第一篇：二甲醫院評審醫務科準備材料目錄

醫院評審醫務科準備材料目錄

一、依法執業管理：

（一）衛生法律法規（見≤醫院管理手冊≥上冊，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學分冊，人衛版，2009年

（三）臨床技術操作規范——XXX病學分冊，軍醫版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規

2、XXX系統疾病診療及護理規范

3、XXX科臨床路徑（衛生部2009年版）

（五）各級人員崗位職責（見≤醫院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）

（六）工作制度（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）

（七）醫務人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫療質量持續改進管理：

（一）醫院醫療核心制度（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫療安全、輸血、病案書寫（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、單病種質量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本

三、醫療安全管理：

（一）醫療事故處理條例及法規（見《醫療法律法規手冊》）

（二）醫療安全應急預案及處理（見《醫院管理資料匯編》，中冊）

（三）XXX科醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統急危重癥應急預案及流程

3、XXX科醫療知情同意書

4、醫患溝通技巧手冊

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄（見護理部分）

四、醫院感染管理：

（一）醫院感染管理規范（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）XXX科醫院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責

2、北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）

3、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）

（十）醫院感染控制手冊

五、科室醫療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室在職教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度（見《醫院管理資料匯編——教學與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實習教學文件

1、XXX科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核

（五）醫療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習生教學管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構示意圖 3、2011年XXX科工作總結及2011年科室發展計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、XXX科醫德醫風培訓講稿

7、行風建設目標責任書

8、公民道德建設實施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（五）規范用語

（六）病人滿意度調查情況（見護理部分）

（七）工休座談會記錄本（見護理部分）

（八）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫院醫療相關文件：

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“三甲”簡報

（四）院刊

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件

十一、臨床教學實習記錄：

（一）實習醫生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術考核記錄表

（四）XXX科臨床實習小講座記錄表

（五）XXX科臨床實習小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應用管理規范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度 5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）

6、關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發〔2009〕38號）

7、關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛辦醫政發〔2009〕107號）

8、醫院關于抗菌藥物合理應用的管理措施（院發〔2009〕31號）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十三、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第二篇：醫院評審醫務科準備材料目錄

醫院評審醫務科準備材料目錄

檔案盒一：依法執業

（一）衛生法律法規

（二）臨床診療指南

（三）臨床技術操作規范

（四）內科、骨科臨床診療資料

1、內科前五位單病種診療常規

2、骨科系統疾病診療及護理規范

（五）工作制度各級人員崗位職責

（六）醫院各級各類人員持證執業一覽表

（七）醫務人員檔案（執業證，資格證，畢業證，職稱證復印件）

（八）執業許可證、法人代碼證復印件

（九）藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書

（十）開展新技術新項目申報、審批文件。開展大輸血審批資料。檔案盒

二、醫療質量持續改進管理：

（一）醫院醫療核心制度

（二）醫療安全、輸血、病案書寫

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本 檔案盒

三、醫療安全管理：

（一）醫療事故處理條例及法規

（二）醫療安全應急預案及處理

（三）醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、急危重癥應急預案及流程

3、各種醫療知情同意書

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理質控小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄

（九）醫療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。紛處理記錄

檔案盒

四、醫院感染管理：

（一）醫院感染管理規范

醫療糾

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）醫院感染管理文件

1、院感管理小組組成及分工職責

2、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊

（十）醫院感染控制手冊

檔案盒

五、科室醫療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本 檔案盒

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

檔案盒

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室繼續醫學教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本 檔案盒

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及組織機構示意圖

3、工作總結及科室工作計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（四）病人滿意度調查情況（見護理部分）

（五）工休座談會記錄本（見護理部分）

（六）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄 檔案盒

九、醫院醫療相關文件：

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“上等級”簡報 檔案盒

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件 檔案盒

十一、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南

（三）浙江省抗菌藥物臨床應用管理規范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度

5、抗菌藥物分級管理建議保留的35個品種（征求意見稿）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷 檔案盒

