第一篇：二甲醫院評審資料之醫務科工作

目錄

1.1醫院功能定位

1.1.1醫院有承擔常見病、多發病的診療工作與兼顧預防、保健、康復功能能力，可提供24小時急危癥診療服務

1、有相關功能任務開展的科室、人員與管理體系（1）科室（2）人員

（3）管理體系

2、能夠24小時提供危急重癥診療服務，必設急診內、外科

（1）24小時提供急癥服務（2）必須設有內、外科

1.1.2臨床科室一、二級診療科目設臵、人員梯隊、診療技術能力及醫技科室設臵達到二級標準

1、臨床一、二級診療科目設臵與醫技科室設臵達到二級標準

（1）檢查臨床一、二級診療科目設臵（2）醫技科室設臵必須達到二級標準

2、人員梯隊配臵與診療技術能力達到二級標準（1）人員梯隊配臵必須達到二級水平

（2）臨床科室人員診療技術能力必須達到二級標準 1.1.5承擔與基層醫療衛生機構對口支援、培訓、協作等任務并開展受援工作

1、將對口支援任務納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，有專人負責（1）納入院長目標計劃（2）相關實施方案（3）專人負責

2、對政府安排的人才培訓等指令性任務，有相關制度、培訓方案和具體保障措施（1）相關制度（2）培訓方案（3）保障措施

3、至少與1家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院建立長期穩定的協作機制，形成分級醫療

4、接受三甲醫院對口支援工作，利用受援進一步提高管理與服務能力，制定長期受援計劃并組織落實 1.1.6實施雙向轉診制度

1、有雙向轉診制度

（1）需要醫務科制定相關制度

2、有明確的雙向轉診流程并開展轉診服務

（1）需要醫務科制定相關轉診流程，由需要轉診科室根據相關規定開展轉診工作 1.3臨床醫學教育與科研

1.3.1教學部門和人員配臵滿足教學要求

1、有專門教學管理部門，有教學工作規章制度和工作規劃，有專職管理人員（1）教學管理部門

（2）教學工作規章制度和工作規劃（3）專職管理人員

1.3.2能夠承擔相應的臨床醫學教學任務

1、有承擔醫學院校教學實習條件和能力（1）條件（2）能力

1.3.3實施住院醫師規范化培訓

1、有系統、規范的住院醫師培訓規劃、實施方案、培訓條件和資金支持（1）培訓規劃（2）實施方案（3）培訓條件（4）資金支持

2、有專職人員負責方案組織落實和質量監督評估（1）方案組織落實（2）質量監督評估

1.3.4指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術

1、積極參與“萬名醫師支援農村衛生工程”、“城市社區和農村衛生人員培訓項目”等支援工作，并有計劃選派醫務人員

（1）參與農村醫療支援工作（2）有計劃選派醫務人員

2、有相應的培訓規劃、實施方案、培訓條件，接受下級醫療機構衛生專業技術人員進修，不少于10人/年（1）培訓規劃（2）實施方案（3）培訓條件

（4）下級醫療機構進修人員≥10人/年

1.3.5支持本院醫務人員開展常見病、多發病的調查研究

1、有制度、經費支持開展本區域常見病、多發病的調研，并取得成果（1）制度、經費

（2）開展本區域常見病、多發病的調研（3）取得成果

二、醫院服務 2.1優化診療服務

2.1.5入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等流程合理、便捷

1、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性診療服務流程合理、便捷（1）入院與出院（2）診斷與治療

