第一篇：參與二甲醫院評審de 專家可能問到的問題

二級醫院評審專家可能出現的提問

我們醫院是二甲醫院，剛結束評審，將我和同時遇到的部分問題整理如下：

1、在內科提問一個畢業一年沒有取得醫師資格證的醫師。專家問他：現在急診科打電

話通知會診，你能去嗎？

正確回答是：不能去，我沒有醫師資格證，沒有會診資格。我會通知我的帶教老師去會診。

緊接著專家又問：那你的帶教老師去會診了，你跟著去嗎？

如果你回答跟著去，那么專家會緊接著問你，你跟著去了，科室沒有醫生，如果病人病情變化怎么辦？如果你說你不跟著去在科里。那么還是你錯，你在科里也沒有處理病人的資質。這是個很挖坑的問題。要注意。

正確回答是：我跟著帶教老師去，請二線醫生在科里處理病人。

接著專家又問這名醫師：你們醫院核心制度有多少個，其中哪些和你有關系？ 正確回答是：我沒有醫師資格證，所以和我有關系的只有三級醫師查房制度。千萬別說什么首診負責制、會診制度什么的，沒有醫師資格證，這些都是沒有資質的。

這個問題請參與值班沒有證的醫生注意，同時醫療組會檢查值班表，這類醫生如果單獨值班也是錯誤的。一定要有上級醫師帶著一起值班。

類似挖坑的問題還有：“上級醫師不在，來病人了，你怎么處理”。警惕啊，你沒有資格證是沒有資質處理病人。正確回答是：我沒有資質處理病人，當我上級醫生不在，由白班醫師處理。

2、呼吸科、肝膽外科相關科室醫生要牢記抗生素分級管理，和自己醫院有多少種抗生

素，非限制級別、限制級別、特殊級別都有哪些。你的級別能使用那個級別。他可能會這樣提問“你是什么級別醫生？你能使用什么級別抗生素”，“如果你值夜班，你是住院醫師。這個病人需要使用限制級別抗生素，你怎么做？如果需要使用特殊級別抗生素，你怎么做？”

我們考慮的回答是：臨時有24小時內越級使用抗生素權限，夜班時電話請示上級醫師，經上級醫師同意后我有24小時內臨時使用限制級抗生素權限，第二天請上級醫師簽字完善越級使用抗生素相關流程，并在病程記錄中記錄說明。如果使用特殊級別抗生素，需要請示科室主任及總值班，經醫療總值班協調請相關科室主任同意后予以臨時使用權限。并與第二天填寫特殊級別抗生素使用會診申請表，請相關科室主任簽字。完善流程。

3、冬天，醫院門口的冰導致就診患者跌倒，未造成傷害，算不算醫療安全不良事件？是否需要上報。上報是否獎勵（醫療不良事件上報設有獎勵機制）？獎勵后再次有人發生類似情況？是否繼續上報？繼續獎勵？

答案：需要立即上報，并及時消除醫患，同時獎勵上報人員。杜絕類似事件再次發生。

專家接著問：在手術過程中，右腿的腫瘤，結果把左腿截肢了，要不要上報醫療安全不良事件？要不要獎勵？

這個回答要注意：把醫療安全不良事件和醫療事故的概念搞清楚。醫療不良事件中的I級包括醫療事故。所以回答要聰明：該事件屬于醫療事故，屬于醫療安全不良

事件的I級。造成嚴重傷害需要立即上報。不予獎勵。

4、護理組檢查時竟然先到醫生辦公室提問醫生：“護理級別分幾級？你們是依照什么依據下護理級別的醫囑？”，“護士分幾級？她會指一個護士問你：這個護士是幾級護士？，為什么她是這個級別護士？“你們可護士做過那些優質護理？”“你們科護士是否有對患者入院時進行評估？做過哪些評估？你們醫生知道嗎？”？ “Morse評分表的評分分幾級”。

注意：護士分為5級：輔助護士，1、2、3、4級。根據工作年限，取得資格時間，專科工作經驗及相關專科進修資質等。Morse評分表時跌倒評分，人家提問可是文的英文啊。

然后讓醫護配合做心肺復蘇。平時我們都是分開培訓的，這些專家考核的就是醫生和護士的溝通配合了解。并讓一級護士進行心電監護操作，二級護士進行電除顫操作。同時抽取一個病人詢問護士是否交代用藥，是否待患者服完藥后才離開，護士打針后是否觀察數分鐘才離開。然后提問護士怎么向患者交代用藥和用藥需要注意的地方。比如利尿劑：回答是不要背書，什么引起電解質紊亂、低鉀什么的。就把專家當病人：奶奶：服藥可能出現小便較多，不用擔心，這是用藥引起的，你要注意是否有下肢乏力，腹脹等不適需要及時告訴我們。等等”

5、藥事組必來呼吸科：會詢問科室相關的指標，怎么控制DDD值，會問主任，醫院給科室制定的指標有哪些，你認為這些指標是否合理？怎么和藥師溝通？提問護士發現藥物不良反應該如何處理。然后檢查護理小藥柜。

6、院感組必查呼吸科，外科和手衛生。外科必考換藥，提問科室在針對院感有哪些措施。在內科直接以一個多重耐藥菌為例進行現場追蹤，先讓醫師3-5分鐘陳述這樣的病例如何處理（發現、上報、處理、等等）。再問護士，然后問檢驗科細菌室，再問臨床藥師。

7、醫療組除了檢查資料（危急值報告本、值班表必查啊）。還會提問職責制度等讓醫生現場操作心肺復蘇。

如果評審專家確定，提前查閱一下，了解專家的性格。千萬不要緊張。

第二篇：二甲評審專家意見

二甲評審專家組意見反饋

綜合管理組（曾義嵐組長）：

綜合管理組是按照《二級綜合醫院評審標準》2012版的要求，2013年11月28日到11月30日,對安岳縣第三人民醫院進行了現場檢查，共檢查的醫院科室14個，部門19個，病房8個，訪談醫院工作人員共141人次，其中：醫院領導12人次，管理者23人次，科室主任23人次，醫生22人次，護士24人次，藥師6人次，醫技人員18人次，工程技術人員5人次，訪談患者及家屬8人次，現場查看設備設施33臺件，查閱病歷17份，現將情況反饋如下：

安岳縣第三人民醫院領導班子及全院職工高度重視等級評審工作，以“評審”為工作抓手，建章立制，以評審標準為指引，逐點梳理，逐點整改，在醫院管理中，表現出如下亮點：

1、安岳縣第三人民醫院在醫院黨政班子的堅強領導下，堅持社會公益性，以人為本，服務社會，發揚救死扶傷，服務社會的宗旨，積極開展“三好一滿意”“優質護理服務”“服務百姓健康行動”等活動，為本區域百姓提供了“安全可靠”“便捷價廉”的衛生服務；

2、醫院財務管理規范；財務監督能起到事前、事中和事后的監督，有較為詳實、定期的財務分析報告，對持續改進財務管理，有較大幫助；

3、醫院病案管理科、質控管理部門對住院病案首頁定期管理監督，有整改措施，能夠對整改落實情況進行追蹤與評價，監管和持續改進有成效；

4、醫院重視病員的就醫體驗，就醫環境干凈整潔，保潔管理措施有力，監管到位。

本著“以評促建、以評促改”的精神，我們就對亮點不再贅述。下面通報檢查中發現的不足和建議：

1、制度建設和人力資源：醫院人力資源配置不足，床位設置與工作人員之比未達標；未見住院醫生接受規范化培訓的制度；醫院發文格式前后不一，時間與發文號存在邏輯錯誤的情況；各類會議記錄未分類歸檔；未見行政后勤人員的醫德醫風考評檔案；財務管理方面：醫院從2011年至2013年每百元業務收入的人員支出比例，雖然逐年有所上升，但人員支出在整個支出中的比例偏低，建議逐步提高醫務人員的業務支出比例到衛生計生委規定的水平；醫院績效分配方案欠合理，全院分配體系未充分體現院科二級管理，建議績效分配體系要加大對醫院管理層、中層管理人員和年輕住院醫生傾斜，提高管理人員和低年資醫務人員的積極性，強化執行近期和遠期人才戰略，加大人才培養力度；

2、應急管理：災害脆弱性分析不夠，未進行分類排序；應急藥品大箱儲存，不利于分發攜帶；醫院視頻監控和消防同時集中設置場所，配置的消防器材和防爆器材不足；建議規范脆弱性分析，梳理應急預案針對性，合理配置應急物資，提高應急處置能力；

3、醫療質量安全和病歷管理：病歷中的入出院證、知情同意書等有缺項，公布的醫生出診信息與實際情況不符；門診醫生離開診室無去向說明；門診診室未做到一室一患；門診病員登記本有缺項；門診病歷書寫簡單；檢查申請單書寫不符合要求，缺項較多；未按要求在醫院顯著的地點公示投訴及相關信息，如管理部門、上級部門的電話；入出院結賬處的意見箱未按規定開箱，在門診部未見患者投訴記錄；醫院的入院證不規范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建議加強二三級質控考核，確保各種醫療文書填寫不缺項和漏項；嚴格按照病歷書寫規范相關要求，強化培訓，嚴格監督，切實提高病歷書寫質量；強化“三基三嚴”培訓，減少醫療糾紛隱患；

4、后勤保障和信息化建設：信息科的建設有所滯后，醫院缺乏門診、住院醫生工作站，LIS、PACS、OA等系統，機房未配置防雷裝置；數據無異地容災備份；消火栓未用密封條加簽章作為日常檢查的標識，部分安全出口標識沒有處于常明狀態；醫院氧氣室沒有使用防爆照明，應該使用防爆燈，而是使用的普通照明；總務科對食堂進行有效監管，食品未按規定留樣；節能降耗工作缺乏數據收集；設備科對全院設備運行情況沒有進行定時巡檢；建議進一步加強醫院的信息化建設；每年應有固定預算，用于圖書館的建設，以適應衛生事業發展的需要。

以上是管理組反饋的不足和缺陷，由于時間較為短促，評審人員視角的局限性，難免有不全面的地方。最后，希望醫院以本次評審活動為契機，在管理上敢于創新，始終將嚴格制度的執行和監管放在特別重要的位置，進一步強化管理和學科建設，以結構調整為最終著力點，優化人力資源配置，加強精細化管理，以病人為中心，持續改善環節質量，為當地人民提供“優質”、“及時”、“滿意”、“價廉”的衛生服務。醫療藥事組（劉文君組長）：

我們醫療藥事組，四位專家經過對醫院二天的現場評價，共檢查了科室20個，訪談人員40人次，檢查儀器18臺，病歷32份。現在我代表醫療藥事組，將情況通報如下：

工作亮點：

1、全院職工高度重視本次評審工作，各部門、科室聯動較好，科室員工回答問題積極主動；

2、內一科、內三科、外一科病情評估及醫患溝通執行較好，患者的滿意度較高；

3、各科室院內會診，均能在24小時內完成，隨機抽查內二科急會診到位率好；

4、醫技及臨床科室對危急值報告處置流程比較熟悉，均能較準確的回答；

5、外科在手術方式告知的選擇、最后方式的選擇上處處為病人著想，并能用形象易懂的語言與病人溝通，指導病人術后康復，得到了受訪病人及家屬的高度評價；

6、麻醉科醫生，在工作極度繁忙的情況下，仍能堅持每月業務學習、疑難病人討論，不斷的提高業務技能；

7、醫院高度重視藥品管理的持續改進工作，2013年以來持續優化藥品目錄，陽光采購考核項目中“基本藥物”比例、“四川造藥物”使用比例等指標均達標；醫院的藥品目錄結構合理，能確保醫院提供給患者的藥品有效、價廉。

可能醫院在工作中還有許多亮點，由于只有二天的時間，難免有疏漏。下面通報存在的問題與建議：

1、部分科室核心醫療制度執行不足，表現在下面幾個方面：A、疑難危重病例討論不及時，記錄不規范，不完善，內容不深入，上午在晨報中已經通報了具體的科室；B、死亡病例討論記錄不規范，死亡的時間，未單獨列出，參加搶救的相關護理人員未參與討論，死亡原因討論欠深入；C、三級醫生查房質量有待提高，查房不規范，個別病例僅體現了二級醫師查房；D、部分科室危急值處置不當，處置后未記錄，病歷上未記錄，而且轉歸不清楚，處置后的情況不清楚，有些危急值設置不合理；E、產科的有關質控指標，比如產后出血、圍產兒死亡率等沒有記錄，而且沒有分析，不利于監控；F、重大手術審批，醫務部門無審核登記記錄；建議科室加大核心制度的落實與考核的力度，醫院要進一步加強監管，并持續改進。

