第一篇：二甲評審第四章現場訪談和知曉內容

冕寧漫水灣友松醫院二級乙等醫院評審現場考核和

提問的相關內容

1、醫院質量管理體系組成、職責、工作流程及活動記錄。各質量管理委員會、質量管理部門及科室質量管理小組管工作職責。訪談院領導及各部門負責人。

2、訪談科室主任，了解其對科室質量管理方法及科室質控工作開展情況。

3、訪談科室主任對質量管理工具的運用情況。

4、訪談各委員會主任委員，了解其對工作職責熟悉程度。

5、醫院質量與安全管理工作要體現“三全”特征（即全員、全部、全過程）訪談醫院重點學科主任，了解知曉率，6、訪談5個重點科室和關鍵環節（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房、危急重、圍手術期、輸血與藥物管理、有創診療操作等）醫務人員對崗位職責、質量管理標準的知曉情況。

7、現場抽考5名醫務人員，了解其對核心制度的知曉。

8、各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。對5個專業醫護人員的進行考核。

9、現場隨機抽考30名(醫療、醫技、護理各10名)醫務人員 “三基”理論考試，參考人員成績必須80分以上；抽5名（醫療2名、護理2名、醫技1名）醫務人員進行心肺復蘇技能考核（醫院花名冊中隨機抽考人員為45歲以下一線醫務人員）。

10、現場抽考5名醫務人員，了解其對患者安全目標的知曉率。

11、隨機訪談5名醫務人員，了解醫院是否有人人參與安全的氛圍。

12、訪談5名管理人員對質量管理工具的掌握程度。

13、醫院領導與職能部門能將PDCA質量管理工具運用于日常質量管理中。訪談業務院長及5名職能部門負責人。

14、醫療技術管理要求，抽查管理人員2名、醫務人員2名進行訪談。

15、醫療技術風險相關預案和處置流程知曉。訪談2名管理人員、2名醫務人員，了解其知曉程度。

16、實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。抽查3－5名相關人員進行訪談；

17、相關職能部門與科室主任知曉臨床路徑相關內容并執行。訪談醫務部/科主任和6個病種科室主任。訪談5個病種科室個案管理員，了解其對臨床路徑文本及工作流程的掌握程度。

18、臨床路徑管理相關的醫務人員滿意度調查。現場發放6個特定病種患者滿意度調查表各2份。現場詢問3個病區醫師各1名。

19、訪談２名醫務人員，了解其對病情評估制度的掌握情況。20、現場抽考2名醫師，了解其對輔助檢查適應癥的掌握程度。

21、抽查運行病歷內外科各2份，了解抗菌藥物臨床應用情況。

22、檢查相關運行病歷3份，⑴了解病程記錄中有無用藥（療效）評價記錄。⑵了解激素類藥物及血液制劑使用規范情況。

23、現場考核各級醫師各1名，了解對其崗位職責和技能水平的知曉程度。

24、現場抽查會診及時性。（演練）

25、現場抽查當天擬出院患者，了解經治醫師告知和咨詢情況。

26、現場抽考2名醫師，了解其對病歷書寫規范的知曉程度。

27、訪談相關管理人員2名、醫師2名，了解他們對縮短平均住院日要求的知曉率。

28、院科兩級人員應急調配機制。現場詢問科室負責人知曉情況。

29、新生兒室有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范，醫院感染管理相關制度，沐浴工作相關規范，配奶工作相關規范，保溫箱清洗工作相關規范。現場抽查1名醫師、1名護士，了解對上述制度、規范和流程知曉情況。30、抽查3份膳食醫囑，了解住院醫師是否執行膳食醫囑及是否合理。

31、現場抽考2名手術醫師，了解手術醫師分級授權管理知曉情況。

32、現場抽考4名不同級別手術醫師，了解其對手術醫師能力評價與再授權制度的知曉情況。

33、查看培訓記錄，現場抽考2名手術醫師對術前討論內容的知曉情況。

34、針對不同患者采取通俗易懂的方式進行告知，現場模擬指定手術與指定患者，了解告知效果。

35、現場抽考2名醫師，了解對重大手術審批制度及流程的知曉情況。

36、現場抽考相關人員2名，了解其是否熟悉急診手術管理制度與流程。

37、手術預防性抗菌藥物臨床應用管理相關制度規范。現場抽考相關人員2名，了解其知曉程度。

38、現場抽考3名手術醫師，了解是否知曉手術記錄、術后首次病程記錄的時限要求。

39、抽查手術科室、手術室、病理科各1名人員，了解對手術后標本病理學檢查規定與流程的知曉。

40、術后患者管理相關制度與流程。現場抽考3名手術醫師，了解其是否知曉上述制度（規定）與流程情況。

41、抽考2名醫師、2名護士是否知曉術后常見并發癥及其預防措施。

42、隨機訪談4-5個手術醫生，了解醫院或科室對并發癥的教育與培訓情況。

43、抽考2名醫護人員，是否知曉“非計劃再次手術”相關管理制度。

44、麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。現場抽考2名麻醉醫師，了解其知曉情況。

45、現場抽考2名麻醉醫師，了解其定期執業能力評價和再授權的知曉率。

46、現場考核2名麻醉醫師，了解對麻醉知識和技能掌握程度，是否符合最新指南要求。

47、現場考核1名麻醉醫師、1名手術護士，了解職位職責知曉情況。

48、現場抽考2名麻醉醫師，了解對麻醉意外與并發癥處理規范和處理流程知曉率是否100%。

49、術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，⑴現場抽考手術科室、腫瘤科、疼痛科、麻醉科醫師各1名，了解其對規范與流程的掌握情況。⑵現場考核2名麻醉醫師，了解能否認真執行操作規范與流程 50、現場抽考1名麻醉醫師1名手術醫師了解手術用血相關制度與流程。