（3）轉科與轉院

2、有急危重癥患者優先處臵的制度和程序（1）制度（2）程序

2.2保障患者合法權益

2.2.1能夠提供多層次醫療服務，滿足患者不同層次的需求

1、設有普通門診、專科門診和專家門診，住院部設有單人間、雙人間、多人間，設有特殊病房與普通病房（1）普通門診、專科門診和專家門診

（2）住院部：單人間、雙人間、多人間，設有特殊病房與普通病房

2、醫院無拒診情況（1）不能拒診

2.2.2尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，醫院有制度保障患者充分了解其權利

1、開展實驗性臨床醫療（臨床人體模型試驗）應嚴格遵守法律、法規、規章，有審核管理程序，并征得患者的書面同意

（1）遵守相關規定（2）審核管理程序（3）患者書面同意

2、在診療活動中，醫護人員應以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相關信息，說明內容有記錄，并履行書面同意手續；門診診療室有相對獨立的接診空間；醫學影像檢查中，為患者提供更衣服務設施；查體、行心電圖、超聲等檢查時要保護患者穩私；醫務人員檢查異性患者時，有患者家屬或其他醫務人員在場（1）醫患有效溝通、書面同意手續（2）門診獨立接診空間

（3）輔檢科室保護患者隱私（4）檢查異性有第三者在場

3、在不違反醫療原則的基礎上，患者有選擇診療方式的權利

（1）患者有選擇的權利

2.2.3建立并落實醫患溝通制度

1、建立并落實醫患溝通制度，主動加強與患者的溝通交流

（1）醫患溝通制度（2）加強醫患交流

2、定期召開座談會及落實患者反饋意見（1）座談會

（2）患者反饋意見

3、組織開展維護合法權益的理念教育與技能培訓（1）理念教育（2）技能培訓

2.3醫德醫風與醫院文化

2.3.6嚴禁推諉、拒診患者。

1、落實首診負責制，有責任追究制度（1）首診負責制（2）責任追究制

三、患者安全目標

3.3嚴格執行手術安全核查

3.3.2擇期手術術前管理及評估

1、有圍手術期管理制度與可執行的工作流程（1）圍手術期管理制度（2）工作流程

2、術前檢查與評估工作

3、手術醫師均知曉，對其定期或不定期考核，并監督執行情況

3.3.3有手術安全核查、手術風險評估制度與可執行的工作流程

1、有切實可行的手術核查、風險評估制度（1）手術核查制度（2）風險評估制度

2、嚴格執行《手術安全核查制度》規定，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同實施麻醉，實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。（1）“三步安全核查”記錄

3、準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度相關規定的流程，實施再次核對手術類型與口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄。（1）“手術風險評估”流程（2）核對內容的記錄 3.9醫療質量安全事件報告管理

3.9.1執行醫療質量安全事件報告制度

1、建立醫療質量安全事件報告制度（1）報告制度

2、有專門或指定部門、專職或兼職人員負責報告管理工作

（1）相關部門和人員（2）報告工作

3、醫療質量安全事件報告及時，無瞞報、漏報、謊報（1）事件報告

3.9.2制度醫療質量安全事件改進措施

1、建立醫療質量安全事件審評制度（1）評審制度

2、針對醫療質量安全事件查找本單位在醫療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環節，并有改進措施（1）漏洞和薄弱環節（2）改進措施

四、醫療質量管理與持續改進

4.1建立健全院科二級醫療質量管理組織

4.1.1建立健全醫療質量管理組織及工作制度

1、設立醫療質量管理委員會、醫學倫理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會及臨床輸血管理委員會等，并制定相關制度和職責（1）相關委員會（2）相關制度（3）職責

2、各管理組織定期召開工作會議，研究和部署質量和安全改進工作（1）工作會議

4.1.2醫療質量管理組織人員結構合理、分工明細、協作機制健全

1、醫院設臵院、科二級質控組織（1）質控組織

2、醫療管理部門中設專職質量控制人員；臨床科室、醫技科室等相關科室設兼職質控人員，各級質控人員有明確職責

（1）質控人員（2）人員職責

3、院長應是第一責任人

4、有參加質量管理活動及處理質量問題記錄，每年至少做一次全院質量管理報告（1）相關記錄（2）管理報告

4.1.3科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作

1、科室主任應為第一責任人，定期研究本科室質量管理

2、每季度至少總結一次科室醫療質量管理（1）總結內容

4.1.4醫療質量管理職能部門行駛指導、檢查、考核、評價和監督職能

1、有醫療質量評價、檢查標準、考核方案及獎懲措施（1）評價、檢查標準（2）考核方案（3）獎懲措施

2、有醫療質量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對全院進行一次醫療質量考核，有考核和評價記錄（1）工作記錄