2、急診科布局不合理，設備比較簡陋，急診醫務人員的專業培訓不足，醫療核心制度執行不力，如醫院已向科室下達整改通知，但科室無整改記錄；

3、醫院急診患者入院制度中，第五條，所有患者入院前，均需要繳納預交款，我們認為不符合危重患者要“先診療、后付費”的原則；

4、急救物品儲放的地方不合理，檢查中發現，門診二樓的急救物品放在胃鏡室，不能滿足急救之需；

5、建議進一步完善門診預約服務，管理組已經提到；

6、醫院應進一步加強麻醉醫師的授權管理，加強麻醉效果的追蹤及評價，完善“麻醉前鎮痛計劃”；

7、麻醉機旁應有規范的中文操作程序；

8、建議醫院在“高值耗材”的告知書中，附上病人可以選擇的材料目錄；

9、醫院開展的POCT項目較少，建議醫院開展必要的POCT項目，并進行有效的質控管理；

10、醫院應對實施臨床路徑及單病種管理的病種進行療效、費用、平均住院日、自愿率、患者滿意度等方面進行分析與評估，并對退出臨床路徑的病例，進行原因分析及總結；

11、醫院應進一步加強抗菌藥物的臨床應用管理，完善抗菌藥物的臨床應用技術支撐體系，比如配備專職的臨床藥師，開展抗菌藥物的臨床應用專項點評，設置感染性疾病科，配備感染的專業醫師，完善特殊使用級抗菌藥物會診流程，促進抗菌藥物的合理使用；

12、盡快建立完善計算機信息系統，使用電子病歷、電子處方、電子醫囑，規范門診處方等；此條管理組也已經通報；

13、藥劑科應進一步質量安全管理體系，完善質量與安全管理的指標；定期考核，用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作；

14、建議在科級層面，建立人員緊急替代方案以確保醫療安全。

以上是我們在現場檢查中發現的一些問題，如與事實不符，敬請批評。護理院感組（趙佛蓉組長）

11月28日到30日，我們根據衛生廳醫院評審辦公室的安排，依據《二級綜合醫院評審標準實施細則》，對安岳縣第三人民醫院進行了現場評審，我們通過查看醫院自評報告、醫院數據統計信息，持續檢查、抽查考核等方式，走訪查看了20多個科室，訪談人員有80多人次，查看了儀器40余臺件，現將情況反饋如下：

工作亮點：

1、全院護理人員團隊意識很強，執行力很強，上午發現的問題，下午再查，就普遍得到了整改；

2、病人的住院環境舒適、整潔，護理服務好，病人滿意度高，我們凡是抽查到的病人都伸起大拇指說“態度好”；

3、優質護理工作得到了科室主任、醫生的理解和大力支持；

4、有完善的醫院感染管理相關規定，重點部門開展了目標性監測、落實到位，而且質量控制得到了持續改進；

5、血透室分區、布局、設施合理，運行規范，并能嚴格執行醫院感染管理的相關制度與流程；

6、多重耐藥菌醫院感染控制規范，院感科的監管到位。存在的不足及建議：

1、在醫院感染管理方面，細菌耐藥監測及預警應該加強；重點部門醫護人員應充分了解醫院感染的細菌譜和耐藥率；

2、抗生素使用患者標本送檢率比較低，細菌培養陽性率偏低，建議醫院改善細菌室培養設備，對院感工作開展提供技術支持；

3、手衛生依從性不足，職能部門應加強督導檢查，醫院感染科應規范其名稱；

4、建議醫院規范醫療廢物暫存點的規范管理，改善污水處理的條件； 護理管理方面：

1、希望醫院應該認真落實《護士條例》的有關規定，根據醫院的實際工作量，合理配備護理人員，科學使用護理人力資源；

2、加強護士“三基三嚴”和專科能力的培養，提高護士業務技能，尤其應該加強重點部門護士業務能力的培訓；

3、建議醫院保障供給臨床必用、必備患者醫療用物，以滿足臨床常規醫療、急救和應急之需；規范外來手術器械的管理環節，確保手術的安全和防范醫療糾紛以及院內感染的發生；

4、認真執行醫療保護制度，有效杜絕男女病人混收一室的現象，使病人的隱私權得到尊重和保護；

5、建議醫院充分發揮優質護理領導小組的職能，落實組員的職責，有效推動“優質護理”工作的常態化開展；

6、進一步加強護理核心制度的執行力度，確保醫療安全；

7、醫院應該有效、規范的落實基礎護理、分級護理工作，為病人提供安全、必須的護理服務；

這是我們的整個通報、反饋意見情況。

最后，衷心的感謝安岳縣第三人民醫院的領導以及我們的全體員工，在我們現場評審的期間，給予的大力支持、配合，謝謝大家。社會監督員（游建講話）：

尊敬的濮組長、各位評審專家、各位領導、同志們：

經過幾天來的緊張、努力工作，我縣第三人民醫院二甲評審工作圓滿完成了各項規定動作。

本次評審，專家組的全體同志，嚴格執行評審工作組的紀律要求，恪盡職守，工作嚴謹，平易近人，切實做到了“公平、公正、公開”，評審的程序規范，全部成員廉潔自律，其行為完全符合中央、省市有關紀律要求。達到了讓評審工作成為評價醫院的管理水平及綜合實力的重要參考，成為幫助醫院發現管理缺陷、全面改進各項工作的重要工具的目的。

我作為享受衛生健康服務的安岳公民，與醫院全體干部職工一樣，非常期待三人民醫院成功創建“二甲”，另外三人民醫院創建“二甲”，是幾代三醫人的夢想，凝聚了幾代三醫人的心血和汗水，金誠所至，金石為開。此次若能成功，必將成為第三人民醫院持續、健康發展史上的重要里程碑。

衷心感謝專家組一行對安岳衛生事業的關愛與支持，由衷敬佩你們專業、嚴謹、公正、廉潔的職業操守，感謝全院職工為此次評審工作，付出的艱辛勞動。

最后，讓我們一起共同歡迎各位專家常作客安岳，不吝賜教三醫院的醫務工作者，指導安岳衛生事業的發展，謝謝。

整理時間：2013-12-14

整理人：黃謙

第三篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第四篇：醫院創建評審專家現場可能提問匯總

評審專家現場可能提問匯總

（說明：以下大部分為開放性問題，考核的是醫院各項主要工作的開展情況；對于有特定答案的問題，在之前的各個章節中均有答案，不再此列出。）

評審提問方式： 1.封閉式

例如 是 否 或者有 沒有 2.開放式

例如 請您告訴我在醫療質量管理方面，你們科室是如何管理的？ 3.澄清式

例如 您剛才講的是XXX意思嗎？

您說了一大堆制度，請用最簡短的詞語進行歸納，行嗎？ 4.誘導式

例如 一個被丈夫不潔性生活感染的HIV陽性足月孕婦被送到貴院，在待產室里和其他產婦一起在床上呆了一天，要求剖宮產怎么辦？

如果沒有剖宮產指針怎么辦？

其丈夫要求隱瞞HIV陽性的事實，怕產婦心理上受不了和家庭破裂，怎么辦？

該產婦同室的其他產婦是否該履行告知義務？ 如告知后，其他產婦要求醫院承諾甚至賠付怎么辦？ 如果是急診剖宮產，你們是如何對醫護人員進行防護的？ 如某領導親屬在貴院住院，要求進口的抗生素，但貴院沒有，請問可以患者自帶否？

如自帶，其醫囑該如何下？服藥記錄如何記錄在病歷里？包裝盒和說明書該如何保存？ 評審回答專家問題的技巧：

1.保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是百分百確定時，因為檢查者會因此而利用線索詢問更多的問題。

3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者日出的問題可請專家再解說一遍，如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“這個問題我忽略了，我馬上去核實下再回復您”。

4.必要時，可利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫院網站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時可以參照政策，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答專家的問題時，避免使用模糊的詞語，如大概、好像、也許、或許、估計等詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或作業方式。

8.要有正面的態度，即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。

9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查專家看到的是員工怎樣，制度有無層層落實，總之，專家看到的是全體團隊的能干，而不是領導一個人的強勢和能干。

12.科室接受病人的住院流程是什么？出院流程是什么？ 13.是否對患者做過滿意度調查？結果是什么？有沒有進行分析？有什么改進的地方？請舉例說明

14.患者收治及接受過程是什么樣的？對哪些病人會進行滿意度調查？遵循什么樣的流程？ 15.對病人訪談的模式是什么樣的？結果如何分析？ 16.員工對上級不滿意如何處理？

第一章 管理組現場考核部分

追蹤評審評價專家根據區塊、項目和地圖的導向，結合下列內容進行現場觀察、訪談與溝通。

1.請描述醫院的組織框架，查看醫院組織結構圖。2.作為領導，請你解釋審批醫院運作的制度和規劃的流程。3.醫院是否有總體發展規劃?計劃?所有規劃、計劃的依據是什么? 是否符合醫院的宗旨與愿景?查看總結與實施情況的資料。

4.如何確保科室計劃與醫院計劃、目標、宗旨和愿景的一致? 5.請說明全院及科室的醫療質量管理框架，提供證據說明其可行性、有效性及改進成果。

6.醫院領導是如何支持和促進醫院質量管理改進和患者安全工作的，查看相關文件，如:(1)院領導班子是否召開“醫療質量與患者安全管理”方面的專題會議?(2)醫院層面是否召開質量講評?有哪些人員參與?(3)醫院領導如何接受質量改進方面的培訓? 7.醫院是否采用任何一種形式規定每個部門要提供的服務的流程?如何知道這些形式是有效的? 8.如何以書面形式規定每個部門服務范圍?你如何了解這些文件是否與實際情況保持一致? 9.安全不良事件。

(1)如何處理出現的意外事件(包括死亡）、不良趨勢和偏差?(2)作為醫院領導是如何管理、控制這些安全不良事件的?(3)如果病人發生不希望出現的并發癥、趨勢、變化時，有沒有進行一個全面的根本原因分析?請說明醫院如何開展根本原因分析過程。

(4)醫院采取哪些措施提高員工對這類事件的自愿通報率?(5)醫院對這類事件的原因分析是否反饋給工作人員? 10.作為醫院領導您是如何了解醫院的整體經濟運營情況? 11.醫院如何確保正確、合理的預算管理工作?所有預算是由誰負責管理/決策的?可跟蹤至財務部門查看:(1)近幾年預算與事業發展計劃及本單位業務規劃、工作目標的符合性。

(2)近幾年預算執行資料和預算調整報批資料。(3)預算細化分解情況和執行符合率。(4)預算執行進度分析、監督考核資料。

12.醫院如何正確的分配獎金?依據是什么?查看分配資料。13.醫院如何確保對患者的合理收費?可以繼續追蹤抽查出院患者的收費情況，以及抽查價格管理人員對崗位職責和價格政策的掌握情況。

14.醫院對重大經濟項目的決策管理和工作流程如何?并有哪些人員參與?抽查重大經濟事項的立項論證報告。

15.醫院每年投入信息化建設、運行及維護的經費是否有預算?是否達到有關部門的要求?查看專職技術人員及培訓經費配置情況，培訓資料。

16.醫院目前的信息化系統包括哪些?這些信息系統的建立是由誰決定的?現場查看:(1)信息系統的工作、運作情況，是否能確保所有信息的連貫性、及時性及有效性?(2)查看醫療質量管理部門是否能及時查詢相關信息、醫療業務動態以及質量控制信息。17.若發生自然災害或其他不可抗因素導致醫院無法正常運作，病人應如何安置? 18.醫院有針對所在社區的各種緊急狀況、流行病爆發及自然或其他災害的救助演習嗎?請舉例描述。

19.醫院是否有緊急事件處理指揮小組?組長和組員分別由誰擔任? 20.醫院領導如何支持對專業倫理方面的事項進行監控? 21.醫院領導或部門負責人如何判斷員工是否勝任指定的工作? 22.作為醫院領導您是如何根據病人的需求來調整人員配備的? 23.醫院是否有外包服務?如果有的話，包括哪些外包服務項目?對于與院外機構簽訂的外包服務是如何進行監控的? 24.請描述你們與社區及其他單位負責人在滿足社區健康需求方面的計劃過程。

25.是否有對口社區服務內容與評審評價記錄? 26.查看相關社區服務的師資隊伍名錄、培訓計劃及實施記錄。27.描述有關員工聘用、留用、個人發展和繼續教育方面的流程。28.與員工溝通

(1)作為醫院的領導、管理者，您是如何看待員工對您以及對醫院的意見的?(2)您是如何與員工進行溝通與交流的?(3)員工又是如何了解醫院的情況及發展的?(4)醫院是如何開展員工滿意度調查的?如何使用這些數據?并且作為醫院領導，您又是如何看待這些數據的呢?可以查看資料。29.與病人溝通。

(1)醫院是如何開展病人滿意度調查，以滿足病人的需求與期望的?(2)病人滿意度主要針對哪些病人?包括哪些方面?(3)除醫院自身以外，是否還有第三方進行公開的社會調查與評估?(4)醫院是如何使用病人滿意度的數據的?查看相關資料。(5)如果病人第一次來醫院看病，病人可以通過哪些方式了解他們所需的服務途徑?醫院采取哪些措施將病人所需的內容進行告知?可以結合現場查看的結果。

