.1份病歷評分<90分扣0.5分；

2.發現1例留觀時間超過72小時扣0.5分；

搶救設備

基本設備配置齊全(除顫儀1臺；洗胃機1臺；心電圖機1臺；氣管插管設備2套，清創縫合包，腰穿包，胸穿包)；并配備數量充足的監護復蘇設備且性能

良好(心電監護儀，吸引器不得少于監護床和搶救床位數；呼吸機的數量不得少于50%監護床和搶救床的床位數)；每件搶救設備均處在完好狀態；

|1.現場檢查，并查設備登記，看基本設備和監護復蘇設備是否齊全充足；

2.看設備是否完好(需消毒滅菌的應該按時消毒滅菌)；

1.基本設備和監護復蘇設備每缺少一件扣1分；

2.一臺設備不完好扣0.5分；

急救藥品配置品種齊全，數量準確，質量可靠，放置規范，滿足需要 ；

現場檢查，看急救藥品是否按要求配置和管理缺少1種藥品或發現1種過期，失效藥品扣0.5分；

藥品未按規定擺放扣0.5分；

門診

科室設置

按二級分科設立門診并設有專家門診；

現場查看普通門診和專家門診診室，看是否按照標準設立門診；

缺1科門診診室扣0.5分

無專家門診扣0.5分；

發現1個診室有混用現象扣0.5分；

人員配備

普通門診由有高年資住院醫生以上資歷的醫生坐診，各科每周2天半時間有副高以上醫生坐診；乙等醫院：各科每周1天半有副高以上醫生坐診；專家門診由副高以上職稱、3年以上經歷的醫生坐診；

查門診排班表和門診日志以及現場查看坐診人員資質(檢查胸牌)并與人事科資料核對，看專家門診醫生和專家門診醫生資歷是否符合要求；

不能提供門診排班表和門診日志扣3分；門診醫師1人資質不符扣1分；

專家門診1人資質不符扣0.5分；

門診質量

建立門診制度和規定，依據工作量及需求，合理安排專業技術人員；三次門診未確診的病人，有相應的會診制度或收入住院制度；建立門診日志（包括內科、婦科、兒科、泌外科、皮膚性病科、急診科、感染性疾病科等）；

1.查資料，看是否制訂門診制度及

2查看門診量及坐診醫師人數比例，看是否滿足門診需求；

3.查10份門診病歷，看門診是否建立或落實會診制度或收入住院制度；

4.抽查4個科室門診日志

1.無相應制度扣1分；

2.發現1個診室的門診量超過標準負荷扣0.5分；

3.病人3次以上門診未能確診，發現1例扣0.5分；

4.發現1個科的門診日志不符合要求扣0.5分；

醫療文書

按《病歷書寫基本規范實施細則》的要求書寫；

1.從住院運行病歷中抽查10份門診病歷，依照標準評分，缺病歷或評分＜90分為不合格；

2門診B超、放射（含CT）、心電圖申請單各10張，看書寫是否規范

1.病歷1份不合格扣1分；

2申請單1張不合格扣0.5分；

ICU

科室設置

設置符合效益原則，獨立設置。ICU床位數是開放床位數的1%－3%；床位占地面積為每床15-18M2，至少配備一個單間病房，床位使用率在65%-75%；人力資源配置專業化，醫師與床位的比例不低于0.8︰1，護士與床位的比例不低于2.5︰1，每個管理單元至少配備一名高級職稱的醫師；醫師和護士均經過專業培訓；

1.實地查看科室設置、．查資料及資格證書，看醫師與床位之比、護士與床位之比是否符合要求；

2.現場檢查床位、床位占地面積，看床位數、占地面積是否符合要求；

3.查醫院統計報表，看床位使用率是否達到要求；

4.查資料及資格證書，看每個管理單元是否有高級職稱醫師；

5.抽查5名醫護人員，檢查合格證書，看人員是否經過專業培訓；

不是獨立設置扣3分；醫生與床位的比例、護士與床位的比例低于要求各扣1分；

床位數、占地面積1項未達到要求扣0.5分；

3.床位使用率不符合要求扣0.5分；

4.高級職稱醫師配置不符合要求扣1分；

5.1人沒有經過培訓扣0.5分；

管理制度：

建立醫療質量控制制度，轉入、轉出ICU制度，臨床診斷及醫療護理操作常規，搶救設備操作、管理制度，院內感染控制制度，疑難重癥患者會診制度，不良醫療事件防范與報告制度，突發事件的應急預案、人員緊急召集制度等ICU規章制度；嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準；

1.檢查資料，看所列8項制度是否制訂；

2.檢查交接班記錄本、轉入、轉出登記本、5份ICU病歷，看是否執行收治標準；

1.缺1項制度扣0.5分，1項制度落實有缺陷扣0.5分；

2.不按收治標準收治發現1例扣1分；

設備配置*

配備的設備能夠保證臨床工作需要，有復蘇呼吸氣囊、便攜式監護儀、輸液泵、心電圖機、除顫儀、血液凈化儀、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設備；另外每床應有1臺多功能監護儀、呼吸機、血氣分析儀；每床2臺微量注射泵；院內能及時提供移動式X線機、床旁超聲診斷裝置等設備；

1.實地檢查設備和設備臺帳，看所列設備是否齊全；

現場檢驗院內及時提供移動式X線機、床旁超聲診斷裝置的能力；

1.少1件設備扣1分；

2.1種需要及時提供的設備不能及時提供扣1分；

設施維護

供氧、供電、消毒等設施完備；監護搶救設備完好率100%，維修保養記錄完整；搶救藥品種齊全、有效，擺放合理；

1.實地檢查設備和設備臺帳，看供氧、供電、消毒設備是否齊全；

2.現場檢查監護搶救設備是否完好；

3.檢查監護搶救設備維修保養記錄，看是否按照規定進行設備維護；

4.檢查搶救藥品，看搶救藥品品種是否齊全、有效，擺放是否合理；

1.供氧、供電、消毒設備缺少1種扣1分；

2.1臺設備不完好扣0.5分；

3.1臺無維修保養記錄扣0.5分；

4.搶救藥品每缺1種或發現1種失效扣0.5分；搶救藥品擺放不合理扣0.5分；

麻醉

人員配備e

人員配置能滿足手術需要，手術臺與麻醉醫生的比例達到1：1.5（600床位以下）或1：2（600床位以上）；

嚴格執行各級麻醉醫師執業權限，麻醉醫師均接受崗位培訓；

1.查人事科人員分科花名冊和排班表，看手術臺與麻醉醫生的比例是否符合標準；

2.抽查5名醫師的接受培訓證明材料，看是否接受了專業培訓；

3.從手術病歷中抽10份麻醉單對照提供的技術職稱資格證書，看是否嚴格執行各級麻醉醫師執業權限；

1.配置比例低于標準扣1分；

2.1人未經過培訓扣0.5分；、3.發現1例超執業權限麻醉操作扣1分；

病人訪視

術前麻醉準備充分，術前一天檢查并訪視病人，訪視后做好病程記錄并與病人或其家屬談話，簽署知情同意書；術后72小時內隨訪病人，有并發癥者繼續處理；

1.抽查10份手術病歷，看術前術后是否按規定檢查并訪視病人；

2.檢查知情同意書、病程記錄看術前談話程序是否規范、內容是否完整；

3.電話訪問5位術后病人，看發生了并發癥的是否繼續處理；

1.術前訪視、術后隨訪每缺一次扣1分；

2.知情同意書、病程記錄每少1次或1項不規范完整扣0.5分；

3.對麻醉并發癥1例沒有追蹤訪問扣1分；

操作規范

麻醉工作程序規范，使用全省統一的麻醉記錄單，規范記錄的比率達98%以上；

實地觀摩全身麻醉和其他麻醉操作各1例，1麻醉復蘇是否全程觀察；

2.看操作是否規范；

3.抽查10份麻醉記錄單，看記錄是否規范；

1.麻醉復蘇不是實行全程觀察1例扣1分；

2.發現1處違反操作規范的現象扣1分；

3.未采用全省統一麻醉記錄單扣1分；

1份記錄單1項記錄不規范扣0.5分（僅限扣1分）

麻醉質量

麻醉效果優良率≥98%

1.查看100份麻醉記錄單，統計優良率，看優良率是否達到98%；

2.隨機訪視麻醉后病人5人，鑒定評級正確性；

1.每少1%扣0.5分；

2.1例評級不準確扣0.5分；

[麻醉期間管理、診斷與處理準確率達到99%；乙等醫院達到97%；

查10份重大、危重病人手術麻醉記錄單，看麻醉期間管理、診斷與處理準確率；

發現一份不準確扣1分；

麻醉嚴重并發癥、意外發生率低于5%；

1.查歸檔病歷及相關資料并訪問外科醫生，統計麻醉嚴重并發癥、意外發生率；

2.看有無發生麻醉并發癥、麻醉意外的病例隱瞞不報；

1.超過標準扣2分；

2.隱瞞不報1例扣2分

非危重病人（ASAⅠ--Ⅱ級）麻醉死亡率小于1/10000

查登記本和歸檔的手術死亡病歷，統計非危重病人（ASAⅠ--Ⅱ級）麻醉死亡率；

超過標準扣1分；

核心制度

查房制度

嚴格執行三級醫師查房制度；

1.從內、外科各隨機抽一例典型或疑難病例現場跟隨查房；看三級醫師在查房過程中能否履行各自職責；

2.現場詢問2個科室的病人（各3人），看各級醫師是否按要求及時查房；

1.住院醫師匯報病史不熟練扣1分；主治醫師補充病史，分析病情，提出診療意見不完全扣1分；主任（副主任）修正病史，提出問題，介紹國內外進展，并進一步提出疾病的診療意見不全面扣1分；

