第一篇：二級甲等醫(yī)院評審護理資料

二甲評審資料 護理管理體系：

二級護理管理體系（護理組織管理花名冊）

目標管理責任制：護理部分工、目標管理責任制及資料（年計劃與總結）護理工作制度、護理職責、護理常規(guī)、護理質控年計劃，季、月考核，護理安全 護理人力資源管理： 護士管理相關規(guī)定 護士執(zhí)業(yè)證書 重點科室培訓證書 全院護理人員資格證書 護理人員動態(tài)登記 在職護士培訓資料 護理繼續(xù)再教育 規(guī)范化培訓

護理部、護士長任職資格書、護士長培訓 科室護理工作制度

科室護理工作制度，護理常規(guī)、護士崗位職責、護理技術操作資料，護理考核 考核標準

三基三嚴考核資料 持續(xù)質量改進

護理質量反饋整改記錄 差錯事故登記表

重點部門重點環(huán)節(jié)管理 護理應急預案

發(fā)生護理差錯、事故、及輸液、輸血追溯機制 護理質量

護理查房、護理會診、護理病例討論制度

差錯事故應急預案、護理質量管理制度、工作流程 手術室制度、職責，供應室工作流程 工休座談會、滿意度調查 護理手冊

護理部教學情況登記、臨床帶教、護理部參加晨會記錄、

第二篇：二級甲等醫(yī)院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院評審資料

第二章 醫(yī)院服務

八、就診環(huán)境管理

評審標準編號：2.8.4.1

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場所一般情況均設在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫(yī)務人員對患者的隱私保護情況進行督導、檢查、總結、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

注：對上述工作進行持續(xù)改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫(yī)護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談論病情，對診療中出現的問題不要抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定，切實尊重和維護人的合法權益，保護病人的隱私權，構建和諧醫(yī)患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時應遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫(yī)療及護理服務。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產狀況，應一視同仁。

4、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規(guī)定：護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務工作人員應當做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應交接醫(yī)療診斷，應為患者保守醫(yī)密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

⑽對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

⑾除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫(yī)務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護患者合法權益的管理規(guī)定

為貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構建和諧的醫(yī)患關系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務人員要認真學習，嚴格遵照執(zhí)行。

1.制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權利及義務告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

2.患者對病情、預后、醫(yī)療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經醫(yī)院倫理委員會審定。

3.履行告知義務必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫(yī)師負責，并在病歷中記錄。

4.在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫(yī)師及以上人員負責。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規(guī)定執(zhí)行。根據2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容。

8.定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權

針對目前我國對醫(yī)患關系中患者隱私權的保護不力的現狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權不受非法的侵害。

隱私權是一項重要的人格權，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權是在市場經濟條件下產生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經濟發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關系的現狀決定了切實保護患者的醫(yī)療隱私權顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫(yī)療隱私進行保護：

1、首先，我院對現有的醫(yī)療設施加以改進，在現有條

件下在多張病床的病室設有移動性屏風，不方便上廁所的患者可以借助屏風在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫(yī)院應當在硬件設施上最大限度的保障患者的隱私權，在現有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內部工作規(guī)則，由醫(yī)院對工作人員進行內部的管理和約束；同時我院加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護患者的隱私權，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫(yī)院的現有的行政管理體制進行改革，加強國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權得到有效的保護。

4、我國立法機關應對患者的隱私權在法律上進行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關系中隱私權的內涵、外延及侵權的責任形式，這樣保護隱私權才在法律上有了明確的依據。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權的侵權行為歸入侵害名譽權行為范疇的間接保護變?yōu)閷㈦[私權規(guī)定為一項獨立的民事權利的直接保護。針對醫(yī)患關系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關系中患者隱私權相關的法律法規(guī)，如在我國現行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項內容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護人員的一項法定的義務。如制定《患者權益保護法》或在現有的《消費者權益保護法》中作出補充性規(guī)定，使患者的隱私權通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫(yī)患關系中患者的隱私權不應僅僅是某個人的權利請求，而應是整個社會和全民族共同的意識和責任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權利，追究侵權人的法律責任，從而做到患者隱私權的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現保護和尊重患者醫(yī)療隱私權從道德的法律化向法律的道德化的轉變。

各科室均有移動性屏風，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

保護患者隱私權持續(xù)改進有成效

通過組織學習保護患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫(yī)護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫(yī)護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現的問題不抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護人員在工作中應尊重少數民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質控檢查時，經常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發(fā)現每個病區(qū)只有一到三個屏風，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應有屏風;病房的各個衛(wèi)生間設扶手等安全設施。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監(jiān)督指導，現各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發(fā)現每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫(yī)生辦公室進行。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監(jiān)督指導，現各科醫(yī)生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第三篇：二級甲等醫(yī)院評審臨床科室必備資料總結

二級甲等醫(yī)院評審臨床科室必備資料總結

（以下內容為本院評審后根據《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的總結，僅供參考，切勿他用）

一.依法執(zhí)業(yè) 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)

2.醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編

3.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）4.科室人員排班表存檔（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

5.臨床診療指南（全院統(tǒng)一版式）

6.臨床技術操作規(guī)范（全院統(tǒng)一版式）

二.醫(yī)療質量持續(xù)改進、醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知等 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

3.醫(yī)務科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質量持續(xù)改查資料。

比如(1)醫(yī)療質量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度 1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。

2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）4.醫(yī)療技術分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理

1．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編

2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）

3.科室醫(yī)療安全管理制度：如

① 危急值報告制度及危急值記錄本 ② xxx科急危重癥應急預案及流程 ③ 醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 ④ 手術分級管理制度及相關文件

⑤ 抗菌藥物分級管理相關文件 ⑥ xxx科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本

8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室xx年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。

10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.xxx科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄

4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本

8.醫(yī)院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）

9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 2.二類醫(yī)療技術相關審批資料 3．醫(yī)院新技術、新項目管理資料

4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目）

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本

3術前討論記錄本（手術科室）4會診記錄本

5死亡病例討論記錄本

6.科室醫(yī)師交接班記錄本

八.科室繼續(xù)教育：進修、培訓等（包括醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件

3．科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學習、三基考試資料等

4.xx年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、山東省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本

① XXX科抗菌藥物合理使用管理小組 ② 抗菌藥物合理使用管理小組工作職責 ③ XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定 ④ 醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度 ⑤ **年抗菌藥物分級管理品種目錄

⑥ 關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】38號）⑦ 醫(yī)院關于抗菌藥物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十.科室計劃、總結、目標管理

1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結資料如：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果

2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖 4．科務會記錄本

5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風

1.醫(yī)院服務規(guī)范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調查情況 3科室優(yōu)質醫(yī)療服務項目 4．便民服務措施

十二.醫(yī)務科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及山東省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案 2．二級醫(yī)院評審標準

3.xx年醫(yī)療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄

5.醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內下發(fā)文件 1.醫(yī)療質量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3.黨支部文件

4.統(tǒng)計數據管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數據等 十四.臨床教學管理 1．臨床教學管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核 3．實習生講座 4．教學總結

十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本

2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.手術安全管理

1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度

2.手術醫(yī)師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄

十七.臨床路徑管理

1．科室規(guī)定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則

3.醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等

第四篇：二級甲等醫(yī)院評審工作的實施方案

二級乙等醫(yī)院評審 工作實施方案

各科室、部門：

醫(yī)院評審是衛(wèi)生部對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫(yī)院服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、醫(yī)院績效及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。其核心是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質量的持續(xù)改進，是醫(yī)院綜合競爭力的體現。要求全院職工積極行動起來，團結一心，發(fā)揚“誠信、敬業(yè)、求精、務實”的精神，嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審實施細則2012版》的要求，結合我院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫(yī)院評審實施細則》為標準，以提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、提升服務水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、學科建設、技術水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務質量，促進醫(yī)院全面、協調、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協調推進學科建設，建立一 支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協調、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭2013年6月底前通過州市醫(yī)院評審委員會對我院二級乙等醫(yī)院的評審。

三、組織保障

1.成立以院長為組長的“等級醫(yī)院申評工作領導小組”，主要領導掛帥，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作。

2.等級醫(yī)院評審工作領導小組下設“醫(yī)院等級評審工作辦公室”負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.各創(chuàng)建工作組、職能部門、各科室要根據醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