(6)病人若有問題、意見需要投訴、提意見的話，醫院是否有提供投訴信箱或院領導接待日? 員工檔案管理部分

評審人員可以記錄檢查過程中間交談過的員工，或者抽查包括醫生、護士、后勤、醫技、外包服務人員在內的相關人員。

30.查看員工檔案，看相關的內容是否完整，查看員工檔案中醫生、護士、技術人員是否包括相關的證書、上崗證，以及相關證書的有效性。

31.如何給員工提供崗前培訓?由誰負責提供? 32.新員工必須在多少時間內完成全院性崗前培訓? 33.如何評估員工繼續教育的需求?如何培訓 I?由誰提供培訓? 34.醫院主辦哪些醫學教育活動? 35.如何對每位員工的資格和工作能力進行評估?如何處理評估中發現的問題? 36.如何對每位醫院領導的工作進行評估?如何處理評估中發現的問題? 37.作為科主任你如何根據病人的需求來調整人員配備? 38.如何支持員工的自身發展和學習? 39.各部門應制訂與本部門管理和服務相關的在職培訓計劃并組織實施，具體包括哪些方面的內容? 40.你在臨床工作中如何申請某一具體操作/手術或某一病種醫療權限? 41 醫療權限確定的流程是什么? 42.是否對新員工進行崗前培訓，并介紹本部門基本情況? 44.每位員工參加在職教育及其他與工作相關的培訓嗎? 45.有沒有來自外院的進修生?如何評估其有資格在本部門工作?給予什么培訓? 46.有沒有來自外院的專家/外籍專家?其就醫資格和權限如何規定?其 檔案由誰保存?保存在何處?操作和診治結果由誰監督?我們有沒有觀察其是否是一個合格的醫生?其做的事是否正確? 47.如果住院醫師不能通過住院醫師培訓，將有什么后果? 緊急預案部分

59.醫院最近一次測試社區災難緊急預案是在什么時候?根據測試結果，對計劃做了哪些修改? 60.醫院是否組織相關緊急狀況的演習?有哪些工作人員參與?多久演習一次?查看相關演習總結和整改措施資料。

醫院是否參與政府部門組織的應急演練?查看記錄。62.醫院是否有應急管理委員會?查看會議記錄? 63.醫院如何確認引起重大風險發生的主要內外災難及流行病事件等? 查看災害風險評估資料。

64.醫院的緊急預案包括哪些?多久更新?如何在全院開展培訓 I?現場查看醫院每棟樓、每個病房中是否都貼有各項事件的緊急預案。

65.如何管理應急物資、設備?(1)查看應急物資、設備管理制度和儲備計劃。(2)現場查看應急物資、設備儲備情況。

(3)應急物資、設備是否定期維護、保養，查看使用記錄。(4)根據應急物資、設備備用目錄，抽查呼吸、復蘇裝置和藥品，標識是否明顯?是否呈備用狀態? 66.是否定期進行心肺復蘇技術培訓/?對哪些工作人員?查看記錄。

67.醫院內是否發生過任何突發公共事件或緊急意外事件?如果有的話，查看記錄。

信息管理部分

68.醫院是否有專門的信息管理領導小組或委員會?查看相關會議記錄。

69.查看醫院專職信息管理部門的設置，信息化建設中長期規劃和工作計劃。

70.查看信息系統運行維護各項制度的落實情況、查看信息網絡系統安全管理措施。

71.是否有信息應急預案?是否開展演習?查看記錄。

72.醫院對不同種類信息(如:病歷、檔案等)是否有相應的隱私保護及保密的安全級別?查看相關文件。

73.查看檔案管理規章制度，現場查看案卷及目錄、歸檔范圍和保管期限、保密、借閱、鑒定銷毀、庫房環境等環節，以及檔案信息化情況，以確保歸檔的完整性、及時性。

74.查看圖書館工作制度和信息服務制度，現場查看圖書館環境、場地面積、開放時間和計算機配備數量能否滿足員工需要，是否提供網絡文獻數據庫檢索服務(中文、外文)。

財務、審計管理部分

75.查看并詢問財務管理制度、崗位職責以及工作人員資質。76.查看重大經濟事項決策與分級負責的跟蹤記錄，成本效益分析資料，責任追究和職代會報告記錄。

77.現場查看審計部門參與重大工程、設備購置、投資、政府采購項目的審計報告。

78.查看醫院內部審計制度及工作計劃。

79.對審計報告中存在的問題醫院如何整改?查看整改記錄。80.醫院如何對成本管理并控制?查看相關文件、實施方案和流程、成本 核算人員的崗位職責;現場查專職成本核算人員資質，查看月報表、季度、半年和專題分析報告。

精神文明、醫德醫風管理部分: 81.醫院是否有精神文明建設委員會?查看相關工作會議記錄和整改措施。

82.醫院是否有精神文明建設計劃?查看相關文件及總結資料。

83.醫院如何考核精神文明建設?是否有相關的獎懲制度?查看相關資料。

84.查看專兼職人員設置情況。

85.請描述醫院的醫德醫風管理體系，查看相關文件。86.醫院是否有精神計劃?查看相關文件及總結資料。87.醫院如何考核精神文明?是否有相關的獎懲制度?查看相關資料。

88.醫院是否有醫德醫風的培訓計劃? 89.醫院是否定期開展醫德醫風相關會議?是否對存在問題進行整改? 查看會議記錄，對存在問題的整改措施和效果評審評價資料。

90.查看員工醫德醫風檔案、培訓、督察、整改、考核的相關資料。

醫院是否對全體員工定期進行廉潔行醫教育?查看資料。92.如何對外院檢查與治療、外購藥品與器械進行管理?請解釋批準程序? 第二章 醫療組現場考核部分

評審員到病房時，進行下列觀察，詢問下列問題: 1.挑選所需的病歷，詢問負責該病人的主診醫生和主管醫生。2.詢問該病人的基本情況，診斷名稱、人住天數、目前病情、是否需要手術、術后是否有并發癥、是否需要特殊治療等，簡潔全面的介紹。

3.觀察病歷書寫的基本情況

(1)整個病歷的格式、項目完整，并有治療小組醫生簽名。(2)錯處用雙畫線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原字跡。(3)病歷排序正確。(4)醫囑書寫清楚、準確。

(5)實習醫生書寫病歷有上級醫生審閱、修改并簽名。(6)上級醫生修改病歷時注明修改日期、簽名。(7)主診醫生在病歷中有審核、簽名。4.入院/轉科。

(1)在病人入院、轉診或轉院時，你是如何就病人治療、護理信息與相關人員進行交流的?(2)詢問病人如何入院? 1)該住院病人是否是轉院的?記錄在哪里可以看到? 2)該住院病人是從門診還是急診收入住院的?記錄在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有無在本院門診或住院治療? 4)如何獲取門診病歷/既往住院病歷? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人經門診檢查后病情重而需住院治療，但病區無空床，門診醫生怎么辦?(3)病人轉入前需要了解哪些基本信息?(4)病人轉院期間的安全由誰負責?(5)你認為病人需要住院時，一般會要向病人或家屬做哪些解釋工作?(6)病人有其他專科疾病，是否請其他科會診?(7)什么特殊情況下可以轉科?(8)描述病人入院或轉科流程。(9)病人轉入前需要了解哪些基本信息?(10)你如何在不同的科室、專業人員間進行病人服務的協調?(11)醫院對門診和住院患者是否有 2 種以上的統一的身份識別?(12)病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄/住院記錄是否能及時獲得?如何獲得?(13)該病人是否是再次入院?是否有書寫再次入院記錄，是否符合要求? 5.有無既往用藥情況的記錄?尤其是與本次疾病相關的目前使用的藥物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的過敏史?觀察是否包括食物與藥物過敏。

7.你在工作中如何為有語言交流障礙的病人提供幫助，使其順利地得到診治? 8.對入院新病人進行評估時，你主要評估哪些方面的內容?在哪里可以顯示你已對病人進行了這些方面的評估? 9.治療小組醫生在病人入院后多少時間內，就初步診斷、目前治療方案、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等，與病人及家屬作交流并作書面記錄?醫院的制度對此如何規定? 10.如果病人在外院進行了一些與本次入院相關的影像學或實驗室檢查，你會采納這些結果嗎?如果采納，這些報告會保留在病歷中嗎? 11.病人入院后的診斷、治療計劃是什么? 12.在制訂治療方案時病人及家屬是否參與? 13.首次評估在什么時候完成? 14.病人入院后第一天你開出了哪些醫囑?是否開出病人活動方面及飲食方面的醫囑? 15.新病人入院后在多少時間內你會就病人的診斷治療情況與病人/家屬進行交流? 16.入院后醫生如何與病人或其家屬溝通?溝通內容包括哪些? 17.觀察入院記錄是否在規定的時間內完成。18.營養。

(1)有沒有對新入院病人進行營養篩查?記錄在哪里?篩查的流程是怎樣的?(2)如果你發現病人有營養會診需求，由誰決定向營養師提出申請?(3)你有沒有告訴病人飲食、活動方面的注意事項?(4)什么時候需要請營養師會診?(5)對篩查發現存在營養風險的病人，如不會診，是否有注明原因，記錄在什么地方?(6)營養師的會診在哪里?(7)營養會診的時間有何規定?(8)營養液開封后，如不能一次用完，怎么辦?(9)飲食醫囑應考慮哪些需求?(10)觀察腸內營養劑的使用，腸內營養劑保存是否合理。19.康復。

(1)有沒有對新入院病人進行康復篩查?記錄在哪里?篩查的流程是怎樣的?(2)如果你發現病人有康復會診需求，由誰決定向康復師提出申請?(3)對篩查發現存在康復需求的病人開出會診，如不會診，是否有注明原因，記錄在什么地方? 20.你如何發現入院新病人是否存在疼痛問題?采取什么措施? 21.對在院病人你有無關注病人的疼痛問題? 22.在該病區住院的哪些特殊病人需要為其提供個性化的評估? 23.你對病人進行健康教育嗎?有證據表明你為病人提供了教育嗎? 24.出院計劃。

(1)對于新入院病人，醫生是否提前指導病人有關出院計劃的安排。

(2)出院計劃包括哪些因素?(3)是否與病人/家屬交流出院計劃或所要轉人的醫院? 25.醫生為處于急性期的患者每天進行評估嗎? 26.醫院對病情穩定的病人、病重患者、ICU(重癥監護病房〉病人的評估頻率。

27.醫院制度規定哪些病人或哪些情況下病人的評估可少于每天一次? 28.醫囑。

(1)假如你在開醫囑時把 1 床醫囑開成 2 床病人，護士已經根據你的醫囑給 2 床病人使用了某種藥物，在第二天查房時你發現開錯了病人，你會如何處理?(2)醫院對口頭醫囑的使用有何規定?(3)醫院對電話醫囑的使用有何規定? 29.藥物。

(1)是否詢問病人藥物、食物等過敏情況?記錄在哪里?有沒有給予病人用藥指導，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用?(2)在醫院內允許病人自備和自理藥嗎?如允許這么做，你如何確保安全地使用這些藥物?(3)在醫院內允許使用藥物樣品嗎?如允許，你有書面的制度和規程嗎?(4)病人因膽囊炎、膽石癥入院準備手術，患者有高血壓病史并一直在家服用復降片，這次入院后病人希望能繼續使用復降片，作為病人的主管醫生你該怎么辦?(5)描述你如何監測藥物療效。

(6)在第一次給病人用藥時，你會對藥物療效進行監測嗎?(7)任何從院外由病人或他人為病人帶入醫院的藥品是如何處理的? 30.知情同意。

(1)病人/家屬知情同意的順序是怎樣的?如果病人不愿意知情，你怎么辦?(2)與手術病人進行術前談話時，一般要向病人及其家屬告知并解釋哪些內容?由誰來告知?(3)對有交流障礙的病人/家屬，醫院采取何種方法與其溝通，并取得其知情同意?(4)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里?(5)有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何可及?(6)你如何教育病人并使其理解他們在與治療相關的安全方面應承擔的責任?(7)查看知情同意書中是否表明病人享有的隱私、保密和安全的權利。

(8)查看在所有病人參與科研、調查或臨床試驗的知情同意書中是否包括下列信息: 1)給予知情同意醫生的姓名。2)知情同意書簽署的日期。3)預期治療效果。4)可能的不適和風險。5)其他可供選擇的治療方案。6)必須遵循的程序。7)拒絕/終止研究和繼續治療的權利。31.檢查。

(1)詢問該病人做過哪些診斷性檢查，查看病人所做過的診斷性檢查的證據，化驗單粘貼整齊、無缺失。

(2)請解釋開出某項檢查的理由。

(3)當你在給病人開出某項檢查前，你給病人做了哪些評估?(4)檢查科室能獲得哪些相關的病人信息、?(5)在你開出某一項檢查申請單后經過多少時間可以得到報告?出報告時間是否及時，能否滿足臨床需要?醫院制度對此是如何規定的?(6)檢查結果送到病房后誰會去看這個檢查結果?(如:ECG 心電圖檢查)(7)假如你經管的一個病人很煩躁，但由于病情需要，該病人必須盡快完成 MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦。