（2）考核和評價記錄

4.1.5醫療質量管理實行責任追究制

1、建立完善的醫療質量責任追究制度（1）追究制度

2、有責任追究記錄（2）追究記錄

4.2實施全程醫療質量管理與持續改進

4.2.1制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施

1、有醫療質量管理和持續改進方案（1）方案

2、有明確的管理目標和分階段實施方案，各部門和各科室均由實施記錄（1）實施方案（2）實施記錄

4.2.2認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患

1、認真落實首診負責制度、三基醫師查房質量、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、分級護理制度等核心制度（1）核心制度

2、有醫療質量和安全隱患的檢查登記及整改記錄（1）記錄

3、科室負責人和醫生應熟悉核心制度（1）考核記錄

4.2.3建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力

1、有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案（1）預警機制（2）應急預案

2、職能部門工作人員熟悉應急預案（1）考核內容

4.2.4加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

1、醫療質量管理職能部門每月對關鍵環節、重要部門和重要崗位進行1次檢查監控，并有記錄（1）監控記錄

4.2.5嚴格執行醫療技術操作規范和常規，加強“三基三嚴”考核

1、醫院有供各科室使用的診療常規和操作規程，并定期進行修訂

（1）診療常規和操作規程

2、評審前1年對職工進行質量和安全教育和培訓，培訓率應≥95%（1）教育和培訓內容（2）培訓人員

3、職工知曉質量管理和持續改進相關內容（1）質量管理（2）改進內容

4、對醫務人員進行“三基三嚴”考核（1）考核內容

4.2.6通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量

1、統計信息科每月提供全院數據統計分析報告（1）統計信息科（2）分析報告

2、相關科室采取針對性的整改措施(1)整改措施 4.3醫療技術管理

4.3.1建立健全并落實醫療技術準入、應用、監督、評價及風險防控機制

1、認真執行《臨床醫療技術應用管理辦法》，對不同類型的技術實現分類管理（1）《臨床醫療技術應用管理辦法》（2）管理措施

2、依法開展新技術、新業務，有新技術、新業務的管理制度

（1）管理制度

3、有新技術、新業務的醫療安全行、有效性和適宜性評價機制

（1）評價機制

4、有風險預警機制和損害處理預案（1）預警機制

（2）損害處理預案

4.3.2具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案

1、有開展新技術、新業務的專業技術人員（1）相關人員

2、有相應的設備與設施（1）設備與設施

3、有新技術開展中的評估機制、中止機制以及重新開展該技術的制度（1）評估機制（2）中止機制

（3）重新開展的制度

4.3.3對新開展的醫療技術進行全程追蹤管理

1、對管理措施定期評估，有評估指標和定期評估記錄（安全、質量、療效、費用）（1）評估指標（2）評估記錄

2、針對開展新技術過程中出現的問題，采取相應的改進措施

（1）改進措施

4.3.4不應用未經批準或以及廢止和淘汰的技術。

1、新技術新業務建檔率達100%（1）建檔率

4.3.5臨床醫學實驗遵循倫理道德規范

1、開展醫療技術符合倫理道德規范（1）醫療技術

2、開展醫療技術科研過程中嚴格執行受試者知情同意制（1）開展過程

4.3.6對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制

1、有手術、介入、麻醉等高風險技術操作的管理規定及分級授權

（1）管理規定（2）授權人員

2、有定期進行技術能力與質量績效的評價（1）評價內容

4.4臨床路徑和單病種質量管理與持續改進 4.4.1開展臨床路徑工作

1、醫院建立工作領導小組，負責臨床路徑工作的開展（1）領導小組

2、各級人員責職明確，對部門與人員實施“目標責任制”（1）人員責職

3、醫院領導協調路徑實施過程

4.4.2制定醫院臨床路徑與單病種質量管理方案

1、以常見病、多發病為重點，參照衛生部臨床路徑和單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院臨床路徑文件

