第一篇：醫院二甲評審藥劑科必備資料三(完整)

醫院二甲評審藥劑科必備資料三

目錄

第四部分 藥庫管理 54 藥庫工作制度 54 藥品購進管理制度 55

首營企業和首營品種審核管理制度 55 藥品采購工作制度 56 藥品采購崗位責任 57 藥品驗收和保管工作制度 57 藥品驗收保管崗位責任 57 藥品檢查驗收管理制度 58 藥品儲存保管管理制度 58 藥品擺放管理制度 59 藥品養護管理制度 59 藥品出庫復核制度 60 第五部分 調劑室管理 60 門診調劑室工作制度 60 中藥房工作制度 60 病房調劑室工作制度 61 處方調劑操作規程 61 藥劑科查對制度 63

藥品拆零管理制度 63 調劑崗位責任 63

第六部分 臨床藥學管理 64 臨床藥師工作制度 64 臨床藥師會診制度 64 臨床藥師職責 65 合理用藥咨詢制度 65 藥學情報管理制度 65 第四部分 藥庫管理

藥庫工作制度

一．藥庫是藥品供應的中心，主要負責藥品的采購、保管和供應；和化學試劑、消毒用 品的采購、供應工作。

二．在藥品（庫）工作的人員，必須嚴格遵守有關的法律法規和各項規章制度，嚴禁收 受藥品回扣或其它變相回扣。

三．根據相關規定和要求，依據庫存和臨床用藥情況，制定藥品采購計劃，經科主任審 批后，向藥品經營企業采購藥品。

四．特殊藥品（包括：麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品等）的采購應嚴格按照有 關規定，憑專用印鑒卡（證）和申購單，到指定的經營單位采購。特殊藥品的保管、使用應 嚴格按照相關規定認真執行。在藥品保管上實行“五專”即：專人、專柜（庫）、專賬、專 冊、專用處方。

五．應經常保持藥品庫內，干凈整潔，定期通風，做到“五防”即：

防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫、低溫庫、冷藏庫每日記錄溫度、濕度，發現異常及時處理。

六．藥品分類碼放，垛位與地面的距離應不小于10 厘米；與墻壁的距離應不小于10 厘 米，并有明確的標識。

七．藥品入庫時，嚴格按照有關規定認真進行驗收核對。檢查包裝是否完整；有無藥品 批準文號、生產批號及有效期；有無生產合格證和產品（批）質量檢驗報告。產品批質量檢 驗報告應統一、分類保管，以備查。嚴禁不合格藥品、假藥劣藥進入內。

八．藥品庫房建立完整的藥品明細賬目（包括：手工賬目和計算機賬目），并做到賬賬 相符，賬物相符。應定期盤點庫存，并將盤庫情況和結果詳細記錄。

九．管賬與管物、采購與庫房保管等工作分別由專人擔任。各種賬冊、入出庫單據、領 藥單據等應分類妥善保管，保留三年以備查，超過保存期的賬冊、單據，經報主管院長同意 后，統一銷毀并應有記錄。十．藥品庫禁止非庫房工作人員入內；嚴禁在庫房內吸煙；嚴禁在庫房做與工作無關的 事。

十一．庫房內外配備齊全的消防滅火和防爆器材，有良好的通風設施。十二．藥品庫房劃有專門的藥品待檢區和不合格品區，分別存放質量可疑藥品和不合格 待退藥品。

藥品購進管理制度

一．為了保證購進藥品的合法、合格，保證人民用藥安全，維護企業的質量信譽。根據 《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品

經營質量管理規范》制定本制度。

二．購進藥品按照可以保證藥品質量的進貨管理程序進行，以質量為前提，從合法的企 業進貨。

三．購進藥品前，采購員必須向供貨企業索取加蓋該企業原印章的《藥品經營許可證》、《營業執照》復印件，并與供貨單位簽訂藥品質量保證協議書，協議書須標明有效期。

四．購進藥品前，采購員必須對供貨企業的銷售人員進行資格審查，審查的內容包括： 企業法人簽署的推銷員委托書原件、推銷員身份證復印件，證件加蓋供貨企業原印章。

五．嚴格執行《首營企業和首營品種審核管理制度》，未經審核批準不得購進。

六．購進進口藥品，必須向供貨企業索取該品種的《進口藥品注冊證》和該品種批號的 口岸藥檢所《進口藥品檢驗報告書》復印件，并加蓋供貨方的質量管理機構原印章。

七．購進首營品種（含新規格、新劑型、新包裝等）必須對藥品的合法性和質量基本情 況進行審核，包括核實藥品的生產批件、批準文號和取得質量標準，首次購進藥品出具該批 號藥品質量報告書并加蓋供貨企業質量管理機構原印章，審核藥品的包裝、標簽、說明書等 是否符合規定，了解藥品的性能、用途、儲存條件以及質量信譽等內容，審核合格后方可購 進。

八．購進藥品應有合法票據，并按規定建立購進記錄，做到票、帳、貨相符。購進記錄 著明藥品的品種、劑型、規格、有效期、生產企

業、供貨單位、購進數量、購進日期等內容。購進票據和記錄應保存至超過藥品有效期一年，但不得少于二年。

首營企業和首營品種審核管理制度

一．為了保證經營藥品的質量，嚴把進貨質量關，防止假劣藥品流入，維護醫院的信譽。根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品經營質量管理規范》制定本制度。

二．首營企業是指與本醫院首次發生藥品供需關系的經營企業；首營品種是指本醫院向 某一藥品生產企業首次購進的藥品（含新規格、新劑型、新包裝）。

三．與首營企業發生業務關系時，采購員要索取加蓋供貨企業原印章的《藥品經營許可 證》、《營業執照》復印件，質量保證協議書。填寫“首營企業審核表”經質量管理組織審核，報藥品質量管理負責人批準后方可發生業務往來。

四．購進首營品種，必須要求生產廠家提供該品種的法定質量標準、生產批件、同一批 次該品種的藥品檢驗報告單，價格批文、使用說明書原件、標簽、商標注冊證書、GMP 證書復印件等資料。以上資料加蓋供貨單位原印章外，檢驗報告書加蓋供貨單位質量管理機構原 印章。采購員填寫“首營品種審批表”，經質量管理組織審核，由藥品質量管理負責人批準 后方可進貨。

五．必要時醫院負責人會同質量管理負責人、采購員對藥品生產、藥品經營企業進行實 地考察，保證藥品質量和經營的合法性。六．建立“首營企業”“首營品種”的質量檔案。將審核批準的“首

