第一篇：二級評審

二級甲等中醫醫院評審工作動員大會講話 同志們：

今天我們在這里召開創二甲中醫醫院動員大會，既是出征會又是誓師會。二級中醫院評審關系到醫院今后的生存和發展，關系到全院職工的根本利益，關系到全市衛生事業的戰略部署。是我院今年各項工作的重中之重，為了使這項工作規范有序進行，經院務會研究決定，今天在這里召開全院干部職工動員大會，目的就是要大家堅定信心、鼓足干勁，積極投入到“二級中醫院”評審工作中去，要牢固樹立“分級管理”意識，對照標準，做到任務到科、責任到人，全力以赴做好建設工作，并如期通過省中醫管理局的評審驗收。下面，我對商丘市中醫院開展二級甲等中醫醫院創建工作的相關事宜作如下介紹。

一、商丘市中醫院發展概況

商丘市中醫院始建于五十年代。其前身是商丘專區人民醫院門診部，1961年改為商丘地專直干部公費醫療門診部，1976年4月改為商丘市中醫院，1984年6月改為商丘地區中醫院，商丘撤地建市后改為商丘市中醫院。在歷史的風雨中走過了半百年華的商丘市中醫院，目前是商丘地區最大的一所綜合性二級甲等中醫院（全民事業性公立醫院）。醫院相繼被省消協授予河南省 “消費者信得過單位”，全國婦聯授予“巾幗文明崗”、河南省政府授予“醫院行風建設先進單位”、市委市政府授予“市文明單位”，市總工會授予“職業道德先進單位”等榮譽稱號。

作為河南中醫學院教學醫院、商丘城鎮職工（居民）醫保、新農合、商業保險和市華僑僑眷定點醫院，及商丘“120”聯動醫院。長期以來市中醫院肩負著全市及豫魯蘇皖四省交界區域的醫療、搶救、康復、保健、教學、科研等重任。醫院占地25畝，醫療建筑面積25000平方米。床位460張。職工536人，其中高級職稱60人，中級職稱91人，國家級名中醫1人，省級名中醫1人，碩士研究生導師1人。有30多名同志擔任市級專業委員會委員，20多名同志被評為專業技術拔尖人才，5名同志被評為商丘市首屆百佳優秀名醫，6名專家被評為商丘市名中醫。經過50年的發展，醫院立足服務謀發展，放眼未來促提升，堅持科技建院、質量強院、從嚴治院、服務立院的工作方針，在創新管理機制，用人分配機制等方面進行改革。團結拼搏、銳意進取、發奮努力、開拓創新，醫院發生了翻天覆地的變化，醫院品牌形象得到了較好的提升，綜合服務能力取得了長足的進步。以人為本，充分發掘人才潛力，充分施展人的才華，是單位興衰的關鍵。以人為本，首先要用先進的思想統率人，把全院職工的智與力凝聚到發展上。為此，市中醫院以“學習型醫院”建設和“優質服務百日行動”以及“三治三提”活動為載體，不斷強化宗旨意識，凈化職工靈魂；通過持之以恒的政治學習，行風教育以及“拓展訓練”等多方式、多渠道積極培養干部職工的素質和修養；積極參加慈善公益事業、社區鄉鎮送醫送藥以及組織參加各類文體活動等，在服務社會、關愛大眾的同時，較好地展示和提升了市中醫院形象。“厚德精醫務實奉獻”作為院訓，已深深地植入在了干部職工的心中，也成為了市中醫院人服務社會、服務患者的共識和宗旨。

在市場經濟形勢下，醫療市場的競爭，首先是先進技術和先進設備的競爭。醫術的高超，設備的先進，就能較好地攻克疑難病癥的堡壘，能給病魔纏身或生命重危的患者帶去生的希望，擁抱健康溫暖的陽光。近年來，醫院先后裝備了一批先進的醫療設備。核磁共振、16排螺旋CT、DR、800mA數字胃腸X光機、彩色多普勒超聲診斷儀、全自動生化分析儀、血管造影機（C型臂）、雙球管X光機（G型臂）、口腔全景X光機、計算機放射成像系統(CR)、關節鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、奧林巴斯胃腸鏡、腫瘤微創設備等一大批在商丘地區乃至全省都處于領先地位的大中型診療設備。為了讓這批設備早日發揮作用，成為攻克疑難病癥的利器，醫院有針對性地培養了一批能熟練駕馭這批先進設備的人才，從而在服務患者中發揮了極大的作用。

