第一篇：二甲評審現場可能訪談的103個問題

二甲評審現場可能訪談的內容

第一章 醫院功能任務

1.醫院的宗旨、院訓、核心價值體現了哪些理念？醫院文化怎樣體現這種理念？

2、你的工作職責？

3.臨床路徑與單病種質量控制的規定、意義

4.不同層級的醫師對優先使用國家基本藥物制度知曉程度

5.健康教育內容、健康促進措施、健康咨詢方式、吸煙的危害 6.突發事件醫療救援→功能、任務╱預案中止與啟動╱人員組成職責分工 7.開展災害脆弱性分析╱本單位分析報告

8.員工都應知曉停電時的對策及程序（停電預案，要有培訓）9.繼續醫學教育工作制度╱規范╱管理

10.二級醫院“對口支援”（負責人，受援人員方案╱計劃掌握情況）→應熟悉方案內容

第二章 醫院服務

11、名詞釋義：1“出院復診預約” →指當日辦理出院的病人對出院后需定期復查進行預約掛號。

12.、有哪些縮短患者等候時間的措施? →門診工作人員

13、高峰時段通過何種方法解決病人就診的問題？

14、對急危重癥患者優先處置的相關流程和措施

15.突發事件（停電，水，火情，計算機故障，病人摔倒，突發病情）處理流程 16.急診、急救轉接服務相關規定（急診及科室5名醫護、醫技人員）17.綠色通道及危重病人服務流程（5名醫護、醫技、藥劑及急診人員）18.熟悉重點病種急診服務流程╱相關規定（各科室1名醫護人員）19.一名醫生做一項心肺復蘇操作。

20.3名醫護人員是否知曉危重患者入院手續辦理過程。

21.臨床3名醫護人員

1、如何在病人╱轉診或轉科前做好哪些任務？

2、如何把握適宜的時機？

22.臨床醫護人員

1、轉診╱轉科時如何告知病人或家屬？

2、轉科制度╱流程 23.臨床5名醫護人員對出院患者健康教育，出院時告知的內容及注意事項 24.對基本醫保政策及醫院內部管理制度的知曉程度。

25.名詞：“患者合法權益” →患者的平等醫療權，患者的知情同意權，患者的決 定、選擇權，患者的隱私權、保密權，患者的訴訟權

26.臨床5名醫護人員，熟悉醫院保障患者合法權益的制度及授權委托規定。27.訪談：患者及家屬----合法權益的知情、理解情況

28.6詢問在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施的相關規定。29.1、醫務人員）維護和尊重患者合法權益制度和規定 2、2名職能部門負責人：醫院有關滿足患者合理的特殊需求的措施 30.1、名詞：投訴→對醫療服務不滿意或可疑醫療傷害提出的相關訴求 醫療糾紛→醫患雙方對診療過程或診療結果產生異議

2、訪談：投訴管理制度、醫療糾紛處理制度與流程→科室負責人及主管部門，體現投訴全過程

31.訪談：負責人---創建“平安醫院”9點要求主要內容知曉率.第三章 患者安全 32、1、5名醫護人員→患者身份識別（標識）制度規定

2、門診及住院患者→醫護人員實施診治時是否陳述患者（你）的名字？ 33.1、至少5名醫護、藥劑師→有關開具醫囑和澄清有疑問醫囑流程的規定。

2、至少3名醫護人員：緊急情況下口頭醫囑管理規定與流程

34.1、危急值（定義）：是指這種檢查結果出現時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態或疾病有重要的變化，需要臨床醫護人員緊急采取及時，有效的治療措施，否則，可能失去最佳的搶救機會，甚至出現嚴重后果。所以將表示可能危及生命的試驗數值稱為危急值。

2、訪談：危急值報告發出與接獲科室（相關科室各2人）→相關制度和流程 危急值管理項目表

35.訪談：手術科室（至少6名醫護人員）→手術部位標識制度與流程 實地查看：3位手術患者手術部位標識

36.訪談：手術科室醫護各3人、麻醉師各2人→手術“三步安全核查” 實地查看：手術安全核查表，手術風險評估及相關記錄等

37.1、名詞：手衛生→醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

手衛生設施→用于洗手與消毒的設施。包括洗手池、水龍頭、流動水、清

潔劑、干手用品、手消毒劑等。

手衛生依從性→監測五點：接觸患者前后,接觸患者周圍環境，如： 床單位后,接觸患者血液、體液等后,無菌操作前應該進行而未進行手衛生 的比例

2、現場查看：至少6名醫院職工（醫護、醫技、后勤、行政管理等）→手

衛生（6步洗手法）

38、訪談：醫生、護士、醫技和藥劑人員至少各2人 ?麻醉、精神、放射、醫療用毒性藥品使用管理制度和程序

39、訪談：門急診、醫生、護士及藥師各3名 ?處方或用藥醫囑轉抄、執行核對

制度及程序

抽查考核：藥物配伍禁忌

40、訪談：至少4名病區醫護人員→患者風險評估（跌倒、墜床、壓瘡等）相關

制度及防范處置程序

（名詞：

1、高危患者

2、住院患者風險評估

3、壓瘡）

41、訪談：醫護、醫技、行政、后勤等各2人→醫療安全（不良）事件報告制度

及流程。

﹝名詞：醫療安全（不良）事件﹞

42、訪談：職能部門、科室主任╱護士等各2名→重大不安全事件原因分析43、1、抽查考核：（至少5名醫護人員）→患者患者參與醫療安全

關于醫務人員履行告知，引導患者參與醫療安全活動責任與義務針對患者病情向患者及其親屬提供相應的健康教育，并提出供選擇的診療方案→主動邀請患者參與醫療安全活動

2、訪談：門診、住院患者及其親屬各2名---患者參與醫療活動知曉內容

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

44、訪談： 1、3個科室主任→科室質量與安全管理重點，措施與改進成效

2、各級各類人員崗位職責

45、訪談：科主任→醫院醫療質量管理與持續改進考核方案內容，科室突出問題，如何反饋與改進

46、抽查：參加2個科室早交班了解交班制度、疑難、死亡討論、術前討論等核心制度落實情況

訪談：2~4個醫療管理制度（履蓋本院醫療全過程）

47、訪談：任一員工→主要風險制定的相應制度，流程，預案或規范

48、訪談：

1、醫、護、員工及管理人員→“患者安全目標”相關內容，要求知曉

率100％ 2、5名員工：考核員工的患者安全服務意識

49、訪談：科主任→應用質量管理技能開展質量管理與改進活動（PDCA方法）50、訪談：5名醫務人員→了解對醫療技術管理要求的知曉情況，了解醫療技術

審批，管理流程

51、訪談：5名管理及醫務人員→

1、醫療技術風險處置與損害處置預案和流程

2、臨床科研項目開展管理制度與審批程序

52、訪談：手術、介入、麻醉、腔鏡等高風險技術操作科室工作人員----對本部

門、本崗位的管理要求

53、訪談：5名醫務人員對臨床路徑管理知曉情況，上報規定與流程，是否專人

負責上報流程？

54、訪談：5名醫生使用激素類藥物與血液制劑的程序或規范

55、訪談：

1、出院病人健康指導和隨訪指導制度、流程

（包括服藥指導、營養指導、康復訓練、注意事項、預約診療等）2、5名出院患者，了解醫師是否出院指導

56、訪談：

1、4個科室負責人及2名醫師→縮短平均住院日的具體措施與要求

2、住院時間超過30天的患者管理規定

57、訪談：糖尿病人╱腎臟病人等的膳食指導（醫護人員及病人）手術管理相關內容

58、訪談：5名手術科室醫師→①手術分級管理及具體方案②手術授權制度與流

程③重大手術審批制度與流程④手術記錄與術后首次記錄完成的時限要求

實地查看：5份當天手術病歷→查手術方案、安全核查、醫師資質、授權、知情權等。

59、訪談：2名術后患者，是否了解醫師談話內容

61、訪談：急診、手術科室及麻醉醫師 ：急診手術管理制度與流程 62、訪談：手術科室醫生5名→預防性╱圍手術期抗菌藥物管理制度 63、訪談：手術室科室、病理科各1人→了解手術后標本的病理學檢查流程 64、訪談：手術科室主任3名→是否掌握本科室的術后常見并發癥及預防措施。65、訪談： 1、3個科室質控小組成員――工作職責，工作計劃，手術質量評價。2、3個手術科室主任――是否將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科