四、領導機構及工作體系

為更好地組織、領導和指揮二級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序地進行，醫(yī)院建立“二級醫(yī)院等級評審” 領導機構及工作體系。﹙一﹚、申評醫(yī)院領導小組： 組 長：譚運華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙瑩、雷章華

工作職責:全面負責申評二乙醫(yī)院的工作領導及組織及指揮工作；做好申評過程中的協調運作工作；組織動員學習評審標準和實施細則；組織制定迎接“二乙”醫(yī)院評審的工作任務分解方案；指導各專業(yè)組根據評審要求和評分標準開展自查和整改。

﹙二﹚、等級評審辦公室：設立二級醫(yī)院等級評審專門辦公室，辦公室設在院辦 主 任：李 翔 副主任：趙 瑩

成 員：楊德清、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙 瑩、雷章華、雷小明、雷夏云、李英、劉建國、楊庚云、陳云芬、羅南京、羅亞琴、施景芬

工作職責：在醫(yī)院申評二乙工作領導小組的領導下，負責申評二乙醫(yī)院的具體工作。制定全院申評實施方案；各階段工作安排和工作要求；督促指導、檢查考核申評工作；收集整理、匯總分析各類信息資料；作好上下反饋，完成申評所需的各種相關資料。

﹝三﹞、全院分為臨床醫(yī)療組、醫(yī)技組、醫(yī)院感染管理組、3 門急診組、護理組、綜合管理與安全保障組、統(tǒng)計信息組等七個創(chuàng)建工作組，每組由一名院領導牽頭負責，按照《二級醫(yī)院等級評審標準實施細則》（2012年版），做好申評實施、自查整改、評審迎檢工作。

1、臨床醫(yī)療組：辦公室設在醫(yī)務科

組 長：匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作職責：負責醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質量與安全、服務流程及醫(yī)療技術、應急管理;臨床路徑與單病種質量;臨床診療和特殊診療；病案管理抗菌藥物臨床應用管理;中醫(yī)管理;危急值報告管理;住院診療管理等任務。

2、醫(yī)技組：辦公室設在副院長辦

組

長: 李 翔

成員：譚景校、劉建國、楊庚云、雷夏云、羅亞琴、呂建鋒、龍曉明

工作職責：藥事和藥物使用管理;加強特殊藥物的管理,提高用藥安全;手術治療及麻醉管理;處理醫(yī)療安全不良事件,確立手術安全核查制度,防止手術患者手術部位及術式發(fā)生錯誤;臨床檢驗管理;醫(yī)學影像,、輸血,、放射治療管理、危急值報告與持續(xù)改進。

3、醫(yī)院感染管理組：辦公室設在感控辦

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴

工作職責：根據《醫(yī)院感染管理辦法》，負責醫(yī)院感染監(jiān)測、預防、控制以及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進。執(zhí)行衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

4、門急診組：辦公室設在副院長辦

組 長:

匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、劉建國

工作職責：負責預約診療、門診流程、急診通道管理和改善就診環(huán)境。基本醫(yī)療保障、患者合法權益、投訴管理；確立查對制度，識別患者身份。

5、護理組：辦公室設在護理部

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴、白 云

工作職責: 負責臨床護理質量管理、開展優(yōu)質護理、護理安全、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測和護理人力資源管理。防范減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，防范減少患者壓瘡的發(fā)生；患者參與醫(yī)療安全。

6、綜合管理與安全保障組：辦公室設在院長辦 組 長：譚運華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、劉建國、雷章華、劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責：負責醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，管理問責制和中長期發(fā) 展規(guī)劃；人力資源管理、財務和價格管理；醫(yī)德醫(yī)風管理、后勤保障、安全保衛(wèi)、醫(yī)學裝備管理；院務公開及醫(yī)院社會評價等工作。

7、統(tǒng)計信息組：辦公室設在院辦

組 長: 李 翔

成 員：劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責：負責醫(yī)院信息管理、醫(yī)院運行基本監(jiān)測、住院患者病種監(jiān)測、單病種質量指標、合理用藥監(jiān)測、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。

﹝四﹞、成立申評二乙醫(yī)院科室工作小組

工作職責：全院各科室在醫(yī)院申評二乙工作醫(yī)院領導小組的統(tǒng)一部署下，成立申評二乙醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備等工作。

1）.內科、急診科工作小組：

組

長: 雷小明

成員：鄧光秀、譚國英、盛艷華、楊德明、蔣昂云、羅南京、周 華、白 云 2）.外科工作小組：

組

長: 雷夏云

成員：唐柏球、譚永宏、陳云芬 3）.婦產科工作小組：

組

長: 李 英

成員：董麗琴、陳燕芬、羅健美 5）.中醫(yī)工作小組：

組

長: 雷章云

成員：羅桂云、易群英

工作職責：具體負責中醫(yī)管理與持續(xù)改進 6）.麻醉工作小組：

組

長: 李

英

成員：譚香云、陳友清、巖玉瓊

工作職責：具體負責麻醉管理與持續(xù)改進； 7）.檢驗工作小組：

組

長: 羅亞琴

成員：賀建萍、盛遠紅

工作職責：具體負責臨床檢驗管理與持續(xù)改進；病理管理與持續(xù)改進；輸血管理與持續(xù)改進。8）.放射工作小組：

組

長: 劉建國

成員：呂建鋒

工作職責：具體負責醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進。9）.功能科工作小組：

組

長: 李春蓮、成員：匡鳳玲

工作職責：具體負責醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進； 10）.財務及價格工作小組：

組

長: 雷章華

成員：劉 莉、施景芬、匡海燕

工作職責：具體負責財務與價格管理；院務公開管理。11).藥劑科工作小組：

組

長: 楊庚云

成員：龍曉明、郭 萍 工作職責：具體負責藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進。12）消毒供應工作小組：

組

長: 陶其珍

成員：李 惠 13）統(tǒng)計及信息組：

組

長:趙 瑩

成員：陳忠云、劉 莉 請各組嚴格對照“二乙”評審標準，認真組織自查，全面做好迎檢準備，并于每月28日前將自查情況按照工作亮點、存在問題、整改措施；整理成書面材料，經各組組長審核后報“二乙”評審領導小組。

﹝五﹞、各職能部門、各科室要加強組織領導，明確責任分工，根據醫(yī)院申評二乙醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實。認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。﹝六﹞、全院黨員、共青團員、業(yè)務骨干要在申評工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)建二乙醫(yī)院作出貢獻。﹝七﹞、根據醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、標語、橫幅等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的申評二乙醫(yī)院濃厚氛圍。

﹝八﹞、申評二乙醫(yī)院工作領導小組、等級辦公室及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申評二乙醫(yī)院工作領導小組要適時向上級衛(wèi)生主管部門匯報申評工作進展情況，獲得支持和幫助。

五、實施步驟

﹝一﹞宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2012年11月至12月）

1.召開全院動員大會，宣講申評二級乙等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2.組織全院干部、職工認真學習實施方案，深刻領會《二級醫(yī)院等級評審標準實施細則》（2012年版）辦法細則的精神實質、目的要求，結合工作實際，依據標準辦法細則及省、州、市衛(wèi)生主管部門領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評。

3、各職能科室工作人員要認真學習標準辦法細則，緊密聯系工作實際，認真學習標準辦法細則，按要求逐條落實，做好醫(yī)護質量制度、安全及科室管理工作。落實病歷書寫規(guī)范，加強三基三嚴的訓練。

4、組織相關人員到上級及相鄰友好醫(yī)院參觀學習先進經驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定申評工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，做好宣傳發(fā)動，組織全院職工進一步學習標準辦法及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻 9 領會創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的重要性，增強申評信心。﹝二﹞組織實施階段（2013年1月至2013年4月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室要按照標準辦法細則要求，結合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強醫(yī)院文化建設，構建和諧醫(yī)院。把“以人為本、以病人為中心”作為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫(yī)患關系。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)；實施規(guī)范管理；嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設置醫(yī)院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照標準要求完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標，認真開展質量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統(tǒng)籌協調，推進學科建設；加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二乙醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進 一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律、整體意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照標準辦法細則，查找存在問題，認真落實實施計劃方案與具體措施，確保達標。

（1）各科室的申評工作小組要認真組織實施申評工作計劃方案，對照標準辦法細則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值，嚴禁單項否決項目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的，可上報等級辦統(tǒng)一組織協調解決。