營企業審批表”和 “首營品種審批表”及相關資料等一起作為藥品質量檔案保存備查。

藥品采購工作制度

一.根據相關的法律法規的規定，醫療機構中使用的藥品、醫療用消毒劑和所用的試劑 應由藥劑科負責統一計劃、采購和供應，其它科室不得擅自購銷藥品等。

二.藥劑科應當指定專人負責采購工作，其他人員未經允許一律不得購藥。采購人員任 職依據規定要求應定期輪換，原則上任期為2 年，最多不應超過3 年。

三.醫療機構采購工作要符合當地政府的藥品集中采購要求。藥品采購計劃及品種，應 依據國家、地方和本院的《基本用藥品種目錄》、《基本醫療保險用藥目錄》和處方集目錄并 結合臨床需要制定。四.采購人員要嚴格自律，嚴禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣，所收各種禮品 等應及時登記上繳，不得私自留用。

五.藥品采購必須從有資質的正規的藥品經營企業購入，應將有業務關系的經營企業和 業務人員的資質（如：企業三證等）備案，并應相對固定。

六.凡臨床需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫療保險用藥目錄》和處方集目錄外 的藥品或新藥時，必須由臨床科室主任提出書面申請，經藥事管理與藥物治療學委員會審批 后方可采購，采購員不得自行決定。

七.特殊管理藥品的采購必須嚴格按照相關法規和規定執行。

八.臨床特需或急救的一次性購入藥品，應當由臨床科室主任申請填寫特需申請表（格 式由各醫療機構自擬），經科主任簽字，藥劑科主任同意，醫務科批準，經主管院長批準； 由采購員按照申請表中的申請量購買，如是短效期的，或購入量較多時，應當酌情分批次購 入，避免因患者病情變化，改變用藥時所造成的積壓和浪費。

藥品采購崗位責任

一．在藥劑科主任的領導下，負責藥品和醫療用消毒藥品和化學試劑的采購工作。

二．應自覺遵守相關的法律法規，廉潔自律，嚴禁收受藥品回扣,收到的禮品應及時上 繳。

三．加強資金的合理流動，計劃采購，不準采購“三無”藥品；必須從正規主渠道購進 藥品。

四．建立短缺藥品登記薄，積極組織對搶救急需藥品的采購供應，以保證急救搶救治療 的需要。

五．應及時與藥庫保管員和各調劑室的負責人溝通，了解掌握藥品供應、藥品質量和供 應質量等情況。

藥品驗收和保管工作制度

一．藥品入庫時，藥庫保管員應對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑證，認真核對貨品 包裝上的藥品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、有效期、供貨企業；內外包裝有無 破損、外觀有無異常；有無產品合格證、產品批檢驗報告。所有項目符合要求，方能放行入 庫。

二．驗收合格后，及時將進貨單據等，整理簽字，交采購員登記入賬，打印出藥品“入 庫單”后將“入庫單”和隨貨的“產品合格證”、“產品檢驗報告”一起歸檔保存以備查。

三．藥品入庫后及時歸類入位。藥品擺放時將藥品標簽或標有藥品名稱的一面朝外。

四．藥庫保管員應經常檢查藥品質量情況和藥品效期，調整近效期藥品，遵循近期藥品 先出原則。

五．每月底盤點庫存，核對藥品賬目，發現問題應及時報告，查出原因。

藥品驗收保管崗位責任

一．在藥劑科主任的領導下，負責各級藥品庫藥品的保管供應工作。二．嚴格遵守各項法律法規和操作規程，不斷提高專業技術和管理水平。

三．對藥品實行按藥品性質、劑型分類管理，定位存放保管；特別是加強對特殊藥品的 管理。保持庫房內通風干燥，防止藥品變質失效。四．根據藥品庫存和使用情況，制定藥品采購計劃。

五．建立藥品分類明細賬，定期對庫存藥品盤點，并做詳細登記。六．對入庫藥品應認真驗收登記，填寫藥品驗收及入庫單。對不符合要求的藥品應拒絕 入庫。發現差錯及時查對。建立有效期藥品登記薄。藥品出庫單，藥品缺藥登記本。

七．危險藥品應入危險品庫，不得與其它藥品同庫存，危險品庫應配備滅火器等消防器 材。

八．保持庫內干凈整潔，不得在庫房內做與保管工作無關的事情，不得將非庫房人員帶 入藥庫。

藥品檢查驗收管理制度

一．從事質量檢查驗收人員，須具有藥師以上技術職稱，持證上崗。二．驗收藥品必須在庫房內劃定的“待驗藥品區”進行。三．驗收內容包括：核對憑證、內外包裝及標識檢查，藥品外觀質量檢查。

1．核對憑證、供貨單位、品名、規格、生產企業等。

2．外觀質量檢查，根據藥品劑型、類別，參照《藥品質量驗收細則》進行檢查。

3．檢查包裝是否牢固、標識印字是否清晰、內容是否齊全、證件包裝是否有產品合格 證。

4．檢查中小包裝是否牢固、標識印字是否清晰、內容是否齊全，標簽或說明書上是否 有藥品通用名稱、規格、成分、生產企業、批準文號、產品批號、生產日期、有效期、適應 癥或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應、注意事項及儲存條件等內容。

5．檢查外用藥品包裝的標簽說明書上有規定的標識和警示說明；處方藥和非處方藥的 標簽、說明書上有相應的警示語和忠告語，非處方藥有國家規定的專有標識。6．驗收藥品必須在24小時內完成。

四．驗收首營品種，應有該批藥品的質量檢驗報告書。

五．進口藥品驗收時，應憑蓋有供貨單位質管機構原印章的該品種《進

口藥品注冊證》 和該品種批號《進口藥品檢驗報告書》的復印件驗收。并檢查其包裝的標簽應以中文注明藥 品的名稱、主要成分以及注冊證號，并有中文說明書。

六．凡驗收合格入庫的藥品，由保管員入合格藥品庫。驗收不合格的藥品，驗收員拒收，通知采購員辦理退貨。

七．驗收員做好購進和退回“藥品驗收記錄”，結論準確、不缺項并簽字。藥品驗收記 錄保存至超過藥品有效期后一年，但不得少于三年。

藥品儲存保管管理制度

一．保管員應具有藥學專業技術職稱持證上崗。

二．有適宜藥品分類管理和符合藥品儲存的庫房，具有符合規定要求的安全措施。

三．保管員憑隨貨同行票負責購進藥品接貨，并將其放入待驗區，核對品名、數量等內 容，通知驗收員驗收。

四．驗收合格后，保管員辦理入庫手續。對貨與單據不符、質量異常、包裝不牢固或破 損、標志模糊等情況，有權拒收并報告藥房質量負責人。

五．保管員接到不合格藥品停售通知后，立即將外觀質量不合格藥品、到效期的藥品存 放于不合格藥品庫，并單獨建卡；將包裝不合格的藥品存放在退貨區，并通知采購員辦理退 貨。