室質量考核的重點內容 3、3名手術醫生――了解醫院或科室對并發癥的教育與培訓情況。4、4―5個手術科室主任―是否定期分析本科室手術質量與安全指標的變

化趨勢，并采取針對性措施。5、3個手術科室主任――了解“非計劃再次手術”的管理與流程／控制措

施。

6、手術室護士及病理科接受人員：標本離體時應如何處理？交接流程？

麻醉管理相關內容： 66 訪談：

1、3名不同資格麻醉師對麻醉知識技能培訓與分級授權管理的知曉度。2、2名麻醉醫師和手術室護士對個人職責的知曉度。

實地訪視：

1、某個麻醉師的培訓記錄，授權證明，評價記錄及再授權。

麻醉師的心肺復蘇高級教程培訓證明

2、手術室手術開臺過程、麻醉前各項準備／手術室護士及麻醉醫師數量／護士長、麻醉主任資格證書。

訪談：

1、不同資格麻醉師：麻醉管理制度→知情同意／核查的內容 2、5位患者：對麻醉知情同意與選擇事宜的理解

訪談：3名麻醉醫師

1、麻醉意外與并發癥處理規范與流程。

2、麻醉效果評定的規范與流程。

實地訪視

1、麻醉意外預防的藥物和設備準備情況

2、復蘇室 69 訪談:

1、鎮痛治療規范與流程。

2、手術用血相關制度與流程，與臨床及輸血科溝通機制

3、相關制度的培訓與考核

抽查：10份手術中用血病歷

傳染病管理相關內容：

70、訪談：門、病房醫生各2名

1、傳染病疫情報告制度與流程。

2、分級防護規定與措施

3、職業暴露應急預案和處置流程

71、訪談：4個科室各1名醫生、1名護士、1名保潔員

――醫療廢物分類和處理、注意事項 實地查看：

1、傳染病網絡直報系統（門診部）

2、抽查：內、兒、感染、急診、門診日志和出入院登記的傳染病 30例，與網絡直報系統核對，報告率為100% 72、訪談：2名醫護人員對傳染病知識、上報、處理及職業防護知曉情況。抽查：5名醫護人員考核傳染病防治知識與技能、傳染病處置流程 中醫管理相關內容：

73：

1、中醫科醫務人員2名：中醫科工作制度／高位職責／診療規范／質控工作 本院中醫特色病種、方案、相關專利等。

2、中醫門診和病房護理人員：中醫護理常規和操作流程給，體現中醫特色

3、中藥房工作人員：中藥質量管理相關制度／不良反應監測／煎藥室工作（有

無外包業務）

藥事管理相關內容：

74、抽查3-5個科室或病區：備用藥品是否專人管理，高危藥品警示標識 75、訪談：醫、護、藥師各一名：①特殊藥品的三項，“五專”管理制度。②“特殊藥品”的應急預案。

76、訪談：急診、手術室及2個科室負責人:急救等備用藥品管理和使用制度，具體執行情況，管理措施

77、訪談：醫生、護士各1名→有需要召回的藥品品種，是否知曉處置流程（如立即停用，與藥劑科聯系等）78、訪談：

1、護士對患者用藥過程中的反應如何記錄并與醫師溝通？

2、護士用藥前有無知情告知，給藥時是否按時發藥并說明用法？ 79、訪談：門診、病房藥師“四查十對”執行情況

80、訪談：門診病人3名→發藥后是否有用藥指導及注意事項 81訪談：5名醫師―抗菌藥物分級管理及臨床應用管理制度（并追蹤內、外、婦、兒各1名病人的抗生素使用情況）82訪談：2名醫師、2名藥師、醫務科／藥劑科負責人各1名

―抗菌藥物處方權及調劑資格管理制度授權程序

輸血管理相關知識：

83訪談：輸血科1人、醫生、護士各3人①輸血相關法律、法規、制度及流程

②輸血不良反應處理規范／流程③應急用血預案（院總值班及相關負責人）④用血與輸血管理流程⑤采集血標本的流程⑥輸血適應癥（合理用血）

84個案追蹤：5份輸血病例

病案管理相關內容：

85、訪談：

1、門診、急診、住院醫生各1名，有關規范書寫病歷的知識

2、病案室及醫護人員：住院病歷復印管理及病案借閱管理規定

3、臨床醫師各3名：《病歷書寫基本規范》主要內容（三基培訓）

4、醫護人員3名：“住院病歷首頁”各項信息（醫院相關制度規定）

第五章 護理管理與持續改進

（護理管理中需醫療參與部分）

86、訪談：2名兩名病人家屬，2名醫生對優質護理工作滿意情況

——醫患對優質護理工作的滿意度，取得成效的實例 87.訪談：3名醫生――觀摩／模擬4個護理級別病例護理操作

考核提供病例的護理級別，確定：

① 醫院分級護理制度 ② 護士掌握分級護理的內容 ③ 患者的護理級別與病情是否相符

第六章 醫院管理

88、訪視：院內有無吸煙現象，有無控煙員。

要求：各科室在檢查期間，對于非吸煙區，制止一切職工和病人的吸煙現象，控煙員佩戴袖章。

89、訪談：隨機訪談醫院的領導、中層干部、科室主任或普通工作人員，醫院內是否存在對外出租、承包科室或院中院？ 答：不存在對外出租、承包科室、院中院現象。

90、訪談：隨機抽取5位職工，詢問醫院法律法規培訓的內容？培訓存在哪些問題？這種頻率的培訓是否能收到效果？

答：培訓效果比較好，并且在培訓后還會有相應的考試，強化了醫院職工對法律法規的掌握。

91、抽查考核5名員工進行法律法規知識考試。

要求：全院職工熟練掌握各種法律法規內容。

92、訪談：5名醫務人員、高年資醫師、行政后勤、院總值班人員，對一年來“三重一大”的典型事件的知曉情況？

答：三重一大：重大決定、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用。我院近期“三重一大”項目是：（1）新病房大樓的建設；（2）院級領導任職；（3）2012年醫院工作計劃；（4）醫院發展規劃。

93、訪談：醫院與科室領導，運用哪些質量改進方法及質量管理技術工具對管理工作進行有效改進，列舉一些典型的事例。

答、PDCA循環管理方法。PDCA的中文含義為：計劃（Plan）——實施（Do）——檢查（Check）——行動（Act）。常用的質量管理工具有：魚骨圖、排列圖、檢查表、散點圖、控制圖、分層法。事例：比如醫德醫風考核、行政查房等。

94、訪談：隨機抽查5個科室主任和員工，在醫院遠期和中長期規劃制定中他們做了哪些工作（參與情況）？醫院的規劃目標和本科室工作計劃的主要目標任務是什么？

95、訪談：醫務人員了解醫德醫風建設中醫院都實施了哪些考評工作？對工作的意見和建議？

96、訪談：5名員工關于醫院文化內涵和價值趨向內容，要求知曉率超過90%。97、訪談：隨機抽查醫院職工、患者、家屬等社會人員，了解醫院在該地區行風評價情況，行風方面排名情況？

98、訪談：3個科室醫務人員，熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器，能自救互救和逃生，按照預案疏散病人。

99、訪談：臨床、醫技使用部門與醫學裝備管理部門人員5名，是否知道醫學裝備臨床使用安全監測與報告制度？上報的程序知曉情況？

100、訪談：放射性設備工作人員和醫學裝備管理部門人員對放射防護要求和措施。是否知道定期監測制度，多長時間監測？監測不合格時有哪些改進措施？ 101、訪談：急救類和生命支持類設備使用科室醫務人員的裝備應急管理與替代程序是什么？

102、訪談：隨機訪談10名患者，詢問其是否知道醫院有信息公開的制度，和對信息公開滿意程度情況。103、訪談：各部門人員5名，對醫院績效工資分配方案是否滿意？有哪些建議？ 答：對于醫院的績效工資方案，我個人感覺比較滿意。建議醫院繼續加大改革力度，提高員工個人收入。

