第一篇：醫(yī)院二甲評審現(xiàn)場訪談內容(藥劑科部分)

醫(yī)院二甲評審現(xiàn)場訪談內容（藥學部分）

一、臨床藥學

1、（1）對于科內人員不足，是否有改善？

答：每年都會向醫(yī)院打報告招聘藥學人員，近三年來的共招聘四名藥學人員。

（2）你們醫(yī)院是否有協(xié)定處方？ 答：我們醫(yī)院沒有協(xié)定處方。

（3）輸液操作規(guī)程與護理部的一致不？

答：基本一致，護理部是參考藥劑科的輸液操作規(guī)程制定的。

（4）操作規(guī)程不夠精細

答：好的，我們會根據(jù)法律法規(guī)，結合醫(yī)院的實際情況對操作規(guī)程進行修訂。

（5）是否有麻黃堿的的管理制度？ 答：麻黃堿列入麻精藥品的管理。

（6）易制毒化學藥品管理制度應該不能和麻醉藥品管理制度混在一起 答：好的，我們會根據(jù)管理要求制定易制毒藥品的管理制度。（7）有職能部門督查藥劑科的工作嗎？

答：有的，比如是醫(yī)務科，每月督查藥劑科平時的工作。

2、（1）醫(yī)院有細菌耐藥預警的嗎？

答：有的，每個季度都有一期細菌簡報下發(fā)到科室，電子版會放在醫(yī)院感染管理科的共享，可以查閱到醫(yī)院每季度細菌的耐藥情況。（2）對緊急情況藥品征集有預案嗎？

答：有的，我們對緊急情況藥品征集制定了《重大突發(fā)事件大規(guī)模調集藥品保障方案》。（3）你們與醫(yī)藥公司簽訂了突發(fā)事件急救藥品供應協(xié)議嗎？

答：我們已經(jīng)和國藥控股藥業(yè)和柳州醫(yī)藥簽訂了突發(fā)事件急救藥品供應協(xié)議

3、藥品不良反應在病程中有記錄嗎？

答：有的，我們上報藥品不良反應前都查看相應的病程記錄

4、對激素藥品和血液制品有點評嗎

答：有的，每個季度會隨機抽取使用激素藥品和血液制品病歷各5份進行點評。

二、藥庫人員

1、（1）麻醉藥品怎樣管理？

答：麻醉藥品入庫雙人核對，清點到最小包裝單位；五專管理（專人負責、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記）；有攝像頭、鐵門、鐵窗、報警的安全保障措施；基數(shù)管理、批號追蹤管理。

（2）對冰箱的溫度有登記嗎？

答：有的，我們每天早上9點，下午3點都對冰箱的溫度檢查和登記

2、（1）藥事突發(fā)事件應急有幾個小組，你屬于哪個小組？

答：有三個小組，我屬于藥品供應組。

（2）怎樣保障醫(yī)院的急救藥品供應？

答：每月都對急救藥品進行檢查，每種急救藥品的標簽都有一個基數(shù)，低于基數(shù)會及時采購。

(3)平時怎樣進行藥品保管養(yǎng)護的？

答：藥品入庫后，整齊擺放，每月進行效期檢查，把近6個月的藥品進行上墻警示；每月抽取10種藥品進行外觀質量檢查；所有藥品進行分庫擺放和分區(qū)擺放，保障藥品儲存環(huán)境。

三、藥房人員

1、(1)怎樣審核處方？

答：“四查十對”，查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥品，對藥名，劑型，規(guī)格，數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀，用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

(2)發(fā)藥時發(fā)現(xiàn)有不適宜處方怎么辦？

答：會打電話與開方醫(yī)師溝通，或把處方退回去給醫(yī)師修改，并登記處方干預本。

2、（1）麻醉藥品怎么管理？

答：五專管理（專人負責、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記

（2）超說明書用藥的處方怎樣審核？

答：通過藥事管理和藥物治療學委員會備案的超說明用藥方法就審核發(fā)藥，其他超說明書用藥的退回給開方醫(yī)生修改。

（3）藥房是否有超說明用藥備案表？

答：超說明用藥備案沒有留在藥房，會盡快復印超說明說用藥備案表存放藥房，爭取持續(xù)該進。

（4）藥房藥品能做到賬物相符不？

答：基本相符，每次盤點都會對電腦數(shù)量和藥品數(shù)量

3、超說明用藥時怎樣備案的？

答：由各科室填寫相應的超說明用藥的申請表和相應的循證醫(yī)學依據(jù)，經(jīng)過醫(yī)院的倫理委員會與藥事管理和藥事管理和藥物治療學委員會討論通過后，備案，并向全院通報。

三、內科一病區(qū)

1、提問護士

（1）高危藥品怎樣管理？ 答：專柜加鎖，定期檢查

（2）地高辛沒列入高危藥品目錄，平時怎樣管理？

答：雖然地高辛未列入高危藥品管理，但在擺藥時會用紅色標簽標識警示。（3）麻醉藥品怎樣管理？

答：“五專管理”，基數(shù)管理，定期檢查（4）科室的小藥柜的陰涼保存藥品的怎樣控制溫度？

答：用空調調溫度啊，保持門口關閉狀態(tài)，陰涼保存的藥品盡量少備，現(xiàn)在小藥柜的藥品未能保證在20攝氏度以下，下一步會進一步改善，爭取持續(xù)改進。(5)轉抄醫(yī)囑有記錄和簽名嗎？

