第一篇：醫(yī)務科二級甲等醫(yī)院評審臺賬目錄

1-1醫(yī)院功能任務

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表

醫(yī)院人員情況-醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)

醫(yī)院管理崗位人員

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院各科主任護士長基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 大型醫(yī)療裝備表

醫(yī)技科室工作量報表（2011年1-8月份）

醫(yī)技科室工作量報表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2012年1-8月份門診工作量對比統(tǒng)計分析表 全院門診掛號人次2012年1-8月 ***人民醫(yī)院關于在醫(yī)療服務流程中存在問題的調(diào)研 影響平均住院日的調(diào)研

關于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復印件 1-1醫(yī)院功能任務

（二）關于***人民醫(yī)院申請列為實踐教學醫(yī)院的批復（泰醫(yī)教學【2000】5號）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃及實施細則 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法和暫行規(guī)定 ***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施細則

***住院醫(yī)師規(guī)范化培訓辦公室通知（2009.5.13）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導的通知（2009.6.5）

關于進行住院醫(yī)師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛(wèi)生局文件2009年23號（關于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地申報和再認定工作的通知）關于轉(zhuǎn)發(fā)《關于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地再認定結(jié)果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫(yī)師名單 2009-2012年輪轉(zhuǎn)表 2009-2012年住院醫(yī)師授課表

***2009年度住院醫(yī)師培訓一年度檢索、統(tǒng)計考試報名表 ***2009年度住院醫(yī)師二年度英語考試報名表 ***2009年度住院醫(yī)師培訓四年度英語考試報名表 2009年度考試合格情況統(tǒng)計表

2009年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核學科目錄 2009年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段統(tǒng)考成績

關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓年度考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核報考學科匯總表 2010年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核報考人員名單

參加第一階段考核的住院醫(yī)師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)安排 2010年度住院醫(yī)師年度考試成績

2010年度申請《***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領取名單

關于做好2011年全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共必修課年度考試工作的通知

關于轉(zhuǎn)發(fā)《關于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地再認定結(jié)果的通知》的通知 關于做好2011年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核工作的通知 2011年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核學科目錄

關于2011年度全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段統(tǒng)考考務工作的通知 關于2011年國家醫(yī)師資格實踐技能考試有關問題的通知

2011階段統(tǒng)考計算機輔助實踐技能考試考區(qū)安排表 考試人員基本情況登記表 2011年度申請《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》登記表

***衛(wèi)生局醫(yī)政科關于120急救服務和惠民醫(yī)療服務工作的通知

2012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試通知 考試人員基本情況登記表（2012年度）2012年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核報考學科匯總表

2012年度***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段（普通專科）考核報考人員匯總表 2012年度***省住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段（亞專科）考核報考人員匯總表 住院醫(yī)師授課列表（2009年）師資培訓簽到簿2012.4.24 2009年度住院醫(yī)師培訓評估及改進措施 2010年度住院醫(yī)師培訓評估及改進措施 2011年度住院醫(yī)師培訓評估及改進措施 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2009年度總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 2010年度總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2011年度總結(jié) ***人民醫(yī)院2009-2010年授課表 ***人民醫(yī)院2011-2012年授課表 2009年醫(yī)療實習學生名單 2011-2012年實習學生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)醫(yī)療實習生名單

***人民醫(yī)院2012年-2013年授課表 2012-2013年實習學生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)見習生名單 2012~2013學年第一學期

2009級臨床醫(yī)學專業(yè)蓬萊班課程表 2012年-2013學年第一學期泰山醫(yī)學院 2009級臨床醫(yī)學見習輪轉(zhuǎn)表 2009年實習生輪轉(zhuǎn)表 2010年醫(yī)療實習學生名單

2011上半年泰醫(yī)醫(yī)療實習學生名單 2010年度泰醫(yī)實習生輪轉(zhuǎn)表 2010年度實習生輪轉(zhuǎn)表

2011年泰醫(yī)醫(yī)療實習學生名單 1-1醫(yī)院功能任務

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫(yī)院各科疾病構(gòu)成、手術構(gòu)成 1-3承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單存根 ***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單存根

***人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）雙向轉(zhuǎn)診制度

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程

衛(wèi)生強基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）衛(wèi)生強基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）雙向轉(zhuǎn)診流程圖

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者例數(shù)統(tǒng)計分析 1-4應急管理-衛(wèi)生局應急預案 ***單項衛(wèi)生應急預案匯編2本

***衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生應急工作制度和崗位職責（試行）***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急制度及工作預案匯編 ***衛(wèi)生應急培訓班課件

國家衛(wèi)生應急綜合示范縣（市、區(qū)）評估復核手冊 1-4應急管理-培訓演練

***人民醫(yī)院2012年度急診急救應急救治演練方案 ***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急工作培訓考核計劃

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急醫(yī)療救援大練兵活動實施方案 ***人民醫(yī)院災害脆弱性分析報告

衛(wèi)生應急工作信息 衛(wèi)生應急培訓演練 1-4應急管理-工作記錄

***疾病預防控制中心檢測報告

醫(yī)療機構(gòu)間聯(lián)動工作記錄本

轉(zhuǎn)發(fā)《***120急救指揮中心調(diào)度工作管理制度》的通知 關于印發(fā)***衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間協(xié)調(diào)聯(lián)動機制的通知 ***衛(wèi)生局防范布拉萬臺風的通知

***人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告記錄簿

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急工作記錄本 突發(fā)公共事件登記本 1-4應急管理-上級文件、物資 衛(wèi)生局物資儲備方案

應急物資儲備（2012年）衛(wèi)生應急

***衛(wèi)生局文件2012年度 衛(wèi)生應急

***衛(wèi)生局文件2011年度 1-4應急管理-本院應急預案

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應急預案修訂記錄 醫(yī)務科衛(wèi)生應急預案

***人民醫(yī)院應急預案匯編 1-5臨床醫(yī)學教育-科研專利論文 專利證書

科技進步獎證書 論文發(fā)表登記本 1-5臨床醫(yī)學教育-繼續(xù)教育 全員制度匯編

***人民醫(yī)院開展繼續(xù)醫(yī)學教育列表（2012年度）

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓課件（***醫(yī)院，***）常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓照片

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓簽到

重癥哮喘與激素治療進展培訓課件（***醫(yī)院，***）

重癥哮喘與激素治療進展培訓照片 重癥哮喘與激素治療進展培訓簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓課件（***醫(yī)院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓簽到

癌痛的規(guī)范化處理培訓課件（內(nèi)四科 ***）癌痛的規(guī)范化處理培訓照片 癌痛的規(guī)范化治療培訓簽到

手足口病的培訓課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓簽照片 手足口病的培訓簽到 科學安全節(jié)約有效輸血培訓課件（輸血科 ***）科學安全節(jié)約有效輸血照片

科學安全節(jié)約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應用培訓課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應用培訓照片 抗菌藥物的合理應用培訓簽到

關于成立繼續(xù)醫(yī)學教育委員會的通知 2007年繼續(xù)教育培訓計劃

2007年醫(yī)務科繼續(xù)教育培訓內(nèi)容及時間安排 2007年繼續(xù)醫(yī)學教育工作總結(jié) 2008年繼續(xù)教育培訓計劃 醫(yī)務科

2008年繼續(xù)教育培訓內(nèi)容及時間安排 2008年繼續(xù)醫(yī)學教育工作總結(jié) 2009年繼續(xù)醫(yī)學教育培訓計劃 醫(yī)務科

2009年三基三嚴培訓內(nèi)容及時間安排 ***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)教育工作總結(jié) 2010年繼續(xù)教育培訓計劃 2010年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院十一五繼續(xù)醫(yī)學教育工作自評報告 2010年度繼續(xù)醫(yī)學教育基本情況統(tǒng)計表 2011年繼續(xù)醫(yī)學教育計劃 2011年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學教育培訓實施方案 2011年醫(yī)學繼續(xù)教育工作總結(jié)