第二篇：二甲評審護理方面訪談內容

護理方面訪談內容

一．確立護理管理組織體系（1）實地訪視至少2個護理單元。

1.醫院內部機構設臵、部門職責與護理組織管理架構。

2.醫院與科室簽定的目標管理責任書或現執行目標管理體系中有關護理管理工作的目標。

3.院長辦公會/院務會/院行政會議記錄、紀要及相關證明資料。

4.護理管理崗位人員配臵/選拔程序、崗位職責、以及現職人員名冊、人力資源檔案與任職文件。

（2）訪談至少1名科護士長

工作制度中有關各層次護理管理人員考核的規定、執行記錄、考核結果與績效工資發放。

（3）至少2名護士，觀察或模擬5項護理基礎操作。

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統一管理的護士分級管理檔案。

（4）查2個病區排班，落實能級護士與工作對應情況。（5）訪談2名病人家屬、2名醫生工作滿意情況。

提供落實護士崗位責任制與責任制整體護理工作取得成效的實例。

（6）訪談科護士長、不同層次護士至少各3名，實地訪視至少5個護理單元 1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責。

（7）觀摩/模擬至少3名不同層次護士相關操作，（護士操作后）科護士長進行質量控制點評，（科護士長點評后）護理部及質量管理部門負責人提出主管部門意見。（8）至少訪談3名不同護理單元、不同層次的護士，至少實地訪視2個護理單元。1.對護理核心制度：分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。

2.相關護士掌握上述內容并執行。

（9）調查訪談至少2名不同護理單元、不同層級的護士。1.各護理單元有能體現專業性和適應性的專科護理常規；

2.護士掌握本專業的專科護理常規并執行； 3.有專科護理質控措施。

（10）現場調查訪視3名護士追蹤至少3個新技術/新項目。

對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充完善和培訓

（11）抽查考核不同層級的護理管理者與護士至少管各3名，至少訪視3個護理單元。1.有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。

2.修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執行的程序，有修訂標識。（12）現場調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。1.相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度。

（13）門（急）診和病區的至少3個護理單元。（訪視內容：規定時間內主管檢查和督促，以及針對檢查、督促反饋意見予以有效落實、持續改進的記錄證明文件。）二．護理人力資源管理

（1）訪談不同部門不同層級護理人員與護士至少各3名。1.有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。（2）訪談至少5個護理單元

1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。

2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。（3）個案追蹤新上崗人員（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護理人員、入職10年或以上護理人員至少3名。1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。（調查訪談）（4）實地訪視至少2個護理單元

1.有相關職能部門（人事科、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關聘用的要求。

（5）匿名問卷調查不同級別護理管理人員與臨床護士各10名（其中任職／入職不滿3年和超過6年的各不少于3人）

醫院護理人員薪酬發放表；聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。

（6）個案追蹤—醫院從事不同崗位性質護理工作的在編與合同護士至少各5名；解釋同工同酬；護士滿意度調查。

有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。

（7）1.實地訪視至少6個護理單元。（職業暴露高風險科室為必檢點位，包括但不局限于手術室、ICU、急診、透析室、放射科）2.個案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處理。3.解釋護理職業防護。(8)實地訪視5個護理單元。主要內容：特殊崗位（影像科、手術室、供應室、肝病科、腫瘤科等）的護理人員的職業防護措施與設施。

（9）調查訪談：1.至少5名住院病人；2.問卷調查20位住院患者對護理工作滿意程度；3.實地訪視至少3個護理單元；4.個案追蹤至少6名住院患者。（按照醫院的規模合理配臵護士，護士分管患者護理級別符合護士能級水平）

（10）1.調查訪談至少2名儲備護理人員；2.抽查考試：觀摩／模擬護理人員儲備庫人員緊急調配情況。

（11）個案追蹤—6份護理人員專業技術職稱晉升與聘用檔案（12）調查訪談至少3名不同層級護士 1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。

（13）實地訪視至少3個實行護理彈性人力資源調配科室或專業護理單元

1.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配。

2.護士由護理部門統一調配，效果良好。

（14）調查訪談不同護理單元不同層級護理管理人員和護士至少3名；實地訪視：至少3個護理單元；解釋：績效考核

1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。

（15）個案追蹤6名不同崗位、不同層級護士（須包括獲評先進、職稱晉升或加薪的護士）在規定時間內績效考核檔案

1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。

（16）個案追蹤6名不同科室不同崗位護士（至少需包括5名在高風險崗位、重勞崗位工作護士）在規定時間內的薪酬發放憑證

績效方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。（17）實地訪視至少3個護理單元

1.有護理人員在職繼續教育培訓與考評的規定。2.護理人員在職繼續教育培訓及考評計劃與執行文件。（18）實地訪視醫院內培訓場地及相關設備設施配臵 有開展培訓的經費、設備設施等資源保障

（19）抽查考核—至少3名不同護理單元、不同層級護士；解釋：在職繼續教育培訓。培訓與考評結合臨床需求，充分體現不同專業、不同層次護士的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤。

3（20）調查訪談--至少5名在崗專科護理人員；實地訪視--（依據專科護士崗位分布選取）至少3個護理單元；實地訪視—至少3個專科護士培訓基地／臨床技能中心；個案追蹤—至少3名現職專科護理人員、培養流程；解釋專科護理人員、專科護理人員培訓基地。

1.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備實施等資源保障。（師資：各科業務骨干，外出進修學習回來的人員。教材：《專科護士培訓大綱》。經費：外出進修有報銷，護理講課有獎勵，主管護師30元、副高40元。場地：有示教室、學術報告廳。設備設施：各科室有儀器設備；示教室有模擬人。2.有專科護士培訓方案和培訓計劃 三．臨床護理質量管理改進

（1）調查訪談、訪視至少3名不同護理單元、不同層級護理人員3名醫生；觀摩／模擬4個護理級別病例護理操作；問卷考核提供病例的護理級別確定 1.醫院分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內容。

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

（2）訪談其他相關職能科室負責人至少3名；不同層級護理人員5名.（滿意度在這體現，考核護士對各個科室的滿意度，在這地方要問詢的。）

1.醫院優質護理服務工作領導小組、規劃、計劃與實施方案，包括推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

2.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%（3）實地訪視至少3個護理單元 1.制定整體護理的實施方案。

2.護理分工方式、崗位職責、患者評估要求：責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。3.科室排班情況：每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

4.醫院鼓勵推進優質護理服務工作的考評激勵規定、措施和程序，結果作為薪酬分配、晉升、評優重要依據

5.優質護理服務病房覆蓋率50%：內一科、內三科、外三科、外二科、內二科、內五科、產科、ICU。

（4）調查訪談醫護人員與患者各6名

規定時間內醫患對優質護理服務工作的滿意度調查資料(可以是第三方)、改進措施的落實與記錄。

（5）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士各3名。2.調查訪談至少3名在不同護理單元住院的患者。3.實地訪視至少3個護理單元整體護理工作實施情況。4.抽查考4 試：觀摩／抽查不同護理單元3名責任制護士每日工作內容、流程。

工作制度與規范中有關實施“以病人為中心”的整體護理工作模式的規定，包括實施方案、崗位職責、工作要求及量化考核。

（6）實地訪視至少5個護理單元整體護理工作實施情況

1．依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。

2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在的問題有改進措施。

3.職能科室對落實情況進行定期檢查，評價、分析、對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。

（7）實地訪視至少3個護理單元（包括門、急診護理單元）3名危重患者護理實施情況；抽查考試--ICU、急診科及至少2個其他護理危重患者護理技能操作。

1.護士具備的技術能力包括：危重患者理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。

2.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。

（8）1.調查訪談、訪視3個手術相關護理單元至少3名護理管理人員與護士。2.個案追蹤2例住院手術病例。3.抽查考試：觀摩模擬3例護理人員對圍手術期患者實例評估，與其本人及家屬進行解釋、教育等有效的情況。4.名稱解釋：圍手術期。工作制度與規范中有關患者圍手術期護理常規、評估、處臵流程，以及與患者／家屬有效溝通的規定與記錄。

（9）1.調查訪談—不同護理實地單元不同層級護理管理人員和護士至少3名。2.訪視訪視—門（急）診（包括醫技部門）與住院護理單元至少3個。3.個案追蹤：10份出院病例。4.抽查考核--觀摩／模擬3例門診就診及住院患者接受護理服務過程。1.有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。5.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。

6.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。（10）調查訪談至少3名護士。2.個案追蹤6份輸血反應不良事件上報病例。3.抽查考核--觀摩／模擬3個接受輸血治療患者的護理過程。

1.工作制度與規范中有關做好接受輸血治療患者護理服務的規定，包括執行雙人查對 5 簽名；規范操作與觀察；以及輸血反應報告、處理等的規定與流程。2.有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