在市場經濟形勢下，醫療特色的有無和水平的高低，決定著一個單位的興衰存亡。近年來，市中醫院堅持走中醫和中西醫結合特色建設之路，積極推進“名醫名科名院”三名戰略。強化特色建設學術氛圍，支持中醫、中西醫結合出成果、上臺階。近年來，全院各專科共推出了82種中醫診療技術項目，對42種特色病癥組織人員進行了完善優化，較好地推廣使用；對學科帶頭人和特色專科積極扶植，宣傳推介，促使成為省、市重點專科。目前，骨傷科、骨關節病科屬省級重點中醫專科，肛腸科屬于河南省級重點中醫專科建設單位，名老中醫工作室、針灸推拿科、脾胃病科、心腦病科、張八卦外科屬市級知名專科。這些重點專科的社會影響面正在逐年加大，得到了社會的認可和好評；醫院還根據市場需求連續推出了“冬病夏治”、“膏方”活動節日，獲得了社會的熱捧；在商丘地區率先成立的“名老中醫工作室”和“治未病中心”，服務范圍已擴展到了周邊地市。

醫療護理服務的優劣，決定著醫療單位是否能夠健康發展。市中醫院領導集體有一個共同的認識，醫院要面向未來求發展，重要工作之一是服務，是良好的全心全意為民為患者服務的意識和能夠落實到位的好措施，近年來，市中醫院通過堅持不懈地抓教育，把“患者至上”的觀念灌輸進每一位醫護人員的心里，在更新服務意識，優化服務流程的基礎上，強化落實了多項服務措施，讓社會和廣大患者看得見、摸的著、體會得到。完善了住院、出院患者巡訪制度，答疑解惑，征求意見；門診、病區推行“溫馨”式服務，讓患者感受到了家一樣的溫暖、親人般的關懷；方便病人就醫，設立咨詢臺、簡易門診、戒煙門診、成立院內服務部，提供多方面全程服務；設立了濟困病房，推出了單病種限價，讓經濟條件不好的患者住得起院，治得起病；為了維護患者權利，醫院堅持對住院患者實行告知制度，同時強化了“溝通制度”，在充分尊重患者知情權和選擇權的同時，醫患、護患交流平臺更加順暢；為了給患者提供一個更加溫馨舒適方便的就醫環境，市中醫院又進行了綜合病房樓的建設工作，通過積極的努力，住院病人已搬入全新的綜合病房大樓內，受到了廣大患者的歡迎。

這些成績的取得凝聚了幾代商丘市中醫院人的心血，為我們今天能夠站在這樣一個高起點的平臺上開展創建國家二級甲等中醫醫院工作打下了堅實的基礎，創造了得天獨厚的條件。在此，我代表院班子向大家道一聲“辛苦了”。

二、開展二級甲等中醫醫院創建的意義

我院近五十年的發展成績值得驕傲，但目前面臨的困難卻也不能忽視。首先，由于市場經濟對醫療市場的不良影響和前些年國家對公立醫院辦院方向和辦院目標的不明確，我院和很多公立醫院一樣，在發展過程中形成的某些服務理念、服務功能和服務方式與目前國家醫療衛生體制改革對公立醫院的要求存在一定的差距，公立醫院的改革就是要求我們要縮小乃至消除這些差別，更加充分體現出公立醫院的公立性質，如何進行改革，國家二級中醫醫院的各項標準和指標充分體現了公立醫院改革的各項任務指標，創建國家二級甲等中醫醫院的創建工作便是實現公立醫院改革的重要手段。第二，由于我院近年來發展較快，專業人才隊伍建設嚴重滯后，加上歷年來人員編制問題未得到及時有效的解決，引進人才困難，留住人才更困難，導致我院專業人才隊伍極不穩定，無法滿足臨床工作需要，使醫院的服務功能未得到應有的發揮，服務水平和服務能力未得到及時的提高，并成為影響醫院核心竟爭力和可持續發展的重要制約因素。第三，由于醫院近年來發展較快，醫院內部管理經驗不足，經過不斷探索，雖然取得了一定的成績，但和醫院目前發展的規模和水平之間仍然存在一定的距離，不能滿足醫院發展的需求，并成為醫院進一步發展的重要制約因素。第四，商丘的醫療市場將會有一場激烈的竟爭，這場竟爭將是醫療技術的竟爭、服務質量的竟爭、特色優勢服務的竟爭，明顯處于竟爭劣勢的商丘市中醫院如何發揮自己的中醫藥特色和優勢，提高服務質量和服務水平，強化專業人才隊伍建設以提高醫療技術水平等核心竟爭能力，在商丘醫療市場站穩自己的一席之地，將可能是影響商丘市中醫院持續發展乃至決定商丘市中醫院生存的至關重要的因素。商丘市中醫院要生存，更要發展，在生存和發展面前，面對上述問題，該采取什么樣的方法？創建國家二級甲等中醫醫院就是給我們的一個最好的契機。國家中醫藥管理局制訂的《二級中醫醫院評審標準》（2012版）從“中醫藥服務功能”和“綜合服務功能”兩個大的方面給我們制訂了明確的標準，如果我們能按標準認真進行建設工作，并達到標準要求，我院將會在發揮中醫藥特色優勢、專業人才隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、藥事管理和中藥藥事管理、護理質量管理和中醫護理管理、中醫藥文化建設、中醫“治未病”開展、醫院基本規模及服務能力建設、醫療應急管理、教學科研、醫療安 全、醫療質量、醫院行政財務管理等方面有一個大的提高，從而大大提高我院的綜合服務能力、服務質量和服務水平，更加突出中醫藥特色和優勢，提高我院的整體綜合勢力和核心竟爭力。所以創建國家二級甲等中醫院的工作是我院當前和今后一段時間內我院的主要工作和核心工作。全院職工特別是中層以上干部職工必須提高認識，端正工作態度，以創建二甲工作為已任，共同參與，群策群力，在涉及醫院建設和發展的重大問題上出謀劃策，匯大智、集大成，反對個人英雄主義和官僚主義行為，制定切實可行的工作計劃，確保決策的正確性，減少失誤，降低損失，免走彎路，確保創建工作如期完成。