（2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī) 范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血、醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優(yōu)質安全的服務，行政后勤部門為臨床提供及時優(yōu)質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制及質量的持續(xù)改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術專業(yè)人員三基考核要人人達標。

（5）各職能部門除做好本部門的達標工作外，還要負責分管范圍內科室的專業(yè)達標工作，加強督導和支持，幫助解決實際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標準辦法細則要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報材料的準備。

4、醫(yī)院要按照標準辦法細則，定期組織全面檢查。﹝三﹞自查自糾階段（2013年5月）

1、自查準備，各職能部門、各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，對照評審標準實施細則，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。

2、整改提高，醫(yī)院將統(tǒng)一組織各專業(yè)組進行一次全院性達標檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時整改，重點是項目內容空缺部分，在本階段制定計劃逐一落實。

3督查改進，邀請上級專家來我院督查、指導，促進各項評審準備工作的進一步規(guī)范和完善，評審辦根據專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。并向全院反饋檢查結果、對考評結果實行評比獎罰。

4、持續(xù)改進，等級辦收集、整理全套達標自查資料，上報醫(yī)院申評二乙醫(yī)院工作領導小組審閱，并向州評審委員會遞交評審申請書及相關材料，對專家組檢查反饋結果和整改意見建議，加以整改，重點是核心要素的落實，此項工作應于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞匯總迎評階段（2013年6月）

1、根據自查評分情況，填寫好相關材料按程序報州二乙醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取切實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基 本功和精湛的技術，迎接州評審委員會領導和專家的考核評審

六、重點要求

1、綜合醫(yī)院分級管理標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二乙醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將申評二乙醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發(fā)生。各職能科室要根據申評工作計劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，每月有督查考核，并將月考核結果作為綜合目標管理內容之一，報醫(yī)院等級辦公室。月工作總結中要反映出創(chuàng)建工作的專項內容與進展情況，全院工作人員在申評工作中的表現，各科室要按照醫(yī)院《績效考核方案》進行嚴格考核。全院中層干部在申評工作中的表現嚴格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。申評工作結束后，醫(yī)院將對申評工作中成績突出的 集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3、申評工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評工作的第一責任人，要求各級各類人員要在申評工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在申評工作中要起模范帶頭作用。申評二乙醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞申評二乙醫(yī)院這個中心工作。加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質，以高于二級乙等醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審，全院職工要統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作，要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二乙醫(yī)院評審順利通過。使醫(yī)院的醫(yī)療質量、管理水平、服務能力更上一個臺階。

景洪市勐養(yǎng)醫(yī)院 2012年10月28日

第五篇：醫(yī)務科二級甲等醫(yī)院評審臺賬目錄

1-1醫(yī)院功能任務

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表

醫(yī)院人員情況-醫(yī)院人員基本結構

醫(yī)院管理崗位人員

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院各科主任護士長基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 大型醫(yī)療裝備表

醫(yī)技科室工作量報表（2011年1-8月份）

醫(yī)技科室工作量報表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2012年1-8月份門診工作量對比統(tǒng)計分析表 全院門診掛號人次2012年1-8月 ***人民醫(yī)院關于在醫(yī)療服務流程中存在問題的調研 影響平均住院日的調研

關于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復印件 1-1醫(yī)院功能任務

（二）關于***人民醫(yī)院申請列為實踐教學醫(yī)院的批復（泰醫(yī)教學【2000】5號）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃及實施細則 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法和暫行規(guī)定 ***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施細則

***住院醫(yī)師規(guī)范化培訓辦公室通知（2009.5.13）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導的通知（2009.6.5）

關于進行住院醫(yī)師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛(wèi)生局文件2009年23號（關于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地申報和再認定工作的通知）關于轉發(fā)《關于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地再認定結果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫(yī)師名單 2009-2012年輪轉表 2009-2012年住院醫(yī)師授課表

***2009住院醫(yī)師培訓一檢索、統(tǒng)計考試報名表 ***2009住院醫(yī)師二英語考試報名表 ***2009住院醫(yī)師培訓四英語考試報名表 2009考試合格情況統(tǒng)計表

2009***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核學科目錄 2009住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段統(tǒng)考成績

關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核報考學科匯總表 2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核報考人員名單

參加第一階段考核的住院醫(yī)師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫(yī)師輪轉安排 2010住院醫(yī)師考試成績

2010申請《***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領取名單

關于做好2011年全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共必修課考試工作的通知

關于轉發(fā)《關于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地再認定結果的通知》的通知 關于做好2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核工作的通知 2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核學科目錄

關于2011全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段統(tǒng)考考務工作的通知 關于2011年國家醫(yī)師資格實踐技能考試有關問題的通知

2011階段統(tǒng)考計算機輔助實踐技能考試考區(qū)安排表 考試人員基本情況登記表 2011申請《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》登記表

***衛(wèi)生局醫(yī)政科關于120急救服務和惠民醫(yī)療服務工作的通知

2012住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試通知 考試人員基本情況登記表（2012）2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核報考學科匯總表

2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段（普通專科）考核報考人員匯總表 2012***省住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段（亞專科）考核報考人員匯總表 住院醫(yī)師授課列表（2009年）師資培訓簽到簿2012.4.24 2009住院醫(yī)師培訓評估及改進措施 2010住院醫(yī)師培訓評估及改進措施 2011住院醫(yī)師培訓評估及改進措施 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2009總結 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 2010總結 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2011總結 ***人民醫(yī)院2009-2010年授課表 ***人民醫(yī)院2011-2012年授課表 2009年醫(yī)療實習學生名單 2011-2012年實習學生輪轉表 2012年泰醫(yī)醫(yī)療實習生名單

***人民醫(yī)院2012年-2013年授課表 2012-2013年實習學生輪轉表 2012年泰醫(yī)見習生名單 2012~2013學年第一學期

2009級臨床醫(yī)學專業(yè)蓬萊班課程表 2012年-2013學年第一學期泰山醫(yī)學院 2009級臨床醫(yī)學見習輪轉表 2009年實習生輪轉表 2010年醫(yī)療實習學生名單

2011上半年泰醫(yī)醫(yī)療實習學生名單 2010泰醫(yī)實習生輪轉表 2010實習生輪轉表

2011年泰醫(yī)醫(yī)療實習學生名單 1-1醫(yī)院功能任務

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫(yī)院各科疾病構成、手術構成 1-3承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心

***人民醫(yī)院雙向轉診下轉單存根 ***人民醫(yī)院雙向轉診上轉單存根

***人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉診實施方案（試行）雙向轉診制度

***人民醫(yī)院雙向轉診實施方案（試行）***人民醫(yī)院雙向轉診制度與流程

衛(wèi)生強基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）衛(wèi)生強基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）雙向轉診流程圖

***人民醫(yī)院雙向轉診患者例數統(tǒng)計分析 1-4應急管理-衛(wèi)生局應急預案 ***單項衛(wèi)生應急預案匯編2本

***衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生應急工作制度和崗位職責（試行）***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急制度及工作預案匯編 ***衛(wèi)生應急培訓班課件

國家衛(wèi)生應急綜合示范縣（市、區(qū)）評估復核手冊 1-4應急管理-培訓演練

***人民醫(yī)院2012急診急救應急救治演練方案 ***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急工作培訓考核計劃

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急醫(yī)療救援大練兵活動實施方案 ***人民醫(yī)院災害脆弱性分析報告

衛(wèi)生應急工作信息 衛(wèi)生應急培訓演練 1-4應急管理-工作記錄

***疾病預防控制中心檢測報告

醫(yī)療機構間聯動工作記錄本

轉發(fā)《***120急救指揮中心調度工作管理制度》的通知 關于印發(fā)***衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機構間協調聯動機制的通知 ***衛(wèi)生局防范布拉萬臺風的通知

***人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告記錄簿

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急工作記錄本 突發(fā)公共事件登記本 1-4應急管理-上級文件、物資 衛(wèi)生局物資儲備方案