51、依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。現場考核2名醫護人員，了解對上述內容的掌握情況。

52、抽醫護各2人進行基本技能考核（參考臨床診療指南〃重癥醫學分冊）。（重癥）

53、對重癥科2-3名相關工作人員進行訪談，了解對職責和履職要求的知曉程度。

54、抽查考核:3名醫護人員操作各種搶救設備。

55、抽2名醫護人員掌握心肺復蘇指南的操作技能情況。

56、感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。現場提問各部門2名工作人員對相關制度及崗位職責的知曉情況。

57、隨機考核2名醫師對感染性疾病的診斷能力；臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業知識及內科學知識。

58、現場提問2名醫師對傳染病患者的接診與治療。

59、現場提問醫務人員的預檢分診工作流程。

60、現場提問5名醫務人員對職業防護和職業暴露處置的知曉情況。61、現場提問2名相關人員對醫療廢物、污水處理規定的知曉情況。62、專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。⑴現場提問2名相關人員對上述相關制度規定的知曉情況。⑵抽查5名醫務人員對傳染病種類、及報告時限的掌握程度。

63、現場提問10名醫護人員傳染病處置流程。

64、現場訪談相關人員對上述制度、本崗位職責及診療規范的知曉率。（參考蒙醫科或中醫科工作制度、崗位職責、診療規范）。

65、蒙中醫護理常規、操作規程，體現辨證施護和蒙中醫特色。現場考核護理人員知曉本崗位的履職要求。

66、現場考核1-2名康復治療訓練人員掌握相關理論與技能的情況。（參考康復治療指南）67、有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。有康復意外緊急處置預案與流程。對相關人員進行訪談，了解對相關內容知曉情況。

68、康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。對相關人員進行訪談，了解對規范和流程的知曉及落實情況。

69、定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。相關人員進行訪談，了解對標準與程序知曉及落實情況。

70、調查訪談：⑴藥學部門的組成。⑵承擔的工作任務。71、訪談了解藥品購進情況，72、訪談了解抗菌藥物分級管理的改進情況。73、相關人員對其工作的知曉程度。（處方點評）

74、相關醫師、藥師、護士各1名，了解是否知曉超說明書用藥管理的內容。75、提問護士，執行處方或用藥醫囑時核對哪些內容。76、詢問合理用藥宣傳的方式，并提供相應的材料。

77、訪談醫師和護士，了解感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中的作用 78、醫師藥師職能部門員工各1-2名，了解其對本部門關于抗菌藥物分級管理情況的知曉程度。

79、調查訪談：了解鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。80、突發事件藥事管理應急預案，提問1-2名相關人員對預案流程和崗位職責的知曉情況。

81、提問3名人員對質量與安全控制指標要求的知曉情況。（藥劑）

82、走訪內、外、婦、兒、五官科、腫瘤科主任或高級職稱專家各一名，聽取他們對臨床實驗室服務的意見。83、與檢驗科主任和專業組長交談，了解其對檢驗項目、試劑、設備的法律、法規要求的知曉情況。

84、實驗室安全管理制度和流程。與4人交談，了解相關人員對本崗位安全準則要求的知曉情況。

85、現場提問衛生員、洗刷工對消毒劑的正確使用。86、⑴抽查3名工作人員關于化學危險品的管理要求及發生泄露的應急預案。⑵了解其知曉率。

87、提問2-3名工作人員室內質控怎么做？失控規則是什么？（檢驗科）88、再抽查2名技師考核其審核報告的程序。（檢驗科）89、現場與至少2名工作人員交談，詢問對質量體系文件中制定的本崗位職責是什么？

90、檢驗科儀器設備規范操作，現場抽取2名技術人員操作某一程序，觀察其規范性。

91、現場查閱Lis系統是否可以在線查閱3年的數據。（檢驗科）

92、⑴現場模擬申請單填寫不清楚時的處理。⑵現場模擬：臨床醫師或患者對病理診斷報告有疑問時病理醫師負責解釋說明。93、現場考核1名醫師對穿刺細胞學標本的采集。

94、⑴隨機抽考1名具備院際病理學會診醫師，對診斷時間較久的病例，是否考慮到當時對疾病的認知程度、當時的技術條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。⑵現場模擬病例。

95、隨機抽查10名各臨床科室醫師，考核對病理科的滿意度。

96、現場考核2名醫務人員，了解對病理科質量管理制度和程序的知曉。97、現場考核2名標本交接醫務人員，對其知曉情況。

98、術中快速病理診斷的操作規定與程序。現場抽考2名手術相關人員，了解是否能按規定流程操作。

99、現場考核2名3醫務人員，了解對緊急意外搶救能力。（影像科）100、查看緊急搶救、討論記錄等資料，現場模擬。（影像科）101、現場考核2-3名影像科人員，了解是否知曉各項規章制度和本人崗位職責，了解是否執行核心制度和崗位相關技術操作規范。

102、現場考核2名新員工是否能正確使用放射防護器材及個人防護用品。103、放射安全事件應急預案。輻射損傷的具體處置流程和規范。（提問）現場考核3名相關人員對其知曉情況。

104、訪談2-3名輸血科和2-3名臨床科室醫務人員對相關制度、崗位職責的知曉程度。

105、調查訪談:2-3名醫務人員對輸血適應證的掌握。

106、抽查考核（現場）：現場檢查檢測技術，是否符合規定。（輸血科）107、醫院有緊急用血預案，抽查2-3名相關人員對本職崗位履職要求的知曉。108、調查訪談：急診科、手術室、產房等部門2-3名人員，了解緊急用血是否按醫院規定執行。

