第一篇：二級甲等醫院知識競賽題

爭創“二級甲等醫院”知識競賽題選

1、醫院評審的依據是什么？

答：國務院頒布的《醫療機構管理條例》和衛生部頒布的《醫療機構管理條例實施細則》中明確規定“國家實行醫療機構評審制度”。

2、醫院評審主題是什么？ 答：“安全、質量、服務、管理、績效”

3、、醫院評審宗旨是什么？

答：衛生行政部門通過實施對醫療機構的認證，促使醫院對公眾提供安全、有效的醫療服務，并得以持續改進。評審不是評比，不是評優，而是對醫院在保障醫療質量和安全措施到位程度的認可、認證。

4、、醫院評審目的是什么

答：為加強對醫療機構的監督管理，科學、客觀、準確地評價醫療機構管理，堅持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢記服務宗旨，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，降低醫療費用，健全和鞏固醫療預防保健網，合理配置和有效利用衛生資源，充分發揮醫療服務體系的整體功能，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

5、醫院評審作用是什么？

答：作為衛生行政部門對醫療機構實行監督管理的一種手段，以“公開、公平、公正”為基準，通過同行評估和審查，促進醫療質量和安全得以持續改進，進一步加強醫院自身發展。堅持把注重社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，為人民群眾提供優質的醫療服務。使醫療機構成為公眾可信度標志。

6、醫院評審定位是什么？

答：根據衛生行政部門已經認定的醫院等級、功能、任務，對保證醫療質量和安全的基本設施、工作制度、操作規程、人員資質及運行情況進行評估和審查，促進醫院發揚優點、改正缺點，發揮潛能、增強薄弱環節，持續發展、提高水平。

7、醫院評審重點是什么？

答：醫院評審以醫療質量和安全為核心內容，通過評審使其得以持續改進。重點是對各醫療機構嚴格落實患者安全目標、患者服務、醫療質量與持續改進、醫院管理、相關法律、法規、規章及診療護理規范、突發公共衛生事件應急預案、應急能力、行風建設、醫療質量評價指標及實際運行情況進行評估與審查，確保其依法執業，規范醫療服務行為，特別強調要樹立“以人為本”的服務理念，把尊重病人、關愛病人、方便病人、服務病人的人文精神，貫穿到醫療服務的全過程中。

8、醫院等級評審時評審人員獲取相關資料、證明材料的主要途徑與方式有哪些？ 答（1）聽匯報。

（2）查閱醫院各部門的相關文件、資料、證明材料、記錄以及數字材料等。（3）現場考評。

（4）與醫院領導、部門負責人、員工、患者及家屬座談以及對各層次人員的問卷調查、征求意見等。

（5）其它途徑。

9、二級綜合醫院評審的分值是多少？ 答：醫院評審判定實行千分制。其中：

1.甲等醫院：合格≥900分。2.乙等醫院：合格≥850分。3.丙等醫院：合格≥800分。

4.低于800分的，當年不認定等級。

10、醫院評審工作“一票否決”條款有哪些？ 答：有以下任何一種情形的即為“一票否決”，當年不認定等級：（1）評審期間《醫療機構許可證》過期或失效的。

（2）.評審期間發生一級醫療事故、并承擔完全或主要責任的。（3）評審期間發生重大院內感染事件的，造成嚴重后果的。（4）評審期間違反《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》的規定，發生輸血后感染性疾病的。

（5）拒絕執行衛生行政部門指令性任務的。

（6）不具備獨立執業資格的人員獨立執業并造成嚴重醫療后果的。（7）對外出租、承包科室的。

（8）經省級衛生行政部門認定有嚴重違法違規行為的。

11、醫院評審工作倒扣分條款有哪些？

答：有以下任何一種情形未達到要求，從總分值中倒扣分：

（1）年度內未召開職工代表大會或職工代表聯席會議的，倒扣10分。（2）下達創收指標任務的，倒扣10分。（3）實行開單提成的，倒扣10分。（4）發生瞞報傳染病的，倒扣10分。

（5）無主管部門簽發的射線裝置使用許可證或許可證失效的，倒扣10分。（6）違反規定開展新藥物臨床實驗的，倒扣10分。

（7）未落實臨床用血申請，未履行上級醫師簽字手續，未執行輸血前檢驗和核對制度，輸血反應及輸血感染疾病登記、報告和調查處理制度不完善的，倒扣10分。

（8）未制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，發生重大醫療過失行為和醫療事故不及時報告、分析、處理的，倒扣10分。

（9）.中西藥制劑室無批準文件，未經批準超制劑品種范圍，擅自生產、銷售、使用的，倒扣10分。

（10）違反《醫師外出會診暫行辦法》的規定，發生醫務人員私自外出執業的，倒扣10分。

（11）超出診療科目執業的，倒扣10分。

（12）未按要求及時進行醫師、護士執業注冊的，倒扣10分。

（13）未按《醫療技術臨床應用管理辦法》的規定，申報開展臨床醫療技術應用的，倒扣10分。

（14）評審期間丟失病案的，倒扣10分。

（15）未按要求設立警務室或警務點的，倒扣10分。

12、在各類診療活動中，應至少同時使用哪四種方法確認患者身份？ 答：應至少同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方法確認患者身份

13二級醫院等級評審有哪些評價指標？ 答：（1）法定傳染病報告率100％。

（2）重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。（3）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。（4）完成政府指令性任務比例100％。（5）入出院診斷符合率≥95％。（6）手術前后診斷符合率≥95％。

（7）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。

（8）CT檢查陽性率(無此設備的不做要求)≥60％。（9）MRI檢查陽性率(無此設備的不做要求)≥50％。

（10）大型X光機檢查陽性率(無此設備的不做要求)≥60％。（11）急危重癥搶救成功率≥80％。（12）治愈好轉率≥90％。

（13）清潔手術切口甲級愈合率≥90％。（14）清潔手術切口感染率≤0.5％。（15）麻醉死亡率≤0.05％。（16）尸檢率≥10％。

（17）醫院感染現患率≤8％。

（18）醫院感染現患調查實查率≥96％

（19）臨床檢驗室內質控、室間質評全年平均及格(VIS≤120)。（20）血液學室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。（21）免疫室間質評全年平均成績在全區平均水平以上。（22）細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。

（23）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。（24）院內急會診到位時間≤10分鐘。（25）急診留觀時間≤72小時。（26）急救物品完好率100％。（27）病歷合格率≥90％。（28）處方合格率≥90％。

（29）開展成分輸血比例≥85％。（30）輸血適應癥合格率≥70％。

（31）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。

（32）大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。

（33）血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目，自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目，自檢查開始到出具結果時間≤6小時；細菌學等檢驗項目，自檢查到出具結果時間≤4天。

（34）超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。（35）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。（36）平均住院日≤12天。

（37）擇期手術患者術前平均住院日≤3天。（38）病床使用率≥80％。

（39）病床周轉次數≥19次／年。

（40）藥品收入占醫療總收入比例≤55％。（41）基礎護理合格率≥90％。

（42）危重患者護理合格率≥95％。（43）醫療器械消毒滅菌合格率100％。

（44）全院開放病房床位與病房護士比例l：0.4。

（45）住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。（46）職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥90％。（47）患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％。（48）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％。（49）患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％。（50）患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90％。（51）已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。

14、二級醫院床位有什么要求？ 答：開放床位數應為100張以上。

15、二級醫院的學科和重點學科有哪些要求？

答：必須具備一定數量的所在地區領先學科和重點學科。必須設3個院內重點專科，其中外科和內科專業至少各設一個。

16、二級醫院的功能與任務有哪些？ 答：（1）向區域內人民群眾提供優質、安全、高效、經濟的綜合醫療服務，主要從事常見病、多發病和較疑難病癥的診療任務，能夠搶救急危重癥患者，醫療技術綜合能力能否達到所在地區的先進水平。

（2）能夠承擔災害事故的緊急救援任務，并具備接收成批傷病員進行院內救治的能力。（3）結合臨床實踐開展適宜性技術、醫學教育和科研工作，不斷提高醫學科技水平。（4）承擔中等以上衛生院校臨床實習任務，指導和培訓專業衛生人員。（5）對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。（6）開展雙向轉診。

（7）對鄉鎮衛生院、村衛生室開展適宜技術項目進行有效指導，為基層培養衛生技術與管理人才的措施及其落實情況。

（8）主動參與“萬名醫師下鄉”活動，并達到規定要求。（9）積極參加科技、文化、衛生“三下鄉”活動。

（10）積極參與所在市、縣(區)科技、科研課題，曾獲得過市、縣(區)表彰。

17、二級醫院的科室怎樣設置？

（1）一級臨床科室：急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、麻醉科(手術室)、感染性疾病科。

（2）二級臨床專業科室

a內科分設：心血管、消化、呼吸、神經內等專業科室。b外科分設：普外科、神經外科、骨科、胸外等專業科室。（3）重點專科：必須設置單獨病區，床位不得低于20張。（4）根據條件設置重癥醫學科(ICU、CCU)病房(室)。（5）醫技及其它業務科室。

醫技科室設有：藥械科、影像科、檢驗科(輸血科)、病理科、理療科、功能檢查科。必設門診：計劃生育門診、腸道門診、發熱門診。

18、三查七對指那些？

答：三查是指：操作前查、操作時查、操作后查，七對是指：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法。