答：有的，(查資料發(fā)現(xiàn)轉抄的醫(yī)囑未簽名)（6）有發(fā)錯藥分析嗎？

答：發(fā)錯藥分析統(tǒng)一上報護理部，由護理部統(tǒng)一分析整改。（7）對患者的膳食有什么宣教？

答：我們重點針對糖尿病患者進行膳食宣教，比如吃低糖食物，什么食物不能吃，什么食物有助于糖尿病控制等，并發(fā)糖尿病患者飲食注意事項的宣傳資料。

（8）急救車內的藥品是否統(tǒng)一擺放？全院相同的急救藥品是否擺放順序一樣？ 答：統(tǒng)一擺放在搶救室，全院相同的急救藥品擺放順序是一樣的。

（9）有自備藥品管理制度嗎？

答：有的，在醫(yī)院制度匯編藥事管理制度部分

2、提問醫(yī)師：

（1）抗菌藥物分為哪幾級？

答：分非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物

（2）晚上值班時，怎樣申請使用特殊級抗菌藥物？

答：確切需要使用特殊抗菌藥物的，向科主任申請，由科主任授權給予工號和密碼，用科主任的工號進如醫(yī)生工作站開具，第二天科主任修改密碼，并補辦特殊使用級抗菌藥物使用手續(xù)。

（4）使用麻醉藥品都要簽訂知情同意書嗎？

答：是的，我們醫(yī)院對使用麻醉藥品的患者都要簽訂知情同意書。

（5）你了解醫(yī)院的細菌耐藥情況嗎？怎樣得到細菌耐藥信息？

答：了解，每季度醫(yī)院感染管理科都會下發(fā)細菌耐藥的通報，從通報可以了解到。（6）需要使用特殊使用級時，怎樣申請使用？

答：填寫《特殊級抗菌藥物使用申請表》向醫(yī)務科審請，邀請?zhí)厥饧壙咕幬飼\專家（一名醫(yī)師，一名臨床藥師）會診同意后，又副高以上職稱或科主任開具。

四、手術室

1、（1）管理麻醉藥品的人員是否經(jīng)過培訓？

答：已報名，還沒有接受南寧市的培訓，但已經(jīng)接受醫(yī)院的麻醉藥品管理培訓。（2）你們科的麻師都有證嗎？ 答：還有一位麻師沒有證。

2、平時麻醉藥品怎樣補充基數(shù)？

答：每天下午清點保險柜麻醉藥品，并及時補充基數(shù)。

3、（1）每天要使用的麻醉藥品怎樣領用和使用？

答：每天把要使用的麻醉藥品周轉領出放周轉盒，每班交接。（2）做手術的時候，周轉盒放什么地方？ 答：會隨身攜帶進手術室。

（3）麻醉藥品和二類精神藥品不應該同放在一個保險柜

答：好的，我們會盡快把二類精神藥品用專柜存放并加鎖，爭取持續(xù)改進，謝謝專家指導

五、外科三病區(qū)

1、提問護士：

(1)高危藥品怎樣管理？ 答：專柜加鎖，定期檢查（2）麻醉藥品怎樣管理？

答：“五專管理”，基數(shù)管理，定期檢查（3）對患者的膳食有什么宣教？

答：對手術病人飲食會進行宣教，比如胃腸手術過后，什么時候能進食，食物應以流質，還應少量多餐等。

（4）提問護長急救藥品是否定期檢查？ 答：每月都啟封急救藥品檢查

2、提問醫(yī)生：

1）（1）我們醫(yī)院有腫瘤規(guī)范化診療指南？ 答：有的，在醫(yī)務科。（2）藥品不良反應上報流程？

答：發(fā)生藥品不良反應首先上報不良事件到醫(yī)務科，又醫(yī)務科轉到藥劑科。2）（1）抗菌藥物分為哪幾級？

答：分非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物（2）需要使用特殊使用級時，怎樣申請使用？

答：填寫《特殊級抗菌藥物使用申請表》向醫(yī)務科審請，邀請?zhí)厥饧壙咕幬飼\專家（一名醫(yī)師，一名臨床藥師）會診同意后，又副高以上職稱或科主任開具。

六、醫(yī)務科

1、對檢驗、感染科醫(yī)生、臨床藥師是否有抗菌藥物合理使用的培訓 答：有的，最近的一次是7月份

2、醫(yī)務科和藥劑科有協(xié)調機制不？

答：有的，我們制定有醫(yī)務科與藥劑科協(xié)調機制。

七、質控科

科室的質量考核表中抗菌藥物扣分是表示哪方面扣分？ 答：抗菌藥物使用率超標扣分

八、放射科

（1）急救藥物由哪個部門來檢查？ 答：藥劑科

（2）除了藥劑科還有哪部門檢查嗎？ 答：每月主要是由藥劑科來檢查。

第二篇：二甲醫(yī)院評審訪談參考內容

二甲醫(yī)院評審訪談參考內容

1、醫(yī)院精神：醫(yī)院精神是醫(yī)院在交往實踐中產生又在交往實踐中表現(xiàn)出來的一種精神狀態(tài)。它是醫(yī)院員工價值觀念、理想信念、道德規(guī)范、行為準則、工作作風等多種因素相結合的產物是醫(yī)院員工在長期的交往實踐中產生的群體意識，這種意識的形成必須是在一定的條件下，經(jīng)過長期的打造、磨合并得到大家一致認同、自愿身體力行的。醫(yī)院精神體現(xiàn)著符合衛(wèi)生行業(yè)特點的職業(yè)道德和價值取向，反映醫(yī)院工作宗旨、發(fā)展方向和服務理念等綜合意向如治病救人、救死扶傷的天職，精益求精的敬業(yè)精神，全心全意的服務理念等。

2、患者的權利與義務： 患者的權利： 1.享有人格尊重權、個人隱私、人格尊嚴及信仰得到尊重

2.享有知情同意權，有權知道自己的病情、治療計劃及結果，治療藥物名稱、治療作用、用法用量及可能產生的副作用，規(guī)定的醫(yī)療、護理服務項目及收費標準 3.享有參與選擇權，面對醫(yī)生同時提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇權，面對醫(yī)生同意提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇最適合自己的治療方案。4.享有隱私權，醫(yī)院將對您的病情資料予以保密，但醫(yī)療質量檢查、保護國家和公共衛(wèi)生利益需要等情況除外。5.享有投訴，如果您對醫(yī)院的服務有意見，可以到公共衛(wèi)生樓投訴。患者的義務： 1.提供自己真實的病史，不能隱瞞病史。由于隱瞞病史而發(fā)生的醫(yī)療事故應該有患者來負責。2.醫(yī)院是一個公共場所，要遵守醫(yī)院的規(guī)定和秩序。3.配合診斷和治療，遵從醫(yī)囑并配合完成取得您同意的診療措施。4.按時足額繳納醫(yī)療費用并按醫(yī)囑出院。5.每個患者的診療是一個系統(tǒng)工程，醫(yī)務人員的工作非常辛苦，請您尊重醫(yī)務人員。