十二、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總 檔案盒十三.醫療管理

1、院長辦公會記錄

2、職能科室醫院管理培訓的證書復印件

3、醫院質控方案、三級質控網絡圖、近1年的質控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結。

4、醫療核心制度、護理核心制度檢查記錄

5、醫務科、護理部業務學習、病例討論、質量研究與交流的資料

6、近1年醫務人員進入考試和每三基考試資料

7、近1年院外會診管理的相關資料（醫務科）

8、近1年醫療糾紛登記、處理的原始資料（醫務科）

第三篇：醫院二甲評審(醫務科)

醫院二甲評審（醫務科）

醫院評審醫務處相關工作內容概要 1、1．2．3．1將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1．2．4．1提高工作效率，優化醫療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。有調研、有具體實施措施。3、1．2．6．1控制公立醫院特需服務規模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5、2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

6、有出院患者健康教育相關制度并落實。2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。9、2．6．3．1對醫務人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。10、2．6．5．1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監管情況分析評價，有整改措施與持續改進。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。有培訓效果評價。12、3．2．1．1按規定開具完整的醫囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。15、3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。16、3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。17、3.4執行手衛生。職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。18、3.5.1執行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。20、3．6．1．1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。21、3．6．2．1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫，有培訓，對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫務人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執行。24、3．9．3．1定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。對改進措施的執行情況進行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施，有持續改進。26、4．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。根據醫院總體目標，制訂并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估。定期分析醫療質量評價工作的結果。有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有多部門質量管理協調機制。27、4．1．1．3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。28、4．1．2．2醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。30、4．2．1．2有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。31、4．2．2．1根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。32、4．2．2．2執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。有醫院及科室的培訓，有主管職能部門監管。院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術操作規范和臨床診療指南。對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。35、4．2．4．1有醫療風險管理方案。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，對醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協調與討論機制。36、4．2．4．2落實患者安全目標。醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。37、4．2．4．3開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓，有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續改進。38、4．2．5．2科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。39、4．2．6．1有全員質量與安全教育和培訓。40、4．2．7．1建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。41、4.3醫療技術管理。42、4.4臨床路徑與單病種質量管理與持續改進。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動，有培訓，主管部門履行監督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。45、4．5．2．2根據病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。46、4．5．2．3規范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規范使用與管理腸道外營養療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范、腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質量管理，主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案。科室醫師分級管理，職責明確，診療規范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫師負責評價與核準。2．有院科兩級的質量監督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。主管職能部門履行監管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫師會診制度落實情況監督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規范培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。55、4．5．6．1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。58、4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理，有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范，進行質量與安全管理培訓與教育。主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。60、4．5．7．3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件，主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。64、4．6．1．2有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。公開手術醫師權限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關制度與程序，包括手術方案利弊、使用耗材、用血、根據病理結果調整手術方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關人員培訓，主管部門履行監管職責，必要時參加術前討論。69、4．6．4．2有急診手術管理的相關制度與流程，相關人員培訓，多部門協調機制有效，主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。對相關人員進行培訓。主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。72、4．6．6．2手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄。主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術后醫療、護理和其他服務計劃。有術后患者管理相關制度與流程。手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案，主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。．對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。有重大手術并發癥的案例分析報告，主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。76、4．6．8．2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★）（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫學科、感染性疾病、中醫、康復治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫學影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養、醫用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續改進。

79、醫院感染管理與持續改進。80、病歷（案）管理與持續改進。81、6．1．2．1 在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。（★）83、6．2．5．1 建立醫院運行與醫療業務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術資質管理。

6．4．5．1 建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

第四篇：醫院二甲評審材料準備內容目錄

內容目錄

1.科室質量與安全管理小組.2.科室質量與安全管理小組成員及分工。3.麻醉科質量與安全管理制度。4.麻醉科規章制度。5.麻醉科人員崗位職責。6.麻醉科診療規范。7.麻醉科技術操作常規。8.氣管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬聯合神經阻滯麻醉操作流程。10.科室質量與安全管理小組崗位職責。11.麻醉科每月質量檢查一覽表。12.術后訪視制度。13.不良事件報告表。

