第一篇：醫務科醫院管理資料目錄

醫務科醫院管理資料目錄

一、依法執業

1、醫療執業許可證正本、副本復印件

2、單位登記證書復印件

3、組織機構代碼證復印件

4、稅務登記證復印件

5、醫院法律法規、工作制度培訓計劃

6、法律法規過程反饋意見表

7、執業注冊醫師、護士、專業技術合格證名單

二、法律法規、規章制度

1、醫療法律法規匯編

2、工作制度與人員崗位職責匯編

3、繼續醫學教育工作制度

4、尊重和維護患者合法權益管理制度

5、醫療安全管理制度

6、病歷復印規定

7、高危妊娠管理制度

8、醫療安全（不良）事件防范措施及登記報告制度

9、麻醉醫師資格分級授權管理制度

10、門診醫療質量管理體系及方案

11、臨床路徑管理指導原則

12、醫療機構基本標準

13、國務院 醫療事故處理條例

14、醫院查房制度

15、病案管理制度

16、圍手術期預防使用抗菌藥物點評標準

17、手術分級管理制度

18、手術審批制度

19、手術知情同意制度 20、新技術準入制度

21、圍手術期管理制度

22、危重患者管理制度

23、合理使用抗生素的管理辦法

24、開原市婦女兒童醫院抗生素使用授權表

25、醫療差錯事故登記報告處理制度

26、臨床住院醫師規范化培訓試行辦法

27、鐵嶺市衛生局 《關于進一步規范全市高危妊娠管理工作的通知》

三、計劃總結

1、開原市婦女兒童醫院二0一二年工作計劃

2、醫院科教工作計劃3、2012年醫療醫技人員“三基”培訓考核計劃4、2012年醫療衛生法律法規、醫院規章制度培訓計劃

5、開原市婦女兒童醫院醫療安全知識教育培訓計劃

6、開原市婦女兒童醫院重點專科建設及人才梯隊建設規劃

四、醫療質量管理

1、關于成立開原市婦女兒童醫院醫療質量管理組織機構的通知

2、醫療質量管理委員會工作制度與職責

3、藥事管理委員會工作制度

4、護理質量管理委員會工作職責

5、輸血管理委員會工作制度與職責

6、病案管理委員會工作制度及職責

7、醫院感染管理委員會工作制度及職責

8、醫學倫理委員會工作制度及職責

9、臨床路徑管理委員會工作職責

10、醫療質量管理手冊

11、醫療質量管理會議記錄

12、開原市婦女兒童醫院醫療質量管理計劃

13、開原市婦女兒童醫院全面質量管理和持續改進實施方案

14、醫療質量考核標準

15、醫療質量檢查反饋意見表

16、醫院婦幼保健工作材料

17、產科自然分娩、剖宮產臨床路徑

五、應急管理

1、開原市婦女兒童醫院突發事件應急預案

2、突發事件應急處理領導組織及醫療救護隊名單

3、開原市婦女兒童醫院突發公共事件應急處置流程圖

六、醫療技術管理

1、醫療技術臨床應用管理制度

2、醫療技術風險預警機制及處理程序

3、開原市婦女兒童醫院醫療技術目錄

4、開展腔鏡外婦科手術等醫療技術的備案申請書

七、科教工作

1、醫院科教工作計劃2、2012年醫療醫技人員“三基”培訓考核計劃

3、開原市婦女兒童醫院繼續醫學教育工作制度

4、醫院教育培訓記錄表

5、醫師定期考核工作資料

八、門診管理

1、開原市婦女兒童醫院門診醫療質量管理體系及方案

2、醫院門診服務流程圖

3、醫院高危妊娠門診管理制度

九、醫療安全

1、醫療事故處理條例及配套文件匯編

2、醫院醫療安全管理制度

3、開原市婦女兒童醫院醫療安全（不良）事件防范措施及登記報告制度

4、開原市婦女兒童醫院醫療安全（不良）事件、醫療事故防范預案及報告處理程序

5、醫療安全（不良）事件處理流程圖

6、醫療安全（不良）事件報告表

7、醫療安全（不良）事件登記本

8、開原市婦女兒童醫院患者安全目標實施方案

9、開原市婦女兒童醫院患者安全目標(十大安全目標)