19、何謂檢驗“危急值”？ 答：“危急值”是表示危及生命的檢驗結果，故把這種檢驗數據稱為危急值。當這種檢驗結果出現時，這說明患者可能正處于危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。所以，這種“危急值”制度的建立是《醫療事故處理條例》舉證中的重要部分，也是臨床實驗室認可的重要條件之一。

20、“危急值”報告項目有哪些？ 答：有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及生命的檢驗指標等。

21、預防患者跌倒、墜床的對策有哪些？ 答：（1）危險度評估預測病人的風險度是事故防止的關鍵。

（2）安全的健康教育向病人及其家屬做好宣教尤為重要，可以幫助病人盡快了解自己的病情，對自己的能力有正確的判斷。

（3）環境安全管理加強病房的設施配套，如衛生間、樓道墻壁上安設扶手，衛生間配備坐式便器，室內外地面保持平坦，鋪上防滑地毯和地磚，衛生間及床頭配備報警裝置，病床裝有護欄等。不能自理的老年病人要有人協助行走。

22、預防壓瘡的七勤有哪些？

預防壓瘡要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。

23、醫院接待患者投訴的路徑是什么？

答：在門診大廳和各科室服務承諾中公開患者投訴電話，在門診大廳和住院部大廳設置院長投訴信箱和征求意見與建議信箱，投訴接待主管部門是醫教科，可以通過打電話、寫信、手機信息、當面面談等途徑等進行投訴。定期收集整理投訴意見，并對投訴的問題經會議研究確定的處理意見進行患者反饋、答復。

24、醫院連貫性服務流程主要有哪些？

（1）醫院就診指南，提供患者從門診到住院的流程圖。（2）急診與病房之間的服務流程。（3）臨床與醫技之間的服務流程。（4）轉科的服務流程。

（5）轉院的服務流程(文字介紹材料、途中安全保障)。

（6）醫院與社區、衛生院之間的服務流程(文字介紹材料、溝通方法)。（7）在服務流程變更時有員工再教育與培訓。

25、二級醫院的服務措施主要有哪些？

（1）設有醫院建筑平面圖示與引導標識，現場考察。

（2）設有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。

（3）設有殘疾人無障礙服務設施、標識醒目，有預防意外的措施與警示標識現場考察。(1分)（4）醫院的服務標識(包括夜間)清晰、易懂、醒目、明白，現場考察。

（5）咨詢服務臺為患者提供飲水服務、健康教育材料、患者不明確的就診、檢查科室、專家信息等，也為患者提供導診、分診、攙扶等服務。

（6）醫務人員必須穿戴工作服、帽，佩帶易于患者識別的胸牌(卡)，現場考察。(1分)（7）考核醫院就診、住院的環境是否清潔、舒適、安全。大廳、病區、衛生間清潔、防滑

(8)衛生間無味，有專供殘疾人使用的設施，現場考察。

（9）住院部重點病區提供患者易于行動的墻面扶手，現場考察。（10）有適宜的停放病人各種車輛的區域，現場考察。

（11）救護車進入急診科的道路應通暢無障礙，現場考察。

26、什么是二級醫院質量管理體系？

院長為醫院醫療質量管理第一責任人，建立醫院、科室兩級醫療質量管理組織體系，職能管理部門責任明確。臨床、醫技等部門的負責人應積極合作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，職工人人參與，制定并執行醫院質量管理與改進工作方案。考核醫院醫療質量 和醫療安全工作，醫院質量管理與持續改進工作的方案信息，應通過召開會議的方式定期傳達到全體員工，對會議決定的內容要有督辦措施和調查處理記錄。

27、二級醫院科研項目有哪些要求？

答：科研項目的醫療技術有相關審批手續，符合法律、法規和醫學倫理原則，有明確的技術規范標準。能夠認真落實和尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全能為出院病人提供詳細的出院醫囑和康復指導意見。

28、二級醫院門診部有哪些服務措施？ 答：（1）室內外衛生清潔，保潔措施符合醫院感染控制管理的要求。（2）設立服務項目價格公示欄、專家簡介、專業科室簡介。

（3）醫院平面圖、路標、各種指示標識牌醒目、易懂、準確、規范。（4）在容易發生意外的部位有醒目溫馨提示或標識。

（5）診區各種標識能為患者提供獲得門診范圍內連貫的可及的服務引導。（6）經常性地在門診開展健康教育服務。

（7）有為老年人、殘疾人提供特殊門診服務的窗口、設施和措施。

29、二級醫院搶救室的設備應有哪些？

答：搶救室內配備心肺復蘇設備：除顫器、呼吸機、監護儀(1臺／床)、簡易呼吸器、氣管插管器具等。上述設備有應急補充方案，保證5分鐘內到位。(1分)30、醫用救護車有哪些要求？

答：醫用救護車，隨時出車，其車載主要搶救設備(擔架、氧氣袋、急救箱氧氣裝置、簡易呼吸器、除顫器、多參數監護儀、心電圖機、吸引器各一臺)要齊全，完好率100%。

31、二級醫院對康復治療有哪些要求？（1）制定康復治療計劃，有處方、醫囑。

（2）康復治療計劃應由康復醫師與臨床醫師共同制定，有適應癥評估報告。（3）選擇適宜的康復療法。

（4）患者對康復治療計劃的知情同意。（5）患者對康復治療有適宜的選擇權。（6）正確評估康復治療效果。

（7）醫院有對康復治療效果的評估專家小組。

32、二級醫院藥品怎樣藥品儲存和配發

答：藥品必須在安全、潔凈的環境中分類定位儲存和配發。藥品庫實行分區分庫管理，設有藥品驗收區、不合格藥品處置區；設置陰涼庫及相應藥品柜；藥品標簽清晰、儲存環境、溫濕度適當。

33、醫生處分權的審批有哪些程序？

答：經過注冊的執業醫師，本人提出書面申請，科主任審核，醫教科經考核批準，申請醫生將簽字留樣于醫教科和藥劑科備查。

34、門診處方的醫師簽名與藥房留樣符合率、門診處方復核率、門診處方合格率、麻醉處方合格率100％各是多少？

答：門診處方的醫師簽名與藥房留樣符合率100％。門診處方復核率100％。門診處方合格率100％。麻醉處方合格率100％。

35、對一部分我院暫時無條件做的檢驗項目，怎樣委托檢驗? 答：可以委托有條件的醫院去做，我院目前與石嘴山市第一人民醫院和金域檢驗公司簽訂了委托檢驗合同。

36、檢驗科出具檢驗結果的回報時間是多少？

答：急診檢驗結果回報時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘。平診檢驗結果回報時間：臨檢、生化≤24小時，免疫≤48小時，細菌培養應按不同病原體定出相應時限。

37、目前我院病理科怎樣做病理檢查？

答：委托有條件的醫院石嘴山市第一人民醫院和金域檢驗公司去做，我院與它們分別簽訂了委托檢查合同。

38、醫學影像醫師有什么要求？

答：醫師具備本科及以上學歷，并具備執業許可資質。

39、攝片質量有何要求？

答：普通X線甲片率≥60％，廢片率≤3％。CR、CT、MRI片出現質量失控時有討論分析與處理記錄。

40、攝片陽性率有何要求？

答：陽性率記錄有專(兼)職人員管理，有統計，有分析，有改進措施(普通X線片陽性率≥50％

41、醫學影像診斷報告時限是多少？

答：急診報告≤30分鐘，平診報告≤24小時。

42、準備輸血的病人必須做哪些檢查？

答：準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)。

43、院務公開的內容主要有哪些？

答：根據衛生部《關于全面推行醫院院務公開的指導意見》的規定，主要包括醫院基本信息、工作人員胸牌、工作人員基本信息、醫院位置、醫院周邊交通情況、門診、急診、住院部各病區位置、科室布局指示標牌、醫院服務時間、各科服務流程圖、住院服務流程介紹、投訴信箱、投訴電話等項目。醫院通過公示欄、電子顯示屏、醫院網站向患者告知的項目有：醫療服務收費價格、藥品價格、醫療設備檢查價格、醫用耗材價格等，能夠為患者提供門診費用查詢服務和出院清單。

44、如何體現員工充分行使民主權利有利于醫院發展？

醫院發展規劃、重大決策、醫院建設、學科建設、改革發展目標、績效分配和獎懲制度等經過職工代表大會或職代會聯席會議研究通過實施。領導班子述職述廉考核結果、干部任免、干部考核結果在院情發布會上通報。大宗物品采購、設備購置、重大修繕項目等在不同會議上征求員工的意見和建議。各級各類評先評優活動經過員工民主選舉產生。

45、二級醫院人力資源配置有哪些要求？ 答：衛生技術人員占全院總人數≥80％。醫生的配置為0.2名/床，并滿足三級查房需要。護理人員實際配置應能滿足護理服務、質量、安全的要求，從事護理工作的護理人員占衛生技術總人數≥50％。病床與病房護士之比為l：0.4，病床與全院護士之比為1：0.6。ICU床位與護士之比為1：2.5—3.0。護理人員中具備大專及以上學歷者占30％，查驗相關資料。醫技人員的學歷和專業知識結構合理，符合醫院工作實際，財會、計算機、醫學工程等專業人員配置情況合理，符合醫院工作實際。其它專業技術人員占總人數≥1％。