2011年度繼續(xù)醫(yī)學教育基本情況統(tǒng)計表 2012年繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫(yī)學教育及科研

***人民醫(yī)院區(qū)域常見病多發(fā)病調(diào)查研究工作制度 轉(zhuǎn)崗培訓人員管理制度

關于招聘臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)師的實施意見（魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件）***衛(wèi)生局關于轉(zhuǎn)發(fā)魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件的通知

關于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法的通知（魯衛(wèi)科教國合發(fā)2010年9號文件）關于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱的通知

關于公布***省第一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地醫(yī)院名單的通知

關于印發(fā)《***基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓實施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號文件）

關于做好基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓工作的通知（***醫(yī)2011年53號文件）關于做好臨床及基層全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓工作的通知（***醫(yī)函2011年111號文件）關于確定***基層醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)基地的通知（***字2010年23號文件）關于同意***人民醫(yī)院開展市級繼續(xù)醫(yī)學教育的批復（2010年61號文件）

關于公布“360工程”技術骨干培訓基地名單及做好學員招收入學工作的通知（魯衛(wèi)科教國合字2006年19號文件）

***衛(wèi)生局2006年15號文件：

關于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳360工程技術骨干培訓的通知

關于公布“1127工程”技術骨干培訓基地名單及做好首批學員入學工作的通知（***醫(yī)函2007年70號文件）

360工程重點衛(wèi)生院技術骨干培訓計劃

360工程重點衛(wèi)生院技術骨干培訓學員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報告工作方案

***心腦血管急性事件發(fā)病及死亡狀況回顧調(diào)查實施方案 關于***人民院作為泰山醫(yī)學院實踐教學醫(yī)院的協(xié)議 ***全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓人員培訓計劃 我院三基三嚴培訓計劃實施細則

2011年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓人員匯總表 全科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)表

歷年專業(yè)進修人員情況統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院外出開會學習登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項目邀請函、醫(yī)院數(shù)據(jù)收集團隊名單、醫(yī)院檢查項目所用單位調(diào)查表 ***人民醫(yī)院CPACS-3 QCI小組的通知 中國卒中溶栓監(jiān)測研究 科研合作協(xié)議書

中國急性卒中住院患者糖代謝異常及其預后的前瞻性研究 科研合作協(xié)議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協(xié)議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規(guī)范治療 科研合作協(xié)議書

腦血栓急性期診療技術規(guī)范化應用和醫(yī)療質(zhì)量評價與持續(xù)改進技術研究科研合作協(xié)議書

十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國城市神經(jīng)科門診缺血性卒中登記研究合作協(xié)議 十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)醫(yī)學教育督導記錄 ***人民醫(yī)院2010年繼續(xù)醫(yī)學教育督導記錄 ***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學教育督導記錄 2-3急診綠色通道管理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 急診醫(yī)師培訓和準入制度 急救設備突然故障應急預案

衛(wèi)生部醫(yī)政司關于征求《急診病人病情分級試點指導原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴培訓與考核制度

急診科與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務的制度

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）治療質(zhì)量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關于印發(fā)《急診科建設管理指南（試行）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復蘇培訓計劃 關于下發(fā)急診服務時限的通知 關于***等同志任免的通知

***及***科主任及護士長聘任證復印件

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012年度）》的通知 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進記錄本 全員心肺復蘇考試成績

***人民院急診科建設改進措施總結(jié) 急診科常用設備操作規(guī)范與流程 創(chuàng)傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農(nóng)藥中毒急救流程圖 2-4住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科管理

***人民醫(yī)院改革事項便民措施實施方案 醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機制

急診科工作制度 雙向轉(zhuǎn)診制度 出入院制度、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度、會診管理制度、全院會診流程、院外會診流程、會診制度實施細則、醫(yī)師外出會診審批管理制度、沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度、衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、雙向轉(zhuǎn)診單、雙向轉(zhuǎn)診流程圖、質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細則、急危重癥患者搶救報告制度。入院、出院服務流程持續(xù)改進 入院流程改進

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進措施（2011年度）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進措施（2012年度）

急診患者診療、住院流程監(jiān)管 醫(yī)院服務培訓材料（副院長 ***）醫(yī)院服務培訓簽到 醫(yī)院服務培訓照片 ***人民醫(yī)院醫(yī)院服務培訓總結(jié)及整改 優(yōu)化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權益 保護患者隱私制度 簽署醫(yī)療活動知情同意書制度

尊重和維護患者權益制度與服務規(guī)范 患者參與醫(yī)療安全管理的有關規(guī)定 溝通制度

關于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知 關于落實患者十大安全目標的通知 維護患者合法權益年度執(zhí)行計劃

維護患者合法權益的理念教育與技能培訓記錄 維護患者合法權益培訓照片 維護患者合法權益培訓簽到

尊重和維護患者合法權益培訓總結(jié) 患者安全目標培訓課件（***）患者安全目標培訓照片 患者安全目標培訓簽到

***人民醫(yī)院2012年度全員核心制度與安全目標考核成績單 全員核心制度與患者十大安全目標考核工作總結(jié) 患者參與醫(yī)療安全持續(xù)改進

維護患者合法權益持續(xù)改進（3月份督導記錄）維護患者合法權益持續(xù)改進（7月份督導記錄）維護患者合法權益持續(xù)改進（10月份督導記錄）2-7投訴管理

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會簽到本

***人民醫(yī)院職能科室投訴協(xié)調(diào)機制管理辦法 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關于進行常用法律法規(guī)考核的通知

醫(yī)療糾紛防范和處理培訓課件（醫(yī)務科 ***）醫(yī)療糾紛防范培訓簽到

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓總結(jié)

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第一季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第二季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第三季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第四季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第一季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第二季度）

2011年度醫(yī)療糾紛匯總分析及改進措施 醫(yī)療糾紛改進措施成效評價 2012年度醫(yī)療糾紛匯總分析及改進措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對我院投訴處理情況的督導記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫(yī)療糾紛數(shù)量級賠償金額對比總結(jié) 醫(yī)療糾紛投訴事件討論會記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書、收條、司法鑒定術、病歷復印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫(yī)療糾紛處理程序（試行）醫(yī)院投訴管理辦法

重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案

醫(yī)療投訴管理制度 醫(yī)療糾紛接待登記表 醫(yī)院投訴登記表 ***收款簽字

醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書 收條2份 ***的病例復印件

關于對產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的處罰通報

ICU關于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗鑒定書 3-3手術安全核查 圍手術期管理制度

***人民醫(yī)院手術安全核查制度及流程 手術安全核查的內(nèi)容及流程

***人民醫(yī)院手術部位識別標示制度 ***人民醫(yī)院手術部位標記流程

2012年5月圍手術期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2 012年8月圍手術期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2012年9月圍手術期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 ***人民醫(yī)院手術安全核查制度及檢查表 手術安全核查表存在問題分析及對策 2012年8月手術部位標示識別檢查總結(jié)

2012年上半年手術部位標示識別總結(jié)及改進措施 3-6危急值管理 危急值報告制度

臨床檢查危急值報告制度 檢驗科預警值

患者安全目標從研究到實踐培訓課件（醫(yī)務科 ***）

患者安全目標從研究到實踐培訓照片 患者安全目標從研究到實踐培訓簽到 落實患者十大安全目標培訓總結(jié) 關于落實患者十大安全目標的通知

***人民醫(yī)院2012年度全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度及患者十大安全目標考核工作總結(jié) 2011年危急值報告制度有效性評估 2012年危急值報告制度有效性評估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報告制度執(zhí)行情況的年度評估 2012年9月危急值檢查情況小結(jié) 2012年8月危急值檢查情況小結(jié) 3-9醫(yī)療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫(yī)療安全不良事件報表 3-9醫(yī)療（不良）事件-制度、培訓 衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011年4號）醫(yī)療不良事件分析和整改制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度 醫(yī)療安全不良事件報告制度 醫(yī)囑制度持續(xù)改進