10、醫院醫療安全知識教育培訓計劃

11、安全教育培訓記錄表

十、藥事管理

1、醫院藥事管理委員會名單

2、藥事管理委員會工作制度

3、開原市婦女兒童醫院藥事管理制度條目及各項藥事管理制度

4、麻醉藥品、第一類精神藥品領導組織及管理人員名單

5、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構圖

6、麻醉藥品處方管理規定

7、開原市婦女兒童醫院合理使用抗生素管理辦法

8、抗菌藥物臨床使用指導原則

十一、傳染病管理

1、開原市婦女兒童醫院傳染病疫情報告、轉診制度

2、傳染病疫情報告卡工作流程

3、醫院傳染病應急值班制度

4、傳染病報告卡

5、傳染病登記簿

十二、維護患者合法權益

1、關于成立開原市婦女兒童醫院倫理委員會的通知

2、尊重和維護患者合法權益管理制度

3、患者投訴流程圖

十三、危機值管理

1、輔助檢查“危急值”報告制度

2、病區危急值報告流程

3、危急值處理制度

4、各項檢查危急值項目及正常參考值

第二篇：醫務科醫院管理資料目錄

醫務科醫院管理資料目錄

一、依法執業

1、醫療執業許可證正本、副本復印件

2、單位登記證書復印件

3、組織機構代碼證復印件

4、稅務登記證復印件

5、醫院法律法規、工作制度培訓計劃

6、法律法規過程反饋意見表

7、執業注冊醫師、護士、專業技術合格證名單

二、法律法規、規章制度

1、醫療法律法規匯編

2、工作制度與人員崗位職責匯編

3、繼續醫學教育工作制度

4、尊重和維護患者合法權益管理制度

5、醫療安全管理制度

6、病歷復印規定

7、高危妊娠管理制度

8、醫療安全（不良）事件防范措施及登記報告制度

9、麻醉醫師資格分級授權管理制度

10、門診醫療質量管理體系及方案

11、臨床路徑管理指導原則

12、醫療機構基本標準

13、國務院 醫療事故處理條例

14、醫院查房制度

15、病案管理制度

16、圍手術期預防使用抗菌藥物點評標準

17、手術分級管理制度

18、手術審批制度

19、手術知情同意制度

20、新技術準入制度

21、圍手術期管理制度

22、危重患者管理制度

23、合理使用抗生素的管理辦法

24、開原市婦女兒童醫院抗生素使用授權表

25、醫療差錯事故登記報告處理制度

26、臨床住院醫師規范化培訓試行辦法

27、鐵嶺市衛生局 《關于進一步規范全市高危妊娠管理

工作的通知》

三、計劃總結

1、婦女兒童醫院二0一二年工作計劃

2、醫院科教工作計劃3、2012年醫療醫技人員“三基”培訓考核計劃4、2012年醫療衛生法律法規、醫院規章制度培訓計劃

5、婦女兒童醫院醫療安全知識教育培訓計劃

6、婦女兒童醫院重點專科建設及人才梯隊建設規劃

四、醫療質量管理

1、關于成立開原市婦女兒童醫院醫療質量管理組織機

構的通知

2、醫療質量管理委員會工作制度與職責

3、藥事管理委員會工作制度

4、護理質量管理委員會工作職責

5、輸血管理委員會工作制度與職責

6、病案管理委員會工作制度及職責

7、醫院感染管理委員會工作制度及職責

8、醫學倫理委員會工作制度及職責

9、臨床路徑管理委員會工作職責

10、醫療質量管理手冊

11、醫療質量管理會議記錄

12、婦女兒童醫院醫療質量管理計劃

13、婦女兒童醫院全面質量管理和持續改進實施方案

14、醫療質量考核標準

15、醫療質量檢查反饋意見表

16、醫院婦幼保健工作材料

17、產科自然分娩、剖宮產臨床路徑

五、應急管理

1、婦女兒童醫院突發事件應急預案

2、突發事件應急處理領導組織及醫療救護隊名單

3、婦女兒童醫院突發公共事件應急處置流程圖

六、醫療技術管理

1、醫療技術臨床應用管理制度

2、醫療技術風險預警機制及處理程序

3、婦女兒童醫院醫療技術目錄

4、開展腔鏡外婦科手術等醫療技術的備案申請書

七、科教工作

1、醫院科教工作計劃2、2012年醫療醫技人員“三基”培訓考核計劃

3、婦女兒童醫院繼續醫學教育工作制度

4、醫院教育培訓記錄表

5、醫師定期考核工作資料

八、門診管理

1、婦女兒童醫院門診醫療質量管理體系及方案

2、醫院門診服務流程圖

3、醫院高危妊娠門診管理制度

九、醫療安全

1、醫療事故處理條例及配套文件匯編

2、醫院醫療安全管理制度

3、婦女兒童醫院醫療安全（不良）事件防范措施及登

記報告制度

4、婦女兒童醫院醫療安全（不良）事件、醫療事故防

范預案及報告處理程序

5、醫療安全（不良）事件處理流程圖

6、醫療安全（不良）事件報告表

7、醫療安全（不良）事件登記本

8、婦女兒童醫院患者安全目標實施方案

9、婦女兒童醫院患者安全目標(十大安全目標)