109、抽查2-3名輸血科工作人員對輸血前檢測流程的知曉程度。

110、抽查2-3名醫務人員對以下內容進行考核：⑴對相關制度和預案的知曉程度。⑵能否識別潛在輸血不良反應癥狀。⑶是否知曉本崗位的履職要求。（輸血科）

111、⑴調查訪談輸血科1-2人對既定流程的掌握情況。⑵訪談科主任。112、訪談2-3名輸血科工作人員對本崗位職責的知曉。訪談負責人對本崗位職責的知曉。

113、本地區的室間質量評價，了解輸血科工作人員是否知曉。

114、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。抽查考核：2-3醫務人員是否知曉規定

115、向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。抽2-3醫務人員了解知曉規定。116、抽查考核（提問）：提問或抽查三級監控網成員控制醫院感染工作職責，并檢查職責履行情況。

117、調查訪談：提問或抽查三級監控網成員（分管院領導、職能部門負責人2名、醫院感染管理部門人員2名和臨床監控小組成員2名）相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。118、抽查考核（提問）：抽查3個重點科室、2個普通科室和1個醫技科室，抽考員工對本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求掌握和執行情況，SOP的落實情況。

119、醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，抽考4名培訓人員對相關知識掌握情況。

120、抽考醫院感染專職人員和臨床科室各2名人員對培訓知識掌握、應用的情況。

121、如無暴發事件則模擬抽考醫院感染管理部門專職人員是否按要求上報醫院感染暴發事件。

122、抽考分管院長、職能部門負責人2名及醫務人員2名、醫院感染管理人員2名掌握醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉情況，計算知曉率。123、隨機抽取10名醫務人員手衛生知識掌握情況，計算知曉率。

124、對暗訪的部門隨機抽查20名醫護人員，抽考六步洗手法。計算洗手方法正確率。（暗訪3個重點部門、2個普通病區，查看20名醫務人員手衛生執行情況，計算手衛生依從性。）125、每個抽查科室隨機提問2名醫務人員多重耐藥菌預防與控制措施掌握情況。126、抽查藥學部及2個臨床科室各2名醫師，對抗菌藥物分級使用原則的掌握及落實情況。

127、抽查3個重點部門，各抽考2名醫師，了解前五位醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。

128、醫師對Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范知曉

129、抽查5個重點部門，各抽考2名醫護人員消毒隔離、防護用品正確使用掌握情況。

130、抽查5名消毒供應中心各個崗位工作人員對相關規范掌握及執行情況。131、提問具體負責上報監測信息的專職人員職責、操作、近期結果等，考核信息是否真實、準確。

132、隨機抽考1名技師是否具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識，是否熟悉血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術 133、質量管理制度與崗位職責（血液凈化）。現場考核2 名醫護人員，了解知曉率。

134、緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案（血液凈化）現場考核2名工作人員。135、現場考核1名從事復用技術人員，了解技術操作規范程度。

136、到病案科隨機抽取2名人員：⑴考核崗位職責和履職要求。⑵考核《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范》、《中華人民共和國侵權責任法》。137、《病歷書寫基本規范》隨機抽取20名醫師進行考試，及格率要求80%以上。138、抽各臨床科室1-2人，對病案科的服務進行滿意度調查。139、現場訪談《病歷書寫基本規范》的知識。

140、對工作人員進行訪談，了解對應急預案及處置流程的知曉程度了解有無指定專人負責安全管理。（病案室）

141、隨機找3-5名臨床醫師，對《病歷書寫基本規范》是否人手一份進行訪談。142、隨機抽查3-5名臨床醫師，了解對病歷質量監控評價標準的知曉情況。143、內、外科各抽取2名醫師，了解其對疾病分類與手術操作分類是否熟悉。144、住院病歷首頁”各項信息的定義。現場考核相關人員知曉情況。

第二篇：二甲評審護士應知曉內容

等級醫院評審護士應掌握或知曉的內容

1、掌握科室護士職責、本崗位職責。

2、掌握護理核心制度，本科室護理常規、操作規程、3、掌握本專業的專科護理常規

4、掌握本部門、本崗位的人員資質和履職要求

5、相應崗位職業防護制度

6、分級護理內容

7、優質護理服務的目標和內涵

8、護理人員對病人做到“八掌握”

8、危重患者護理常規及搶救技能、技術規范、工作流程

9、危重患者風險評估、安全護理措施

10、醫囑核對與處理制度、流程

11、觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程

12、掌握常用儀器、設備和搶救物品使用制度、流程并熟練使用

13、掌握符合科室專業特點心理與健康指導、出院指導、健康促進的資料內容

14、護理病歷書寫基本規范

15、護理不良事件報告制度

16、掌握護理不良事件報告的流程、途徑

17、知曉護理部和科室培訓的安全警示教育內容

18、掌握常用藥物的配伍禁忌

19、知曉患者發生跌倒或墜床的處置和報告程序 20、知曉壓瘡內容

21、掌握壓瘡護理操作規范

22、熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見操作及并發癥預防措施及處理流程

23、知曉重點環節應急管理制度

24、知曉病人用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等應急預案

第三篇：二甲評審護士應知曉的內容

二甲評審護士應知曉的內容

一，護士應知曉的內容

（1）醫師下達口頭醫囑時，護士該怎么做？

口頭醫囑包括藥物和各種診療醫囑，特別注意診療醫囑，如導尿、抽血等所有醫生下達的指令。護士記錄口頭醫囑復讀或復述，第二人核對后方可執行（2）輸血查對流程？ 1）抽血交叉床邊核對流程

確定輸血后，護士執輸血申請單和貼好標簽的使館，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病史/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。

取血：白天有本科室護士取，晚間如無副班，叫ICU護士取 2）送血護士和病房護士的核對流程

A雙人辦公室核對血袋、送血單、血交叉配血報告單上姓名、性別、年齡、病案號、血型、血量；查看血交叉配血報告結果；血的質量、血袋有無破損。B在送血單上簽名

3）病房護士辦公室雙人核對流程

雙人核對血交叉配血報告單、血型化驗單、血袋上的姓名、床號、性別、年齡、病案號、學號、有效期、血型、血量；查看血交叉配血報告結果；血的質量、血袋有無破損。4）病房護士床邊雙人核對流程