46、醫學圖書館有哪些要求？

答：醫學圖書館/室面積不低于50平方米/100張病床標準配置。藏書數量(包括電子圖書)不低于3000冊/100人。

47醫院等級評審時營養科飲食保障情況如何評價？ 答：（1）應保障職工及陪護人員的飲食需求，現場考察，聽取群眾意見。（2）滿足節假日及過時用餐需求，現場考察，聽取群眾意見。（3）滿足特殊部門人員送餐需求，現場考察，聽取群眾意見。（4）營養科從業人員應有健康檢查證明，查驗體檢表。（5）評價營養專業技術人員配置的合理性。

（6）根據醫院的功能任務配置適宜的營養專業技術人員，現場考察。

（7）營養專業技術人員的水平與實際能力能滿意臨床需求，現場考察，聽取群眾意見。（8）考核治療飲食的執行情況。

（9）醫院的治療飲食的種類滿足臨床需求，現場考察，聽取群眾意見。（10）確立飲食醫囑，查驗病歷。

（11）根據醫囑給予治療飲食，聽取患者意見。

（12）考核特定病人營養與飲食指導情況實施營養指導的主要內容：

（13）建立營養成分計算規范，對哪些病人進行營養指導，營養指導的醫囑實施，有相關資料。(1分)（14）采用病人易懂的小冊子、展板、講座等形式進行指導。

48、醫院安全保衛工作有那些要求？

答：醫院有健全的安全保衛組織，建立基礎臺帳，制定工作制度和重點部門(急診、財務、毒麻藥品、危險物品庫、藥品庫房、物資儲備庫)的安全保衛措施。有警務室(點)、治安隊伍和義務消防隊，裝備報警系統和消防預警系統，適合治安、消防、突發事件的需要。

49、二級醫院醫療設備如何規范化管理？

答：醫院有適宜的醫療儀器、設備管理保障組織、規章制度和人員崗位職責。建立醫療儀器設備管理保障組織機構，有適宜的醫療儀器設備管理方案，制定規章制度和人員崗位職責。建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養、維修、更新和應用分析制度。按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》的規定，合理配置使用甲乙類大型醫療設備。大中型醫療設備的運行維修與成本分析。

50、二級醫院履行的公共衛生職能主要有哪些？

開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務。

第二篇：創建二級甲等醫院知識競賽題選

能、增強薄弱環節，持續發展、提高水平。

創建二級甲等醫院知識競賽題選

1、醫院評審的依據是什么？

答：國務院頒布的《醫療機構管理條例》和衛生部頒布的《醫療機構管理條例實施細則》中明確規定“國家實行醫療機構評審制度”。

2、醫院評審主題是什么？

答：“安全、質量、服務、管理、績效”

3、、醫院評審宗旨是什么？

答：衛生行政部門通過實施對醫療機構的認證，促使醫院對公眾提供安全、有效的醫療服務，并得以持續改進。評審不是評比，不是評優，而是對醫院在保障醫療質量和安全措施到位程度的認可、認證。

4、、醫院評審目的是什么

答：為加強對醫療機構的監督管理，科學、客觀、準確地評價醫療機構管理，堅持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢記服務宗旨，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，降低醫療費用，健全和鞏固醫療預防保健網，合理配置和有效利用衛生資源，充分發揮醫療服務體系的整體功能，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

5、醫院評審作用是什么？

答：作為衛生行政部門對醫療機構實行監督管理的一種手段，以“公開、公平、公正”為基準，通過同行評估和審查，促進醫療質量和安全得以持續改進，進一步加強醫院自身發展。堅持把注重社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，為人民群眾提供優質的醫療服務。使醫療機構成為公眾可信度標志。

6、醫院評審定位是什么？

答：根據衛生行政部門已經認定的醫院等級、功能、任務，對保證醫療質量和安全的基本設施、工作制度、操作規程、人員資質及運行情況進行評估和審查，促進醫院發揚優點、改正缺點，發揮潛

7、醫院評審重點是什么？

答：醫院評審以醫療質量和安全為核心內容，通過評審使其得以持續改進。重點是對各醫療機構嚴格落實患者安全目標、患者服務、醫療質量與持續改進、醫院管理、相關法律、法規、規章及診療護理規范、突發公共衛生事件應急預案、應急能力、行風建設、醫療質量評價指標及實際運行情況進行評估與審查，確保其依法執業，規范醫療服務行為，特別強調要樹立“以人為本”的服務理念，把尊重病人、關愛病人、方便病人、服務病人的人文精神，貫穿到醫療服務的全過程中。

8、醫院等級評審時評審人員獲取相關資料、證明材料的主要途徑與方式有哪些？

答（1）聽匯報。

（2）查閱醫院各部門的相關文件、資料、證明材料、記錄以及數字材料等。

（3）現場考評。

（4）與醫院領導、部門負責人、員工、患者及家屬座談以及對各層次人員的問卷調查、征求意見等。

（5）其它途徑。

9、二級綜合醫院評審的分值是多少？ 答：醫院評審判定實行千分制。其中：

1.甲等醫院：合格≥900分。2.乙等醫院：合格≥850分。3.丙等醫院：合格≥800分。4.低于800分的，當年不認定等級。

10、醫院評審工作“一票否決”條款有哪些？ 答：有以下任何一種情形的即為“一票否決”，當年不認定等級：

（1）評審期間《醫療機構許可證》過期或失效的。

（2）.評審期間發生一級醫療事故、并承擔完全或主要責任的。

（3）評審期間發生重大院內感染事件的，造成嚴重后果的。

（4）評審期間違反《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》的規定，發生輸血后感染性疾病的。的，倒扣10分。

（13）未按《醫療技術臨床應用管理辦法》的規定，申報開展臨床醫療技術應用的，倒扣10分。

（14）評審期間丟失病案的，倒扣10分。（5）拒絕執行衛生行政部門指令性任務的。（6）不具備獨立執業資格的人員獨立執業并造成嚴重醫療后果的。

（7）對外出租、承包科室的。

（8）經省級衛生行政部門認定有嚴重違法違規行為的。

11、醫院評審工作倒扣分條款有哪些？ 答：有以下任何一種情形未達到要求，從總分值中倒扣分：

（1）內未召開職工代表大會或職工代表聯席會議的，倒扣10分。

（2）下達創收指標任務的，倒扣10分。（3）實行開單提成的，倒扣10分。（4）發生瞞報傳染病的，倒扣10分。（5）5.無主管部門簽發的射線裝置使用許可證或許可證失效的，倒扣10分。

（6）6.違反規定開展新藥物臨床實驗的，倒扣10分。

（7.）未落實臨床用血申請，未履行上級醫師簽字手續，未執行輸血前檢驗和核對制度，輸血反應及輸血感染疾病登記、報告和調查處理制度不完善的，倒扣10分。

（8.）未制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，發生重大醫療過失行為和醫療事故不及時報告、分析、處理的，倒扣10分。

（9）.中西藥制劑室無批準文件，未經批準超制劑品種范圍，擅自生產、銷售、使用的，倒扣10分。

（10）違反《醫師外出會診暫行辦法》的規定，發生醫務人員私自外出執業的，倒扣10分。

（11）超出診療科目執業的，倒扣10分。（12）未按要求及時進行醫師、護士執業注冊（15）未按要求設立警務室或警務點的，倒扣10分。

12、在各類診療活動中，應至少同時使用哪四種方法確認患者身份？

答：應至少同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方法確認患者身份

13二級醫院等級評審有哪些評價指標？ 答：（1）法定傳染病報告率100％。

（2）重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

（3）藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

（4）完成政府指令性任務比例100％。（5）入出院診斷符合率≥95％。（6）手術前后診斷符合率≥95％。

（7）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。（8）CT檢查陽性率(無此設備的不做要求)≥60％。

（9）MRI檢查陽性率(無此設備的不做要求)≥50％。

（10）大型X光機檢查陽性率(無此設備的不做要求)≥60％。

（11）急危重癥搶救成功率≥80％。（12）治愈好轉率≥90％。

（13）清潔手術切口甲級愈合率≥90％。（14）清潔手術切口感染率≤0.5％。（15）麻醉死亡率≤0.05％。（16）尸檢率≥10％。（17）醫院感染現患率≤8％。（18）醫院感染現患調查實查率≥96％（19）臨床檢驗室內質控、室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

（21）血液學室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

（21）免疫室間質評全年平均成績在全區平均水平以上。

（22）細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。0.4。

（45）住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。

（46）職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥90％。

（23）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

（24）院內急會診到位時間≤10分鐘。（25）急診留觀時間≤72小時。（26）急救物品完好率100％。（27）病歷合格率≥90％。（28）處方合格率≥90％。（29）開展成分輸血比例≥85％。（30）輸血適應癥合格率≥70％。

（31）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。

（32）大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。

（33）血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目，自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目，自檢查開始到出具結果時間≤6小時；細菌學等檢驗項目，自檢查到出具結果時間≤4天。