10、醫院醫療安全知識教育培訓計劃

11、安全教育培訓記錄表

十、藥事管理

1、醫院藥事管理委員會名單

2、藥事管理委員會工作制度

3、婦女兒童醫院藥事管理制度條目及各項藥事管理制

度

4、麻醉藥品、第一類精神藥品領導組織及管理人員名

單

5、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構圖

6、麻醉藥品處方管理規定

7、婦女兒童醫院合理使用抗生素管理辦法

8、抗菌藥物臨床使用指導原則

十一、傳染病管理

1、婦女兒童醫院傳染病疫情報告、轉診制度

2、傳染病疫情報告卡工作流程

3、醫院傳染病應急值班制度

4、傳染病報告卡

5、傳染病登記簿

十二、維護患者合法權益

1、關于成立婦女兒童醫院倫理委員會的通知

2、尊重和維護患者合法權益管理制度

3、患者投訴流程圖

十三、危機值管理

1、輔助檢查“危急值”報告制度

2、病區危急值報告流程

3、危急值處理制度

4、各項檢查危急值項目及正常參考值

第三篇：醫院評審醫務科準備材料目錄

醫院評審醫務科準備材料目錄

檔案盒一：依法執業

（一）衛生法律法規

（二）臨床診療指南

（三）臨床技術操作規范

（四）內科、骨科臨床診療資料

1、內科前五位單病種診療常規

2、骨科系統疾病診療及護理規范

（五）工作制度各級人員崗位職責

（六）醫院各級各類人員持證執業一覽表

（七）醫務人員檔案（執業證，資格證，畢業證，職稱證復印件）

（八）執業許可證、法人代碼證復印件

（九）藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書

（十）開展新技術新項目申報、審批文件。開展大輸血審批資料。檔案盒

二、醫療質量持續改進管理：

（一）醫院醫療核心制度

（二）醫療安全、輸血、病案書寫

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本 檔案盒

三、醫療安全管理：

（一）醫療事故處理條例及法規

（二）醫療安全應急預案及處理

（三）醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、急危重癥應急預案及流程

3、各種醫療知情同意書

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理質控小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄

（九）醫療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。紛處理記錄

檔案盒

四、醫院感染管理：

（一）醫院感染管理規范

醫療糾

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）醫院感染管理文件

1、院感管理小組組成及分工職責

2、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊

（十）醫院感染控制手冊

檔案盒

五、科室醫療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本 檔案盒

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

檔案盒

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室繼續醫學教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本 檔案盒

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及組織機構示意圖

3、工作總結及科室工作計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（四）病人滿意度調查情況（見護理部分）

（五）工休座談會記錄本（見護理部分）

（六）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄 檔案盒

九、醫院醫療相關文件：

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“上等級”簡報 檔案盒

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件 檔案盒

十一、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南

（三）浙江省抗菌藥物臨床應用管理規范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度

5、抗菌藥物分級管理建議保留的35個品種（征求意見稿）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷 檔案盒

十二、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總 檔案盒十三.醫療管理

1、院長辦公會記錄

2、職能科室醫院管理培訓的證書復印件

3、醫院質控方案、三級質控網絡圖、近1年的質控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結。

4、醫療核心制度、護理核心制度檢查記錄

5、醫務科、護理部業務學習、病例討論、質量研究與交流的資料

6、近1年醫務人員進入考試和每三基考試資料

7、近1年院外會診管理的相關資料（醫務科）

8、近1年醫療糾紛登記、處理的原始資料（醫務科）

第四篇：醫務科創建二級醫院規章制度目錄

醫務科

創建二級醫院規章制度目錄

第一章 醫院功能任務

1.住院醫師規范化培訓制度 2.住院醫師規范化培訓計劃 3.住院醫師規范化培訓工作總結 4.繼續醫學教育管理制度 5.繼續醫學教育規劃及實施方案 第二章 醫院服務

