第一篇：二級醫院評審制度

制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫療服務的相關制度與規范。

2、1.2.2.1有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。

3、1.3.2.1有傳染病預檢、分診制度。

4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報告和發布相關制度。

7、1.4.2.1有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。

8、1.4.5.1有應急物資和設備的管理制度、審批程序。

9、1.5.1承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，10、1.5.3.1有繼續醫學教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究。

12、1.6.2.1醫院有相關的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡）。

13、1.6.2.1有以本醫院為中心，與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作的分級醫療、雙向轉診工作制度與程序。

14、4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則。

15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。

17、4.15.2.9建立化學危險品的管理制度。

18、4.15.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

19、4.15.4.2嚴格執行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。

20、4.15.4.2制定復檢制度并保留相關的復檢記錄。

21、4.15.4.4檢驗報告單格式規范、統一，有書寫制度。

22、4.15.4.5建立檢驗與臨床的科間協調會議制度，每年1～2次，共同改進檢驗工作質量和服務質量。

23、4.15.5.1有試劑與校準品管理的相關制度。

24、4.15.5.1有試劑及校準品使用登記制度。

25、4.18.1.1依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。

27、4.18.1.2有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

29、4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準。

30、4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存。

31、4.18.4.2輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙

核對、簽字制度。

32、4.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。

33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）

34、4.18.5.3醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。

35、4.18.5.4有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。

37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。

38、4.18.5.4當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

41、4.18.6.1有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。

應急預案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。

2、1.4.1.1有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。

3、1.4.3醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

4、1.4.3.1定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

5、1.4.3.2根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。

6、1.4.3.2制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

7、1.4.3.2有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

8、1.4.4.1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

9、1.4.4.2有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。

10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業暴露后應急預案。

11、4.15.2.8有相應的應急預案。（實驗室建立微生物菌種、毒株）

12、4.15.2.9有化學危險品溢出與暴露的應急預案。

13、4.18.1.2有應急用血預案。

14、4.18.4.3醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。

（2）有關鍵設備故障的應急措施。

15、4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范

培訓考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

2、4.15.2.3對相關人員進行培訓。

3、4.15.2.5對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。

4、4.15.3.1醫院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作。

5、4.15.3.2不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。

6、4.15.3.2有職能部門監督檢查，評價培訓效果。

7、4.15.3.2培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。

8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，開展培訓。

9、4.15.6.2對臨床相關人員進行定期培訓。

10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。

11、4.18.1.2有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。

12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。

13、4.18.2.3為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

14、4.18.5.3為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。

15、4.18.5.5監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

涉及“督導”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。（醫院有停電事件的應急對策）

2、4.18.1.1B職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。（依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件）

3、4.18.1.2A職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。（醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循）

4、4.18.3.1B職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。（嚴格掌握輸血適應癥，用血合理）

涉及“監管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門監管記錄。（制定應急物質和設備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道）

2、1.5.4.1B職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。（有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有職能部門監管記錄。（有新項目審批及實施流程）

78、4.15.2.7B職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）

4、4.15.2.8B職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規定，并安排人進行監督）

5、4.15.2.9B有職能部門監管的記錄。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

6、4.15.2.9A針對監管情況，持續改進危險品管理工作。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

7、4.15.6.2B實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

8、4.15.6.2B根據監管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。（依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件）

第二篇：二級醫院評審工作匯報

岳普湖縣人民醫院

關于心血管內科及心臟介入、產科等八個質控開展督導檢查的匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

我院今天有幸迎來了地區衛生局領導和質控專家來我院檢查指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝！

一、醫院基本概況：

我院始建于1952年，外婦科綜合大樓在各級政府、各級衛生行政部門的大力支持和關心下，2013年5月外婦、五官、兒科、麻醉、手術室正式搬遷，6月份正式投入使用。

醫院占地面積4萬4千余平方米，綠化面積達53%。業務用房面積17600余平方米，固定資產3205萬元，醫療設備總值1860萬元，編制床位200張，開放床位300張。是集醫療、科研、教學、預防保健為一體的綜合性二級醫院，肩負著全縣及鄰近鄉鎮14.7余萬人的醫療重任及基層的轉診任務。

醫院現有在崗職工331人（含新進人員165人），專業技術人員287人。高級職稱14人、中級職稱49人，醫技科室主管技師 11人、主管藥師4人，衛生專業技術人員占 84%。

醫院設有內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、眼科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復科、急診科等11個臨床一級科室，下設有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化內科、產科、婦科、ICU、血透室等10個二級科室。