14.手術安全核查與手術風險評估制度。（執行情況檢查與持續改進措施 手術安全核查與術前訪視，麻醉前評估執行率，麻醉單記錄完整率持續改進成效統計表，柱狀圖）15.麻醉藥品與精神藥品管理條例。16.麻醉藥品與精神藥品處方管理規定。17.麻醉科麻醉藥品管理質度。18.麻醉科醫療質量管理培訓。

（麻醉科醫療質量考核標準 麻醉科醫生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份試卷）19.麻醉科醫生診療操作規范檢查記錄表。20.麻醉科臨床技術操作規范培訓考試。21.診療規范考試卷。22.麻醉科核心制度考試卷。23.麻醉科質量與安全培訓考試。24.培訓情況及效果評價。25.術后鎮痛規范管理與程序。

26.病人術后鎮痛效果評價，并發癥及處理統計表。27.麻醉與鎮痛評價量表。28.術后鎮痛評分標準與評分方法。29.術后鎮痛效果評價表，柱狀圖。30.術鎮痛效果及及并發癥登記本。31.術后鎮痛效果分析與持續改進記錄表。

32.麻醉意外與并發癥統計分析，控制指標，整改措施。33.術后鎮痛持續改進效果表，柱狀圖。34.質量數據統計。35.數據分析。36.質量安全報告。37.提高麻醉質量持續改進措施。

38.2017年四季度麻醉質量改進效果表，柱狀圖。39.2017年工作量統計表柱狀圖。40.2017年麻醉方式，鎮痛，心肺復蘇等統計表柱狀圖。41.醫療機構臨床用血管理辦法。42.麻醉科手術用血管理制度。43.輸血治療同意書。44.臨床用血申請單。45.麻醉科手術用血流程。46.麻醉科手術用血指征。47.麻醉科用血與輸血科溝通流程。48.臨床用血評估及效果評價制度。49.手術用血評估及用血后療效評估表。50.麻醉科臨床用輸血培訓試題。

51.麻醉科與輸血科輸血安全與質量管理流程圖。52.手術用血情況分析，評價，整改，與持續改進記錄。53.麻醉恢復室管理制度。54.麻醉恢復室目的及職能。55.麻醉恢復室工作制度。56.麻醉恢復室入室標準。

57.手術間入恢復室轉運，交接流程及流程圖。58.麻醉恢復室出室標準。

59.病人回病房轉運及交接流程及流程圖。60.恢復室及ICU交接流程。61.氣管導管拔出指征與方法。62.恢復室記錄單的書寫。63.恢復室整體工作流程。64.恢復室常見并發癥及處理。65.麻醉復蘇知識培訓試題。66.全麻病人術后訪視表。67.全身麻醉病人離室標準。68.Steward評分表。

69.麻醉復蘇室病人病情及處理記錄單。70.麻醉復蘇室病人登記本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有創診療操作管理制度。74.自費藥品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意書。76.輸血治療同意書。77.手術安全核查制度。

78.手術安全核查表。手術安全核查培訓試卷。79.麻醉記錄單書寫標準。

80.手術安全核查，麻醉記錄單等表格質量檢查整改，持續改進記錄。81.麻醉意外與并發癥處理規范與流程。82.麻醉意外并發癥上報流程。

83.麻醉意外并發癥處理上級醫師指導流程。84.培訓考核記錄。

85.麻醉意外，并發癥預防措施。86.圍麻醉期突發事件應急預案。87.麻醉意外與并發癥處理關聯圖。88.麻醉意外并發癥統計分析，整改措施。89.麻醉意外并發癥持續改進效果圖。90.麻醉效果評定規范與流程。

91.麻醉效果分析，評價，整改措施與持續改進記錄。92.麻醉效果持續改進效果圖，統計表，柱狀圖。93.麻醉科麻醉前病情評估制度。94.評估內容與流程。95.手術風險評估表。96.手術麻醉前準備程序。97.術前訪視記錄表。98.術后訪視記錄表。99.術前，術后訪視討論制度。100.新技術，新項目準入制度。101.麻醉前疑難病例討論制度。102.手術風險評估制度。103.麻醉知情同意書。