(8)哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，向其告知并解釋哪些內容?由誰來告知?哪些情況下，可由病人的授權委托人代為行使知情同意權?是否有相關記錄?重癥、急診病人無家屬時，如何處理?(9)你有沒有告訴病人檢查注意事項方面的事宜?(10)病人到其他部門檢查時，如何傳遞病歷? 32.醫生資質。

(1)有沒有病人在病房做操作時，需要鎮靜?你是否具有鎮靜操作的權限?(2)具有什么資格的人員能開 TPN（腸外營養）醫囑?(3)具有什么資格的人員能開化療醫囑?(4)具有什么資格的人員能開三線抗生素醫囑?(5)值班醫生資質如何規定?(6)主診醫生資質如何規定? 33.在工作中是否遇到同質服務方面的問題? 比如:不同科室收治的化療病人/DM(糖尿病)病人，他們接受到的服務是 否與收住腫瘤內科/內分泌科的病人相

同? 34.出現了 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)病人，如何處理?包括病歷記錄、上報、隔離措施。

35.銳器刺傷后如何處理? 36.急救。

(1)該病人是否發生過搶救情況?(2)是否有相關的搶救記錄?查看搶救記錄是否及時、詳細，符合規范，時間具體到分。

(3)當一位病人在病房發生心臟問題或呼吸停止，怎么辦?(4)醫院的急救號碼是多少?如何呼叫搶救小組?(5)病房有搶救設備嗎?(6)病人的主診醫生是否參與急救?(7)在病人急救過程中，你聽從誰的指揮，病人的主診醫生還是其他醫生或麻醉師?(8)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時，治療小組醫生如何處理? 37.有沒有年齡小于 14 歲的兒童病人? 38.護士發現病人病情發生緊急變化，傳呼誰? 39.你是如何將病人交給下一班的醫生? 40.安全不良事件的分類及上報流程。41.值班期間醫療事務處理上報程序? 42.會診。(1)會診人員資質。

(2)普通會診在多少時間內完成?(3)急診會診在多少時間內完成?(4)如醫生沒有按時完成會診，病人/家屬催醫生會診，你如何處理? 43.哪些是需要討論的疑難病例與危重病例? 44.死亡病例討論規定在什么時間內完成? 45.若病人家屬對死因有疑義，應如何處理 46.所有擇期手術都要有術前討論嗎? 47.高風險病人。

(1)哪些是醫院規定的特殊/高危病人?(2)如果病人告訴你，他被虐待，你應如何處理？

(3)醫院對兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神我情緒異常的病人等弱勢人群，予以哪些特別關注，確保他們的安全?(4)有自殺傾向的病人應注意什么?(5)病人記憶力下降，有哪些特殊的護理要求? 48.重病人轉運。(1)哪些是重病人轉運?(2)轉運重病人前按需要做好哪些準備工作?(3)哪些情況下禁止轉運? 49.約束。

(1)誰決定病人使用約束具/誰有權利給病人使用約束具?(2)使用約束具的指征。(3)約束具主要有哪些?(4)使用約束具的注意點。50.病人權利和教育。

(1)病人隱私和信息保密，觀察: 1)病人的病歷記錄是否到處亂扔，是否放在指定的位置。2)醫生離開計算機有沒有退出病人界面。3)治療操作時，有沒有拉上圍簾。

4)有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談論病情或病人信息。

5)有沒有與病人治療小組無關人員談論病情。

6)治療小組成員有沒有在病房內高聲交流病情或交換意見。(2)病人有哪些方面的權利?醫院如何告知病人和家屬?醫院員工是否接受過相關培訓?(3)醫護人員如何意識到終末期病人的特殊需求?給予病人/家屬什么教育?(4)病人中有宗教需求，你如何處理?病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時你怎么辦?(5)醫院對病人有滿意度測評嗎?其中是否包括維護患方權益的內容，如何進行和改進?(6)醫院對開展試驗性臨床醫療有無審核管理程序，如何保護患方隱私，如何維護患方的權益? 51.發現病人很久不在病房，你應如何處理?醫院有無相關制度?病人走失上報的順序。

52.醫院對病人拒絕治療的規定，是否有記錄，記錄在哪里? 53.病人死亡后，醫生填寫哪些資料? 54.血液及血液制品管理。

(1)誰填寫《臨床輸血申請單》？觀察輸血摩請單填寫是否完整，有無主治醫師核準簽名。

(2)觀察是否在病程記錄中注明輸血指征。

(3)有關輸血知情同意如何實施?是否告知必要性、風險、利弊和替代方案?(4)疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，怎么辦?(5)輸血前檢查哪些指標?輸血前是否進行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等傳染病檢查?(6)輸血速度如何?(7)哪些情況下血庫不得發血和接受血? 55.醫院規定哪些為高風險醫療服務項目? 56.出院/轉院

(1)病人轉院期間的安全由誰負責?(2)有沒有給病人提供有關出院后持續治療的信息，以及如何獲得?(3)如果你在評估病人出院需求時，病人提出在出院時能否幫助解決交通工具? 你如何解決?(4)出院小結要幾份?怎么分配?(5)觀察出院小結內容是否完整?(6)在病人轉院或出院時，你是如何就病人治療、護理信息與相關人員進行交流的?(7)如何與接受轉院病人的醫院溝通轉院計劃，記錄在哪里?(8)描述病人轉院或出院流程。

(9)病人回家后發生藥物不良反應怎么辦?(10)病人可以復印所有的病歷嗎?(11)醫生對出院病人提供哪些健康教育指導?(12)出院病人若需要復診，是否告訴病人何時復診?醫院有哪些措施? 57.危急值。

(1)醫院是否有臨床危急值報告制度和相關流程?(2)檢驗科、放射科、超聲醫學、心超室、病理科、內鏡和心電圖室是否有登記記錄，工作人員是否知曉危急值項目及內容，熟悉報告流程?(3)醫護人員接到危急值報告后如何處理?重點是急診科、手術室、ICU(復讀“Readbaek”及記錄)。

58.病人請假。

（1)病人在住院期間可以請假嗎?(2)誰批準病人請假?(3)病人請假后，主治醫生需要衡量哪些要素?(4)告訴病人哪些注意事項? 59.質量改進。

(1）醫院有無關于安全不良事件上報的制度?醫院安全不良事件主動上報流程有哪些?(2)有否接受質量改進的概念和方法的培訓?(3)如何對科室的臨床醫療服務進行質量監控?(4)有無做質量改進，改進項目是什么?如何確定這個項目?選擇該質量改進項目的理由是什么?具體改進措施、督查、整改的記錄有嗎?(5)是否定期進行病歷檢查并根據檢查結果加以改進?(6)如何根據院感質控檢查結果進行質量改進?如切口感染、抗生素使用情況。

(7)如何通過病人的治療結果進行臨床實踐指南的改進?(8)如果病人發生不希望出現的并發癥、趨勢、變化時，有沒有進行一個全面的

根本原因分析?(9)如何處理出現的意外事件(包括死亡）、不良趨勢和偏差?(10)醫院運用臨床指南或臨床路徑來指導對急診病人的服務嗎?(11)描述醫院是如何組織和管理感染控制計劃的? 60.院感。

(1)醫院的哪些部分包括在院感計劃內?(2)誰負責全院性感染控制活動的監測和協調?該監控活動包括醫生、護士及其他人員嗎?(3)院內感染預防的重點是什么?(4)如何確定院內感染預防的重點? 61 消防。

(1)你最近一次參加消防演習是在什么時候?(2)如果你所在的地方發生火災，如何處理?(3)如果高樓發生火災，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應該是怎樣的?(4)發生火災時，由誰負責關氧氣閥? 62.病人在衛生間內一旦發生意外，醫務人員如何能及時打開門鎖并救護? 63.病房里是否可以抽煙? 64.人力資源

(1)如果住院醫師不能通過住院醫師培訓，將有什么后果?(2)如何確保來院實習/進修人員是身體健康而沒有結核等傳染病的?(3)你們科室有幾名輪轉醫生?作為科主任您如何知道這些輪轉醫生工作是否稱職(工作績效)?(4)科室對副主任醫師以上的醫生的工作績效作哪些方面的評估和考核?(5)如何評估員工繼續教育的需求?如何培訓?由誰提供培訓?(6)作為科主任你如何根據病人的需求來調整人員配備?(7)科室負責人如何規定下列事項: 1)員工資格和工作職責。2)評估員工履行工作職責的系統。3)完成科室任務所需的員工數。

(8)是否對新員工進行崗前培訓，并介紹本部門基本情況?(9)每位員工參加在職教育及其他與工作相關的培訓嗎?(10)部門負責人如何判斷員工是否勝任指派的工作?(11)如何支持員工的自身發展和學習?(12)如何給員工提供崗前培訓?由誰負責提供?(13)醫院主辦哪些醫學教育活動?(14)如何對每位醫生的資格和工作績效進行評估?如何處理評估中發現的問題?(15)有沒有來自外院的進修生?如何評估其有資格在本部門工作?給予什么培訓?(16)有沒有來自外院的專家/外籍專家?其行醫資格和權限如何規定? 其檔案由誰保存?保存在何處?操作和診治結果由誰監督?我們有沒有觀察其是否是一個合格的醫生?其做的事是否正確?(17)有沒有經過 CPR/ACS(心肺復蘇/心血管急救)培訓? 65.投訴

(1)如果住院病人有抱怨、技訴，如何處理?醫院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示?(2)醫院是否有專職接待部門及接待人員統一接受、處理患者投訴，對投訴問題是否有記錄?(3)對投訴問題是否予以及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否與醫師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結合?(4)對全體員工是否進行醫療糾紛防范及處理的專門培訓以提高醫療服務水平? 抽查一份手術病人的病歷，詢問該病人的手術醫生: 1.請解釋某項操作/手術的理由(如:為什么要給該病人安裝起搏器?)2.在各類有創操作、治療及手術前，如何讓患者和家屬參與醫療安全溝通活動?(共同參與身份識別、手術部位確認〉

3.手術/操作前，病人必須完成哪些準備? 4.手術/操作前，醫生向病人解釋或教育內容包括哪些? 5.手術/操作前你給病人/家屬哪些方面的告知?在哪里可以找到記錄? 6.手術安全核查。你是如何保證正確的手術/操作實施在正確的病人身上的?(1)手術前多重確認包括哪些內容?(2)術前核查由誰進行?(3)術前核查的內容有哪些?(4)哪些手術需要進行手術標記?(5)手術標記由誰來進行?(6)手術標記什么時候進行?(7)如何進行手術標記?觀察手術病人的標記與醫生的回答是否一致?(8)手術標記讓病人或家屬參與嗎?(9)手術前要在病歷中記錄哪些內容?(10)手術/操作前有沒有做 Time-out?包括哪些內容?記錄在哪里可以找到?(11)術前確認程序(Timeout)時，醫務人員如何進行交流? 7.描述病人如何參與下列活動。(1)知情同意。

(2)預期結果(包括未預期的不良結果)。(3)參與治療決定(包括家庭成員)。(4)決定復蘇服務的中止。(5)決定生命維持治療的中止。

8.手術病人在手術過程中是否輸過血?輸血病人給予知情同意嗎?在哪里可以找到記錄? 9.病人手術結束后，你如何讓病人或家屬了解手術過程? 10.手術病人術中常規做冰凍切片嗎?冰凍切片結果通過什么途徑告訴手術醫生? 11 冰凍病理標本多久可以獲得病理報告? 12.哪些情況下病理科醫生需電話告知醫生病理檢查結果? 13.哪些病人手術后需要直接轉 leu 監護? 14.術后疼痛

(1)你關注病人的疼痛嗎?(2)記錄在哪里?(3)有沒有開止痛藥?醫囑在哪里? 15.術前預防性抗生素使用。

(1)使用了什么預防性抗生素?理由是什么?(2)醫囑在哪里?由誰執行?(3)記錄在哪里?(4)醫院要求術前抗生素必須在手術前多少時間內使用?(5)是否有術前預防性抗生素使用的資料收集。16.如果手術時開錯了病人/部位/器官你怎么辦? 17.有沒有病人在病房做操作時，需要鎮靜? 18.你是否具有鎮靜操作的權限?如果有，你得到了哪些操作相關的鎮靜培訓? 19.具有什么資格的人員能開麻醉/精神藥品醫囑? 20.是否根據要求將診斷性檢查報告放入病歷中? 21.醫院制定了哪些制度來指導中度和重度鎮靜病人的治療? 22.員工具有哪些資格方能為中度和重度鎮靜治療的病人進行術中監測? 23.描述病人術后評估流程。

24.術后首次病程記錄要求在多少時間內完成?手術記錄要求在多少時間內完成? 25.是否有證據表明病人得到了恰當的再次評估? 26.在誘導麻醉前是否對病人進行再次評估? 27.術前病人是否有麻醉計劃? 28.術前與病人及家屬討論過有關麻醉方法選擇及麻醉風險嗎? 29.病人在進入和轉出術后觀察室時有評估嗎? 30.病人出術后觀察室的決定是否由麻醉師或其他有資格的人員運用標準作出決

31.麻醉及鎮靜藥品的儲藏、發放和控制是否根據制度和操作規程的規定進行? 32.醫院如何確保急救藥品的及時獲得、使用管理并確保安全? 33.描述你如何對術后病人進行監測。

33.當病人需要復蘇服務時，復蘇設備是否能及時獲得? 35.你科室對開展的手術的哪些方面進行監測和改進? 36.有關部門會反饋監測指標信息嗎?如果有，你如何利用這些信息?收集的資料對科室日常運作有什么影響? 37.如何處理外科手術治療中出現的意外事件、不良趨勢和偏差? 38.科主任是如何實施病人安全計劃的? 39.員工熟悉設施系統包括應急電力系統嗎?