3、三好一滿意： 服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意

4、評審辦公室資料員職責： 1協(xié)助負責定期編發(fā)評審工作簡報 2負責文稿起草和情況綜合，做好會議記錄 3負責評審工作資料的收集、整理、歸檔 4負責資料打印裝訂 5下發(fā)各類通知、簡報、通報

5、三基知識： 三基：基礎理論、基本知識、基本技能 三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度

6、核心制度： 1首診負責制度 2三級醫(yī)師查房制度 3分級護理制度 4術前討論制度

5疑難病歷討論制度 6死亡病歷討論制度 7危重病人搶救制度

8手術分級管理制度 9查對制度 10病歷書寫管理制度 11交接班制度 12臨床用血管理制度 13會診制度 14醫(yī)療技術準入制度 15醫(yī)患溝通制度 16轉院轉科制度 17手術安全核查制度

7、危急值處置流程 1當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫(yī)技科室檢查“危急值結果登記本”》上詳細記錄。2臨床科室街道“危急值”報告時，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應診治措施，并于2小時內在病程記錄接收到危急值檢查報告結果和診治措施。3臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明已復查。報告與接收均遵循“誰報告（接收）、誰記錄”的原則。4“危急值”報告對象是各科室患者、重點是急診科、手術室、各重癥監(jiān)護病房等急危重患者。5“危急值”報告科室包括：檢驗科（輸血科）、核醫(yī)學科、影像中心、放射科、超聲診斷科、藥劑科、心電圖等醫(yī)技科室。對危急值報告的檢查制度，規(guī)定檢驗科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項目的設置，報告的情況，提出改進的要求。上報醫(yī)務部。6危急值的定義進行不定期的維護 1）臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文。科主任簽字后交醫(yī)技科室修改。2）醫(yī)技科室按臨床要求進行修改，報送醫(yī)務部審批，并將申請保留 3）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務部協(xié)商解決。

8醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生 見下圖：

醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生 科室主任 網(wǎng) 書緊絡面急 直報電報 告話 醫(yī)務科 與醫(yī)療安全（不良）事件相關職能部門

9、傳染病上報程序及管理要求上報程序 門診醫(yī)生將當日發(fā)現(xiàn)的傳染病及時填寫上報卡，將填寫好的上報卡及時交給專科分診護士，進行登記后送傳染病網(wǎng)絡直報出，每日6點半點以前。（現(xiàn)開展陽性病人登記制度）病房經(jīng)管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病病例在規(guī)定的時限內填好傳染病上報卡，由信息科當日收取，交醫(yī)療管理部在規(guī)定的時限內進行網(wǎng)絡直報。傳染病上報采取首診負責制，凡是自己第一次診療的傳染病病人，都必須填寫上報卡。科室要有登記制度（法定傳染病登記、交接登記）

傳染病的種類 傳染病分為甲、乙、丙三類： 甲類 2種 鼠疫、霍亂 乙類25種（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲類管理）丙類11種（新增手足口病為丙類）上報時限

甲類2小時；乙丙類24小時。

傳染病報告在各級醫(yī)療機構的流程是： 接診登記—→診斷→輔助檢查→填卡→審核→錄入。病例分類 疑似病例：醫(yī)生根據(jù)病人癥狀、體征、和一般非特異性檢查（如查體、血常規(guī)、尿常規(guī)、X線檢查等）不能做出診斷時選擇。（7天內要確診）病原攜帶者：責任報告單位的實驗室或在健康體檢過程中檢出傳染病病原，但受檢者無明顯癥狀、體征時選擇。乙肝上報要求 要求準確寫清乙肝病人或乙肝攜帶者，病原學檢查陽性，無肝功能異常填病原攜帶者，病原學檢查陽性伴有肝功能異常，填寫乙肝病人 報告卡存在具體問題 填報告卡不夠認真，漏項多，合格率還需進一步的提高。地址不詳細 未按規(guī)定時限上報 漏報現(xiàn)象（明顯減少）字跡不認真 沒有簽名、沒日期 填卡要求

（一）聯(lián)上報卡填寫要字跡工整，認真不能有漏項； 系方式及地址填寫要詳細，市區(qū)要填寫到小區(qū)樓、棟號門、牌號，團場要寫到連隊。要寫患者的電話號碼，原則指病人發(fā)病時居住地，如單位、學校、建筑工地等有利于衛(wèi)生防疫機構進行流行病調查； 15歲兒童要求填寫家長姓名；幼托兒童、上學學生要寫清幼兒園名稱和學校名稱 報告卡帶“ * ”部分必須填寫； 詳細、準確填寫病例分類；（以闡述）訂証報告的填寫（填寫錯誤、診斷錯誤、病人死亡時填寫）一張報告卡只能填寫1種傳染病 發(fā)病時間填寫本次就診時間 診斷時間填寫本次就診確診日期 結核病的管理 流程（1）首診醫(yī)生要提高對肺結核可疑癥狀者的警覺性。（2）對接診的可疑肺結核可疑癥狀者進行X線檢查和痰涂片檢查（3）對確診病人轉診（4）醫(yī)療機構要建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本、住院登記本、藥房抗結核藥發(fā)放登記本、全院肺結核病人疫情報告登記本及轉診登記本。發(fā)現(xiàn)肺結核病例或疑似病例，在填寫傳染病上報卡的同時，填寫《肺結核病人或疑是肺結核病人轉診單》一式三份：二份和傳染病報告卡一起送傳染病防治管理部門：一份由交病人攜帶，到指定的結防機構就診后，用于病人轉診數(shù)據(jù)到位數(shù)據(jù)統(tǒng)計，院感辦每天核查科室疫情報告和轉診情況，及時進行網(wǎng)絡直報確保信息的準確和完整性。