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告制度培訓課件（***）不良事件報告制度培訓照片 醫(yī)療不良事件報告制度培訓總結(jié)

***人民醫(yī)院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統(tǒng)計表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數(shù)統(tǒng)計圖表 2011年至2012年全院不良事件報告工作總結(jié)及整改措施 2011年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié)

2012年上半年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié) 落實患者安全目標自查總結(jié)

針對我院一名住院患者跳樓自殺進行原因分析及防范對策 2011年7月不良事件報告工作總結(jié) 2011年8月不良事件報告工作總結(jié) 2011年9月不良事件報告工作總結(jié) 2011年10月不良事件報告工作總結(jié) 2011年11月不良事件報告工作總結(jié) 2011年12月不良事件報告工作總結(jié) 2012年1月不良事件報告工作總結(jié) 2012年2月不良事件報告工作總結(jié) 2012年3月不良事件報告工作總結(jié) 2012年4月不良事件報告工作總結(jié) 2012年5月不良事件報告工作總結(jié) 2012年6月不良事件報告工作總結(jié) 2012年7月不良事件報告工作總結(jié) 2012年8月不良事件報告工作總結(jié) 2012年9月不良事件報告工作總結(jié)

***2009年度藥品不良反應檢測先進工作者名單 ***2010年度藥品不良反應檢測先進工作者名單

2011年度***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011年度***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011年度***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011年度藥械安全性檢測工作先進個人推薦表 3-10醫(yī)療安全活動責任狀 各科室醫(yī)療安全責任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責任狀 4-1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 住院工作統(tǒng)計報表

20111221——20120820 關于調(diào)整各委員會的通知（2009）關于調(diào)整各委員會的通知（2011）醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院2012年第10號文件：關于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的通知

***人民醫(yī)院2012年第15號文件：醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機制

關于下發(fā)《2012年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》的通知 2012年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012年度）》的通知 ***人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012年.1-2012.12）

醫(yī)療風險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責任人警示機制

***人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 院感管理委員會職責 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責 病案管理委員會職責 輸血管理委員會職責 醫(yī)院藥事委員會職責 護理委員會職責

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動成效分析

***人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案實施情況和效果評價（2011年）2011年醫(yī)療質(zhì)量整頓活動自查報告及整改措施 ***人民醫(yī)院2012年度醫(yī)療安全自查自糾總結(jié) ***人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進記錄表（2012年）院務會對改進醫(yī)療質(zhì)量的建議（2012年）

北京醫(yī)模科技有限公司驗收產(chǎn)品清單 結(jié)業(yè)證：*** ***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議簽到本 4-2醫(yī)療質(zhì)量-醫(yī)療質(zhì)量安全教育計劃與培訓

關于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動計劃 醫(yī)療質(zhì)量管理培訓課件、照片、簽到 醫(yī)療制度文件培訓、簽到、照片

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險課件、培訓簽到、照片 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進課件、簽到、照片

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會院務會記錄本 ***人民醫(yī)院會議簽到本

2012醫(yī)療質(zhì)量安全教育工作總結(jié)

醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓總結(jié)及效果評價 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

關于下發(fā)心肺復蘇技能考核成績的通知 全員核心制度考核工作總結(jié) 全員心肺復蘇培訓工作小結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

2012年5月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 5月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 2012年8月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 8月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)療風險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責任人警示機制 ***人民醫(yī)院醫(yī)療風險預警制度

醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施 關于落實患者十大安全目標的通知

關于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知 三基三嚴培訓與考核制度

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案 2010年醫(yī)院感染管理委員會工作計劃 2010年輸血管理委員會工作計劃 2010年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃 2010年度藥事委員會工作總結(jié) 藥事管理委員會 2011年度工作總結(jié)

2011年院感管理委員會工作計劃 2011年院感管理委員會工作總結(jié) 2011年輸血委員會工作計劃 2011年輸血管理委員會工作總結(jié)

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理年度質(zhì)量工作計劃 2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié) 病案委員會

2011年工作計劃

2012年度輸血委員會工作計劃

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會2012年度工作計劃 病案委員會

2012年工作計劃 藥事委員會

2012年工作計劃

***人民醫(yī)院2010年度三基三嚴培訓考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011年度三基三嚴培訓考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2012年度三基三嚴培訓考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院績效管理培訓照片 ***人民醫(yī)院績效管理培訓簽到 ***人民醫(yī)院績效管理培訓總結(jié)

做最有用的好員工培訓照片 做最有用的好員工培訓簽到 做最有用的好員工培訓總結(jié) 4-3醫(yī)療技術管理

醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 ***衛(wèi)生局關于轉(zhuǎn)發(fā)***衛(wèi)生局《關于進一步加強醫(yī)療技術臨床應用管理的通知》的通知 ***人民醫(yī)院新技術準入管理

4-3醫(yī)療技術管理-技術目錄

***人民醫(yī)院第二類醫(yī)療技術目錄 ***人民醫(yī)院第一類醫(yī)療技術目錄

4-3醫(yī)療技術-新開展醫(yī)療技術、高風險技術管理 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

新技術、新業(yè)務準入管理制度 新技術損害終止制度

高風險診療操作的資格許可授權制度

***人民院醫(yī)療技術風險預警機制 醫(yī)療技術管理制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療技術監(jiān)督評價制度

關于成立高風險診療技術資格許可授權考評領導小組的通知

關于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權的通知（附：麻醉醫(yī)師資格匯入總表）關于下發(fā)手術醫(yī)師分級授權的通知（附：手術醫(yī)師資格匯入總表）關于下發(fā)介入醫(yī)師分級授權的通知（附：介入醫(yī)師資格匯入總表）

關于下發(fā)高風險診療技術授權的通知（附：高風險診療技術匯入總表、我院高風險診療技術目錄）

關于下發(fā)內(nèi)鏡診療技術授權的通知（附：內(nèi)鏡資格準入總表）2011年檢驗科開展同型半胱氨酸檢測申報表 2011年檢驗科開展胱抑素檢測申報表

2012年外六科經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術（新技術、新項目報表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補術（新技術、新項目報表）

檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

醫(yī)務科對“腹膜前間隙無張力疝修補術”的追蹤管理評價（2012-7）無張力疝修補術追蹤評價（2012-8）

外六科對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石技術半年總結(jié)

醫(yī)務科對“經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光微創(chuàng)碎石技術”的追蹤管理評價 檢驗科開展胱抑素追蹤評價

***人民醫(yī)院手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師介入高風險診療技術準入授權工作總結(jié) 4-3醫(yī)療技術-高風險技術管理 高風險診療技術資質(zhì)申請表 高風險診療技術醫(yī)生資格考核表 高風險診療技術準入總表 手術醫(yī)生資格準入?yún)R總表

***人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術醫(yī)師資質(zhì)認定申報表 ***人民醫(yī)院介入技術醫(yī)師資質(zhì)認定申報表 ***省立醫(yī)院關節(jié)鏡進修學習結(jié)業(yè)證書

*** ***省立醫(yī)院關節(jié)鏡進修學習結(jié)業(yè)證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調(diào)查

***人民醫(yī)院臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查表 ***人民醫(yī)院進入臨床路徑患者滿意度調(diào)查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學科協(xié)調(diào)機制

臨床路徑現(xiàn)狀與關鍵環(huán)節(jié)培訓課件（醫(yī)務科 ***）臨床路徑培訓簽到 臨床路徑培訓照片 臨床路徑的培訓總結(jié)

關于成立臨床路徑管理委員會的通知 蓬醫(yī)字【2011】10號文件 ***人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案