應急物資儲備（2012年）衛(wèi)生應急

***衛(wèi)生局文件2012 衛(wèi)生應急

***衛(wèi)生局文件2011 1-4應急管理-本院應急預案

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急預案修訂記錄 醫(yī)務科衛(wèi)生應急預案

***人民醫(yī)院應急預案匯編 1-5臨床醫(yī)學教育-科研專利論文 專利證書

科技進步獎證書 論文發(fā)表登記本 1-5臨床醫(yī)學教育-繼續(xù)教育 全員制度匯編

***人民醫(yī)院開展繼續(xù)醫(yī)學教育列表（2012）

常用糖皮質激素類藥物制劑及特點的培訓課件（***醫(yī)院，***）常用糖皮質激素類藥物制劑及特點的培訓照片

常用糖皮質激素類藥物制劑及特點的培訓簽到

重癥哮喘與激素治療進展培訓課件（***醫(yī)院，***）

重癥哮喘與激素治療進展培訓照片 重癥哮喘與激素治療進展培訓簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓課件（***醫(yī)院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓簽到

癌痛的規(guī)范化處理培訓課件（內四科 ***）癌痛的規(guī)范化處理培訓照片 癌痛的規(guī)范化治療培訓簽到

手足口病的培訓課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓簽照片 手足口病的培訓簽到 科學安全節(jié)約有效輸血培訓課件（輸血科 ***）科學安全節(jié)約有效輸血照片

科學安全節(jié)約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應用培訓課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應用培訓照片 抗菌藥物的合理應用培訓簽到

關于成立繼續(xù)醫(yī)學教育委員會的通知 2007年繼續(xù)教育培訓計劃

2007年醫(yī)務科繼續(xù)教育培訓內容及時間安排 2007年繼續(xù)醫(yī)學教育工作總結 2008年繼續(xù)教育培訓計劃 醫(yī)務科

2008年繼續(xù)教育培訓內容及時間安排 2008年繼續(xù)醫(yī)學教育工作總結 2009年繼續(xù)醫(yī)學教育培訓計劃 醫(yī)務科

2009年三基三嚴培訓內容及時間安排 ***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)教育工作總結 2010年繼續(xù)教育培訓計劃 2010年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院十一五繼續(xù)醫(yī)學教育工作自評報告 2010繼續(xù)醫(yī)學教育基本情況統(tǒng)計表 2011年繼續(xù)醫(yī)學教育計劃 2011年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學教育培訓實施方案 2011年醫(yī)學繼續(xù)教育工作總結

2011繼續(xù)醫(yī)學教育基本情況統(tǒng)計表 2012年繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫(yī)學教育及科研

***人民醫(yī)院區(qū)域常見病多發(fā)病調查研究工作制度 轉崗培訓人員管理制度

關于招聘臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)師的實施意見（魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件）***衛(wèi)生局關于轉發(fā)魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件的通知

關于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法的通知（魯衛(wèi)科教國合發(fā)2010年9號文件）關于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱的通知

關于公布***省第一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地醫(yī)院名單的通知

關于印發(fā)《***基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓實施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號文件）

關于做好基層醫(yī)療機構全科醫(yī)生轉崗培訓工作的通知（***醫(yī)2011年53號文件）關于做好臨床及基層全科醫(yī)師轉崗培訓工作的通知（***醫(yī)函2011年111號文件）關于確定***基層醫(yī)療機構人才培養(yǎng)基地的通知（***字2010年23號文件）關于同意***人民醫(yī)院開展市級繼續(xù)醫(yī)學教育的批復（2010年61號文件）

關于公布“360工程”技術骨干培訓基地名單及做好學員招收入學工作的通知（魯衛(wèi)科教國合字2006年19號文件）

***衛(wèi)生局2006年15號文件：

關于轉發(fā)衛(wèi)生廳360工程技術骨干培訓的通知

關于公布“1127工程”技術骨干培訓基地名單及做好首批學員入學工作的通知（***醫(yī)函2007年70號文件）

360工程重點衛(wèi)生院技術骨干培訓計劃

360工程重點衛(wèi)生院技術骨干培訓學員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報告工作方案

***心腦血管急性事件發(fā)病及死亡狀況回顧調查實施方案 關于***人民院作為泰山醫(yī)學院實踐教學醫(yī)院的協議 ***全科醫(yī)生轉崗培訓人員培訓計劃 我院三基三嚴培訓計劃實施細則

2011年全科醫(yī)生轉崗培訓人員匯總表 全科醫(yī)生輪轉表

歷年專業(yè)進修人員情況統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院外出開會學習登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項目邀請函、醫(yī)院數據收集團隊名單、醫(yī)院檢查項目所用單位調查表 ***人民醫(yī)院CPACS-3 QCI小組的通知 中國卒中溶栓監(jiān)測研究 科研合作協議書

中國急性卒中住院患者糖代謝異常及其預后的前瞻性研究 科研合作協議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規(guī)范治療 科研合作協議書

腦血栓急性期診療技術規(guī)范化應用和醫(yī)療質量評價與持續(xù)改進技術研究科研合作協議書

十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國城市神經科門診缺血性卒中登記研究合作協議 十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)醫(yī)學教育督導記錄 ***人民醫(yī)院2010年繼續(xù)醫(yī)學教育督導記錄 ***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學教育督導記錄 2-3急診綠色通道管理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 急診醫(yī)師培訓和準入制度 急救設備突然故障應急預案

衛(wèi)生部醫(yī)政司關于征求《急診病人病情分級試點指導原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴培訓與考核制度

急診科與基層醫(yī)療機構建立急診轉接服務的制度

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）治療質量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關于印發(fā)《急診科建設管理指南（試行）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復蘇培訓計劃 關于下發(fā)急診服務時限的通知 關于***等同志任免的通知

***及***科主任及護士長聘任證復印件

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質量改進記錄本 全員心肺復蘇考試成績

***人民院急診科建設改進措施總結 急診科常用設備操作規(guī)范與流程 創(chuàng)傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農藥中毒急救流程圖 2-4住院轉診轉科管理

***人民醫(yī)院改革事項便民措施實施方案 醫(yī)院職能科室協調機制

急診科工作制度 雙向轉診制度 出入院制度、轉院、轉科制度、會診管理制度、全院會診流程、院外會診流程、會診制度實施細則、醫(yī)師外出會診審批管理制度、沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度、衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度、雙向轉診制度、雙向轉診單、雙向轉診流程圖、質量安全管理協調制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細則、急危重癥患者搶救報告制度。入院、出院服務流程持續(xù)改進 入院流程改進

***人民醫(yī)院雙向轉診改進措施（2011）***人民醫(yī)院雙向轉診改進措施（2012）

急診患者診療、住院流程監(jiān)管 醫(yī)院服務培訓材料（副院長 ***）醫(yī)院服務培訓簽到 醫(yī)院服務培訓照片 ***人民醫(yī)院醫(yī)院服務培訓總結及整改 優(yōu)化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權益 保護患者隱私制度 簽署醫(yī)療活動知情同意書制度

尊重和維護患者權益制度與服務規(guī)范 患者參與醫(yī)療安全管理的有關規(guī)定 溝通制度

關于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知 關于落實患者十大安全目標的通知 維護患者合法權益執(zhí)行計劃

維護患者合法權益的理念教育與技能培訓記錄 維護患者合法權益培訓照片 維護患者合法權益培訓簽到

尊重和維護患者合法權益培訓總結 患者安全目標培訓課件（***）患者安全目標培訓照片 患者安全目標培訓簽到

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標考核成績單 全員核心制度與患者十大安全目標考核工作總結 患者參與醫(yī)療安全持續(xù)改進

維護患者合法權益持續(xù)改進（3月份督導記錄）維護患者合法權益持續(xù)改進（7月份督導記錄）維護患者合法權益持續(xù)改進（10月份督導記錄）2-7投訴管理

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會簽到本

***人民醫(yī)院職能科室投訴協調機制管理辦法 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關于進行常用法律法規(guī)考核的通知

醫(yī)療糾紛防范和處理培訓課件（醫(yī)務科 ***）醫(yī)療糾紛防范培訓簽到

醫(yī)療質量、醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓總結

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第一季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第二季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第三季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第四季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第一季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第二季度）

2011醫(yī)療糾紛匯總分析及改進措施 醫(yī)療糾紛改進措施成效評價 2012醫(yī)療糾紛匯總分析及改進措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對我院投訴處理情況的督導記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫(yī)療糾紛數量級賠償金額對比總結 醫(yī)療糾紛投訴事件討論會記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫(yī)療糾紛處理協議書、收條、司法鑒定術、病歷復印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫(yī)療糾紛處理程序（試行）醫(yī)院投訴管理辦法