（11）實地訪視至少3個護理單元；抽查考核2名護理人員相關儀器設備和藥品使用操作。

1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規程的主要內容。

（12）抽查考核--觀摩／模擬護理人員輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。

對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。

(13)1.調查訪談至少3名護士。2.實地訪視門診與病區至少共3個護理單元.3.抽查考核門診與病區各觀摩/模擬2例護理人員對就診者或住院病人的實施健康指導、教育與促進工作。4.個案追蹤---電話回訪10名出院患者。

1.有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。

2、護士知曉主要內容。

3、通過多種方式將上述內容傳提供給患者。

（14）1.調查訪談至少3名護士。2.名詞解釋---病歷書寫基本規范。3.實地訪視至少3個病區護理單元。

1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。2.護理記錄按照有關規定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規范》。

（15）1.實地訪視---至少3個病區護理單元。2.抽查考核---觀摩/模擬1個護理查房。3.名詞解釋---護理會診。

1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

3.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。四．護理安全管理

（1）1.實地訪視至少3個護理單元。1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位。（2）調查訪談護理質量管理專職人員。1.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。

（3）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.實地訪視門急診、病區至少共3個護理單元。3。實地訪視---不良事件報告單。

1.有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫療安全（不良）事件。（4）實地訪視醫院網絡報告系統。

1.護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實地訪視門急診和病區至少共3個護理單元。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。

3、護理部有“不良事件案例成因分析”報告。

（6）1.實地訪視---不同護理單元不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.抽查考試---觀摩/模擬3名護理人員口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

1.有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

3、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

（7）1.實地訪視---門急診和病區至少共3個護理單元。2.抽查考試---至少5名護士。1.將“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”相關要求的手冊發至對應崗位的人員。

2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。

（8）1.實地訪視—至少3個病區護理單元。2.抽查考核---不同護理單元3名護士。1.有重點環節應急管理制度。

2.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。

3.相關崗位護士均知曉。

（9）調查訪談---不同護理單元不同層級3名護士。1.應急預案有培訓或演練。

2.護士配制化療藥，銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。五．特殊護理單元質量管理與監測

（一）手術室

（1）1.實地訪視---醫院各手術室/區域。2.解釋手術室布局合理。3.個案追蹤---至少2例手術患者從進入手術區域到手術開臺的全過程。1.手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2.各工作區域功能與實際工作內容保持一致。

3.醫務人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。

（2）調查訪談---至少3名手術室護士（其中至少1名新入職）。相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。

（3）1.個案追蹤---10份出院手術病歷。2.名詞解釋---手術安全核查。有手術患者交接制度并執行。（4）抽查考核至少2名手術室護士。1.有突發事件的應急預案、有演練記錄。

2.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。

（5）1.實地訪視---手術室洗消區.2.抽查考核---觀摩/考核至少3名手術室工作人員手衛生操作。

1.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。2.手術室工作區域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。（手術間清潔消毒制度）3.有醫務人員手衛生規范和醫療廢物管理制度。4.有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。（6）調查訪談—至少3名手術室護士

護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求

（二）供應室

（1）1.調查訪談—消毒供應中心護士長、護士、滅菌員、物品包裝、取送個人。2.實地訪視—醫院消毒供應中心。3.抽查考核—職業防護。4.解釋—職業防護。實際屏障。緩沖間。

1.消毒供應中心／室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。

2.內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3.有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。

5.護士知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。

（2）調查訪談—CSSD護士長及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應集中管理 1.醫院CSSD崗位設臵、人力資源配備及護士長資質材料。2.CSSD現實工作量統計。

（3）個案追蹤—至少3個護理單元（其中手術、導管、內鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點專科必查。

1.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求。

4.相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。

（3）名詞解釋—可追溯。（對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存備查，實現可追蹤。）

清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調查訪談--CSSD護士長及不同崗位3名工作人員

工作制度與規范中有關CSSD工作人員在職繼續教育與崗位培訓計劃與執行文件。（體現消毒供應工作特點）

（5）抽查考核—至少2名消毒供應中心工作人員（至少包括1名護士）。1.對崗位培訓有考核及效果評價。

2.對培訓計劃及落實情況有評價與監督，體現持續改進，有記錄。

（三）新生兒室

（1）調查訪談—至少2名新生兒室護理人員

1.新生兒室有工作制度、崗位職責，護理常規及專業技術規范。2.有突發事件的應急預案，突出專科性，對應急預案有培訓。

3.護士知曉制度、規范、崗位職責、突發事件應急預案或流程與履職要求。（2）抽查考試--新生兒室1名護理人員

1.護士崗位職責落實到位，對突發事件的應對能力有考核記錄。2.工作制度、崗位職責和護理常規及時修訂。（3）實地訪視--新生兒室

1.新生兒室護士通過專業理論與技術培訓，考核合格。

2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者≤3名重癥患者。3.護士按工作年限或分層培訓，考核合格。

（4）抽查考試--觀摩/模擬1例新生兒護理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護理人員洗手操作。有醫務人員手衛生規范的培訓 患者安全

一．確立查對制度，識別患者身份。

（1）1.實地訪視：門診掛號、收費、診室、檢驗、放射、超聲、藥房和3個住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。

2.抽查考核：使用有效就醫標識憑證或號碼查詢就醫信息。

對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。（2）實地訪視：3個住院單元10份住院病歷。

對就診患者住院病歷施行統一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份號碼等。

（3）1.調查訪談：訪談急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU等科室的5名醫護人員（特別是對有意識不清、有語言交流障礙的產婦或對新生兒如何識別其身份）2.實地訪視：急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU條碼使用條碼。1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。

2.若是具備條件的醫院，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產房、手術室）可使用條碼管理。

（4）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。2.調查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。3.個案追蹤：2例標本采集核對過程。

有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

（5）醫護人員及配餐【詢問相關操作，如訂、送餐過程】 1.實地訪視：隨機訪視至少3個住院單元。2.個案追蹤：相關人員識別患者身份操作。

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

（6）1.實地訪視:隨機訪視至少5個相關部門和住院單元。2.調查訪談：預設問題調查訪談相關人員。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

（7）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。

2.個案追蹤：追蹤至少3個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執行。

有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。

（8）個案追蹤：隨機追蹤5份轉科住院病例（其中需包括急診、手術室、ICU、產房和新生兒室與病房之間轉診病例）。

患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒之間的轉接。

（9）1.實地訪視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術室，實地查看或抽查患者轉交接記錄、流程。

2.調查訪談：急診室、產科、新生兒、手術室和ICU等部門的醫務人員。

3.個案追蹤：隨機追蹤重點患者（如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、10 意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者等），無法進行身份識別的患者和對無法向醫務人員陳述自己姓名患者病歷各3份。

2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交流流程有明確的制度規定。

(10)實地訪視：隨機訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經內科等存在語言交流障礙病房的護士對該類病人的身份標識方法與核對流程。調查訪談：隨機訪談至少3名醫護人員對無法進行身份識別的患者和無法向醫務人員陳述自己姓名的患者進行身份標識的方法和核對流程。

1.對無法進行患者身份確定的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

2.對新生兒、意識不清、語言交流障礙燈原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

(11)實地訪談：1.重癥監護病房、新生兒科（室）、手術室、急診。2.急診（搶救室、留觀室）及收治的接受有創治療、輸液、輸血、內鏡診治等診療措施，或具有意識不清、語言交流障礙燈情況患者的住院單元。范本展示：1.“腕帶”條形碼圖示。

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。

2.至少在重癥醫學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙燈患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。二．防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（1）實地訪視：至少3個病區。調查訪談：1.至少4名病區醫護人員。

個案追蹤：1.6例具有跌倒、墜床風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發生跌倒、墜床等意外事件的病例。

抽查考核：觀察2名跌倒、墜床高危患者評估/再評估過程。名詞解釋：1.高危患者。2.住院患者風險評估。

1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化在評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床檔、等。

6.相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處臵及報告程序。

11（2）實地訪視：1個病區內所有高危患者病歷及評估表/記錄。1.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。

（3）調查訪談；實地訪視：至少3個病區；至少4名病區醫護人員。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。2..患者跌倒、墜床等意外事件報告、處臵流程知曉率≥90%。

3..采取措施的監測結果，包括成功地減少跌倒損失和任何非有意的后果，有可能發生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。（4）調查訪談：3名病區護士。實地訪視：至少3個病區。