***人民醫(yī)院臨床路徑實施小組成員名單匯總 ***人民醫(yī)院路徑目錄（2012年度）腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術臨床路徑表單 計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查分析 進入臨床路徑患者滿意度調(diào)查分析

***人民醫(yī)院各科單病種臨床路徑質(zhì)量控制評估表

***人民醫(yī)院2012年第一季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表 ***人民醫(yī)院2012年第二季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表

我院2012年度臨床路徑依從性監(jiān)控 進入路徑住院病人統(tǒng)計： 外四大隱靜脈、膽總管結(jié)石進入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進入路徑住院號 外一外四疝氣進入路徑住院號

內(nèi)一科2012年進入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進入路徑住院號

前列腺進入路徑姓名住院號 剖宮產(chǎn)手術進入路徑姓名住院號

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內(nèi)五科進入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本

***人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會會議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關知識考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規(guī)范化管理 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則

關于下發(fā)縣市級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應用指導原則 ***省病歷書寫規(guī)范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫(yī)院各科住院超過30天的患者管理登記上報表

***人民醫(yī)院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天的患者檢查監(jiān)督表

***人民醫(yī)院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學科聯(lián)合會診規(guī)定 住院病歷質(zhì)量管理制度 三級醫(yī)師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計劃制定制度 住院病人飲食應用原則規(guī)定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實施細則 多學科聯(lián)合查房制度 患者病情評估管理制度

住院時間超過30天的患者管理與評價制度 抗菌藥物臨床應用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應處置預案

關于下發(fā)抗菌藥物分級授權的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012年度）》的通知 關于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權管理制度的通知 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字【2012】14號）病情評估培訓（醫(yī)務科 ***）

病情評估培訓照片 病情評估培訓簽到

抗菌藥物合理應用培訓課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應用培訓照片

抗菌藥物合理應用培訓簽到

抗菌藥物合理應用培訓總結(jié)

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項目填寫說明培訓照片

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫(yī)務科 ***）病歷書寫培訓照片 病歷書寫培訓簽到

病歷書寫培訓總結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) ***人民醫(yī)院臨床檢查適宜性分析和評價 ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院2012年關于落實病情評估制度檢查總結(jié) ***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導記錄（5月份）***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導記錄（8月份）***人民醫(yī)院2010-2012年平均住院日統(tǒng)計分析 大型設備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院2011年大型設備檢查陽性率督導記錄 ***人民醫(yī)院2012年大型設備檢查陽性率督導記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表 關于進行病歷書寫規(guī)范考核的通知

關于下發(fā)抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關于進行抗菌藥物分級授權考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓考核工作小結(jié) 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 ***人民醫(yī)院會診效果評價反饋表

2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年度工作量統(tǒng)計

糖皮質(zhì)激素及化療藥物臨床應用調(diào)查及持續(xù)改進措施 2012-08-08出院小結(jié)內(nèi)容檢查記錄 4-6手術管理-手術醫(yī)師分級授權 關于下發(fā)手術醫(yī)師分級授權的通知

***人民醫(yī)院各手術科室各種手術手術醫(yī)師分級授權匯總表 4-6手術管理-手術醫(yī)師資質(zhì)管理

手術分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術資格考試表

手術醫(yī)師資格準入總表 手術資質(zhì)申請表 4-6手術管理-重大手術報告審批 關于手術分級批準授權的規(guī)定 重大疑難手術申報審批表 重大及新開展手術登記本 4-6手術治療管理與持續(xù)改進

《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》

衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》

中華人民共和國衛(wèi)生部84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 手術知情同意制度 手術風險評估制度

急診手術綠色通道保障措施及協(xié)調(diào)機制 急診手術管理制度

重大手術報告審批制度及流程 圍手術期管理制度

***人民醫(yī)院手術分級管理定期能力評價與再授權制度 手術（或介入手術）術前溝通制度

手術分級授權管理制度

手術知情同意制度 手術留送標本制度 患者病情評估管理制度

圍手術期預防應用抗菌藥物管理實施細則 2010年衛(wèi)生部：《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》 關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012年度）》的通知

關于下發(fā)重大手術報告審批目錄的通知（附：***人民醫(yī)院重大手術名稱及部位表）關于下發(fā)手術醫(yī)師分級授權的通知（附：手術醫(yī)師資格匯入總表）關于下發(fā)手術通知單準時送達的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院外科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南（試行）》的通知 外科科室迎評工作介紹課件（醫(yī)務科 ***）外科科室迎評工作介紹簽到 外科科室迎評工作介紹照片

***人民醫(yī)院2010-2012年非計劃再次手術上報表 ***人民醫(yī)院2010年度非計劃再次手術匯總分析 ***人民醫(yī)院2011年度非計劃再次手術匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2010年第一季度手術室督導記錄 2010年第二季度手術室督導記錄 2010年第三季度手術室督導記錄 2010年第四季度手術室督導記錄 2011年第一季度手術室督導記錄 2011年第二季度手術室督導記錄 2011年第三季度手術室督導記錄 2011年第四季度手術室督導記錄

2011年重大及疑難手術申報監(jiān)管總結(jié)及改進措施 2012年第一季度手術室督導記錄 2012年第二季度手術室督導記錄 2012年5月圍手術期檢查情況小結(jié) 2012年8月圍手術期檢查情況小結(jié)

婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續(xù)改進

《麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》國務院令第442號

麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 麻醉記錄單書寫標準

麻醉不良事件無責上報制度 手術室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規(guī)范 慢性疼痛診療規(guī)范

麻醉效果評定標準與規(guī)范（2012年3月）

***人民醫(yī)院麻醉科麻醉并發(fā)癥放置規(guī)范（2012年3月18日）

圍手術期輸血指南（2007）麻醉術前訪視、會診討論制度 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術后訪視制度 術后鎮(zhèn)痛應用規(guī)范與流程

關于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權的通知 全員心肺復蘇考試成績 全員心肺復蘇培訓工作小結(jié) ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫(yī)師資格準入總表

麻醉與鎮(zhèn)痛權限申請表（***）

2012年7月***人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師技能考核評分表（***）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2010.6.5）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2011.6.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2010.12.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2012.6.10）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2012.9.22）4-8重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 ICU人員情況一覽表

醫(yī)療安全不良事件報告制度 重癥醫(yī)學科應急預案

重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作和支持機制

重癥患者分級查房及多學科聯(lián)合查房制度 《外科手術部位感染預防和控制指南（試行）》《導管相關血流感染預防與控制指南（試行）》《導尿管相關尿路感染預防與控制指南（試行）》

重癥醫(yī)學科基本設備

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）

重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格技術能力準入制度 病人的初始評估制度

ICU預防呼吸機相關性肺炎制度

ICU預防留置導尿管所致尿路感染制度 ICU預防血管內(nèi)導管所致血行感染制度 重癥醫(yī)學科收治范圍

ICU患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 多學科聯(lián)合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規(guī)定 ICU醫(yī)療廢物管理規(guī)定

重癥監(jiān)護室一次性物品使用規(guī)范與流程

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012年度）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復蘇培訓計劃 關于下發(fā)高風險診療技術授權的通知 全員心肺復蘇考試成績 全員心肺復蘇培訓工作小結(jié)

***人民醫(yī)院督導記錄 ICU督導記錄（2010.6.5）ICU督導記錄（2010.12.3）ICU督導記錄（2011.6.20）ICU督導記錄（2011.12.20）ICU督導記錄（2012.06.10）ICU督導記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進-業(yè)務培訓 2012年醫(yī)院傳染病防治知識培訓計劃 傳染病防治法培訓課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓簽到 傳染病防治法培訓照片 艾滋病的防治培訓課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓簽到 艾滋病的防治培訓照片