重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案

醫(yī)療投訴管理制度 醫(yī)療糾紛接待登記表 醫(yī)院投訴登記表 ***收款簽字

醫(yī)療糾紛賠償協議書 收條2份 ***的病例復印件

關于對產科醫(yī)療糾紛的處罰通報

ICU關于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗鑒定書 3-3手術安全核查 圍手術期管理制度

***人民醫(yī)院手術安全核查制度及流程 手術安全核查的內容及流程

***人民醫(yī)院手術部位識別標示制度 ***人民醫(yī)院手術部位標記流程

2012年5月圍手術期質量檢查情況小結及檢查表 2 012年8月圍手術期質量檢查情況小結及檢查表 2012年9月圍手術期質量檢查情況小結及檢查表 ***人民醫(yī)院手術安全核查制度及檢查表 手術安全核查表存在問題分析及對策 2012年8月手術部位標示識別檢查總結

2012年上半年手術部位標示識別總結及改進措施 3-6危急值管理 危急值報告制度

臨床檢查危急值報告制度 檢驗科預警值

患者安全目標從研究到實踐培訓課件（醫(yī)務科 ***）

患者安全目標從研究到實踐培訓照片 患者安全目標從研究到實踐培訓簽到 落實患者十大安全目標培訓總結 關于落實患者十大安全目標的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度及患者十大安全目標考核工作總結 2011年危急值報告制度有效性評估 2012年危急值報告制度有效性評估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報告制度執(zhí)行情況的評估 2012年9月危急值檢查情況小結 2012年8月危急值檢查情況小結 3-9醫(yī)療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫(yī)療安全不良事件報表 3-9醫(yī)療（不良）事件-制度、培訓 衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011年4號）醫(yī)療不良事件分析和整改制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質量安全事件報告制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質量安全事件審評制度 醫(yī)療安全不良事件報告制度 醫(yī)囑制度持續(xù)改進

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告制度培訓課件（***）不良事件報告制度培訓照片 醫(yī)療不良事件報告制度培訓總結

***人民醫(yī)院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統(tǒng)計表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數統(tǒng)計圖表 2011年至2012年全院不良事件報告工作總結及整改措施 2011年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結

2012年上半年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結 落實患者安全目標自查總結

針對我院一名住院患者跳樓自殺進行原因分析及防范對策 2011年7月不良事件報告工作總結 2011年8月不良事件報告工作總結 2011年9月不良事件報告工作總結 2011年10月不良事件報告工作總結 2011年11月不良事件報告工作總結 2011年12月不良事件報告工作總結 2012年1月不良事件報告工作總結 2012年2月不良事件報告工作總結 2012年3月不良事件報告工作總結 2012年4月不良事件報告工作總結 2012年5月不良事件報告工作總結 2012年6月不良事件報告工作總結 2012年7月不良事件報告工作總結 2012年8月不良事件報告工作總結 2012年9月不良事件報告工作總結

***2009藥品不良反應檢測先進工作者名單 ***2010藥品不良反應檢測先進工作者名單

2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011藥械安全性檢測工作先進個人推薦表 3-10醫(yī)療安全活動責任狀 各科室醫(yī)療安全責任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責任狀 4-1醫(yī)療質量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 住院工作統(tǒng)計報表

20111221——20120820 關于調整各委員會的通知（2009）關于調整各委員會的通知（2011）醫(yī)療質量管理架構圖

***人民醫(yī)院2012年第10號文件：關于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的通知

***人民醫(yī)院2012年第15號文件：醫(yī)院職能科室協調機制

關于下發(fā)《2012醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》的通知 2012醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院科室質量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012年.1-2012.12）

醫(yī)療風險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責任人警示機制

***人民醫(yī)院質量安全管理協調制度 院感管理委員會職責 醫(yī)療質量管理委員會工作職責 病案管理委員會職責 輸血管理委員會職責 醫(yī)院藥事委員會職責 護理委員會職責

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動成效分析

***人民醫(yī)院全面醫(yī)療質量安全管理方案實施情況和效果評價（2011年）2011年醫(yī)療質量整頓活動自查報告及整改措施 ***人民醫(yī)院2012醫(yī)療安全自查自糾總結 ***人民醫(yī)院持續(xù)質量改進記錄表（2012年）院務會對改進醫(yī)療質量的建議（2012年）

北京醫(yī)模科技有限公司驗收產品清單 結業(yè)證：*** ***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會會議簽到本 4-2醫(yī)療質量-醫(yī)療質量安全教育計劃與培訓

關于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質量及醫(yī)療安全教育活動計劃 醫(yī)療質量管理培訓課件、照片、簽到 醫(yī)療制度文件培訓、簽到、照片

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險課件、培訓簽到、照片 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進課件、簽到、照片

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會院務會記錄本 ***人民醫(yī)院會議簽到本

2012醫(yī)療質量安全教育工作總結

醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓總結及效果評價 4-2醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

關于下發(fā)心肺復蘇技能考核成績的通知 全員核心制度考核工作總結 全員心肺復蘇培訓工作小結

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結

2012年5月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結 5月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 2012年8月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結 8月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 4-2醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)療風險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責任人警示機制 ***人民醫(yī)院醫(yī)療風險預警制度

醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施 關于落實患者十大安全目標的通知

關于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知 三基三嚴培訓與考核制度

***人民醫(yī)院醫(yī)療質量核心制度考核方案 2010年醫(yī)院感染管理委員會工作計劃 2010年輸血管理委員會工作計劃 2010年醫(yī)療質量管理工作計劃 2010藥事委員會工作總結 藥事管理委員會 2011工作總結

2011年院感管理委員會工作計劃 2011年院感管理委員會工作總結 2011年輸血委員會工作計劃 2011年輸血管理委員會工作總結

2011年醫(yī)療質量管理質量工作計劃 2011年醫(yī)療質量管理委員會工作總結 病案委員會

2011年工作計劃

2012輸血委員會工作計劃

***人民醫(yī)院醫(yī)療質量委員會2012工作計劃 病案委員會

2012年工作計劃 藥事委員會

2012年工作計劃

***人民醫(yī)院2010三基三嚴培訓考核工作總結 ***人民醫(yī)院2011三基三嚴培訓考核工作總結 ***人民醫(yī)院2012三基三嚴培訓考核工作總結 ***人民醫(yī)院績效管理培訓照片 ***人民醫(yī)院績效管理培訓簽到 ***人民醫(yī)院績效管理培訓總結

做最有用的好員工培訓照片 做最有用的好員工培訓簽到 做最有用的好員工培訓總結 4-3醫(yī)療技術管理

醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 ***衛(wèi)生局關于轉發(fā)***衛(wèi)生局《關于進一步加強醫(yī)療技術臨床應用管理的通知》的通知 ***人民醫(yī)院新技術準入管理

4-3醫(yī)療技術管理-技術目錄

***人民醫(yī)院第二類醫(yī)療技術目錄 ***人民醫(yī)院第一類醫(yī)療技術目錄

4-3醫(yī)療技術-新開展醫(yī)療技術、高風險技術管理 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證

新技術、新業(yè)務準入管理制度 新技術損害終止制度

高風險診療操作的資格許可授權制度

***人民院醫(yī)療技術風險預警機制 醫(yī)療技術管理制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療技術監(jiān)督評價制度

關于成立高風險診療技術資格許可授權考評領導小組的通知

關于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權的通知（附：麻醉醫(yī)師資格匯入總表）關于下發(fā)手術醫(yī)師分級授權的通知（附：手術醫(yī)師資格匯入總表）關于下發(fā)介入醫(yī)師分級授權的通知（附：介入醫(yī)師資格匯入總表）

關于下發(fā)高風險診療技術授權的通知（附：高風險診療技術匯入總表、我院高風險診療技術目錄）

關于下發(fā)內鏡診療技術授權的通知（附：內鏡資格準入總表）2011年檢驗科開展同型半胱氨酸檢測申報表 2011年檢驗科開展胱抑素檢測申報表

2012年外六科經皮腎鏡+輸尿管鏡聯合激光碎石術（新技術、新項目報表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補術（新技術、新項目報表）

檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

醫(yī)務科對“腹膜前間隙無張力疝修補術”的追蹤管理評價（2012-7）無張力疝修補術追蹤評價（2012-8）

外六科對經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光碎石技術半年總結

醫(yī)務科對“經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光微創(chuàng)碎石技術”的追蹤管理評價 檢驗科開展胱抑素追蹤評價