醫技科室有：藥劑科、檢驗科（輸血室）、放射科、病理室、手術室、超聲科、心電圖室、內鏡室、消毒供應室等9個 必設科室，各科室具備開展正常工作的條件和設備。

醫院經過近幾年的發展，先后投資2000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機及后處理工作站、數字化攝影DR機、C臂X光機；DBS-420大型全自動生化分析儀、BC-5600全自動血球五分類計數儀；彩超，心電監護系統；血氣分析儀、全自動血凝儀、藥敏檢測儀；電子胃鏡、電子陰道鏡、眼科顯微鏡、手術顯微鏡；腹腔鏡、麻醉機等16臺大中型設備。

2012年門（急）診38267人次，住院13912人次，急診搶救3760人次，手術1546臺次，全年業務收入2700萬元，基本完成了社會效益及經濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創建二級甲等醫院各項工作。預計今年門診量達到 4萬人次，住院1.5萬人次，手術2000臺次，全年總業務收入超過3千萬元，入出院診斷符合率達到78%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到90%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫院服務滿意度達到93%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫院等級評審情況匯報如下,重點匯報心血管內科、檢驗科、泌尿外科、產科等相關督導檢查的報告：

二、鞏固“醫院管理年取得的成果”，積極開展創建“二甲”，領導重視，穩步推進。

2008年我院通過管理，取得了一定的成績，是經過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。醫院為開展創建‘二甲’醫院工作，黨支部號召全院干部職工要再接再勵，總結成績，找出差距，創建二級甲等醫院，今年將我院申報二級 甲等醫院評審工作列入縣人民政府、縣衛生局目標考核的主要內容。

為確保我院申報二級甲等醫院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。一是成立了以院長為第一責任人的創二甲醫院領導小組，實行統一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、各科室主任各負其責的工作機制。二是制定了創二級甲等醫院實施方案，將創建“二甲”主題、內容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務到科、到人，并繪制出創建“二甲”職責圖發到科室，使之一目了然各自的職責。三是召開全院干部職工動員大會，統一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創二甲活動的熱烈氛圍。為確保創二甲活動穩步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學習討論創二級甲等醫院評審標準，分解標準，對照標準組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標。

三、健全各項制度，完善考核標準，創先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫院標準有差距的現狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。擬制了中長期發展規劃，以創建二級甲等醫院為契機，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了常見病診療常規及操作規程和質量考核標準，如醫務科、護理部分別制定了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患 者安全目標管理等10余項考核標準。強力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

四、加強醫療管理，定期監督檢查，關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。

1.建立健全院科二級醫療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫療質量、醫療安全管理委員會，全面負責醫療質量管理，各科室成立了醫療質量管理小組、質控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協作機制健全。醫務科、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。

為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，會診、疑難病例討論、業務培訓學習、交接班、醫療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫療技術水平、醫療設備是基礎質量的根本，為此每年醫院組織學術講座10余次，各科室每月開展業務學習1--2次。通過培訓學習使衛生技術人員醫療技術不斷提高。

嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房，著眼查房內容：病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關注醫療安全、護理質量、病人對科室醫療質量管理意見等。

規范醫療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫師查房情況。

醫院將醫療質量、醫療安全制度編印成冊，臨床每位醫務人員人手一冊，定期組織醫務人員尤其是新上崗的醫務人員學習醫療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫療質量和醫療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫療質量、安全考核指標，納入掛鉤。醫務科制定10余項患者安全目標管理制度與流程下發到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫囑制度與執行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發生一起患者墜床與跌 倒事件。未發生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫療技術臨床應用管理，依法執業。為了做到依法執業、依法行醫，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范。建立了醫療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫師只能作相應級別的手術。開展新技術新業務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、注重臨床科室的發展和建設，規范科室專業的細化。內科于2013年10月份分成了內

一、內二兩個科室，內一以心血管、消化為主，內二科以呼吸、內分泌、神經內科為主。

1.）內一科以心血管疾病收治為主，近年來，在工作中取得了不少進展，冠心病、心力衰竭、擴張型心肌病、肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等在臨床用藥方面有較新的診療方案。心臟介入這一塊，我院未開展，但對需要造影和手術治療的患者，必須待病情平穩后在醫護人員陪同下轉送上級醫院進一步完善相關治療。下一步計劃，派專人外出進修，學習介入技術，來推動心血管專業的發展。消化病專業主也在謀求發展，胃鏡室在建設之中，待開機運行。