（34）超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

（35）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。

（36）平均住院日≤12天。

（37）擇期手術患者術前平均住院日≤3天。（38）病床使用率≥80％。（39）病床周轉次數≥19次／年。（40）藥品收入占醫療總收入比例≤55％。（41）基礎護理合格率≥90％。（42）危重患者護理合格率≥95％。（43）醫療器械消毒滅菌合格率100％。（44）全院開放病房床位與病房護士比例l：（47）患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％。

（48）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％。

（49）患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％。

（50）患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90％。

（51）已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。

14、二級醫院床位有什么要求？ 答：開放床位數應為100張以上。

15、二級醫院的學科和重點學科有哪些要求？ 答：必須具備一定數量的所在地區領先學科和重點學科。必須設3個院內重點專科，其中外科和內科專業至少各設一個。

16、二級醫院的功能與任務有哪些？ 答：（1）向區域內人民群眾提供優質、安全、高效、經濟的綜合醫療服務，主要從事常見病、多發病和較疑難病癥的診療任務，能夠搶救急危重癥患者，醫療技術綜合能力能否達到所在地區的先進水平。

（2）能夠承擔災害事故的緊急救援任務，并具備接收成批傷病員進行院內救治的能力。

（3）結合臨床實踐開展適宜性技術、醫學教育和科研工作，不斷提高醫學科技水平。

（4）承擔中等以上衛生院校臨床實習任務，指導和培訓專業衛生人員。

（5）對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

（6）開展雙向轉診。

（7）對鄉鎮衛生院、村衛生室開展適宜技術項目進行有效指導，為基層培養衛生技術與管理人才的措施及其落實情況。

（8）主動參與“萬名醫師下鄉”活動，并達到規定要求。

（9）積極參加科技、文化、衛生“三下鄉”活動。

（10）積極參與所在市、縣(區)科技、科研課題，曾獲得過市、縣(區)表彰。

17、二級醫院的科室怎樣設置？

（1）一級臨床科室：急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、麻醉科(手術室)、感染性疾病科。

（2）二級臨床專業科室

a內科分設：心血管、消化、呼吸、神經內等專業科室。

b外科分設：普外科、神經外科、骨科、胸外等專業科室。

（3）重點專科：必須設置單獨病區，床位不得低于20張。

（4）根據條件設置重癥醫學科(ICU、CCU)病房(室)。

（5）醫技及其它業務科室。

醫技科室設有：藥械科、影像科、檢驗科(輸血科)、病理科、理療科、功能檢查科。

必設門診：計劃生育門診、腸道門診、發熱門診。

18、三查七對指那些？

答：三查是指：操作前查、操作時查、操作后查，七對是指：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法。

19、何謂檢驗“危急值”？

答：“危急值”是表示危及生命的檢驗結果，故把這種檢驗數據稱為危急值。當這種檢驗結果出現時，這說明患者可能正處于危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。所以，這種“危急值”制度的建立是《醫療事故處理條例》舉證中的重要部分，也是臨床實驗室認可的重要條件之一。

20、“危急值”報告項目有哪些？

答：有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及生命的檢驗指標等。

21、預防患者跌倒、墜床的對策有哪些？ 答：（1）危險度評估預測病人的風險度是事故防止的關鍵。

（2）安全的健康教育向病人及其家屬做好宣教尤為重要，可以幫助病人盡快了解自己的病情，對自己的能力有正確的判斷。

（3）環境安全管理加強病房的設施配套，如衛生間、樓道墻壁上安設扶手，衛生間配備坐式便器，室內外地面保持平坦，鋪上防滑地毯和地磚，衛生間及床頭配備報警裝置，病床裝有護欄等。不能自理的老年病人要有人協助行走。

22、預防壓瘡的七勤有哪些？

預防壓瘡要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。

23、醫院接待患者投訴的路徑是什么？ 答：在門診大廳和各科室服務承諾中公開患者投訴電話，在門診大廳和住院部大廳設置院長投訴信箱和征求意見與建議信箱，投訴接待主管部門是醫教科，可以通過打電話、寫信、手機信息、當面面談等途徑等進行投訴。定期收集整理投訴意見，并對投訴的問題經會議研究確定的處理意見進行患者反饋、答復。

24、醫院連貫性服務流程主要有哪些？（1）醫院就診指南，提供患者從門診到住院的流程圖。

（2）急診與病房之間的服務流程。（3）臨床與醫技之間的服務流程。

（4）轉科的服務流程。

（5）轉院的服務流程(文字介紹材料、途中安全保障)。

（6）醫院與社區、衛生院之間的服務流程(文字介紹材料、溝通方法)。

（7）在服務流程變更時有員工再教育與培訓。（15）救護車進入急診科的道路應通暢無障礙，現場考察。

26、什么是二級醫院質量管理體系？ 院長為醫院醫療質量管理第一責任人，建立醫院、科室兩級醫療質量管理組織體系，職能管理部門責任明確。臨床、醫技等部門的負責人應積極合25、二級醫院的服務措施主要有哪些？（1）設有醫院建筑平面圖示與引導標識，現場考察。

（2）設有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。

（3）設有殘疾人無障礙服務設施、標識醒目，有預防意外的措施與警示標識現場考察。(1分)（4）醫院的服務標識(包括夜間)清晰、易懂、醒目、明白，現場考察。

（5）咨詢服務臺為患者提供飲水服務、健康教育材料、患者不明確的就診、檢查科室、專家信息等，也為患者提供導診、分診、攙扶等服務。

（6）醫務人員必須穿戴工作服、帽，佩帶易于患者識別的胸牌(卡)，現場考察。(1分)（7）考核醫院就診、住院的環境是否清潔、舒適、安全。大廳、病區、衛生間清潔、防滑

(8)衛生間無味，有專供殘疾人使用的設施，現場考察。

（9）住院部重點病區提供患者易于行動的墻面扶手，現場考察。

（10）有適宜的停放病人各種車輛的區域，現場考察。

（11）救護車進入急診科的道路應通暢無障礙，現場考察。

（12）衛生間無味，有專供殘疾人使用的設施，現場考察。

（13）住院部重點病區提供患者易于行動的墻面扶手，現場考察。

（14）有適宜的停放病人各種車輛的區域，現場考察。

作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，職工人人參與，制定并執行醫院質量管理與改進工作方案。考核醫院醫療質量和醫療安全工作，醫院質量管理與持續改進工作的方案信息，應通過召開會議的方式定期傳達到全體員工，對會議決定的內容要有督辦措施和調查處理記錄。

27、二級醫院科研項目有哪些要求？ 答：科研項目的醫療技術有相關審批手續，符合法律、法規和醫學倫理原則，有明確的技術規范標準。能夠認真落實和尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全能為出院病人提供詳細的出院醫囑和康復指導意見。

28、二級醫院門診部有哪些服務措施？ 答：（1）室內外衛生清潔，保潔措施符合醫院感染控制管理的要求。

（2）設立服務項目價格公示欄、專家簡介、專業科室簡介。

（3）醫院平面圖、路標、各種指示標識牌醒目、易懂、準確、規范。

（4）在容易發生意外的部位有醒目溫馨提示或標識。

（5）診區各種標識能為患者提供獲得門診范圍內連貫的可及的服務引導。

（6）經常性地在門診開展健康教育服務。（7）有為老年人、殘疾人提供特殊門診服務的窗口、設施和措施。

29、二級醫院搶救室的設備應有哪些？ 答：搶救室內配備心肺復蘇設備：除顫器、呼吸機、監護儀(1臺／床)、簡易呼吸器、氣管插管器具等。上述設備有應急補充方案，保證5分鐘內到位。(1分)30、醫用救護車有哪些要求？

答：醫用救護車，隨時出車，其車載主要搶救設備(擔架、氧氣袋、急救箱氧氣裝置、簡易呼吸器、除顫器、多參數監護儀、心電圖機、吸引器各一臺)要齊全，完好率100%。

31、二級醫院對康復治療有哪些要求？（1）制定康復治療計劃，有處方、醫囑。（2）康復治療計劃應由康復醫師與臨床醫師共同制定，有適應癥評估報告。

（3）選擇適宜的康復療法。

（4）患者對康復治療計劃的知情同意。（5）患者對康復治療有適宜的選擇權。（6）正確評估康復治療效果。

（7）醫院有對康復治療效果的評估專家小組。

32、二級醫院藥品怎樣藥品儲存和配發 答：藥品必須在安全、潔凈的環境中分類定位儲存和配發。藥品庫實行分區分庫管理，設有藥品驗收區、不合格藥品處置區；設置陰涼庫及相應藥品柜；藥品標簽清晰、儲存環境、溫濕度適當。