1.急診科醫務人員培訓計劃 2.急診搶救服務流程圖

3.首診負責制：門診首診負責制及急診首診負責制 4.急診搶救綠色通道管理流程 5．門、急診病人住院流程 6．危急癥報告管理制度及流程 7．急診病人入院制度及流程 8．危重病例會診討論制度 9．急診會診制度 10．急診會診制度流程 11．急診科預檢分檢制度 12.門急診留觀病人管理規定 13.留觀管理制度 14.入院管理制度 15.門診患者入院程序 16.急診患者入院程序 17.預約住院的規定和流程 18.出院管理制度 19.出院制度 20.出院病人隨訪制度 21.出院患者隨訪流程 22.病人知情同意制度 23.轉科管理制度 24.轉院管理制度

25.醫院患者知情權保障制度 26.保護患者隱私權的制度和措施 27.病人知情同意制度

第三章 患者安全

1.醫囑管理制度及規范 2.醫院質量管理方案 3.臨床路徑工作實施方案 4.急危重患者搶救及報告制度 5.急危重患者搶救報告流程

第四章 醫療質量安全管理與持續改進 1.住院病歷質量監控管理規定 2.患者病情評估管理制度 3.院內會診制度（暫缺）4.管理小組工作制度 5.醫院感染管理科職責 6.院內感染管理制度 7.院內感染知識培訓制度 8.院內感染控制在職教育制度 9.醫院感染管理各部門職責 10.醫院感染管理人員工作重點 11.醫院感染管理人員的職責 12.院內消毒隔離管理總則

13.院感病例監測及報告制度控制措施 14.院內感染監測制度 15.醫院感染報告制度 16.病房消毒隔離制度 17.病房的醫院感染管理制度 18.消毒滅菌藥械管理制度

19.治療室、注射室的醫院感染管理制度 20．口腔科預防醫院感染管理措施 21.口腔科消毒隔離制度 22.口腔科預防醫院感染控制對策 23.化驗室的醫院感染管理制度 24.門診消毒隔離制度 25.門診感染管理制度 26.腸道門診管理制度 27.特診感染管理制度 28.手術室感染管理制度 29.消毒供應室感染管理制度 30.一次性用品及醫療廢物管理 31.醫院消毒滅菌監測制度 32.放射科感染管理制度 33.紫外線燈使用規定 34.洗衣房感染管理制度 35.醫院污水處理感染管理制度 36.合理使用抗生素制度 37.合理使用抗生素管理辦法 38.醫院感染流行或爆發趨勢 39.無菌技術操作制度 40.醫務人員職業防護制度 41.醫務人員手衛生制度

42.消毒供應室的醫院感染管理制度

第五篇：二甲醫院評審醫務科準備材料目錄

醫院評審醫務科準備材料目錄

一、依法執業管理：

（一）衛生法律法規（見≤醫院管理手冊≥上冊，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學分冊，人衛版，2009年

（三）臨床技術操作規范——XXX病學分冊，軍醫版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規

2、XXX系統疾病診療及護理規范

3、XXX科臨床路徑（衛生部2009年版）

（五）各級人員崗位職責（見≤醫院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）

（六）工作制度（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）

（七）醫務人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫療質量持續改進管理：

（一）醫院醫療核心制度（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫療安全、輸血、病案書寫（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、單病種質量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本

三、醫療安全管理：

（一）醫療事故處理條例及法規（見《醫療法律法規手冊》）

（二）醫療安全應急預案及處理（見《醫院管理資料匯編》，中冊）

（三）XXX科醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統急危重癥應急預案及流程

3、XXX科醫療知情同意書

4、醫患溝通技巧手冊

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄（見護理部分）

四、醫院感染管理：

（一）醫院感染管理規范（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）XXX科醫院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責

2、北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）

3、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）

（十）醫院感染控制手冊

五、科室醫療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室在職教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度（見《醫院管理資料匯編——教學與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實習教學文件

1、XXX科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核

（五）醫療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習生教學管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構示意圖 3、2011年XXX科工作總結及2011年科室發展計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、XXX科醫德醫風培訓講稿

7、行風建設目標責任書

8、公民道德建設實施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（五）規范用語

（六）病人滿意度調查情況（見護理部分）

（七）工休座談會記錄本（見護理部分）

（八）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫院醫療相關文件：

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“三甲”簡報

（四）院刊

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件

十一、臨床教學實習記錄：

（一）實習醫生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術考核記錄表

（四）XXX科臨床實習小講座記錄表

（五）XXX科臨床實習小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應用管理規范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度 5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）

6、關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發〔2009〕38號）

7、關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛辦醫政發〔2009〕107號）

8、醫院關于抗菌藥物合理應用的管理措施（院發〔2009〕31號）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十三、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總