2.）內二科作為縣醫院新成立的科室，承擔了呼吸內科、神經內科、內分泌科等學科疾病的診治。內分泌科疾病主要以糖尿病，甲狀腺功能亢進癥，甲狀腺功能減退癥為主；最常見的為2型糖尿病，有專修內分泌科主治醫師，學習了較先進的治療技術，可進行快速血糖監測，胰島素泵入，皮下注射短效、中效、長效胰島素治療糖尿病技術。治療了多例糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病低血糖癥患者。在以后的工作中，加大對病人健康宣教工作，尤其是出院病人的隨訪工作，提 高病人的生活質量。

3.）檢驗科結合《二級甲等醫院評審細則》認真對各項工作進行了自測自評。

1.建立了質量體系文件，科室制定并修訂質量手冊、程序文件、標準操作規程。科室人員能按照標準操作規程來規范工作。

2.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供 24 小時急診服務項目，及時報告及咨詢服務，檢驗報告及時、準確、規范并有審核或復查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權的保護措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有第三方檢驗機構的服務質量保證，并要與第三方實驗室（委托實驗室）簽訂相關協議。

3.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加自治區臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物等室間質評。

4.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養、維修、效期管理等。

針對條款內容，不能達標的項目： 1.科室未開展分子診斷項目。

2.有新項目實施后的跟蹤，但無職能部門監管。

3.實驗室布局不合理，生物安全分區不合理（因為房屋有限）。

4.科室2013年未開展POCT（血糖）室間質評。

5.地區計量監督局對儀器未進行定期校準。（已申請在協調中）6.未建立實驗室信息管理系統，科室未安裝LIS系統，所以檢驗報告時限（TAT）及檢驗報告單格式無法統一。無法提供自助取化驗單項目及無標本條形碼管理系統。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同組成。其中泌尿外科醫生中級職稱2人，輪轉醫生2人。我院泌尿外科常見病有泌尿系感染、泌尿系結石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系結石治療方面，我院泌尿系結石患者主要采取“藥物排石”等保守治療。對于需要手術的患者，目前也主要采用“開放式”手術。對于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未開展。外二科已向醫院申請此項新項目、新技術的開展。并且希望得到上級醫院的支持。

5．）產科于2013年10月成立，產房相對獨立設置，三區劃分明顯，住院診療環境相對溫馨、舒適；在院領導的關心和幫助下，產科科室整體業務水平得到很大提高，技術不斷發展，能獨立開展產科各種大中型手術，具備良好的急診應急能力。

產科在促進母嬰安全、開展產科適宜技術工作中，嚴格執行產科診療常規，確保醫療質量。

1.執行《高危孕產婦管理辦法》，對產前檢查中發現的高危孕婦，及時進行高危專冊登記。

2．使用規范化病歷，按規定完整及時書寫住院病歷及醫囑，建立危重病人疑難病例的會診討論制度，危重病人的診療常規及搶救流程上墻。

3.嚴格掌握產前應用宮縮劑的適應癥、禁忌癥和辦法，專人觀察、記錄。4.按規定做好產程觀察和記錄，正確使用產程圖，及時發現異常并正確處理，做到“防產傷、防窒息、防感染、防滯產、防產后出血”，加強高危產婦監護及產程處理，產后在產房觀察2小時，使用聚血盆準確記錄產后出血量，并及時準確完整填寫接生登記。

5.落實交接班制度及消毒隔離制度，定期消毒，做好隔離，防止院內交叉感染。目前存在的問題

1.病房擁擠，有時難于區分病理產科區與生理產科區。2．新生兒病房設置有，但未進入臨床使用，在搶救新生兒時還存在薄弱的地方。

五、積極開展新技術新業務，提高服務功能，加強重點?？平ㄔO。

一是注重院級重點專科建設，近年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、消化內科，并將婦科與產科分開，口腔科與眼科分開設置，目前醫院有11個一級科室，10個二級科室，各專業設置較齊，標志著醫院服務不斷向專科專業方向深化發展。

二是積極開展縣級臨床重點?？平ㄔO，醫院制定了中長期縣級臨床重點專科建設與發展規劃，按照“科學建設是龍頭、人才培養是核心、科學研究是關鍵”的建設思路，爭取通過幾年的努力，把我院普外科、骨外科、婦產科等3個?？瓢l展為臨床重點?？?，帶動全縣醫療技術的整體提高，推動學術和科研的進步。