33、醫生處分權的審批有哪些程序？ 答：經過注冊的執業醫師，本人提出書面申請，科主任審核，醫教科經考核批準，申請醫生將簽字留樣于醫教科和藥劑科備查。

34、門診處方的醫師簽名與藥房留樣符合率、門診處方復核率、門診處方合格率、麻醉處方合格率100％各是多少？

答：門診處方的醫師簽名與藥房留樣符合率100％。門診處方復核率100％。門診處方合格率100％。麻醉處方合格率100％。

35、對一部分我院暫時無條件做的檢驗項目，怎樣委托檢驗? 答：可以委托有條件的醫院去做，我院目前與石嘴山市第一人民醫院和金域檢驗公司簽訂了委托檢驗合同。

36、檢驗科出具檢驗結果的回報時間是多少？

答：急診檢驗結果回報時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘。

平診檢驗結果回報時間：臨檢、生化≤24小時，免疫≤48小時，細菌培養應按不同病原體定出相應時限。

37、目前我院病理科怎樣做病理檢查？ 答：委托有條件的醫院石嘴山市第一人民醫院和金域檢驗公司去做，我院與它們分別簽訂了委托檢查合同。

38、醫學影像醫師有什么要求？

答：醫師具備本科及以上學歷，并具備執業許可資質。

39、攝片質量有何要求？

答：普通X線甲片率≥60％，廢片率≤3％。CR、CT、MRI片出現質量失控時有討論分析與處理記錄。

40、攝片陽性率有何要求？

答：陽性率記錄有專(兼)職人員管理，有統計，有分析，有改進措施(普通X線片陽性率≥50％

41、醫學影像診斷報告時限是多少？ 答：急診報告≤30分鐘，平診報告≤24小時。

42、準備輸血的病人必須做哪些檢查？ 答：準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)。

43、院務公開的內容主要有哪些？

答：根據衛生部《關于全面推行醫院院務公開的指導意見》的規定，主要包括醫院基本信息、工作人員胸牌、工作人員基本信息、醫院位置、醫院周邊交通情況、門診、急診、住院部各病區位置、科室布局指示標牌、醫院服務時間、各科服務流程圖、住院服務流程介紹、投訴信箱、投訴電話等項目。醫院通過公示欄、電子顯示屏、醫院網站向患者告知的項目有：醫療服務收費價格、藥品價格、醫療設備檢查價格、醫用耗材價格等，能夠為患者提供門診費用查詢服務和出院清單。

44、如何體現員工充分行使民主權利有利于醫

院發展？

醫院發展規劃、重大決策、醫院建設、學科建設、改革發展目標、績效分配和獎懲制度等經過職工代表大會或職代會聯席會議研究通過實施。領導班子述職述廉考核結果、干部任免、干部考核結果在院情發布會上通報。大宗物品采購、設備購置、（6）根據醫院的功能任務配置適宜的營養專業技術人員，現場考察。

（7）營養專業技術人員的水平與實際能力能滿意臨床需求，現場考察，聽取群眾意見。

（8）考核治療飲食的執行情況。

（9）醫院的治療飲食的種類滿足臨床需求，重大修繕項目等在不同會議上征求員工的意見和建議。各級各類評先評優活動經過員工民主選舉產生。

45、二級醫院人力資源配置有哪些要求？ 答：衛生技術人員占全院總人數≥80％。醫生的配置為0.2名/床，并滿足三級查房需要。護理人員實際配置應能滿足護理服務、質量、安全的要求，從事護理工作的護理人員占衛生技術總人數≥50％。病床與病房護士之比為l：0.4，病床與全院護士之比為1：0.6。ICU床位與護士之比為1：2.5—3.0。護理人員中具備大專及以上學歷者占30％，查驗相關資料。醫技人員的學歷和專業知識結構合理，符合醫院工作實際，財會、計算機、醫學工程等專業人員配置情況合理，符合醫院工作實際。其它專業技術人員占總人數≥1％。

46、醫學圖書館有哪些要求？

答：醫學圖書館/室面積不低于50平方米/100張病床標準配置。藏書數量(包括電子圖書)不低于3000冊/100人。

47醫院等級評審時營養科飲食保障情況如何評價？

答：（1）應保障職工及陪護人員的飲食需求，現場考察，聽取群眾意見。

（2）滿足節假日及過時用餐需求，現場考察，聽取群眾意見。

（3）滿足特殊部門人員送餐需求，現場考察，聽取群眾意見。

（4）營養科從業人員應有健康檢查證明，查驗體檢表。

（5）評價營養專業技術人員配置的合理性。

現場考察，聽取群眾意見。

（10）確立飲食醫囑，查驗病歷。

（11）根據醫囑給予治療飲食，聽取患者意見。（12）考核特定病人營養與飲食指導情況實施營養指導的主要內容：

（13）建立營養成分計算規范，對哪些病人進行營養指導，營養指導的醫囑實施，有相關資料。(1分)

（14）采用病人易懂的小冊子、展板、講座等形式進行指導。

48、醫院安全保衛工作有那些要求？ 答：醫院有健全的安全保衛組織，建立基礎臺帳，制定工作制度和重點部門(急診、財務、毒麻藥品、危險物品庫、藥品庫房、物資儲備庫)的安全保衛措施。有警務室(點)、治安隊伍和義務消防隊，裝備報警系統和消防預警系統，適合治安、消防、突發事件的需要。

49、二級醫院醫療設備如何規范化管理？ 答：醫院有適宜的醫療儀器、設備管理保障組織、規章制度和人員崗位職責。建立醫療儀器設備管理保障組織機構，有適宜的醫療儀器設備管理方案，制定規章制度和人員崗位職責。建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養、維修、更新和應用分析制度。按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》的規定，合理配置使用甲乙類大型醫療設備。大中型醫療設備的運行維修與成本分析。

50、二級醫院履行的公共衛生職能主要有哪些？開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急

醫療救援任務。

第三篇：二級甲等醫院復評材料

二級甲等醫院復評材料

**縣人民醫院始建于1949年，系政府舉辦的公益性福利性二級綜合醫院。2009年被評為二級乙等醫院，2010年5月由**市中心醫院實行定點幫扶。醫院歷經幾代醫務工作者的艱苦努力，現已成為本縣及鄰近轄區的醫療、教學、科研、預防保健技術指導中心，愛嬰醫院，**縣醫療保險、商業保險、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和交通事故救治定點醫院，市級文明單位，山西醫科大、長治醫學院、**醫專及**衛校教學實習基地，肩負著全縣及鄰近轄區23余萬人口的醫療救治重任和基層醫院的轉診任務。醫院占地醫院總用地面積為11649㎡，房屋建筑面積 7907平方米，其中業務用房建筑面積7513平方米，輔助用房332平方米。醫院編制床位150張，開放床位200張。

醫院現有在職職工303名，其中在編職工198人，臨時人員105 人。衛生技術人員 246 人，占職工總數的 81%，高、中級專業技術人員 80人，行政后勤人員占職工總數的 19 %。具有大學本科、專科以上學歷 204人、高級職稱人員占衛生技術人員總數的6.5 %，中級職稱人員占衛生技術人員總數的 26 %，初級職稱人員占衛生技術人員總數的58.3 %，醫師與護理人員之比為 23:18，病房床位與護士數比 50:27。

醫院擁有固定資產1800 萬元；醫院開設有內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻咽喉科、急診醫學科、皮膚性病科（門診）、口腔科（門診）、感染科、麻醉科、中醫科、醫學檢驗科、醫學影像科、功能檢查科、病理科、藥劑科、手術室、病案統計室、供應室等20個一級臨床和醫技科室，下設普外、呼吸、婦科、新生兒等20余個二級專業組。年門診量8.5萬人次左右，年收治住院病人5218 人。

此次等級醫院評審工作啟動以后，我們珍惜機會，搶抓機遇，緊密結合“三好一滿意”活動、創先爭優活動、抗菌藥物專項治理活動和2011年“醫療質量萬里行”活動，認真對照《**省二級醫院評審評價標準2010版》，尋找差距和不足，繼續以人民群眾滿意為目標，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。現將我們的工作簡要匯報如下：

一、提高認識，統一思想，領導重視，全院動員，穩步推進

2009年至2011年，醫院一直遵循 “醫院管理年活動”中省、市專家組指導意見，堅持以病人為中心，以提高醫療服務質量為核心，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；注重人才培養，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改進；精神文明建設得到了進一步加強。

2010年5月，**市中心醫院定點幫扶縣人民醫院時，縣政府就將縣人民醫院創建國家二級甲等醫院列入了定點幫扶主要協議內容。市衛生局、縣委、縣府、縣衛生局主要領導、分管領導親自來院視察，就我院創建“二甲”工作作了重要指示和強調，并將我院申報“二甲”評審工作列入縣人民政府、縣衛生局目標考核的主要內容。

為確保我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以楊小平院長牽頭的申報“二甲”評審工作領導小組，下設以業務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “二甲”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為行政、醫療、護理、醫技、感染、財務后勤五個專業管理小組，各專業組均在申報“二甲”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二甲”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面做到了規范化、標準化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據《醫療機構基本標準（試行）》和《山西省綜合醫院評審標準（試行）》，設置了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公,門診大樓購置了電梯；二是新建重癥監護室；三是新購置DR；四是修建了院內花園，加強了綠化管理；五是新購置了彩超、電子胃鏡、全自動生化分析儀、心電圖等較高檔次的醫療設備，為臨床醫務工作者提供了權威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、專科建設 專業打造

為確保醫院向專而特的方向發展，醫院高度重視專科建設、專業投入，各專業組定期到**市中心醫院進行輪訓和省人民醫院等醫院進修。人才培植力度加大，專科人才梯隊形成，高級專業技術人員形成優勢。學科建設不斷深化，各專業組設置較為齊全，這是醫療服務向專科方向深化的、發展的標志。醫院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫院任務、功能、管理、技術水平要求完全相適應的規模。為進一步提升醫院業務水平，醫院聘請了市中心醫院專家作為指導專家，為質量關鍵過程管理、重要環節的管理和醫院可持續發展提供了技術支持后盾。