個案追蹤：1.6例具有壓瘡風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發生壓瘡的病例。

抽查考核：觀察2名壓瘡高危患者評估/在評估，考查/模擬預防壓瘡操作。名詞釋義：壓瘡。

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規范。

3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。

第三篇：二甲醫院評審訪談參考內容

二甲醫院評審訪談參考內容

1、醫院精神：醫院精神是醫院在交往實踐中產生又在交往實踐中表現出來的一種精神狀態。它是醫院員工價值觀念、理想信念、道德規范、行為準則、工作作風等多種因素相結合的產物是醫院員工在長期的交往實踐中產生的群體意識，這種意識的形成必須是在一定的條件下，經過長期的打造、磨合并得到大家一致認同、自愿身體力行的。醫院精神體現著符合衛生行業特點的職業道德和價值取向，反映醫院工作宗旨、發展方向和服務理念等綜合意向如治病救人、救死扶傷的天職，精益求精的敬業精神，全心全意的服務理念等。

2、患者的權利與義務： 患者的權利： 1.享有人格尊重權、個人隱私、人格尊嚴及信仰得到尊重

2.享有知情同意權，有權知道自己的病情、治療計劃及結果，治療藥物名稱、治療作用、用法用量及可能產生的副作用，規定的醫療、護理服務項目及收費標準 3.享有參與選擇權，面對醫生同時提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇權，面對醫生同意提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇最適合自己的治療方案。4.享有隱私權，醫院將對您的病情資料予以保密，但醫療質量檢查、保護國家和公共衛生利益需要等情況除外。5.享有投訴，如果您對醫院的服務有意見，可以到公共衛生樓投訴。患者的義務： 1.提供自己真實的病史，不能隱瞞病史。由于隱瞞病史而發生的醫療事故應該有患者來負責。2.醫院是一個公共場所，要遵守醫院的規定和秩序。3.配合診斷和治療，遵從醫囑并配合完成取得您同意的診療措施。4.按時足額繳納醫療費用并按醫囑出院。5.每個患者的診療是一個系統工程，醫務人員的工作非常辛苦，請您尊重醫務人員。

3、三好一滿意： 服務好、質量好、醫德好、群眾滿意

4、評審辦公室資料員職責： 1協助負責定期編發評審工作簡報 2負責文稿起草和情況綜合，做好會議記錄 3負責評審工作資料的收集、整理、歸檔 4負責資料打印裝訂 5下發各類通知、簡報、通報

5、三基知識： 三基：基礎理論、基本知識、基本技能 三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度

6、核心制度： 1首診負責制度 2三級醫師查房制度 3分級護理制度 4術前討論制度

5疑難病歷討論制度 6死亡病歷討論制度 7危重病人搶救制度

8手術分級管理制度 9查對制度 10病歷書寫管理制度 11交接班制度 12臨床用血管理制度 13會診制度 14醫療技術準入制度 15醫患溝通制度 16轉院轉科制度 17手術安全核查制度

7、危急值處置流程 1當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫技科室檢查“危急值結果登記本”》上詳細記錄。2臨床科室街道“危急值”報告時，需緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任、臨床醫師需立即采取相應診治措施，并于2小時內在病程記錄接收到危急值檢查報告結果和診治措施。3臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明已復查。報告與接收均遵循“誰報告（接收）、誰記錄”的原則。4“危急值”報告對象是各科室患者、重點是急診科、手術室、各重癥監護病房等急危重患者。5“危急值”報告科室包括：檢驗科（輸血科）、核醫學科、影像中心、放射科、超聲診斷科、藥劑科、心電圖等醫技科室。對危急值報告的檢查制度，規定檢驗科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項目的設置，報告的情況，提出改進的要求。上報醫務部。6危急值的定義進行不定期的維護 1）臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文。科主任簽字后交醫技科室修改。2）醫技科室按臨床要求進行修改，報送醫務部審批，并將申請保留 3）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務部協商解決。

8醫療安全（不良）事件發生 見下圖：

醫療安全（不良）事件發生 科室主任 網 書緊絡面急 直報電報 告話 醫務科 與醫療安全（不良）事件相關職能部門

9、傳染病上報程序及管理要求上報程序 門診醫生將當日發現的傳染病及時填寫上報卡，將填寫好的上報卡及時交給專科分診護士，進行登記后送傳染病網絡直報出，每日6點半點以前。（現開展陽性病人登記制度）病房經管醫生發現傳染病病例在規定的時限內填好傳染病上報卡，由信息科當日收取，交醫療管理部在規定的時限內進行網絡直報。傳染病上報采取首診負責制，凡是自己第一次診療的傳染病病人，都必須填寫上報卡。科室要有登記制度（法定傳染病登記、交接登記）

傳染病的種類 傳染病分為甲、乙、丙三類： 甲類 2種 鼠疫、霍亂 乙類25種（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲類管理）丙類11種（新增手足口病為丙類）上報時限

甲類2小時；乙丙類24小時。

傳染病報告在各級醫療機構的流程是： 接診登記—→診斷→輔助檢查→填卡→審核→錄入。病例分類 疑似病例：醫生根據病人癥狀、體征、和一般非特異性檢查（如查體、血常規、尿常規、X線檢查等）不能做出診斷時選擇。（7天內要確診）病原攜帶者：責任報告單位的實驗室或在健康體檢過程中檢出傳染病病原，但受檢者無明顯癥狀、體征時選擇。乙肝上報要求 要求準確寫清乙肝病人或乙肝攜帶者，病原學檢查陽性，無肝功能異常填病原攜帶者，病原學檢查陽性伴有肝功能異常，填寫乙肝病人 報告卡存在具體問題 填報告卡不夠認真，漏項多，合格率還需進一步的提高。地址不詳細 未按規定時限上報 漏報現象（明顯減少）字跡不認真 沒有簽名、沒日期 填卡要求

（一）聯上報卡填寫要字跡工整，認真不能有漏項； 系方式及地址填寫要詳細，市區要填寫到小區樓、棟號門、牌號，團場要寫到連隊。要寫患者的電話號碼，原則指病人發病時居住地，如單位、學校、建筑工地等有利于衛生防疫機構進行流行病調查； 15歲兒童要求填寫家長姓名；幼托兒童、上學學生要寫清幼兒園名稱和學校名稱 報告卡帶“ * ”部分必須填寫； 詳細、準確填寫病例分類；（以闡述）訂証報告的填寫（填寫錯誤、診斷錯誤、病人死亡時填寫）一張報告卡只能填寫1種傳染病 發病時間填寫本次就診時間 診斷時間填寫本次就診確診日期 結核病的管理 流程（1）首診醫生要提高對肺結核可疑癥狀者的警覺性。（2）對接診的可疑肺結核可疑癥狀者進行X線檢查和痰涂片檢查（3）對確診病人轉診（4）醫療機構要建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本、住院登記本、藥房抗結核藥發放登記本、全院肺結核病人疫情報告登記本及轉診登記本。發現肺結核病例或疑似病例，在填寫傳染病上報卡的同時，填寫《肺結核病人或疑是肺結核病人轉診單》一式三份：二份和傳染病報告卡一起送傳染病防治管理部門：一份由交病人攜帶，到指定的結防機構就診后，用于病人轉診數據到位數據統計，院感辦每天核查科室疫情報告和轉診情況，及時進行網絡直報確保信息的準確和完整性。

結核病的最新要求

1、活動性肺結核要上報、轉診

2、活動性結核性胸膜炎要上報、轉診

3、陳舊性肺結核鈣化、纖維化不上報、不 轉診 4、15歲以下兒童疑似肺結核要先做PPD實驗強陽性者，再進行拍片檢查。結核病的管理 考評方法 門診日志、放射科陽性登記、出院病人登記本、實驗室痰檢情況，痰檢率90%（可發現漏報、漏登、漏轉等）（2）評價指標 醫療機構結核病發現病人報告率、報告病人轉診率、轉診到位率。

10、醫務人員洗手方法 1在流動水下使雙手淋濕 2取適量肥皂（皂液）均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3認真揉搓雙手至少15分鐘，應注意清潔雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（可簡記為：內、外、夾、弓、大、立完腕）3.1掌手相對，手指并攏，相互揉搓 3.2手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行 3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓 3.4彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 3.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行 3.6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 4在流動水下徹底沖凈雙手、擦干，取適量護手液護膚。

第四篇：二甲評審現場訪談問答解析-醫療組2

31.檢查。

（1）詢問該病人做過哪些診斷性檢查，查看病人所做過的診斷性檢查的證據，化驗單粘貼整齊、無缺失。答：要求診斷性檢查的記錄完整；診斷性檢查的證據、資料必須保存完整無缺失。（2）請解釋開出某項檢查的理由。