三、二級甲等中醫醫院創建工作安排

1、根據創建工作的需要，我院成立了以院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人和各臨床醫技科室科主任、護士長為成員的“商丘市中醫院創建國家二級甲等中醫醫院創建工作領導小組”，暨“二級甲等中醫醫院創建辦公室”，以全面領導、協調、組織、落實各項具體創建工作。

2、在主管局的指導下，我院制訂了詳細的《商丘市中醫院國家二級甲等中醫醫院創建工作實施方案》，擬定了《各科室各部門創等工作任務分配方案》，將創建工作的各項具體任務內容分解落實到相關科室和部門，要求各相關科室和部門必須保質保量如期完成。

3、擬定了創建工作時間進度表：

1）、2013年7月31日前完成創建工作的前期各項準備工作，召開“創等”工作動員大會；

2）、2013年8月1日至9月30日，完成創建工作的各項主要任務目標，完善應檢資料的整理、裝訂工作；

3）、2013年10月1日至11月30日，根據《二級中醫醫院評審標準實施細則》（2012年版）二級甲等標準認真組織開展自評，撰寫自評報告，做好查漏補缺，并作好評審驗收的申報工作；

4）、2013年11月起繼續完善各項迎檢工作和迎檢資料，等待省中醫管理局組織評審驗收；

各位中醫院的全體職工同志們，商丘市中醫院國家二級甲等中醫醫院的創建工作有市委市主管局及市相關部門的正確領導和大力支持，有全院干部職工的共同努力，我們有信心、有能力，一定能在規定的時間內，高標準高質量完成各項任務目標，如期通過省中醫管理局的評審驗收，為商丘市中醫院的歷史添上光彩的一頁，為商丘市中醫藥事業作出我們應有的貢獻！

謝謝大家！

團結拼搏 以評促建

爭創二級甲等綜合醫院 ——創等啟動大會上的講話

同志們：

創建二級甲等綜合醫院是提在我們面前的迫切的任務，也是我們醫院重中之重的工作，為了使我院等級評審工作規范有序、順利開展，經院務會議研究決定，今天，在這里召開全院職工大 會，目的就是動員大家堅定信心，積極行動，全力投入并扎實開展 創“二甲”評審的準備工作，力爭在今年要求的時限內完成申報 工作，確保我院創建“二級甲等醫院”順利通過。目前，醫院已經 制定出了切實可行的《創建二甲醫院工作實施修行方案》，對此項工作做了詳細安排。下面，針對“二甲”評審的意義和如何聯系我院實際扎扎實實開展工作，順利地實現“二甲”目標，我談以下幾點 意見：

