第一篇：二級甲等醫院評審藥學組C級標準

所有的C級標準

4.14.1.1 醫院設立藥事管理與藥物治療學管理組織?！綜】

1.按照《醫療機構藥事管理規定》的要求，設立藥事與藥物治療管理組織，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥劑科門負責。

2.藥劑科門負責藥品管理、藥學專業技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。3.醫務部門指定專人負責藥物治療相關的行政事務管理工作。4.14.1.2 醫院藥劑科設置符合衛生部《

二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫院藥劑科門基本標準”的要求?！綜】

1.藥劑科的分區應當以病人為中心，堅持統一管理及整體性原則，確保其功能與任務的落實。2.藥劑科的面積、布局和流程合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛生部《

二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。4.14.1.3 根據醫院功能任務及規模，配備藥學專業技術人員，崗位職責明確?！綜】

1.藥劑科人員崗位設置和藥學人員配備，應當符合衛生部《

二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。2.藥學專業技術人員數量不得少于醫院衛生專業技術人員總數的8%。4.14.2.1 經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備?！綜】

1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規”要求，制定本醫院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。3.有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統一采購供應。

4.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。5.醫院配制、銷售、使用的制劑經過批準。6.采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%。4.14.2.2 建立藥品質量監控體系，有效控制藥品質量?！綜】

1.由主管藥師及以上人員負責藥品質量監督管理，職責明確。2.有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。3.有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環節藥品的質量。4.14.2.3 有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定?！綜】

1.有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養護和質量檢查。

2.藥品貯存基本設施與設備符合符合衛生部《

二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。

3.有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。

4.有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區儲存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。

7.實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室庫存量及使用量定期盤點、賬物相符。4.14.2.4 執行“特殊管理藥品”管理的有關規定?！綜】

1.麻醉藥品、精神藥品、醫用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規、規章制定相應的管理制度。

2.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。

3.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。4.有“特殊管理藥品”的應急預案。4.14.2.5 對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全?！綜】

1.有存放于急診科、病房（區）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。

2.藥劑科和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。4.14.2.6 落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規程，保障藥品調劑的準確性?！綜】

1.按《醫療機構藥事管理規定》和《處方管理辦法》等有關規定制定藥品調劑制度和操作規程。

2.藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫囑后調劑配發藥品。

3.有病房（區）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。

4.為急診科及病房應急用藥，提供24小時X7天的藥學調劑服務。4.14.2.7 制劑的配制與使用符合有關規定。（可選）【C】

1.若醫院配制制劑，應持有《醫院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。2.有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規定配備藥學專業技術人員。3.經省級藥品監督管理部門批準后，制劑方可在醫院之間調劑使用。4.14.2.8 根據臨床需要開展的腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥調配應符合規定。（可選）【C】

根據臨床需要開展的腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規范》和《靜脈用藥集中調配操作規程》進行改善，有管理制度、有措施。4.14.2.9 有藥品召回管理制度?！綜】

1.有藥品召回管理制度與處置流程。

2.發現假、劣藥品時，按規定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。

3.及時追回調劑錯誤的藥品。

4.有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。4.14.2.10 應建立藥品管理信息系統，與醫院整體信息系統聯網運行。（可選，縣醫院必選）【C】

1.有藥品管理計算機軟件系統，并與醫院整體信息系統聯網運行。

2.有信息系統聯網的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。

3.藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統，實行藥品定額和數量化管理，包括藥品賬目和統計、處方點評分析統計等。4.14.3.1 開展處方點評，建立藥物使用評價體系?！綜】

1.有按《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。

2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。

4.重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫學科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術和介入治療病例。4.14.3.2 臨床藥物治療執行有關法規、規章制度，遵循相關技術規范?！綜】

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規定與程序。

2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。4.14.3.3 醫師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執行?！綜】

1.有根據《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細則，對注冊執業醫師處方權、醫師開具處方、藥師調劑處方有明確規定。

2.醫師處方簽名或簽章式樣，分別在醫療管理、藥劑科門留樣備案。醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3.按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄”一致。

4.處方書寫規范、完整，開具處方全部使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。

5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規定。4.14.3.4 護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應遵守操作規程，必須經過核對，確保準確無誤?！綜】

1.經過資格認定及相關培訓的護士方可執行給藥醫囑。

2.用藥醫囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護士根據處方或醫囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。4.護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應并記錄。

5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規定。4.14.3.5 已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病歷?！綜】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥應在病歷中記錄。2.護士對患者的每次給藥均應記錄。

3.所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。4.14.3.6 藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫院有可行的監督機制與措施?！綜】

1.藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫囑是否規范、適宜。

2.對不規范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫生溝通。

3.調劑處方流程合理，按有關規定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。

4.發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。

5.發藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。

6.設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。

7.住院醫囑單按照處方管理，藥師依據完整的用藥醫囑作為調劑的依據，確保用藥適當性及正確性。

8.有發藥差錯登記、報告的制度與程序，并執行。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。4.14.4.1 醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。【C】

1.按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，有優先使用國家基本藥物的相關規定。

2.《國家基本藥物目錄》中的品種優先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制（★）【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：

（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。4.14.5.2 建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系?！綜】

1.配備資質的感染專業醫師。

2.設置臨床微生物室，配備資質的微生物檢驗專業技術人員。

3.對醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓和繼續教育，提高相關人員專業技術水平。4.14.5.3 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度?！綜】

1.明確抗菌藥物分級管理目錄。

2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。

3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。4.14.5.4 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。【C】

1.有落實衛生部有關抗菌藥物管理相關規定的具體實施方案和可執行工作流程。2.有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量。3.抗菌藥物品種原則上不超過35種。

4.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

5.明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序。4.14.5.5 抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。【C】

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

2.明文規定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）。（2）Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。4.14.5.6 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。【C】

1.開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息。2.建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%。

4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。4.14.5.7 嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）【C】

1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。

3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。4.14.6.1 實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序?！綜】

1.有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。2.醫師、藥師、護士及其他醫護人員相互配合對患者用藥情況進行監測，重點監測非預期（新發現）的、嚴重的藥物不良反應，并有原始記錄。3.發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。

4.將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。4.14.6.2 有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行?！綜】

1.有完善的突發事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發事件善后工作及還原應急能力有明確規定。2.有本院的突發事件醫療救治藥品目錄。4.14.7.1 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（可選，縣醫院必選）【C】

1.有根據《醫療機構藥事管理規定》，至少配設1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。2.以適當的形式為全院醫務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫院藥品遴選的參考。4.14.8.1 由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作?！綜】

1.由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責藥劑科的質量和安全管理。2.定期召開質量與安全管理會議，對本部門的質量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質量與安全進行總結分析，每季度至少一次。4.14.8.2 對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續改進藥事管理工作。【C】

1.對藥劑科門有明確的質量與安全控制指標。2.科室開展定期評價活動。3.相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。

4.15.1.3 檢驗項目、設備、試劑管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。【C】

2.檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關部門標準和準入范圍。

4.15.1.4 有新項目審批及實施流程?！綜】

（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。

4.16.6.9 病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄?！綜】

1.有儀器、試劑和耗材管理的相關規定。

（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關規定，達到相關的技術標準。無違規使用未經批準的儀器、試劑和耗材。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程。（6）有儀器設備、試劑使用制度與程序。4.15.6.5 保證檢測系統的完整性和有效性。【C】