答：開出檢查的必要性、需要達到的要求（明確診斷或療效評價或指導治療）。（3）當你在給病人開出某項檢查前，你給病人做了哪些評估？

答：檢查本身是否必要，陽性率的高低，是否有創，患者能否耐受，經濟承受能力的高低。

（4）檢查科室能獲得哪些相關的病人信息？

答：病人的基本信息以及目前診斷、陽性體征、病人一般情況、藥物食物過敏史等。

（5）在你開出某一項檢查申請單后經過多少時間可以得到報告？出報告時間是否及時，能否滿足臨床需要？醫院制度對此是如何規定的？

答：具體檢查項目時間各不相同；我院出報告時間及時；能滿足臨床需要；醫院有明確的制度規定，如急診胸片、CT在1小時內出報告；危急值隨時上報。（6）檢查結果送到病房后誰會去看這個檢查結果（如：ECG心電圖檢查）？ 答：首先住院（管床）醫師看結果，并上級主管醫師匯報。

（7）假如你經管的一個病人很煩躁，但由于病情需要，該病人必須盡快完成MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦。

答：如無相關禁忌則采取鎮靜處理后（主治醫師處方）由主管醫師陪同檢查；主管醫師應和MRI檢查室工作人員提前聯系，預約好檢查時間并盡快完善檢查。（8）哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，向其告知并解釋哪些內容？由誰來告知？哪些情況下，可由病人的授權委托人代為行使知情同意權？是否有相關記錄？重癥、急診病人無家屬時，如何處理？

答：手術/有創檢查/放化療/比較昂貴的檢查/輸血等必須書面知情同意；內容包括治療/檢查的必要性、可能出現的風險、療效/檢查結果的不確定性等，由主治醫師告知；病人未成年或神志不清時可由授權委托人行使；都有相關記錄；重癥、急診病人無家屬在旁時，應及時上報醫務部及醫院負責醫療的領導備案，并在相關治療記錄本/病歷中詳細記錄后再進行治療/檢查。

（9）你有沒有告訴病人檢查注意事項方面的事宜？哪些注意事項？

答：都必須告知；具體檢查注意事項各不相同；在檢查單上都有明確注明；并且醫師會再次口頭向病人講明。

（10）病人堅持到其他部門時，如何傳遞病歷？

答：病人在我院檢查，病歷資料可以在本院電子病歷系統里面共享。

32.醫生資質。（1）有沒有病人在病房做操作時，需要鎮靜？你是否具有鎮靜操作的權限？ 答：有；主治醫師有鎮靜操作的權限。

（2）具有什么資格的人員能開TPN（腸外營養）醫囑？ 答：凡取得兩證（執業證、資格證）、在我院執業的相關專科醫師均可。（3）什么資格的人員能開化療醫囑？ 答：凡取得兩證（執業證、資格證）、在我院執業的相關專科醫師均可。（4）什么資格的人員能開三線抗生素醫囑？ 答：藥事管理委員會授權的高級職稱醫師或科室主任能開三線抗生素。（4）值班醫生資質如何規定？主診醫生資質如何規定？

答：具有兩證（執業證、資格證）才可以單獨值班；急診診室/病室的主診醫師必須主治及主治以上醫師。

33.在工作中是否遇到同質服務方面的問題？比如：不同科室收治的化療病人/DM（糖尿病）病人，他們接受到的服務是否與收住腫瘤內科/內分泌科的病人相同？

答：是的；按統一標準（疾病診治指南）或臨床路徑執行。

34.出現了MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）病人，如何處理？包括病歷記錄、上報、隔離措施。答：上報院感及主治醫師及診療組；在病歷/病志中記錄；一定要采取單間隔離。

35.銳器刺傷后如何處理？

答：若不慎被銳器刺傷或割傷，應：①立即擠壓受傷局部，讓血液充分流出，再用皂液清洗，清水沖洗，然后用碘酒、酒精消毒，最后用無菌敷料覆蓋。如果血液濺到口中，用水反復沖洗，消毒液反復嗽口。如血液濺到眼內，用生理鹽水反復沖洗。對濺到身上的血液，用吸水巾擦拭，再用去污劑洗滌，最后用消毒液擦拭。②工作人員不慎被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內，注射乙肝免疫球旦白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。③工作人員不慎被HIV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷或劃傷時，首先按①處理，然后當事人在事故發生后進行血清學檢查，如陰性，則在3個月、6個月、12個月進行復查，跟蹤檢查一年，在跟蹤觀察期間禁止當事人獻血及性接觸。同時應立即報告所在科室負責人，所在科室負責人報醫院感染管理科及主管部門，醫院感染管理科指導采取相應的防護措施并進行登記追蹤，如不慎被HBV、HIV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷或擦傷，醫院感染管理科立即報告醫院主管領導。

36.急救

（1）該病人是否發生過搶救情況（如何查看得知此信息）？ 答：查看病歷首頁、病歷中既往史所描述及病程記錄即可。

（2）是否有相關的搶救記錄？查看搶救記錄是否及時、詳細，符合規范，時間具體到分。答：在我院必須嚴格執行病歷書寫規范，凡有搶救的主管醫生或執行醫生必須在6小時內完成搶救記錄，內容要求詳細，具體到分。

（3）當一位病人在病房發生心臟問題或呼吸停止，怎么辦？

答：醫務人員首先立即呼救，然后立即進行心肺復蘇術，同時將各類急救藥品、器械準備到位隨時施用。

（4）醫院的急救號碼是多少？如何呼叫搶救小組？

答：電話：120--1；或通過醫院總值班***呼叫搶救小組。（5）病房有搶救設備嗎？

答：有，并且各專科病室醫務人員必須熟悉本科室的搶救設備。（6）病人的主診醫生是否參與急救？ 答：搶救必須有主診/主治以上的醫生參加。

（7）在病人急救過程中，你聽從誰的指揮，病人的主診醫生還是其他醫生或麻醉師？ 答：聽從在搶救現場的級別最高的醫師，若在場均為同級別醫師應聽從主診醫師。（8）病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時，治療小組醫生如何處理？ 答：尊重病人自己的意愿，若病人無法表達本人意愿，則尊重授權委托人的意愿，但必須完善談話并在病歷中詳細記錄，并進行簽字確認。

37.有沒有年齡小于14歲的兒童病人？ 答：專科病房有兒童病人。

38.護士發現病人病情發生緊急變化，傳呼誰？ 答：值班/主管醫師。

39.你是如何將病人交給下一班的醫生？

答：病重病危病人進行床旁+交班本交班；普通病人交班本交班。

40.安全不良事件的分類及上報流程。

答：醫院有具體分類及上報流程，每位醫務人員均應熟悉之，見醫院相應的安全不良事件的分類及上報流程。

41.值班期間醫療事務處理上報程序？

答：值班醫師科主任（在解決不了的情況下逐級上報）。

42.會診。

（1）會診人員資質。答：院內會診醫師必須為總住院以上醫師，邀請的院外會診醫師必須是相關領域知名/權威專家。

（2）普通會診在多少時間內完成？ 答：48小時內。

（3）急診會診在多少時間內完成？ 答：急診10分鐘到場。

（4）如醫生沒有按時完成會診，病人/家屬催醫生會診，你如何處理？ 答：若未完成則電話催邀一直到落實，未及時會診的有相關處罰制度。

43.哪些是需要討論的疑難病例與危重病例？

答：診斷不清、病情復雜、治療困難/矛盾、治療效果不佳的需要討論。

44.死亡病例討論規定在什么時間內完成？ 答：死亡病例討論必須在一周之內完成。45.若病人家屬對死因有疑義，應如何處理？ 答：若對死因有異議，則上報醫務部進行處理。

46.所有擇期手術都要有術前討論嗎？ 答：II類以上擇期手術均要討論。

47.高風險病人。

（1）哪些是醫院規定的特殊/高危病人？

答：有突發意外風險的病人（心臟病、主動脈夾層、腦血管病、多發外傷病人、急性中毒病人、毒蛇咬傷等）以及有潛在醫療糾紛的病人。（2）如果病人自稱是受害者或懷疑被虐待，你應如何處理？ 答：首先應就病情進行救治；實施保護措施，給予專人看護。

（3）醫院對兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神或情緒異常的病人等弱勢人群，予以哪些特別關注，確保他們的安全？