結核病的最新要求

1、活動性肺結核要上報、轉診

2、活動性結核性胸膜炎要上報、轉診

3、陳舊性肺結核鈣化、纖維化不上報、不 轉診 4、15歲以下兒童疑似肺結核要先做PPD實驗強陽性者，再進行拍片檢查。結核病的管理 考評方法 門診日志、放射科陽性登記、出院病人登記本、實驗室痰檢情況，痰檢率90%（可發(fā)現(xiàn)漏報、漏登、漏轉等）（2）評價指標 醫(yī)療機構結核病發(fā)現(xiàn)病人報告率、報告病人轉診率、轉診到位率。

10、醫(yī)務人員洗手方法 1在流動水下使雙手淋濕 2取適量肥皂（皂液）均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3認真揉搓雙手至少15分鐘，應注意清潔雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（可簡記為：內、外、夾、弓、大、立完腕）3.1掌手相對，手指并攏，相互揉搓 3.2手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行 3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓 3.4彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 3.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行 3.6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 4在流動水下徹底沖凈雙手、擦干，取適量護手液護膚。

第三篇：二甲評審護理方面訪談內容

護理方面訪談內容

一．確立護理管理組織體系（1）實地訪視至少2個護理單元。

1.醫(yī)院內部機構設臵、部門職責與護理組織管理架構。

2.醫(yī)院與科室簽定的目標管理責任書或現(xiàn)執(zhí)行目標管理體系中有關護理管理工作的目標。

3.院長辦公會/院務會/院行政會議記錄、紀要及相關證明資料。

4.護理管理崗位人員配臵/選拔程序、崗位職責、以及現(xiàn)職人員名冊、人力資源檔案與任職文件。

（2）訪談至少1名科護士長

工作制度中有關各層次護理管理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結果與績效工資發(fā)放。

（3）至少2名護士，觀察或模擬5項護理基礎操作。

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。

（4）查2個病區(qū)排班，落實能級護士與工作對應情況。（5）訪談2名病人家屬、2名醫(yī)生工作滿意情況。

提供落實護士崗位責任制與責任制整體護理工作取得成效的實例。

（6）訪談科護士長、不同層次護士至少各3名，實地訪視至少5個護理單元 1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責。

（7）觀摩/模擬至少3名不同層次護士相關操作，（護士操作后）科護士長進行質量控制點評，（科護士長點評后）護理部及質量管理部門負責人提出主管部門意見。（8）至少訪談3名不同護理單元、不同層次的護士，至少實地訪視2個護理單元。1.對護理核心制度：分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。

2.相關護士掌握上述內容并執(zhí)行。

（9）調查訪談至少2名不同護理單元、不同層級的護士。1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適應性的專科護理常規(guī)；

2.護士掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行； 3.有專科護理質控措施。

（10）現(xiàn)場調查訪視3名護士追蹤至少3個新技術/新項目。

對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規(guī)補充完善和培訓

（11）抽查考核不同層級的護理管理者與護士至少管各3名，至少訪視3個護理單元。1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，有修訂標識。（12）現(xiàn)場調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。1.相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度。

（13）門（急）診和病區(qū)的至少3個護理單元。（訪視內容：規(guī)定時間內主管檢查和督促，以及針對檢查、督促反饋意見予以有效落實、持續(xù)改進的記錄證明文件。）二．護理人力資源管理

（1）訪談不同部門不同層級護理人員與護士至少各3名。1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。（2）訪談至少5個護理單元

1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。

2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質量等內容。（3）個案追蹤新上崗人員（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護理人員、入職10年或以上護理人員至少3名。1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。（調查訪談）（4）實地訪視至少2個護理單元

1.有相關職能部門（人事科、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關聘用的要求。

（5）匿名問卷調查不同級別護理管理人員與臨床護士各10名（其中任職／入職不滿3年和超過6年的各不少于3人）

醫(yī)院護理人員薪酬發(fā)放表；聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。

（6）個案追蹤—醫(yī)院從事不同崗位性質護理工作的在編與合同護士至少各5名；解釋同工同酬；護士滿意度調查。

有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。

（7）1.實地訪視至少6個護理單元。（職業(yè)暴露高風險科室為必檢點位，包括但不局限于手術室、ICU、急診、透析室、放射科）2.個案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處理。3.解釋護理職業(yè)防護。(8)實地訪視5個護理單元。主要內容：特殊崗位（影像科、手術室、供應室、肝病科、腫瘤科等）的護理人員的職業(yè)防護措施與設施。

（9）調查訪談：1.至少5名住院病人；2.問卷調查20位住院患者對護理工作滿意程度；3.實地訪視至少3個護理單元；4.個案追蹤至少6名住院患者。（按照醫(yī)院的規(guī)模合理配臵護士，護士分管患者護理級別符合護士能級水平）

（10）1.調查訪談至少2名儲備護理人員；2.抽查考試：觀摩／模擬護理人員儲備庫人員緊急調配情況。

（11）個案追蹤—6份護理人員專業(yè)技術職稱晉升與聘用檔案（12）調查訪談至少3名不同層級護士 1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。

（13）實地訪視至少3個實行護理彈性人力資源調配科室或專業(yè)護理單元

1.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配。

2.護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。

（14）調查訪談不同護理單元不同層級護理管理人員和護士至少3名；實地訪視：至少3個護理單元；解釋：績效考核

1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。

（15）個案追蹤6名不同崗位、不同層級護士（須包括獲評先進、職稱晉升或加薪的護士）在規(guī)定時間內績效考核檔案

1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

（16）個案追蹤6名不同科室不同崗位護士（至少需包括5名在高風險崗位、重勞崗位工作護士）在規(guī)定時間內的薪酬發(fā)放憑證

績效方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。（17）實地訪視至少3個護理單元

1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評的規(guī)定。2.護理人員在職繼續(xù)教育培訓及考評計劃與執(zhí)行文件。（18）實地訪視醫(yī)院內培訓場地及相關設備設施配臵 有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障