三是注重人才培養和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。

1、抓住“萬名醫師支援農村衛生工程”的機遇，通過山東 泰安中心醫院和地區第二人民醫院近三年來的對口支援，尤其是專家的學術講座、手術示范、教學查房、醫療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。

2、加大投入，注重人才投資，先后派出技術骨干分別到上級醫院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫務人員業務水平、專業知識不斷提高。

3、狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫技藥護人員參加，不定期舉辦醫療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。

四、抓人才招聘，近年來，我院招聘臨床醫生47余人、護士60余人，招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數取得執業醫師資格證書，護士全部取得護士執業證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫院專業技術人人績效工資的不足，而且為今后醫院的發展儲備了人才，使專科人才梯隊初步形成。

六、存在的問題與整改措施：

我們對照二級甲等醫院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現在：底子薄，由于醫院正處發展期，醫院業務用房面積嚴重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，高學歷、高職稱衛生專業人才不足，臨床路徑（單病種）實施不理想，抗菌藥物臨床應用有待加強，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次質控中心及部門的檢查督導（心血管內科、檢驗、產科等八中心的檢查），必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫院各項工作躍上一個新臺階，使我院順利通過二級甲等醫院的評審。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！

2013 11

岳普湖縣人民醫院

年10月11日

第三篇：二級醫院評審后工作匯報

關于二級醫院評審情況總結匯報

經過檢查，二級醫院評審專家對醫院在文化建設和院務公開方面提出了改進意見和建議，同時結合我院實際情況，對文化建設和院務公開的意見和建議匯總如下：

1、我院中醫藥文化建設從規劃、計劃、實施方案、落實、總結、改進等形成比較完善的材料體系，內容比較詳實。

員工培訓、庭院、門診走廊、病區中醫藥文化宣傳牌基本符合檢查標準的要求。

迎檢材料基本符合標準，但是我院在文化建設基礎比較薄弱。文化建設是一個系統工程，不是一朝一夕所能建設好的。迎檢結束，我院進入后二甲迎檢時代，在文化建設（包括中醫藥文化建設）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必須思考的。

第一，系統性地進行文化建設

文化建設包括內涵建設和形象建設。把我院文化建設的精髓深入到科室，深入到每個員工的思想。員工入院后，在進行新員工培訓。定期不定期以培訓考試的形式，把我院的醫院文化的精髓（宗旨、院訓、發展方針、發展戰略）灌輸給我們的員工，讓新老員工認可長城醫院文化，融入到長城醫院的大集體中來。

我院庭院、門診、病區走廊文化宣傳牌要精細系統的策劃，而且顏色要、標示、版式要協調一致。

第二，科學地進行文化建設

對我院的CI醫院形象識別系統建設進行科學的統一的規劃設

計，使其顏色、版式、格局一致。文化建設的具體實施過程中要向員工、患者、社會人群傳播什么理念？要經過必要的論證。

第三，發揮中醫藥文化建設領導小組的領導作用。

定期開展中醫藥文化建設領導小組的會議，及時對我院的文化建設進行總結、工作計劃，然后落實，留下必要的文字資料和影像資料，以存檔。

第四，人事科、醫務科、護理部、宣傳部、文化建設領導小組等多部門要從全方面開展我院文化建設，包括醫師診療行為規范、職工行為規范、醫院的文化理念、勞動紀律等。

2、醫院管理，依法執業方面符合要求。

3、醫院院務公開方面，具體工作做了一些，但是不構系統，不充分。院務公開沒有院務公開領導小組會議記錄。

今后院務公開工作如何來做？

為進一步推動和規范醫院院務公開工作，保障廣大職工參與民主 決策、民主管理和民主監督的權利，促進醫院民主科學管理，促進依 法執業、誠信行醫，建立和諧的醫院內外環境，我院要切實根據《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》要求，從我院的實際情況出發，有組織、有系統、科學的向社會、患者、職工進行院務公開。醫院在大額資金使用、重大事項決策、重要人事任免、醫療費用價格等方面做到及時、準確、透明的公開。

成立院務公開的領導組織機構——院務公開領導小組，切實開展院務公開工作。同時一定要把醫院的院務公開責任到人，納入到日常

工作中。

4、醫院制度和科室的制度內容不太相符。一定要上下統一相一致。同時，我院的各項行為一定要按照現有規章制度執行，同時在日常工作中補充完善各項規章制度。

通過一年來“二甲醫院”的創建，本人有很深的的感觸。

1、打造具有凝聚力、向心力的領導核心集體，明確分工、權責。

2、全院上下要一盤棋，有組織、有紀律、有步驟的，統一指揮、統一行動。

3、權責分明，責任到人。

4、“以評促改、以評促建、以評促優”。評審結束，應按照新的標準嚴格要求，按照新的標準開展工作，改進不足。

2013年12月5日

第四篇：二級乙等醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

發表者：徐江

為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上制定本標準。用于二級綜合性醫院，其他各類二級醫院參照使用。