1.制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程。2.使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。

4.15.5.1 有管理試劑與校準品制度，保證檢驗結果準確合法?！綜】

1.有試劑與校準品管理的相關制度。

4.17.1.3 科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！綜】

科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。

第二篇：二級甲等醫院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫院

二級甲等醫院評審資料

第二章 醫院服務

八、就診環境管理

評審標準編號：2.8.4.1

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設有布簾，私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應圖片。

2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫患溝通及知情告知場所一般情況均設在醫生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫務人員對患者的隱私保護情況進行督導、檢查、總結、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫院職能部門督導檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

注：對上述工作進行持續改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫院職能部門督導檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫師、主治醫師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫生，實習醫生，護理人員進行解釋。

4、醫生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談論病情，對診療中出現的問題不要抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫護人員和家屬均應提高警惕，以防發生自殺等意外情況。

7、醫護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫療糾紛事故問題。

8、醫技科室在為患者檢查時，發現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫師進行解答。

9、醫護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫師接待。

10、醫護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規和規章的有關規定，切實尊重和維護人的合法權益，保護病人的隱私權，構建和諧醫患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫務工作人員在為病人提供醫療衛生服務時應遵守以下制度規定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫療及護理服務。

2、為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療，不泄露病人的隱私醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，應一視同仁。

4、嚴格執行《執業醫師法》第22條規定：醫師在執業活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規定：護士在執業中得悉就醫者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務工作人員應當做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫療、護理規定的原則下得到尊重。

⑵醫護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫護人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

⑽對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

⑾除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫院

維護患者合法權益的管理規定

為貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本，提高醫院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫患間的信任和理解，構建和諧的醫患關系，推進文明行業創建工作。特制定本規定，醫務人員要認真學習，嚴格遵照執行。

1.制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規范。如：醫患溝通制度、遵守保護患者的隱私規定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規定、患者的權利及義務告知書、平陽縣人民醫院病歷質量監控管理辦法。告知患者，患者有醫療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

2.患者對病情、預后、醫療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經醫院倫理委員會審定。

3.履行告知義務必須由患者的主管醫師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫師負責，并在病歷中記錄。

4.在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫師及以上人員負責。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規定執行。根據2010年版病歷書寫基本規范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容。

8.定期對醫護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

昌江縣人民醫院

采取多種措施充分保障患者的隱私權

針對目前我國對醫患關系中患者隱私權的保護不力的現狀，昌江縣人民醫院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權不受非法的侵害。

隱私權是一項重要的人格權，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權是在市場經濟條件下產生和發展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經濟發展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫患關系中醫生職業的特殊性及目前我國醫患關系的現狀決定了切實保護患者的醫療隱私權顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫療隱私進行保護：

1、首先，我院對現有的醫療設施加以改進，在現有條

件下在多張病床的病室設有移動性屏風，不方便上廁所的患者可以借助屏風在床邊方便，醫生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫院應當在硬件設施上最大限度的保障患者的隱私權，在現有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內部工作規則，由醫院對工作人員進行內部的管理和約束；同時我院加強對醫生的職業道德教育，使其在醫療的過程中自覺的維護患者的隱私權，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫院的現有的行政管理體制進行改革，加強國家衛生行政部門對醫院診療行為的管理和監督，特別是對醫院侵犯患者醫療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權得到有效的保護。

4、我國立法機關應對患者的隱私權在法律上進行明確的規定，明確規定醫患關系中隱私權的內涵、外延及侵權的責任形式，這樣保護隱私權才在法律上有了明確的依據。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權的侵權行為歸入侵害名譽權行為范疇的間接保護變為將隱私權規定為一項獨立的民事權利的直接保護。針對醫患關系的特殊性盡快的制定與醫患關系中患者隱私權相關的法律法規，如在我國現行的執業醫師法中增加一項內容，將不得泄露病人的隱私作

為醫護人員的一項法定的義務。如制定《患者權益保護法》或在現有的《消費者權益保護法》中作出補充性規定，使患者的隱私權通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫患關系中患者的隱私權不應僅僅是某個人的權利請求，而應是整個社會和全民族共同的意識和責任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權利，追究侵權人的法律責任，從而做到患者隱私權的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現保護和尊重患者醫療隱私權從道德的法律化向法律的道德化的轉變。

各科室均有移動性屏風，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風圖）2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

（缺）醫生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

保護患者隱私權持續改進有成效

通過組織學習保護患者隱私的規章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫師、主治醫師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫生，實習醫生，護理人員進行解釋。

4、醫生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現的問題不抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫護人員和家屬均應提高警惕，以防發生自殺等意外情況。

7、醫護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫療糾紛事故問題。

8、醫技科室在為患者檢查時，發現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫師進行解答。

9、醫護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫師接待。

10、醫護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫護人員在工作中應尊重少數民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫院醫務科 2012年10月20日

病區環境管理檢查反饋

昌江縣人民醫院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質控檢查時，經常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發現每個病區只有一到三個屏風，衛生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區，各診室應有屏風;病房的各個衛生間設扶手等安全設施。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監督指導，現各科 診室，注射區已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發現每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫生辦公室進行。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監督指導，現各科醫生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第三篇：二級甲等醫院評審護理資料

二甲評審資料 護理管理體系：

二級護理管理體系（護理組織管理花名冊）

目標管理責任制：護理部分工、目標管理責任制及資料（年計劃與總結）護理工作制度、護理職責、護理常規、護理質控年計劃，季、月考核，護理安全 護理人力資源管理： 護士管理相關規定 護士執業證書 重點科室培訓證書 全院護理人員資格證書 護理人員動態登記 在職護士培訓資料 護理繼續再教育 規范化培訓

護理部、護士長任職資格書、護士長培訓 科室護理工作制度

科室護理工作制度，護理常規、護士崗位職責、護理技術操作資料，護理考核 考核標準

三基三嚴考核資料 持續質量改進

護理質量反饋整改記錄 差錯事故登記表

重點部門重點環節管理 護理應急預案

發生護理差錯、事故、及輸液、輸血追溯機制 護理質量

護理查房、護理會診、護理病例討論制度

差錯事故應急預案、護理質量管理制度、工作流程 手術室制度、職責，供應室工作流程 工休座談會、滿意度調查 護理手冊

護理部教學情況登記、臨床帶教、護理部參加晨會記錄、

第四篇：2012年二級甲等醫院評審標準與評價細則

創建“二級甲等醫院”評審標準及評價細則

一、醫院管理（228 分）項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣分 得分 扣分原因

（一）科 室 設 置(10 分)1.職能科室：設辦公室、醫務科、質控科、院感科、門診辦、護理部、人事科、財務科、總務科、信息科等。3 查人事資料和職工花名冊。①標準中所列科室齊全，每缺一 科扣1 分； ②科室主任配備齊全，每缺一科 扣0.5 分。2.臨床科室: 一級臨床科室： 急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫科、麻醉科、皮膚 科、感染科、重癥醫學科、預防保健科。二級臨床科室： 內科：應有4 個以上?？?，設消化、心血管、呼吸、血液等。外科：應設3 個以上專科，設普外、泌尿外 科、骨科等。婦產科：設婦科、產科。兒科：設兒內科、新生兒科。3 同上。一級科室每缺一科扣1 分；二級 科室缺科扣0.5 分。3.院級重點?？疲喝簯? 個以上重點專 科，每個重點專科具有20 張以上床位數和必 要的醫療設備。1.5 同上。每缺一個重點專科扣1 分；每科 床位數少于20 張扣0.5 分。4.醫技科室:設藥劑科、檢驗科、輸血科（血 庫）、病理科、影像科、理療（可與康復科 合設）、手術室、消毒供應室、內窺鏡室、營養室、超聲、心電圖等。2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：圖書館（室）、病案統計室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。2 項 目 內 容 評 審 標 準 分 值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分原因