（19）抽查考核—至少3名不同護理單元、不同層級護士；解釋：在職繼續(xù)教育培訓。培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

3（20）調查訪談--至少5名在崗專科護理人員；實地訪視--（依據(jù)專科護士崗位分布選取）至少3個護理單元；實地訪視—至少3個專科護士培訓基地／臨床技能中心；個案追蹤—至少3名現(xiàn)職專科護理人員、培養(yǎng)流程；解釋專科護理人員、專科護理人員培訓基地。

1.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備實施等資源保障。（師資：各科業(yè)務骨干，外出進修學習回來的人員。教材：《專科護士培訓大綱》。經(jīng)費：外出進修有報銷，護理講課有獎勵，主管護師30元、副高40元。場地：有示教室、學術報告廳。設備設施：各科室有儀器設備；示教室有模擬人。2.有專科護士培訓方案和培訓計劃 三．臨床護理質量管理改進

（1）調查訪談、訪視至少3名不同護理單元、不同層級護理人員3名醫(yī)生；觀摩／模擬4個護理級別病例護理操作；問卷考核提供病例的護理級別確定 1.醫(yī)院分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內容。

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

（2）訪談其他相關職能科室負責人至少3名；不同層級護理人員5名.（滿意度在這體現(xiàn)，考核護士對各個科室的滿意度，在這地方要問詢的。）

1.醫(yī)院優(yōu)質護理服務工作領導小組、規(guī)劃、計劃與實施方案，包括推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

2.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%（3）實地訪視至少3個護理單元 1.制定整體護理的實施方案。

2.護理分工方式、崗位職責、患者評估要求：責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。3.科室排班情況：每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。

4.醫(yī)院鼓勵推進優(yōu)質護理服務工作的考評激勵規(guī)定、措施和程序，結果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)

5.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%：內一科、內三科、外三科、外二科、內二科、內五科、產科、ICU。

（4）調查訪談醫(yī)護人員與患者各6名

規(guī)定時間內醫(yī)患對優(yōu)質護理服務工作的滿意度調查資料(可以是第三方)、改進措施的落實與記錄。

（5）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士各3名。2.調查訪談至少3名在不同護理單元住院的患者。3.實地訪視至少3個護理單元整體護理工作實施情況。4.抽查考4 試：觀摩／抽查不同護理單元3名責任制護士每日工作內容、流程。

工作制度與規(guī)范中有關實施“以病人為中心”的整體護理工作模式的規(guī)定，包括實施方案、崗位職責、工作要求及量化考核。

（6）實地訪視至少5個護理單元整體護理工作實施情況

1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。

2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在的問題有改進措施。

3.職能科室對落實情況進行定期檢查，評價、分析、對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。

（7）實地訪視至少3個護理單元（包括門、急診護理單元）3名危重患者護理實施情況；抽查考試--ICU、急診科及至少2個其他護理危重患者護理技能操作。

1.護士具備的技術能力包括：危重患者理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。

2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。

（8）1.調查訪談、訪視3個手術相關護理單元至少3名護理管理人員與護士。2.個案追蹤2例住院手術病例。3.抽查考試：觀摩模擬3例護理人員對圍手術期患者實例評估，與其本人及家屬進行解釋、教育等有效的情況。4.名稱解釋：圍手術期。工作制度與規(guī)范中有關患者圍手術期護理常規(guī)、評估、處臵流程，以及與患者／家屬有效溝通的規(guī)定與記錄。

（9）1.調查訪談—不同護理實地單元不同層級護理管理人員和護士至少3名。2.訪視訪視—門（急）診（包括醫(yī)技部門）與住院護理單元至少3個。3.個案追蹤：10份出院病例。4.抽查考核--觀摩／模擬3例門診就診及住院患者接受護理服務過程。1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。5.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。

6.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。（10）調查訪談至少3名護士。2.個案追蹤6份輸血反應不良事件上報病例。3.抽查考核--觀摩／模擬3個接受輸血治療患者的護理過程。

1.工作制度與規(guī)范中有關做好接受輸血治療患者護理服務的規(guī)定，包括執(zhí)行雙人查對 5 簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應報告、處理等的規(guī)定與流程。2.有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。

（11）實地訪視至少3個護理單元；抽查考核2名護理人員相關儀器設備和藥品使用操作。

1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。

（12）抽查考核--觀摩／模擬護理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。

對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。

(13)1.調查訪談至少3名護士。2.實地訪視門診與病區(qū)至少共3個護理單元.3.抽查考核門診與病區(qū)各觀摩/模擬2例護理人員對就診者或住院病人的實施健康指導、教育與促進工作。4.個案追蹤---電話回訪10名出院患者。

1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。

2、護士知曉主要內容。

3、通過多種方式將上述內容傳提供給患者。

（14）1.調查訪談至少3名護士。2.名詞解釋---病歷書寫基本規(guī)范。3.實地訪視至少3個病區(qū)護理單元。

1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。

（15）1.實地訪視---至少3個病區(qū)護理單元。2.抽查考核---觀摩/模擬1個護理查房。3.名詞解釋---護理會診。

1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

3.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。四．護理安全管理

（1）1.實地訪視至少3個護理單元。1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位。（2）調查訪談護理質量管理專職人員。1.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。

（3）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.實地訪視門急診、病區(qū)至少共3個護理單元。3。實地訪視---不良事件報告單。

1.有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。（4）實地訪視醫(yī)院網(wǎng)絡報告系統(tǒng)。

1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實地訪視門急診和病區(qū)至少共3個護理單元。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。

3、護理部有“不良事件案例成因分析”報告。

（6）1.實地訪視---不同護理單元不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.抽查考試---觀摩/模擬3名護理人員口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。

1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

3、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。

（7）1.實地訪視---門急診和病區(qū)至少共3個護理單元。2.抽查考試---至少5名護士。1.將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。