2.1個科執行查房制度不規范扣1分；

上級醫師按規定時間查房；

1.查內、外科運行病歷各2份，檢查上級醫師查房記錄，看上級醫師是否規范查房；.2.看查房記錄是否完整規范；

1.每份無上級醫師查房記錄病歷扣1分；

2.1次記錄不規范扣0.5分；

交接班制度

建立并落實交接班制度

1.參加病區早交班1次：旁聽醫、護交班，看交班內容和范圍是否有缺陷；

2.抽查2個科室的交接班記錄本，檢查交接班本填寫情況。

1.交班內涵有缺陷扣1分；

2.無交班記錄本扣1分；

3.記錄不規范1次扣0.5分；

病例討論

疑難病例討論制度健全；

1.抽查2個科室疑難病例討論記錄本并與相對應的病歷核對，看疑難病例討論是否開展；

2.看記錄是否規范；

1.無記錄本扣1分

2.討論記錄與病歷記錄不符扣1分；記錄不規范扣1分；

建立了死亡病例討論制度，及時、規范地進行死亡病例討論、并按要求作好討論記錄

1.參加科室死亡病例討論現場，看死亡病例討論是否規范；

2.抽查死亡病歷5份，看死亡討論是否及時；看記錄有無缺陷；

1.討論程序不規范扣0.5分；

2.參加搶救人員及各級經管醫師無正當理由缺席或不發言每人扣0.5分；

討論內涵有缺陷按輕、中、重程度分別扣1、2、3、3.發現1份死亡病例無死亡討論扣2分；

4.超過時限再討論每例扣1分；

5.1份討論記錄有缺陷扣1分（扣完5分為止）；

危重患者搶救制度

建立并落實危重患者搶救制度；

1.從內、外科各2個病區抽查危重患者搶救登記本，看危重患者搶救制度是否得到落實；

2.看搶救登記本登記內容是否規范；

3.抽4份危重搶救病歷，看病歷中搶救記錄的內涵是否有缺陷；

1.無登記本扣1分

2.登記本記錄不規范扣0.5分；

3.搶救病人缺少搶救記錄，每少1次扣0.5分（扣完1分為止）；

搶救記錄內涵有缺陷每次扣0.5分（扣完1分為止）；

圍手術期管理

嚴格落實圍手術期措施：保證手術的安全性；提高手術治療的質量。

1.抽查外、婦科合并高血壓或糖尿病的中等或中等以上手術病歷4份，檢查以下內容：主刀醫生術前、術后查房情況；

2.術前小結、術前討論內容的完整性，針對性；

3.手術醫囑、術后醫囑的正確性；

4.原發病及合并的高血壓或糖尿病圍手術期處理的規范性（圍手術期抗生素的應用是否規范由院感組檢查）；

1.1例手術主刀醫生術前1天、術后24小時查房缺少1次扣0.5分（扣完1分為止）；

2.1例手術病歷缺術前小結或術前討論扣1分；

3.1例手術病歷內容不完善、或缺乏針對性1處扣0.5分（扣完3分為止）

1例手術病歷醫囑不完善1處扣0.5分（扣完2分為止）；

4.1例降壓或降糖措施有錯誤扣2分；

1處不合理扣0.5分；

例未達術前準備標準扣1分（扣完3分為止）

手術分級管理；

嚴格執行手術分級管理

1.查醫院手術分級管理文件，看有無手術分級管理制度；

2.看制度中手術分類、醫生分級、分級審批的內容是否健全合理；

3.抽查中等或中等以上手術病歷4份，看手術組成人員是否符合手術分級管理要求；

1.無手術分級管理制度扣1分；

2.分級管理制度缺少手術分類、醫生分級、分級審批的內容，缺1項扣0.5分；

3.1例手術的人員組成不符合手術分級管理要求扣1分（扣完2分為止）；

知情同意

尊重和維護患者的知情同意權、選擇權。在實施手術、麻醉、輸血及血制品、有創診療操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并簽署知情同意書；實行CT、MRI、介入及內窺鏡等高額檢查項目、使用高值醫用耗材以及自費或高價藥（最小包裝>100元）先履行告知手續，由患者做出選擇；

抽查實施了手術、特殊檢查、特殊治療病例的住院病歷各10份，看履行知情同意手續是否規范、完整；

每缺1件知情同意書扣2分；

1件告知同意文件的內容不完善扣1分；

技術水平

醫院應能開展相適應水平的技術項目，具體項目見附件3：

1．統計評審前三年以來開展的技術項目，必須是本院獨立開展，目前仍能開展的，同一專業重點專科項目或省級二等獎獲獎項目可以替代一般科室項目；

2．所提供開展的專業技術必須資料完整，診斷明確，有適應癥，治療合理，效果良好，否則視為未開展；

3．所列技術項目無論在何科室開展，均視為開展所列技術項目。因衛生行政部門根據區域規劃同意不設置相關科室而未開展的，可暫不考核；

核查每科必須開展的技術項目：三級甲等≥80%乙等醫院≥70%；

每項專業技術成功開展例數應≥5例

3．以歸檔病歷資料為準，抽取3個一般科室和3個重點科室進行復核；

4.技術水平中重點科室技術水平項目視為涵蓋了一般科室的技術水平項目。重點科室可不考評一般科室的技術項目。

一個科室技術項目達標率：

＜50%，扣4分；＜60%，扣3分；＜70%，扣2分；＜80%，扣1分；≥80%，不扣分。

（以抽查的6個科室為計）

病歷質量

住院病歷質量

認真執行病歷書寫基本規范，病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整

從內、外、婦、兒、ICU各科抽查運行病歷20份（內含手術病歷10份，病重、病危各2份）；歸檔病歷20份（含死亡病歷5份以上以及手術、麻醉、輸血、有創操作等病歷）。要求抽查的所有病歷：內科病歷住院時間＞7天，外科病歷應選擇已手術病人。依照《江西省病歷書寫基本規范實施細則》的要求評審；按病歷重大缺陷判定方法篩選和《住院病歷評價標準》中的病歷評分標準評分；

乙級病歷不得超過10％（4份），每超出一份扣10分；

出現一份丙級病歷扣20分；

乙級病歷指下列情況之一：①存在重大缺陷之一者；②評分＜90分；

丙級病歷指下列情況之一：①歸檔病歷缺入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）；②存在三項以上重大缺陷；③評分＜75分。

三基考核

培訓情況

制定“三基”培訓方案，切實提高臨床醫生的“基礎理論、基本知識、基本技能”查文件資料，看醫院有無“三基”培訓方案；

無“三基”培訓方案，扣1分；

強化醫務人員“三基”訓練，認真做好“三基”培訓工作；

查開展三基培訓的影像文本資料，看是否開展三基培訓；

無“三基”培訓記錄扣1分；

三基水平

“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標；.隨機抽10名住院醫師或主治醫師，進行體格檢查、心肺復蘇、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、穿脫隔離衣、換藥、簡易呼吸器使用、除顫技術等項目進行考核并評分；個人成績達到80分合格，不扣分；60－80分之間的每人扣2分；59分之下的每人扣3分；

手術考核

嚴格執行醫療技術操作規范和常規

1.跟隨觀摩1例手術，檢查以下內容：手術室建設、管理是否規范；無菌術、手術基本操作是否規范

檢查手術病歷，看手術適應癥、術式和時機選擇、術前準備是否得當；

1.手術室建設、管理存在不足扣2分；

無菌觀念不強扣3分；

基本操作不規范扣3分；

2.手術適應癥或術式選擇不當或時機選擇不當或術前準備不當扣2分

護理

組織體系

實行院長領導下的護理部主任負責制，三級護理管理體系健全；醫院有護理部參與護理人員聘用、任免、獎懲等事務的機制

1.查看醫院有關于護理工作方面的人事任免、成立機構的文件資料以及護理管理結構圖，看醫院三級管理體系是否健全；

2.查看資料并向護理人員了解，看護理部是否參與護理人員聘用、任免、獎懲等事務；

1.未實行三級管理扣 2分；

2.護理人員聘用、任免、獎懲不向護理部征詢意見扣1分；

質控體系

護理部有護理質控組織，有專或兼職質控員，各護理單元均設有質量控制小組；

查護理部質控組和抽查3個護理單元的質控組織名單及工作計劃、質控記錄，看是否按要求建立質控組織

發現一個部門缺少相應組織扣0.5分；

護理部無專或兼職質控員扣0.5分；

教研組織

護理部有教學組織、科研組織；有專人負責護士培訓工作；

查實習計劃、科研工作記錄；

無計劃、記錄各扣0.5分；

人力資源

崗位配置

根據臨床需要設置護理崗位，并且嚴格按照需要配備護理人員；

1.查看護理部各單元人員配置計劃，看計劃是否符合規定；

2.抽查3個護理單元的排班表，看實際配置是否合理；

1.計劃設置不符合扣0.5分；

2.發現一個護理單元的實際配置不合理扣1分

學歷層次

護理部主任和科護士長具備大專以上學歷、副主任護師以上職稱；病區護士長具備大專學歷、主管護師以上職稱；三級乙等醫院：科護士長主管護師以上職稱；大專以上學歷護士不少于護士總數的30％；三級乙等醫院不少于20%；

1.抽查護理部主任和2個科護士長、3個護理單元護士長的畢業證書和職稱證書，看學歷和職稱是否符合要求；

2.按10%的比率抽查護士花名冊，抽查對應護士的學歷證書，看是否達到要求；

1人資質不符扣0.5分；

3.學歷比例不達標扣1分；

4.人員管理

5.聘用合同制護士管理符合國家規定，與在編護士統一管理；制定、落實緊急狀態下護士調配方案；

1.查看工資表并詢問2名護士，看是否與在編護士統一管理；

2.查資料，看醫院是否制訂調配方案；

1.不是統一管理扣2分

2.無方案、未實施各扣

崗位要求

嚴格執行《護士注冊管理辦法》，護理人員一律持證、注冊上崗；ICU、CCU、急診科的護士必經崗位培訓；血透、內鏡、供應室等崗位人員在本崗位工作經歷不足3年的須經崗位培訓；

1.查排班表，抽查5個護理單元20人的護士注冊證書，看有否無資質人員在崗；

2.隨機抽查3個科室各2名護士的培訓證明，看所列科室應該培訓的護士是否經過培訓；

1.1人不符合資質要求扣1分；

2.應該培訓的護士1人未經過培訓扣0.5分

教育培訓

有全年護理人員培訓計劃；護理人員均建有技術檔案；新護士上崗前培訓率達100%；護士、護師規范化培訓、參加學歷教育總計超過90%；主管護師繼續教育覆蓋率超過90%；3.護士院外培訓率達到或超過15％；乙等醫院達到12％；在崗護士的理論、操作考試每年不得少于1次，參考率應大于95%；管理人員必須經過崗位培訓；

1.查看資料，看有無培訓計劃；

2.護理人員技術檔案，看是否規范建檔；

3.查課時安排、講稿（或課件），抽查10份護士個人技術檔案，查培訓記錄，查5名護士的學分手冊，抽查5名接受院外培訓人員的證明文件，查原始考試資料，看上崗前培訓、規范化培訓、院外培訓、參考率等指標是否達到標準要求；