（1）臨床路徑文件

2、有明確的臨床路徑和單病種質量管理文件制定、試行、修訂與批準程序（1）相關程序

3、患者進入路徑前應知情同意（1）知情同意書

4、實施記錄

4.4.3建立臨床路徑統計工作制度

1、定期對進入路徑患者的平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等統計分析

（1）相關統計分析內容

2、有以針對路徑實施情況的分析和改進措施（1）分析內容（2）改進措施

4.4.4醫院定期對臨床路徑調查、總結、分析、整改

1、醫院定期開展影響臨床路徑實施的因素分析（1）分析內容

2、有完善和改進臨床路徑的方案和具體措施（1）實施方案（2）具體措施

3、對進入路徑的患者和實施路徑的相關醫務人員進行滿意度調查，完善改進臨床路徑標準（1）相關人員

（2）滿意度調查內容（3）臨床路徑標準

4.4.5建立臨床路徑信息監測系統，監控路徑應用與變異

1、醫院定期與不定期對路徑的依從性進行分析，對進入路徑病種的質量、費用及成本進行衛生經濟學分析評估（1）依從性分析

（2）衛生經濟學分析

2、定期對臨床路徑入組病人的變異情況進行分析（1）變異情況分析

4.4.6醫院對相關臨床與醫技人員實施教育培訓。

1、對相關臨床人員和醫技人員實施教育與培訓

（1）教育培訓內容(如患者知情同意、提供服務的時效性要求等)4.5主要專業部門質量管理與持續改進 4.5.1住院診療管理與持續改進 4.5.1.1有適宜的診療組織機構

1、病房診療活動在科主任領導下進行

2、可根據床位、工作量、醫師的資質層次分成若干診療小組，實行分級管理（1）診療小組（2）管理措施

3、各級人員有明確的崗位職責與技能要求（1）相關職責（2）技能要求

4、醫療小組組長負責本組收治患者的診療工作 4.5.1.2為住院患者提供適宜的診療措施

1、為住院患者制定具體、可行的診療計劃，并記錄在住院病歷中

(1)診療計劃 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規范的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用

2、進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（1）有創檢查（2）簽字同意書

3、根據病情及檢查結果調整診療計劃，并在病程記錄中記錄調整原因 4.5.1.3嚴格執行三級查房制度

（1）按三級醫師查房制度要求按時查房

（2）手術醫師或第一助手手術前、術后至少各查房1次 4.5.1.4規范院內、外會診管理，提高會診質量

（1）嚴格執行院內、外會診制度，明確會診醫師的資格與責任、會診的類型、完成會診時限等（院內急會診≤10分鐘，普通會診不超過48小時）

（2）定期檢查會診及時性與會診記錄質量 4.5.1.5出院健康指導與隨訪

（1）為出院患者提供出院后的健康指導

（2）對特定患者采取書面、復診、家訪等多種形式的隨訪

4.5.1.6加強住院病歷的質量監控與管理

（1）每位醫師均應知曉《湖北省醫療機構病歷書寫基本規范》，定期培訓并納入“三基”考核

（2）有住院病歷質量監控、評價標準與評價結果，有持續改進記錄

4.5.2手術治療管理與持續改進

4.5.2.1實行手術醫師資格準入和手術分級授權管理（1）有手術醫師資格準入和手術分級授權管理制度（2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符（3）定期對手術醫師的能力進行評價與再授權

（4）職能部門定期評價授權流程與執行記錄，并加以改進

4.5.2.2為手術患者制定適宜的手術方案

（1）有對手術患者進行術前評估，內容包括病史、體格檢查、影像與實驗室資料等，中等以上手術需進行術前討論

（2）根據病情評估結果制定手術方案并記錄在病歷中，內容包括術前診斷、擬實施的手術名稱、可能出現的問題與對策等

4.5.2.3對患者、家屬進行術前談話，簽署知情同意書（1）手術前應向患者、家屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等

（2）調整或變更手術方式需征得患者及其法定代理人的書面同意

（3）手術知情同意談話需手術醫師或第一助手進行，并記錄在病歷中，手術醫師必須簽字

4.5.2.4執行重大疑難手術報告審批制度

（1）有重大疑難手術、致殘手術審批制度與程序

（2）制定急診手術管理規定，保障急診手術及時安全（3）管理部門有監管的措施與記錄，有改進意見 4.5.2.5規范手術期抗菌藥物的預防性使用，制定患者手術后診療計劃