A詢問病人姓名；用病歷首頁和腕帶核對病人身份信息；詢問病人血型

B雙人在治療車上核對病歷首頁、執行單/變更單、血交叉配血報告單、血型化驗單、血袋上的姓名、性別、年齡、病案號、血型、血量、血袋號 C查看血交叉配血報告結果 D血袋質量、血袋有無破損

E核對血袋和病人腕帶上的姓名、病案號并再次與病人確認身份和血型 F用輸血器輸血

G雙人在血袋、執行單/變更單/PDA、電子醫囑上、交叉配血報告單上雙簽名； H每袋血都需要執行床邊雙人核對流程（3）交接班的內容？

1）住院病人總人數，出入院，轉科（院），手術、死亡人數，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。

2）病人診斷、手術名稱、病情、特殊用藥、護理要點及觀察要點

3）執行醫囑、各種治療檢查結果及標本采集，對未完成的工作需向接班護士交待清楚 4）儲備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數量及其性能

5）交接班者共同巡視檢查病房，要求達到清潔、整齊、安靜、安全、舒適。6）床邊交接內容：

A病情、意識、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種專科情況等； B輸液情況：速度、有無滲漏、靜脈炎及輸液反應等。

C各種導管有無脫落或堵塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等。D全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化。E特殊治療

F床鋪是否整潔、干燥； G病人的情緒變化等。7）床頭交接班的要求： A床頭交接班人員

護士長參與病區查房，責任組長參與本組病人床頭查房，責任護士參與自己負責病人查房。

B交班順序

按病區區域或床號順序依次交班，重病人交班時從頭到腳，從前到后查看病人。交接雙方護士應同時交接一個內容，避免分散交接，如中午各自看病人輸液情況，查看病人時分散查看病人的傷口、引流管等是錯誤的。C站姿與站位

交接班要求護士精神飽滿，不隨意依靠床沿；一般交接班護士站于病人右側床頭位，責任組長站于右側床尾位。D分工

危重病人及一級護理：床邊交班時，床位兩邊的護士長和責任組長拉床簾保護病人隱私，接班者主動查看病人情況（與病人交流，查看意識、管道、傷口、協助翻看皮膚）、心電監護等儀器使用和報警范圍、環境；交班者與接班者同步并以協助為主。

輕癥病人：接班者查看病人是否在病房，必要時詢問病人是否舒適及查看傷口，病房整潔和環境檢查。每看完一個病人常規快速手消毒劑洗手。

二、護士應知曉掌握內容

1、評估落實患者隱私、民族風俗和宗教信仰。

2、腕帶，唯一標識：病案號

3、院內條形碼管理（腦科樓、檢驗、供應、輸液配置、急診、日間等）。

4、身份確認方法：病案號+姓名：熟悉“護理人員辨識患者身份制度”和“查對制度”。

5、操作前核對病人身份，讓病人陳述姓名。

6、知曉“轉院/轉科病人護理服務程序”，有交接單、身份識別和登記。

7、知曉“危重病人轉運規程”、“手術病人交接程序”，科室如何進行轉接的質量改進。

8、急診、住院病人必須有腕帶，腕帶上有姓名和住院號（或唯一號）進行身份核對

9、知曉醫囑處理制度、醫囑查對制度、醫囑有醫師錄入計算機

10、知曉口頭醫囑制度及處理流程

11、知曉手術部位標記制度，具體標記的方法

12、手術室護士知曉手術安全核查、風險評估制度并知曉

13、知曉手衛生管理制度，重點是實施標準；醫院對手衛生的培訓內容；院感科定期進行手衛生的檢查和洗手率的反饋

14、特殊藥品（麻醉藥/精神藥、高危藥品、高濃度電解質、相似藥物）的使用管理制度

15、知曉醫囑核對程序，醫囑單/執行單/變更單/PDA上須有簽名

16、按時發藥，發藥到口

17、知曉化藥流程，輸液反應應急預案（藥物不良反應出來流程+過敏、肺水腫、發熱、空氣栓塞等救護）

18、藥劑科為臨床提供服務，如藥典、出院用藥指導、醫院網“藥劑科-藥物警戒”

19、知曉危急值管理制度，了解接收程序，危急值的項目和范圍 20、知曉跌倒墜床的危險及預防措施及病人采取的具體預防措施

21、知曉“護理事件報告制度”及“跌倒/墜床風險管理制度”

22、跌倒/墜床網絡呈報有案例分析

23、知曉壓瘡的預防、壓瘡的處理，知曉有督查考核（專科護士對高危壓瘡病人審核督查考核工作）

24、知曉科內壓瘡的上報情況和壓瘡上報網絡系統；及科內所做的案例分析和持續質量改進

25、知曉壓瘡診療規范

26、知曉不良事件和隱患缺陷的主動報告制度和程序、無懲罰、年末有獎，有持續質量改進

27、有全院性醫療安全教育每年兩次（上下半年各一次）

28、護理部和科室的三基培訓，重點回答考核過“核心制度、護理文書書寫、人文溝通、CPR等”