1.無年度培訓計劃扣1分；

2.未建立護理人員技術檔案扣2分

檔案內容不完善扣1分；.建檔率低于80%扣1分；

3.上崗前培訓率、規范化培訓率、繼續教育覆蓋率比各自要求的標準每少10%分別扣除0.5分；

院外培訓率少于15%扣1分；

參考率每種少5%扣0.5分；

制度建設

工作制度

護理管理制度健全，護理人員熟悉并掌握各項護理制度；

1.查護理部和2個護理單元的護理工作制度，看制度是否健全；

2.抽高、中、初級護理人員各1名，以提問的方式看是否熟悉護理制度；

3.參加2個病區的交班會并檢查病區交接班本看交接班制度的落實水平；

4.抽查2個護理單元的配藥、發藥、注射、治療、護理等環節，看查對制度執行情況；

5.隨2個護理單元的護士長查房(其中查1名重危患者)看護士長查房制度落實的質量；

6.現場檢查ICU、急診、手術室、產房、血透、供應室等特殊科室的護理工作制度落實情況。

7.檢查護理部的實習管理資料（實習計劃、出科鑒定），看實習管理是否符合臨床護理教學管理制度；

1.缺1項制度扣1分；扣完2分為止；

2.1人不熟悉扣1分，扣完2分為止；

3.1處與交接班制度不符合的現象扣1分，扣完2分為止；

4.1處與查對制度不符合的現象扣1分，扣完3分為止；

5.1個單元在查房過程中不能達到護士長查房要求的扣1分；

6.1處與相關制度要求不相符合的現象扣1分，扣完3分為止；

7.發現一名實習學生的實習計劃或出科鑒定缺或不符合要求扣1分，扣完2分為止；

工作職責

崗位職責齊全并明確、護理人員熟悉并認真履行；

1.檢查護理職責資料，看每個崗位是否有職責；

2.看職責是否明確；

3.抽2個不同崗位護士各1名，以提問方式看是否了解和熟悉自己的崗位職責；

4.從外科、內科各抽1個護理單元的1個病例在病區現場以詢問的方式了解不同職稱的護理人員履行職責的能力；

1.1個崗位無職責扣0.5分；

2.職責欠明確扣0.5分；

3.1人不熟悉扣0.5分，扣完1分為止；

4.1人履行職責不熟悉扣0.5分，扣完1分為止；

技術常規

每個護理單元均建立有本單元常見病的護理常規，護理人員熟悉并能熟練實施；

1.抽查2個護理單元的護理常規資料，看是否按要求建立護理常規（按所在護理單元上年度前10種疾病制訂）；

2.從2個護理單元中分別抽1人詢問對護理常規的掌握程度；

3.抽2份在院病歷并訪問與病歷對應的2位患者，了解護理常規的實施現狀；

1個護理單元缺少1種疾病護理常規扣0.5分；

2.1人不熟練扣0.5分；

3.1位患者的護理常規落實有缺陷扣0.5分；

目標管理

護理部、護理單元有護理管理目標，有年計劃、年總結，每月有工作重點和工作小結；；并能按時完成各項目標和計劃。

查看護理部、抽查2個護理單元資料，看制訂的管理目標，年計劃、總結，月工作重點和月工作小結是否齊全完善；是否按時完成各項目標和計劃；

每個部門的目標、計劃、總結、小結、重點缺一項扣0.5分；

1份目標、計劃、總結、小結、重點不切合實際扣0.5分；

目標和計劃未如期完成扣1分；

日常工作

每月召開1-2次護士長會，每年不少于一次全院護士大會；并做好護理工作相關數據的統計、分析與評價工作。

1.查會議記錄及向參會人員印證會議內容，看護士長會、全院護士大會是否按期召開；

2.查看護理部資料，看是否按月、季、年分別統計護理報表；

3.看是否有數據分析評價；

1.每少一次會議扣0.5分；

2.未按期統計護理工作相關數據缺1種扣0.5分；

3.沒有對數據進行分析評價扣0.5分；

質量管理持續改進

有明確的質量控制目標、有質量考核標準及持續改進記錄；

查護理部、2個科室的質控目標、質控標準、質控檢查改進記錄資料，看持續改進護理工作質量有否措施；

質量控制目標、標準缺1項扣1分；

對持續改進護理工作質量沒有措施扣1分；

監督檢查

質量控制措施切實可行。護理部每月抽查一次，每季總結檢查一次；科室和護士長會每月質量講評反饋一次；全院護理質量講評分析會每季一次；

1.抽查護理部每月抽查、每季總查的質控資料以及全院護士長會議反饋資料；

2.抽查2個科室的質控反饋、講評、記錄資料、檢查全院護士會質控反饋會記錄，看質量反饋是否在科室、全院講評反饋；

1.每缺1次檢查或缺1次檢查記錄扣1分；

2.未按時在科室傳達護士長會議內容扣1分；每季沒有在全院護士會上總結、分析護理質量檢查情況扣2分；

護理安全措施

護理部、各護理單元有安全管理制度，科室有護理設施、器械、儀器、藥品、氧氣的安全操作、管理措施；

1.查3個護理單元的資料和現場，看是否制訂安全管理制度或安全操作程序；

2.看護理設施、器械、儀器、藥品、氧氣是否標有安全警示標志牌或安全記錄；、1.無制度或無安全操作程序（管理）扣1分；

2.1件設備(設施、器械、藥品、氧氣)缺警示標志牌或安全記錄扣0.5分；

應急預案

護理部、各護理單元有突發事件應急預案

1抽查護理部和4個護理單元的資料，看是否制訂應急預案；

2.應急預案是否切合所在部門實際；

1部和被抽查的科室，1個部門無應急預案扣0.5分；

2.1個部門的應急預案與所在部門實際工作不吻合扣0.5分

安全措施

有防范跌倒、壓瘡、墜床、管道脫落、用錯藥的對應措施及處理記錄；

有圍手術期患者安全護理措施；

1.抽查護理部、2個科室資料，看是否有防跌倒、壓瘡、墜床、管道脫落、用錯藥的措施和設施及事故記錄；

2.調查外科病區3位病人并檢查有關護理文書，看術前告知、術中護理、術后管道護理、并發征的觀察與護理、出院指導等安全措施的落實情況及記錄；

1.1處無相關防范、處理辦法扣1分；1處無相關的防護措施或設施扣0.5分；1件事故無記錄扣1分；

2.每位病人一處不合要求扣0.5分

識別標識

有病人安全識別標識；

查3位住院病人住院一覽表、床頭卡、特殊病人標識（如骨科手術部位標記、產科新生兒標記），看安全標識是否完整有效；

1人標識不清扣0.5分；

糾錯堵漏

有護理缺陷記錄討論、分析、處理、上報制度

查護理部、抽查內、外科和血透、手術室等5個護理單元的差錯事故記錄本，看護理差錯的記錄討論、分析、處理、上報制度是否得到落實；

護理部或被抽查的護理單元在差錯記錄、討論、分析、處理、上報等環節1處不全扣0.5分；

職業防護

對護士職業暴露傷害案例有報告、記錄、處理；

查護理部的登記本，看職業暴露傷害是否有記錄；處理是否得當；

職業暴露傷害案例1人次無記錄扣0.5分；1件處理不當扣0.5分；

護理水平

責任護理

對住院病人實行責任制護理，護士分管床位，分管護士對分管病人做到“十知道”（床位、姓名、職業、文化水平、診斷、治療、病情、心理、護理級別、飲食），抽查2個科室各2名護士對分管病人的知曉情況；

知曉六點以下為不合格，1人不合格扣1分；

等級護理

基礎護理合格率＞90 % ；特級護理、Ⅰ級護理合格率＞90％；

現場抽查5位危重病人，依據《基礎護理》、《特級護理》、《1級護理》的標準要求進行評分，看基礎護理、等級護理的合格率（90分合格）；

1人不合格扣1分；1例因護理措施不到位而產生的褥瘡扣5分；

健康教育

-護士對病人進行針對性健康教育和康復指導；住院病人對護士健康教育指導基本知曉；

1.抽查2位護士現場對病人進行健康教育演示，看健康教育的水平層次；

2.另行抽取2名住院患者，看護士健康教育的效果（病人知曉60%的內容為合格）；

1.1例不全面或缺乏針對性扣1分；無專科健教資料扣1分；

2.抽查的患者1人知曉率低于60%扣1分；

技術操作

護士操作符合安全、舒適、消毒、滅菌、有效交流原則。

現場抽5名護士考14項技術操作、抽急診護士考洗胃、除顫兩項操作；抽ICU護士加考呼吸機、輸液泵兩項技術操作（80分合格）；

1人不合格扣1分；

醫技檢查

特殊患者行醫技檢查時護理措施得當；特殊檢查有事前告知說明、有流程登記；

1.抽查2位因病情特殊（帶管或因治療不能離開其他輔助治療設備）的病人及其病歷，看運送、檢查過程中護理措施是否得當；

2.抽查5位已做胃腸鏡或其他要有特殊準備的檢查（治療）的住院患者，看行檢查（或治療）前護理人員履行告知說明是否詳細明晰；

1.1人次不得當扣0.5分；

2.1人次告知不詳細或不明晰扣0.5分；

文書質量

護理文書按《醫療文書書寫規范》要求書寫。

抽查10份歸檔病歷和10份運行病歷依據《醫療文書書寫規范》進行評分考核；

一處書寫不符合要求扣0.5分；

科研論文

有省市級科研成果并在省級以上雜志發表論文不少于40篇；乙等醫院有市級以上科研成果并在市級以上雜志發表論文不少于20篇；

檢查科研成果鑒定文件、論文原件，看科研成果和論文的層次及數量；

省市級科研成果扣1分；論文缺1篇扣0.5分；乙等醫院：無科研成果扣1分，缺1篇論文扣0.5分；

感醫院染管理

成立醫院感染管理委員會，主任委員由院長或主管醫療工作的副院長擔任并每年至少召開2次會議；獨立設置醫院感染管理科，臨床科室建立醫院

感染管理小組

1.查閱醫院文件和會議記錄，看醫院是否成立醫院感染管理委員會；

2.看每年召開幾次會議；看主任委員是否參加會議，會議是否研究院感工作；

3.看記錄是否真實；

4.查閱文件及相應組織的活動資料，看是否成立感染管理科，感染管理小組；

1.未成立院感委員會扣1分；主任委員不是院長或副院長扣0.5分；

2.每少開一次會扣0.5分；主任委員缺席1次會議扣0.5分；1次會議沒有研究院感事宜扣0.5分；

3.1次記錄不真實扣0.5分；

4.醫院未成立感染管理科扣2分；1個科室未成立院感小組扣0.5分；

制度落實

建立并實行醫院感染管理崗位責任制度；制定并落實醫院感染管理規章制度和工作規范；

1.查閱醫院文件資料，看是否建立醫院感染管理崗位責任制度，根據本院實際情況制定的相關規章制度；

.2.抽查2個臨床科室，看感染管理小組組長，成員及醫護人員對本崗位職責及本部門感染管理制度熟悉及落實情況；

1.無醫院感染管理崗位責任制度扣1分

未根據本院實際情況制定相關規章制度扣1分；

2.1人不合格，扣0.5分；

感染病例監測

開展目標性監測，有及時發現，確認和報告醫院感染暴發的機制與措施；醫院感染管理部門定期總結，分析，反饋醫院感染監測資料；

查閱資料，看目標性監測，機制與措施，總結，分析，反饋工作是否開展；

未開展目標性監測扣0.5分；缺機制與措施各扣1分；無總結，分析和反饋各扣0.5分；

培訓教育有全員培訓計劃和院感管理培訓制度：專職人員院感專業培訓每年不少于16學時，至少有一次參加省級以上的培訓；新職工崗前院感的知識培訓不得少于3學時；在職醫務人員每年不少于4學時；