（二）人 力 資 源(20 分)1.醫院實際開放床位數與編制床位數保持 一致。1 查資料。超過10%扣0.5 分，超過20%不 得分。2.病床與工作人員之比≥1:1.3-1.5；床位 與病床護士之比≥1：0.43。4 聽匯報、查資料。了解：人員編制、人員學 歷、資歷、專業年限、技術職務、職稱任命、人員編制。病

床與工作人員之比每低0.1 扣2 分，床護比低0.01 扣1 分。3.衛技人員占全院職工總數的75%，護理人 員占衛技人員的50%。（不含非護理崗位上 有護理職稱人員）4 同上。衛生技術人員比例每低一個百 分點分點扣2 分；護理人員比例 每低1 個百分點扣2 分。4.一級科室和重點?？茖W科帶頭人、科主 任必須是副主任醫師或以上醫師擔任；二 級科室主任應是主治以上醫師擔任。加強 重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人 選拔與激勵機制。3 查看相關文件、證書。

4、一級科室、重點科室主任不 是副主任醫師以上一科扣1 分； 二級科室主任不是主治醫師以 上一科扣1 分；無學科帶頭人選 拔和激勵機制扣1 分。5.衛技人員的梯隊建設結構合理。2 查資料了解衛生技術人員梯隊建設情況。抽 查2 一3 個科室了解各類衛技人員的結構比 例是否合理，形成梯隊。原則上要求：高級、中級、初級醫師結構比例合理結構。各類衛技人員結構比例不合理 扣1 分。6.建立醫師定期考核制度并落實。2 查醫師定期考核檔案。未開展扣2 分。7.醫院領導、各職能科室負責人接受相關 管理知識培訓。4 查閱相關資料。了解醫院領導、職能科室負 責人的職業化管理培訓情況。每人每年至少 參加醫院管理培訓不少24 個學時。（查培訓 證書、學分證、培訓記錄）職業化管理培訓達不到要求，每 1 人扣1 分。3 項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（三）依 法 執 業(20 分)1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規。5 ①醫院應依據法律法規制訂相應的 制度、規范、規章等實施文件和組織 培訓計劃。重點是：《醫療機構管理 條例》、《醫療事故處理條例》、《執 業醫師法》、《護士條例》、《母嬰 保護法》、《侵權責任法》等。②提 供法律法規督促檢查的記錄和整改 措施。③檢查法律法規執行情況。④ 組織現場考試考核。（抽查醫務人員 10 名）①無相應的制度、規范等文件扣1 分。②培訓率低于80%扣1 分。

③ 無督促檢查執行記錄扣1 分。④考 試考核有1 人不合格扣1 分。⑤有 較嚴重違法行為者，此項不得分。2.按《醫療機構管理條例》的規定，《醫療 機構執業許可證》合法、有效，按時校驗； 法人、床位數、診療科目等注冊事項發生變 化應及時變更。5 核驗《醫療機構執業許可證》及其診 療科目。①診療科目與執業許可證不符，發 現一個不符該科立即停業并扣4 分。②未及時變更注冊扣2 分。3.衛生技術人員實施執業資格準入管理，嚴 格執行《執業醫師法》、《護士條例》等法 規。5 現場考核。抽查2 一3 個科室醫務人 員，查驗執業資格證及執業證，校驗 其執業地點、執業范圍，了解有無違 法執業行為。衛生技術人員無執業證，發現1 人 扣3 分，如有超范圍執業，1 人扣5 分。4.醫院每年有法律、法規培訓計劃，每年不 少于兩次組織全院人員培訓并有記錄。5 考核醫院領導班子、職能處室負責 人、部分科主任、護士長（15 人），了解對醫院衛生法律法規和規章知 識的知曉情況。少1 次培訓記錄扣1 分，有1 人不 及格扣1 分。

（四）組 織 機 構 和 管 理(20 分)1.醫院有健全的科學管理體系，有一個結構 合理、分工明確、團結合作的領導班子。各 職能部門應配備專職管理干部負責管理。4 提供醫院組織架構模式圖與領導班 子成員名單；提供職能科室人員名 單、工作計劃和工作總結。醫院無組織架構模式扣1 分；領導 班子分工不明確扣1 分；職能科室 無計劃、無總結一科扣1 分。2.醫院有工作計劃和中、長期發展規劃 并做好執行計劃的檢查、考核、評價工作。3 查工作規劃中長期發展規劃文 件。①無計劃扣1 分，無中長期規 劃扣1 分；②計劃落實不好扣 1 分。3.醫院有完整的規章制度和各類人員崗位職 責，職工熟悉本職工作。3 查醫院管理的各項規章制度和崗位 責任制。無相關規章制度缺一項扣1 分，抽 考3 名科室領導，有1 人不了解本 崗位職責

扣1 分。4 項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）組 織 機 構 和 管 理(20 分)4.實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經集體討論并按規定程序 報批。院領導把主要精力用于醫院管理工作，推進醫院管理職業化進程。4 ①查閱醫院院長任期目標責任制文 件；②了解院長目標責任制的實施情 況，對“三重一大”事項（重大事項 決策、重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況）有無集體討 論；③了解院領導深入科室、現場辦 公、查房情況；④院長任期目標責任 制的實施情況。①無院長目標責任制扣1 分；②院 長從事管理時間少于三分之二扣1 分；③重大事項未經集體討論扣3 分。5.建立會議制度、行政查房制度。會議制度： 院務會、行政辦公會、中層干部會、職工代 表大會等。行政查房制度：醫療護理質量、醫療安全隱患、安全保衛工作、后勤保障等（每月查房一次)。2 查會議記錄及其落實情況。查行政查 房記錄及發現問題的整改措施及落 實情況。缺1 項會議制度扣1 分，會議決議 不落實1 項扣0.5 分；行政查房缺 1 項紀錄扣1 分，發現問題無整改 措施或落實不好扣1 分。6.醫院成立職代會，有民主管理制度，行使 民主權力。2 查職代會相關資料和醫療質量、醫療 安全管理、行風廉政建設等公開情 況。未成立職代會扣0.5 分，未對重大 事項實行民主決策扣1 分，內容不 符流于形式扣1 分。7.全面推行院務公開工作，及時、準確向衛 生行政部門上報院務公開和服務數據，有院 務公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、職工對院務的滿意度調查。2 查相關資料、衛生行政部門的記錄和 衛生統計信息次資料，現場查看公示 欄。未按要求向衛生行政衛生部門上報 開展情況和數據扣2 分，上報不及 時、不準確扣1 分，無公示欄扣1 分。未開展滿意度調查扣1 分。