29、護理管理人員配置、護士長的聘用和考核制度 30、自己的崗位職責

31、定期有護理管理制度的培訓，回答與護理部、科室記錄一致

32、護士知曉護理工作制度（核心制度先掌握）

33、護士分級管理知曉（培訓和季度考評，組長、帶教老師、專科護士）

34、新護士：崗前培訓（醫院、護理部、科室）專科護士：培養計劃各級人員知曉自身培訓計劃、新護士、專科護士更要清楚

35、中級以上人員有一類學分并知曉學習題目

36、專業技術檔案的大致內容，護士長對護士的季度評價內容

37、預備人員知曉護理部人力資源緊急調配預案，自身職責、知曉大概的培訓內容、聯系通暢、迅速到位

38、合同制護士同工同酬

39、分級護理制度及所管患者的護理級別、護理內容 40、科內對分級護理工作的持續質量改進使如何做的

41、科室有危重患者護理常規，并實施給患者

42、掌握危重患者的病情

43、交接班制度、交接班的內容

44、知曉行動受限的危重患者的安全防范措施并落實（主要是管道、約束、壓瘡、跌倒等，結合病人情況靈活回答）

45、危重病人轉運的要求，轉科時的交接單，交接的內容

46、有創操作的風險告知內容

47、大致了解有危重患者護理質量專項評價

48、用藥等質量的查對制度，注意落實（如用藥查對、輸血查對等）

49、知曉病人的主要用藥、搶救藥的藥物觀察要點、不良反應及意外情況的處理

50、掌握輸血操作規程，輸血過程的觀察、輸血反應的處理員（主要是溶血、發熱、過敏等和輸血不良反應的上報程序）

51、正確操作本科急救儀器（除顫儀、皮囊、心電監護、口咽通氣管、吸引器等）

52、《儀器清潔消毒制度》、《搶救工作制度》、《護理單元設備儀器管理制度》

53、護士知曉本科健康教育相關內容

54、科室護理質量與安全小組，自己的職責、患者安全計劃及實施情況，季度會議內容體現的持續質量改進內容

55、基礎護理、專科護理質量檢查單內容（了解大概內容，能拿出表單）

56、單病種管理的監控指標、職責（相關科室護士知曉）

57、單病種是如何開展質量評價活動的，如何改進質量

58、護理部薄弱環節、重點環節及管理制度（主要指跌倒/墜床、管道、壓瘡、危重病人的轉運、保護性約束等）

59、轉科有交接單

60、熟悉標本采集電腦送檢系統（另熟悉不良事件上報系統、高危壓瘡申報系統）

61、特殊科室和重點科室的院感監控，護士了解本科室院感監控的項目，監控的記錄，持續改進的項目內容 62、有護理操作并發癥的相應資料，問一個并發癥的預防和處理 63、隨機考護士操作（體現規范及人文關懷）

64、知曉有護理查房、護理會診、護理病例討論制度 65、知曉科內護理查房或病例討論的大致內容 66、知曉有護理專業組的組成，會診記錄的位置

67、手術室護士：知曉手術室規章制度和流程，重點是崗位職責、手術安全核查制度、手術標本管理制度、書中安全用藥制度

手術物品清點制度、手術病人交接程序等

68、手術室護士：各項制度的培訓和考核是如何進行的

69、手術室護士：手術室質量檢查和控制的落實方法，存在問題分析的方法和持續質量改進的項目 70、停水、停電、停氧、防火的應急預案和演練，改進措施的情況 71、供應室護士：特殊感染電腦的規范記錄

72、供應室護士：供應室核心制度（消毒隔離制度、消毒滅菌檢查制度、設備管理制度、器械管理制度、職業安全防護制度、安全管理制度、一次性無菌物品管理制度、質量管理追溯制度、與相關科室的聯系制度等）、流程、操作常規，自己的崗位職責

73、供應室護士：對臨床科室滿意度資料中的問題進行改進的措施 74、供應室護士：了解臺賬種各項培訓和考核的大致內容

75、供應室護士：供應室質量檢查和控制的落實方法，存在問題分析的方法和持續質量改進的項目 76、供應室護士：知曉燙傷、跌倒、針刺傷、設備故障燈的警示標識和位置 77、供應室護士：停水、停電、停氣、防火應急預案和演練，改進措施的情況 78、介入護士…………………..97血透室護士

98、急診室護士：知曉“消毒隔離制度”和“手衛生制度”，培訓和檢查的情況 99、急診科護士：知曉“急診科護理工作制度”、工作流程、崗位職責、護理常規、操作常規、搶救流程圖，自己崗位職責

100、急診科護士：了解公共突發事件應急預案和培訓，備班及時到位

101、急診科護士：知曉“危急值報告制度”和“接受實驗室危急值報告制度”程序 102、急診科護士：知曉“醫療急救和院前急救銜接制度” 103、急診科護士：知曉“預檢分診制度” 104、急診科護士：“急診室儀器設備管理制度”、“急診室藥品管理制度”、“搶救儀器故障應急預案” 105、急診科護士：了解科室心肺復蘇、呼吸皮囊、除顫、洗胃、呼吸機等培訓和考核情況

106、急診科護士：急診室質量檢查和控制的落實方法，存在問題分析的方法和持續質量改進的項目

107、急診科護士：停水、停電、停氧、防火或設備故障的應急預案和演練，改進措施的情況（至少2次/年）

三、宣教內容

1、腕帶，唯一標識：病案號

2、身份確認方法：住院病人：病案號+姓名；讓患者參與和知曉核對程序

3、操作前核對病人身份，讓病人陳述姓名

4、知曉跌倒/墜床的危險和預防措施

5、知曉醫院“患者的權利和義務”的宣傳和資料

6、患者知曉并主動提供身份核對

7、患者主動獲取安全用藥的知識

8、知曉主管護師及醫生，護理人員給藥的護理措施、自身的病情

9、危重期轉運是否有醫護人員陪同

10、有創操作的風險告知內容

11、核對時注重病人的參與，讓病人知道護士在核對（用藥查對、輸血查對等）

12、病人知曉護士在觀察藥物，了解護士對藥物反應的處置

13、知曉護士給予健康指導，并知道內容；知曉自己相關的流程，如出院流程、轉科流程等

14、如有護理操作并發癥，告知病人我們是如何處理的

15、血透……（略）

第四篇：二甲評審期間科室準備內容

二甲評審期間科室準備內容

一、病區環境及護士禮儀：

1、每個科室在檢查期間全部用醫院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準待會病房。保持每個病床單元的整潔清潔，床單被褥的折疊要按標準要求執行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內、外無污跡，保持清潔、整齊，無雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無誤；病人臥位舒適，無任何并發癥，每床只留一個陪員；病房內地面清潔干凈，無垃圾堆放，窗臺清潔干凈，無雜物堆放，窗簾清潔無污跡。