1.查資料，看醫院是否制訂院感培訓計劃和編寫培訓資料；

2.查閱資料并抽查2名新職工，檢查院感職人員專業培訓證明文件，看專職人員是否達到標準規定的要求；

.3醫，護，技，行政，后勤人員各1名，了解對相關法規，制度，規范掌握程度；

1.無培訓計劃和院感培訓資料扣1分

2.專職人員年培訓不足16學時或未經省級以上崗位培訓扣2分；.新職工或在職醫務人員1人未按要求培訓扣0.5分；

3.1人對相關法規，制度，規范掌握不熟悉扣0.5分；

重點科室院感管理

加強對醫院感染控制重點部門的管理，重點部門包括重癥監護室；母嬰同室，新生兒病室；血透室；導管室；口腔科；內鏡室；檢驗科；手術室，產房；供應室等部門

抽口腔科，內鏡室，手術室，供應室，ICU，另外還抽1個重點科室，現場查閱資料，檢查院感管理重點科室執行醫院感染管理辦法，消毒技術規范，口腔診療器械消毒技術操作規范，內鏡清洗消毒技術操作規范的情況；

發現一處不符合規范要求扣1分；

手衛生規范

執行手衛生相關規定，臨床科室的手衛生設施及用品的配置完善；醫院感染部門對科室執行手衛生有督查記錄；

1.抽查內科病區，外科病區，門診，醫技各一科室，看手衛生設施及用品的配置是否完善；

2.抽查院感督查記錄，暗訪2例醫務人員手衛生執行情況；

1.設施，用品一處不符合要求扣0.5分；

2.1次督查記錄不真實扣0.5分；

3.不符合要求扣0.5分；

醫療廢物管理.執行《醫療廢物管理辦法》，開展醫療廢物的分類管理；配備并正確使用銳器盒；細菌培養物，標本和菌種等應先在實驗室內壓力蒸汽滅菌，然后按

A感染性廢物處理；醫療廢物的暫存和交接符合要求；

1.抽查包括檢驗科，醫療廢物暫存點在內的4個部門，看醫療廢物處理是否符合要求；

2.看是否配備并正確使用銳器盒(未配銳器盒的，查看有無防銳器損傷，防液體滲漏的措施)；

1.發現一個部門一處不符合要求扣0.5分；

2.未配銳器盒的，但有防銳器損傷，防液體滲漏的措施不扣分，否則扣1分；

消毒藥械和一次性用品管理

消毒藥械和一次性醫療器械和器具符合國家規定，存放及使用流程符合感染控制要求；

1.抽查2種消毒藥械，無菌醫療用品，看有無國家資質認定文件；

2.現場了解消毒藥械和一次性醫療器械和器具的流通程序是否符合感染控制要求；

發現1種(批，件)無合格文件扣1分；

流通程序不符合感染控制要求的每1項扣1分；

合理使用抗菌藥物

開展圍手術期預防性用藥的調查，監督，反饋；按規定開展細菌耐藥調查，發現問題，提出改進措施；每季公布全院感染菌株分布及細菌耐藥統計，及時反饋給臨床.1查藥劑科，醫院感染管理科或醫務科檢查圍手術期預防性用藥的調查資料，看是否調查，反饋；

2.查看細菌耐藥調查資料及數據，整改措施及其落實情況；

3.查感染菌株分布及細菌耐藥統計信息資料，看是否每季反饋公布；

未開展調查，反饋扣1分；

2.無細菌耐藥性調查資料扣1分；

未提出整改措施扣1分；整改措施不落實扣1分；

3.未向全院公布感染菌株分布及細菌耐藥統計扣1分；

員職業安全，制訂并實施員工職業安全制度；制訂并實施職業暴露的防護措施；有醫務人員銳器傷，HIV，HBV/HCV職業暴露和不明原因肺炎報告及處理制度； 有職業損害的原因分析及改進防范措施；

1.查資料，提問醫，護各一人，看是否了解職業暴露后的處理措施；

2.了解有無此類事件發生；

1.醫務人員銳器傷，HIV，HBV/HCV職業暴露和不明原因肺炎報告中的員工安全制度或職業暴露防護措施缺1項扣1分

1處執行不到位扣0.5分；

操作中未采取防范措施扣0.5分；

2.職工發生職業暴露未記錄，1件扣1分；

傳染病管理

執行傳染病防治的相關法律，法規，履行醫院的傳染病防治工作的法定職責，做好各項公共衛生工作，按規定做好傳染病報告；

1.檢查資料，看有否專門科室或專人負責傳染病管理工作；

2.看是否建立傳染病報告管理制度及首診報告制度，傳染病漏報自查制度，網絡直報制度；

3.實地考察感染性疾病科和預檢分診點，看病人就診流程及布局是否符合要求；

4.抽醫，護，檢各1人員考核傳染病防治相關知識；

無專門科室或專人負責傳染病管理扣1分；

2.缺一項制度扣0.5分；

3.未設感染性疾病科或預檢分診點扣1分；

流程，布局一處不符合要求扣0.5分；

4.3人考核平均成績不及格扣0.5分；

藥事

組織與制度

藥事管理委員會充分履行藥事管理職能，每季度召開一次會議；

查會議記錄本，看藥事管理委員會是否每季度召開一次會議；

少一次會議扣0.5分；

藥劑科在藥事委員會的指導下，建立健全藥事管理規章制度和藥劑人員崗位職責，并將藥事管理法規、工作制度、技術操作規程、崗位職責分類編輯、匯訂成冊；

查制度匯編，看匯編是否包含法規、制度、規范、職責等內容；

無制度匯編扣1分；內容不全扣0.5分；

獨立設置調劑室（含門診中、西藥房、住院部藥房或中心藥房、急診藥房，設兒科病房者建立兒科藥房）、藥庫（含中西藥庫及特殊藥品庫）、臨床藥學室（乙等醫院應有類似功能的工作場所）、信息資料室（乙等醫院有本專業工具書的資料室）

1.現場檢查科室辦公場所和藥劑科藥品賬冊，看所列調劑室和藥庫是否獨立設置；

2.檢查的臨床藥學室、信息資料室的場所、功能是否達到建設要求；

1.1處未獨立設置扣0.5分；

2.臨床藥學室、信息資料室的場所、功能1項達不到建設要求扣0.5分；

藥劑科主任由具有藥學專業或藥學管理專業本科以上學歷并具有本專業高級技術職稱的人員擔任（乙等醫院可由專科學歷、副高職稱的藥學專業人員擔任）；

配備與本機構任務、功能規模相適當的藥學專業技術人員，其中藥學專業技術人員數占本院衛技人員總數的8%、專科以上學歷的藥學人員數占藥學人員總數的70%以上（乙等醫院占50%以上）；藥學技術人員中至少有一名主任藥師；副主任藥師占藥學人員總數的12%以上（乙等醫院占8%以上）；藥師以上技術人員數占藥學人員總數的70%以上（乙等醫院占60%以上）；建立藥學專業人員健康檔案、每年進行體格檢查，且檢查項目符合從業藥事人員健康要求；

1.查閱藥劑科主任畢業證及職稱證書原件，看藥劑科主任資質是否符合要求；

2.查閱人事科藥學專業人員花名冊及畢業證和職稱證書原件，計算藥學專業人員數占本院衛技人員總數的比率；專科以上學歷的藥學專業人員數占藥學專業人員數的比率；副主任藥師數占藥學專業人員數的比率；藥師以上專業人員數占藥學專業人員總數的比率；看是否有主任藥師

3.檢查健康檔案，看藥學專業人員是否每年進行體格檢查；是否建檔；看檢查項目是否符合從業藥事人員體檢要求；

1.藥劑科主任資質不符合要求扣0.5；

2.藥學人員數不足技術人員總數的4%扣0.5分；

專科以上學歷人員數低于70%（乙等50%）扣0.5分；

無主任藥師扣0.5分；

副主任藥師不足12%（乙等8%）扣0.5分；

藥師以上人員數低于70%扣0.5分（乙等60%）；

3.缺一年的體檢資料扣0.5分；

缺3人以上的體檢檔案扣0.5分；

處方與調劑

執行《處方管理辦法》，要求處方合格率≥95%

隨機抽查門診處方100張按《處方評分標準（試行）》，對處方質量進行評分。

合格率每下降5%扣0.5分(不足5%按5%計算)

門診藥房每月隨機抽取2%的門診處方進行調查和分析評估；病房藥房每月隨機抽取10份以上的住院病歷對某一種疾病的住院用藥調查分析，評估其用藥的合理性；

1.查資料，看是否進行調查分析；

查調查分析評估報告，看是否開展調查分析評估；

1.無門診處方調查或無分析評估報告扣0.5分；

2.無住院用藥調查分析評估報告扣0.5分；

每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警、登記并對不合理用藥處方提出改進意見；

1.查《處方評價表》，看處方點評工作是否開展；

2.查藥房登記本，看是否對處方實施動態監測及超常預警并提出改進意見；

1.未填寫《處方評價表》扣0.5分；

2.未對處方實施動態監測扣0.5分；

無用藥超常預警或改進意見扣0.5分；

嚴格執行處方調劑操作規程，發出藥品準確無誤；處方調配差錯率＜1/10000；中藥調配稱量準確，飲片調劑分量包裝誤差率不超過±5%

1.現場檢查調劑過程，看調劑操作有無違反操作規程的現象；

2.檢查差錯登記本，看發生調劑差錯是否登記；

3.統計差錯發生率并現場抽查5張門診中藥處方，看調劑是否準確；

1.違反操作規程扣0.5分；

2.無差錯登記扣0.5分；

3.調配差錯率超過1/10000扣0.5分；

中藥調劑誤差超過±5%扣0.5分；

發出藥品注明病人姓名、用法、用量，并交待注意事項

現場查看并詢問5位取藥患者，看是否規范發放藥品；

發現1個包裝未注明姓名、用法、用量扣0.5分；

1位不知曉注意事項或用法扣0.5分；

門診調劑處方實行雙簽名制，發藥復核率100%；中西藥房實行大窗口或柜臺式一對一發藥；住院藥房實行藥學專業技術人員單劑量配發藥品；

1.抽取的100張處方進行核查，看是否實行雙簽名；

2.統計發藥復核率，看發藥復核比率能否達到100%；

3.現場檢查，看門診藥房是否實行大窗口或柜臺式一對一發藥；

4.住院藥房實行藥學專業技術人員單劑量配發藥品；

5.嚴格執行醫藥法規不安排非藥學人員從事藥劑調配工作；

1.處方調劑雙簽率每下降5%扣0.5分；

2.1張處方未復核扣0.5分；

3.門診未實行大窗口或柜臺式發藥扣0.5分；

4.住院藥房未實行單劑量調配扣0.5分；

5.發現1例非藥學人員調配藥品扣0.5分；

建立全腸道外營養（TPN）和腫瘤化療藥物靜脈配制室，實行集中配制和供應；

現場查看相關科室，看是否是集中配制和統一供應；

一項未做到扣0.5分；

采購與保管

制定“基本用藥目錄”及“藥品處方集”并獲得本院藥事委員會討論通過并報當地衛生行政部門備案；

查閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”，看是否按要求制訂；

未制訂“基本用藥目錄”扣0.5；

未制訂“藥品處方集”扣0.5分；

藥品儲存、保管、養護符合《江西省醫療機構藥劑管理規范》。藥庫配備保證藥品質量的設施（如陳列擺放設備、地腳架、避光通風設備、照明設施、濕溫度計及防塵、防潮、防污染、防鼠、防蟲等“五防”設施）；設置符合藥品冷藏要求的冷藏室或冷庫；藥庫實行色標管理，藥品分類存放