六．搬運和碼放應嚴格遵守藥品外包裝圖示標志的要求，規范操作，嚴禁倒置，怕壓藥 品應控制碼放高度。

七．藥品碼放應有一定距離。藥品與墻、屋頂（房梁）的間距不小于30 厘米，與散熱 器或供暖管道的間距不小于30 厘米，與地面的間距不小于10 厘米。

八．藥品按批號碼放，按批號發貨，先進先出，近效期先出。九．儲存藥品實行色標管理，待驗藥品區、退貨區為黃色；合格品庫區為綠色；不合格 品庫區為紅色。

十．做好庫房溫濕度的檢測和管理。（每日檢測并記錄“溫濕度記錄表”，根據具體情 況和藥品的性質及時調節溫濕度，確保藥品儲存安全。）

十一．保持倉庫的干凈整潔，做好防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠和放火工作，保證在庫藥品的安全。

藥品擺放管理制度

加強藥品陳列的管理，使藥品陳列規范化。根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條 例》、《藥品經營質量管理規范》制定本制度。一．貨架擺放的藥品必須是經驗收合格、質量包裝符合規定的藥品。二．按藥品的品種、用途、分類擺放。擺放時要做到藥品與非藥品分開；內服藥與外用 藥分開；性能相互影響或易串味藥品分開；標簽放置準確，字跡清晰。

三．凡質量有疑問的藥品，一律不予擺放銷售。四．拆零藥品存放于拆零專柜，并保留原包裝的標簽。五．到效期藥品及時下架。

六．藥品擺放做到整齊美觀、擺放儲存藥品的貨柜須保持清潔衛生。

七．對所擺放的藥品不定期檢查，發現問題及時下柜，并報藥房質量負責人處理。

藥品養護管理制度

一．養護員應具有藥學專業技術職稱持證上崗。

二．養護員負責檢查庫存藥品的儲存條件，指導保管員對藥品進行合理儲存。

三．對陳列藥品每三個月進行養護檢查，重點養護品種每月養護一次（終點養護品種目 錄后附），發現問題及時上報藥房質量管理負責人。

四．養護員在檢查中發現由疑義的藥品，立即下架，放入專柜，掛暫停發貨黃牌，質量 管理員進行復檢，復檢合格后方可銷售。復檢確認不合格的藥品，做退貨處理。

五．調劑室和庫房內要設干濕溫度計，做好溫濕度的檢測和管理，每日上午9：00 下午 2：00 各一次定時對調劑室、庫房、溫濕度進行記錄。如調劑室、庫房溫濕度超出規定范圍，應即時通風、防潮、避光、降溫等養護措施，做好養護記錄，確保藥品質量。六．到效期藥品，養護員及時將藥品下架。

藥品出庫復核制度

為了加強藥品質量管理，嚴把入庫質量關，保證經營藥品質量。根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品經營質量管理規范》制定本制度。

一．按照規定，出庫堅持“按批號發貨”的原則。做到先進先出。

二．出庫前檢查藥品包裝是否完整，是否符合先觀的質量規定。三．效期在一個月內的藥品不得出庫。

四．發現問題及時向藥房質量負責人匯報，防止假劣藥品流入調劑室。第五部分 調劑室管理

門診調劑室工作制度

一．從事調劑工作的必須是藥學專業技術人員。

二．藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床 診斷。

三．遇有藥品用量用法不妥或有其他不適應用藥情況時，由配方人員與醫師聯系更正后 再行調配。

四．認真做好效期藥品的管理，嚴禁過期失效藥品的發出 五．麻醉藥品、精神藥品按照醫院的相關規定辦理，處方使用專用處方，處方量應符合 處方管理辦法的相關規定。

六．處方調配應經嚴格核對后方可發出，調劑室有二人以上工作時，處方配好應經另一 人核對，或由發藥人核對。處方調配人及核對檢查人，均須在處方上簽字。

七．藥品包裝要標示清晰、結實、清潔、美觀。發出的藥品應當注明用法用量。發藥時 必須向患者或臨床醫護人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項。八．急診處方應優先調配。

九．做好處方分類統計登記工作，各類處方應分別存放，定期上報統一銷毀。

十．調劑臺、儲藥器具等設備設施等應保持清潔完好，并按固定地點放置。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。

十一．其他人員非公不得進入調劑室。不得進行與調劑工作無關的活動。

中藥房工作制度

一．從事調劑工作的必須是藥學專業技術人員。

二．藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床 診斷。

三．遇有藥品用量用法不妥或有其他不適應用藥情況時，由配方人員與醫師聯系更正后 再行調配。

四．配方時應細心謹慎，遵守調配技術常規和藥劑科所規定的操作規程，稱量準確，不 得估計取藥。中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明。

五．認真做好效期藥品的管理，嚴禁過期失效藥品的發出 六．處方調配應經嚴格核對后方可發出，調劑室有二人以上工作時，處方配好應經另一 人核對，或由發藥人核對。處方調配人及核對檢查人，均須在處方上簽字。

七．藥品包裝要標示清晰、結實、清潔、美觀。發出的藥品應當注明用法用量。發藥時 必須向患者或臨床醫護人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項。

八．做好處方分類統計登記工作，各類處方應分別存放，定期上報統一銷毀。

九．調劑臺、儲藥器具等設備設施等應保持清潔完好，并按固定地點放置。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。

十．其他人員非公不得進入調劑室。不得進行與調劑工作無關的活動。

病房調劑室工作制度

一．從事調劑工作的必須是藥學專業技術人員。

二．由高年資（四年以上）藥師對醫囑，審核后的醫囑方可進行調劑，遇有用藥不適宜 情況是，由審方人員與醫師聯系，更正后再行調配，審方人員應將用藥不適宜情況進行登記。

三．審核后的擺藥單方可進行調劑，調配完成后的由另一藥師進行核對后方可發藥，擺 藥單由調劑人和核對人員雙簽字。

四．配方時應細心謹慎，遵守調配技術常規和藥劑科所規定的操作規程，禁止用手直接 接觸藥物。

五．認真做好效期藥品的管理，嚴禁過期失效藥品的發出。六．含有“麻醉藥品”、“精神藥品”、“醫療用毒性”藥的處方調配按“麻醉、精神、醫療用毒性藥管理制度”及國家有關管理麻醉藥品的規定辦理。

七．做好處方分類統計登記工作，各類處方應分別存放，定期上報統一銷毀。

八．認真做好藥學服務工作，及時與臨床科室及醫護人員溝通，通報藥品供應情況和介 紹新藥。

九．調劑臺、儲藥器具等設備設施等應保持清潔完好，并按固定地點放置。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。

十． 其他人員非公不得進入調劑室。不得進行與調劑工作無關的活動。

處方調劑操作規程

我院已于2010 年4 月全部完成了系統切換，安裝了合理用藥軟件，根據新系統程序并 結合合理用藥軟件的使用，現修訂處方調劑操作規程如下。一．門診處方的調劑

1．具有藥師以上專業技術資格人員負責處方審核、核對、發藥及安全用藥教育。

2．藥師應當結合合理用藥軟件對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：

（1）規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗機結果的判定

（2）處方用藥與臨床診斷相符性（3）劑量、用法的正確性（4）選用劑型與給藥途徑的合理性（5）是否有重復用藥現行

（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌（7）其它給藥不適宜情況

3．調劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；

查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發 出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