一、責任感和使命感。

我們面對的是日新月異的新世紀，面對的是更加開放的醫療 市場，面對醫患關系日趨緊張，醫患沖突愈演愈烈的復雜的醫療環境。在激勵的競爭中，醫院要求生存、求發展，就必須走“改革建設”的路子，除此之外沒有其它捷徑可取。目前我院住院病人外流情況仍比較嚴重，如何吸引病人？怎樣留住病人？是我們必須認真思考對待的緊迫問題。我們除了增強自身的綜合實力，練好內功才能吸引群眾眼球，才能創建品牌特色，實現醫院檔次的提升。因此，作為醫院職工我們每個人都要責任感和使命感。

今年5月初，我們醫院領導參加了省衛生廳組織的等級醫院評審學習并到省級醫院進行了參觀學習。從省級醫院創建“三甲”成功的經驗切身體會到“分級管理”的優勢。創建“三甲”使他們由過去的松散管理到系統化管理，由不規范管理到走上規范化管理，醫療護理質量管理標準化。進一步完善了醫院內部運行約束機制，醫院建設有目標、工作有評價、監督檢查有標準，促進了醫院的持速、快速、健康發展。

通過創建二甲綜合醫院，一是促進醫院管理更加科學化、規范化、制度化；二是可以整體提升醫院綜合競爭力；三是促進醫院各種操作常規更加規范、制度執行更加到位；四是可以發現人才、鍛煉人才；五是可以樹立全市龍頭示范帶動作用。所以，希望全院各個崗位上的醫務工作者化壓力為動力，變責任為行動，以團結拼搏的精神狀態自覺投身到創建工作之中，增強自身的責任感和使命感。

二、保障醫療安全、構建和諧醫患關系

等級醫院評審的重心是技術達標，但在醫療活動中我希望評審與建設結合、著重在建設，保障醫療安全。我們提供給評審專家的是、佐證醫療技術的依據，是證明我們能夠提供與二甲醫院相適應的服務能力和依據，這一點，我們必須要有清醒的認識。如果撇開醫療技術，再好的管理，再好的檔案都不可能通過評審！這就要求我們認認真真的從基礎做起，從我們日常工作一點一滴做起，不斷提高醫療質量，切實保障醫療安全。和諧的醫患關系是確保醫療安全的基礎，現在患者在就醫的時候不僅僅關注醫院的醫療水平，而且更加關注醫院的人性化服務。沒有一個良好的行業作風，沒有一個融洽的醫患關系，得不到病人的信賴，醫院開展的醫療技術就是有隱患的，是不安全的，是隨時會出現紛爭的，這樣的醫院，是不可能得到人民群眾認可的，是不可能通過等級評審的。

三、嚴肅紀律，切實落實

能否保證我院的“二甲”評審按計劃順利進行并達到預期目的，取得明顯成就，重任在于各位領導、科室主任、護士長等全院干部職工，關鍵在于紀律。

在創建工作中，各領導小組和各科室負責人要切實負起領導和組織責任，要將此項工作擺上重要日程，要把全部的工作重心放到創建工作上，決不能只掛牌子，不做事情。要勇于承擔責任，著力抓好落實。凡科室工作推進緩慢、措施不力的，第一個要追究的就是科主任責任。

督導小組要嚴格制度紀律，要定期檢查創建工作落實情況，對敷衍了事、工作不力的，一律從嚴處理，決不姑息，并將與績效獎勵工資掛鉤，連同科室領導一起處罰，對影響全局工作進展的科室，要作出書面檢討，年終考核一票否決。