查看藥品庫房現場，看儲存、保管、養護是否符合規范；

一項不符合要求扣0.5分；

制定本院藥品采購計劃并實行采購員、保管員、藥劑科負責人、分管院長逐級審批；簽訂藥品購銷合同；

查閱書面采購計劃和合同，看藥品采購是否按計劃采購；計劃是否實行逐級審批；

無書面采購計劃或未實行逐級審批扣0.5分；未簽訂《合同》扣0.5分；

藥品由藥劑部門統一采購，本院其他部門嚴禁采購藥品；采購同一通用名稱藥品注射劑型、口服劑型不得超過2種；庫存藥品合格率100%（未設藥檢室的醫院，要有保證藥品質量監控需要的制度、措施和方法）

1.抽查10種藥品的入庫憑證，看有否未經藥劑部門采購的藥品；

2.看有無超“一品兩規”采購藥品現象；

3.抽查5家藥品經營企業資質和抽查一個季度藥品入庫驗收記錄，看合格率能達到多少；看有無質量保證措施；

1.發現一種藥品不是經過藥劑部門采購的扣0.5分；

2.有超“一品兩規”的采購藥品扣0.5分；

3.合格率每下降5%扣0.5分；

沒有質量保證措施扣0.5分；

每季對庫存藥品進行盤點。庫存藥品盤點相符率100%

藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%

1.抽查一個季度藥品盤點表，看盤點相符率能達到多少；

2.查藥品報損（廢）記錄或統計記錄表，看藥品報損（廢）率達到多少；

1.盤點相符率每下降1%扣0.5分；

2.1種藥品報損（廢）率超過標準扣0.5分；

臨床與監管

成立本院合理用藥監督小組并履行職責，定期召開會議，對臨床用藥情況進行分析、評價并采取干預措施

1.查會議記錄本，看有無會議記錄；

2.看是否采取干預措施；

1.無會議記錄扣0.5；

2.未采取干預措施扣0.5分；

建立完善并落實單品種用藥總量監控季度通報制度、臨床科室用藥定期通報制度、醫師用藥情況監控季度通報制度、醫師合理用藥評價季度通報制度

查四項制度及通報

無制度扣0.5分；未通報結果扣0.5分；

對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監控，及時進行超常預警并定期公布

1.查排名統計表，看是否進行監控排名；

2.看是否進行定期公布及時預警；

1.未監控排名扣0.5分；

2.未定期公布及時預警扣0.5分；

按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，做到用藥適應癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；

1.抽查的100張處方和20份住院病歷（運行病歷10份，歸檔病歷10份），看用藥合格率達到多少；

2.看是否有分析評估報告；

3.查醫院財務總賬，看藥品收入占業務收入的比率；

1.用藥合格率每下降5%，扣1分；

2.無分析評估報告扣0.5分

3.藥品收入比例每超過1%扣0.5分；

執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監測網（乙等醫院開展監測工作），抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；

1.抽查10份Ｉ類切口的手術病歷；看圍手術期預防性使用抗菌藥物合理性情況；

2.抽查內科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況；

3.現場檢查抗菌藥物監測網和查藥品分類帳，看是否建立抗菌藥物監測網；

4.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%；

1.1例預防用藥不合理扣0.5分；

2.1例治療用藥不合理扣0.5分；

3.未建立抗菌藥物監測網扣0.5分；

4.抗菌藥物占藥品消耗比例每超出1%扣0.5分；

住院病人使用抗菌藥物須規范進行病原微生物檢測及藥敏試驗；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%；（乙等醫院≥50%）

現場查看病原微生物檢測及藥敏試驗工作場所，并檢查10份使用抗菌藥物的病歷和結合細菌室工作記錄，看病原微生物檢測率及藥敏試驗送檢率是否符合要求；

病原學送檢率低于60%扣0.5分；

藥敏試驗送檢率低于60%扣0.5分；

成立本醫院麻醉藥品和精神藥品監督管理小組；執行麻醉藥品和精神藥品管理規定，實行“五專”管理；

抽查20張麻醉藥品處方、40張精神藥品處方（其中第一類20張，第二類20張），并在現場檢查上述藥品的管理情況，看麻醉藥品保管、處方、發放是否符合要求；

保管、處方、發放1處不符合要求扣1分；

開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃；

1.查閱臨床藥師名單及工作記錄，看臨床藥師配備數量；

2.查閱本機構臨床藥師培訓規劃或計劃，看計劃是否制訂；

3.是否開展培訓；

1.臨床藥師配備數未達4名扣0.5分；

2.未制定臨床藥師培訓工作規劃或計劃扣0.5分；

3.未開展臨床藥師培訓工作扣0.5分；

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監測報告制度并按要求報告ADR例數

查ADR工作記錄和查原始報告記錄，看是否建立兩種記錄；

無ADR工作記錄扣0.5分；無原始報告記錄扣0.5分；

設立“藥學咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發布《藥訊》四期；

1.檢查門診現場并查看咨詢記錄，看是否設立藥學咨詢窗口；

2.有無咨詢記錄；

3.查《藥訊》，看是否每年4期；

1.未設立藥學咨詢窗口扣0.5分；

2.無咨詢記錄扣0.5分；

3.少一期《藥訊》扣0.5分；

開展治療藥物濃度監測（TDM），監測的藥物不少于5種（乙等醫院不少于4種）；開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究；

1.查TDM開展情況和工作記錄，看是否按規定要求進行監測；

2.查藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究工作記錄，看是否開展生物利用度、藥動學和藥效學研究；

1.TDM每少一種扣0.5分；

2.未開展生物利用度或藥動學或藥效學研究扣0.5分；

三級醫院評審醫技組放射

三級醫院，評審，醫技，放射

放射 25分

項 目

評 審 標 準

分值3

評 審 辦 法

評 分 細 則

服務項目

醫學影像服務項目（普通放射、介入放射、DR或CR、數字胃腸X線機、CT、MRI等）能滿足醫院臨床日常診療需求；對急、重癥患者，可行床邊放射檢查；普通放射和CT有醫師值班，能提供24小時急診服務；

實地檢查和檢查排班表，看是否能提供普通放射、介入放射、DR或CR、數字胃腸X線機、CT、MRI床邊放射檢查、普通放射和CT24小時值班等服務項目；

缺一項服務項目扣1分；

工作制度

建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實；每半年至少召開一次與臨床科室的聯席會議，收集臨床意見，整改措施到位；建立影像診斷追蹤隨訪制度并落實

1.查閱資料，看是否建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度；檢查疑難、誤診病例討論記錄本，看是否開展疑難、誤診病例討論；

2.查會議記錄本，看與臨床科室的聯席會議是否每半年1次；看臨床科室的合理意見是否整改落實；

3.查隨訪登記并抽查其中4份病歷，看隨訪工作是否落實；

1.集體閱片、病例討論制度缺一項扣1分；

有項制度無落實扣1分；

2.每缺一次會議扣1分；

整改措施不到位扣0.5分；

3.缺隨訪制度扣1分；隨訪制度不落實扣0.5分；

質量控制

建立質量管理組織及工作制度，科室質量控制會議每季度至少召開一次；明確各類檢查質量評價標準；建立并執行質量控制流程，確保各類檢查質量；普通X線甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，廢片率≤1%；

1.查資料和會議記錄，看是否有質量管理組織；

是否有質量管理制度；看是否按期召開質控會議；

2.檢查資料，看質量評價標準是否齊全；

3.看質量控制流程是否齊全；是否執行控制流程；

4.抽查各類片子各10份，進行質量評價；

1.缺管理組織扣1分；無質量管理制度扣1分；質控會議每缺一次扣1分；

2.缺一種質量評價標準扣1分； `

3.每缺一類質量控制流程扣1分；未執行流程扣1分；

4.1種甲片率低于要求扣1分；廢片率超過要求各扣1分；

報告書寫

建立影像診斷報告審核制度，診斷報告必須由中級以上（含中級）醫師的審簽(非正常工作時間除外)；報告單書寫規范、準確、字跡清晰，符合專業格式，并提供打印報告；三乙醫院不要求。

1.查閱資料和技術職稱證書，看是否建立制度；是否按規定審簽；

2.抽查各類報告單共30份，依據評分標準進行評分；

1.缺制度扣1分；

未按規定審簽扣1分；

2.1份報告單書寫不規范扣0．5分；

介入管理

建立并嚴格執行介入室工作制度；建立并嚴格執行介入診療技術規范；從事介入操作的醫師資質符合相關要求。

1.查閱相關資料、看制度是否建立；有否技術規范；

2.查相關證書，看從事介入操作的醫師資質是否符合要求；

1.制度或規范每缺一項扣1分；制度、規范不落實扣0.5分；

2.1人資質不符合扣1分；

放射防護

機房必須經環保及或衛生監督部門檢測確認符合防護要求，放射設備定期接受檢測并達到相應技術要求；放射工作人員必須接受放射防護培訓；放射警示標識醒目；X線投照工作人員和受檢者放射防護措施有效、安全；