對門診病人進行追蹤，查看門診相關場所和流程: 1.如果病人來院就診，醫院沒有提供此項服務，怎么辦? 2.詢問門診就診流程，醫院如何告知病人? 3.預約。

(1)門診是否有預約服務?如何預約?(2)查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(3)查預約診療登記資料以及工作制度，跟蹤門診就診流程。(4)對需要長期復診的病人如何開展預約? 4.節假日是否開展門診，查節假日門診開設情況。5.對特殊人群就診有何便民措施? 6.門診評估。

(1)根據制度，在多少時間范圍內完成病人的評估并完成記錄?(2)初次病人評估包括生理、心理、社會和經濟狀況的評估，及體格檢查和健康史嗎?(3)描述初次評估的過程，包括哪些科室參與病人評估，評估范圍，完成評估的時間限制。

(4)根據病人的情況，有沒有給予功能評估?(5)病人的初次評估中，如何確定病人有疼痛?(6)對某些特殊的人群，如嬰兒、兒童或青少年的評估是否根據他們自身的特點進行? 7.門診檢查。

(1)如何獲得病人的檢查結果?能及時得到所要求的診斷性檢查報告嗎?(2)詢問門診檢查流程。

(3)病人一般需要等候幾天才可以作檢查?(4)檢查時需要注意的一些事項，如何告知病人?(5)病人需要等多久才可以拿到結果?(6)病人來取檢查報告時，如何核對病人身份?(7)如果病人不來拿檢查報告，醫院怎么處理? 8.如果病人自稱是受害者或懷疑被虐待，你如何處理? 9.根據病人需要，如何制訂病人的治療計劃? 10.有沒有告訴病人，什么時候復診? 11.如果病人需要手術，你如何進行術前準備?是馬上收住病房嗎? 12.門診手術有哪些術前核對流程? 13.牙科有無實施 Time-out? 14.如果病人因經濟問題，拒絕住院怎么辦? 15.操作前有否評估病人對操作的耐受力?如病人有沒有心臟問題、凝血問題、其他系統疾病等? 16.病人有其他疾病，是否建議到其他科就診? 17.病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄能否及時獲得?如何獲得? 18.有沒有開展需要鎮靜的操作? 19.使用什么麻醉藥?常規使用劑量是多少?如何獲得麻醉藥?麻醉藥是否上鎖?有否使用登記? 20.給病人或家屬提供哪些健康教育? 21.有沒有給予病人用藥指導，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用? 22.你是如何召回和安全地處理要求終止和召囚的藥物的? 23.有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何獲得? 24.當病人需要搶救時，是否有能及時獲得合適的醫療設備? 25.門診有搶救設備嗎?當一位病人在門診發生心臟問題或呼吸停止，怎么辦?如何呼叫搶救小組? 26.醫院是否在門診部配備了急救藥品?如果已有配備，如何預防藥品的濫用、被

盜和遺失?當急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換?如何檢查搶救車內藥物齊全? 27.哪里可以查看病人的過敏史? 28.有沒有年齡小于 14 歲的兒童病人? 29.當病人拒絕做 CT(X 射線斷層掃描技術)/MRI(磁共振成像技術)/治療/用藥時，怎么辦? 30.醫生如何開出 CT/MRI，或其他輔助檢查、檢驗醫囑?從醫生開出醫囑到病人獲得檢查報告的流程。

31.病人權利和教育:(1)病人隱私和信息保密，觀察以下情況: 1)病人的病歷記錄有沒有到處亂扔。2)醫生離開計算機有沒有退出病人界面。3)看診或操作時，有沒有拉上圍簾或關門。

4)有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談論病情或病人信息。

5)有沒有與病人治療小組無關人員談論病情。

6)治療小組成員有沒有在病房內高聲交流病情或交換意見。7)門診是否執行“一病人一診室” 8)門診掛號處、藥房等地方是否設有“一米線”。

(2)病人有哪些方面的權利?醫院如何告知病人和家屬?醫院員工是否接受過相關培訓 I?(3)醫院對兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神或情緒異常的病人等弱勢人群，予以哪些特別關注，確保他們的安全?(4)參與醫療，知情告知: 1)根據醫院制度，操作前，有沒有病人的知情同意?如材料費。2)哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，告知并解釋哪些內容?由誰來告知?哪些情況下，可由病人的授權委托人代為行使知情同意權。

3)對有交流障礙的病人/家屬，醫院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意? 4)如急診病人擬實施搶救性手術，病人本人無法履行知情同意手續又無法與家屬取得聯系，病情又不允許等待時，你該如何處理? 5)你有沒有告訴病人飲食、活動、檢查注意事項方面的事宜? 6)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里? 7)在各類有創操作、治療及手術前如何讓患者參與醫療安全語意未定?(共同身份識別、手術部位確認)8)有沒有給予病人用藥指導，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用? 9)有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何可及? 10)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時，治療小組醫生做好哪些工作? 11)你如何教育病人并使其理解他們在與治療相關的安全方面應承擔的責任? 32.如何監測門診病人的用藥效果? 33.觀察門診診室是否有洗手設備，觀看醫生是否每次看診前洗手(是否使用 6步法洗手)。

34.如果爆發感染，有無門診報告和應對流程? 35.門診病人使用中度或深度鎮靜藥物時，參與操作的員工醫生/醫護人員是否根據全院性制度或操作程序為病人提供服務? 36.查雙向轉診記錄與慢病管理情況。37.你知道醫院目前有哪些嚴管倒號的措施嗎? 38.消防。

(1)你最近一次參加消防演習是在什么時候?(2)如果你所在的地方發生火災，如何處理?(3)如果高樓發生火災，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應該是怎樣的? 39.門診冰箱有無監測?一旦發生冰箱故障或停電，冰箱內物品如何處理? 40.病人在衛生間內一旦發生意外，醫務人員如何能及時打開門鎖并救護? 41 醫院如何確保門診病歷質量?查看記錄。42.投訴。

(1)如果門診病人有抱怨、投訴，如何處理?醫院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示?(2)醫院是否有專職接待部門及接待人員統一接受、處理患者投訴，對投訴問題

是否建立檔案?(3)對投訴問題是否予以及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否與醫師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結合?（4）對全體員工是否進行醫療糾紛防范及處理的專門培訓以提高醫療服服務水平？

評審員到達急診，跟蹤一位急診病)查看急憐搶救室、留觀室、急診檢查室、急診藥房等場所，檢查預檢、掛號、就令、用藥等流程: 1.跟蹤急診入院或危重患者就診流程(1)查急診布局、分區救治情況。

(2)查綠色通道標志是否清晰，運轉是否暢通，病員在搶救室停留時間。

(3)查急診全天候連續服務情況。2.預檢

(1)有無區分病人危急程度的預檢標準，依據是什么?(2)評估內容。(3)由誰負責。(4)記錄。

3.重大搶救和急危重癥患者如何分流? 4.在急診如何做好初次評估和再次評估? 5.如何預檢傳染病?如果遇到傳染病人如何處理? 6.哪些病人通過綠色通道急救? 7.電話通知檢驗危急值，接電話者怎么處理? 8.如果病房沒有床位時的處理流程? 9.急診留觀的病人如何享受與住院病人的同質服務? 10.如何制訂留觀病人的治療計劃? 11 如何保護病人隱私?采取何種措施? 12.種方法核對病人身份?如果病人處于時態或者講話不 13.對急診病人，擬實施搶救性手術、有創檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，如何履行知情同意手續? 14.急診病人需要特殊檢查治療，卻元家屬時，如何處理? 15.留觀

(1)查看留觀制度。(2)留觀時間。

(3)質量，體現同質，包括:對留觀病人的評估頻率及內內容、病歷書寫頻率及內容。

16.詢問急診病人入院流程。17.急救小組。

(1)醫院是否有急救小組?(2)如何呼叫小組人員?(3)急救小組有哪些成員組成，由誰負責該小組?(4)急救小組成員接受過哪些搶救方面的培訓? 18.搶救室是否有搶救設備? 19.是否有急救藥品，如果已有配備，如何預防藥品的濫用、被盜和遺失? 當急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換?如何檢查搶救車內藥物齊全? 20.急診檢查(1)出檢查報告時間。(2)病人等候時間。根據醫院制度，急會診應在幾分鐘之內到位? 22.急診床單幾天更換一次? 23.詢問當日出院病人對康復指導內容的知曉度。

24.查看急診洗手設備，以及醫務人員的洗手情況(6 步法)。25.緊急事件或重大突發公共事件發生時的預案和救治流程。26.消防。

(1)你最近一次參加消防演習是在什么時候?(2)如果你所在的地方發生火災，如何處理? 27.化學品若發生泄漏，員工如何處置? 28.如化學品濺溢至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應如何自救? 29.醫院是否開展急救技術的全員培訓?每隔幾年培訓? 30.急診藥房(1)多久清點一次。

(2)醫院對看起來相似，聽起來相似的藥物，有哪些措施。(3)冰箱有無監測?一旦發生冰箱故障或停電，冰箱內物品如何處理? 31.參與醫療，知情告知。

(1)對有交流障礙的病人/家屬醫院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意?(2)假如急診病人擬實施搶救性手術，病人本人無法履行知情同意手續又無法與家屬取得聯系，病情又不允許等待時，你該如何處理?(3)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里?(4)在各類有創操作、治療及手術前如何讓患者參與醫療安全?(共同身份識別、手術部位確認)(5)有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何可及?(6)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時，治療小組醫生做好哪些工作?

藥物系統追蹤，到這藥劑科，與醫院藥劑相關人員座談: 1.醫院的藥物組織結構是怎樣的? 2.2.科室有質量管理小組嗎?如何開展質量管理工作?質量評審評價和分析記錄在哪里? 3.3.全院藥物使用年審包括哪些內容?審查方法?如何根據藥物使用的安全性有效性信息對存在的問題進行質量改進? 4.科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎? 5.人員配備符合國家法律法規嗎? 6.臨床藥師的崗位職責是否明確，如何參與 ICU、血液病、腫瘤化療危重患者的診療，為其提供藥學服務? 7.藥物醫囑是如何進行核對的(包括化療醫囑)? 8.如何對麻醉/精神藥品進行管理?如何獲得麻醉藥?麻醉藥是否上鎖? 有否使用登記? 9.麻醉藥由誰負責配制?(麻醉師)。你們對麻醉師配制的藥液進行檢查嗎?麻醉科有藥劑師嗎? 10.有藥物召回制度嗎?如何召固和安全地處理要求終止和召囚的藥物? 11.藥物冰箱有溫度監測，能提供溫度記錄。門診藥房工作人員如何知道夜間冰箱溫度失控情況? 12.如冰箱溫度在控制范圍之外如何處理? 13.冰箱溫度在控制范圍之外一時無法修好，冰箱內的藥品如何處理? 14.發現冰箱停過電，冰箱內的藥品如何處理?是否繼續使用? 15.開啟的藥物如膜島素、生理鹽水封管液有無注明開啟的年月日? 16.病人因檢查而未能在規定的時間內服藥，你怎么辦? 17.住院病人的用藥流程是怎樣的?普通醫囑病人何時能用上藥物?緊急用藥怎么辦? 18.如何識別某個醫囑為緊急用藥醫囑?藥房接到緊急用藥醫囑后怎么處理? 19.醫囑的結構是怎樣組成的?包括藥物、患者年齡、過敏史等嗎? 20.醫院對醫囑的使用規定是怎樣的? 21.長期醫囑藥物怎么發放?出院病人的長期藥物怎么辦? 22.醫院有常規用藥目錄〈醫院庫存常備的)嗎?制定依據是什么?多久更新? 23.如住院病人需用常規用藥目錄以外的藥品時，它的獲取流程是怎樣的? 24.藥房如何知道某個病人要出院? 25.出現藥物不良反應時如何處理?每年發生的 ADR 有多少例數? 26.針劑如果劑量超過單劑量使用，由誰負責抽取藥液? 27.過期藥物如何處理? 28.高濃度電解質(氯化鈉等)在哪里進行輸液配制?病房可以存放高濃度電解質(氯化鈉等)嗎? 29.TPN(腸外營養)醫囑由誰開出?誰負責審核?對 TPN(腸外營養)醫囑不符合要求的情況有沒有資料統計?你是如何對資料進行統計分析并采取干預的? 30.病區一般儲備哪些藥物?允許病區儲備的藥物必須遵守什么標準? 31.藥品送至病區的流程是怎樣的? 32.醫院內監督藥物使用的流程是什么? 33.如何預防藥物遺失或被偷竊? 34.當藥房下班時，你如何得到藥物? 35.誰有資格開處方或醫囑? 36.醫院對處方(醫囑)有考評機制嗎?對不合理處方(醫囑)如何干預? 37.醫院實行抗菌藥物分級管理制度嗎?如何監控、分析和評審評價抗菌藥物使用情況? 38.放射性藥品是如何儲存、處理、運送和分發的? 39.實驗性藥品是如何儲存、處理、運送和分發的，臨床試驗藥物存放在哪里? 周末有溫度監測并記錄嗎? 40.化療藥物的運送流程是怎樣的? 41.在醫院內允許病人自備和自理藥嗎?如允許這么做，你如何確保安全地使用這些藥物? 42.在醫院內允許使用藥物樣品嗎?如允許，你有書面的制度和規程嗎? 43.誰負責監督藥品的儲存、準備和分發? 44.醫院是否有現成的工作規程來確保精確地清點控制性藥品的數量? 45.你如何確保以最少的環節正確無誤地分發藥物? 46.給藥前，你如何確認病人? 47.如何監控藥物療效? 48.解釋記錄給藥情況的程序。