***人民醫(yī)院手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師介入高風險診療技術準入授權工作總結 4-3醫(yī)療技術-高風險技術管理 高風險診療技術資質申請表 高風險診療技術醫(yī)生資格考核表 高風險診療技術準入總表 手術醫(yī)生資格準入匯總表

***人民醫(yī)院內鏡診療技術醫(yī)師資質認定申報表 ***人民醫(yī)院介入技術醫(yī)師資質認定申報表 ***省立醫(yī)院關節(jié)鏡進修學習結業(yè)證書

*** ***省立醫(yī)院關節(jié)鏡進修學習結業(yè)證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調查

***人民醫(yī)院臨床路徑醫(yī)師滿意度調查表 ***人民醫(yī)院進入臨床路徑患者滿意度調查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學科協調機制

臨床路徑現狀與關鍵環(huán)節(jié)培訓課件（醫(yī)務科 ***）臨床路徑培訓簽到 臨床路徑培訓照片 臨床路徑的培訓總結

關于成立臨床路徑管理委員會的通知 蓬醫(yī)字【2011】10號文件 ***人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案

***人民醫(yī)院臨床路徑實施小組成員名單匯總 ***人民醫(yī)院路徑目錄（2012）腎結石行經皮腎鏡碎石術臨床路徑表單 計劃性剖宮產臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫(yī)師滿意度調查分析 進入臨床路徑患者滿意度調查分析

***人民醫(yī)院各科單病種臨床路徑質量控制評估表

***人民醫(yī)院2012年第一季度單病種質量控制統(tǒng)計報表 ***人民醫(yī)院2012年第二季度單病種質量控制統(tǒng)計報表

我院2012臨床路徑依從性監(jiān)控 進入路徑住院病人統(tǒng)計： 外四大隱靜脈、膽總管結石進入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進入路徑住院號 外一外四疝氣進入路徑住院號

內一科2012年進入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進入路徑住院號

前列腺進入路徑姓名住院號 剖宮產手術進入路徑姓名住院號

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內五科進入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本

***人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會會議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關知識考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規(guī)范化管理 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則

關于下發(fā)縣市級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應用指導原則 ***省病歷書寫規(guī)范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫(yī)院各科住院超過30天的患者管理登記上報表

***人民醫(yī)院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天的患者檢查監(jiān)督表

***人民醫(yī)院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學科聯合會診規(guī)定 住院病歷質量管理制度 三級醫(yī)師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計劃制定制度 住院病人飲食應用原則規(guī)定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實施細則 多學科聯合查房制度 患者病情評估管理制度

住院時間超過30天的患者管理與評價制度 抗菌藥物臨床應用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應處置預案

關于下發(fā)抗菌藥物分級授權的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項指標（2012）》的通知 關于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權管理制度的通知 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字【2012】14號）病情評估培訓（醫(yī)務科 ***）

病情評估培訓照片 病情評估培訓簽到

抗菌藥物合理應用培訓課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應用培訓照片

抗菌藥物合理應用培訓簽到

抗菌藥物合理應用培訓總結

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項目填寫說明培訓照片

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫(yī)務科 ***）病歷書寫培訓照片 病歷書寫培訓簽到

病歷書寫培訓總結

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結 ***人民醫(yī)院臨床檢查適宜性分析和評價 ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質量綜合評價 ***人民醫(yī)院2012年關于落實病情評估制度檢查總結 ***人民醫(yī)院出院小結督導記錄（5月份）***人民醫(yī)院出院小結督導記錄（8月份）***人民醫(yī)院2010-2012年平均住院日統(tǒng)計分析 大型設備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院2011年大型設備檢查陽性率督導記錄 ***人民醫(yī)院2012年大型設備檢查陽性率督導記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表 關于進行病歷書寫規(guī)范考核的通知

關于下發(fā)抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關于進行抗菌藥物分級授權考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓考核工作小結 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 ***人民醫(yī)院會診效果評價反饋表

2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012工作量統(tǒng)計

糖皮質激素及化療藥物臨床應用調查及持續(xù)改進措施 2012-08-08出院小結內容檢查記錄 4-6手術管理-手術醫(yī)師分級授權 關于下發(fā)手術醫(yī)師分級授權的通知

***人民醫(yī)院各手術科室各種手術手術醫(yī)師分級授權匯總表 4-6手術管理-手術醫(yī)師資質管理

手術分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術資格考試表

手術醫(yī)師資格準入總表 手術資質申請表 4-6手術管理-重大手術報告審批 關于手術分級批準授權的規(guī)定 重大疑難手術申報審批表 重大及新開展手術登記本 4-6手術治療管理與持續(xù)改進

《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》

衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》

中華人民共和國衛(wèi)生部84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 手術知情同意制度 手術風險評估制度

急診手術綠色通道保障措施及協調機制 急診手術管理制度

重大手術報告審批制度及流程 圍手術期管理制度

***人民醫(yī)院手術分級管理定期能力評價與再授權制度 手術（或介入手術）術前溝通制度

手術分級授權管理制度

手術知情同意制度 手術留送標本制度 患者病情評估管理制度

圍手術期預防應用抗菌藥物管理實施細則 2010年衛(wèi)生部：《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》 關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項指標（2012）》的通知

關于下發(fā)重大手術報告審批目錄的通知（附：***人民醫(yī)院重大手術名稱及部位表）關于下發(fā)手術醫(yī)師分級授權的通知（附：手術醫(yī)師資格匯入總表）關于下發(fā)手術通知單準時送達的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院外科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南（試行）》的通知 外科科室迎評工作介紹課件（醫(yī)務科 ***）外科科室迎評工作介紹簽到 外科科室迎評工作介紹照片

***人民醫(yī)院2010-2012年非計劃再次手術上報表 ***人民醫(yī)院2010非計劃再次手術匯總分析 ***人民醫(yī)院2011非計劃再次手術匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2010年第一季度手術室督導記錄 2010年第二季度手術室督導記錄 2010年第三季度手術室督導記錄 2010年第四季度手術室督導記錄 2011年第一季度手術室督導記錄 2011年第二季度手術室督導記錄 2011年第三季度手術室督導記錄 2011年第四季度手術室督導記錄

2011年重大及疑難手術申報監(jiān)管總結及改進措施 2012年第一季度手術室督導記錄 2012年第二季度手術室督導記錄 2012年5月圍手術期檢查情況小結 2012年8月圍手術期檢查情況小結

婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續(xù)改進

《麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》國務院令第442號

麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 麻醉記錄單書寫標準

麻醉不良事件無責上報制度 手術室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規(guī)范 慢性疼痛診療規(guī)范

麻醉效果評定標準與規(guī)范（2012年3月）

***人民醫(yī)院麻醉科麻醉并發(fā)癥放置規(guī)范（2012年3月18日）

圍手術期輸血指南（2007）麻醉術前訪視、會診討論制度 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術后訪視制度 術后鎮(zhèn)痛應用規(guī)范與流程

關于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權的通知 全員心肺復蘇考試成績 全員心肺復蘇培訓工作小結 ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫(yī)師資格準入總表

麻醉與鎮(zhèn)痛權限申請表（***）

2012年7月***人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師技能考核評分表（***）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2010.6.5）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2011.6.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2010.12.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2012.6.10）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2012.9.22）4-8重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 ICU人員情況一覽表

醫(yī)療安全不良事件報告制度 重癥醫(yī)學科應急預案

重癥醫(yī)學科多學科協作和支持機制

重癥患者分級查房及多學科聯合查房制度 《外科手術部位感染預防和控制指南（試行）》《導管相關血流感染預防與控制指南（試行）》《導尿管相關尿路感染預防與控制指南（試行）》

重癥醫(yī)學科基本設備

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）

重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格技術能力準入制度 病人的初始評估制度

ICU預防呼吸機相關性肺炎制度

ICU預防留置導尿管所致尿路感染制度 ICU預防血管內導管所致血行感染制度 重癥醫(yī)學科收治范圍

ICU患者轉出醫(yī)師交接流程 多學科聯合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規(guī)定 ICU醫(yī)療廢物管理規(guī)定

重癥監(jiān)護室一次性物品使用規(guī)范與流程

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復蘇培訓計劃 關于下發(fā)高風險診療技術授權的通知 全員心肺復蘇考試成績 全員心肺復蘇培訓工作小結