1.查閱檢測報告和放射人員培訓證明文件，看機房、設備、人員培訓是否達到相關要求；

2.現場檢查，看放射警示標識、放射防護措施是否齊備；

1.機房、設備未檢測或監測未達標以及人員未培訓各扣1分；

2.無射線有害標識或醫患無射線防護措施各扣1分；

三級醫院評審醫技組臨床檢驗

三級醫院，評審，醫技，檢驗

臨床檢驗 40分

項 目

評 審 標 準

分值4

評 審 辦 法

評 分 細 則

開展項目

能開展臨床血液學檢驗、臨床細胞學檢驗、臨床化學檢驗、臨床免疫學檢驗、臨床微生物學檢驗、出凝血疾病檢驗、體液學檢驗、臨床細胞分子遺傳學檢驗、自身抗體檢驗、血小板功能檢驗及其其它特檢項目：開展項目數超過500項（其中基本常規項目須達到300項）；三級乙等開展項目超過400項。每年新增檢驗項目的比率應達到1%以上；開展的項目和檢驗方法不超出衛生部公布的檢驗項目目錄的項目或方法

1.查看項目清單及備案表，看開展的檢驗項目數是否達到300項；

2.看開展特殊檢驗項目數是否達到200衛生部公布的項目目錄數；

3.看有無超越衛生部公布的檢驗項目目錄的項目或方法；

1.開展基本常規項目數比標準項目每少于5%扣1分；

2.特殊檢驗項目數每少于10%扣0.5分；

3.發現有超出衛生部檢驗項目目錄的項目或方法，每項扣1分；

人員與設施

人員配備合理，科主任或副主任其中有1名是主任技師；檢驗工作場所：實驗室面積≥1300平方米設施和設備適應工作需要；乙等：實驗室面積≥1000平方米；

1.查閱檢驗科排班表和人員資格證書，看人員配備是否合理；

2.查閱醫院科室主任任職文件和科主任（副主任）的職稱證書，看科室主任或副主任之中是否有主任技師；

3.現場查看房屋建筑資料和設備清單

1.人員配備不符合要求扣0.5分；

2.科主任或副主任之中無主任技師扣0.5分；

3.房屋面積每低于標準10%扣0.5分；

設施和設備與檢驗項目不匹配發現一件扣1分；

技術準入

PCR、HIV、放免等檢測項目已取得規定的驗收合格證；工作人員均取得相關項目上崗證；

1.查PCR、HIV、放免等檢測項目驗收文件及合格證；

2.查工作人員的上崗證和相關項目的檢驗報告單，看從事相關項目檢驗的人員是否持證上崗；

1.1項無驗收合格證扣3分；

2.從事相關檢驗的人員1人無上崗證人員扣2分；

急診服務

有專門的急診檢驗室，并能提供24小時急診檢測服務；急診檢測報告及時，能做到一般項目≤30分鐘、其它項目≤2小時一般檢查項目：平診≤2小時，特殊檢查：24-48小時內（細菌培養、染色體檢查除外）；

執行危急值報告制度；

1.現場檢查，看有否專門的急診檢驗室，2.能否提供24小時急診檢測服務；

3.從在院急診留觀病歷中抽查檢測結果報告單，看檢測報告是否及時；

4.查檢驗科文件，看醫院是否建立危急值報告制度；

5.查危急值報告登記本，看執行危急值報告制度是否規范；

1.無專門的急診檢驗室扣1分；

2.不能提供24小時急診檢測扣2分；

3.1份急診檢測報告超時扣1分；1份其他項目的報告超時扣0.5分；

4.無危急值報告制度扣1分；

5.1例報告不規范扣0.5分；

規章制度

專業人員、實驗室、儀器設備、標本、試劑、質量管理、報告發放等方面的管理制度健全；各種記錄完整；

查閱制度和相關記錄，看制度和記錄是否健全；

缺一項制度扣1分；1項制度或記錄不規范扣0.5分；

質量保證

臨床科室設置的實驗室不得出具臨床檢驗報告。檢驗科成立質量管理小組，科主任是第一責任人；建立室內質量控制標準操作程序和室內、室間管理程序；有分析和持續改進措施；室內質控結果和檢測精密度在質控范圍內方可發出檢測報告；病房建立檢驗前質量保證體系，包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等程序；

1.查看現場，看臨床科室設置的實驗室是否出具臨床檢驗報告；

2.查看檢驗科文件，看是否成立質量管理小組；

3.查看質量管理小組活動記錄，看科主任是否履行質量管理第一責任人的責任；

4.看質量管理小組是否開展活動；

5.查閱文件資料，看是否建立室內質量控制標準操作程序和室內、室間管理程序；

6.現場檢查室內質控圖和室內質控品數量、各專業室間質評成績合格證書，看質量控制是否符合要求；

7.查閱室內、室間總結、分析記錄本，看是否建立糾正措施和落實情況；

8.查看病房標本留取、送檢注意事項，并抽查3個病區各1名護士，以提問方式了解護理人員對標本留取要求的掌握情況；

1.發現臨床科室設置的實驗室出具臨床檢驗報告扣2分；

2.無質量管理小組扣2分；

3.科主任沒有履行第一責任人扣1分；

4.質量管理小組無活動扣1分；

5.無室內質量控制標準操作程序或室內、室間管理程序扣1分；

6.室內質控1項不符合要求扣0.5分；

室內質控品數量不足扣2分；室間質評成績1項不合格扣1分；

7.無總結分析及糾正措施扣1分；糾正措施落實無成效扣1分；

8.病房留取、送檢標本注意事項制定不規范扣2分；1名護理人員掌握不準確扣0.5分；

技術規范

所有檢測項目有標準操作程序；細菌培養陽性率≥30%、乙等醫院細菌培養陽性率≥25%；尿干化學分析鏡檢率為100%、尿沉渣分析儀復檢率為60%；血液分析鏡檢率符合要求；

1.檢查資料，看所有項目是否編制標準操作程序；

2.現場查看細菌、尿液和血液分析檢測結果登記本，并統計、分析其陽性率和鏡檢率，看各種陽性率和鏡檢率是否符合標準；看需油鏡復檢（有特殊報警和白血病患者）的標本已實行復檢的比例是多少；

1.操作程序缺一項扣0.5分；

2.1項陽性率或鏡檢率不符合要求扣1分；

檢驗報告

檢驗申請單、報告單書寫規范，報告及時，有免責聲明等其他需要說明的內容；診斷性臨床檢驗報告由執業醫師簽發；

1.從每個檢驗室各抽查5份檢驗報告單和10份骨髓檢驗報告單進行評價看報告單書寫內容是否符合規范；

2.從10份骨髓檢驗報告單，看診斷性臨床檢驗報告是否由執業醫師簽發；

1.發現1張報告單不規范扣0.5分；

2.發現1張非執業醫師簽發的報告扣1分；

試劑耗材

使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊證、生產許可證及批準文件.（暫未批準的試劑有質量證明文件）；定性或半定量試劑應標明“臨界值”的說明，有相關的質檢程序 ；使用“批批檢”試劑；

1.現場抽查5種試劑，并核查證件，看所使用試劑和耗材是否符合要求；

2.抽查暫未批準的試劑，看其中是否有缺少質量證明文件的品種；

3.查看檢測的原始記錄；看有無未標明“臨界值”或質檢程序的試劑；

4.現場抽查5種”批批檢”試劑，看是否有”批批檢”；

1.發現1種試劑或耗材缺“三證”扣1分；發現使用過期試劑扣1分；

2.發現有無質量證明文件的試劑每種扣2分；

3.發現1種試劑未標明“臨界值”、質檢程序、原始記錄扣1分；

4.1種試劑缺 “批批檢”扣1分；

儀器校驗

所有儀器設備有校準計劃（本實驗室校準、廠方校準、計量、檢定單位校準等）和維護程序文件；國家規定強制性檢定的儀器按規定送檢；

1.查所有儀器設備校準文件和維護記錄，看是否有計劃、有無維護程序文件；

2.是否按要求維護、有無校準記錄；

3.查強制性檢定的儀器合格證書；

1.無計劃或程序文件扣2分；計劃或程序執行不到位扣1分；

2.無校準記錄一次扣1分；

3.發現一件未強檢儀器扣1分；

比對試驗

不同儀器或方法開展同一檢測項目有比對試驗；比對結果相對偏差不超過1/2PT可接受范圍；床旁檢驗項目每季有檢查和結果比對；

1.查看比對試驗原始數據記錄本，看是否開展比對試驗；

2.看是否有原始記錄；現場測試不同儀器和方法的同一標本結果

3.檢查床旁檢驗原始記錄和比對資料，看檢查和比對是否按要求進行；

1.發現1種應開展比對試驗的檢測項目而未進行比對試驗或無原始數據記錄扣1分；

2.發現1種比對試驗不符合要求扣0.5分；

3.無床旁檢查記錄和比對資料扣1分；

生物安全

制定并執行生物安全工作制度和試驗操作規程；有實驗標本及實驗所需的菌（毒）種的管理規定；廢棄物處理符合有關規定；

1.查看文件資料，看是否建立生物安全工作制度和制訂試驗操作規程；

2.現場檢查看執行制度和規程是否規范；

3.查看文件資料，看是否制訂毒菌種管理規定；

4.現場檢查看毒菌種保管是否符合規范；

5.現場查看實驗廢物處理工作流程是否規范；

1.無制度或操作規程扣1分；

2.執行不規范扣0.5分；

3.無菌種管理規定或實驗操作流程不規范扣1分；

4.菌（毒）種無專人保管扣0.5分；

5.發現有廢棄物處理不符合規定的現象扣1分；

三級醫院評審醫技組臨床用血

三級醫院，評審，醫技，臨床用血

臨床用血 15分

項 目

評 審 標 準

分值

評 審 辦 法

評 分 細 則

組織管理

臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議；至少一次臨床輸血知識培訓；輸血科獨立設置，面積不少于130平方米，布局、流程合理；并配備1名副主任技師；定期對臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報；

1.查文件，看是否獨立設置輸血科；

2.查會議記錄，看輸血管理委員會每年召開幾次輸血管理工作會議；

3.看是否組織輸血培訓；

4.現場查看資料及資格證書，看面積、布局、流程、人員資質是否合理；

5.查看資料，看考核和反饋或通報是否按要求開展；

1.無獨立設置的輸血科扣2分；

2.會議缺一次扣1分；

3.培訓缺1次扣0.5分；

4.面積、布局、流程、人員1項不符合要求扣0.5分；

5.未開展考核或未向臨床反饋或無書面通報扣2分；

制度管理

建立并落實相關制度；制定并嚴格執行輸血技術操作規范；實行24小時供血服務；

1.查看文件資料，看是否建立相關制度、規范、職責；

2.檢查相關工作記錄本和現場觀摩操作，看輸血技術操作是否規范；

3.查值班、交接班記錄本，看是否能提供24小時全天候服務；

1.每缺一項制度或1項規范或1項職責扣1分；

2.發現有操作不規范現象扣1分；

3.不能提供24小時供血服務扣1分；

合理用血

建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意制度；全血和成份輸注適應癥-≥90%、成份輸血率≥90%；保證庫存血量（周用血量50%），滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質量和安全保障條件和措施；