2、病區走廊清潔無垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時清潔；廁所、水房保持清潔無尿騷等臭味，無雜物擺放，便池內無糞便堆積；病區內所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無塵土；檢查期間清潔工不得離開病區，隨時清掃病房、走廊、廁所。

二、治療室、換藥室、房產要求：

1、治療室無菌區、清潔區、半污染區、污染區標志醒目；醫療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護理部以前下發的文件執行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無污垢、無銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標準要求。其他日常用品（體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護理部以前的要求執行；所有浸泡桶內消毒液農濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現用現配，不得提前配置，配置藥物時一定要按正規操作 配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標準要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過24小時；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方絕對不能放置剪開或剪開的棉簽袋，取用棉簽時一定要按正規操作程序執行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項操作用物提前準備好放置在治療室相應柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對不能放置其他無用之物；搶救藥品數量、質量、批號、生產日期符合標準要求，盒內外包裝一致，如有批號不一致的要特意注明，絕對不能有過期、變質藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無塵土，藥品擺放有序。全科護理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護理人員能熟練操作使用。

2、住院病人一覽表中等級護理標志醒目。所有護理人員對本病區病人總數、危重病人數、一級護理病人數、二級護理病人數都要了如指掌，對每個病人要七知道（七知道：床號姓名、診斷、病情、治療原則、護理問題護理措施、飲食、心理狀態），尤其護士長、責任護士長更要熟練掌握每個病人的七知道；檢查期間責任護士負責所保管住院病人的健康教育（教育內容：疾病相關知識、飲食、活動、常見并發癥的預防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過復述和演示基本能掌握以上內容）、常規護理和生活護理（保持病人的六潔三短四無）：六潔指：頭發、口腔、手、足、會陰、皮膚清潔。三短指：頭發、指甲、胡須短，四無指：無壓瘡、無燙傷、無墜床、無跌腳);未值班護士檢查期間全天上班，負責巡視病房和保持病區的清潔整齊，具體事務有科護士長安排。

3、在科病歷按照標準要求做好準備，尤其臨時醫囑的處理、輸液卡、危重護理記錄的書寫，護士長、辦公護士要嚴格把關、科室中如有危重病人必須保持無并發癥。交班報告書寫不規范的科室及時更換新本按照標準要求書寫，各科要有醫囑提示本，沒有的科室要及時補上。

4、換藥室：無菌區、清潔區的劃分、衛生、器械消毒與治療室相同；敷料、凡士林紗布等在檢查當日必須重更新換或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過的一次性用品擺放或儲存，一次性用品使用后必須按規定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。

5、護士禮儀服務：護理人員在檢查期間衣帽必須整潔，不穿高跟鞋，不戴首飾、耳環、項鏈、頭發前不過眉、后不過肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領導到科室檢查時要問好，不能躲，提問時要積極回答問題。一個人不回答時，會答的人員積極補充、在崗護士要掌握崗位職責及工作流程。

三、操作、理論：

1、護理人員年齡在45歲以上的不在參加護理500題及“三基”知識的考試，但十項護理操作必須掌握。年齡≦45歲的護理人員必須熟練掌握護理500題和“三基”知識及十項護理操作。理論和操作在全員準備的基礎上每科重點抽出相應護理人員準備500題和“三 基”知識及十項操作的考試，護士長必須在內，理論考試﹥80分算及格。十項操作按照護理部下發的標準練習，在練習過程中要注意掌握好速度。科室重點抽出的考試人員，一定要認真準備，不能馬虎。考試時抽到誰不能退托，準時參加考試。

2、登記本及各項制度：

各項記錄本內容齊全，按護理部和二甲評審要求做好準備，例如：教學查房和業務查房的次數要按二甲評審的要求準備，差錯事故登記本必須按照護理部要求的內容去登記。各科把護理部下發的各項制度等統一歸類放置好，保持不能損壞，對醫院下發的各種文件整理歸類不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類放置，檢查時要求拿出時再拿出來。各記錄本必須書寫工整無涂改，封面清潔無破損，記錄次數符合要求，歸類放置好，手術室、供應室、急診科根據二甲評審文件中的內容和護理質量考核細則中的制定的手術室考核細則、供應室考核細則、急診科考核細則內容認真做好準備工作、護理部不再另行安排工作，若出現問題科室負全部責任。

四、各科必須高度重視此次二甲評審問題，按照醫院要求做好以上準備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認真準備造成失分過多，影響我院二甲評審的，將負責人或科室進行嚴肅的處罰，并且2——3年內不得晉升高一級職稱。在評審期間科室護士長要根據本科室人員素質安排相應的工作：哪些人適合擔任責任護士工作，哪些人適合擔任操作項目，哪些人適合理論考試，分工明確。評審期間具體扣分責任到科室，科室再到個人，每扣1分，將處罰100.00—— 200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認真做好準備工作。

第五篇：二甲評審督導檢查內容

督導檢查內容

一、將對口支援基層醫療機構（以下簡稱基層醫院）工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。1.職能部門加強對口支援工作監督管理。

二、按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。

1.主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服務需要。

三、根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

1.職能部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析（有記錄文件）。

四、遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。

1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。

五、醫院有停電事件的應急對策。

1.有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。

六、制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。1.有主管職能部門監管記錄。

七、有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。1.職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。