設置7章69節356條標準與監測指標。

第一章至第六章共63節321條標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。

第七章共6節35條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫院是向含有多個社區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或?？频牡貐^性醫療機構；本標準中，“縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，人民衛生出版社，第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確?；舅幬锏玫絻炏群侠硎褂?。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

五、臨床醫學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人 才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）

（一）承擔公立醫療衛生中心的功能和任務。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。

（三）學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有明顯優勢。

（四）根據政府指令，接受城市三甲醫院對口支援的醫院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

（三）在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。

六、保障患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應 有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執 業環境有成效。

第三章 患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照《醫務人員手衛生規范》，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過《醫療安全（不良）事件報告系統》開展網上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管 理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫 療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

第五篇：二級醫院評審基本標準

二級醫院評審基本標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織

3.護理管理組織

4.財務管理組織

5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織

7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制

3.各項技術操作規程

4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。

2.有遠期發展規劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。

5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一

位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理

教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。

3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。

2.建立有關計量管理制度，主要包括：

（1）計量管理辦法。

(2)計量人員崗位責任制。

（3）計量器具周期檢定制度。

3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼

標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。

4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。

5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。

4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監督和嚴格的考核獎懲制度。

6.患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定要求。7.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.有醫院安全保衛管理組織。

2.有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。

3.對易發生危險的設備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。

4.消防設備齊全、標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

5.緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式。

6.嚴格執行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統發生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。

七、醫院環境

1.院內應整潔、衛生，有健全的衛生檢查、評比制度，并有專人負責。2.污水、污物、放射性物質、有毒氣體排放及消煙均應符合環保部門有關規定。

3.醫院環境幽靜美觀，有與醫院占地面積相適應的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內細菌含量符合衛生學標準。

5.門急診、病房等醫療區禁止吸煙。

6.室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

二級醫院分等標準

本標準是二級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與二級醫院的功能、任務、規模相適應。

（一）職能科室

院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛）、醫務科、護理部、門診部、預防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統計）、總務科、醫療設備科（組）、財務科。

（二）臨床科室

1.一級科室

應設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內科或外科）、傳染科、康復科、理療科（可根據情況與康復科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫科。2.二級專業組（室）

（1）內科：應有3個以上專業組（室）。根據實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內分泌、泌尿和神經內科室等專業中選設。

（2）外科：3個以上。可從腹、骨、胸、泌尿和神經外科等專業中選設。

（3）婦產科：婦科、產科專業必設。

（4）兒科：兒內必設。有條件的單位可設小兒外科專業。

3.重點專科（組）

（1）全院至少應有1個重點?？疲ńM）。

（2）重點?？疲ńM）的發展，應依據區域內服務人群的實際需要，由區域內衛生行政部門統一規劃，由醫院負責組建。

（3）重點專科（組）條件：

學科帶頭人應具有副主任醫師以上職

稱，并具有相應專業技術水平；專業人才形成梯隊； 技術水平在衛生區域范圍內居領先地位；

有一定數量病床和必要的儀器設備；

有切實可行的專業發展規劃。

4.ICU與CCU

（1）ICU：內、外科必備

（2）CCU：全院至少有1個

（三）醫技及其他業務科室

藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養室（科）、手術室、消毒供應室、預防保健科。

二、人員配備

醫院應配備與其功能、任務相適應的技術力量。各級技術人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構成比例符合下列要求：

1.醫師與護士之比為1∶2。

2.主任醫師、副主任醫師、主治醫師和醫師之比為1∶2∶4∶8。護師以上占護理人員總數≥20%。

3.臨床營養師至少1人。

4.工程技術人員（技師以上）適量。

三、管理水平

醫院應強化科學管理意識，各級管理人員應具有相應管理知識和技能。醫院領導班子的結構要合理，職責要明確、責權要相稱、工作要協調。院長和副院長還應滿足下列要求：

1.全面了解第二級醫院業務，具有三年以上二級醫院工作和一年以上

科室管理經歷。院長和業務副院長應具有中級以上衛生技術職稱，分管行政和后勤的副院長應具有初級（師）以上技術職稱。

2.上崗前經過醫院管理專業培訓，能掌握醫院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規則、決策、授權、項目論證、質控圖等）。