***人民醫(yī)院督導記錄 ICU督導記錄（2010.6.5）ICU督導記錄（2010.12.3）ICU督導記錄（2011.6.20）ICU督導記錄（2011.12.20）ICU督導記錄（2012.06.10）ICU督導記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進-業(yè)務培訓 2012年醫(yī)院傳染病防治知識培訓計劃 傳染病防治法培訓課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓簽到 傳染病防治法培訓照片 艾滋病的防治培訓課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓簽到 艾滋病的防治培訓照片

醫(yī)務人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓課件（院感科 ***）醫(yī)務人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓簽到 醫(yī)務人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓照片 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓課件（***人民醫(yī)院副院長 ***）

醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓簽到 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓照片 醫(yī)療廢物管理條例培訓課件（院感科 ***）醫(yī)療廢物管理條例簽到 醫(yī)療廢物管理條例培訓照片

關于進行全員傳染病防治知識和技能培訓的通知 傳染病防治知識考試總結

傳染病培訓工作總結（2012）

關于進行常用法律法規(guī)考核的通知 法律法規(guī)知識考試總結 4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席令第17號）《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部第48號令）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》（衛(wèi)生部37號令）***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結（2011.9.21）***人民醫(yī)院感染科應急管理演練方案

國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范 傳染病疫情報告獎懲制度 感染性疾病科各級醫(yī)師職責 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫(yī)院疫情報告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫(yī)院傳染病防治管理制度 發(fā)熱門診工作制度

發(fā)熱門診病人隔離觀察制度 發(fā)熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定

轉發(fā)衛(wèi)生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫(yī)院腸道門診工作制度 發(fā)熱門診問診要點 傳染病預檢分診制度

***人民醫(yī)院預檢分診制度

***人民醫(yī)院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫(yī)師工作制度 發(fā)熱門診醫(yī)生工作職責 預檢分診工作制度

***人民醫(yī)院傳染病疫情信息網絡直報制度

醫(yī)院感染控制三級網絡示意圖 醫(yī)務人員進出病房流程圖

感染性疾病科基本設置及工作流程 ***人民醫(yī)院瘧疾防治應急預案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發(fā)疫情和公共衛(wèi)生事件信息傳遞流程 醫(yī)院對不明原因肺炎的診斷和報告流程 麻疹病人就診轉診流程 AFP病人就診轉診流程 傳染病報告卡傳遞流程

關于成立傳染病疫情報告管理小組的通知 蓬醫(yī)字【2011】8號 關于調整各委員會的通知（2011年）

醫(yī)院職能科室協調機制（***人民醫(yī)院文件）衛(wèi)生應急制度及工作預案匯編 4-10中醫(yī)管理

***人民醫(yī)院組織架構圖 中醫(yī)科人員情況一覽表

醫(yī)院業(yè)務管理（工作量與工作效率）***人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復印件

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉診制度 關于***等同志任免的通知 中醫(yī)科三基查房制度 中醫(yī)科人員崗位職責 中醫(yī)科工作制度

綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準 中藥材、中藥飲片質量管理制度 藥品不良反應報告和檢測管理制度 中醫(yī)護理常規(guī)和和操作規(guī)程 中醫(yī)內科護理常規(guī)

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫(yī)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 4-11康復治療的管理與持續(xù)改進 康復醫(yī)學制度匯編

衛(wèi)生部關于印發(fā)《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》的通知 《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）47號文件 康復評定量表

康復中預防并發(fā)癥、二次致殘的措施 ***人民醫(yī)院康復科病歷書寫規(guī)范，康復醫(yī)學科入院記錄

***人民醫(yī)院康復效果評定標準與程序 4-14藥事管理與持續(xù)改進---處方點評 ***人民醫(yī)院處方集（2010年）***人民醫(yī)院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術期預防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 ***人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術期預防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 4-14藥事管理與持續(xù)改進---規(guī)章制度

***人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用共同監(jiān)管協作機制 關于下發(fā)門診抗菌藥物權限通知

關于下發(fā)急診會診醫(yī)師抗菌藥物權限通知 關于下發(fā)抗菌藥物調劑權人員名單通知 ***人民醫(yī)院基本藥物目錄

衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號文件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 處方點評工作表

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）99號文件《

二、三基綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》 抗菌藥物處方權限、調劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領用、補充流程 搶救車急救藥品目錄及數量 急救藥品分布圖 搶救車內液體類藥品 搶救車內急救物品

***人民醫(yī)院藥劑科制度（2012年8月醫(yī)務科修訂）《***人民醫(yī)院藥事管理規(guī)定實施細則》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的通知 中華人民共和共衛(wèi)生部第53號令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 2 011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 2011全員細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2011常見菌藥敏統(tǒng)計結果

2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 2012年第二季度全院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 藥事委員會記錄本 藥事委員會簽到本

抗菌藥物管理小組會議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進

（一）《處方管理辦法》實施細則 突發(fā)事件藥事管理應急預案

重大突發(fā)事件大規(guī)模調集應急藥品保障方案 突發(fā)事件藥品儲備目錄

特殊管理藥品突發(fā)事件應急預案 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應用管理流程 細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度

細菌耐藥監(jiān)測與預警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機制

***人民醫(yī)院各科室抗菌藥物使用率規(guī)定（2012）關于進行抗菌藥物分級授權考核的通知

關于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權管理制度的通知（內附制度）關于實行“藥占比控制”考核的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項指標（2012）》的通知

關于下發(fā)合理用血及合理使用抗生素考試成績的通知 關于調整各委員會的通知 關于下發(fā)抗菌藥物分級授權的通知

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術人員滿意度調查總結 ***人民醫(yī)院抗菌藥物品種（保留35個品種）

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字2012年14號文件）合理使用抗生素培訓照片

抗菌藥物合理使用的培訓課件（***）抗菌藥物合理使用培訓簽到簿

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用培訓總結

突發(fā)公共事件應急藥事管理培訓課件（*** 藥劑科）突發(fā)公共事件應急藥事管理培訓照片 突發(fā)公共事件應急藥事管理培訓簽到 突發(fā)公共事件應急藥事管理培訓課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 2012年***人民醫(yī)院全要藥占比統(tǒng)計分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 全院處方簽章留樣復印件 醫(yī)院感染監(jiān)控信息

2012年第一期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第二期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進-制度 ISO15189質量管理體系 質量手冊-***人民醫(yī)院檢驗科 ***人民醫(yī)院檢驗科制度

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進 ***人民醫(yī)院組織架構圖

醫(yī)技科室服務項目總量（表2-1-4））

《醫(yī)療機構實驗室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006年73號文件 檢驗科制度打印

檢驗人員資質與管理制度

***人民醫(yī)院檢驗標本采集和運送指南

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項指標（2012）》的通知 各種室間質評證書（***人民醫(yī)院檢驗科）

***人民醫(yī)院檢驗科檢驗項目清單（檢驗科2012年修訂）***人民醫(yī)院新技術、新項目申報表（同型半胱氨酸）***人民醫(yī)院新技術、新項目申報表（胱抑素）檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

檢驗標本的采集運輸指南培訓課件（檢驗科***）檢驗標本的采集運輸指南培訓照片 檢驗標本的采集運輸指南培訓簽到

檢驗科督導記錄（2010.3.23）檢驗科督導記錄（2010.6.23）檢驗科督導記錄（2010.9.22）檢驗科督導記錄（2010.12.22）檢驗科督導記錄（2011.3.23）檢驗科督導記錄（2011.6.23）檢驗科督導記錄（2011.9.25）檢驗科督導記錄（2011.12.1）檢驗科督導記錄（2012.4.3）檢驗科督導記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 2011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 2011年第四季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第四季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果 2012年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結果

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術人員滿意度調查總結 檢驗科與臨床溝通會會議記錄本 4-16病理的管理與持續(xù)改進 病理科人員情況一覽表

病理科建設與管理指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第31號文件）***人民醫(yī)院病理科制度 病理科醫(yī)療廢物管理制度 病理科新增診斷技術審批制度

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的通知 關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項指標（2012）》的通知 關于下發(fā)病理醫(yī)師分級授權的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預防控制中心關于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復印件（2012-8-17）***疾病預防控制中心關于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復印件（2012-8-28）病理科質量管理小組的組成和職能 病理檢查項目清單

***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.3.5）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.3.1）

***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.6.1）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.12.3）

***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2012.3.2）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2012.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.9.24）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術人員滿意度調查總結 臨床病理溝通會記錄本 4-17影像管理與持續(xù)改進