（五）應 急 管 理(15 分)1.有突發事件（突發公共衛生事件、災害事 故、醫院內部突發事件）

應急預案并組織演 練。5 查醫院有無突發公共事件、災害事故 應急處理預案（含應急隊伍組織、應 急設備、藥品、通訊、接納成批傷病 員的預備方案），并組織演練方案，活動記錄。無突發公共衛生事件、災害事故處 理預案或不完備扣5 分；無組織演 練扣2 分；發現院內重大事件處理 不及時1 次扣3 分。2.承擔突發公共衛生事件和災害事故緊急醫 療救治任務。5 參加本地區急救醫療網，能承擔突發 公共衛生事件和災害事故的緊急醫 療任務。（查記錄、查詢屬地衛生主 管部門）參加急救任務不得力，造成不良影 響1 次扣3 分。3.建立傳染病應急管理相關制度并組織實 施，有效預防和控制傳染病的傳播，建立傳 染病應急值班制度。5 查資料和記錄。無制度或制度未落實扣2 分。5 項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判定結果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)1.醫院信息化建設規劃和專職管理人員、經 費保障、規章制度和操作規程。2 ①檢查醫院信息化建設規劃、計 劃和預算；②建立專職管理人員和崗 位職責；③制定醫院網絡和計算機使 用管理制度和操作規程。無規劃扣0.5 分，無預算扣0.5 分，無專職管理人員和崗位職責扣 0.5 分，無規章制度和操作規程扣0.5。2.根據衛生部《醫院信息系統基本功能規范》 的規定，滿足醫院管理和臨床工作需要。信 息系統能及時、準確、收集、整理、分析和 反饋有關醫院管理和臨床信息。2 根據衛生部《醫院信息系統基本功能 規范》的規定進行檢查。了解信息網 絡是否健全，是否滿足醫院管理、臨 床、護理、醫技等部門的需求。信息 分析和反饋是動態的，與時俱進的。醫院未建信息網絡不得分，不完善 根據情況適當扣分；不能滿足管理 臨床、護理、醫技等部門需要扣 2 分。3.嚴格執行信息化的安全和保密制度，保障 系統安全，保護患者隱私。3 ①檢查是否系統安全、數據安全及應 急措施；②檢查信息系統主機房各項 安全措施情況；③是否有防病毒、防 火墻、入侵監測等軟件或硬件設備； ④是否有數據備份、服務器備份和網 絡線路備份措施；⑤是否有應急措 施；⑥是否實行信息系統操作權限分 級管理，是否有管理人員授權機制。①沒有獨立的主機房扣1 分；②沒 有應急措施扣1 分；③沒有防病毒、防火墻、入侵監測等軟件或硬件設 備扣0.5 分；④沒有數據備份、服 務器備份和網絡線路備份措施扣 0.5 分；⑤未實行信息系統操作權 限分級管理扣0.5 分；⑥沒有管理 人員授權機制扣0.5 分。各項措施 不完善適當扣分。4.圖書館（室）管理規范、符合要求。2 現場考核、檢查。無制度扣1 分，服務不規范扣1 分。5.建立病案并落實病案管理制度，病案按衛 生部和省衛生廳規定進行管理。4 按國家和省病歷書寫規范要求進行 檢查。檢查要點：①有病案管理委員 會，定期研究管理工作；②病案首頁 要完整無缺項；③規范使用ICD 編碼； ④登記及索引完備；⑤首頁診斷和手 術操作名稱規范；⑥有病案質量檢查 制度并做好質控記錄。要點中有一條達不到扣1 分。6 項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)6.統計室管理。各種統計、編碼必須采用國 家和部頒標準，嚴格執行衛生廳的報表制度。4 ①醫院統計人員必須具有國家認可 的上崗證；②準確、及時、全面完成 各項規定報表；③必須用病案首頁統 計原始資料,保證統計數據質量；④ 主要診斷選擇、ICD 編碼，手術操作 編碼、診斷符合情況，確定要準確，各項統計數據錄入計算機操作無誤； ⑤從計算機網絡通過掛號、收費，收 集統計、各醫師門診工作量及工時 數；⑥有健全的職能科及臨床科室反 饋信息的制度。定期向醫院領導報送 統計報表信息；⑦每編篡《 統計資料匯編》。匯編收集內容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用 文字、表格、圖形形式表現；⑧有健 全的統計臺帳,住院死亡病人一覽 表,住院搶救危重病人一覽表,住院 手術病人一覽表為必

備臺帳。要點1、6、8 達不到扣0.5 分； 要點2 達不到扣1.5 分； 要點3、5、7 達不到扣1 分； 要點4 達不到扣0.5 分。7.建立電子病歷及合理用計算機系統，有電 子病歷書寫及管理規范，符合衛生部《電子 病歷基本規范》（2010）。6 查看醫院計算機系統，抽查10 份電 子病歷。無電子病歷扣6 分，不符合衛生部 標準要求扣2 分，有一份電子病歷 未按規范書寫扣1 分。

（七）財 務 管 理(25 分)1.醫院設置一個財務管理部門，并按工作需 要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算必須納入財務部門統一管理。2 查核醫院財務科（處）人員崗位設置是 否合理，有無健全的工作制度，崗位責 任、分工合理、職責明確。醫院有無一 切收入歸財務科統一管理。無工作制度、工作人員分工不合理、職責不明確扣2 分；醫院一切收入 未歸財務科管理不得分。2.按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫 院財務制度》及國家有關規定、設置會計科 目，建立帳簿、進行會計核算、編制會計報 表及債權債務的核算。4 查資料、憑證、帳表，了解醫院財務 工作是否落實。要點：①會計科目設 置是否符合規定，會計帳簿、會計報 表是否符合規定；②收支標準有無制 度要求；③銀行存款、現金按規定管 理、空白支票不出門；④帳務處理合 法，不弄虛作假。發現弄虛作假不得分，每違反一個 要點扣1 分。3.按照《預算法》和財政部門預算管理的有 關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫 院收支預算，并嚴格執行預算。2 查核醫院前一年的財務預算、了解是 否嚴格執行預算。無財務預算，用款無計劃扣2 分。7 項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（七）財 務 管 理(25 分)4.醫院建立財務管理和內部稽核、內部控制 制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。2 查核醫院前一年的財務決算、財務分 析報告；查醫院成本核算工作方案與 實施效果。不符合要求扣2 分。5.建立規范的經濟活動決策機制和程序，重 大項目集體討論后按規定程序報批。實行重 大經濟事項領導負責制和責任追究制。4 查資料了解重大項目報批程序。重大項目、大額資金使用審批程序 不到位扣2 分。6.建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。3 查醫院有無獎金分配方案和綜合目 標管理考核制度及實施情況。無分配方案、違反規定扣1 分，不 按分配方案分發獎金扣2 分。7.醫療服務收費合理，無亂收費、另立收費 項目等。5 查門診處方、病歷，住院患者出院收 費單（抽查20 份病歷）發現1 例亂收費扣5 分。8.醫院配備專職物價管理員，嚴格執行醫療 收費標準，定期組織檢查。常用醫療服務項 目明碼標價，設立門診、住院價格信息查詢 電腦，實行一日清單制提供查詢。3 查看資料與實地考察。未配備專職人員扣1 分；未明碼標 價扣1 分；未設立價格信息查詢扣 1 分。