八、有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

1.有職能部門負責統一預約管理和協調工作。

九、有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

1.職能部門對晚間門診和節假日門診的執行情況，進行定期分析評價，有持續改進措施成效評價的記錄。

十、建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。

1.有主管職能部門負責日常應急管理工作。2.主管職能部門負責日常應急管理工作。

十一、急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。

1.主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。

十二、急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。

1.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。

十三、急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.職能部門對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

十四、醫院管理部門對急診實施管理與協調。1.職能部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

十五、加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

1.職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。

十六、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。

1.職能部門對執行急診留觀制度中存在問題，提出的改進措施。原則應無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。

十七、實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。

1.主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

十八、對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）1.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

十九、有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。1.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

二十、儀器設備及藥品配臵符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。

1.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

二

十一、醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。

1.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

二

十二、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

二十三、有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十四、為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十五、在國家基本醫療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

1.在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。二

十六、加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知

識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十七、有基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十八、公開醫療價格收費標準和公示基本醫療保障支付項目。1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二

十九、保障各類參加基本醫療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十、患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十一、向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應有記錄。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十二、保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。1.有主管職能部門監督檢查。

三

十三、醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

1.有主管職能部門監督檢查醫務人員遵循的情況。

三

十四、貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。三

十五、妥善處理醫療糾紛。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十六、為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十七、有保護患者的隱私設施和管理措施。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十八、在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。三

十九、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十、使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十一、按規定開具完整的醫囑或處方。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十二、有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十三、有危急值報告制度與處臵流程。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十四、有手術患者術前準備的相關管理制度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十五、有手術部位識別標示相關制度與流程。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十六、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。四

十七、按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

1.職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十八、醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）

1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

四

十九、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

五

十、對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。五

十一、處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。五

十二、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

五

十三、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。五

十四、落實預防壓瘡的護理措施。

1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。

五

十五、針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。1.職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。五

十六、主動邀請患者參與醫療安全活動。

1.職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。

五

十七、醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

1.有專門的質量管理部門，配臵充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審

核、評價、監督職能。

2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。3.有多部門質量管理協調機制。

五

十八、有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。1.有主管職能部門監管。2.職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

五

十九、落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）

1.職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

六

十、醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

1.職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動。

六

十一、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。1.職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。

六

十二、依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。1.職能部門履行監管職責。

六

十三、醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。（可選，經省衛生廳批準特許開展“第三類醫療技術臨床應用資格”的醫院，則本項為“必選”）

1.職能部門和倫理委員會對醫療技術實施，履行全程監管。六

十四、建立醫療技術管理制度，實行醫療技術分級分類管理。1.職能部門有監管，根據監管結果的評價，對醫療技術分級、準入、中止有動態管理，保障醫療安全。

六

十五、有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。

1.職能部門履行監管職責。

六

十六、有新技術準入與風險管理。1.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料。

2.職能部門有監管，根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術。

六

十七、對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）

1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。六

十八、建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。

1.職能部門及臨床科室、醫技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。

六

十九、由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。1.職能部門對上述工作履行監管職責。

七

十、按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。1.職能部門履行監督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。七

十一、規范使用與管理腸道外營養療法。（可選）1.有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。

七

十二、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范。1.有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。

七

十三、有院內會診管理制度與流程；有醫師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2.3.4.3標準條款的要求相同）1.主管職能部門履行監管職責。

七

十四、出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。

1.職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。七

十五、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全理。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

七

十六、根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。

1.職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。七

十七、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。

1.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。

七

十八、新生兒室感染管理符合規范。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

七

十九、執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”。

1.有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。

八

十、有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。

1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。

八

十一、有患者病情評估與術前討論制度。1.職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。八

十二、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

八

十三、在患者手術前履行知情同意。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。八

十四、有重大手術報告審批制度。

1.職能部門履行監管職責，必要時參加術前討論。

八

十五、有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

1.職能職能部門部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。八

十六、按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

八

十七、按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

八

十八、手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。八

十九、制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。九

十、手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。

1.職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。

九

十一、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

九

十二、有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

1.職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。九

十三、實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。

1.職能部門對授權情況實施動態管理。有監督檢查、反饋、處理。九

十四、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

1.職能部門履行監管職責，有監管檢查、反饋、改進措施。九

十五、由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。

1.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查、分析、反饋，有改進措施。

九

十六、執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

1.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。九

十七、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。

1.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發癥專題討論，定期自查、分析、整改。

九

十八、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。1.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

九

十九、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。

1.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

一百、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。

一百零

一、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。

一百零

二、有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

1.職能部門履行監管職責。

一百零

三、實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫師及以上人員主持與負責。

1.職能部門對多學科協作與支持有監管，有分析和持續改進措施。一百零

四、有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（★）

1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。一百零

五、由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管理。

1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

一百零

六、重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。1.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

一百零

七、健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

1.有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。

一百零

八、為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

1.有職能部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。

一百零

九、落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。

1.職能部門履行監管職責。

一百一

十、按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。1.職能部門履行監管，對落實情況進行監督檢查。

一百一

十一、有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。

1.職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改。

一百一

十二、有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診

療規范。

1.職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。

一百一

十三、根據醫院規模和臨床需要，設臵規范的中藥房與中藥煎藥室。

1.職能部門履行監管職責，定期評價、分析和反饋。2.職能部門依據合同對外包服務實行監管。

一百一

十四、按照《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》要求設臵康復醫學科，有康復診療指南/規范，康復醫師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。一百一

十五、住院患者康復治療。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。一百一

十六、康復治療訓練人員具備相應的資質。1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。

一百一

十七、制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處臵預案。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。一百一

十八、對康復治療訓練過程有記載。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。

一百一

十九、患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療。

1.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。

一百

二十、落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規程，保障藥品調劑的準確性。

1.職能部門對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續改進調劑工作。一百二

十一、醫師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執行。1.職能部門定期對處方書寫、調劑、發藥的服務質量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄。