2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。

（8）1.實地訪視—至少3個病區(qū)護理單元。2.抽查考核---不同護理單元3名護士。1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。

2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。

3.相關崗位護士均知曉。

（9）調查訪談---不同護理單元不同層級3名護士。1.應急預案有培訓或演練。

2.護士配制化療藥，銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。五．特殊護理單元質量管理與監(jiān)測

（一）手術室

（1）1.實地訪視---醫(yī)院各手術室/區(qū)域。2.解釋手術室布局合理。3.個案追蹤---至少2例手術患者從進入手術區(qū)域到手術開臺的全過程。1.手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內容保持一致。

3.醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

（2）調查訪談---至少3名手術室護士（其中至少1名新入職）。相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。

（3）1.個案追蹤---10份出院手術病歷。2.名詞解釋---手術安全核查。有手術患者交接制度并執(zhí)行。（4）抽查考核至少2名手術室護士。1.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。

2.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。

（5）1.實地訪視---手術室洗消區(qū).2.抽查考核---觀摩/考核至少3名手術室工作人員手衛(wèi)生操作。

1.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。2.手術室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。（手術間清潔消毒制度）3.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。4.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。（6）調查訪談—至少3名手術室護士

護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求

（二）供應室

（1）1.調查訪談—消毒供應中心護士長、護士、滅菌員、物品包裝、取送個人。2.實地訪視—醫(yī)院消毒供應中心。3.抽查考核—職業(yè)防護。4.解釋—職業(yè)防護。實際屏障。緩沖間。

1.消毒供應中心／室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。

2.內部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.有基本消毒滅菌設備設施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。

5.護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。

（2）調查訪談—CSSD護士長及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應集中管理 1.醫(yī)院CSSD崗位設臵、人力資源配備及護士長資質材料。2.CSSD現(xiàn)實工作量統(tǒng)計。

（3）個案追蹤—至少3個護理單元（其中手術、導管、內鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點專科必查。

1.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求。

4.相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。

（3）名詞解釋—可追溯。（對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢崿F(xiàn)可追蹤。）

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調查訪談--CSSD護士長及不同崗位3名工作人員

工作制度與規(guī)范中有關CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓計劃與執(zhí)行文件。（體現(xiàn)消毒供應工作特點）

（5）抽查考核—至少2名消毒供應中心工作人員（至少包括1名護士）。1.對崗位培訓有考核及效果評價。

2.對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。

（三）新生兒室

（1）調查訪談—至少2名新生兒室護理人員

1.新生兒室有工作制度、崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應急預案，突出專科性，對應急預案有培訓。

3.護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。（2）抽查考試--新生兒室1名護理人員

1.護士崗位職責落實到位，對突發(fā)事件的應對能力有考核記錄。2.工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂。（3）實地訪視--新生兒室

1.新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術培訓，考核合格。

2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者≤3名重癥患者。3.護士按工作年限或分層培訓，考核合格。

（4）抽查考試--觀摩/模擬1例新生兒護理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護理人員洗手操作。有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓 患者安全

一．確立查對制度，識別患者身份。

（1）1.實地訪視：門診掛號、收費、診室、檢驗、放射、超聲、藥房和3個住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。

2.抽查考核：使用有效就醫(yī)標識憑證或號碼查詢就醫(yī)信息。

對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。（2）實地訪視：3個住院單元10份住院病歷。

對就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份號碼等。

（3）1.調查訪談：訪談急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU等科室的5名醫(yī)護人員（特別是對有意識不清、有語言交流障礙的產婦或對新生兒如何識別其身份）2.實地訪視：急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU條碼使用條碼。1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。

2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產房、手術室）可使用條碼管理。

（4）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。2.調查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。3.個案追蹤：2例標本采集核對過程。

有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

（5）醫(yī)護人員及配餐【詢問相關操作，如訂、送餐過程】 1.實地訪視：隨機訪視至少3個住院單元。2.個案追蹤：相關人員識別患者身份操作。

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

（6）1.實地訪視:隨機訪視至少5個相關部門和住院單元。2.調查訪談：預設問題調查訪談相關人員。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

（7）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。

2.個案追蹤：追蹤至少3個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行。

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。

（8）個案追蹤：隨機追蹤5份轉科住院病例（其中需包括急診、手術室、ICU、產房和新生兒室與病房之間轉診病例）。

患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒之間的轉接。

（9）1.實地訪視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術室，實地查看或抽查患者轉交接記錄、流程。

2.調查訪談：急診室、產科、新生兒、手術室和ICU等部門的醫(yī)務人員。

3.個案追蹤：隨機追蹤重點患者（如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、10 意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等），無法進行身份識別的患者和對無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名患者病歷各3份。

2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交流流程有明確的制度規(guī)定。

(10)實地訪視：隨機訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經(jīng)內科等存在語言交流障礙病房的護士對該類病人的身份標識方法與核對流程。調查訪談：隨機訪談至少3名醫(yī)護人員對無法進行身份識別的患者和無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者進行身份標識的方法和核對流程。

1.對無法進行患者身份確定的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

2.對新生兒、意識不清、語言交流障礙燈原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

(11)實地訪談：1.重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室）、手術室、急診。2.急診（搶救室、留觀室）及收治的接受有創(chuàng)治療、輸液、輸血、內鏡診治等診療措施，或具有意識不清、語言交流障礙燈情況患者的住院單元。范本展示：1.“腕帶”條形碼圖示。

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙燈患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。二．防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（1）實地訪視：至少3個病區(qū)。調查訪談：1.至少4名病區(qū)醫(yī)護人員。

個案追蹤：1.6例具有跌倒、墜床風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的病例。

抽查考核：觀察2名跌倒、墜床高危患者評估/再評估過程。名詞解釋：1.高危患者。2.住院患者風險評估。

1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化在評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床檔、等。

6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報告程序。

11（2）實地訪視：1個病區(qū)內所有高危患者病歷及評估表/記錄。1.有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。