四、關注質量 確保安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

長期以來，醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

醫務科配備有專職工作人員6名，負責醫療質量控制、醫療質量考核、醫療爭議處理、病案質量評審和病歷檔案管理。每月定期進行醫療業務查房，分析存在問題、制定整改措施，并負責監督落實改進。制定醫療質量管理和持續改進方案，監控醫療質量，實施技術管理，防范醫療風險，處置醫療損害，協調醫患關系。

醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、內鏡室、產房、新生兒病室、供應室等）制定了安全管理標準與措施。

醫務人員嚴格執行醫療技術操作規范和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。2009年至2010年共發生醫療糾紛 3件，經濟賠償3.08萬元。未發生一級醫療事故。醫療質量管理推行責任追究制，對發生的醫療糾紛案例醫療主管職能部門積極組織院學術委員會成員和醫院專家召開討論會議：分析原因、確定糾紛性質、對存在缺陷的個人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對有責任的科室和責任人追究相關責任，并給予一定經濟處罰，取消當年評先選優資格。

我們認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。按照市局要求，各臨床科室都逐步開展了臨床路徑工作，積極加強單病種質量控制，推進合理檢查、合理診療，有效減輕群眾看病就醫負擔。

2、門診方面

醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫咨詢、健康教育材料、飲水、停車、公用電話等便民措施。科室標識規范、清楚、醒目，導向易懂。醫院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環境。醫院有針對服務質量的持續改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間<１０分鐘；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間<24小時；超聲檢查自檢查開始到出具結果時間<３０分鐘；急診檢驗結果<３０分鐘；急診x光檢查結果<３０分鐘；急診CT檢查結果<6０分鐘。醫院制定了規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》，院內急會診到位時間<10分鐘。門診醫生能按規定書寫門診日志，未使用門診病歷。

3、急診管理方面

醫院急診科為獨立設置的一級臨床科室，設有預檢分診、搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、醫學影像（放射、心超）、血庫、藥房服務。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時。“120”院前急救醫師、護士能在5分鐘內隨救護車及攜帶車載急救設備、器材出車，快速到達現場并開始實施搶救。

嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設備等，各種出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物。急救設備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。醫院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，取得良好效果。

4、住院方面

醫院設有內科、神經內科、外科、骨科、婦產科、兒科、ICU、眼耳鼻喉科等住院臨床科室。住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。醫院將單病種費用及平均住院日控制納入醫院管理工作中，定期進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫院安裝了電子顯示屏，適時發布醫療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術和二線對急診手術管理措施，科主任和二線負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等

5、重癥監護室（ICU）質量管理方面 我院重癥監護室設置床位6張，有經過專業培訓的專職醫、護人員，配備有呼吸機、監護儀、微量注射泵、除顫儀等，能滿足臨床工作需要。轉入和轉出ICU的標準及各級人員崗位職責明確。對重癥患者病情有連續的監測記錄并能有效實施救治。

6、麻醉管理方面

我院麻醉科設置、人員結構基本合理，沒有建立有建立麻醉恢復室，認真執行了《山西省綜合醫院麻醉科臨床麻醉管理規范》，制定了適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉科醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

7、傳染病和突發公共衛生事件管理方面

醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對縣內出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、預防性生物制品管理制度、醫療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。

感染科區域劃分基本合理，隔離標識醒目。有效落實了消毒隔離制度及防護措施。醫務人員能準確掌握傳染病診斷標準，依法正確處理疫情，對密切接觸者建立了有效的預防控制措施。

醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。醫院定期開展全員培訓，舉行了應急演練，并配合相關部門開展流行病學調查、檢測樣本采集和癥狀監測工作。

8檢驗質量管理方面

醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，成立了生物安全小組，制定了生物安全手冊，生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關要求，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規項目24小時內出報告。全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。參加省級室間質評。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

9、醫學影像方面

醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制標準。專業設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。無乳腺攝影儀，無法作血管放射介入，無MRI，不能開展核醫學放射性核素檢查和治療項目。檢查報告及時、準確、規范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度并有效執行。急診影像檢查報告30分鐘，常規影像檢查結果報告時間2小時，大型影像設備（CT）各種造影檢查結果報告時間48小時。醫學影像科有主管部門簽發放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環境保護與個人防護達到標準。

10、病理質量管理方面

病理科設置和人員結構基本合理，有相應的儀器設施，能夠滿足醫院及轄區內臨床工作需要。建立了科室醫療工作管理制度，成立了病理質量控制小組，有標本接收和登記、取材和組織處理、制片和診斷，以及病理診斷報告發出時間等環節的相關流程、制度和管理規定。

普通組織病理診斷報告三個工作日內發出；細胞病理（液基細胞學）診斷報告在24小時內發出。病理切片均能按規定時間保存。

11、臨床藥事方面

醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業技術人員，藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規范、考核辦法并有持續改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行庫區雙人雙鎖保險柜存放、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。醫院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規要求的相關措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度接近90%。

醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條件貯存藥品。制定并執行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

12、輸血方面

醫院嚴格執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等法律法規。按規定設立中心血庫，有專人負責血庫管理工作，在崗人員經省級以上衛生行政部門培訓并考核合格。醫院成立了以分管院長為主任的輸血管理委員會，血庫在管理委員會的領導下開展工作并有記錄。醫院建立了《臨床用血報批制度》、《血液出入庫驗收制度》、《緊急用血管理制度》、《血液儲存管理制度》、《血液發放管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于市中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，血庫有適當的血液儲備，具備24小時供血能力，有切實可行的血液應急預案，能保證突發事件的血液供應。制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢驗操作規程。儲血設施管理符合相關要求，血液入庫、儲存、發放、報廢、血袋回收等記錄完整。

醫院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，主治醫師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科主任批準，醫務科備案。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務部和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

13、醫院感染方面 醫院按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立了醫院感染管理委員會，設立了院感科，有2名專職人員負責醫院感染管理，管理人員每年至少參加了一次省市級以上培訓。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫務人員進行感染知識培訓。落實了醫院感染的監測、診斷和報告。制定切實可行的醫院感染監測及季度計劃。開展了細菌耐藥性監測、環境衛生學監測和消毒滅菌效果檢測，未開展目標性監測。醫院感染率＜8％，漏報率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫療器械消毒滅菌合格率達到了100％。醫院的改建、擴建與新建方案通過了醫院感染管理委員會審核、審查。胃鏡室、病原微生物實驗室、供應室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原則。醫院制定有醫務人員職業暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案，建立了標準的無菌技術操作規程，醫護人員嚴格按照規程進行診療活動。醫院建立了隔離和標準預防制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標識清楚，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛生制度，部分手衛生設施合格。有手衛生監測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫院感染管理辦法》及相關規范、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。醫院設立了消毒供應室，未達到《山西 省醫療衛生機構消毒供應室質量考核標準》要求，在評審周期內未通過市級質量考核。有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。醫院建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案。無污水處理裝置。醫療廢物處理有記錄，專職人員防護措施到位，每年有體檢記錄。醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。藥敏實驗送檢率未達到50%，檢驗科可提供臨床藥敏試驗的抗菌素品種所占比重≧50%。14.護理管理方面

建立了健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。臨床護理工作嚴格按照優質護理服務標準扎實開展優質護理服務，在神經內科和外科設立了示范崗。深化以病人為中心的服務理念，改革臨床護理模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規范（試》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監護室、手術室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；重癥監護室、急診科能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規范消毒，干燥保存備用，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

五、制度管人 創新理念

針對醫院與其他縣級醫院有較大差距的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“二甲”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及技術操作規程和質量考核標準，強力推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的慣性運轉狀態，工作效率大大提高。醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，診療科目按規定注冊到二級科目，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度。十五項醫療核心制度建立健全。醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開展了科室學習法律、法規和執行情況檢查工作，發現問題及時整改。

根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院5年發展規劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥80％。

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效信息，能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩**全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。醫院開展了計算機應用能力培訓，未開展LIS和PACS。未參加區域協同醫療信息系統，未建立遠程醫療與上級醫院的技術咨詢途徑。

醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理，嚴格執行衛規財發【2004】410號文件規定的14項工作職能，部分制度欠完善規范，落實欠佳。醫院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。醫院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理信息系統。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。預算管理制度不健全，預算和編制程序不完善，預算執行情況分析和評估簡單。固定資產賬目不完善，出院待結病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，HIS系統不能滿足成本核算要求，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。未定期開展大中型醫療設備合理使用情況和成本效益分析。

醫院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務質量、數量和職業道德，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫務人員收入分配與醫療服務收入不直接掛鉤，未向科室下達創收指標，無 “開單提成”行為.醫院實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設備管理辦法》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術室、產房）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養膳食指導。基本建設項目按照國家規定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。

醫院有教學管理組織機構，有兼職人員從事醫學教學和醫學科研管理工作。承擔了山西醫科大、長治醫學院、**醫專等大中專院校的臨床教學實習工作，與實習單位簽訂了協議書，制訂了實習生管理制度，成績評定標準欠完善，對實習生統一管理。承擔了全縣及相鄰地區基層衛生人員的進修培訓工作及鄉村醫生培訓”工作。教學條件基本能滿足教學工作需要。未單獨設置實習生辦公室和值班室。