（八）醫 療 設 備 管 理(15 分)1.有適宜的醫療儀器設備管理保障組織、規 章制度與人員職責。4 設備科工作制度是否健全，工程人員 崗位職責是否明確。組織、制度不落實扣1 分，工作職 責不到位扣1 分。2.建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養、維修、更新和應用分析制度。4 查核3 一5 件（100 萬元以上）設備 運行分析文件擋案、成本分析的資 料、報表、報告。查維修記錄。了解 使用、維修、保養情況。大型設備管理不到位，使用、維修、保養不好，一件扣2 分。3.按照《大型醫用設備配置管理辦法》的規 定，合理配置使用甲、乙類大型醫療設備。3 抽查前二年購入100 萬元以上設備的 擋案，了解配置情況是否合理。購置大型設備無可行性論證和專項 報批扣2 分。4.有保障設備于完好狀態的制度與規范，急 救生命支持系統設備保持待用狀態，建立全 院應急調配機制。4 重點查急救系統醫療設備完好狀態 及使用情況?，F場發現有急救設備使用不靈或損 壞情況扣2 分。8 項

目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（九）總 務 管 理(20 分)1.有后勤保障管理組織，規章制度和人員崗 位職責。后勤保障服務能堅持以病人為中心 的服務理念，滿足醫療服務流程需要。水、氣、電、物資供應等后勤保障滿足醫院運行。有節能評估方案和效果。3 ①了解后勤為臨床服務的工作制度 與執行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質量 安全教育情況；③救護車配備齊全、保證醫療、搶救轉送病人的需要；④ 洗衣管理符合規范要求，工衣和病 衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交 叉感染。檢查項目有一項達不到扣0.5 分，無節能評估方案和效果評估扣1 分。2.物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。2 現場考察，了解情況。物資管理不健全，缺1 項扣1 分。3.專人負責接送病人檢查、送標本、送物品、送藥、物資領取及運送、財務結算等工作。2 聽匯報及現場考察。了解后勤或臨床 支持中心的工作情況。未建立后勤保障系統或臨床支持中 心扣2 分；不建全扣1 分。4.為員工提供餐飲服務，配合營養室為患者 提供營養配餐和治療飲食制作服務，滿足患 者治療需要，保證飲食衛生安全。治療飲食 須按照營養醫師制訂食譜制作，并接受營養 科監督、指導。住院病人就餐率≥70%，治療 膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。3 ①現場調查了解營養食堂開展營養 治療飲食種類及質量情況；②現場了 解營養科（室）介入監督指導情況，查營養科（室）監督登記臺賬及信息 反饋結果記錄；③職工及病人食堂的 食品衛生安全等是否符合要求；④查 登記本及問卷調查。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質量不符合要求扣2 分；營養 科的監督結果未引起醫院有關職能 部門重視、沒有及時有效處理扣2 分；質量控制管理和監控措施未達 標，每項扣1 分；一項不符合國家 食品安全法不得分。5.醫療廢物和污水處理符合國家規定。3 查醫療廢物處理是否符合《醫療廢物 管理條例》，污水處理是否符合環保 部門、疾控部門要求。查環保、疾控 部門定期檢測的相關資料。污水處理達不到要求扣3 分，污物 處理達不到要求扣3 分。6.安全保衛組織健全，制度完善，人員、設 備、設施滿足要求。2 查資料了解安全保衛組織及相關制 度是否健全。組織不健全、制度不落實扣2 分。7.醫院環境整齊、安靜、安全,綠化、清潔衛 生好，有衛生檢查、評比制度，有專人負責。2 重點檢查：①院內無亂搭、亂建、亂 堆放雜物；車輛、自行車按規定停放； ②院區內標志清晰，病區內設有安 靜、禁煙的標志。有嚴格的探視制度； ③醫院環境清潔衛生，綠化占地面積 30%以上。有一項達不到扣1 分。8.各類工勤人員要接受勞動部門或專業協會 相關知識培訓。3 抽查10 名工勤人員的相關知識培訓 證書。無培訓證書者每一人扣0.5 分。9 項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（十）積極推 進公立 醫院改 試點，維護公 立醫院 的公益 性 質(60 分)按照《關于公立醫院改革試點的指導意見》 和我局有關文件要求，制定公立醫院改革單 項試點的實施意見，選擇不少于10 項開展試 點，試點工作中規范服務、院務公開、績效 考核、優質護理服務、預約診療、志愿者服 務、出院病人隨訪、臨床路徑實施、新農合 病人優惠治療、遠程醫療會診十項措施必須 開展。20 分 查資料和現場審核 未制定實施意見但開展過單項試點 的扣10 分；未制定實施意見，也未 開展過單項試點的扣20 分；制定實 施意見，未啟動試點的扣15 分；10 個項目中每少實施1 項扣3 分，扣 完為止。按照《德州市醫院管理“提高水平打造高地”實施 方案》和領導小組有關文件要求積極開展醫 院管理“提高水平打造高地”活動 20 分 查資料和現場審核 醫療機構按照《德州市醫院管理“提高 水平打造高地”實施方案》和有關文 件要求，成立院

長為組長領導小組，制定詳細的實施方案、活動配檔表，制定醫院發展規劃并及時上報工作 進展信息。查閱文件和相關資料，未成立領導組織和制定實施方案、配檔表扣5 分；未按時上報醫院管 理“提高水平打造高地”活動信息 扣5 分；制定實施方案，未開展工 作的扣5 分。參加、組織有關“雙 高”活動的各項培訓，查看有關資 料，未制定培訓計劃扣5 分。無故 不參加市衛生局組織的培訓扣5 分.提問不同專業人員，培訓效果不 明顯，酌情扣分。承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任 務和執行傳染病預檢分診制度和報告制度情 況 10 分 查資料和現場審核 有傳染病管理制度，門診實行傳染 病預檢、分診制度，設有傳染病房，1 項不達標扣 2 分。傳染病報告制 度執行情況，發現一處法定傳染病 報告不及時扣2 分。積極參與 “衛生強基工程”，提升基層醫療 機構的服務能力 10 分 查看工作記錄 完成衛生強基工程、衛生下鄉、支 農、對口支援、組派醫療隊等政府 指令性任務和為大型社會公益性活 動提供醫療保障，1 項未開展扣2 分。10

二、醫療質量管理（260 分）項 目 內 容 評 審 標 準 分 值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)醫 療 管 理（45 分）1.醫療質量管理體系 聽匯報、查計劃、實施方案 查核有關資 料： 要點①到④項中，有１項達不 到扣0.5 分。?7?6建立院、科二級質量管理體系，院長作為醫 療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質 量和醫療安全工作，科主任全面負責科室的質 量管理工作。2 ①了解院、科二級質量管理體系及質控網 絡組織情況，醫務科、質控科、護理部的 組織及人員配備情況，工作制度，互相配 合情況。②業務院長對醫院醫療質量管理 工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定 期召開相關會議研究醫療質量、醫療安全 等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處 理醫療質量相關重大問題（查會議記錄）③發生重大醫療事故或醫療糾紛時，院長 有無參與指導處理。（查