醫(yī)務人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓課件（院感科 ***）醫(yī)務人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓簽到 醫(yī)務人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓照片 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓課件（***人民醫(yī)院副院長 ***）

醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓簽到 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓照片 醫(yī)療廢物管理條例培訓課件（院感科 ***）醫(yī)療廢物管理條例簽到 醫(yī)療廢物管理條例培訓照片

關于進行全員傳染病防治知識和技能培訓的通知 傳染病防治知識考試總結(jié)

傳染病培訓工作總結(jié)（2012年度）

關于進行常用法律法規(guī)考核的通知 法律法規(guī)知識考試總結(jié) 4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席令第17號）《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部第48號令）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》（衛(wèi)生部37號令）***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結(jié)（2011.9.21）***人民醫(yī)院感染科應急管理演練方案

國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范 傳染病疫情報告獎懲制度 感染性疾病科各級醫(yī)師職責 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫(yī)院疫情報告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫(yī)院傳染病防治管理制度 發(fā)熱門診工作制度

發(fā)熱門診病人隔離觀察制度 發(fā)熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定

轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫(yī)院腸道門診工作制度 發(fā)熱門診問診要點 傳染病預檢分診制度

***人民醫(yī)院預檢分診制度

***人民醫(yī)院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫(yī)師工作制度 發(fā)熱門診醫(yī)生工作職責 預檢分診工作制度

***人民醫(yī)院傳染病疫情信息網(wǎng)絡直報制度

醫(yī)院感染控制三級網(wǎng)絡示意圖 醫(yī)務人員進出病房流程圖

感染性疾病科基本設置及工作流程 ***人民醫(yī)院瘧疾防治應急預案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發(fā)疫情和公共衛(wèi)生事件信息傳遞流程 醫(yī)院對不明原因肺炎的診斷和報告流程 麻疹病人就診轉(zhuǎn)診流程 AFP病人就診轉(zhuǎn)診流程 傳染病報告卡傳遞流程

關于成立傳染病疫情報告管理小組的通知 蓬醫(yī)字【2011】8號 關于調(diào)整各委員會的通知（2011年）

醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機制（***人民醫(yī)院文件）衛(wèi)生應急制度及工作預案匯編 4-10中醫(yī)管理

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 中醫(yī)科人員情況一覽表

醫(yī)院業(yè)務管理（工作量與工作效率）***人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復印件

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 關于***等同志任免的通知 中醫(yī)科三基查房制度 中醫(yī)科人員崗位職責 中醫(yī)科工作制度

綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準 中藥材、中藥飲片質(zhì)量管理制度 藥品不良反應報告和檢測管理制度 中醫(yī)護理常規(guī)和和操作規(guī)程 中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫(yī)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 4-11康復治療的管理與持續(xù)改進 康復醫(yī)學制度匯編

衛(wèi)生部關于印發(fā)《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》的通知 《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）47號文件 康復評定量表

康復中預防并發(fā)癥、二次致殘的措施 ***人民醫(yī)院康復科病歷書寫規(guī)范，康復醫(yī)學科入院記錄

***人民醫(yī)院康復效果評定標準與程序 4-14藥事管理與持續(xù)改進---處方點評 ***人民醫(yī)院處方集（2010年）***人民醫(yī)院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術期預防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 ***人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術期預防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 4-14藥事管理與持續(xù)改進---規(guī)章制度

***人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用共同監(jiān)管協(xié)作機制 關于下發(fā)門診抗菌藥物權限通知

關于下發(fā)急診會診醫(yī)師抗菌藥物權限通知 關于下發(fā)抗菌藥物調(diào)劑權人員名單通知 ***人民醫(yī)院基本藥物目錄

衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號文件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 處方點評工作表

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）99號文件《

二、三基綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》 抗菌藥物處方權限、調(diào)劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領用、補充流程 搶救車急救藥品目錄及數(shù)量 急救藥品分布圖 搶救車內(nèi)液體類藥品 搶救車內(nèi)急救物品

***人民醫(yī)院藥劑科制度（2012年8月醫(yī)務科修訂）《***人民醫(yī)院藥事管理規(guī)定實施細則》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知 中華人民共和共衛(wèi)生部第53號令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2 011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年度全員細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2011年度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 藥事委員會記錄本 藥事委員會簽到本

抗菌藥物管理小組會議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進

（一）《處方管理辦法》實施細則 突發(fā)事件藥事管理應急預案

重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應急藥品保障方案 突發(fā)事件藥品儲備目錄

特殊管理藥品突發(fā)事件應急預案 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應用管理流程 細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度

細菌耐藥監(jiān)測與預警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機制

***人民醫(yī)院各科室抗菌藥物使用率規(guī)定（2012年度）關于進行抗菌藥物分級授權考核的通知

關于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權管理制度的通知（內(nèi)附制度）關于實行“藥占比控制”考核的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012年度）》的通知

關于下發(fā)合理用血及合理使用抗生素考試成績的通知 關于調(diào)整各委員會的通知 關于下發(fā)抗菌藥物分級授權的通知

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院抗菌藥物品種（保留35個品種）

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字2012年14號文件）合理使用抗生素培訓照片

抗菌藥物合理使用的培訓課件（***）抗菌藥物合理使用培訓簽到簿

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用培訓總結(jié)

突發(fā)公共事件應急藥事管理培訓課件（*** 藥劑科）突發(fā)公共事件應急藥事管理培訓照片 突發(fā)公共事件應急藥事管理培訓簽到 突發(fā)公共事件應急藥事管理培訓課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 2012年***人民醫(yī)院全要藥占比統(tǒng)計分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 全院處方簽章留樣復印件 醫(yī)院感染監(jiān)控信息

2012年第一期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第二期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進-制度 ISO15189質(zhì)量管理體系 質(zhì)量手冊-***人民醫(yī)院檢驗科 ***人民醫(yī)院檢驗科制度

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進 ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

醫(yī)技科室服務項目總量（表2-1-4））

《醫(yī)療機構(gòu)實驗室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006年73號文件 檢驗科制度打印

檢驗人員資質(zhì)與管理制度

***人民醫(yī)院檢驗標本采集和運送指南

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012年度）》的通知 各種室間質(zhì)評證書（***人民醫(yī)院檢驗科）

***人民醫(yī)院檢驗科檢驗項目清單（檢驗科2012年修訂）***人民醫(yī)院新技術、新項目申報表（同型半胱氨酸）***人民醫(yī)院新技術、新項目申報表（胱抑素）檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

檢驗標本的采集運輸指南培訓課件（檢驗科***）檢驗標本的采集運輸指南培訓照片 檢驗標本的采集運輸指南培訓簽到

檢驗科督導記錄（2010.3.23）檢驗科督導記錄（2010.6.23）檢驗科督導記錄（2010.9.22）檢驗科督導記錄（2010.12.22）檢驗科督導記錄（2011.3.23）檢驗科督導記錄（2011.6.23）檢驗科督導記錄（2011.9.25）檢驗科督導記錄（2011.12.1）檢驗科督導記錄（2012.4.3）檢驗科督導記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第四季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第四季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術人員滿意度調(diào)查總結(jié) 檢驗科與臨床溝通會會議記錄本 4-16病理的管理與持續(xù)改進 病理科人員情況一覽表

病理科建設與管理指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第31號文件）***人民醫(yī)院病理科制度 病理科醫(yī)療廢物管理制度 病理科新增診斷技術審批制度

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的通知 關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012年度）》的通知 關于下發(fā)病理醫(yī)師分級授權的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預防控制中心關于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復印件（2012-8-17）***疾病預防控制中心關于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復印件（2012-8-28）病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 病理檢查項目清單

***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.3.5）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.3.1）

***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.6.1）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.12.3）

***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2012.3.2）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2012.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.9.24）

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術人員滿意度調(diào)查總結(jié) 臨床病理溝通會記錄本 4-17影像管理與持續(xù)改進