繼續教育組織機構健全，分別有醫務科和護理部負責全院專業技術人員的繼續教育管理工作。專業技術人員參加繼教的覆蓋率達100%，學分達標率達85%以上。制定了普通專科送培計劃，積極開展送培工作。

醫院制定了科研工作的目標、方向、思路和計劃，有倫理委員會保護受試者（患者）權益，倫理委員會有記錄、管理制度和標準操作規范、以及倫理委員會審批意見。2009年至2011年引進應用推廣新技術13項。2009年至2011年發表論文35篇。

六、服務基層 便民利民

為響應中央落實惠民政策，推行新型農村合醫療，針對我縣鄉鎮衛生院分散經營無法承擔起這一重任的現況，根據縣衛生局的安排，我們先后與王茅中心衛生院、華峰衛生院、英言衛生院建立了技術協作單位，定期安排了有執業資格、臨床經驗豐富的專業技術人員到協作醫院和定點醫院作業務把脈和指導，確保了醫療業務質量，實現了醫院執業的幅射和延伸，方便了當地老百姓的就醫，受到了當地老百姓的稱贊。

七、財務管理

醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理，嚴格執行衛規財發【2004】410號文件規定的14項工作職能，部分制度欠完善規范，落實欠佳。醫院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。醫院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理信息系統。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。預算管理制度不健全，預算和編制程序不完善，預算執行情況分析和評估簡單。固定資產賬目不完善，出院待結病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，HIS系統不能滿足成本核算要求，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。無成本核算效益分析報告，成本控制具體實施方案不完善。未定期對醫院經營狀況進行分析。

醫院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務質量、數量和職業道德，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫務人員收入分配與醫療服務收入不直接掛鉤，未向科室下達創收指標，無“開單提成”行為。

八 以精神文明建設為載體 狠抓行業作風建設

根據山西省衛生廳《關于建立醫務人員醫德考評制度的實施意見（試行）》，醫院狠抓了以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，在原將“醫德考評與醫務人員的考核、定期考核、住院醫師規范化培訓等工作相結合”的基礎上，進一步強化了醫院醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，民主評議行風工作成效顯著。醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范。尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規范。醫學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執行記錄。將醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范教育列入員工教育規劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統的針對醫療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續改進。醫院建立了負責醫德醫風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫德醫風監督員，定期對全院職工進行醫德醫風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫德查房措施，定期開展了醫師、護士醫德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。醫院有廉潔行醫的規定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫教育。嚴格執行衛生部“八不準”、省衛生廳“十不準”等廉潔行醫規定，醫務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批準程序。未發現違反規定行為。醫院嚴格執行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒收患者和社會對醫療服務的滿意度>90%。

醫院成立了醫療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，嚴格執行嚴格執行醫療服務收費標準，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，按規定對一次性醫用耗材差價率作價，為出院患者提供住院總費用明細清單。醫院用電子顯示屏向社會公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。醫院制定了接待投訴服務制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。嚴格執行國家有關藥品和醫用耗材掛網采購和物價政策。病人對服務價格、收費規范及收費透明度的滿意度>90%。醫院建立了警醫聯動機制，加強安全保衛，防范醫鬧事件，維護正常醫療秩序，確保了醫務人員和廣大就醫患者的合法權益的具體措施。醫院建立健全了醫療安全管理制度、醫患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故，無重大醫療過失行為發生，醫療事故（糾紛）報告率１００％。醫院制定了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度，進行了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務。消防預警及供電系統安全有效。

醫院氧氣供應室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規范有序，有安全管理制度、相關管理部門的認可，并取得合格證，有專人管理，人員分工與職責明確，職能部門及相關管理部門定期或不定期進行檢查，并針對問題提出整改意見。

九、重視醫院文化建設 增強醫院活力 醫院文化是醫院使命、醫院精神等凝聚的載體。醫院文化的核心是醫院理念，共同的醫院理念能使不同經歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮、敬業、奉獻、求實、創新的良好氛圍，醫院領導高度重視醫院文化建設。2009年、2010年先后多次成功舉辦晚會，卡拉OK比賽、拔河賽，得到了社會各界的一致好評。融入了我院醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和追求向上的精神風范，激勵、鞭策著我們的醫務工作者愛崗敬業、無私奉獻，找到了醫院聯系、團結職工的紐帶，是外塑醫院形象、倡導醫院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛生人的風彩。

二甲評審對我們來說，是一個認識學習的過程，是一個整改完善的過程，是一個規范提高的過程，是一個直接升華的過程，我們全院工作不是為評審而工作，通過醫院等級評審，通過各位專家的檢查指導，**縣人民醫院的明天會更美好。

第四篇：二級甲等醫院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫院

二級甲等醫院評審資料

第二章 醫院服務

八、就診環境管理

評審標準編號：2.8.4.1

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設有布簾，私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應圖片。

2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫患溝通及知情告知場所一般情況均設在醫生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫務人員對患者的隱私保護情況進行督導、檢查、總結、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫院職能部門督導檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

注：對上述工作進行持續改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫院職能部門督導檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫師、主治醫師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫生，實習醫生，護理人員進行解釋。

4、醫生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談論病情，對診療中出現的問題不要抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫護人員和家屬均應提高警惕，以防發生自殺等意外情況。

7、醫護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫療糾紛事故問題。

8、醫技科室在為患者檢查時，發現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫師進行解答。

9、醫護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫師接待。

10、醫護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規和規章的有關規定，切實尊重和維護人的合法權益，保護病人的隱私權，構建和諧醫患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫務工作人員在為病人提供醫療衛生服務時應遵守以下制度規定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫療及護理服務。

2、為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療，不泄露病人的隱私醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，應一視同仁。

4、嚴格執行《執業醫師法》第22條規定：醫師在執業活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規定：護士在執業中得悉就醫者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務工作人員應當做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫療、護理規定的原則下得到尊重。

⑵醫護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫護人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

⑽對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

⑾除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫院

維護患者合法權益的管理規定

為貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本，提高醫院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫患間的信任和理解，構建和諧的醫患關系，推進文明行業創建工作。特制定本規定，醫務人員要認真學習，嚴格遵照執行。

1.制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規范。如：醫患溝通制度、遵守保護患者的隱私規定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規定、患者的權利及義務告知書、平陽縣人民醫院病歷質量監控管理辦法。告知患者，患者有醫療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

2.患者對病情、預后、醫療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經醫院倫理委員會審定。

3.履行告知義務必須由患者的主管醫師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫師負責，并在病歷中記錄。

4.在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫師及以上人員負責。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規定執行。根據2010年版病歷書寫基本規范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容。

8.定期對醫護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

昌江縣人民醫院

采取多種措施充分保障患者的隱私權

針對目前我國對醫患關系中患者隱私權的保護不力的現狀，昌江縣人民醫院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權不受非法的侵害。

隱私權是一項重要的人格權，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權是在市場經濟條件下產生和發展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經濟發展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫患關系中醫生職業的特殊性及目前我國醫患關系的現狀決定了切實保護患者的醫療隱私權顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫療隱私進行保護：

1、首先，我院對現有的醫療設施加以改進，在現有條

件下在多張病床的病室設有移動性屏風，不方便上廁所的患者可以借助屏風在床邊方便，醫生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫院應當在硬件設施上最大限度的保障患者的隱私權，在現有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內部工作規則，由醫院對工作人員進行內部的管理和約束；同時我院加強對醫生的職業道德教育，使其在醫療的過程中自覺的維護患者的隱私權，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫院的現有的行政管理體制進行改革，加強國家衛生行政部門對醫院診療行為的管理和監督，特別是對醫院侵犯患者醫療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權得到有效的保護。

4、我國立法機關應對患者的隱私權在法律上進行明確的規定，明確規定醫患關系中隱私權的內涵、外延及侵權的責任形式，這樣保護隱私權才在法律上有了明確的依據。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權的侵權行為歸入侵害名譽權行為范疇的間接保護變為將隱私權規定為一項獨立的民事權利的直接保護。針對醫患關系的特殊性盡快的制定與醫患關系中患者隱私權相關的法律法規，如在我國現行的執業醫師法中增加一項內容，將不得泄露病人的隱私作

為醫護人員的一項法定的義務。如制定《患者權益保護法》或在現有的《消費者權益保護法》中作出補充性規定，使患者的隱私權通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫患關系中患者的隱私權不應僅僅是某個人的權利請求，而應是整個社會和全民族共同的意識和責任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權利，追究侵權人的法律責任，從而做到患者隱私權的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現保護和尊重患者醫療隱私權從道德的法律化向法律的道德化的轉變。

各科室均有移動性屏風，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風圖）2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

（缺）醫生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

保護患者隱私權持續改進有成效

通過組織學習保護患者隱私的規章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫師、主治醫師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫生，實習醫生，護理人員進行解釋。

4、醫生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現的問題不抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫護人員和家屬均應提高警惕，以防發生自殺等意外情況。

7、醫護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫療糾紛事故問題。

8、醫技科室在為患者檢查時，發現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫師進行解答。

9、醫護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫師接待。

10、醫護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫護人員在工作中應尊重少數民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫院醫務科 2012年10月20日