（1）有Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用的相關制度（2）為手術患者制定診療計劃，并根據病情及時評估并調整，在病例中記錄

（3）手術后醫囑必須由手術醫師或手術者授權委托的醫師開具

（4）病理檢查結果報告存病歷中，當與術后診斷不一致時，應進行病例討論，其結果有記錄

（5）術后觀察病情及時、嚴密，預防并發癥的措施科學，能及時處理并發癥

4.5.2.6建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系

（1）醫院質量管理方案中，有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系（2）將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室的質量評價及手術醫師的重要考核依據

4.5.14病案質量管理與持續改進

4.5.14.1貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等衛生法規

1、有貫徹《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等衛生法規有關規定的具體考核辦法及持續改進措施（1）考核辦法（2）持續改進措施

2、對醫護人員進行《病歷書寫規范》和《湖北省醫療機構病歷書寫基本規范》的知識培訓，有培訓計劃及培訓記錄（1）知識培訓（2）培訓計劃（3）培訓記錄

4.5.14.2醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，提高甲級病歷率

1、病歷書寫符合規范

2、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷

4.5.14.3建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度

1、建立院科二級質量控制組織，有評價標準及改進措施

（1）控制組織（2）評價標準（3）改進措施

2、建立完善的病歷環節質量和終末質量質控制度（1）病歷環節質量（2）質控制度

3、臨床科室有兼職質控員

（1）質控員

4、醫院定期每月對病歷質量進行考核評價，并及時反饋

（1）考核評價（2）反饋

4.5.14.6推進“電子病歷”

1、“電子病歷”書寫規范，有醫師簽字，無拷貝現象（1）書寫規范（2）醫師簽字（3）無拷貝現象

2、保障電子病歷系統和信息安全（1）電子病歷安全

五、醫院管理 5.1依法執業

5.1.1醫院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章

1、《醫療機構執業許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化時應及時變更（1）按時校驗

（2）如有變化及時變更

2、未經批準不得擅自改變或加掛機構名稱及對外宣傳的診療中心名稱

3、醫院嚴格執行法律法規、有保證醫療衛生管理法律、法規和規章實施的制度、措施，并嚴格執行（1）制度、措施（2）嚴格執行

4、醫院每年進行法律法規培訓，不少于2次，并實行培訓考核評估（1）培訓≥2次/年（2）考核評估

5.1.3按照衛生行政部門核準的診療科目執業，衛生技術人員有資格并按執業范圍執業

1、診療科目設臵與衛生行政部門核準的診療科目一致，在名稱使用上符合衛生部《診療科目名錄》的規范要求，不得超范圍執業

2、醫師執業范圍應與注冊范圍一致

5.1.4專業技術人員具備相應技術崗位的任職資格，嚴格按照任職資格執業

1、醫院制定各專業技術崗位任職準入規定 5.1.5建立健全各項規章制度和崗位責任制

1、醫院制定各項規章制度

2、實行崗位責任制

3、各級衛生專業技術人員履行崗位職責

4、職能部門負責人知曉相關制度

第二篇：醫院二甲評審(醫務科)

醫院二甲評審（醫務科）

醫院評審醫務處相關工作內容概要 1、1．2．3．1將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1．2．4．1提高工作效率，優化醫療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。有調研、有具體實施措施。3、1．2．6．1控制公立醫院特需服務規模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5、2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