1.查資料，看是否建立制度；

2.抽查20份輸血病歷，看輸血申請、審核、會診以及受血知情同意的執行是否符合指征和制度要求；

3.從抽查的病歷中，計算輸血適應癥和成份輸血率，看是否達到要求；

4.現場查看庫存量，看是否滿足臨床要求；

5.現場檢查，看安全保障條件和措施是否規范；

1.未建立制度扣1分；

2.輸血病歷中有申請、審核、會診以及受血知情同意、輸血指征有不符合規定之處1處扣1 分；

3.成份輸血率每低1%扣0.5分；

4.庫存量達不到要求扣1分；

5.發現自身貯血、輸血有不規范現象扣1分；

質量控制

建立質量管理小組并開展監控活動；開展常規項目的室內質控和室間質評；血液出入庫、儲存保管、報廢規范；出入庫的核對記錄、有儲血冰箱溫度監控；血液交接過程中，嚴格履行交接手續，輸注時執行雙核對、雙簽字；

1.現場查閱質量管理小組活動記錄；查看質控文書，看是否開展質評；

2.查看出入庫記錄、儲血冰箱溫度監控等相關資料和記錄并現場檢查，看出入庫、儲存保管、報廢是否規范；

3.查證輸血時雙人、雙核對執行情況；

1.無質控小組扣1分；不正常看展質評活動扣0.5分；無室內質控和未參加室間質評各扣1分；

2.缺一項記錄扣1分；1項不規范扣1分；

3.未執行雙人、雙核扣1分；

預防感染

制定并實施預防輸血感染方案；規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RH（D）、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物，必要時檢查不規則抗體；開展輸血不良反應檢測、登記、報告和調查處理

1.查看資料看是否制訂預防方案；

2.現場檢查預防方案是否得到落實；

3.現場查看有無開展輸血前檢驗項目的能力；

4.抽查10份輸血病歷，看要求檢驗的項目是否得到實施；

5.查看輸血不良反應登記本，看不良反應檢測、登記、報告和調查處理是否規范；

1.無方案扣1分；

2.發現1處落實不到位扣0.5分；

3.要求開展的項目缺1項不能開展扣1分；

4.發現1例患者未按要求進行檢驗檢查扣1分；

5.未開展輸血不良反應檢測扣1分；發現1例未報告或調查處理扣0.5分；

三級醫院評審醫技組病理

三級醫院，評審，醫技，病理

病理 25分

項 目

評 審 標 準

分值

評 審 辦 法

評 分 細 則

功能建設

配備相應數量的病理工作人員，病理工作人員與床位之比達到1：100；科內有正高職稱醫師，并履行相應職責；建立病理檢查服務項目目錄；能開展常規病理切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、免疫組化和分子學病理檢查等項目，并能開展5種以上特殊染色方法；

1.查閱人事科分科花名冊和科室排班表等資料，看人員與床位之比能否達到標準比率；

2.檢查科室工作人員職稱證書，看科室是否配備正高職稱醫師；

3.查看資料，看是否建立病理檢查服務項目目錄；

4.現場檢查，看有無開展所列項目的儀器、設備；

5.檢查工作記錄和病理片，看所列項目是否開展；

1.人員與床位比未達要求扣1分；

2.無正高職稱醫師扣1分；

3.未建立項目目錄扣1分；

4.缺一個項目的必需儀器、設備扣1分；

5.所列項目缺少1個扣0.5分；

制度建設

建立標本簽收、核對制度、病理切片、蠟塊、紙質檔案的管理制度；有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計算機管理)的管理制度；有各級醫師和技師崗位職責；

1.查資料，看是否建立簽收、核對制度；

切片、蠟塊、檔案管理制度；審批、登記、計算機管理等制度；

2.查閱資料，看各級醫師、技師職責是否健全；

1.缺一項制度扣1分；

2.1種崗位未建立職責扣1分；

質量管理

建立科內質量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設備維護措施在內的質量管理措施并嚴格遵照執行；標本簽收、核對嚴格執行規范要求，標本按規定固定；制定并執行科內讀片、上級醫師復片及疑難病例討論制度；每季度抽檢1次制片及診斷質量，并有室內質控評價總結；

1.檢查資料，看質量管理組織與制度是否健全；

2.檢查設備的完好比率以及檢查、維護、保養記錄是否完整；

3.現場檢查，看標本簽收核對是否規范、標本是否用規定方法固定；

4.抽查5份病理報告單及討論記錄看制度落實是否規范；

5.查看抽檢記錄和室內質控總結；

1.無管理組織和制度扣1分；

2.未建立儀器設備維護措施扣1分；檢查、維護、保養記錄不完整扣1分；

1件設備不能使用扣1分；

3.發現1例標本簽收核對不規范扣0.5分；發現1例標本不是用規定方法固定扣1分；

4.缺少1項制度扣0.5分；發現沒有開展科內讀片、上級醫師復片和和疑難病例討論分別扣1分；

5.缺1次抽查情況記錄或質量控制總結扣1分；

制片質量

切片制作符合標準要求，常規切片質量優良率＞90%，乙等＞85%；冰凍與常規病理診斷符合率達到95%以上；乙等90%以上細胞學檢查符合診斷；

1.現場抽查50張病理切片，根據《病理切片制作質量評分表》，看切片制作是否符合標準，并統計優良率；

2.從實行了術中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報告與常規切片報告進行比較，看符合率是否能達到90%；

3.抽查陽性細胞學資料5例（包括現場考核）看診斷是否規范標準；

1.一項不符合要求扣0.5分；優良率達不到標準扣1分；

2.符合率每低于5%扣1分；

3.診斷不規范扣0.5分；

報告規范

一般病理檢查（HE）在5天內、冰凍≤30分鐘；活檢≤72小時；大體標本（免疫組化）≤7天（均需書面報告）出具診斷報告；報告書寫規范，內容齊全，描述準確，有報告人及審核人雙簽字；

1.查看20份病理報告的時間是否符合要求；

2.現場查看20份病理報告單，看報告書寫是否規范；

1.1項病理檢查不能按時完成扣1分；

2.1份病理報告內容不符合要求扣1分；

環境衛生

室內的環境符合衛生學要求；制訂并執行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險物品有專人保管；

1.查看通風、排污、醫療廢物處理、分區及消毒和工作人員防護等現場；看室內環境是否符合衛生學要求；

2.查資料及危險物品保管現場，看有無專人保管

1.室內環境不符合衛生學要求扣1分；

2.未建立危險物品管理制度扣1分；

危險物品無專人保管扣0.5分；

其他醫技部門（超聲、腦電圖、心電圖、核醫學、營養室等）20分

評 審 標 準

分值

評 審 辦 法

評 分 細 則

服務項目

具備以下功能和服務能力：彩超、床旁B超及各類探頭，能開展全身超聲檢查、超聲引導下穿刺診斷或治療；心臟運動機能、血流動力學、瓣膜和心壁檢查；腦電圖、肌電圖和12導同步心電圖檢查；心內電生理檢查；具備肺通氣功能、彌散功能、殘氣測定及開展氣道激發與可逆實驗的儀器設備；開展動脈血氣分析；消化道、呼吸道、泌尿道、關節腔等體腔的內窺鏡檢查；核醫學診療技術；提供營養膳食；超聲和心電圖檢查提供每天24小時急診服務和床旁服務。

1.實地檢查，看能否實現所列服務功能；

2.查閱超聲和心電圖室排班表和現場檢查，看能否提供24小時服務；

1.每缺一種儀器設備或一項服務扣1分；

2.不能提供超聲或心電圖檢查的24小時服務扣1分；

服務質量

建立臨床醫技聯席會議制度，聯席會議每半年至少召開一次，會后及時解決會議提出的問題；報告項目齊全、字跡清晰、用詞準確、符合專業格式、避免口頭用語；報告醫師必須符合相應的資質要求；

1.查閱文件和會議記錄，看是否建立制度；是否按時召開會議，是否落實解決問題

2.抽查超聲、心電圖、腦電圖報告各10份，看報告單書寫是否合格；看報告醫師的資質是否符合相關規定；

1.缺制度或未按要求次數召開會議扣1分；問題不能得到解決扣1分；

2.1份報告不合格扣0.5分；報告醫師資質不符合要求每份扣3分；

飲食營養

治療飲食就餐率達到或超過95%；

抽查一個病區一天的治療飲食就餐情況，看在院就餐人數比例；

就餐率達不到95%扣1分；

三級醫院評審綜合組總務管理

三級醫院，評審，綜合，總務

總務管理 10分

項 目

評 審 標 準

分值

評 審 辦 法

評 分 細 則

物資管理

實行定額管理、計劃采購、儲備及周轉次數合理；

分類物品年耗量10萬元以上采用招標；物資分類準確，分類保管，發放回收符合規定，供應鏈齊全，核算到科；

查計劃及庫房和采購、發放、回收程序和規定，看列入招標采購的品種是否按要求招標、看發放、回收、保管、報損、核算等程序是否符合規范；

1宗要求列入招標采購的品種未按要求招標扣1分；

發放、回收、保管、報損、核算等程序1處不合格扣0.5分；

后勤服務

制定鍋爐房工作制度和工作職責并落實，工作人員持證上崗；建立水電工班組各項規章制度和崗位責任制，有雙路供電系統和自備發電配送能力；電工持證上崗、做好電梯年檢工作，操作人員持證上崗；實行水、電、木“三工”查房制度；

查相關制度及上崗證等材料，現場檢查落實情況；

缺1種職責扣1分；

缺1項制度扣1分；

1項不落實扣1分；

1人無上崗證扣0.5分；

缺一路供電或缺自備發電扣1分；

1臺電梯未年檢或年檢不合格仍然使用扣1分；

廢物管理

醫療廢物的運送、儲存、處理符合規定，并接受院感科監督；儲存設施、設備符合環保要求；

查院感科的監控記錄，醫療廢物轉移單，并檢查現場查看醫療廢物儲存設施、設備；看醫療廢物的運送、儲存、處理是否符合規定；

無院感監控記錄扣1分；

轉移單缺1次扣1分；

運送、儲存、處理的設施、設備1件不符合環保要求每件扣1分；

級醫院評審綜合組環境管理

三級醫院，評審，綜合，環境

環境管理 10分

項 目

評 審 標 準

分值7

評 審 辦 法

評 分 細 則

清潔衛生管理

環境清潔

現場檢查，看環境是否清潔；

一處不清潔扣0.5分；

整齊安靜

院內無亂搭亂建，亂堆放雜物，無亂曬衣物 ；車輛停放在指定的停車場，保障道路暢通；院內各主要入口、路口、樓梯口，分別設置總體平面導向圖標與分層、分科指示標志裝置，重要科、處、室的標志夜視醒目；醫療區設安靜警示性標志，保持醫療區安靜；