4．門診醫生開具的麻醉藥品和精神藥品處方應當符合處方管理辦法中對麻醉藥品和精 神藥品處方量的要求。

5．藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重 新開具處方。

6．藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并記 錄，按照有關規定報送。

7．發出藥品應按照說明書或者醫囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包 括每種藥品的用法、用量、注意事項等并耐心解答患者提出的問題。

8．藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。二．急診處方的調劑

1．具有藥師以上專業技術資格人員負責急診處方審核、核對、發藥工作。

2．藥師應當按照門診處方審核制度中的要求對急診處方進行審核。3．藥師應對急診處方優先進行審核，并優先發藥。

4．在搶救緊急情況下，藥師可在急診醫生未開具處方情況下先行給付搶救用藥，待搶 救結束后由急診醫師補開處方。

5．除搶救藥外，藥師對急診處方進行審核后，認為處方存在用藥不適宜時，應電話通 知處方醫生，請其確認或者重新開具處方。

6．藥師發現急診處方中存在嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應及時電話通知急診醫師 對處方進行修改，必要情況下可先發藥后再由值班醫師對處方進行修改。

7．發出藥品應按照說明書或者醫囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包 括每種藥品的用法、用量、注意事項等并耐心解答患者提出的問題。

8．急診醫師開具的麻醉藥品和精神藥品處方應符合急診處方用量的要求。

9．藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。急診調劑的麻醉藥 品和一類精神藥品處方應由麻醉藥品專職管理人員核對后在處方背面簽字確認。三．住院擺藥單的調劑

1．由高年資藥師（4 年以上）負責住院用藥醫囑的審核。2．藥師根據合理用藥軟件的提示對用藥醫囑進行審核，對合理用藥軟件中的提示進行用藥合理性的分析，必要時應結合患者實際情況（如年齡、妊娠期、哺乳期、肝腎功能等）對患者的用藥盡心審核。3．麻醉藥品和精神藥品處方根據門診處方審核標準進行審核。麻醉藥品和精神藥品用 量應當符合處方管理法的規定。

4．藥師對醫囑進行審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或 者重新開立醫囑。

5．藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應 當記錄，所有不合理用藥干預情況應當留有記錄。

6．藥師在完成醫囑審核調劑后，應當在醫囑單上簽名或者加蓋專用簽章。

藥劑科查對制度

調劑藥品應當按照“四查十對”的要求，認真查對。一．查處方，對科別、姓名、年齡； 二．查藥品，對藥名、劑型、規格、數量； 三．查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量； 四．查用藥合理性，對臨床診斷。

藥品拆零管理制度

一．為滿足臨床患者的藥品需求，根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥 品經營質量管理規范》制定本制度。

二．配備拆零工具，剪子、酒精棉球、瓷盤、拆零藥袋，保持拆零用具的清潔衛生，并 有將拆零藥品集中專柜存放。

三．拆零前，對拆零藥品須檢查其外觀質量，凡發現質量可疑及外觀性狀不合格的藥品 不可拆零。

四．拆零藥品出售時必須使用潔具點數，裝入衛生藥袋，并注明品名、用法、用量、有 效期。五．拆零后的剩余藥品，應集中存放于專柜，保留原包裝說明書，直到售完為止。

調劑崗位責任

一．主要負責各藥房的處方調配和病房醫囑用藥的擺發工作。二．必須嚴格遵守各項規章制度和操作規程，做到“四查十對”。三．調配處方時，應認真核對處方內容，尤其是藥品名稱、規格和劑

量。

四．對錯誤的和不規范的處方，應拒絕調配。應及時與處方醫生聯系，說明錯誤原因，進行更改，處方醫師應在更改處簽名。

五．藥品發出前應經過二人核對檢查調配品種、數量、藥品標示、包裝質量等，調配人 與核對人均須在處方上簽名后方可發藥。六．調配人員發藥時應主動向病人或其家屬交待藥品用法及注意事項。

第六部分 臨床藥學管理

臨床藥師工作制度

為了進一步加強臨床藥學工作的管理，促進我院臨床藥師制度的發展，根據“河北省衛 生廳關于開展臨床藥師制試點工作的通知”的要求，我院建立臨床藥師工作制度。

一．臨床藥師由高等醫藥院校臨床藥學專業或藥學專業大學本科以上學歷，通過臨床藥 師專業規范化培訓并經考核合格者擔任。二．臨床藥師應當以服務患者為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循 證醫學原則，積極參與臨床合理用藥工作。三．臨床藥師應當參與臨床藥物治療方案設計、實施與監測，重視臨床用藥的理論總結 和用藥實踐經驗的累積。

四．定期（每周至少三次）參加臨床查房、會診和病例討論，參與危重患者的救治和藥 物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。五．深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監測，設計個體化給藥方案；負責收集、整理和核實ADR 報告并及時上報。

六．指導臨床醫護人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實用的藥品信息和 藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識。

七．協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。

八．結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物經濟研究。

九．臨床藥師必須堅持面向臨床，為患者和臨床服務的宗旨，虛心向臨床學習，經常與 臨床醫護人員溝通和交流，使其真正成為醫療團隊的一員。

十．注意了解和收集國內外藥學和臨床用藥最新發展動態，加強藥學和臨床醫學的理論 學習，不斷總結工作經驗，提高自身業務水平。十一．定期向藥學部門領導匯報參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學部門的 藥學技術人員通報臨床用藥情況和趨勢，以便于相關科（室）掌握臨床用藥動態，保證臨床 安全合理的藥品供應。十二．臨床藥師下臨床的各項工作，都應有詳實的工作記錄和相關的工作報告，并分類 建檔保管。臨床藥師會診制度

為了加強臨床藥學工作的規范化，明確臨床藥師會診中的指責、責任，特制定臨床藥師 會診制度。

1.臨床藥師接到醫務科或專科提出的會診通知后，全院會診按時到位，急救會診10 分 鐘內到位，一般會診當日完成。

2.藥師參加會診時應認真閱讀病例，全面了解患者病史、用藥史概要以及問診情況等。

3.臨床藥師應根據患者的實際情況針對患者的用藥問題提出意見。藥師承擔責任是提供 搶救治療用藥方案，經會診組討論通過后方可執行。會診結束后臨床藥師應認真填寫臨床藥 師臨床病例討論、會診紀律表。

4.如醫院現有品種不能滿足患者用藥需要時臨床藥師應立即匯報藥劑科主任協調解決。

臨床藥師職責

一．在藥劑科領導下，以病人為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循 證醫學原則，積極參與臨床合理用藥工作。二．定期參加臨床查房、會診和病歷討論，參與臨床藥物治療方案的擬定與實施，對藥 物治療提出建議。