6、有出院患者健康教育相關制度并落實。2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。9、2．6．3．1對醫務人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。10、2．6．5．1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監管情況分析評價，有整改措施與持續改進。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。有培訓效果評價。12、3．2．1．1按規定開具完整的醫囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。15、3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。16、3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。17、3.4執行手衛生。職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。18、3.5.1執行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。20、3．6．1．1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。21、3．6．2．1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫，有培訓，對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫務人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執行。24、3．9．3．1定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。對改進措施的執行情況進行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施，有持續改進。26、4．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。根據醫院總體目標，制訂并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估。定期分析醫療質量評價工作的結果。有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有多部門質量管理協調機制。27、4．1．1．3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。28、4．1．2．2醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。30、4．2．1．2有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。31、4．2．2．1根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。32、4．2．2．2執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。有醫院及科室的培訓，有主管職能部門監管。院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術操作規范和臨床診療指南。對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。35、4．2．4．1有醫療風險管理方案。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，對醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協調與討論機制。36、4．2．4．2落實患者安全目標。醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。37、4．2．4．3開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓，有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續改進。38、4．2．5．2科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。39、4．2．6．1有全員質量與安全教育和培訓。40、4．2．7．1建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。41、4.3醫療技術管理。42、4.4臨床路徑與單病種質量管理與持續改進。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動，有培訓，主管部門履行監督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。45、4．5．2．2根據病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。46、4．5．2．3規范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規范使用與管理腸道外營養療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范、腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質量管理，主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案。科室醫師分級管理，職責明確，診療規范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫師負責評價與核準。2．有院科兩級的質量監督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。主管職能部門履行監管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫師會診制度落實情況監督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規范培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。55、4．5．6．1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。58、4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理，有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范，進行質量與安全管理培訓與教育。主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。60、4．5．7．3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件，主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。64、4．6．1．2有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。公開手術醫師權限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關制度與程序，包括手術方案利弊、使用耗材、用血、根據病理結果調整手術方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關人員培訓，主管部門履行監管職責，必要時參加術前討論。69、4．6．4．2有急診手術管理的相關制度與流程，相關人員培訓，多部門協調機制有效，主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。對相關人員進行培訓。主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。72、4．6．6．2手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄。主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術后醫療、護理和其他服務計劃。有術后患者管理相關制度與流程。手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案，主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。．對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。有重大手術并發癥的案例分析報告，主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。76、4．6．8．2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★）（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫學科、感染性疾病、中醫、康復治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫學影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養、醫用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續改進。

79、醫院感染管理與持續改進。80、病歷（案）管理與持續改進。81、6．1．2．1 在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。（★）83、6．2．5．1 建立醫院運行與醫療業務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術資質管理。

6．4．5．1 建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

第三篇：二甲醫院評審培訓項目(醫務科)

二甲醫務科部分培訓項目

1.4.3.1 開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。【C】組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。【B】有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。【A】定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體的急能力。【C】1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

2.1.4.1 建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。【B】1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。2.3.1.3 急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”。【C】1.急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。培訓考核記錄（急診醫師、專業護士資質培訓）（急診科）

2.3.3.1 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C】1.有急診檢診、分診制度并落實。3.檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。（急診科）

2.3.5.2 醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。【C】 2.有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。4.經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。（急診科）

2.3.6.1 由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫院與科室能定期評價，持續改進效果的記錄。【B】3.對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。（急診科）

2.6.5.1 院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。【C】1.對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。

3.9.1.1 主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）醫療不良事件報告制度的教育和培訓記錄 4.2.2.2 執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。核心制度培訓。（醫院和科室）4.2.2.3 有臨床技術操作規范和臨床診療指南。臨床診療指南培訓。

4.2.3.1 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（三基培訓考核）

4.2.4.2 落實患者安全目標。組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。(十大目標)（培訓考核記錄）

4.2.4.3 開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。1.有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 70%。3.有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。

4.2.5.1 醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握 1～2 項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

4.2.5.2 各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

4.2.6.1 有全員質量與安全教育和培訓。C:1.根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2.開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。B: 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。（培訓考核記錄）4.5.1.1 由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。3.有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。4.5.2.1 按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。C:3.對醫務人員進行相關培訓與教育。（同4.2.2.3）

4.5.6.3 根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。C:2.將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。4.將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。病歷書寫基本規范培訓及考核。

4.6.1.1 有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。（3）手術醫師知曉率100%。手術醫師培訓《手術醫師資格分級授權管理制度與程序》

4.6.1.2 有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。2.手術醫師知曉率100%。《手術醫師能力評價與再授權的制度與程序》 培訓