***人民醫(yī)院輻射安全許可證復印件

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正本（***疾病預防控制中心）

轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》 醫(yī)用診斷X射線機檢測報告（***省醫(yī)學科學院放射醫(yī)學研究所）放射科職工證件復印件

中華人民共和國國務院612號令《放射性廢物安全管理條例》 4-17醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院醫(yī)學影像技術項目清單

王存波副主任醫(yī)師聘任證 湯人溱副主任醫(yī)師聘任證 影像科各職工大型設備上崗合格證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證副本

《放射診療管理規(guī)定》中華人民共和國衛(wèi)生部第46號令 輻射損傷醫(yī)學處理規(guī)范

放射科工作制度

醫(yī)療安全不良事件報告制度

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術人員滿意度調(diào)查總結(jié) 醫(yī)用放射性廢物管理規(guī)定 放射安全管理制度

放射安全防護管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機制與流程 超聲科危重患者搶救應急預案 關于成立輻射安全防護小組的決定 關于下發(fā)急診服務時限的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012年度）》的通知 ***人民醫(yī)院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.4.10）***人民醫(yī)院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.9.11）大型設備檢查陽性率分析報告（2012年）

***人民醫(yī)院2011年大型設備檢查陽性率督導記錄 4-17醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（二）放射性廢物安全管理條例（中華人民共和國國務院令第612號）輻射安全許可證

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正副本（***經(jīng)病預防控制中心2012年6月1日）轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》

醫(yī)用診斷X射線機檢測報告 放射科各職工放射工作證復印件 4-18輸血管理與持續(xù)改進 ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫(yī)院與西山醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與***中醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與405醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院輸血管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院數(shù)學委員會會議簽到簿

中華人民共和國主席令第93號《中華人民共和國獻血法》 臨床輸血技術規(guī)范

關于調(diào)整各委員會的通知2009 關于調(diào)整各委員會的通知 2011 臨床緊急用血預案

***人民醫(yī)院臨床輸血管理實施細則 控制輸血嚴重危害的預案

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 血液入庫、核對、儲存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領血發(fā)血管理制度

輸血不良反應匯報制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請單

臨床輸血申請單填寫說明 手術科室輸血評估表 非手術科室輸血評估表

***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2009.12.30）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2010.12.15）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2011.12.1）***人民醫(yī)院2010-2012年臨床用血情況統(tǒng)計（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓考核工作小結(jié) 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績表 關于下發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的通知

關于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項圖指標（2012年度）》 關于下發(fā)抗菌藥物和合理輸血理論考試成績的同通知 血液管理工作的法律法規(guī)培訓課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規(guī)培訓簽到簿

科學安全節(jié)約有效輸血培訓課件（***2012.8.8）科學安全節(jié)約有效輸血培訓簽到簿 2012年輸血知識培訓總結(jié)

2010年-2012年發(fā)血量統(tǒng)計情況 輸血科督導記錄2010.3.3 輸血科督導記錄2010.6.3 輸血科督導記錄2010.9.3 輸血科督導記錄2010.12.3 輸血科督導記錄2011.3.3 輸血科督導記錄2011.9.2 輸血科督導記錄2011.12.2 輸血科督導記錄2012.3.2 輸血科督導記錄2012.6.6 輸血科督導記錄2012.9.25 ***人民醫(yī)院2011年度臨床輸血不良反應分析

***人民醫(yī)院2011年度150份輸血病歷調(diào)查分析及整改措施

***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年9月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報輸血不良反應分析 2012年上半年臨床回報輸血不良反應分析

***人民醫(yī)院2012年度臨床輸血關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管分析 輸血超1500ml報表 輸血委員會會議記錄本 輸血委員會簽到本

4-20血液凈化管理與持續(xù)改進 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號文件（醫(yī)療機構(gòu)血透室管理規(guī)范）***省醫(yī)院血液透析室基本標準 血液透析室建設與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導記錄

2010.6.5 血液透析督導記錄 2010.12.3 血液透析督導記錄 2011.6.20 血液透析督導記錄 2011.12.20 血液透析督導記錄 2012.6.10 血液透析督導記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎數(shù)據(jù)統(tǒng)計表 2009-2012年質(zhì)量控制及整改措施 4-21醫(yī)用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫(yī)用高壓氧治療技術管理規(guī)范

國家質(zhì)量技術監(jiān)督局、衛(wèi)生部關于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知 醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術要求 ***人民醫(yī)院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙年度檢驗報告（2009年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙年度檢驗報告（2010年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙年度檢驗報告（2011年）***同志高壓氧醫(yī)學專業(yè)培訓考試合格證（2002年）***高壓氧專業(yè)崗位培訓班考試合格證（2012年）***作業(yè)人員證（壓力容器作業(yè)）

***高壓氧專業(yè)崗位培訓班考試合格證（2012年）***人民醫(yī)院高壓氧督導記錄（2012.3.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導記錄（2012.6.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數(shù)反饋 4-23病歷（案）管理與持續(xù)改進 病案室人員情況一覽表 醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***病歷質(zhì)量評價標準 病案管理工作流程

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院病案安全管理應急預案 三基三嚴培訓與考核制度

關于進行病歷書寫規(guī)范考核的通知 關于調(diào)整各委員會的通知

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知 統(tǒng)計人員崗位職責 病案復印人員崗位職責 病案回收借閱人員崗位職責 病案編碼人員崗位職責

如何提高病歷書寫質(zhì)量培訓計劃 病歷書寫培訓照片

病案首頁填寫項目說明培訓簽到

病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓照片

病歷書寫基本規(guī)范培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫(yī)務科 ***）2012年度病歷書寫規(guī)范培訓總結(jié) ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

2012年度提高住院病歷書寫質(zhì)量的措施及效果評價 2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

病案首頁督導檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導檢查（2012年8月3日）

***人民醫(yī)院2012年度衛(wèi)生技術人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議簽到本 6醫(yī)院管理

中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總

***人民醫(yī)院2001年專業(yè)技術職務競爭上崗、評聘分開及全員聘用制工作實施方案 ***人民醫(yī)院2003年專業(yè)技術職務崗位競爭、評聘分開及全員聘用制工作實施方案（關于醫(yī)務人員外出進修學習等有關規(guī)定

關于***人民醫(yī)院公開競爭選拔中層干部的實施方案 關于“***人民醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理規(guī)定”的通知

關于開展“兩好一滿意”活動的實施方案 關于第五輪競爭上崗、評聘分開的補充規(guī)定 關于表彰“兩好一滿意”服務標兵的決定

***人民醫(yī)院“優(yōu)秀青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃”實施辦法 優(yōu)秀青年十佳醫(yī)生（護士）評選管理辦法（試行）關于表彰2010年度雙十佳的決定

***人民醫(yī)院學科帶頭人選拔管理及獎勵機制

醫(yī)院重點專科建設實施方案

衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度

醫(yī)療技術管理制度 醫(yī)療廣告管理辦法

關于進行高危操作項目（含手術與介入）的資格許可授權制度 進修人員管理制度 實習醫(yī)師管理制度

***人民醫(yī)院2012年法律法規(guī)及規(guī)章制度教育活動計劃 關于下發(fā)高風險診療技術授權的通知

醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓課件（醫(yī)務科 ***）醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓簽到

醫(yī)療法律法規(guī)培訓課件（醫(yī)務科 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)培訓簽到 醫(yī)院人員職責及規(guī)章制度培訓課件（醫(yī)務科 ***）

醫(yī)院人員職責及規(guī)章制度培訓簽到 醫(yī)院人員職責及規(guī)章制度培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓課件（副院長 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓簽到 衛(wèi)生法律法規(guī)培訓情況總結(jié) 法律法規(guī)知識考試總結(jié)