三．深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監測，設計個體化給藥方案；重視臨床 用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。四．認真做好藥品不良反應監測工作和血藥濃度監測工作，并有詳細的工作記錄和報告。

五．為醫生、護士和患者及其提供藥物咨詢服務，和正確給藥、用藥知識。當前重點要 為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養藥物等的合理用藥服務工作。

六．及時有效地收集和評估臨床醫生、護士和患者對藥學服務的效率、質量評價、意見 的反饋,并組織持續改進。

合理用藥咨詢制度

為促進我院臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經濟性、有

效性，避免和減少 藥物不良反應，提高患者的合理用藥知識水平，現制定本制度。

一．藥劑科在門診藥房設立用藥咨詢窗口，由值班藥學人員負責對患者進行臨床用藥咨 詢，對患者提出的各種用藥問題進行解答，并在發藥的同時對患者進行用法用量等的必要的 用藥指導。

二．藥劑科在臨床藥學室設立專門的用藥咨詢電話，解答患者、醫師以及護士等人員對 藥物使用等各個方面的問題，提供用藥指導。三．建立咨詢記錄(時間、問題、解答、解答時限、參考資料，盡量留患者的資料、電 話、需求等)。

四．藥劑科安裝專門的合理用藥軟件，資料室定期收集藥學人員藥物咨詢所需的資料，以便對咨詢者提供最完善的服務。

五．由臨床藥學室定期出版“藥訊”，及時通報有關藥物的知識。六．每年度對咨詢情況進行匯總分析，找出咨詢者需求或藥學人員需注意的問題等。并 寫出文字材料或論文，報有關部、室。

藥學情報管理制度

一．醫院藥學情報工作，對開展臨床藥學、科研、藥物咨詢、情報反饋等工作起著重要 的作用。藥劑科應配備藥師1~2人對藥學情報進行收集和管理以及必要的設備和設施。

二．負責藥學情報的人員，負責藥學情報資料的管理、收集、篩選、分類資料等工作。

三．藥學情報室應備有各種藥學圖書、各類藥學期刊雜志、藥政法規、藥品說明書等。

四．藥學情報室應配備能夠上網的電腦，以便于從互聯網下載最新的資料。

五．隨時收集臨床的藥物使用情況，如各種藥品的療效評價、不良反應、配伍禁忌及采 取相應的措施等，作為臨床用藥的第一手資料。六．藥師對資料必須經過篩選，以保證藥學情報的準確性和可靠性。七．各類圖書、資料要有專人管理，詳細記錄，并嚴格借閱制度。在一般情況下，只限 室內閱覽。

第二篇：二甲醫院評審資料

二甲醫院評審資料 一依法執業管理 1.醫療衛生法律法規（醫院下發）2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范：統一購買、印刷？ 二．醫療質量持續改進管理 1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規 章制度和崗位職責匯編》 3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料 4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理 1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

第三篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第四篇：醫院二甲評審護理部必備資料小部分

醫院二甲評審 護理部 必備資料小部分

目錄

? 醫院等級評審中各科護士長必備資料 ? 護理質量檢查考評制度 ? 護理工作會議制度 ? 護理人員繼續教育制度 ? 護理人員考核制度 ? 護理安全管理制度 ? 護理會診制度 ? 護理病例討論制度 ? 導管脫落質量管理制度 ? 皮膚壓傷登記報告制度

醫院等級評審中各科護士長必備資料

一、護士長必備資料

1.護士長制定本科室長期護理規劃，有科內計劃及工作總結。

2.護士長定期有對科內中長期護理規劃工作落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分續改進護理工作的實例或數據證明。3.各科建立護士崗位責任制，有崗位責任和工作規范。

4.科室對責任制護理工作有自查、分析、整改記錄（每季度一次）。5.科護士長對護理管理目標及護理質量有評價與分析。

6.護士長制定本科室《護理常規》，可操作、適用，有修訂。有病區護士培訓包括《護理常規》、臨床護理技術操作規范》、《基礎護理操作技術》、《護理工作應急預案》、《護理核心制度》，對落實情況有檢查資料，有分析、反饋及整改。7.護士長定期調查病人滿意度并分析結果，有持續改進有成效的資料。如不低等材料。8.科護士長制定的《護理常規》中有《專科護理》內容，并對科室護理人員 9.科室有開展新項目、新技術相應的專科護理常規培訓記錄。

10.科室對病區護士有培訓考核記錄（包括修訂后的 護理規章制度、護士常規）。11.科護士長有對護理人員關于護理管理制度專項考核登記。12.科護士長有對護理人員關于《永昌縣二院護理人員管理制定》、崗位考核記錄，要與績效考核掛鉤，每月將考核表交護理部。

13.科護士長有對護理人員關于《護理人員執業準入制度》培訓考核記錄。14.《護理人員職業防護制度》、《醫療銳器傷的防護》 15.科室設有個人防護用品配備。

16.護士長對護士工作中自身防護和自身保健情況有記錄。

17.護士長定期對護士嚴格遵守操作規程，護理常規執行情況有沒有嫉妒，可提供工作持續改進的實例或數據說明。18.護士長實施彈性排班，病區有護理人員排班，分工做。19.護士長有緊急狀態下護士人力調配方案，有緊急調配護士記錄。20.責任護士選定必須符合護士能級水平。

21.護士長做好護理人員調配記錄，體現調配是由。如：工作量大，重大車禍等情況人員調配。22.護士長必須有護理人員科室間援助工作記錄。

23.護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容。24.科室有護理應急預案演練記錄。25.科室有各護理崗位說明書。26.科室有護理人員績效考核方案。27.科室有績效方案征求意見記錄。28.科室有病區績效分配明細表。

29.護理人員有外出進修、會議、學習培訓登記、小結。30.患者的護理級別與病情相符，并有相應的級別標示。31.科室對分級護理制度培訓考試有記錄。

32.護士長對病區分級護理制度進行定期檢查、對存在的問題及時改進。33.病區護理質控記錄（有關于分級護理專項檢查）。34.科室每月上報優質護理開展情況、醫院每月對優質護理 35.科室有優質護理專項考核記錄、體現持續改進。36.科室根據各專業特點、有細化、量化的實行整體責任 37.科室根據各專業符點制定落實責任制整體護理工作。38.科室有責任護理分配方案。

39.科室定期進行優質護理服務滿意度調查（患者、醫院 40.科室制度責任護士一日工作流程、工作內容。41.填寫患者健康教育護理記錄單、責任護士對分管病人 42.護士長對病區責任制整體護理的定期檢查情況。43.科室有培訓、考試考核記錄（危重患者理論和技術 44.科室有護理人員技術檔案。