病區環境管理檢查反饋

昌江縣人民醫院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質控檢查時，經常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發現每個病區只有一到三個屏風，衛生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區，各診室應有屏風;病房的各個衛生間設扶手等安全設施。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監督指導，現各科 診室，注射區已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發現每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫生辦公室進行。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監督指導，現各科醫生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第五篇：二級甲等醫院復審工作匯報

二級甲等醫院復審工作匯報

各位領導、各位專家：

首先，我代表醫院領導和全體職工對復審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝！

根據××市《關于開展全省縣級以上醫院等級評審和復審工作的通知》精神，我院按照《××省醫院管理評價指南實施細則》的標準要求，結合《二級甲等醫院評審細則》和《醫療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評。現就醫院被評審為“二級甲等”醫院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、加強醫院管理，提高運行績效。

㈠強化法制教育，提高法律意識。院領導帶頭并組織全院職工認真學習、掌握國家相關法律法規，健全完善了醫院有關各項規章制度，并要求嚴格執行，依法辦院，依法執業，保障醫院的正常執業活動，確保醫療質量安全。醫院嚴格按照規定范圍內的診療科目執業，如：對新增科目嚴格執行報批手續，對醫務人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調入人員實行崗前培訓學習、輪轉考核制等。

㈡院領導即分工又合作，本著團結、協作、務實、高效、廉潔的原則，加強領導，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫 院管理知識，提高管理水平。客觀分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關鍵點，找準切入點，解決發展中的不和諧問題，使醫院工作走向可持續發展道路。院領導把主要精力用于醫院管理，加強自身管理知識學習，以適應新時期對醫院干部的多元化要求，在自學的同時赴省內外參加相關管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫院管理水平。

㈢不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，院長與各科主任簽訂目標責任書，以服務效率和服務質量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明。

㈣加強財務管理，依法規范經濟活動。完善經濟核算辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監督。完善收入辦法，所有醫療費用均嚴格參照《×市非營利醫療機構醫療服務項目基準價格》所規定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批準。同時設立一名專職物價審核人員，每天對各科室醫療服務收費情況進行審核檢查，及時糾正出現的錯誤收費。

㈤自XX年起，我院積極響應上級號召，嚴格執行藥品集中招標采購管理制度，取得明顯效果。目前，招標藥品占藥品總數的80%以上，連年來為患者讓利60余萬元，得到了 病人的好評。自XX年起，實行微機藥品數量加金額管理，定期對藥庫房和各藥房進行盤點，對各點之間藥價不符、基數不符的及時調整，做到帳帳相符、帳物相符；每月對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養類和抗腫瘤類藥品進行監控評價，定期監控、定期預警，安全合理用藥，保護患者的權益。

㈥堅持院務公開，對人事任免、藥品采購、大型設備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度，并在院務公開欄或有關會議上公示。XX年縣財政投資50萬元、醫院自籌439萬元購置全身螺旋CT機、C型臂、連體式牙科治療機等設備時，首先由主管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設備的型號、性能、價格后提交院藥事委員會，最后由藥事委員、考察人員參加與廠商代表集體商議決定，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發生，增加了工作透明度。XX年，市廠務公開領導小組授予我院“廠務公開先進單位”稱號。

二、加強醫療質量管理，持續改進各項工作。

㈠把醫療質量管理放在首位，建立健全醫療質量管理各級組織，明確職責及規章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫療質控組織，充分發揮三級質控網的作用。落實醫療質量定期檢查考評制度，三級質控組織對醫療質量進行檢查完成率100％，并針對查出的問題及時做了整改。

㈡堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對制度等醫療核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫師查房記錄，疑難、死亡病例討論記錄等，有遺漏或不認真執行者，在月考核時給予扣分；落實大手術病人報告審批制度；各臨床科室設立了醫患談話室，建立了與病人及其家屬的談話制度；制定了診療告知制度等。

㈢強化三級查房制度。堅持院長行政、業務查房制，每月不定期、有重點、有計劃地檢查各科醫療質量管理工作。堅持每周三組織內、外科專家督導查房，科主任、副主任醫師每周查房1至2次，主治醫師每天查房1次，住院醫師每天至少查房2次。制定完善總值班制度，由各業務科室正副主任輪流值班，協助院長加大對全院夜間、節假日等盲點時間、定點部位、危重病人醫療安全的監管力度。

㈣加強對病歷質量管理，嚴格執行《×省病歷書寫規范》。科主任對全科出院病歷做終末質量檢查，做到不合格病歷不出科。同時邀請省、市專家來院進行病歷質量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質量和水平。

㈤加強抗生素的使用管理，醫院制定下發了《抗菌藥物合理應用管理實施細則》、《一線、二線、三線抗菌藥物進行分級管理的通知》等文件，明確規定了抗生素的使用原則、適應癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知 情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，切實解決好濫用抗生素等問題。

㈥加強檢驗科質量控制工作，規范實驗室制度，做好室內質控十五項，并繪制了各項質控圖，能將室內質控控制在要求條件之內。室間質控能達到省臨檢中心的要求。

㈦制定整體護理實施方案并明確職責；對每日新入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每月召開護士長及各科護士例會，對督導、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長日值班制，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監督、相互促進的作用。

㈧嚴格執行控制院內感染的各項規章制度，每月由專人對重點科室、部門和各科醫療器械進行細菌監測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。定期組織院內院感知識講座，對全體醫務人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了醫院內感染的發生。

㈨不定期進行“三基”考試訓練，所有醫、技、藥、護人員參加，并將考試成績與效益工資掛鉤；不定期舉辦院內各類知識講座、護理專題講座、技術練兵活動等；積極參加省、市有關部門組織的學術活動、培訓班、技術能手比賽等，強化素質，提高業務能力。

㈩加強對重點學科的建設，醫院根據實際，確定了外科、骨科、急診科、婦產科等為院重點科室，并在人員、醫療器械配備等方面給予支持，以促使、保證這些科室在原有基礎上取得更大的發展。

三、加大對人才培訓力度，積極開展新業務、新技術、新方法，逐漸加快科技興院的步伐。

㈠采用請進來、送出去的辦法，積極培訓人才。近幾年連續每年投資5-10萬元，先后派出60余名技術骨干分赴××、××醫院以及省內上級醫院等進修深造，帶回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、婦產科、內、兒科等專業的新技術和新知識，使醫院的業務水平、科研水平都有了很大的提高。

㈡積極開展新業務、新技術、新方法。五年來，共開展“三新”項目115項，其中17項新技術，經省衛生廳認定均達到省內先進水平，并被評為開展“三新”工作先進單位。

四、加強精神文明建設，開展優質服務活動，為醫院發展保駕護航。

㈠創建百姓放心醫院和誠信醫院，確保患者放心就醫。

XX、XX年我院按照上級主管部門的安排，扎實有效開展了創建百姓放心醫院和誠信醫院活動。在醫生、護士及患者中大力宣傳“五個明白、五個知道”，讓醫生、護士明確其職責，讓患者明白其權利和義務。同時倡導“人性化”服務，使全院職工樹立了尊重患者、以人為本，為病人提供親情溫馨的住院服務、便捷優質的醫療服務的工作理念，提高了服 務水平。XX年，我院被省衛生廳評定為“百姓放心醫院”；XX年被市衛生局、市政府糾風辦、市總工會評為“誠信醫院”。

㈡狠抓醫德醫風和行風建設，塑造醫院良好形象。

醫院通過定期召開行風建設座談會、聘請2名長年行風評議代表，設立意見箱、批評表揚意見欄、發放征求意見表、調查問卷等形式廣泛征求意見、建議并及時整改。嚴格執行省衛生廳、×市委“三條禁令”、“六不準”規定，并上墻公示，全方位接受病人及其家屬的監督；醫院與業務單位、與各科室主任、科主任與各級醫師分別簽訂了廉政責任書，主管醫生與病人簽訂了醫德醫風雙向建設責任書，建立了科室和個人醫德醫風檔案，輔以正面的思想教育，堅決抵制和糾正行業不正之風。同時，醫院還通過簡化就醫流程、增加配套設施，對藥品費、手術費、大型檢查費大幅度降價和治理不合理檢查、不合理用藥現象等來讓利于民，取信于民。從XX年開始，全院實行“雙處方”制，醫療收費、藥品價格明碼標價并上墻公布，讓患者明明白白看病，從而贏得了社會各界的充分信賴和好評。5年來，共收到感謝信110封、錦旗60面。XX年，被市衛生局評為“全市衛生系統行風評議先進集體”；被市發展計劃委員會、質量技術監督局評為“價格、計量信得過”單位；XX年，被市衛生局授予“服務和藥品明碼標價示范醫院”稱號。

以上是我們的工作匯報，雖然經過這些年的努力取得了 一些收獲，但這些收獲與上級部門領導和各位專家的大力指導支持以及全院職工的辛勤工作是分不開的。同時我們也深深感到在工作中還有很多不足，困難也很多，但我們認為機遇和挑戰并存，只有迎難而上、克服困難、腳踏實地地去努力去奮斗就會有我院各項事業快速發展的一天。我們深信通過這次醫院等級復審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學習機會，不斷持續改進，完善自己，更好地為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸。

最后，祝各位領導和專家身體健康，并對我院的復審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！