答：兒童容易發生意外，應加強看護；殘疾人給予生活幫助；老年人聽力和視力容易出現問題，在初始護理評估單評估，在跌倒評估中，年齡＞70歲跌倒危險度增加；昏迷病人專人看護，保持氣道通暢。(4)有自殺傾向的病人應注意什么？

答：加強心理疏導，關注此類病人的安全防范，必要時24小時人員看護。(5)病人記憶力下降，有哪些特殊的護理要求？

答：記憶力下降的病人,在其衣兜里放置病人疾病信息及聯系方式；同時給予心理關懷。

48.重病人轉運。

（1）哪些是重病人轉運？

答：指那些一個或多個系統功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴先進儀器，進行監測和治療的；此類病人需要由病室/轉入ICU或手術室；或由ICU轉入輔助科室進行檢查的，稱為重病人轉運。

（2）轉運重病人前按需要做好哪些準備工作？

答：做好轉運過程中的生命支持及救治準備，完善該病人各類病歷文書的書寫，做好與對方科室/醫院的銜接工作。（3）哪些情況下禁止轉運？

答：病人隨時有生命危險/生命體征不穩定的禁止轉運。

49.約束。

（1）誰決定病人使用約束具/誰有權利給病人使用約束具？ 答：主治及以上的醫師；（2）使用約束具的指征。

答：指征：不采取約束措施會發生意外事故的病人，如極度不合作等。（3）約束具主要有哪些？

答：約束具注意有膝部約束具、踝部約束帶 腳部約束具，帆布約束帶，約束手套，胸部約束帶，皮帶式加鎖約束帶。（4）使用約束具的注意點。

答：注意確保病人安全，隨時檢查約束具是否對病人造成傷害；約束具不能落入他人之手。

50.病人權利和教育。

（1）病人隱私和信息保密，觀察。①病人的病歷記錄是否到處亂扔，是否放在指定的位置。答：病人的病歷記錄是均放在指定的位置（病歷柜）；不允許到處亂扔。②醫生離開計算機有沒有退出病人界面。答：醫生離開計算機前必須退出病人界面。③治療操作時，有沒有拉上圍簾。答：治療操作時，都必須拉上圍簾。④有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談論病情或病人信息。答：絕對不允許在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談論病情或病人信息。⑤有沒有與病人治療小組無關人員談論病情。答：不與治療小組無關人員談論病情。

⑥治療小組成員有沒有在病房內高聲交流病情或交換意見。

答：治療小組成員可在病房內交流病情，但必須輕聲交流病情或交換意見。（2）病人有哪些方面的權利？醫院如何告知病人和家屬？醫院員工是否接受過相關培訓？

答：病人有如下權利：醫療權；拒絕治療權；要求保密權；參與評估權；監督維護自己醫療權利實現的權利。醫院在入院病人告知書中即有告知內容，患者的權利與義務上墻宣傳圖中也做了宣傳；我院員工均接受過相關培訓。

（3）醫護人員如何意識到終末期病人的特殊需求？給予病人/家屬什么教育？ 答：根據病情/病種判斷終末期病人，給予患者的人文關懷，主要包括有效的心理護理，營造溫馨的病房環境，控制癌痛，做好基礎護理，提供舒適的軀體護理，使用美好的語言支持盡最大努力減輕患者的痛苦，緩解面對死亡的恐懼與不安，維護其尊嚴，提高尚存的生命質量，使臨終患者安寧平靜而又有尊嚴地渡過人生的最后旅程。給予病人及家屬生老病死的人生規律。

（4）病人中有宗教需求，你如何處理？病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時你怎么辦？ 答：一般尊重病人的宗教需求；在國家相關法律許可范圍內可以允許家屬在床邊為病人舉行某種宗教儀式，但是如是遺體則必須在規定時間內移入太平間。（5）醫院對病人有滿意度測評嗎？其中是否包括維護患方權益的內容，如何進行和改進？

答：有測評，其中包括維護患者權益的內容；為保證調查的客觀公正性，由公司采用等比例抽樣+最小基數抽樣的抽樣方法，采取電話訪談的方式，目前主要針對病房醫生和護士的服務進行評價，并將逐步擴大范圍。）各個科室根據其結果進行持續改進。

（6）醫院對開展試驗性臨床醫療有無審核管理程序，如何保護患方隱私，如何維護患方的權益？ 答：醫院對開展試驗性臨床醫療有嚴格的審核管理程序（詳見我院編寫的醫療工作制度中的開展試驗性臨床醫療相關制度），該程序可嚴格保護患方隱私，維護患方的權益。

51.發現病人很久不在病房，你應如何處理？醫院有無相關制度？病人走失上報的順序。

答：住院病人一般不允許外出；外出則需向主管護士、主管/值班醫師請假；并出具書面請假條；病人走失立即聯系病人及家人；有“醫療安全管理辦法”及“不良事件上報制度”等相關制度，如聯系不上的情況下，要準確記錄逐級上報。順序：護士-值班醫師-上級醫師/-保衛辦。

52.醫院對病人拒絕治療的規定，是否有記錄，記錄在哪里？

答：對病人拒絕治療的情況，都必須有詳細的記錄并讓患者/家屬簽字（病志及住院病人談話記錄）。

53.病人死亡后，醫生填寫哪些資料？

答：病人死亡后，醫師須完善死亡病歷，填寫居民死亡醫學證明書。

54.血液及血液制品管理

（1）誰填寫《臨床輸血申請單》？觀察輸血申請單填寫是否完整，有無主治醫師核準簽名。

答：管床/住院醫師填寫《臨床輸血申請單》；主治醫師核準簽字。（2）觀察是否在病程記錄中注明輸血指征。

答：病程記錄中必須注明輸血指征。輸血前必須簽署輸血知情同意書。（3）有關輸血知情同意如何實施？是否告知必要性、風險、利弊和替代方案？ 答：輸血前必須與患者及其家屬談話，簽署輸血知情同意書，必須告知患者/家屬輸血的必要性、風險、利弊和替代方案。

（4）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，怎么辦？ 答：我院目前尚未發生細菌污染性輸血反應；若發生細菌性輸血反應和溶血性輸血反應則需：①立即停止輸血，保持輸液，維持酸堿、電解質平衡；②患者輸血前及滲血后的血標本及停止所輸的血袋中血標本送血庫確定溶血的原因；③抗休克，吸氧，明確溶血原因后可輸新鮮同型血漿及新鮮同型相配的血液，補充足夠量的液體抗休克并且增加腎臟血流量，可以給予多巴胺等血管活性藥物，尤其小劑量有擴張腎臟血管作用；④糾正心功能不全；心功能不全者可以應用西地蘭；⑤抗過敏；地塞米松10-20mg肌注或者靜注；⑥防止腎功能衰竭；注意水、電、酸堿平衡，適當給予利尿劑，堿化尿液；⑦ 防治DIC；DIC明確者可以應用肝素，輸注新鮮血漿、血小板等；⑧重癥患者換血治療。（5）輸血前檢查哪些指標？是否進行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等傳染病檢查？ 答：輸血前必須進行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等傳染病檢查。（6）輸血速度如何？

答：應根據病情和年齡來決定輸血速度。如急性失血性休克患者速度應較快，心臟功能差者速度應較慢，老人和兒童患者速度也應慢。一般來講，開始速度應較慢，約5毫升/分鐘，以觀察有無輸血反應及循環系統耐受倩況。10—15分鐘后可適當加快輸注速度。一般200毫升血液可在30—40分鐘輸完。（7）哪些情況下血庫不得發血和接受血？

答：血袋有下列情形之一的，一律不得發出/接受：①標簽破損、漏血；②血袋有破損、漏血；③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；⑦ 紅細胞層呈紫紅色；⑧過期或其他須查證的情況。全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。不符合的一律不能接受。

55.醫院規定哪些為高風險醫療服務項目？

答：詳見醫務部規定的高風險醫療服務項目目錄。

第五篇：醫院二甲評審現場訪談內容(藥劑科部分)