記錄）④抽查了 解科主任抓本科醫療質量管理的方法及 科室質控小組成員與質量控制的情況。?7?7醫療質量管理職能部門組織實施全面質量管 理，指導、監督、檢查、考核和評價質量管理 工作，嚴格監管，定期分析，及時反饋、落實 整改。建立多部門質量管理協調機制。2 醫務科、質控科、醫院感染科、門診辦公 室、護理部有否定期開展活動，對醫療、護理、醫技、輸血、藥品、病案部門進行 質量教育，監督、檢查、提出持續改進意 見 對醫務科、質控科、護理部、院感科、門診辦公室職責不明 或工作不到位，發現問題無整 改措施每一項扣1 分。?7?8建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員 會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理 委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理 質量管理委員會，定期研究醫療質量管理等相關問 題。4 查各質量管理組織工作職責、制度并執行情況（查活動記錄、會議記錄）。標準中的七個醫療質量管理組織 缺一個或有名無實扣1 分，工作職 責不到位扣1 分。11 項 目 內 容 評 審 標 準 分 值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)醫 療 管 理（45 分）2.全程醫療質量管理與持續改進 查閱有關資料，了解： ①無醫療質量管理實施方案扣 2 分②無監督措施扣1 分。?7?6制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并 組織實施。3 ①醫院全面質量管理實施方案，組織實施 過程中的各種紀錄資料、文件；②監督管 理機制是否完善，措施執行情況和整改意 見等（舉例說明）。?7?7健全醫院醫療規章制度,診療常規、技術操作 規程和醫療護理質量標準，并組織實施。5 ①檢查醫院必備的醫療管理制度：病房管 理制度、門診管理制度、急診管理制度、護理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫囑制度、查對制度、會診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制 度等等。②有本院的診療常規、各項技術 操作規程和醫療護理質量標準。①必備的醫療管理制度

缺一項 或不落實扣1 分。②無診療常 規及技術操作規程扣2分,無醫 療護理質量標準扣1 分。?7?8開展單病種質量監控管理。3 按單病種質量控制指標要求檢查：急性心 肌梗死、心力衰竭、住院病人社區獲得性 肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量控制管理。無開展單病種質量監控管理扣 3 分，質量管理不達到要求發現 1 項扣1 分。?7?9積極推行臨床路徑管理。制定本醫療機構臨 床路徑開發和實施的規劃和制度；成立醫院臨 床路徑管理委員會，對常見病、多發病實施臨 床路徑管理，實施臨床路徑管理的病種數不少 于5 個，相關科室有良好的流程管理文本和訓 練。10 查相關制度和文件；查實施臨床路徑兩個 科室工作文本和管理檔案；查相關工作記 錄。未開展扣10 分；無規劃、制度 扣1 分；管理組織未健全扣1 分；科室實施不規范扣2 分。?7?0傳染病的管理：嚴格執行傳染病防治法的法 規、規章和技術操作規范，建立健全的規章制 度并組織實施，法定傳染病報告率100%。4 查閱有關資料，檢查有無專門部門或專人 負責傳染病疫情登記及網絡直報制度及 執行情況。感染性疾病科建設是否符合有 關規定，醫務人員掌握傳染病防治知識的 知曉度。一項不落實扣1 分。?7?1高度重視醫療安全，增強全院人員的安全意 識，加強缺陷管理及時發現差錯事故苗頭。有 防范和處理的流程和措施。2 查閱有關醫療安全的規章制度、資料和登 記本。醫療安全制度不健全或資料不 全扣1 分。（具體見醫療安全 管理扣分標準）12 項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)醫 療 管 理（45 分）3.醫療技術管理 ?7?6醫院的醫療技術服務與功能和任務相適 應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 術應用保障安全、有效。1 按《醫療技術臨床應用管理辦法》要求 檢查醫院醫療技術服務與功能、任務是 否相適應，診療科目是否符合規定。有未經批準、未經

臨床實踐開展 新技術、新項目1 項扣0.2 分。?7?7醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技 術和人員資質準入、分級管理、監督評價和 檔案管理制度。2 了解開展醫療技術和人員資質準入管理 制度是否健全；開展新技術、新業務的 準入、應用、評價是否符合制度規定。無醫療技術和人員準入管理制 度或有制度不執行扣1 分。發現有一項重大的新技術、新項 目開展未按規定執行扣1 分。?7?8對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時 發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風 險。2 查有無醫療技術風險處置預案：①查核 資料，了解開展新醫療技術的安全、質 量、療效、費用等情況。②遇到有技術 風險問題時采取措施是否得當，降低風 險程度。①缺1 項資料扣1 分。②有一例遇到技術風險處理不 當，造成損害不得分。?7?9科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫 學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護 患者安全。2 ①查醫院醫學倫理委員會的活動記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。②開 展新技術審批情況。③開展新技術、新 項目患者知情同意書的有關文字記錄。①醫學倫理委員會不活動的扣3 分。②無開展新技術審批扣1 分。③無知情同意書扣1 分。?7?0實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3 ①查看資料是否有手術分級管理制度； ②參看資料是否有重大手術報告、審批 制度；③抽查按照手術權限開展各種手 術情況。①無制度的扣3 分。②1 例重大 手術無報告、審批記錄扣1 分。③未按手術權限開展手術，1 例 扣1 分

（二）“三 基” “三 嚴” 培訓 與 管理（30 分）1.醫院要堅持對醫務人員基礎理論、基本技 能、基本知識（三基）訓練，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度（三嚴）作風。“三基” 培訓必須全員參與,“三基”考核必須人人達 標（含三基理論考試）。15 ① 查閱醫務人員“三基”培訓計劃，組 織實施方案并組織

落實情況，有各科室 組織醫務人員學習計劃，講課內容考核 情況。（現場隨機抽30 名醫務人員進行 三基理論考試，參考人員成績必須80 分以上；隨即抽5 醫務人員進行現場急 救技術考核，考核成績必須90 分以上。抽考人員為45 歲以下臨床一線醫務人 員）無“三基”培訓計劃扣2 分，無 方案或不落實扣5 分。（理論考 核一人不達標扣0.5 分；技能考 核一人不達標扣1.5 分。）2.要將“三嚴”的作風貫徹到各項醫療業務 活動和管理工作中，醫護人員人人掌握心肺 復蘇等急救技術。15 查閱資料及實地調查研究，進行綜合評 價；查醫院對急救技術的培訓和考核記 錄。評審時抽考醫護技人員進行現場急 救技術考核，抽考人數不少于5 人。根椐實際調查情況進行綜合評 價酌情扣分，平時未進行考核或 培訓扣2 分，評審時考核1 人不 及格扣1 分。

（三）病 歷 質 量（50 分）病歷質量按《山東省病歷書寫規范》要求管 理，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。50 全院隨機抽查50 份病歷：包括有運行病 歷20 份（重點檢查醫療核心制度），評 審前3 年的出院病歷30 份，其中死 亡病歷5 份，按規范要求評分。甲級病案率每低≤1%扣1 分，發 現一份丙級病歷扣30 分。13 項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）醫 院 感 染 管 理（50 分）1.按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并 落實醫院感染管理的相關規章制度，建立健 全組織管理體系，全院布局、流程符合醫院 感染控制的要求。?7?6有醫院感染管理委員會，成員要符合《醫 院感染管理辦法》規定，每半年召開一次會 議；有醫院感染管理科和各科室有醫院感染 管理小組（由科主任及相關人員組成），職 責明確，制度健全；醫院感染管理科配備的 專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250 張床位配備1 人）。3 查醫院文件及會議記錄，了解醫院感染 管理委員會工作情況，是否有醫院感染 管理工作計劃與總結，工作會議及 總