關于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年度全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度和患者十大安全目標考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011年執(zhí)業(yè)情況督導記錄 ***人民醫(yī)院2012年執(zhí)業(yè)情況督導記錄 6醫(yī)院管理-規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度匯編

2012版 醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 2010版 醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編 2006版

第二篇：二級評審 醫(yī)務科

醫(yī)務科對二級醫(yī)院等級評審的自查報告

第二章

科室設置

五、專業(yè)科室設置

1、臨床科室：設有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（門診）、皮膚科（門診）、麻醉科，正在建設的ICU； 下設普外、骨外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒、兒內(nèi)等14個二級專業(yè)組。

無獨立的感染性疾病科 第四章

醫(yī)院運行管理

七、依法執(zhí)業(yè)

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。未取得執(zhí)業(yè)證書的不得獨立執(zhí)業(yè)。

2、已制定并實行醫(yī)療技術人員操作準入制度，各診療崗位由具備法定資質(zhì)的專業(yè)技術人員提供診療服務，禁止超范圍執(zhí)業(yè)和技術操作。

3、建立健全了各項規(guī)章制度和各級各類醫(yī)療人員崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。十三項醫(yī)療核心制度建立健全。已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，并下發(fā)到各科室，八、職能管理

2、成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、臨床輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會，學術管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、繼續(xù)醫(yī)學教育委員會、醫(yī)學倫理委員會等九個委員會。

各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組實行科室質(zhì)量

管理工作，實行院科兩級管理。

7、制定了突發(fā)公共事件應急預案。

九、人力資源管理

3、有專業(yè)技術人員崗前培訓計劃及考核計劃，貫徹執(zhí)行繼續(xù)教育制度。

5、建立醫(yī)務人員科技成果檔案管理制度和相應的獎勵機制。

十四、信息管理

5、設立圖書館，有足夠數(shù)量的醫(yī)學圖書和期刊。根據(jù)臨床、教學和管理的需求，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻；保持藏書數(shù)量。

第五章 醫(yī)療質(zhì)量與安全

十五、組織管理

1、建立健全院、科二級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織。科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責任人。實行院科兩級監(jiān)管“三基三嚴” 培訓、考核及核心制度的落實。

2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項制度。

十六、管理制度

1、建立健全各項醫(yī)療制度，醫(yī)療業(yè)務工作計劃、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

2.嚴格執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會

診制度、手術分級管理制度、分級護理制度、術前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度。

3、認真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范及管理制度；建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度

4.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部相關技術準入制度。

6.建立健全醫(yī)療安全報告制度和醫(yī)療風險防范措施。尤其針對關鍵醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)、崗位和部門，建立安全管理標準和措施。7.建立應對突發(fā)醫(yī)療事件的應對措施或預案。

十七、“三基、三嚴”培訓與管理

1.制定開展全體醫(yī)療人員基礎理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）培訓和考核的整體計劃，以嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（簡稱“三嚴”）的作風組織實施，有完整的培訓和考核記錄。

2.全體醫(yī)療人員“三基”培訓與考核的達標率應為100%。

3.建立醫(yī)務人員個人業(yè)務檔案，將“三基”培訓與考核結(jié)果，以及臨床工作中的主要事件記入業(yè)務檔案，以促進臨床質(zhì)量和服務的不斷提升。4.醫(yī)護全員應掌握徒手心肺復蘇術等急救技術。

十八、落實病人安全目標

2.嚴格執(zhí)行查對制度，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效的溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術病人、手術部位及術式發(fā)生錯誤。5.嚴格執(zhí)行手術衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

6.規(guī)范藥物管理，合理配伍和使用，提高用藥安全，確保療效。7.落實重大疾病診療規(guī)范（常見惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），提升診治水平，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，提高診治效率。8.建立臨床“危急值”報告制度。根據(jù)醫(yī)院情況設立“危急值”項目（至少包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及危及生命的檢驗指標）。

十九、臨床醫(yī)學、醫(yī)技技術能力

1、二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學技術要求

我院能獨立開展的二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學技術項目

項，占

%。

二十、急診管理

已和科室共同督查

2、急診科室配置急救設備和藥品，確保安全齊備，能夠滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

5、制定急診質(zhì)量監(jiān)控與管理的措施，落實各項核心制度，尤其是急診檢診、分診，首診負責制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度，健全和完善急診服務流程與規(guī)范。

6.建立和完善重點病種、重癥（創(chuàng)傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產(chǎn)、腦挫傷等）的急診服務流程，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。

二十三、手術管理

2.嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，根據(jù)各級專業(yè)人員技術和資質(zhì)情況，界定其手術范圍，并建立能力評價與再授權機制。

3.嚴格執(zhí)行手術前討論制度，建立手術過程管理規(guī)范，開展手術質(zhì)量的持續(xù)改進。

4.建立和落實手術患者安全管理制度。5.建立和落實患者圍手術期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下發(fā)科室要求落實

要求制定適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論。麻醉死亡率為0。

1.嚴格執(zhí)行有關管理規(guī)定，明確界定各級麻醉醫(yī)師的技術權限。2.嚴格執(zhí)行麻醉技術操作常規(guī)。

3.建立手術麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評估制度及與其對應的風險評估。4.落實患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意制度，包括治療風險、優(yōu)點及其它可能的選擇。

5.建立和落實術后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

2.門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復印或復制制度。

3.保護病案及信息的安全性，制定安全防護制度，配置相應設備，指定專人負責管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。4.宜由病案管理專業(yè)的衛(wèi)生技術人員從事專業(yè)化的病案管理，應經(jīng)過培訓和考核，規(guī)范病案管理。

5.采用國際疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼。并按照有關規(guī)定，準確統(tǒng)計、上報相關報表。

6.建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

第七章

對口支援工作

三

十九、與三級醫(yī)院建立對口關系

2．與三級醫(yī)院建立緊密的對口支援和協(xié)作關系：去年毓璜頂醫(yī)院，今年萊陽醫(yī)院。市醫(yī)院多科室對口支援。

四

十、業(yè)務工作管理

1.在支援醫(yī)院的指導與幫扶下，組織開展重點專科建設。

2．組織支援人員開展查房、會診、手術示范、病例討論、專題講座、技術培訓等，提高疾病診治水平。

3、選派醫(yī)務人員赴三級醫(yī)院進修培訓，培養(yǎng)技術骨干：劉延科、薛飛、哈立新等多名醫(yī)療人員至支援醫(yī)院進修學習。

7.做好對口支援工作的信息收集與報送工作，已按時上報。

8.完善對口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負責對支援人員日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、發(fā)揮對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輻射作用

3.選派技術人員，完成對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作任務。

第九章

統(tǒng)計指標

四

十六、統(tǒng)計指標

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學床位、急診留觀床位

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）

3.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次 4.年住院病人入院、出院病人數(shù)，出院病人實際占用總床日 5.年手術例數(shù)、死亡例數(shù) 6.每醫(yī)師擔負門急診人次 7.每醫(yī)師擔負住院床日數(shù) 8.急診科危重搶救、死亡例數(shù) 9.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù) 10.醫(yī)院搶救成功率 11.歸檔病歷合格率 12.入院病人3日確診率 13.入出院診斷符合率 14.手術前后診斷符合率 15.臨床與病理診斷符合率 16.臨床與影像診斷符合率

17.院內(nèi)感染發(fā)生率（呼吸機相關肺炎感染率、血管導管所致血行感染率、留置導尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術切口感染率）

18.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)和如實報告率 19.年醫(yī)療服務投訴事件數(shù) 20.抗生素處方數(shù)/百張門診處方

21.住院重點疾病質(zhì)量指標：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住

院費用、一月內(nèi)再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3腦出血和腦梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD-10：S06 21.5消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血壓（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11惡性腫瘤化學治療 ICD-10：Z51.1 21.12異位妊娠 ICD-10：O00 21.13白內(nèi)障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生兒窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重點手術質(zhì)量指標：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費用、術后一月內(nèi)非預期再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