4.6.2.1 有患者病情評估與術前討論制度。4.對相關崗位人員進行培訓。相關崗位人員（外科醫務人員）培訓《患者病情評估制度》《術前討論制度》。

4.6.3.1 在患者手術前履行知情同意。4.對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。手術醫師知情同意管理制度培訓

4.6.4.1 有重大手術報告審批制度。臨床科室手術醫師重大手術報告審批制度與流程的培訓。

4.6.4.2 有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。1.有急診手術管理的相關制度與流程。2.對相關人員進行教育與培訓。

4.6.8.1 由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

6.進行質量與安全管理培訓與教育（科室內培訓記錄）

4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）4.手術醫師與護士培訓。4.7.1.3 麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，完成繼續教育。C： 1.麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。2.每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。（麻醉醫師專業理論和技能培訓、心肺復蘇高級教程培訓）（麻醉科）

4.7.5.1 全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測。【B】對麻醉復蘇的醫護人員進行定期培訓與考核。4.7.6.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。【C】1.有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。2.對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。（麻醉科）

4.7.8.2 開展質量與安全管理培訓。【C】1.依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2.相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。【B】符合“C”，并1.對質量與安全管理制度、診療規范、操作常規、等進行檢查落實2.對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。（麻醉科內培訓考核）

4.10.2.1 有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范。C：1.有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范，并落實。2.根據中醫特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。（中醫科）

4.11.2.2 制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處臵預案。C:1.有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。2.有康復意外緊急處置預案與流程。3.對相關人員有上述內容培訓與考核。

6.4.3.1

實行衛生專業技術人員崗前培訓制度。有新員工崗前培訓考核記錄

第四篇：二甲醫院評審醫務科準備材料目錄

醫院評審醫務科準備材料目錄

一、依法執業管理：

（一）衛生法律法規（見≤醫院管理手冊≥上冊，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學分冊，人衛版，2009年

（三）臨床技術操作規范——XXX病學分冊，軍醫版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規

2、XXX系統疾病診療及護理規范

3、XXX科臨床路徑（衛生部2009年版）

（五）各級人員崗位職責（見≤醫院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）

（六）工作制度（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）

（七）醫務人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫療質量持續改進管理：

（一）醫院醫療核心制度（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫療安全、輸血、病案書寫（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、單病種質量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本

三、醫療安全管理：

（一）醫療事故處理條例及法規（見《醫療法律法規手冊》）

（二）醫療安全應急預案及處理（見《醫院管理資料匯編》，中冊）

（三）XXX科醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統急危重癥應急預案及流程

3、XXX科醫療知情同意書

4、醫患溝通技巧手冊

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄（見護理部分）

四、醫院感染管理：

（一）醫院感染管理規范（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）XXX科醫院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責

2、北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）

3、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）

（十）醫院感染控制手冊

五、科室醫療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室在職教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度（見《醫院管理資料匯編——教學與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實習教學文件

1、XXX科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核

（五）醫療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習生教學管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構示意圖 3、2011年XXX科工作總結及2011年科室發展計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、XXX科醫德醫風培訓講稿

7、行風建設目標責任書

8、公民道德建設實施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（五）規范用語

（六）病人滿意度調查情況（見護理部分）

（七）工休座談會記錄本（見護理部分）

（八）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫院醫療相關文件：

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“三甲”簡報

（四）院刊

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件

十一、臨床教學實習記錄：

（一）實習醫生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術考核記錄表

（四）XXX科臨床實習小講座記錄表

（五）XXX科臨床實習小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應用管理規范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度 5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）

6、關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發〔2009〕38號）

7、關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛辦醫政發〔2009〕107號）

8、醫院關于抗菌藥物合理應用的管理措施（院發〔2009〕31號）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十三、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第五篇：二甲醫院評審資料

二甲醫院評審資料 一依法執業管理 1.醫療衛生法律法規（醫院下發）2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范：統一購買、印刷？ 二．醫療質量持續改進管理 1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規 章制度和崗位職責匯編》 3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料 4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理 1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法