四、堅定信心，迎接挑戰。

我院始建于五十年代。在全院幾代人的共同努力下，在較為艱苦的環境中，一步一個腳印走來，取得了不斷的進步，推動了我院整體水平的全面提高，我院 在市場經濟形勢下，醫療市場的競爭，首先是先進技術和先進設備的競爭。醫術的高超，設備的先進，就能較好地攻克疑難病癥的堡壘，能給病魔纏身或生命重危的患者帶去生的希望，擁抱健康溫暖的陽光。近年來，醫院先后裝備了一批先進的醫療設備。核磁共振、16排螺旋CT、DR、800mA數字胃腸X光機、彩色多普勒超聲診斷儀、全自動生化分析儀、血管造影機（C型臂）、雙球管X光機（G型臂）、口腔全景X光機、計算機放射成像系統(CR)、關節鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、奧林巴斯胃腸鏡、腫瘤微創設備等一大批在商丘地區乃至全省都處于領先地位的大中型診療設備。為了讓這批設備早日發揮作用，成為攻克疑難病癥的利器，醫院有針對性地培養了一批能熟練駕馭這批先進設備的人才，從而在服務患者中發揮了極大的作用。在市場經濟形勢下，醫療特色的有無和水平的高低，決定著一個單位的興衰存亡。近年來，市中醫院堅持走中醫和中西醫結合特色建設之路，積極推進“名醫名科名院”三名戰略。強化特色建設學術氛圍，支持中醫、中西醫結合出成果、上臺階。近年來，全院各專科共推出了82種中醫診療技術項目，對42種特色病癥組織人員進行了完善優化，較好地推廣使用；對學科帶頭人和特色專科積極扶植，宣傳推介，促使成為省、市重點專科。目前，骨傷科、骨關節病科屬省級重點中醫專科，肛腸科屬于河南省級重點中醫專科建設單位，名老中醫工作室、針灸推拿科、脾胃病科、心腦病科、張八卦外科屬市級知名專科。這些重點專科的社會影響面正在逐年加大，得到了社會的認可和好評；醫院還根據市場需求連續推出了“冬病夏治”、“膏方”活動節日，獲得了社會的熱捧；在商丘地區率先成立的“名老中醫工作室”和“治未病中心”，服務范圍已擴展到了周邊地市。綜合病房大樓已經建成，原病房樓將進行重新改造裝修，門診大樓擴建大廳也已經設計完成，相關工作正在積極推進中??

現在我院軟件、硬件方面雖然有了顯著的改善和提高，但形勢在發展，社會在進步，按照我國衛生部《二級綜合醫院評審標準》 2012年版，我院目前離“二甲”還有巨大的差距，而且時間緊、任務重，不能有絲毫的懈怠和放松。面對嚴峻的挑戰，我們要有堅定信心，要有必勝的把握，要集中精力，迎接挑戰。

五、團結拼搏、人人參與

同志們，今天的啟動動員大會，標志著我院創建二甲醫院工作的正式啟動，我們的任務既艱巨又富有挑戰性，希望全院干部職工統一思想、統一認識、團結一致，齊心協力。對照標準、任務到科、責任到人，逐項落實。在創建中我們要敢于面對現實、克服困難，真抓實干、狠下功夫，為我們醫院的發展、為我們醫院的明天 貢獻自己的聰明才智。我相信，在市委政府和市衛生局的大力支持下，在我院領導班子的正確帶領下，有全院每個職工的共同參與，我們一定能夠如期實現我院創建二級甲等綜合醫院的目標！

謝謝

第二篇：二級評審文章

扎實工作 奮發努力 積極迎接二級醫院復評

外一科喻建王燕蓉

我院將于2011年10月30日至31日接受湖北省衛生廳組織的二級甲等醫院復評驗收。目前，全院上下正以開拓進取、爭創一流的精神狀態,以時不我待、只爭朝夕的責任感和緊迫感，精心組織、周密部署，有計劃、按步驟地順利開展各項迎評準備工作。

2011年9月中旬，按照醫院的統一部署和安排，要求全院積極行動起來，迎接湖北省二級醫院復評。外一科立即召開科室會，組織科室人員學習有關醫院等級評審條例、細則，要求全體醫護人員以高度的責任感和使命感迎接檢查，提出了“以等級評審要求為標準，促進科室各項工作的全面發展”的指導思想。

為了做到評審準備與日常工作兩不誤，在醫院各級領導的指導下，對照標準，外一科醫務人員利用大量休息時間，加班加點積極整理有關資料，補充科室各項規章制度，完善科室技術項目，規范各項操作流程，提高醫療護理質量，加強業務學習，強化人員整體素質培養，科室采取晨會提問、平時督查、適時演練等各種形式，形成了全員參與的良好局面。

同時還在細節上加以關注，努力為患者創造一個良好的就醫環境。各種安全提示標識，醒目又溫馨；健康宣教欄，實用又美觀；便民設施細心又周全。通過創建活動，醫務人員問候更多了、解釋更詳細了、病人更滿意了??