22.1胃切除術 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髖、膝關節(jié)置換術ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4 23.護理技術操作合格率、心肺復蘇技術合格率≥95% 24.基礎護理合格率 25.特級、一級護理合理率 26.急救物品完好率 27.常規(guī)器械消毒滅菌合格率 28.年褥瘡發(fā)生次數(shù) 29.護士年離職率 30．出院病人平均住院日 31.平均每張床位工作日 32.床位使用率% 33.每門診人次費用（元），其中藥費（元）34.每住院人次費用（元），其中藥費（元）35.每床日費用（元）36.醫(yī)院業(yè)務收入藥費比例 37．百元業(yè)務收入的業(yè)務支出 38．資產(chǎn)負債率 39．百元固定資產(chǎn)收益率 40．職工平均業(yè)務收入 41．職工分配占收入比例 42．年結(jié)余率

第三篇：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務科任務分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務科任務分解（醫(yī)務科）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。

4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)，各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄

7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。

8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。

11、有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。

12、對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。

15、有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術管理制度。

19、落實一、二類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理。

20、有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。

21、有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料。有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。

22、有醫(yī)療技術風險處臵與損害處臵預案。

23、有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

24、申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

25、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

26、有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度

28、有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

29、有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。30、醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。

40、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

41、有術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：

（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。

42、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案

43、落實患者知情同意管理的相關制度與程序。

44、有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報告審批的手術目錄。

46、有急診手術管理的相關制度與流程。

47、對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。

48、有術后患者管理相關制度與流程。

49、醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。50、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

51、有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。

52、有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

54、有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論

55、有手術患者術前準備的相關管理制度。

56、有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制度有臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：有臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：（核心）

（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。（2）有應急用血預案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

60、醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準 66、有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序。68、有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。

68、有保障患者合法權益的相關制度和措施并得到落實。醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。⑤醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信按流程復核。

第四篇：二級甲等醫(yī)院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院評審資料

第二章 醫(yī)院服務

八、就診環(huán)境管理

評審標準編號：2.8.4.1

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場所一般情況均設在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫(yī)務人員對患者的隱私保護情況進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

注：對上述工作進行持續(xù)改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫(yī)護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內(nèi)容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談論病情，對診療中出現(xiàn)的問題不要抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定，切實尊重和維護人的合法權益，保護病人的隱私權，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時應遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫(yī)療及護理服務。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，應一視同仁。

4、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規(guī)定：護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務工作人員應當做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應交接醫(yī)療診斷，應為患者保守醫(yī)密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

⑽對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內(nèi)容。

⑾除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護患者合法權益的管理規(guī)定

為貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務人員要認真學習，嚴格遵照執(zhí)行。

1.制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權利及義務告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

2.患者對病情、預后、醫(yī)療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審定。

3.履行告知義務必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫(yī)師負責，并在病歷中記錄。

4.在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫(yī)師及以上人員負責。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

8.定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權

針對目前我國對醫(yī)患關系中患者隱私權的保護不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權不受非法的侵害。

隱私權是一項重要的人格權，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權是在市場經(jīng)濟條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經(jīng)濟發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關系的現(xiàn)狀決定了切實保護患者的醫(yī)療隱私權顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫(yī)療隱私進行保護：

1、首先，我院對現(xiàn)有的醫(yī)療設施加以改進，在現(xiàn)有條

件下在多張病床的病室設有移動性屏風，不方便上廁所的患者可以借助屏風在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫(yī)院應當在硬件設施上最大限度的保障患者的隱私權，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對工作人員進行內(nèi)部的管理和約束；同時我院加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護患者的隱私權，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進行改革，加強國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權得到有效的保護。

4、我國立法機關應對患者的隱私權在法律上進行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關系中隱私權的內(nèi)涵、外延及侵權的責任形式，這樣保護隱私權才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權的侵權行為歸入侵害名譽權行為范疇的間接保護變?yōu)閷㈦[私權規(guī)定為一項獨立的民事權利的直接保護。針對醫(yī)患關系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關系中患者隱私權相關的法律法規(guī)，如在我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護人員的一項法定的義務。如制定《患者權益保護法》或在現(xiàn)有的《消費者權益保護法》中作出補充性規(guī)定，使患者的隱私權通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫(yī)患關系中患者的隱私權不應僅僅是某個人的權利請求，而應是整個社會和全民族共同的意識和責任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權利，追究侵權人的法律責任，從而做到患者隱私權的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現(xiàn)保護和尊重患者醫(yī)療隱私權從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。

各科室均有移動性屏風，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

保護患者隱私權持續(xù)改進有成效

通過組織學習保護患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫(yī)護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫(yī)護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內(nèi)容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護人員在工作中應尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質(zhì)控檢查時，經(jīng)常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。

經(jīng)過多次護理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個病區(qū)只有一到三個屏風，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應有屏風;病房的各個衛(wèi)生間設扶手等安全設施。

2、各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經(jīng)常下科室進行監(jiān)督指導，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質(zhì)控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經(jīng)過多次護理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫(yī)生辦公室進行。

2、各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經(jīng)常下科室進行監(jiān)督指導，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第五篇：醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄

醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄

檔案盒一：依法執(zhí)業(yè)

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)

（二）臨床診療指南

（三）臨床技術操作規(guī)范

（四）內(nèi)科、骨科臨床診療資料

1、內(nèi)科前五位單病種診療常規(guī)

2、骨科系統(tǒng)疾病診療及護理規(guī)范

（五）工作制度各級人員崗位職責

（六）醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表

（七）醫(yī)務人員檔案（執(zhí)業(yè)證，資格證，畢業(yè)證，職稱證復印件）

（八）執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證復印件

（九）藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應商的資質(zhì)證書

（十）開展新技術新項目申報、審批文件。開展大輸血審批資料。檔案盒

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫

（三）醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊

（四）醫(yī)務科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標

3、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應登記本 檔案盒

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)

（二）醫(yī)療安全應急預案及處理

（三）醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、急危重癥應急預案及流程

3、各種醫(yī)療知情同意書

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理質(zhì)控小組活動記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄

（九）醫(yī)療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。紛處理記錄

檔案盒

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范

醫(yī)療糾

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊

（三）醫(yī)院感染管理文件

1、院感管理小組組成及分工職責

2、醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊

（十）醫(yī)院感染控制手冊

檔案盒

五、科室醫(yī)療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本 檔案盒

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

檔案盒

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室繼續(xù)醫(yī)學教育培訓（醫(yī)務人員學分登記表）

（二）科室業(yè)務學習記錄本 檔案盒

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動情況表及組織機構(gòu)示意圖

3、工作總結(jié)及科室工作計劃

4、醫(yī)德醫(yī)風獎懲細則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案

6、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務科報告及回復）

（四）病人滿意度調(diào)查情況（見護理部分）

（五）工休座談會記錄本（見護理部分）

（六）科室大型設備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄 檔案盒

九、醫(yī)院醫(yī)療相關文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“上等級”簡報 檔案盒

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件 檔案盒

十一、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南

（三）浙江省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

5、抗菌藥物分級管理建議保留的35個品種（征求意見稿）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷 檔案盒

十二、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總 檔案盒十三.醫(yī)療管理

1、院長辦公會記錄

2、職能科室醫(yī)院管理培訓的證書復印件

3、醫(yī)院質(zhì)控方案、三級質(zhì)控網(wǎng)絡圖、近1年的質(zhì)控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結(jié)。

4、醫(yī)療核心制度、護理核心制度檢查記錄

5、醫(yī)務科、護理部業(yè)務學習、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料

6、近1年醫(yī)務人員進入考試和每三基考試資料

7、近1年院外會診管理的相關資料（醫(yī)務科）

8、近1年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料（醫(yī)務科）