***人民醫(yī)院輻射安全許可證復印件

職業(yè)健康檢查結果報告正本（***疾病預防控制中心）

轉發(fā)***疾病預防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》 醫(yī)用診斷X射線機檢測報告（***省醫(yī)學科學院放射醫(yī)學研究所）放射科職工證件復印件

中華人民共和國國務院612號令《放射性廢物安全管理條例》 4-17醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院醫(yī)學影像技術項目清單

王存波副主任醫(yī)師聘任證 湯人溱副主任醫(yī)師聘任證 影像科各職工大型設備上崗合格證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證副本

《放射診療管理規(guī)定》中華人民共和國衛(wèi)生部第46號令 輻射損傷醫(yī)學處理規(guī)范

放射科工作制度

醫(yī)療安全不良事件報告制度

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術人員滿意度調查總結 醫(yī)用放射性廢物管理規(guī)定 放射安全管理制度

放射安全防護管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機制與流程 超聲科危重患者搶救應急預案 關于成立輻射安全防護小組的決定 關于下發(fā)急診服務時限的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.4.10）***人民醫(yī)院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.9.11）大型設備檢查陽性率分析報告（2012年）

***人民醫(yī)院2011年大型設備檢查陽性率督導記錄 4-17醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（二）放射性廢物安全管理條例（中華人民共和國國務院令第612號）輻射安全許可證

職業(yè)健康檢查結果報告正副本（***經病預防控制中心2012年6月1日）轉發(fā)***疾病預防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》

醫(yī)用診斷X射線機檢測報告 放射科各職工放射工作證復印件 4-18輸血管理與持續(xù)改進 ***人民醫(yī)院組織架構圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫(yī)院與西山醫(yī)院的供血協議書 ***人民醫(yī)院與***中醫(yī)院的供血協議書 ***人民醫(yī)院與405醫(yī)院的供血協議書 ***人民醫(yī)院輸血管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院數學委員會會議簽到簿

中華人民共和國主席令第93號《中華人民共和國獻血法》 臨床輸血技術規(guī)范

關于調整各委員會的通知2009 關于調整各委員會的通知 2011 臨床緊急用血預案

***人民醫(yī)院臨床輸血管理實施細則 控制輸血嚴重危害的預案

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 血液入庫、核對、儲存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領血發(fā)血管理制度

輸血不良反應匯報制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請單

臨床輸血申請單填寫說明 手術科室輸血評估表 非手術科室輸血評估表

***人民醫(yī)院輸血科室間質評證書（2009.12.30）***人民醫(yī)院輸血科室間質評證書（2010.12.15）***人民醫(yī)院輸血科室間質評證書（2011.12.1）***人民醫(yī)院2010-2012年臨床用血情況統(tǒng)計（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓考核工作小結 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績表 關于下發(fā)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質量的各項圖指標（2012）》 關于下發(fā)抗菌藥物和合理輸血理論考試成績的同通知 血液管理工作的法律法規(guī)培訓課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規(guī)培訓簽到簿

科學安全節(jié)約有效輸血培訓課件（***2012.8.8）科學安全節(jié)約有效輸血培訓簽到簿 2012年輸血知識培訓總結

2010年-2012年發(fā)血量統(tǒng)計情況 輸血科督導記錄2010.3.3 輸血科督導記錄2010.6.3 輸血科督導記錄2010.9.3 輸血科督導記錄2010.12.3 輸血科督導記錄2011.3.3 輸血科督導記錄2011.9.2 輸血科督導記錄2011.12.2 輸血科督導記錄2012.3.2 輸血科督導記錄2012.6.6 輸血科督導記錄2012.9.25 ***人民醫(yī)院2011臨床輸血不良反應分析

***人民醫(yī)院2011150份輸血病歷調查分析及整改措施

***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結 2012年9月合理用血檢查情況小結 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報輸血不良反應分析 2012年上半年臨床回報輸血不良反應分析

***人民醫(yī)院2012臨床輸血關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管分析 輸血超1500ml報表 輸血委員會會議記錄本 輸血委員會簽到本

4-20血液凈化管理與持續(xù)改進 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號文件（醫(yī)療機構血透室管理規(guī)范）***省醫(yī)院血液透析室基本標準 血液透析室建設與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導記錄

2010.6.5 血液透析督導記錄 2010.12.3 血液透析督導記錄 2011.6.20 血液透析督導記錄 2011.12.20 血液透析督導記錄 2012.6.10 血液透析督導記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎數據統(tǒng)計表 2009-2012年質量控制及整改措施 4-21醫(yī)用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫(yī)用高壓氧治療技術管理規(guī)范

國家質量技術監(jiān)督局、衛(wèi)生部關于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知 醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術要求 ***人民醫(yī)院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2009年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2010年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2011年）***同志高壓氧醫(yī)學專業(yè)培訓考試合格證（2002年）***高壓氧專業(yè)崗位培訓班考試合格證（2012年）***作業(yè)人員證（壓力容器作業(yè)）

***高壓氧專業(yè)崗位培訓班考試合格證（2012年）***人民醫(yī)院高壓氧督導記錄（2012.3.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導記錄（2012.6.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數反饋 4-23病歷（案）管理與持續(xù)改進 病案室人員情況一覽表 醫(yī)院組織架構圖

***病歷質量評價標準 病案管理工作流程

***人民醫(yī)院組織架構圖

***人民醫(yī)院病案安全管理應急預案 三基三嚴培訓與考核制度

關于進行病歷書寫規(guī)范考核的通知 關于調整各委員會的通知

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的通知 統(tǒng)計人員崗位職責 病案復印人員崗位職責 病案回收借閱人員崗位職責 病案編碼人員崗位職責

如何提高病歷書寫質量培訓計劃 病歷書寫培訓照片

病案首頁填寫項目說明培訓簽到

病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓照片

病歷書寫基本規(guī)范培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫(yī)務科 ***）2012病歷書寫規(guī)范培訓總結 ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結

2012提高住院病歷書寫質量的措施及效果評價 2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結

病案首頁督導檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導檢查（2012年8月3日）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術人員滿意度調查總結 ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議簽到本 6醫(yī)院管理

中華人民共和國醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總

***人民醫(yī)院2001年專業(yè)技術職務競爭上崗、評聘分開及全員聘用制工作實施方案 ***人民醫(yī)院2003年專業(yè)技術職務崗位競爭、評聘分開及全員聘用制工作實施方案（關于醫(yī)務人員外出進修學習等有關規(guī)定

關于***人民醫(yī)院公開競爭選拔中層干部的實施方案 關于“***人民醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理規(guī)定”的通知

關于開展“兩好一滿意”活動的實施方案 關于第五輪競爭上崗、評聘分開的補充規(guī)定 關于表彰“兩好一滿意”服務標兵的決定

***人民醫(yī)院“優(yōu)秀青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃”實施辦法 優(yōu)秀青年十佳醫(yī)生（護士）評選管理辦法（試行）關于表彰2010雙十佳的決定

***人民醫(yī)院學科帶頭人選拔管理及獎勵機制

醫(yī)院重點專科建設實施方案

衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度

醫(yī)療技術管理制度 醫(yī)療廣告管理辦法

關于進行高危操作項目（含手術與介入）的資格許可授權制度 進修人員管理制度 實習醫(yī)師管理制度

***人民醫(yī)院2012年法律法規(guī)及規(guī)章制度教育活動計劃 關于下發(fā)高風險診療技術授權的通知

醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓課件（醫(yī)務科 ***）醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓簽到

醫(yī)療法律法規(guī)培訓課件（醫(yī)務科 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)培訓簽到 醫(yī)院人員職責及規(guī)章制度培訓課件（醫(yī)務科 ***）

醫(yī)院人員職責及規(guī)章制度培訓簽到 醫(yī)院人員職責及規(guī)章制度培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓課件（副院長 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓簽到 衛(wèi)生法律法規(guī)培訓情況總結 法律法規(guī)知識考試總結

關于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度和患者十大安全目標考核工作總結 ***人民醫(yī)院2011年執(zhí)業(yè)情況督導記錄 ***人民醫(yī)院2012年執(zhí)業(yè)情況督導記錄 6醫(yī)院管理-規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度匯編

2012版 醫(yī)療質量管理工作制度 2010版 醫(yī)療質量管理制度匯編 2006版