104.病人術中更改麻醉方式統計分析，改進表。105.執業醫師法。106.麻醉科醫師分級授權管理制度與程序。107.麻醉醫師申請授權表。108.麻醉醫師資格準入申請表。109.麻醉醫師執業權限。110.分級授權培訓試題。

111.麻醉醫師全身麻醉資格授權表。

112.麻醉醫師執業能力評價與再授權制度程序。113.麻醉科醫師資格授權評審專家小組與職責。114.麻醉醫生畢業證書。

115.麻醉科臨床醫師培訓，學習計劃與安排。116.三基三嚴培訓與考核制度。117.科級培訓試題。118.心肺復蘇培訓與試題。

第五篇：二甲醫院評審培訓項目(醫務科)

二甲醫務科部分培訓項目

1.4.3.1 開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。【C】組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。【B】有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。【A】定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體的急能力。【C】1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

2.1.4.1 建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。【B】1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。2.3.1.3 急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”。【C】1.急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。培訓考核記錄（急診醫師、專業護士資質培訓）（急診科）

2.3.3.1 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C】1.有急診檢診、分診制度并落實。3.檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。（急診科）

2.3.5.2 醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。【C】 2.有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。4.經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。（急診科）

2.3.6.1 由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫院與科室能定期評價，持續改進效果的記錄。【B】3.對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。（急診科）

2.6.5.1 院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。【C】1.對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。

3.9.1.1 主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）醫療不良事件報告制度的教育和培訓記錄 4.2.2.2 執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。核心制度培訓。（醫院和科室）4.2.2.3 有臨床技術操作規范和臨床診療指南。臨床診療指南培訓。

4.2.3.1 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（三基培訓考核）

4.2.4.2 落實患者安全目標。組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。(十大目標)（培訓考核記錄）

4.2.4.3 開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。1.有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 70%。3.有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。

4.2.5.1 醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握 1～2 項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

4.2.5.2 各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

4.2.6.1 有全員質量與安全教育和培訓。C:1.根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2.開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。B: 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。（培訓考核記錄）4.5.1.1 由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。3.有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。4.5.2.1 按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。C:3.對醫務人員進行相關培訓與教育。（同4.2.2.3）

4.5.6.3 根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。C:2.將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。4.將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。病歷書寫基本規范培訓及考核。

4.6.1.1 有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。（3）手術醫師知曉率100%。手術醫師培訓《手術醫師資格分級授權管理制度與程序》

4.6.1.2 有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。2.手術醫師知曉率100%。《手術醫師能力評價與再授權的制度與程序》 培訓

4.6.2.1 有患者病情評估與術前討論制度。4.對相關崗位人員進行培訓。相關崗位人員（外科醫務人員）培訓《患者病情評估制度》《術前討論制度》。

4.6.3.1 在患者手術前履行知情同意。4.對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。手術醫師知情同意管理制度培訓

4.6.4.1 有重大手術報告審批制度。臨床科室手術醫師重大手術報告審批制度與流程的培訓。

4.6.4.2 有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。1.有急診手術管理的相關制度與流程。2.對相關人員進行教育與培訓。

4.6.8.1 由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

6.進行質量與安全管理培訓與教育（科室內培訓記錄）

4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）4.手術醫師與護士培訓。4.7.1.3 麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，完成繼續教育。C： 1.麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。2.每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。（麻醉醫師專業理論和技能培訓、心肺復蘇高級教程培訓）（麻醉科）

4.7.5.1 全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測。【B】對麻醉復蘇的醫護人員進行定期培訓與考核。4.7.6.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。【C】1.有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。2.對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。（麻醉科）

4.7.8.2 開展質量與安全管理培訓。【C】1.依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2.相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。【B】符合“C”，并1.對質量與安全管理制度、診療規范、操作常規、等進行檢查落實2.對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。（麻醉科內培訓考核）

4.10.2.1 有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范。C：1.有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范，并落實。2.根據中醫特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。（中醫科）

4.11.2.2 制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處臵預案。C:1.有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。2.有康復意外緊急處置預案與流程。3.對相關人員有上述內容培訓與考核。

6.4.3.1

實行衛生專業技術人員崗前培訓制度。有新員工崗前培訓考核記錄