醫院二甲評審現場訪談內容（藥學部分）

一、臨床藥學

1、（1）對于科內人員不足，是否有改善？

答：每年都會向醫院打報告招聘藥學人員，近三年來的共招聘四名藥學人員。

（2）你們醫院是否有協定處方？ 答：我們醫院沒有協定處方。

（3）輸液操作規程與護理部的一致不？

答：基本一致，護理部是參考藥劑科的輸液操作規程制定的。

（4）操作規程不夠精細

答：好的，我們會根據法律法規，結合醫院的實際情況對操作規程進行修訂。

（5）是否有麻黃堿的的管理制度？ 答：麻黃堿列入麻精藥品的管理。

（6）易制毒化學藥品管理制度應該不能和麻醉藥品管理制度混在一起 答：好的，我們會根據管理要求制定易制毒藥品的管理制度。（7）有職能部門督查藥劑科的工作嗎？

答：有的，比如是醫務科，每月督查藥劑科平時的工作。

2、（1）醫院有細菌耐藥預警的嗎？

答：有的，每個季度都有一期細菌簡報下發到科室，電子版會放在醫院感染管理科的共享，可以查閱到醫院每季度細菌的耐藥情況。（2）對緊急情況藥品征集有預案嗎？

答：有的，我們對緊急情況藥品征集制定了《重大突發事件大規模調集藥品保障方案》。（3）你們與醫藥公司簽訂了突發事件急救藥品供應協議嗎？

答：我們已經和國藥控股藥業和柳州醫藥簽訂了突發事件急救藥品供應協議

3、藥品不良反應在病程中有記錄嗎？

答：有的，我們上報藥品不良反應前都查看相應的病程記錄

4、對激素藥品和血液制品有點評嗎

答：有的，每個季度會隨機抽取使用激素藥品和血液制品病歷各5份進行點評。

二、藥庫人員

1、（1）麻醉藥品怎樣管理？

答：麻醉藥品入庫雙人核對，清點到最小包裝單位；五專管理（專人負責、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記）；有攝像頭、鐵門、鐵窗、報警的安全保障措施；基數管理、批號追蹤管理。

（2）對冰箱的溫度有登記嗎？

答：有的，我們每天早上9點，下午3點都對冰箱的溫度檢查和登記

2、（1）藥事突發事件應急有幾個小組，你屬于哪個小組？

答：有三個小組，我屬于藥品供應組。

（2）怎樣保障醫院的急救藥品供應？

答：每月都對急救藥品進行檢查，每種急救藥品的標簽都有一個基數，低于基數會及時采購。

(3)平時怎樣進行藥品保管養護的？

答：藥品入庫后，整齊擺放，每月進行效期檢查，把近6個月的藥品進行上墻警示；每月抽取10種藥品進行外觀質量檢查；所有藥品進行分庫擺放和分區擺放，保障藥品儲存環境。

三、藥房人員

1、(1)怎樣審核處方？

答：“四查十對”，查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥品，對藥名，劑型，規格，數量；查配伍禁忌，對藥品性狀，用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

(2)發藥時發現有不適宜處方怎么辦？

答：會打電話與開方醫師溝通，或把處方退回去給醫師修改，并登記處方干預本。

2、（1）麻醉藥品怎么管理？

答：五專管理（專人負責、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記

（2）超說明書用藥的處方怎樣審核？

答：通過藥事管理和藥物治療學委員會備案的超說明用藥方法就審核發藥，其他超說明書用藥的退回給開方醫生修改。

（3）藥房是否有超說明用藥備案表？

答：超說明用藥備案沒有留在藥房，會盡快復印超說明說用藥備案表存放藥房，爭取持續該進。

（4）藥房藥品能做到賬物相符不？

答：基本相符，每次盤點都會對電腦數量和藥品數量

3、超說明用藥時怎樣備案的？

答：由各科室填寫相應的超說明用藥的申請表和相應的循證醫學依據，經過醫院的倫理委員會與藥事管理和藥事管理和藥物治療學委員會討論通過后，備案，并向全院通報。

三、內科一病區

1、提問護士

（1）高危藥品怎樣管理？ 答：專柜加鎖，定期檢查

（2）地高辛沒列入高危藥品目錄，平時怎樣管理？

答：雖然地高辛未列入高危藥品管理，但在擺藥時會用紅色標簽標識警示。（3）麻醉藥品怎樣管理？

答：“五專管理”，基數管理，定期檢查（4）科室的小藥柜的陰涼保存藥品的怎樣控制溫度？

答：用空調調溫度啊，保持門口關閉狀態，陰涼保存的藥品盡量少備，現在小藥柜的藥品未能保證在20攝氏度以下，下一步會進一步改善，爭取持續改進。(5)轉抄醫囑有記錄和簽名嗎？

答：有的，(查資料發現轉抄的醫囑未簽名)（6）有發錯藥分析嗎？

答：發錯藥分析統一上報護理部，由護理部統一分析整改。（7）對患者的膳食有什么宣教？

答：我們重點針對糖尿病患者進行膳食宣教，比如吃低糖食物，什么食物不能吃，什么食物有助于糖尿病控制等，并發糖尿病患者飲食注意事項的宣傳資料。

（8）急救車內的藥品是否統一擺放？全院相同的急救藥品是否擺放順序一樣？ 答：統一擺放在搶救室，全院相同的急救藥品擺放順序是一樣的。

（9）有自備藥品管理制度嗎？

答：有的，在醫院制度匯編藥事管理制度部分

2、提問醫師：

（1）抗菌藥物分為哪幾級？

答：分非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物

（2）晚上值班時，怎樣申請使用特殊級抗菌藥物？

答：確切需要使用特殊抗菌藥物的，向科主任申請，由科主任授權給予工號和密碼，用科主任的工號進如醫生工作站開具，第二天科主任修改密碼，并補辦特殊使用級抗菌藥物使用手續。

（4）使用麻醉藥品都要簽訂知情同意書嗎？

答：是的，我們醫院對使用麻醉藥品的患者都要簽訂知情同意書。

（5）你了解醫院的細菌耐藥情況嗎？怎樣得到細菌耐藥信息？

答：了解，每季度醫院感染管理科都會下發細菌耐藥的通報，從通報可以了解到。（6）需要使用特殊使用級時，怎樣申請使用？

答：填寫《特殊級抗菌藥物使用申請表》向醫務科審請，邀請特殊級抗菌藥物會診專家（一名醫師，一名臨床藥師）會診同意后，又副高以上職稱或科主任開具。

四、手術室

1、（1）管理麻醉藥品的人員是否經過培訓？

答：已報名，還沒有接受南寧市的培訓，但已經接受醫院的麻醉藥品管理培訓。（2）你們科的麻師都有證嗎？ 答：還有一位麻師沒有證。

2、平時麻醉藥品怎樣補充基數？

答：每天下午清點保險柜麻醉藥品，并及時補充基數。

3、（1）每天要使用的麻醉藥品怎樣領用和使用？

答：每天把要使用的麻醉藥品周轉領出放周轉盒，每班交接。（2）做手術的時候，周轉盒放什么地方？ 答：會隨身攜帶進手術室。

（3）麻醉藥品和二類精神藥品不應該同放在一個保險柜

答：好的，我們會盡快把二類精神藥品用專柜存放并加鎖，爭取持續改進，謝謝專家指導

五、外科三病區

1、提問護士：

(1)高危藥品怎樣管理？ 答：專柜加鎖，定期檢查（2）麻醉藥品怎樣管理？

答：“五專管理”，基數管理，定期檢查（3）對患者的膳食有什么宣教？

答：對手術病人飲食會進行宣教，比如胃腸手術過后，什么時候能進食，食物應以流質，還應少量多餐等。

（4）提問護長急救藥品是否定期檢查？ 答：每月都啟封急救藥品檢查

2、提問醫生：

1）（1）我們醫院有腫瘤規范化診療指南？ 答：有的，在醫務科。（2）藥品不良反應上報流程？

答：發生藥品不良反應首先上報不良事件到醫務科，又醫務科轉到藥劑科。2）（1）抗菌藥物分為哪幾級？

答：分非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物（2）需要使用特殊使用級時，怎樣申請使用？

答：填寫《特殊級抗菌藥物使用申請表》向醫務科審請，邀請特殊級抗菌藥物會診專家（一名醫師，一名臨床藥師）會診同意后，又副高以上職稱或科主任開具。

六、醫務科

1、對檢驗、感染科醫生、臨床藥師是否有抗菌藥物合理使用的培訓 答：有的，最近的一次是7月份

2、醫務科和藥劑科有協調機制不？

答：有的，我們制定有醫務科與藥劑科協調機制。

七、質控科

科室的質量考核表中抗菌藥物扣分是表示哪方面扣分？ 答：抗菌藥物使用率超標扣分

八、放射科

（1）急救藥物由哪個部門來檢查？ 答：藥劑科

（2）除了藥劑科還有哪部門檢查嗎？ 答：每月主要是由藥劑科來檢查。