45.科室有《危重患者護理常規》、《護理工作制度、工作評估、安全護理制度、措施》、《病重（病危）患者評估

告與管理辦法》、《患者追床與跌倒防范、報告及傷情認識。46.科室有考試考核記錄（危重患者護理及工作流程、47.危重患者有《病重（病危）患者評估與護理記錄單

48.手術室制定手術期護理常規、《評估制度》、《圍手術期護理流程》。

50.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，《宣教記錄》、《手術后健康宣教記錄》。51.科室對手術患者執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。52.護士長有圍手術期護理質量檢查、督導記錄。53.科室有《醫囑查對本》。

54.護士長對護理人員臨床工作制度執行情況有記錄、分析、改進措施。55.科室有常用儀器、設備和搶救物品管理制、《急救車管理制度》。56.科室對護理人員儀器操作培訓考核有記錄。57.科室有醫療設備故障應急預案。58.科室有儀器設備故障應急預案演練記錄。59.各病區有針對疾病的健康教育宣教材料，并及時更新內容。

60.個性化健康教育講解、心里疏導、出院指導（落實整體護理計劃單）。61.科室開展為患者提供健康教育的方式有多種，（如健康課堂、多媒體）.62.科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。63.護士長對病區護理人員有關于健康宣教方面的培訓、考核記錄。64.護士長有健康教育的督導檢查記錄。65.護士長負責病區護理文字培訓與考核記錄。66.科室有護理查房、病例討論、護理會診記錄。

67.科室對不良事件及時上報。有針對護理不良事件案例成因分析、進行制度修訂，流程完善。68.科室定期有對護理人員進行安全警示教育，有不良事件相關培訓。69.科室有“不良事件病案成因分析”書面總結。

70.科室重點對口腔護理、靜脈輸液、各種穿刺、鼻飼等常見技術操作處理流程進行培訓考核，有記錄。71.護士長定期有護理操作技術考核記錄。

72.科室有落實臨床護理技術操作、常見并發癥的預防與處理規范，條例或數據。

73.科室有重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、應急預案）培訓、考核、演練記錄。74.相應科室配有銳器盒、手套、隔離衣、防護鏡等防護用品。

二、手術室必備：

75.手術室有對護理人員進行手術室各工作區域功能及要求的培訓，考試。

76.《手術室管理制度》、《手術室護理工作制度》、《手術室護士崗位職責》、《手術室配合常規+儀器使用常規》。77.手術室有對手術室護士培訓計劃，有培訓記錄及考核記錄。78.手術室有對手術室護理人員分配表。

79.手術室有對手術室人員信息表《工作經歷2年以內護理人員數占總數17%，則2年一內護士占總數的38.7% 80.手術室有新進護士崗位培訓計劃及落實記錄。

81.手術室根據護士層次制定手術室護士培訓方案和培訓計劃。82.手術室護士長有手術室新聘護士培訓考試資料。83.手術室護士長定期進行質量檢查，有追蹤和評價。

84.手術室護士長制定《手術患者交接制度.》、《接手術患者入手術室流程》、《手術安全檢查制度》、《手術安全檢查表》、《術中安全用藥流程與規范》、《手術患者標本管理制度》、《標本存放送檢制度》、《手術室病理標本交接本》。

85.手術室有（手術患者交接記錄本）、麻醉藥品，第一類精神藥品管理制度》、有毒麻藥品管理登記本、《高危藥品臨床使用管理辦法》、手術清點記錄單、《手術室應急預案》。86.手術室有手術室護理應急預案演練記錄。87.手術室有手術室護士培訓考核記錄。88.手術室護士長制定手術室感染預防與控制管理制度、《手術室感染管理》、《手術室衛生清潔制度》。89.護士長有手術室工作人員培訓，考核記錄（制度、標準、履職要求）。

90.手術室有《消毒滅菌管理制度》、《醫院消毒藥械管理制度》、《一次性物品的管理制度》、《醫院感染管理與消毒隔離制度》、《醫務人員手衛生與監管管理制度》、《醫務人員職業安全防護制度》。91.手術室有個人防護用品清單。

92.手術室有護理質量檢查分析記錄（制度執行、手衛生等）.三、消毒供應必備：

93.供應室有消毒無菌設備。

94.供應室有個人防護用品配備清單。

95.供應室有潔污區分開流程規定、履職要求，有護理人員培訓考核記錄，做到熟練掌握等。96.供應室制定供應室職業防護要求。97.供應室護理人員分布表。

98.護士長有供應室護士業務技能培訓考核記錄。

99.供應室有水電氣設備使用登記、行政科維修單、供應室醫療設備工作狀態記錄。

100.供應室制定《供應室工作制度》、《供應室工作流程》、《供應室應急預案》、《供應室有關科室的聯系制度》。101.供應室人員認真落實《供應室工作制度》、《供應室工作流程》、《供應室應急預案》定期培訓，熟練掌握。102.供應室制定《供應室服務質量調查表》、并每月有調查，有改進。

103.護士長對規章制度及工作流程的不同時間版本，修訂內容和時間加注標注。104.感染科及供應室有《供應中心清洗消毒滅菌效果監測要求》文件。105.護士長提供醫院感染監控小組名單及專人負責質量監控。106.供應室有監測追溯記錄。

107.供應室護士長制定本供應室工作人員在職繼續教育。108.供應室護士長定期對護士進行培訓，并有考核記錄。109.供應室護士長有培訓疏導、質量檢查及持續改進方案。

四、新生兒科必備：

110.兒科制定《新生兒工作制度》、《新生兒崗位職責》、《新生兒護理常規》、《新生兒專科護理規范》、《新生兒應急預案》。111.護士長對新生兒病室工作人員應對突發事件能力有考核記錄。

112.護士長對新生兒病室工作制度、崗位職責和護理常規的不同時間版本，修訂內容加注標注。113.護士長定期開展護理應急預案演練，并有記錄。

114.科內有護士培訓考核記錄（包括《新生兒工作制度》、《新生兒崗位職責》、《新生兒護理常規》、《新生兒專業技術規范》、《新生兒應急預案》）。

115.護士長定期檢查新生兒室護理質量（工作制度，崗位職責，護理常規，專業技術）有工作持續改進的實例或數據證明。116.護士長對科室護士制定定期專業理論與技術培訓、考核，并有記錄。117.護士長提供證明：1名護士負責≤6名普通患者或≤3名重癥患者。118.護士長定期按工作年限或職稱分層培訓并有記錄。

119.護士長對新生兒病室護理人員能力實施督查與評價，有執行記錄。

120.護士長提供責任護士管理新生兒和普通患兒的記錄證明：（如護士排班、分工表）等。121.兒科制定《重癥新生兒室護理常規》、新生兒室護理質量檢查標準、《新生兒制度》等。122.護士長制定科室護士培訓計劃、培訓記錄（關于新生兒安全管理制度主要內容與履職要求）。123.新生兒室建立溫濕度監測登記薄。

124.護士長定期檢查新生兒室護理質量，并有持續改進記錄。125.護士長有新生兒護理質量考核的數據與實例，并體現持續改進。

126.制定有關新生兒暖箱、新生兒奶具規范的規定。（《新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范》、《藍光箱消毒規范》、《配奶間工作制度》）