“二甲復評”是挑戰，同時帶來壓力。通過這段時間的自評，看到了我們的不足：如三基基本技能的強化訓練有待加強；病歷書寫有待繼續規范化；制度流程不能流于形式，要落實到實處；規范抗生素的應用等等。復評既全面提高了醫院的內涵質量，明確了各個部門的崗位職責，協調著各級各單元之間的關系，又全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一舉多得。通過評審，我們的工作更有目標了，制度更健全了，管理更規范了，住院環境更美觀了，硬件設施更齊全了，大家的心更齊了。

我們將 “以評為動力、以評促建設、以評促改進、以評促發展”，以此為鍥機使管理水平、醫療服務質量更上一層樓。

院興我榮，院衰我恥！讓我們滿懷豪情，信心百倍，全身心投入到創建工作之中，在創建中學習，學習中求發展！

我相信——“二甲復評”一定會圓滿成功！

夯實基礎 爭創等級醫院提升護理品牌

護理部曹曉燕

在我院 “三好一滿意”活動和“優質護理示范”工作進行得如火如荼時，又迎來了湖北省二級甲等醫院復評工作。護理部將三項工作有機結合，全面提高護理質量、保障護理安全，做到“服務好、質量好、醫德好”，讓“患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意”。

在迎接等級復評審準備過程中，護理部緊扣《湖北省二級醫院管理評審標準》查漏補缺，不斷完善，使護理工作持續深入開展。

一、修改、完善了規章制度、新制定規章制度、職責、修訂護理工作質量標準、各種工作流程、常用護理規范及護理風險預案。

二、對基礎護理技術操作不斷完善，下發新的護理技術操作規程。

三、修訂、完善了各種報告登記表，嚴格執行護理安全管理制度，規范了輸液卡、三測單的書寫，印制了“護理溫馨提示語”，“健康宣教流程”，加強了各類藥品及無菌物品的保管，重視對毒麻藥品、特殊藥品的使用與管理，制定護理規范及護理緊急風險預案，組織護理人員學習《護士條例》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《護理缺陷處理程序》、各種應急預案、護理安全相關知識，不斷強化護理人員的安全意識和行為。

四、加強護理人員培訓與考核。針對護患溝通、基礎護理落實評估、各種制度流程、2010版心肺復蘇術、各種儀器設備的使用保養、護士維護醫患雙方合法權益技能等開展了形式多樣的演練。深挖其中精髓，提高了護理人員技能。

五、進一步規范護理質量管理體系，在原護理質量管理委員會的基礎上，按我院綜合質量考核辦法要求，成立了《護理質量考核小組》，每季度對全院各科護理質量進行監督檢查、考核評價，使護理質量持續改進。

六、以評審為契機、擴大優質護理服務示范病區范圍，新增了內二科、婦產科、小兒科。組織全院護士長對評審標準的各類指標逐條學習，幫助大家明確工作重點與方向，確保我院等級評審工作順利開展。全面貫徹落實《湖北省護理質量標準》（2011年7月頒布）。要求護理人員堅持從我做起，從細節做起，積極主動參與我院“二甲”復評工作，推進優質護理示范工作。

以復評活動為契機，使護理質量安全管理體系、制度、規范逐步完善，更重要的是執行與落實。時間短、任務重。全院護理人員將在院領導的帶領下，為我院順利通過二甲復審而努力奮斗！

第三篇：二級醫院評審制度

制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫療服務的相關制度與規范。

2、1.2.2.1有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。

3、1.3.2.1有傳染病預檢、分診制度。

4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報告和發布相關制度。

7、1.4.2.1有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。

8、1.4.5.1有應急物資和設備的管理制度、審批程序。

9、1.5.1承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，10、1.5.3.1有繼續醫學教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究。

12、1.6.2.1醫院有相關的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡）。

13、1.6.2.1有以本醫院為中心，與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作的分級醫療、雙向轉診工作制度與程序。