49.如何報告給藥錯誤?給藥錯誤必須在多少時間內上報?從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息?利用這些信息，你對給藥流程做了哪些改變? 50.醫院對不合理處方是否有干預機制? 51.誰有資格審核處方或醫囑? 52.醫院的處方審核機制是怎樣的? 53.如何對麻醉/精神藥品進行管理? 54.貯存在藥房外的藥物如何監控?所有的藥物和注射器是否貯存在可以控制或

可以上鎖的區域?藥物貯存的區域(包括搶救車和冰箱內)，需確保患者用藥安

全。藥物有沒有過期，有沒有藥房檢查記錄? 55.對外形看起來相似、藥名聽起來相似的藥物，醫院是如何處理的? 56.病人回家后發生藥物不良反應怎么辦? 57.如何報告給藥錯誤、接近差錯(Near Miss)?給藥錯誤必須在多少時間內上報?從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息?利用這些信息，你對給藥流程做了哪些改變? 58.你如何收集藥物不良反應?有沒有作深入分析?是否只有藥房一個部門作分析?出現藥物不良反應時如何處理? 59.是否有書面的制度和規定來指導藥物醫囑、給藥和藥物監控?所有使用藥物的部門是否一致地執行這些制度和規定?

評審員到達手術室，對手術室相關場所、設施進行檢查，詢問手術醫生、麻醉醫師、工人等人員: 1.觀察手術病人的手術部位標記是否與病房觀察到的其他病人一致，醫生的回答是否一致? 2.觀察醫務人員如何在手術室進行術前安全核查? 3.麻醉科。

(1)科室有質量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開展質量管理工作?質量評審評價和分析記錄在哪里?(2)科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎?(3)人員資質配備符合國家法律法規嗎?(4)是否有制度規定各級麻醉醫師權限，授權依據是什么，如何考核?(5)對麻醉不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進?(6)麻醉藥品如何管理，使用是否核對登記?(7)是否有麻醉前病情評估制度、程序?(8)是否對病人進行了術前術后訪視?訪視率?(9)是否對患者告知，說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術后與麻醉相關的感覺和注意事項、利弊及其他可選擇方案等，簽署知情同意書？

(10)麻醉過程記錄是否規范?（11）復蘇室床位數對于術量是否合理，是否滿足需要?(12)麻醉復蘇室的出入標準是否按制度執行?(13)麻醉復蘇室的醫護人員配置是否合理?(14)對術后、疼痛患者的鎮痛治療是否有指南，包括評估、處理原則、教育等?

對有輸血的病人進行追蹤，到達輸血科，查看輸血科場所、設施，詢問相關人員: 1.科室有質量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開展質量管理工作? 質量評審評價和分析記錄在哪里? 2.科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎? 3.人員資質配備符合國家法律法規嗎? 4.是否定期對工作人員進行輸血法律法規的培訓? 5.對輸血質量全程監控，包括血液采集、檢驗、成分制作、運輸、儲存和配發血、供血對不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進? 6.輸血科功能布局劃分是否合理，設施設備是否符合國家要求? 7.是否嚴格掌握輸血適應證，根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血? 8.是否定期對臨床用血情況進行考核、反饋、通報? 9.是否對醫務人員開展輸血知識的教育和培訓，促進合理用血? 10.儲血冰箱是否定期消毒和細菌監測，是否有溫度檢測? 11.是否有用血前評估和用血后效果評審評價，記錄在哪里? 12.出現輸血不良反應怎么辦，是否有應急處理預案? 13.哪些情況下血庫不得發血和接受血?

對病人追蹤過程中到達放射科，觀察環境、場所、設施，詢問放射科人員: 1.有科室服務目標和范圍的規定嗎? 2.描述病人如何參與知情同意過程? 3.醫院如何體現尊重病人的下述需求。(1)保密。(2)隱私。(3)安全。(4)投訴的處理。

4.為病人提供隱私保護的環境嗎? 5.放射醫生作出放射診斷時，申請單上提供的病人信息是否足夠?查看病人確認方式。

6.描述放射使用的試劑和基本供應品是如何儲存、發放并保持標識清楚的? 7.當病人需要急救時，各種急救設備是否可獲得? 8.化學品若發生泄漏，員工如何處置? 9.如化學品濺溢至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應如何自救? 10.你如何在不同的服務提供者和專業人員之間協調病人服務? 11.你如何知道病人對你所提供的服務是否滿意? 12.科室里存在同質服務方面的問題嗎? 13.科室采納臨床實踐指南嗎?如果有，你選擇指南的標準是什么?在指南批準實施前，由誰參與指南的評估和批準程序? 14.你如何對采納的指南進行監測來評估指南實施的有效性? 15.員工、科室如何與醫院進行溝通? 16.你所在的部門下列方面的計劃和標準嗎?(1)安全。(2)保衛。

(3)有害廢物和危險品。(4)醫療設備。(5)設施。

17.多久進行一次防火演習? 18.火災發生時的處理步驟。

19.多久進行一次有害物質儲存、保管、發放、使用及處理方面的檢查? 20.科室對醫療設備進行常規維護、測試和檢查嗎?有預防性維護程序嗎? 21.對科室的公用設施進行定期檢查嗎? 22.采用并執行什么質控程序?如何記錄質控程序? 23.描述放射安全計劃的基本內容。24.放射性同位素的定購流程。25.放射源的儲存要求。26.放射性廢物的處理。(1）液體放射性廢物。(2)氣體放射性廢物。

(3)固體放射性廢物。處理過程包括廢物的收集、暫時存放、運出和處理。

27.放射科為員工提供哪些放射防護設備?為病人提供哪些防護設備? 28.在減少不必要照射方面，你做了哪些方面的工作? 29.放射事故發生后的報告流程是什么? 30.對在放射科實習、進修的人員是否進行個人放射劑量監測? 31.個人劑量監測多久一次?記錄保存在哪里? 32.如何規定放射出報告的時間? 33.在檢查過程中，出現哪些情況需立即通知病人的主管醫生?

對病人追蹤過程中到達超聲醫學科，觀察環境、場所、設施，詢問超聲醫學人員: 1.超聲科檢查醫生在發現哪些情況時需立即通知病人的主管醫生? 2.當病人來做超聲檢查時，病歷是否會隨著病人一起送過來? 3.開出超聲檢查申請的醫生在多少時間內能獲得檢查報告? 4.你是如何確保每位超聲檢查醫生都能為臨床提供高質量的檢查報告的? 5.你們做超聲介入治療嗎?誰有資格做此類治療? 6.你如何在涉及病人服務的科室、個人間進行協調? 7.你科室對服務的哪些方面進行監測并加以改進? 8.病區會對根據相關的質量監控指標收集的信息進行反饋嗎?如果是，你如何應用這些信息?收集的資料對科室工作有何影響? 9.如果醫院內發生了一個嚴重意外事件，員工報告此類事件的流程是什么?如何處理此類信息? 10.作為科主任你如何根據病人的需求來調整人員配備? 11.你科的人員招聘、留用和促進員工自我發展的程序是怎樣的? 12.科室負責人如何規定下列事項。(1)員工資格和工作職責。(2)評估員工履行工作職責的系統。(3)完成科室任務所需的員工數。

13.是否對新員工進行崗前培訓，并介紹本部門基本情況? 14.每位員工參加在職教育及其他與工作相關的培訓嗎? 15.部門負責人如何判斷員工是否勝任指定的工作? 16.描述。(1)院感報告流程。(2)降低或預防院感的措施。

17.有制度和操作規程來指導中度和重度鎮靜病人的服務嗎? 18.醫生具有什么資格方能進行中度和重度鎮靜服務?監測中度和重度鎮靜病人的人員資格是什么? 19.對病人的陪同人員如何進行防護?(1)在病人不需要陪同的情況下。(2)如病人需要陪同。20.如何保證病人的防護安全? 21.員工要了解科室質量改進項目，檢查者應提問員工相關的具體項目。

第三章 護理組現場考核部分

在進行病人追蹤之前，一般評審員要求該醫院出示醫院住院病人的清單，了解醫院的特色科室，醫院前 10 位的門診和住院疾病病種，前 10 位的手術病種。在選擇病房的時候首先選擇高流量的病種的病房，高風險病人(如急診入院病人、小孩、老年人、呼吸支持的人群)的所在病房。如一個被追蹤的個案通過急診室入院，追蹤可以繼續追蹤到急診室，依次到實驗室、心臟導管植人室、放射科、手-術室、重癥監護室、復蘇室、藥房或者兒科病房，基本上會追蹤到醫 院內任何涉及護理、治療和專業服務的部門。

地點:病房

1.了解病房的運行情況評審員了解病房的規模、開展的醫療護理技術、病人收治的范圍、醫生護士配備情況、醫療設施的配備情況。

(1)查看病房的總體環境。天花板、墻壁、地面無裂縫、破損、污跡。無土培植物，無漏水、鐵銹、霉斑。

(2)主要收治何病種?收治標準?(3)床位數?床位分配?不同床位的房間的收費及由誰決定?(4)護士數?護士的班次安排?三班人力資源安排? 2.病歷檢查選擇一份病人的病歷，通常選擇住院時間最長的、手術后幾天的、有并發癥的病史。與醫生、護士座談，了解這個病人的住院經過，治療和護理的開展情況。

(1)病人何時入院?為什么收治入院?門診入院還是急診入院?(2)入院前是否和病人溝通入院理由、入院的治療、預期的治療效果和費用? 1)有沒有病人的門診(急診〉記錄?(查看門/急診病歷）2)急診入院時有無預檢?如何分診?(具體情況可去急診科時了解)。

(3)查看病歷的內容是否完整、詳細、及時，詢問負責該病人的醫生和護士。

1)了解該病人的病情，查看入院記錄內容是否完整，如主訴、現病史、現用藥、既往史、個人史與家族史、過敏史、體格檢查、初步診斷、出院計劃等。

2)病程記錄中醫生針對疼痛的描述與護士的評估是否吻合? 3)是否有病歷書寫時間(如多久內完成初次評估)及醫生姓名（記錄醫生工號，以便調閱該醫生的資質、培訓等相關信息)。

4)知情同意。

①適用情況:如輸血有無知情同意書?手術知情同意? ②內容是否完整，是否告知必要性、風險、利弊和替代方案。③與病人和家屬是否溝通治療計劃?溝通內容有哪些?如初步治療計劃、預期結果、預計費用、替代方案等。

5)醫囑尤其是抗生素醫囑和重要輔助檢查的醫囑有無適應證?有無病程記錄?抗生素使用后是否有療效觀察的記錄。

病人的初次評估與再評估，查看入院評估單及各種護理記錄單。①病人安全管理評估，跌倒風險評估、壓瘡評估、營養狀態評估、康復能力評估等。

②查看是否體現對某些特定人群提供個性化的評估，如老人、兒童、昏迷病人、殘疾人、精神或情緒異常的病人。

③病人的文化、宗教信仰、心理狀態是怎么樣的?護士是否了解病人的心理變化?如何做好心理疏導工作? ④病人記憶力下降者，有哪些特殊的護理要求?有什么護理措施? ⑤詢問各項評分標準、護理干預措施。⑤營養師是如何參與飲食指導的? ⑦防范病人壓瘡的措施有哪些?發生壓瘡后如何處理?是否有報告流程?醫院的壓