結內容有分析、有問題及改進措施，能體現持續質量改進；抽查臨床、醫技 各2 個科室，了解感染管理小組工作落 實情況。醫院未建立醫院感染科扣3 分，資料不完備，缺一項扣1 分；有 1 個科未建小組扣1 分；人員與 科室不符（主要人員變動未及時 調整小組）扣0.5 分。感染管理 科人員配備不符合要求扣1 分； 少1 次會議扣0.5 分。?7?7醫院應有醫院感染發病率監測和報告制 度，醫院感染流行、暴發的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫院感染管理制度，醫院環境衛生學監測制度，醫院感染管理知 識全員培訓教育制度，醫院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理 制度，職業暴露及員工職業安全防控制度，醫療廢物管理制度等。3 查閱文字資料，現場考核有關人員（5 人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達到100%。抽查這些制度文件的發布及 落實情況。少1 項制度扣0.5 分；1 人掌握 不熟練扣0.5 分，扣完為止。?7?8醫院布局、設施和工作流程符合醫院感染 預防與控制要求。醫院在擴建或改建前，須 有醫院感染專職人員參與圖紙設計，工程驗 收前應經過醫院感染專職人員的認定。醫院 重點部門手術室、ICU、產房、消毒供應中心 等重點部門分區合理，配置的消毒、洗手等 設施符合要求。門診科室設置、布局、流向 合理。2 按照醫院消毒供應中心管理規范，查閱近三年新建或擴建、改建醫院設計圖紙 及院感管理部門書面意見。實地查看已 建成醫院的布局，門診、重點部門人流、物流。醫院和重點部門布局、流程不符 合要求1 個扣1 分。無院感人員 認定和書面意見的扣2 分。14 項 目 內 容 評 審 標 準 分值 檢 查 方 法 判 定 結 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）醫 院 感 染 管 理（50 分）2.落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制 度。?7?6醫院開展全院性醫院感染基線監測（不少 于2 年，新建醫院至少已開展基線性監測）1 查閱

醫院基線調查資料。未開展監測的扣1 分，基線資料 少1 年扣1 分。?7?7有醫院感染監測計劃；每年至少開展 一次現患率調查，根據發現的問題開展目標 性監測；對選定目標（1-2 項）的連續監測 時間不少于6 個月；全院醫院感染情況、耐 藥菌感染情況應與有關部門溝通、反饋；根 據目標性監測中發現的問題，采取干預措施，體現持續改進的工作思路。2 查閱文件、計劃、有關資料、記錄，包 括MDRO 如MRSA、VRE、產ESBL 細菌等 的監測資料。了解細菌室是否建立上述 耐藥菌的檢測技術及警示報告，是否定 期發布本院細菌藥敏報告。無計劃扣0.5 分；未開展現患率 調查、目標性監測的，各扣0.5 分；目標性監測達不到要求各扣 0.5 分；未與有關部門溝通、反 饋或改進扣1 分。未建立耐藥菌 檢測技術及警示報告扣1 分；未 定期發布本院細菌藥敏報告扣 0.5 分?？弁隇橹埂?7?8醫院感染暴發處置制度完善、落實。2 查閱醫院感染暴發的報告制度和控制程 序、發生暴發的調查和總結或日常醫院 感染監測資料；現場抽查３名醫務人員（醫生、護士、微生物檢驗人員各１人），對醫院感染暴發的認知程度。未按要求報告醫院感染暴發事 件或無控制感染暴發程序扣1 分；醫務人員對醫院感染暴發處 置等知識不熟悉，一人次扣0.5 分。無暴發的調查和書面總結的 扣1 分。

第五篇：二級甲等醫院評審工作的實施方案

二級乙等醫院評審 工作實施方案

各科室、部門：

醫院評審是衛生部對醫院依法執業、醫療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫院服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其它執業活動進行綜合評價。其核心是醫療質量與醫療安全的管理和醫療質量的持續改進，是醫院綜合競爭力的體現。要求全院職工積極行動起來，團結一心，發揚“誠信、敬業、求精、務實”的精神，嚴格按照衛生部《醫院評審暫行辦法》、《二級綜合醫院評審實施細則2012版》的要求，結合我院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫院評審實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院綜合水平，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、學科建設、技術水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一 支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2013年6月底前通過州市醫院評審委員會對我院二級乙等醫院的評審。

三、組織保障

1.成立以院長為組長的“等級醫院申評工作領導小組”，主要領導掛帥，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作。

2.等級醫院評審工作領導小組下設“醫院等級評審工作辦公室”負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.各創建工作組、職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

四、領導機構及工作體系

為更好地組織、領導和指揮二級綜合醫院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序地進行，醫院建立“二級醫院等級評審” 領導機構及工作體系。﹙一﹚、申評醫院領導小組： 組 長：譚運華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙瑩、雷章華

工作職責:全面負責申評二乙醫院的工作領導及組織及指揮工作；做好申評過程中的協調運作工作；組織動員學習評審標準和實施細則；組織制定迎接“二乙”醫院評審的工作任務分解方案；指導各專業組根據評審要求和評分標準開展自查和整改。

﹙二﹚、等級評審辦公室：設立二級醫院等級評審專門辦公室，辦公室設在院辦 主 任：李 翔 副主任：趙 瑩

成 員：楊德清、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙 瑩、雷章華、雷小明、雷夏云、李英、劉建國、楊庚云、陳云芬、羅南京、羅亞琴、施景芬

工作職責：在醫院申評二乙工作領導小組的領導下，負責申評二乙醫院的具體工作。制定全院申評實施方案；各階段工作安排和工作要求；督促指導、檢查考核申評工作；收集整理、匯總分析各類信息資料；作好上下反饋，完成申評所需的各種相關資料。

﹝三﹞、全院分為臨床醫療組、醫技組、醫院感染管理組、3 門急診組、護理組、綜合管理與安全保障組、統計信息組等七個創建工作組，每組由一名院領導牽頭負責，按照《二級醫院等級評審標準實施細則》（2012年版），做好申評實施、自查整改、評審迎檢工作。

1、臨床醫療組：辦公室設在醫務科

組 長：匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作職責：負責醫療核心制度、醫療質量與安全、服務流程及醫療技術、應急管理;臨床路徑與單病種質量;臨床診療和特殊診療；病案管理抗菌藥物臨床應用管理;中醫管理;危急值報告管理;住院診療管理等任務。

2、醫技組：辦公室設在副院長辦

組

長: 李 翔

成員：譚景校、劉建國、楊庚云、雷夏云、羅亞琴、呂建鋒、龍曉明

工作職責：藥事和藥物使用管理;加強特殊藥物的管理,提高用藥安全;手術治療及麻醉管理;處理醫療安全不良事件,確立手術安全核查制度,防止手術患者手術部位及術式發生錯誤;臨床檢驗管理;醫學影像,、輸血,、放射治療管理、危急值報告與持續改進。

3、醫院感染管理組：辦公室設在感控辦

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴

工作職責：根據《醫院感染管理辦法》，負責醫院感染監測、預防、控制以及醫院感染管理與持續改進。執行衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

4、門急診組：辦公室設在副院長辦

組 長:

匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、劉建國

工作職責：負責預約診療、門診流程、急診通道管理和改善就診環境?；踞t療保障、患者合法權益、投訴管理；確立查對制度，識別患者身份。

5、護理組：辦公室設在護理部

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴、白 云

工作職責: 負責臨床護理質量管理、開展優質護理、護理安全、特殊護理單元質量管理與監測和護理人力資源管理。防范減少患者跌倒、墜床等意外事件發生，防范減少患者壓瘡的發生；患者參與醫療安全。