14、4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則。

15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。

17、4.15.2.9建立化學危險品的管理制度。

18、4.15.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

19、4.15.4.2嚴格執行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。

20、4.15.4.2制定復檢制度并保留相關的復檢記錄。

21、4.15.4.4檢驗報告單格式規范、統一，有書寫制度。

22、4.15.4.5建立檢驗與臨床的科間協調會議制度，每年1～2次，共同改進檢驗工作質量和服務質量。

23、4.15.5.1有試劑與校準品管理的相關制度。

24、4.15.5.1有試劑及校準品使用登記制度。

25、4.18.1.1依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。

27、4.18.1.2有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

29、4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準。

30、4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存。

31、4.18.4.2輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙

核對、簽字制度。

32、4.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。

33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）

34、4.18.5.3醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。

35、4.18.5.4有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。

37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。

38、4.18.5.4當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

41、4.18.6.1有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。

應急預案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。

2、1.4.1.1有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。

3、1.4.3醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

4、1.4.3.1定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

5、1.4.3.2根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。

6、1.4.3.2制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

7、1.4.3.2有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

8、1.4.4.1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

9、1.4.4.2有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。

10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業暴露后應急預案。

11、4.15.2.8有相應的應急預案。（實驗室建立微生物菌種、毒株）

12、4.15.2.9有化學危險品溢出與暴露的應急預案。

13、4.18.1.2有應急用血預案。

14、4.18.4.3醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。

（2）有關鍵設備故障的應急措施。

15、4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范

培訓考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

2、4.15.2.3對相關人員進行培訓。

3、4.15.2.5對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。

4、4.15.3.1醫院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門核發的上崗證方可獨立工作。

5、4.15.3.2不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。

6、4.15.3.2有職能部門監督檢查，評價培訓效果。

7、4.15.3.2培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。

8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，開展培訓。

9、4.15.6.2對臨床相關人員進行定期培訓。

10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。

11、4.18.1.2有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。

12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。

13、4.18.2.3為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

14、4.18.5.3為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。

15、4.18.5.5監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

涉及“督導”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。（醫院有停電事件的應急對策）

2、4.18.1.1B職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。（依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件）

3、4.18.1.2A職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。（醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循）

4、4.18.3.1B職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。（嚴格掌握輸血適應癥，用血合理）

涉及“監管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門監管記錄。（制定應急物質和設備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道）

2、1.5.4.1B職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。（有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有職能部門監管記錄。（有新項目審批及實施流程）

78、4.15.2.7B職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）

4、4.15.2.8B職能部門有監管記錄，有改進措施。（實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規定，并安排人進行監督）

5、4.15.2.9B有職能部門監管的記錄。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

6、4.15.2.9A針對監管情況，持續改進危險品管理工作。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

7、4.15.6.2B實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

8、4.15.6.2B根據監管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等制度）

9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。（依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件）

第四篇：二級甲等醫院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫院

二級甲等醫院評審資料

第二章 醫院服務

八、就診環境管理

評審標準編號：2.8.4.1

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設有布簾，私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應圖片。

2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫患溝通及知情告知場所一般情況均設在醫生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫務人員對患者的隱私保護情況進行督導、檢查、總結、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫院職能部門督導檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

注：對上述工作進行持續改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫院職能部門督導檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫師、主治醫師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫生，實習醫生，護理人員進行解釋。

4、醫生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談論病情，對診療中出現的問題不要抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫護人員和家屬均應提高警惕，以防發生自殺等意外情況。

7、醫護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫療糾紛事故問題。

8、醫技科室在為患者檢查時，發現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫師進行解答。

9、醫護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫師接待。

10、醫護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規和規章的有關規定，切實尊重和維護人的合法權益，保護病人的隱私權，構建和諧醫患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫務工作人員在為病人提供醫療衛生服務時應遵守以下制度規定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫療及護理服務。

2、為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療，不泄露病人的隱私醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，應一視同仁。

4、嚴格執行《執業醫師法》第22條規定：醫師在執業活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規定：護士在執業中得悉就醫者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務工作人員應當做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫療、護理規定的原則下得到尊重。

⑵醫護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫護人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

⑽對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

⑾除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫院

維護患者合法權益的管理規定

為貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本，提高醫院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫患間的信任和理解，構建和諧的醫患關系，推進文明行業創建工作。特制定本規定，醫務人員要認真學習，嚴格遵照執行。

1.制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規范。如：醫患溝通制度、遵守保護患者的隱私規定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規定、患者的權利及義務告知書、平陽縣人民醫院病歷質量監控管理辦法。告知患者，患者有醫療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

2.患者對病情、預后、醫療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經醫院倫理委員會審定。

3.履行告知義務必須由患者的主管醫師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫師負責，并在病歷中記錄。

4.在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫師及以上人員負責。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規定執行。根據2010年版病歷書寫基本規范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容。

8.定期對醫護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

昌江縣人民醫院

采取多種措施充分保障患者的隱私權

針對目前我國對醫患關系中患者隱私權的保護不力的現狀，昌江縣人民醫院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權不受非法的侵害。

隱私權是一項重要的人格權，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權是在市場經濟條件下產生和發展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經濟發展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫患關系中醫生職業的特殊性及目前我國醫患關系的現狀決定了切實保護患者的醫療隱私權顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫療隱私進行保護：

1、首先，我院對現有的醫療設施加以改進，在現有條

件下在多張病床的病室設有移動性屏風，不方便上廁所的患者可以借助屏風在床邊方便，醫生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫院應當在硬件設施上最大限度的保障患者的隱私權，在現有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內部工作規則，由醫院對工作人員進行內部的管理和約束；同時我院加強對醫生的職業道德教育，使其在醫療的過程中自覺的維護患者的隱私權，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫院的現有的行政管理體制進行改革，加強國家衛生行政部門對醫院診療行為的管理和監督，特別是對醫院侵犯患者醫療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權得到有效的保護。