127.護士長對病區護士培訓，有考核記錄（手衛生規范、隔離措施與履行）

護理質量檢查考評制度

1、護理質量檢查考評工作由護理部與護理質量控制委員會成員共同負責。

2、護理部不定期到各病房和科室進行隨機抽查，對全院護理質量每月進行一次全面的檢查考評，按每月質量檢查結果進行獎懲，并與當月獎金掛勾。

3、醫院護理質量控制委員會成員每月聯查一次，每季度進行綜合評價一次，對存在的問題進行原因分析，并提出改進意見。

4、護士長對每班進行檢查，做好事先控制、環節控制和終末控制，科室的護理質控小組成員每月活動一次，發現問題及時糾正，定期對本病區的護理質量進行評價

5、護理部定期召開護士長例會，總結本月質量檢查情況找出不足，定出改進措施。

護理工作會議制度

1、護理部主任參加院周會。

2、護士長例會每月1—2次，遇有特殊情況隨時召開，由護理部主任主持，各科護士長參加，總結布置護理工作。

3、護理專題會議每年召開1—2次。質量控制研討會每月一次，護理差錯總結會每季一次。

4、各科護理人員會每周一次，由護士長主持，傳達護士長例會精神，總結上周護理工作質量，表揚好人好事，根據護理部及科室工作安排，布置下周護理工作重點。

5、晨會：本病區全體醫護人員參加，夜班護士報告病人情況并進行交接班。

6、公休座談會：由護士長召開，病人代表參加，每月一次，聽取并征求病人及陪屬意見，改進工作。

護理人員繼續教育制度

（一）崗前教育

1．新分配、調入的護理人員，需經過培訓后方可上崗。培訓內容：醫德醫風、護士行為規范、醫院各項規章制度、基礎護理和中醫護理理論、基本技術操作、崗位責任制等。

2．新進護士獨立上崗前由有經驗的護師以上的人員帶教3－4周，經考核能勝任本職工作后方可獨立值班。3．新任護士長上任前需經過護理管理知識的學習后方可上任。

（二）繼續教育

1．各級護理人員的繼續教育在護理部的統一安排下進行，培訓后有考核、有鑒定、并記入技術檔案。

2．在崗護理人員必需進行有計劃地在職培訓，采取自學、統一組織學、送出進修培訓等多種方法進行，以提高理論知識、技術水平、工作能力和工作技巧。

3．對各層次人員的培訓

（1）對護士、護師的培訓：

對護士、護師重點從抓三基入手，鞏固醫學基礎理論及護理知識，熟練掌握基礎護理及護理技術操作，并能順利配合搶救。要達到學習中醫理論半年的時間，護士學習100學時以上。

（2）對主管護師的培訓

①中醫理論的培訓，凡在病房、急診科工作的主管護師，要達到學習中醫理論一年以上的時間。

②參加學術交流和各科專業學習班，有條件時，送到外院進修學習。

③鼓勵參加各類外語學習班，達到借助字典閱讀專業外文資料。

④培養科學管理能力，提高臨床教學水平，并能總結經驗和撰寫論文，每年交l—2篇與本專業有關的論文。

⑤參加護理業務查房，不斷給予學習和帶教任務，每次講課內容新穎豐富。

（3）對護士長的培訓

①學習護士長應具備的條件、素質、業務水平、管理能力和怎樣處理好各個方面的關系。

②為了提高護士長的業務水平及管理能力，利用每周一次的護士長例會學習護理雜志及有關內容，組織好護士長的業務查房，督促認真讀書學習。

③舉辦護士長管理學習班，請知名的護理老前輩來授課，爭取達到科學化管理水平。

護理人員考核制度

1、護理部每年對全院護理人員進行理論考試1—2次，技術考核1—2次，成績納入技術檔案，對成績優異者，給適當獎勵，差的適當懲罰，并督促其學習，直到成績合格。

2、護理部定期對護士長、主管護師、護師、各班護士崗位職責進行檢查考核，不定期對各科護理人員的技術操作進行抽查考核，成績記入業務檔案，根據不同的成績分別給予表揚、鼓勵或獎勵、批評等措施。

3、護士長對本科護理人員每月進行技術操作和業務理論知識的考核，根據情況制定業務學習計劃和內容，并將考核成績進行記載，采取獎懲措施。

4、護理部對護士長每年進行一次績效考核。

護理安全管理制度

一、定期對護理人員進行法制和護理安全教育，增強護理安全意識，防止差錯事故。

二、建立健全各項規章制度，完善各項技術操作規程，落實各項各類人員崗位責任制，加強護理工作的事先控制。

三、護理部每月對護理質量進行一次檢查，討論分析護理工作中出現的差錯事故，提出處理意見，及時糾正出現的問題。每季召開一次質量管理會議。

四、嚴格執行查對制度和差錯事故登記報告制度。定期召開分析會，分析出現差錯事故的原因，定出改進措施并視情節輕重給予必要的處分，減少和杜絕差錯事故的發生。

五、嚴格執行無菌技術操作，做好消毒隔離工作。對手術室、產房、供應室、母嬰同室等重要部門，加強消毒隔離制度的落實，定期進行細菌監測。對傳染病人用過的衣、物、被、褥、房間等做相應的終末消毒，防止院內感染。

六、嚴格執行交接班制度，值班護士要及時巡視病房，對小兒、躁動的病人要給予適當的防護，確保病人安全。

七、加強各種物品、藥品、器械的保管，并隨時檢查及時補充。急救器械和藥品要定量、定位存放，定期清點，專人管理，禁止外借，以免影響搶救。毒、麻、劇、限藥應專人專柜保管。

八、對易燃、易爆、易損、貴重物品加強管理，專人負責，做到防火、防盜。

九、對電源、水源、防火設備要按規定要求保管利用，嚴禁亂拆亂動。定時檢查，及時維修，保證安全適用。

護理會診制度

一、對于本、專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，首先由患者的責任護士提出會診，經護士長同意后填寫會診單。

二、護理會診單按照要求填好后，經護士長簽字，并通知護理部。

三、護理部負責會診的組織協調工作，即：負責組織有關護理人員進行護理會診，會診時間確定后，通知申請科室

四、會診地點常規設在申請科室。

五、根據急會診、普通會診等不同情況，在30分鐘至4小時內完成會診任務。

六、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

七、參加護理會診的人員必須是經驗豐富的護士長或具有主管護師及以上職稱的專業人員負責。

八、所填護理會診單由科室留檔。

護理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術和新開展的手術以及死亡病例，均應進行護理病例討論。

二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均應參加。

三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。

五、外科大手術病例，要討論病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現的護理并發癥。

六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。

七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。

導管脫落質量管理制度

一、患者各種導管發生脫落時，立即通知當班醫生、護士長，積極采取補救措施，安慰家屬，消除緊張，恐懼心理。

二、積極配合醫生做好各項處置工作。

三、認真做好病情觀察。

四、做好脫落導管的處置和護理觀察記錄。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記上報。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發生科室。