3.能運用上述原理和方法，結合本院具體情況設計并組織制訂醫院發展規劃、實施方案和審度計劃。

4.經常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據。

5.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區群眾對醫院的理解、關懷及支持。

6.醫院職工對院長和院領導班子的結構、合作和工作效率滿意度≥80%。

四、技術水平

醫院的技術水平應與其功能、任務相適應，并符合下列要求。

（一）臨床科室

1.一級科室主任或學科帶頭人應具有副主任醫師以上技術職稱，非重點二級科室主任應有主治醫師以上技術職稱。

2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術。

（二）醫技科室

1.科室主任應具有中級以上技術職稱和相應專業技術水平。

2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。

（三）重點?？疲ńM）

1.能熟練地開展（附件一）所列之?？圃\療技術。

2.能接受其他二級醫院轉診，解決較疑難的診療問題。

3.科研意識強，有專業開拓精神，每年都有新進展或新成果。

（四）預防保健和社會醫學服務

醫院預防保健和社會醫學服務，是現代醫院的基本功能之一，是全院性工作，應搞好這方面的工作，并達到較好水平。

1.指導基層，取得實效。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。

3.能開展心理衛生、遺傳咨詢等門診服務。

4.開展家庭病床服務。

5.預防保健科能指導社區預防保健并參與院內環境管理和醫院感染控制。

五、信息管理

醫院信息工作必須與醫療、預防、教學、科研和管理工作相適應。要做到：

1.及時、準確、全面地完成規定的各種衛生統計報表。

2.能開展社區內人口動態和就診病人的疾病發生動態的分析并提出對策。

3.能根據需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監測工作。

4.能開展醫療質量和成本效益分析工作。

5.能開展有關醫院管理、藥物、儀器設備及臨床醫學（含護理、醫技等）的中文情報工作。

6.能開展信息資料科學分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發揮各類情報和統計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。

8.有條件的單位能應用計算機進行信息處理。

9.應設立醫學圖書館（室），具有足夠的醫學專業圖書和期刊。

六、教學、科研

（一）教學

1.有切實可行的在職職工在職教育規劃。

2.能承擔部分大學本、?？漆t學生的臨床實習任務。

3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。

4.能承擔基層單位的中級衛生技術人員的進修和培訓工作。

5.有備課、評教評學和檢查性聽課制度，有基本的教學設備，病種和病人數量能滿足臨床教學需要。

6.如實被認定教學醫院，應符合《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》的要求。

（二）科研

有科研意識，有一定的科研能力，取得相應的科研成果，并達到以下要求：

1.能堅持科研與臨床相結合的正確方向。

2.在評審前三年內，國家級雜志發表論文≥5篇。

3.在評審前三年內獲省級以上的科技進步成果≥1項。

七、醫療設備

醫院應具有與其醫療、護理、預防、教學和科研相適應的儀器設備。

1.常規設備齊全。

2.?？圃O備適宜。

3.大型設備有成本效益分析。

八、各項統計指標

1.門診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽性率≥30% 9.大型X光機（500MA以上）檢查陽性率≥60% 10.臨床化學室間質評實驗室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內

12.細菌質控，參加

13.尸檢率≥10%

14.單病種治愈好轉率≥平均值（與省內同級醫院相比）（下同）

15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無菌手術切口甲級愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值

19.住院產婦死亡率≤0.02% 20.活產新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術后十日內死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門診處方合格率≥98% 24.門診病歷書寫合格率≥90% 25.住院病歷甲級率≥90% 26.X光攝片甲級片率≥40% 27.護理技術操作合格率≥90% 28.基礎護理合格率≥90% 29.特護、一級護理合格率≥90% 30.五種表格書寫合格率≥98% 31.常規器械消毒合格率≥98% 32.責任制護理病區數≤10% 33.陪護率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100% 36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周轉次數≥20次/年

39.副主任醫師以上出門診≥2次/周40.醫療儀器設備完好率80%

41.院內感染率≤8%

42.無菌手術切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0 44.傳染病登記報告漏報數0

45.年一級以上責任醫療事故發生數0

醫療事故正確處理率100% 46.每百張病床年嚴重差錯發生數＜1

47.年意外事故發生次數0

(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)

48.平均單病種醫療費用≤平均值

49.平均每門診人次醫藥費用≤平均值

50.衛生技術人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執行率100%