4、我國立法機關應對患者的隱私權在法律上進行明確的規定，明確規定醫患關系中隱私權的內涵、外延及侵權的責任形式，這樣保護隱私權才在法律上有了明確的依據。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權的侵權行為歸入侵害名譽權行為范疇的間接保護變為將隱私權規定為一項獨立的民事權利的直接保護。針對醫患關系的特殊性盡快的制定與醫患關系中患者隱私權相關的法律法規，如在我國現行的執業醫師法中增加一項內容，將不得泄露病人的隱私作

為醫護人員的一項法定的義務。如制定《患者權益保護法》或在現有的《消費者權益保護法》中作出補充性規定，使患者的隱私權通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫患關系中患者的隱私權不應僅僅是某個人的權利請求，而應是整個社會和全民族共同的意識和責任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權利，追究侵權人的法律責任，從而做到患者隱私權的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現保護和尊重患者醫療隱私權從道德的法律化向法律的道德化的轉變。

各科室均有移動性屏風，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風圖）2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

（缺）醫生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

保護患者隱私權持續改進有成效

通過組織學習保護患者隱私的規章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫師、主治醫師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫生，實習醫生，護理人員進行解釋。

4、醫生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現的問題不抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫護人員和家屬均應提高警惕，以防發生自殺等意外情況。

7、醫護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫療糾紛事故問題。

8、醫技科室在為患者檢查時，發現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫師進行解答。

9、醫護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫師接待。

10、醫護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫護人員在工作中應尊重少數民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫院醫務科 2012年10月20日

病區環境管理檢查反饋

昌江縣人民醫院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質控檢查時，經常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發現每個病區只有一到三個屏風，衛生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區，各診室應有屏風;病房的各個衛生間設扶手等安全設施。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監督指導，現各科 診室，注射區已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發現每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫生辦公室進行。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監督指導，現各科醫生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第五篇：二級醫院評審第四章

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）★

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

（四）實施手術安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，應按醫囑執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮痛質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

八、重癥醫學管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）★

（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（二）有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執行程序，實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。

（四）嚴格執行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

（五）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

九、感染性疾病管理與持續改進

（一）執行《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫管理與持續改進

（一）中醫診療科室的設置應符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。

（二）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫院根據醫療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協議的委托服務，應符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等法規的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成質量管理小組，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。

十一、康復治療管理與持續改進

（一）康復醫學科的設置應當符合 《綜合醫院康復醫學建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》，能開展康復醫療質量管理與持續改進活動。

（二）康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規范的治療、指導。

（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。

（四）定期對康復訓練效果進行評估。

十二、疼痛治療管理與持續改進（可選）★

（一）開展疼痛治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十三、精神科疾病的管理與持續改進（可選）★

（一）實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。

（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯合診療服務，有常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

（一）醫院藥劑科設置以及人員配備符合衛生部“二級綜合醫院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫院藥事管理組織。

（二）加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。

（三）執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。

（四）醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。

（五）醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

（六）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（可選，縣醫院為必選）

（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

十五、臨床檢驗管理與持續改進

（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規定進行比對和質量控制。

十六、病理管理與持續改進

（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫療機構解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

十七、醫學影像管理與持續改進

（一）醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

（二）建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

（三）及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

（四）有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

（五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。

（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。

（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（五）開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（七）輸血前向患者、家屬或經授權的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

十九、醫院感染管理與持續改進

（一）醫院感染管理組織與醫院感染預防與控制工作符合 《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

（五）貫徹執行《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》，有多重耐藥菌醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）醫院感染管理組織對醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢進行監測；根據醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與同級醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。

二十、血液凈化管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）★

（一）有血液透析室的醫院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求，滿足醫院功能任務要求。

（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（六）執行《血液透析器復用操作規范》。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續改進。

二十一、醫用氧艙管理與持續改進（可選）★

（一）開展醫用氧艙治療的醫院應依法獲得《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》。執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規、技術標準。

（二）有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按規定定期檢驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

二十二、其他特殊診療管理與持續改進（可選）★

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。

（四）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。

（五）開展診斷核醫學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應符合GBZ 120-2002《臨床核醫學衛生防護標準》中的要求。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

注：本節適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。二

十三、病歷（案）管理與持續改進

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）按照《病歷書寫基本規范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》