瘡診療及護理規程是如何規定的? ⑧有哪些預防跌倒的措施?病人跌倒后的報告流程? ⑨如何評估疼痛?發現疼痛后怎么處理?鎮痛藥物使用后的效果如何評估? ⑩病人如需要輸血如何做評估?輸血的流程是怎么樣的?出現輸血反應的處理流程? 6）手術后病人評估要求有哪些?如何處理術后疼痛? 7)是否有針對該病人的健康宣教內容，如入院須知、疾病相關知識、圍手術期注意事項、跌倒預防、手衛生、藥物、營養、康復、出院指導等記錄。

①終末期病人的特殊需求有哪些?對終末期病人/家屬的宣教有哪些? ②病人目前主要的藥物治療有哪些?藥物的療效或不良反應有哪些需要關注的?如果你對病人使用的藥物知識不了解，你如何獲得相關的藥物知識? 目前的藥物和食物之間是否有相互作用，藥物之間是否有交叉作用?病人服藥后出現不良反應，你如何處理? ③特殊飲食，如低糖、低鹽飲食的病人教育如何做的?效果如何? 8)手術病人的手術前核查是否有記錄?核查的內容有哪些? 9)圍手術期病人有無手術前訪視和手術后支持?病人從急診入院，交接的內容有哪些?是否有記錄?病人入院時由誰負責接送的?病房是否開展鎮靜治療?如有，是否有培訓要求?(4)如果因某種需要，借閱、復印病歷，醫院有無相應的制度，如何執行?(5)過去一年里是否接受過消防方面的培訓?你們病房是否做過消防演習?是否有記錄?發生火災時的處理流程?(誰負責報警?報警電話是多少? 誰負責關氧氣閥門?病人如何疏散?)(6)有無員工技術檔案?崗位職責是什么?有無接受過心肺復蘇(CPR)的培訓 I?今年是否接受過院內感染知識培訓?病房中是否有需要隔離預防的病人?如何進行隔離預防?如有免疫抑制的病人，你如何做好保護性隔離?(7)醫院在院內感染控制方面的主要措施有哪些?觀察病房是否有足夠的洗手設施、快速消毒液?換藥車上要配有快速洗手液。快速洗手液上是否寫明開封、過期日期?(8)可疑傳染性疾病的病人(如:高度可疑結核病人)如何處理?(9)過去 1 年中是否發生過暴發感染?一旦出現醫院內感染暴發流行趨勢時，如何上報?(10)如果病房內出現了多重耐藥菌感染病人(如 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病人)，如何處理?(11)如給藥前，你如何核對病人身份?介紹用藥流程(口服藥流程、靜脈注射流程)。

(12)病人入院前一直在服用藥物嗎?如果病人入院前一直在服用某種藥物，入院后你們如何給藥?病人是否可以繼續服用他從家里帶來的藥物(如某種降壓藥物)?(13)病房中是否使用輸液泵?介紹使用和維護情況。(14)病房中如何使用鎮痛泵? 1)鎮痛泵由誰負責管理? 2)如果使用鎮痛泵鎮痛的病人仍然感到疼痛無法讓人入睡，你如何處理?(15)醫院對口頭醫囑有什么規定?什么情況下執行口頭醫囑?如何正確執行口頭醫囑?(16)如果有電話通知檢驗危急值，如何處理?介紹記下——復讀——確認流程。

(17)當一位病人在病房發生心臟或呼吸停止，你如何處理?(18)醫院有無急救小組?如何呼叫急救小組成員?(19)病房中有無需要使用約束具的病人?誰決定病人是否需要使用約束具?使用約束具時，有哪些注意點?觀察哪些內容?(20)在保護病人的隱私方面醫院有哪些措施?(21)病人在住院期間可以請假嗎?誰批準病人請假?(22)發現病人長時間離開病房，你應如何處理?醫院有無相關制度?病人走失的處理流程。

(23)病房里有無儲存高濃度電解質?如何正確儲存?(24)病房是否儲存特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥品?如何儲存?(25)你們部門質量改進活動是如何開展的?查看質量改進記錄。(了解質量改進項目、方法、數據收集、分析及改進效果)(26)(對參與單病種管理和臨床路徑的部門）簡單描述怎么參與臨床路徑?臨床表單?記錄內容?相關資料(信息)?(27)病房中是否有接受化療病人?(28)護士有無接受過化療相關培訓 I?培訓時間?培訓記錄在哪里?(29)如果化療藥品溢出后，如何處理? 查看治療室

治療室和換藥室布局是否合理?觀察利器盒中利器的儲存是否已超過利器盒的四分之三?感染性廢棄物處理是否合理。

(30)藥物使用管理，有無過期，是否有藥師檢查記錄?(31)查看搶救車內藥物是否齊備?有否一次性鎖以保證藥品安全?搶救車藥品檢查記錄?是否有看上去很相似的藥品，如何做區分?各處的搶救車配置是否統一?(32)開啟的藥物如膜島素、生理鹽水封管液有無注明開啟時間?(33)無菌罐中的消毒物品(棉球、紗布等〉是否有開封日期、時間?(34)病房的 POCT 管理流程，是否有快速血糖儀器，儀器管理流程?快速血糖儀的試紙和質控液有無開啟時間?(35)冰箱內是否同時存放沒有溫度監測及記錄?如何了解夜間冰箱是否有過斷電?一旦溫度在控制范圍之外，冰箱內的藥物如何處理?(36)查看除顫儀等設備是否處于良好狀態（護士現場演示)。護士是否熟練掌握操作技術，是否有檢查記錄?(37)護士如何對血糖儀和血氣分析儀進行檢測(現場演示)，保證設備處于完好狀態。

查看處置室、污物間

(38)廢棄物箱內是否上鎖?被服的存放是否加蓋?是否存放量太大?各類容器是否有明顯標識?(39)詢問有關消毒液的配制方法?容器外是否有刻度標識?各類消毒劑是否上鎖管理?(40)是否一柜一巾?是否及時消毒?(41)專人多久來收一次廢棄物?運輸過程是否封閉?一天來收幾次? 查看儲藏室

(42)無菌物品儲存柜或架是否有離地面 20cm，距天花板 50cm 以上，距墻壁 5cm以上放置?是否已拆除外包裝? 地點:急診室

查急診布局、分區救治情況。了解每天急診接待多少個病人?主要收治哪些病人?醫生有多少?護士有多少?是否有綠色通道?運轉是否暢通?查 看急診洗手設備，以及醫務人員的洗手情況。

(43)急診病人如何進行分級預檢的?急診有沒有規定病人危急程度的評估等級?(44)有沒有確定哪些病人通過綠色通道急救?(45)搶救室是否有搶救設備?檢查設備的維護記錄和搶救車藥品的檢查記錄。

(46)在急診如何做好初次評估和再次評估?記錄在哪里?(47)如果有電話通知檢驗危急值，如何處理?(48)急診室如何保護病人隱私?采取何種措施?(如:是否執行“一人一診”?看診或操作時，有沒有拉上圍簾或關門。

(49)如果有突發事件，有無相應應急預案?(50)急診病人需要收治入院，但病房沒有床位時，如何處理?(51)如果病人被延遲入院，在急診期間能給予怎樣的服務?(52)如何制訂留觀病人的護理計劃?(53)如何預檢傳染病?如果碰到傳染病人如何處理?(54)急診化驗出報告時間框架。(55)急會診應在幾分鐘內到位?(56)如何核對病人身份?采用哪兩種核對方法?如果病人處于昏迷狀態或者講話不清楚時如何核對?(57)對急診病人，擬實施搶救性手術、有創檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，如何履行知情同意手續?(58)急診藥房多久清點一次藥物? 地點:ICU 病房整體情況了解:進入 ICU 時，是否分污染區、半污染區、清潔區，有否口罩、帽子、鞋套，隔離衣，是否備有足夠的非接觸性洗手裝置，和快速手消毒液?環境符合要求，了解床位數，床單位布置是否符合院內感染要求。

(59)病人進出 ICU 有無相應的收治標準?轉入、轉出 ICU 標準?(60)ICU 有無負壓房間?(如果有，檢查負壓房間的設施。(61)安排什么病人進負壓房間?(如呼吸道傳播的感染病人〉(62)是否有感染 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、綠服等多重耐藥菌的病人?(了解感染類型、常見病原體與耐藥狀況)(63)是否有免疫缺陷病人?如有免疫缺陷的病人如何處理?(64)如有感染多重耐藥的病人，是否被隔離于單獨房間，有醒目的標識。

詢問護士

(65)ICU 護士工作年限?到此病房年限?護士復述培訓經歷(從進院開始培訓)(66)護士有無資格、技術能力準入管理要求?(員工檔案資料包括:工作經歷，詳細的崗位職責，資質證書、培訓記錄，每年 1 次的考核記錄)(67)有無接受過急救培訓?培訓時間?(68)過去一年里是否接受過消防方面的培訓?你們病房有否消防演習? 在什么時候?有否記錄?(69)今年是否接受過院內感染控制相關知識培訓?(70)詢問護士采取了哪些措施來預防或降低院內感染發生率?(71)護士的六步洗手法(查看護士或者其他工作人員現場操作)。

(72)查看 ICU 感染監測數據，包括呼吸機相關肺炎發生率、導管相關血流感染發

生率、導尿管相關尿路感染發生率。(以及護士知曉情況)(73)如果有多重耐藥菌感染病人，如 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〉病人，護士如何選擇適當的個人防護措施?包括標準預防和特殊預防。

(74)如何進行呼吸機的消毒和維護。(查看預防性維護記錄〉(75)如果發生傳染病，如何上報?(76)發生藥物不良反應，如何處理?(77)了解插管病人、感染病人相關的預防措施和護理規范性操作(SOP)，如體位，口腔護理頻率。

(78)如果發生不安全事件如何匯報和處理?(79)是否有科室的質量改進項目? 地點:導管室

進入導管室應穿隔離衣，戴帽子、口罩，換室內鞋。布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區、清潔區、無菌區、區域間標識明確。天花板、墻壁、地面無裂縫，表面光滑。關注院內感染、藥物、醫療設備。

(80)有否足夠的手衛生設施(非接觸式洗手設備和快速手消毒液)。

(81)醫療廢棄物處理，如感染性、放射性、損傷性、病理性、化學性廢棄物。

(82)治療室藥物放置方式是否安全?有無高濃度電解質?高危藥品如何放置?(83)化學品若發生泄漏，員工如何處置?(84)查看搶救車藥物是否齊備?是否有看上去很相似的藥品，如何做區分?各處的搶救車是否統一?是否有一次性鎖?(85)查看除顫儀等設備是否處于良好狀態，是否有檢查記錄?各處的除顫儀規格是否統一?(86)醫生和護士是否熟練掌握除顫操作技術?(87)是否有 CPR(心臟復蘇術)培訓記錄?是否有完善的員工技術檔案?(88)導管是否有編號，記錄使用情況，入出數量準確，來源可追溯。

(89)誰負責導管室設備的檢查?有記錄嗎?(90)如何對放射熒光透視進行質控?(91)查看房間消毒監測記錄。詢問護士

(92)操作前由誰負責檢查病人是否給予知情同意?(93)當病人來做檢查時，病歷是否會隨著病人一起送過來?誰護送病人? 誰負責交接病人?(94)如何與病房護士做交接工作?(95)如何保護病人隱私?(96)有無術前安全核查程序?記錄在哪里?(97)有無對員工的個人放射劑量進行監測?(98)有無針刺傷上報流程?(99)發生不安全事件，如何上報?