2、在“轉歸”欄中，填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱；在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

第五篇：二甲評審藥劑科內容細則條款

大城縣醫院二甲復審

藥劑科任務分解（參考）

1.2.5.1有優先使用國家基本藥品的相關規定及監督體系，有專門人

員定期督查、分析及反饋。有相應的采購、庫存量。主管職能部門定期總結分析、調整反饋。

1.4.5.1現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材庫存量

2.3.1.4藥學部門能提供“24 小時7 天連貫不間斷的急診服務。

3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊藥品的使用管理制度和程序、存放

區域、識別標志和貯存方法的相關制度與規定。職能部門督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.5.1.2高濃、化療藥等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規

定。易混藥品存放有明晰的“警示標識”。職能部門督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。病區儲存專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。

3.5.2.1有藥師審核處方或醫囑的相關制度，藥物配伍禁忌，靜脈用

藥調配與使用操作規范，輸液反應應急預案，藥品安全性監測制度、4.1.2.1藥事管理委員會組成、活動、記錄、工作制度及考核辦法與

持續改進等資料和會議記錄

4.2.3.1“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃及考核制度

4.5.2.1有藥物臨床應用指南，進行相關培訓與教育

4.5.2.3有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度，落實抗菌藥物處方

點評制度和改進抗菌藥物使用得措施和記錄，定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用實施分級管理。

4.5.2.4（可選）腸道外營養療法的規范或指南，不具備藥劑科門集

中配制條件，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。職能部門監督反饋，實施分級管理。

4.5.2.5激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范，有評價用藥情況的記錄，有監督反饋，實施分級管理。

4.6.5.1制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范、對相關人員進行培訓。

4.10.3.1設臵規范的中藥房與中藥煎藥室，有中藥質量管理制度，落實不良反應監測報告制度。

4.14.1.1藥事管理與藥物治療學管理組織，有相應工作制度，定期

會議，每年不少于 4 次。有協調機制與醫務部門明確相應職責。有工作計劃和工作總結，能體現持續改進。

4.14.1.2藥劑科設臵符合衛生部 “二級綜合醫院藥劑科門基本標

準”的要求。麻醉與第一類精神藥品儲存符合要求等

4.14.1.3藥劑科人員崗位設臵和藥學人員配備應當符合衛生部“二

級綜合醫院藥劑科門基本標準”要求。藥學專業技術人員數量不得少于醫院衛生專業技術人員總數的 8%，具有本科藥學專業學歷的不低于10%。配備臨床藥師應符合“二級綜合醫院藥劑科門基本標準”要求。

4.14.2.1有藥品遴選制度、制定本醫院“藥品處方集”和“基本用

藥供應目錄”。有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。有藥品采購供應管理制度與流程。抗菌藥物品種原則上控制在 35 種。定期檢查總結采購供應制度的執行情況，每年至少兩次，無違規采購。定期評估藥品儲備情況，有分析報告和提出改進措施。

4.14.2.2有藥品質量管理制度和藥品質量報告途徑與流程、有藥品

驗收制度與程序。有藥品質量監控人員工作制度。定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達 99.8%。每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施。

4.14.2.3有藥品貯存相關制度，定期養護檢查。有藥品效期管理制

度，對不適用藥品及時處理有控制措施記錄，有高危藥品

目錄及統一警示標志。

4.14.2.4麻精毒放等特殊管理藥品相應的管理制度。對“麻、精”

藥品，有三級管理和“五專”管理及批號管理的制度與程序。有“特殊管理藥品”的應急預案。定期對“特殊管理藥品”檢查，至少每月 1 次。有持續改進措施，原始記錄完整。

4.14.2.5備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。備用藥品

目錄及數量清單

4.14.2.6制定藥品調劑制度和操作規程。有病房不需要使用的藥品

定期辦理退藥的相關規定，有記錄。有藥品分裝操作規程。

4.14.2.9有藥品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣藥品或調

劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處臵預案與流程。

4.14.2.10藥品管理計算機軟件系統

4.14.3.1制定醫院處方點評制度，有處方點評實施細則和執行記錄。

對不合理處方進行干預，并有記錄可查。定期發布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警

4.14.3.2有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書的規定與

程序。有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。有超說明書用藥管理的規定與程序明示。臨床用藥監控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。

4.14.3.3本院處方管理實施細則、醫師處方簽名或簽章式樣留樣備

案、醫院基本用藥供應目錄

4.14.3.6發藥差錯登記、報告的制度與程序，定期的、有針對性的藥學技能培訓

4.14.4.1優先使用國家基本藥物的相關規定監督考評機制。藥品處

方集、基本用藥供應目錄

4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

抗菌藥物臨床應用管理組織機構

抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

抗菌藥物合理應用責任狀

4.14.5.2臨床藥師的培訓和繼續教育，用事實與案例表達抗菌藥物

臨床應用技術支撐體系

4.14.5.3抗菌藥物分級管理制度。有抗菌藥物分級管理目錄。明確

抗菌藥物等級，有措施保證分級管理制度的落實。特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程。

4.14.5.4抗菌藥物遴選和定期評估制度

抗菌藥物管理規定的具體實施方案和可執行工作流程

有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量

有購用品種、品規數量的制度與程序

有臨時采購的程序

4.14.5.5抗菌藥物臨床應用各項控制指標。住院患者手術預防使用

抗菌藥物品種選擇和使用時間控制的規定。

4.14.5.6建立細菌耐藥預警機制和應對措施

4.14.5.7（★）醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。藥師抗菌藥物調

劑資格管理制度與程序。對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄

4.14.6.1藥物安全性監測管理制度

藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。

對發生的不良反應事件有調查分析記錄

4.14.6.2有完善的突發事件藥事管理應急預案

有本院的突發事件醫療救治藥品目錄

有突發事件藥事管理應急預案執行培訓

有針對重大突發事件，大規模調集應急藥品的保障方案。

4.14.7.1設臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。為醫務人員提

供藥物相關信息和咨詢服務，分析藥品信息作為醫院藥品遴選的參考。開展處方點評、藥物臨床應用評價。

4.14.8.1組成質量與安全管理小組，有明確的質量與安全控制指標。

定期會議進行總結分析，每季度至少一次。有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。定期向臨床科室通報醫院臨床用藥安全監測結果。

4.14.8.2有明確的質量與安全控制指標。開展定期評價活動，進行

季度分析、評價并提出整改意見。

4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有分級管理制度及具體

措施，有各職能部門的協調機制。開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。

4.19.6.3圍術期抗菌藥物的預防性使用規范。有Ⅰ類手術預防性抗

菌藥物使用規范（品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等）明示。

6.6.5.1藥品及高值耗材采購制度和流程