（3）調查訪談；實地訪視：至少3個病區(qū)；至少4名病區(qū)醫(yī)護人員。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。2..患者跌倒、墜床等意外事件報告、處臵流程知曉率≥90%。

3..采取措施的監(jiān)測結果，包括成功地減少跌倒損失和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。（4）調查訪談：3名病區(qū)護士。實地訪視：至少3個病區(qū)。

個案追蹤：1.6例具有壓瘡風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發(fā)生壓瘡的病例。

抽查考核：觀察2名壓瘡高危患者評估/在評估，考查/模擬預防壓瘡操作。名詞釋義：壓瘡。

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。

3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。

第四篇：二甲評審藥劑科內容細則條款

大城縣醫(yī)院二甲復審

藥劑科任務分解（參考）

1.2.5.1有優(yōu)先使用國家基本藥品的相關規(guī)定及監(jiān)督體系，有專門人

員定期督查、分析及反饋。有相應的采購、庫存量。主管職能部門定期總結分析、調整反饋。

1.4.5.1現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材庫存量

2.3.1.4藥學部門能提供“24 小時7 天連貫不間斷的急診服務。

3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊藥品的使用管理制度和程序、存放

區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關制度與規(guī)定。職能部門督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.5.1.2高濃、化療藥等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)

定。易混藥品存放有明晰的“警示標識”。職能部門督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。病區(qū)儲存專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。

3.5.2.1有藥師審核處方或醫(yī)囑的相關制度，藥物配伍禁忌，靜脈用

藥調配與使用操作規(guī)范，輸液反應應急預案，藥品安全性監(jiān)測制度、4.1.2.1藥事管理委員會組成、活動、記錄、工作制度及考核辦法與

持續(xù)改進等資料和會議記錄

4.2.3.1“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃及考核制度

4.5.2.1有藥物臨床應用指南，進行相關培訓與教育

4.5.2.3有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度，落實抗菌藥物處方

點評制度和改進抗菌藥物使用得措施和記錄，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用實施分級管理。

4.5.2.4（可選）腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南，不具備藥劑科門集

中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。職能部門監(jiān)督反饋，實施分級管理。

4.5.2.5激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，有評價用藥情況的記錄，有監(jiān)督反饋，實施分級管理。

4.6.5.1制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范、對相關人員進行培訓。

4.10.3.1設臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室，有中藥質量管理制度，落實不良反應監(jiān)測報告制度。

4.14.1.1藥事管理與藥物治療學管理組織，有相應工作制度，定期

會議，每年不少于 4 次。有協(xié)調機制與醫(yī)務部門明確相應職責。有工作計劃和工作總結，能體現(xiàn)持續(xù)改進。

4.14.1.2藥劑科設臵符合衛(wèi)生部 “二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標

準”的要求。麻醉與第一類精神藥品儲存符合要求等

4.14.1.3藥劑科人員崗位設臵和藥學人員配備應當符合衛(wèi)生部“二

級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”要求。藥學專業(yè)技術人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的 8%，具有本科藥學專業(yè)學歷的不低于10%。配備臨床藥師應符合“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”要求。

4.14.2.1有藥品遴選制度、制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用

藥供應目錄”。有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。有藥品采購供應管理制度與流程。抗菌藥物品種原則上控制在 35 種。定期檢查總結采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。定期評估藥品儲備情況，有分析報告和提出改進措施。

4.14.2.2有藥品質量管理制度和藥品質量報告途徑與流程、有藥品

驗收制度與程序。有藥品質量監(jiān)控人員工作制度。定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達 99.8%。每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施。

4.14.2.3有藥品貯存相關制度，定期養(yǎng)護檢查。有藥品效期管理制

度，對不適用藥品及時處理有控制措施記錄，有高危藥品

目錄及統(tǒng)一警示標志。

4.14.2.4麻精毒放等特殊管理藥品相應的管理制度。對“麻、精”

藥品，有三級管理和“五專”管理及批號管理的制度與程序。有“特殊管理藥品”的應急預案。定期對“特殊管理藥品”檢查，至少每月 1 次。有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。

4.14.2.5備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。備用藥品

目錄及數(shù)量清單

4.14.2.6制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。有病房不需要使用的藥品

定期辦理退藥的相關規(guī)定，有記錄。有藥品分裝操作規(guī)程。

4.14.2.9有藥品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣藥品或調

劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處臵預案與流程。

4.14.2.10藥品管理計算機軟件系統(tǒng)

4.14.3.1制定醫(yī)院處方點評制度，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。

對不合理處方進行干預，并有記錄可查。定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警

4.14.3.2有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書的規(guī)定與

程序。有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示。臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。