一百二

十二、檢驗項目、設備、試劑管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。

1.職能部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監督檢查，對存在問題及時改進。

一百二

十三、有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

1.職能部門履行監管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。一百二

十四、醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。1.職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。

一百二

十五、依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。

1.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

一百二

十六、醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集

血標本等制度與流程，并遵循。

1.職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續改進有成效。一百二

十七、嚴格掌握輸血適應證，用血合理。

1.職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。

一百二

十八、開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

1.職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。

一百二

十九、有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十、有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十一、有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十二、對血庫領出血液進行檢查核對。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十三、有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十四、有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。

1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 一百三

十五、有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）1.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

一百三

十六、根據醫院的功能任務設臵特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。

1.有職能部門監管。

一百三

十七、特殊檢查室衛生技術人員應依法獲得資質，負責日常管理及醫療業務工作。1.有主管的職能部門監管。

2.職能部門按照規定和制度實行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

一百三

十八、由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查

結果。

1.職能部門按照規定和制度實行督查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

一百三

十九、開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制要求外，還應有書面質量控制流程。（可選）

1.職能部門有監管，對問題與缺陷進行追蹤，持續改進有成效，有記錄。

一百四

十、開展體內檢測的實驗室須使用合適的質量控制方法和檢查設備性能。（可選）

1.職能部門有監管，對問題與缺陷進行追蹤，持續改進有成效，有記錄。

一百四

十一、特殊檢查室設計及空間區域劃分應符合特殊檢查需求，保證檢查質量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫務人員及其他人員接觸有害物質。1.有主管的職能部門監管。

2.職能部門及醫院感染管理部門要注重對規章制度和工作流程落實情況的監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

一百四

十二、開展診斷核醫學活動應符合GBZ120-2006《臨床核醫學放射衛生防護標準》中的要求。（可選）1.有主管的職能部門監管。

2.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有整改措施。3.職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄 一百四

十三、有明確的事故應急預案。（可選）1.有職能部門監管。

2.職能部門履行監管的責任，對存在問題與缺陷提出整改措施。3.職能部門對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄。一百四

十四、臨床核醫學診斷時的防護符合要求。（可選）1.有職能部門監管。

2.職能部門對監管中發現的問題與缺陷及時反饋,提出整措施。一百四

十五、有科室質量與安全管理小組并履行職責，有質量與安全管理培訓計劃并實施。

1.有職能部門定期檢查、總結反饋。

一百四

十六、制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。

1.職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評價。

一百四

十七、按規定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規范》要求病歷記錄。

1.職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續改進病歷質量。

一百四

十八、為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。

1.職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價。

一百四

十九、為每一位住院患者建立并保存病案。1.職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對整改措施落實情況進行監督，病案保存規范，調取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高。

一百五

十、住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。

1.職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監管與持續改進有成效。

一百五

十一、醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。1.職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。

一百五

十二、有病歷質量控制與評價組織。

1.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。一百五

十三、有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。

1.職能部門履行監管職責，對臨床科室與醫師、對住院處等相關部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。

一百五

十四、有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。

1.職能部門對病案服務有監管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。

一百五

十五、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。

1.有職能部門監管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續改進措施有效。

一百五

十六、在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

1.職能部門對診療活動進行全程管理，發現問題，及時整改。一百五

十七、由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）

1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。

一百五

十八、按照衛生行政部門規定按時完成醫療機構校驗，發布的醫療信息真實可靠。

1.有職能部門負責對發布醫療信息、醫療廣告進行監督管理。2.職能部門關于醫療廣告審核、發布醫療信息審核資料完整，未發現虛假醫療信息和醫療廣告。

一百五

十九、制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性。

1.職能部門及科室對規章制度和崗位職責、診療規范加強監管，對存在問題及時反饋，有改進措施。

一百六

十、加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制。

1.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率≥80%。一百六

十一、有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。1.主管職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，有監管記錄。一百六

十二、衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）

1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。

2.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。一百六

十三、外來短期工作人員的技術資質管理。

1.職能部門對管轄范圍內的外來短期工作人員進行監管，有詳細的監管記錄，有工作質量追蹤與成效評價。

一百六

十四、貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。1.有職能部門負責職業安全管理。2.主管的職能部門有監管記錄、職業損害根因分析、職業安全評價，制定改進措施并得到落實。

一百六

十五、公立醫院應按照相關規定建立詳細的藥品及高值耗材采購制度和流程，有嚴格管理和審批程序。

1.職能部門對對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購有嚴格管理和審批程序。

一百六

十六、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系，有明確的職能部門負責醫德醫風管理與考核。

1.有職能部門與其他職能部門的協調機制。

一百六

十七、有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。1.有職能部門負責監管。

一百六

十八、建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。

1.職能部門對制度與崗位職責落實情況有監管評價和記錄。一百六

十九、醫療廢物處臵和污水處理符合規定。（★）1.職能部門依據相關標準和規范進行監管。一百七

十、加強特種設備管理。

1.主管職能部門有完整的特種設備清單和檔案資料，有監管記錄。一百七

十一、加強危險品管理。

1.職能部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。一百七

十二、建立醫學裝備管理部門。

1.職能管理部門和相關人員了解相關法律法規和部門規章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責。

一百七

十三、加強醫學裝備安全有效管理，對醫療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程。建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度。

1.職能部門建立對醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據風險程度，發布風險預警，暫停或終止高風險器械的使用。

一百七

十四、建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供咨詢服務與技術指導。

1.職能部門根據監管和考核情況對全院設備操作和維護情況的分析報告，規范使用，減少誤操作，提高設備的使用周期。

一百七

十五、用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）

1.職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

一百七

十六、加強醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。

1.職能部門職責明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監督檢查。

一百七

十七、醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。1.職能部門對所收集的意見和建議進行分析和反饋，有持續改進措施并得到落實。

一百七

十八、根據患者的服務流程，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

1.有指定的職能部門負責本項工作，職責明確。