6、綜合管理與安全保障組：辦公室設在院長辦 組 長：譚運華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、劉建國、雷章華、劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責：負責醫院依法執業，管理問責制和中長期發 展規劃；人力資源管理、財務和價格管理；醫德醫風管理、后勤保障、安全保衛、醫學裝備管理；院務公開及醫院社會評價等工作。

7、統計信息組：辦公室設在院辦

組 長: 李 翔

成 員：劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責：負責醫院信息管理、醫院運行基本監測、住院患者病種監測、單病種質量指標、合理用藥監測、醫院感染控制質量監測指標。

﹝四﹞、成立申評二乙醫院科室工作小組

工作職責：全院各科室在醫院申評二乙工作醫院領導小組的統一部署下，成立申評二乙醫院科室工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備等工作。

1）.內科、急診科工作小組：

組

長: 雷小明

成員：鄧光秀、譚國英、盛艷華、楊德明、蔣昂云、羅南京、周 華、白 云 2）.外科工作小組：

組

長: 雷夏云

成員：唐柏球、譚永宏、陳云芬 3）.婦產科工作小組：

組

長: 李 英

成員：董麗琴、陳燕芬、羅健美 5）.中醫工作小組：

組

長: 雷章云

成員：羅桂云、易群英

工作職責：具體負責中醫管理與持續改進 6）.麻醉工作小組：

組

長: 李

英

成員：譚香云、陳友清、巖玉瓊

工作職責：具體負責麻醉管理與持續改進； 7）.檢驗工作小組：

組

長: 羅亞琴

成員：賀建萍、盛遠紅

工作職責：具體負責臨床檢驗管理與持續改進；病理管理與持續改進；輸血管理與持續改進。8）.放射工作小組：

組

長: 劉建國

成員：呂建鋒

工作職責：具體負責醫學影像管理與持續改進。9）.功能科工作小組：

組

長: 李春蓮、成員：匡鳳玲

工作職責：具體負責醫學影像管理與持續改進； 10）.財務及價格工作小組：

組

長: 雷章華

成員：劉 莉、施景芬、匡海燕

工作職責：具體負責財務與價格管理；院務公開管理。11).藥劑科工作小組：

組

長: 楊庚云

成員：龍曉明、郭 萍 工作職責：具體負責藥事和藥物使用管理與持續改進。12）消毒供應工作小組：

組

長: 陶其珍

成員：李 惠 13）統計及信息組：

組

長:趙 瑩

成員：陳忠云、劉 莉 請各組嚴格對照“二乙”評審標準，認真組織自查，全面做好迎檢準備，并于每月28日前將自查情況按照工作亮點、存在問題、整改措施；整理成書面材料，經各組組長審核后報“二乙”評審領導小組。

﹝五﹞、各職能部門、各科室要加強組織領導，明確責任分工，根據醫院申評二乙醫院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實。認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。﹝六﹞、全院黨員、共青團員、業務骨干要在申評工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為創建二乙醫院作出貢獻。﹝七﹞、根據醫院階段性工作重點，利用宣傳欄、標語、橫幅等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的申評二乙醫院濃厚氛圍。

﹝八﹞、申評二乙醫院工作領導小組、等級辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申評二乙醫院工作領導小組要適時向上級衛生主管部門匯報申評工作進展情況，獲得支持和幫助。

五、實施步驟

﹝一﹞宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2012年11月至12月）

1.召開全院動員大會，宣講申評二級乙等醫院對我院生存與發展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2.組織全院干部、職工認真學習實施方案，深刻領會《二級醫院等級評審標準實施細則》（2012年版）辦法細則的精神實質、目的要求，結合工作實際，依據標準辦法細則及省、州、市衛生主管部門領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評。

3、各職能科室工作人員要認真學習標準辦法細則，緊密聯系工作實際，認真學習標準辦法細則，按要求逐條落實，做好醫護質量制度、安全及科室管理工作。落實病歷書寫規范，加強三基三嚴的訓練。

4、組織相關人員到上級及相鄰友好醫院參觀學習先進經驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照醫院實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定申評工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，做好宣傳發動，組織全院職工進一步學習標準辦法及醫院實施方案，提高認識，深刻 9 領會創建二級乙等醫院的重要性，增強申評信心。﹝二﹞組織實施階段（2013年1月至2013年4月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室要按照標準辦法細則要求，結合醫院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強醫院文化建設，構建和諧醫院。把“以人為本、以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格依法執業；實施規范管理；嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）合理設置醫院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照標準要求完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫院各項工作需要。認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標，認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設；加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二乙醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，進 一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律、整體意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照標準辦法細則，查找存在問題，認真落實實施計劃方案與具體措施，確保達標。

（1）各科室的申評工作小組要認真組織實施申評工作計劃方案，對照標準辦法細則，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，嚴禁單項否決項目發生。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的，可上報等級辦統一組織協調解決。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規 范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量管理、醫院感染控制、成份輸血、醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門為臨床提供及時優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制及質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術專業人員三基考核要人人達標。

（5）各職能部門除做好本部門的達標工作外，還要負責分管范圍內科室的專業達標工作，加強督導和支持，幫助解決實際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標準辦法細則要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，做好創建匯報材料的準備。

4、醫院要按照標準辦法細則，定期組織全面檢查。﹝三﹞自查自糾階段（2013年5月）

1、自查準備，各職能部門、各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，對照評審標準實施細則，查缺補漏，健全各項制度，完善醫療規范，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。

2、整改提高，醫院將統一組織各專業組進行一次全院性達標檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時整改，重點是項目內容空缺部分，在本階段制定計劃逐一落實。

3督查改進，邀請上級專家來我院督查、指導，促進各項評審準備工作的進一步規范和完善，評審辦根據專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。并向全院反饋檢查結果、對考評結果實行評比獎罰。

4、持續改進，等級辦收集、整理全套達標自查資料，上報醫院申評二乙醫院工作領導小組審閱，并向州評審委員會遞交評審申請書及相關材料，對專家組檢查反饋結果和整改意見建議，加以整改，重點是核心要素的落實，此項工作應于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞匯總迎評階段（2013年6月）

1、根據自查評分情況，填寫好相關材料按程序報州二乙醫院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取切實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基 本功和精湛的技術，迎接州評審委員會領導和專家的考核評審

六、重點要求

1、綜合醫院分級管理標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院日常規范的有效管理、醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行，持續改進工作中的不足。通過創建二乙醫院，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將申評二乙醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發生。各職能科室要根據申評工作計劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，每月有督查考核，并將月考核結果作為綜合目標管理內容之一，報醫院等級辦公室。月工作總結中要反映出創建工作的專項內容與進展情況，全院工作人員在申評工作中的表現，各科室要按照醫院《績效考核方案》進行嚴格考核。全院中層干部在申評工作中的表現嚴格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。申評工作結束后，醫院將對申評工作中成績突出的 集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3、申評工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評工作的第一責任人，要求各級各類人員要在申評工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在申評工作中要起模范帶頭作用。申評二乙醫院由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞申評二乙醫院這個中心工作。加強醫務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫務人員自身素質，以高于二級乙等醫院要求的業務能力迎接等級醫院的評審，全院職工要統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作，要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二乙醫院評審順利通過。使醫院的醫療質量、管理水平、服務能力更上一個臺階。

景洪市勐養醫院 2012年10月28日