4.14.3.3本院處方管理實施細則、醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣備

案、醫(yī)院基本用藥供應目錄

4.14.3.6發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，定期的、有針對性的藥學技能培訓

4.14.4.1優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定監(jiān)督考評機制。藥品處

方集、基本用藥供應目錄

4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

抗菌藥物臨床應用管理組織機構

抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

抗菌藥物合理應用責任狀

4.14.5.2臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，用事實與案例表達抗菌藥物

臨床應用技術支撐體系

4.14.5.3抗菌藥物分級管理制度。有抗菌藥物分級管理目錄。明確

抗菌藥物等級，有措施保證分級管理制度的落實。特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程。

4.14.5.4抗菌藥物遴選和定期評估制度

抗菌藥物管理規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程

有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量

有購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度與程序

有臨時采購的程序

4.14.5.5抗菌藥物臨床應用各項控制指標。住院患者手術預防使用

抗菌藥物品種選擇和使用時間控制的規(guī)定。

4.14.5.6建立細菌耐藥預警機制和應對措施

4.14.5.7（★）醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。藥師抗菌藥物調

劑資格管理制度與程序。對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄

4.14.6.1藥物安全性監(jiān)測管理制度

藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。

對發(fā)生的不良反應事件有調查分析記錄

4.14.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案

有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄

有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓

有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。

4.14.7.1設臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。為醫(yī)務人員提

供藥物相關信息和咨詢服務，分析藥品信息作為醫(yī)院藥品遴選的參考。開展處方點評、藥物臨床應用評價。

4.14.8.1組成質量與安全管理小組，有明確的質量與安全控制指標。

定期會議進行總結分析，每季度至少一次。有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果。

4.14.8.2有明確的質量與安全控制指標。開展定期評價活動，進行

季度分析、評價并提出整改意見。

4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有分級管理制度及具體

措施，有各職能部門的協(xié)調機制。開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。

4.19.6.3圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。有Ⅰ類手術預防性抗

菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等）明示。

6.6.5.1藥品及高值耗材采購制度和流程

第五篇：二甲評審藥劑科內容細則條款

大城縣醫(yī)院二甲復審 藥劑科任務分解（參考）

1.2.5.1有優(yōu)先使用國家基本藥品的相關規(guī)定及監(jiān)督體系，有專門人員定期督查、分析及反饋。有相應的采購、庫存量。主管職能部門定期總結分析、調整反饋。

1.4.5.1現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材庫存量 2.3.1.4藥學部門能提供“24 小時7 天連貫不間斷的急診服務。3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊藥品的使用管理制度和程序、存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關制度與規(guī)定。職能部門督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.5.1.2高濃、化療藥等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。易混藥品存放有明晰的“警示標識”。職能部門督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。病區(qū)儲存專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。

3.5.2.1有藥師審核處方或醫(yī)囑的相關制度，藥物配伍禁忌，靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范，輸液反應應急預案，藥品安全性監(jiān)測制度、4.1.2.1藥事管理委員會組成、活動、記錄、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進等資料和會議記錄

4.2.3.1“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃及考核制度 4.5.2.1有藥物臨床應用指南，進行相關培訓與教育

4.5.2.3有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度，落實抗菌藥物處方點評制度和改進抗菌藥物使用得措施和記錄，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用實施分級管理。

4.5.2.4（可選）腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南，不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。職能部門監(jiān)督反饋，實施分級管理。

4.5.2.5激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，有評價用藥情況的記錄，有監(jiān)督反饋，實施分級管理。

4.6.5.1制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范、對相關人員進行培訓。

4.10.3.1設臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室，有中藥質量管理制度，落實不良反應監(jiān)測報告制度。

4.14.1.1藥事管理與藥物治療學管理組織，有相應工作制度，定期會議，每年不少于 4 次。有協(xié)調機制與醫(yī)務部門明確相應職責。有工作計劃和工作總結，能體現(xiàn)持續(xù)改進。

4.14.1.2藥劑科設臵符合衛(wèi)生部 “二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。麻醉與第一類精神藥品儲存符合要求等

4.14.1.3藥劑科人員崗位設臵和藥學人員配備應當符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”要求。藥學專業(yè)技術人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的 8%，具有本科藥學專業(yè)學歷的不低于10%。配備臨床藥師應符合“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”要求。4.14.2.1有藥品遴選制度、制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。有藥品采購供應管理制度與流程。抗菌藥物品種原則上控制在 35 種。定期檢查總結采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。定期評估藥品儲備情況，有分析報告和提出改進措施。

4.14.2.2有藥品質量管理制度和藥品質量報告途徑與流程、有藥品驗收制度與程序。有藥品質量監(jiān)控人員工作制度。定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達 99.8%。每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施。

4.14.2.3有藥品貯存相關制度，定期養(yǎng)護檢查。有藥品效期管理制度，對不適用藥品及時處理有控制措施記錄，有高危藥品目錄及統(tǒng)一警示標志。

4.14.2.4麻精毒放等特殊管理藥品相應的管理制度。對“麻、精”藥品，有三級管理和“五專”管理及批號管理的制度與程序。有“特殊管理藥品”的應急預案。定期對“特殊管理藥品”檢查，至少每月 1 次。有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。

4.14.2.5備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。備用藥品目錄及數(shù)量清單

4.14.2.6制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，有記錄。有藥品分裝操作規(guī)程。

4.14.2.9有藥品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣藥品或調

劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處臵預案與流程。

4.14.2.10藥品管理計算機軟件系統(tǒng)

4.14.3.1制定醫(yī)院處方點評制度，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。對不合理處方進行干預，并有記錄可查。定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警

4.14.3.2有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書的規(guī)定與程序。有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示。臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。

4.14.3.3本院處方管理實施細則、醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣備案、醫(yī)院基本用藥供應目錄

4.14.3.6發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，定期的、有針對性的藥學技能培訓

4.14.4.1優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定監(jiān)督考評機制。藥品處方集、基本用藥供應目錄

4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）抗菌藥物臨床應用管理組織機構

抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。抗菌藥物合理應用責任狀

4.14.5.2臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，用事實與案例表達抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

4.14.5.3抗菌藥物分級管理制度。有抗菌藥物分級管理目錄。明確抗菌藥物等級，有措施保證分級管理制度的落實。特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程。

4.14.5.4抗菌藥物遴選和定期評估制度

抗菌藥物管理規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程 有制度與程序嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量 有購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度與程序 有臨時采購的程序

4.14.5.5抗菌藥物臨床應用各項控制指標。住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制的規(guī)定。

4.14.5.6建立細菌耐藥預警機制和應對措施

4.14.5.7（★）醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄

4.14.6.1藥物安全性監(jiān)測管理制度

藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。對發(fā)生的不良反應事件有調查分析記錄 4.14.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案

有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄 有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓

有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。

4.14.7.1設臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。為醫(yī)務人員提供藥物相關信息和咨詢服務，分析藥品信息作為醫(yī)院藥品遴選的參考。開展處方點評、藥物臨床應用評價。

4.14.8.1組成質量與安全管理小組，有明確的質量與安全控制指標。定期會議進行總結分析，每季度至少一次。有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果。

4.14.8.2有明確的質量與安全控制指標。開展定期評價活動，進行季度分析、評價并提出整改意見。

4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有分級管理制度及具體措施，有各職能部門的協(xié)調機制。開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。

4.19.6.3圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等）明示。

6.6.5.1藥品及高值耗材采購制度和流程