醫療區設禁煙警示性標志，并有禁煙措施；嚴格陪客與探視管理；

現場檢查，看院內布局、車輛停放，道路是否通暢，各種標識向導是否醒目，簡潔易懂；

一處不符合要求扣0.5分；

車輛亂停放、阻塞交通扣0.5分；

導向標志不明顯扣0.5分；

無安靜標志扣0.5分；

無禁煙標志扣0.5分；

醫療區內發現一人吸煙扣0.5分；

查房期間陪客數超過病人數50%扣1分；

其它時間每病人同時探訪人數超過2人扣1分；

安全便利

易滑區域有防滑提示性標志；主要場所有為行動不方便者設置的設施；危險區域有警示標志和防護措施；

1.現場檢查，看易滑區域有無防滑提示性標志；

2.主要場所有無為行動不方便者設置的設施；

3.危險區域有無警示標志和防護措施；

1.無防滑提示性標志扣0.5分；

2.無相應設施扣0.5分；

3.無警示標志扣0.5分；無防護措施扣0.5分；

綠化

醫院綠化面積占總面積的60%；綠化帶養護良好

因地制宜做好院內綠化總體布局協調與美觀；

查總務科有關資料，現場檢查綠化狀況；

綠化面積低于30%扣1分；

綠化帶養護不良扣0.5分；

布局欠合理扣0.5分；

環境保護

設污水處理站，院內污水、廢水、雨水分流，水質處理符合要求；.固體廢物處理符合規

第二篇：三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院是向含有多個地區或區域(人口一般在百萬以上)提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構。依據當地《醫療機構設置規劃》設置。

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二 科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四 醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五 醫療管理與技術水平(480分)_(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0 50、醫療責任事故發生次數0

第三篇：《三級綜合醫院評審標準》

《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)

(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。

4、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0

50、醫療責任事故發生次數0

第四篇：三級綜合醫院評審標準

一、醫院功能與任務(50分)

(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。

3、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。

9、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。

3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。

4、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。

4、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5%

30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0

50、醫療責任事故發生次數0

第五篇：三級綜合醫院評審標準(2011年版)

三級綜合醫院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。本標準共7章72節，設置391條標準與監測指標。

第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。

第七章共6節37條監測指標，用于對三級綜合醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

本標準適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使

用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章

堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確, 規模適宜。

（二）醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

（三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于本省（區、市）前列。

（四）醫技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于全國或本省（區、市）前列。

二、醫院內部管理機制科學規范

（一）堅持醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）控制公立醫院特需服務規模。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。

（七）根據《統計法》及衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據 4

真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

五、臨床醫學教育

（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。

（三）承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。

（四）開展繼續醫學教育工作情況。

（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛 5

生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。

（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章

醫院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少 6

就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

（五）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。

（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，8

并獲得其同意，說明內容應當有記錄。

（三）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。

（四）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。

第三章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工 12

作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定 13

期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（三）醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按照規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫院、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按照規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進

（一）醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量 15

持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。

（二）根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院執行文件。

（三）醫院對相關臨床與醫技的人員實施教育培訓。

（四）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。

（六）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（七）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節）

五、住院診療管理與持續改進

（一）由具有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過 16

程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。

（五）運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南或規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。

（六）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應 17

當記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

八、重癥醫學管理與持續改進

（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。

（四）設備、藥品配置達到《重癥醫學科基本設備》的要求，處 19

于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

九、感染性疾病管理與持續改進

（一）執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。承擔本單位和責任區域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫院感染管理委員會，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。

（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責 20

傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫管理與持續改進

（一）中醫診療科室的設置應當符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。

（二）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫院根據醫療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成的質量管理團隊，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。

十一、康復治療管理與持續改進

（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規范的指導。

（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。

（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。

（四）評估康復治療效果。

十二、疼痛治療管理與持續改進

（一）實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十三、精神科疾病的管理與持續改進

（一）實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯合診療服務，有常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

（一）醫院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫院藥事管理組織。

（二）經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規定，保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行。

（四）有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交代和監測等行為。

（五）醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

（六）醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家 23

基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。

（七）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按照規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

十五、臨床檢驗管理與持續改進

（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團 24

隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規定進行比對和質量控制。

十六、病理管理與持續改進

（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

十七、醫學影像管理與持續改進

（一）醫學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足 25

臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。

（二）執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

（三）提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

十九、醫院感染管理與持續改進

（一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染現患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與其他醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。

二十、介入診療管理與持續改進

（一）專業設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》的要求和醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。

（二）執行衛生部制定的介入診療技術管理規范，依法取得相應診療科目及人員的執業資質。

（三）掌握介入診療技術的適應癥，規范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規范。

（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，28

能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

二十一、血液凈化管理與持續改進

（一）專業設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求，滿足醫院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（六）執行《血液透析器復用操作規范》。

（七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續改進。

二十二、臨床營養管理與持續改進

（一）營養科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養工作，執行《食品安全法》相關法律法規。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對住院患者實施營養評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養會診，提供各類營養不良/營養失衡患者的營養支持方案，按照《病歷書寫基本規范（試行）》的要求進行記錄。

（四）開展營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養指導；為臨床醫護人員提供臨床營養學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強重點患者全程營養診療服務的監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

二十三、醫用氧艙管理與持續改進

（一）依法獲得《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》。執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規、技術標準。

（二）有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責

等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按照規定定期檢驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

二十四、放射治療管理與持續改進

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規定》和相關國家標準。

（二）人員配置符合醫院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫師及技術人員按照規定取得相應資質。

（三）有醫學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。

（四）實施放射治療，有明確的規范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。

（五）有放射治療裝置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制 31

度和放射防護制度，并得到執行。

（六）有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執行的流程。

（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應當有記錄。

（八）科主任、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制，并有記錄。

二十五、其他特殊診療管理與持續改進

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。

（四）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。

（五）開展診斷核醫學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應當符合《臨床核醫學衛生防護標準》（GBZ 120-2002）中的要求。

注：本節適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫學（放射性分析、體內檢測）32

等特殊檢查部門。

二十六、病歷（案）管理與持續改進

（一）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。

第五章

護理管理與質量持續改進

一、確立護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。

（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

（四）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（五）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（六）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十）用臨床路徑與6個單病種質量的監控標準，按照流程提供符合規范的護理服務。

（十一）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部有介入診療室、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第六章

醫院管理

一、依法執業

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核 36

定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。

（二）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

（三）由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

（四）按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療廣告。

（五）有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

（一）建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按照管理權限和規定程序報批、執行。

（二）醫院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問責制。

（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。

（四）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。

（五）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃

（一）醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。

（二）醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。

（三）制定中長期發展規劃，并組織實施進行定期評價。

（四）醫院的近期執行計劃能傳達、落實到全體員工。

（五）有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要。

（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。

（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。

（四）加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

（五）貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗

前有職業安全防護教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

（二）醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。

（三）醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應當與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。

（六）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

六、財務與價格管理

（一）執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。

（二）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫院實行總會計師制。

（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。

（五）執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。

（六）建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。

（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。

（八）內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。

七、醫德醫風管理

（一）執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

（二）有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

（三）有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。

（四）醫院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

（四）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范；污水管理和處置符合規定。

（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要

求符合規范。

（六）重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。

（七）醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規程工作。

（九）醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。

（十）對外包服務質量與安全實施監督管理。

九、醫學裝備管理

（一）醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規使用和管理醫用含源儀器（裝置）。

（二）有醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。

（三）按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。

（四）開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫 42

療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。

（五）有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。

（六）有保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

（七）加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫療器械臨床使用安全與風險管理監測的結果。

十、院務公開管理

（一）按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應當向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

十一、醫院社會評價

（一）醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動 43

力，改進工作，持續提高醫院服務質量。

（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。

第七章

日常統計學評價指標

一、醫院運行基本監測指標

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。

3.醫院醫用建筑面積。

（二）工作負荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術例數、年門診手術例數。

（三）治療質量。

1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數。

2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。

3.住院患者死亡與自動出院例數。

4.住院手術例數、死亡例數。

5.住院危重搶救例數、死亡例數。

6.急診科危重搶救例數、死亡例數。

7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉次數。

（五）患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產運營。1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.資產負債率。5.固定資產總值。

6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。

1.國內論文數 ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期

刊發布信息為準）、SCI 收錄論文數/每百張開放床位。2.承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標

（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。

7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥ICD10:E10-E14。10.結節性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。

14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.惡性腫瘤術后化療ICD10:Z51.101。

18.惡性腫瘤維持性化學治療ICD10: Z51.201、Z51.103。

（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。1.髖、膝關節置換術ICD-9-CM-3：81.5。

2.脊髓、椎管手術ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。

3.胰腺切除術ICD 9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除術ICD 9-CM-3：42.4。

5.腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23。6.冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07。8.顱腦手術ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9.子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

10.剖宮產ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。12.乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4。13.肺切除術ICD-9-CM-3：32.4、32.5。

14.胃切除術ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15.直腸切除術ICD-9-CM-3：48.4-48.6。

16.腎與前列腺相關手術ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17.血管內修補術ICD 9-CM-3：39.71-74。

18.惡性腫瘤根治術ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術”或大部分（或部分）切除術。

（三）麻醉。1.麻醉總例數。

2.由麻醉醫師實施鎮痛治療例數。3.由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數。4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數。5.麻醉非預期的相關事件例數。6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數。

（四）住院患者安全類指標。1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。2.醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度。

3.擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。4.產傷發生率。

5.因用藥錯誤導致患者死亡發生率。6.輸血∕輸液反應發生率。

7.手術過程中異物遺留發生率。8.醫源性氣胸發生率。

9.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。

三、單病種質量監測指標

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1.到達醫院后使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)的時間。2.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。

3.實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間； 到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間。

4.到達醫院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。

5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）。6.住院期間血脂評價。

7.出院時繼續使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。

8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機。9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意程度評價。

（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴 49

I50）。

1.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。

2.到達醫院后使用首劑血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）。3.出院時繼續使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機。5.患者住院天數與住院費用。6.患者對服務滿意程度評價結果。

（三）社區獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1.到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。2.重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。3.重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。4.起始抗菌藥物種類（經驗性用藥）選擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。6.初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數。

8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內容與時機。9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意度評價結果。

（四）腦梗死（ICD-10 I63）。

1.到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果；到