第五篇：二甲評審現場可能訪談的103個問題

二甲評審現場可能訪談的內容

第一章 醫院功能任務

1.醫院的宗旨、院訓、核心價值體現了哪些理念？醫院文化怎樣體現這種理念？

2、你的工作職責？

3.臨床路徑與單病種質量控制的規定、意義

4.不同層級的醫師對優先使用國家基本藥物制度知曉程度

5.健康教育內容、健康促進措施、健康咨詢方式、吸煙的危害 6.突發事件醫療救援→功能、任務╱預案中止與啟動╱人員組成職責分工 7.開展災害脆弱性分析╱本單位分析報告

8.員工都應知曉停電時的對策及程序（停電預案，要有培訓）9.繼續醫學教育工作制度╱規范╱管理

10.二級醫院“對口支援”（負責人，受援人員方案╱計劃掌握情況）→應熟悉方案內容

第二章 醫院服務

11、名詞釋義：1“出院復診預約” →指當日辦理出院的病人對出院后需定期復查進行預約掛號。

12.、有哪些縮短患者等候時間的措施? →門診工作人員

13、高峰時段通過何種方法解決病人就診的問題？

14、對急危重癥患者優先處置的相關流程和措施

15.突發事件（停電，水，火情，計算機故障，病人摔倒，突發病情）處理流程 16.急診、急救轉接服務相關規定（急診及科室5名醫護、醫技人員）17.綠色通道及危重病人服務流程（5名醫護、醫技、藥劑及急診人員）18.熟悉重點病種急診服務流程╱相關規定（各科室1名醫護人員）19.一名醫生做一項心肺復蘇操作。

20.3名醫護人員是否知曉危重患者入院手續辦理過程。

21.臨床3名醫護人員

1、如何在病人╱轉診或轉科前做好哪些任務？

2、如何把握適宜的時機？

22.臨床醫護人員

1、轉診╱轉科時如何告知病人或家屬？

2、轉科制度╱流程 23.臨床5名醫護人員對出院患者健康教育，出院時告知的內容及注意事項 24.對基本醫保政策及醫院內部管理制度的知曉程度。

25.名詞：“患者合法權益” →患者的平等醫療權，患者的知情同意權，患者的決 定、選擇權，患者的隱私權、保密權，患者的訴訟權

26.臨床5名醫護人員，熟悉醫院保障患者合法權益的制度及授權委托規定。27.訪談：患者及家屬----合法權益的知情、理解情況

28.6詢問在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施的相關規定。29.1、醫務人員）維護和尊重患者合法權益制度和規定 2、2名職能部門負責人：醫院有關滿足患者合理的特殊需求的措施 30.1、名詞：投訴→對醫療服務不滿意或可疑醫療傷害提出的相關訴求 醫療糾紛→醫患雙方對診療過程或診療結果產生異議

2、訪談：投訴管理制度、醫療糾紛處理制度與流程→科室負責人及主管部門，體現投訴全過程

31.訪談：負責人---創建“平安醫院”9點要求主要內容知曉率.第三章 患者安全 32、1、5名醫護人員→患者身份識別（標識）制度規定

2、門診及住院患者→醫護人員實施診治時是否陳述患者（你）的名字？ 33.1、至少5名醫護、藥劑師→有關開具醫囑和澄清有疑問醫囑流程的規定。

2、至少3名醫護人員：緊急情況下口頭醫囑管理規定與流程

34.1、危急值（定義）：是指這種檢查結果出現時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態或疾病有重要的變化，需要臨床醫護人員緊急采取及時，有效的治療措施，否則，可能失去最佳的搶救機會，甚至出現嚴重后果。所以將表示可能危及生命的試驗數值稱為危急值。

2、訪談：危急值報告發出與接獲科室（相關科室各2人）→相關制度和流程 危急值管理項目表

35.訪談：手術科室（至少6名醫護人員）→手術部位標識制度與流程 實地查看：3位手術患者手術部位標識

36.訪談：手術科室醫護各3人、麻醉師各2人→手術“三步安全核查” 實地查看：手術安全核查表，手術風險評估及相關記錄等

37.1、名詞：手衛生→醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

手衛生設施→用于洗手與消毒的設施。包括洗手池、水龍頭、流動水、清

潔劑、干手用品、手消毒劑等。

手衛生依從性→監測五點：接觸患者前后,接觸患者周圍環境，如： 床單位后,接觸患者血液、體液等后,無菌操作前應該進行而未進行手衛生 的比例

2、現場查看：至少6名醫院職工（醫護、醫技、后勤、行政管理等）→手

衛生（6步洗手法）

38、訪談：醫生、護士、醫技和藥劑人員至少各2人 ?麻醉、精神、放射、醫療用毒性藥品使用管理制度和程序

39、訪談：門急診、醫生、護士及藥師各3名 ?處方或用藥醫囑轉抄、執行核對

制度及程序

抽查考核：藥物配伍禁忌

40、訪談：至少4名病區醫護人員→患者風險評估（跌倒、墜床、壓瘡等）相關

制度及防范處置程序

（名詞：

1、高危患者

2、住院患者風險評估

3、壓瘡）

41、訪談：醫護、醫技、行政、后勤等各2人→醫療安全（不良）事件報告制度

及流程。

﹝名詞：醫療安全（不良）事件﹞

42、訪談：職能部門、科室主任╱護士等各2名→重大不安全事件原因分析43、1、抽查考核：（至少5名醫護人員）→患者患者參與醫療安全

關于醫務人員履行告知，引導患者參與醫療安全活動責任與義務針對患者病情向患者及其親屬提供相應的健康教育，并提出供選擇的診療方案→主動邀請患者參與醫療安全活動

2、訪談：門診、住院患者及其親屬各2名---患者參與醫療活動知曉內容

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

44、訪談： 1、3個科室主任→科室質量與安全管理重點，措施與改進成效

2、各級各類人員崗位職責

45、訪談：科主任→醫院醫療質量管理與持續改進考核方案內容，科室突出問題，如何反饋與改進

46、抽查：參加2個科室早交班了解交班制度、疑難、死亡討論、術前討論等核心制度落實情況

訪談：2~4個醫療管理制度（履蓋本院醫療全過程）

47、訪談：任一員工→主要風險制定的相應制度，流程，預案或規范

48、訪談：

1、醫、護、員工及管理人員→“患者安全目標”相關內容，要求知曉

率100％ 2、5名員工：考核員工的患者安全服務意識

49、訪談：科主任→應用質量管理技能開展質量管理與改進活動（PDCA方法）50、訪談：5名醫務人員→了解對醫療技術管理要求的知曉情況，了解醫療技術

審批，管理流程

51、訪談：5名管理及醫務人員→

1、醫療技術風險處置與損害處置預案和流程

2、臨床科研項目開展管理制度與審批程序

52、訪談：手術、介入、麻醉、腔鏡等高風險技術操作科室工作人員----對本部

門、本崗位的管理要求

53、訪談：5名醫務人員對臨床路徑管理知曉情況，上報規定與流程，是否專人

負責上報流程？

54、訪談：5名醫生使用激素類藥物與血液制劑的程序或規范

55、訪談：

1、出院病人健康指導和隨訪指導制度、流程

（包括服藥指導、營養指導、康復訓練、注意事項、預約診療等）2、5名出院患者，了解醫師是否出院指導

56、訪談：

1、4個科室負責人及2名醫師→縮短平均住院日的具體措施與要求

2、住院時間超過30天的患者管理規定

57、訪談：糖尿病人╱腎臟病人等的膳食指導（醫護人員及病人）手術管理相關內容

58、訪談：5名手術科室醫師→①手術分級管理及具體方案②手術授權制度與流

程③重大手術審批制度與流程④手術記錄與術后首次記錄完成的時限要求

實地查看：5份當天手術病歷→查手術方案、安全核查、醫師資質、授權、知情權等。

59、訪談：2名術后患者，是否了解醫師談話內容

61、訪談：急診、手術科室及麻醉醫師 ：急診手術管理制度與流程 62、訪談：手術科室醫生5名→預防性╱圍手術期抗菌藥物管理制度 63、訪談：手術室科室、病理科各1人→了解手術后標本的病理學檢查流程 64、訪談：手術科室主任3名→是否掌握本科室的術后常見并發癥及預防措施。65、訪談： 1、3個科室質控小組成員――工作職責，工作計劃，手術質量評價。2、3個手術科室主任――是否將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科

室質量考核的重點內容 3、3名手術醫生――了解醫院或科室對并發癥的教育與培訓情況。4、4―5個手術科室主任―是否定期分析本科室手術質量與安全指標的變

化趨勢，并采取針對性措施。5、3個手術科室主任――了解“非計劃再次手術”的管理與流程／控制措

施。

6、手術室護士及病理科接受人員：標本離體時應如何處理？交接流程？

麻醉管理相關內容： 66 訪談：

1、3名不同資格麻醉師對麻醉知識技能培訓與分級授權管理的知曉度。2、2名麻醉醫師和手術室護士對個人職責的知曉度。

實地訪視：

1、某個麻醉師的培訓記錄，授權證明，評價記錄及再授權。

麻醉師的心肺復蘇高級教程培訓證明

2、手術室手術開臺過程、麻醉前各項準備／手術室護士及麻醉醫師數量／護士長、麻醉主任資格證書。

訪談：

1、不同資格麻醉師：麻醉管理制度→知情同意／核查的內容 2、5位患者：對麻醉知情同意與選擇事宜的理解

訪談：3名麻醉醫師

1、麻醉意外與并發癥處理規范與流程。

2、麻醉效果評定的規范與流程。

實地訪視

1、麻醉意外預防的藥物和設備準備情況

2、復蘇室 69 訪談:

1、鎮痛治療規范與流程。

2、手術用血相關制度與流程，與臨床及輸血科溝通機制

3、相關制度的培訓與考核

抽查：10份手術中用血病歷

傳染病管理相關內容：

70、訪談：門、病房醫生各2名

1、傳染病疫情報告制度與流程。

2、分級防護規定與措施

3、職業暴露應急預案和處置流程

71、訪談：4個科室各1名醫生、1名護士、1名保潔員

――醫療廢物分類和處理、注意事項 實地查看：

1、傳染病網絡直報系統（門診部）

2、抽查：內、兒、感染、急診、門診日志和出入院登記的傳染病 30例，與網絡直報系統核對，報告率為100% 72、訪談：2名醫護人員對傳染病知識、上報、處理及職業防護知曉情況。抽查：5名醫護人員考核傳染病防治知識與技能、傳染病處置流程 中醫管理相關內容：

73：

1、中醫科醫務人員2名：中醫科工作制度／高位職責／診療規范／質控工作 本院中醫特色病種、方案、相關專利等。

2、中醫門診和病房護理人員：中醫護理常規和操作流程給，體現中醫特色

3、中藥房工作人員：中藥質量管理相關制度／不良反應監測／煎藥室工作（有

無外包業務）

藥事管理相關內容：

74、抽查3-5個科室或病區：備用藥品是否專人管理，高危藥品警示標識 75、訪談：醫、護、藥師各一名：①特殊藥品的三項，“五專”管理制度。②“特殊藥品”的應急預案。

76、訪談：急診、手術室及2個科室負責人:急救等備用藥品管理和使用制度，具體執行情況，管理措施

77、訪談：醫生、護士各1名→有需要召回的藥品品種，是否知曉處置流程（如立即停用，與藥劑科聯系等）78、訪談：

1、護士對患者用藥過程中的反應如何記錄并與醫師溝通？

2、護士用藥前有無知情告知，給藥時是否按時發藥并說明用法？ 79、訪談：門診、病房藥師“四查十對”執行情況

80、訪談：門診病人3名→發藥后是否有用藥指導及注意事項 81訪談：5名醫師―抗菌藥物分級管理及臨床應用管理制度（并追蹤內、外、婦、兒各1名病人的抗生素使用情況）82訪談：2名醫師、2名藥師、醫務科／藥劑科負責人各1名

―抗菌藥物處方權及調劑資格管理制度授權程序

輸血管理相關知識：

83訪談：輸血科1人、醫生、護士各3人①輸血相關法律、法規、制度及流程

②輸血不良反應處理規范／流程③應急用血預案（院總值班及相關負責人）④用血與輸血管理流程⑤采集血標本的流程⑥輸血適應癥（合理用血）

84個案追蹤：5份輸血病例

病案管理相關內容：

85、訪談：

1、門診、急診、住院醫生各1名，有關規范書寫病歷的知識

2、病案室及醫護人員：住院病歷復印管理及病案借閱管理規定

3、臨床醫師各3名：《病歷書寫基本規范》主要內容（三基培訓）

4、醫護人員3名：“住院病歷首頁”各項信息（醫院相關制度規定）

第五章 護理管理與持續改進

（護理管理中需醫療參與部分）

86、訪談：2名兩名病人家屬，2名醫生對優質護理工作滿意情況

——醫患對優質護理工作的滿意度，取得成效的實例 87.訪談：3名醫生――觀摩／模擬4個護理級別病例護理操作

考核提供病例的護理級別，確定：

① 醫院分級護理制度 ② 護士掌握分級護理的內容 ③ 患者的護理級別與病情是否相符

第六章 醫院管理

88、訪視：院內有無吸煙現象，有無控煙員。

要求：各科室在檢查期間，對于非吸煙區，制止一切職工和病人的吸煙現象，控煙員佩戴袖章。

89、訪談：隨機訪談醫院的領導、中層干部、科室主任或普通工作人員，醫院內是否存在對外出租、承包科室或院中院？ 答：不存在對外出租、承包科室、院中院現象。

90、訪談：隨機抽取5位職工，詢問醫院法律法規培訓的內容？培訓存在哪些問題？這種頻率的培訓是否能收到效果？

答：培訓效果比較好，并且在培訓后還會有相應的考試，強化了醫院職工對法律法規的掌握。

91、抽查考核5名員工進行法律法規知識考試。

要求：全院職工熟練掌握各種法律法規內容。

92、訪談：5名醫務人員、高年資醫師、行政后勤、院總值班人員，對一年來“三重一大”的典型事件的知曉情況？

答：三重一大：重大決定、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用。我院近期“三重一大”項目是：（1）新病房大樓的建設；（2）院級領導任職；（3）2012年醫院工作計劃；（4）醫院發展規劃。

93、訪談：醫院與科室領導，運用哪些質量改進方法及質量管理技術工具對管理工作進行有效改進，列舉一些典型的事例。

答、PDCA循環管理方法。PDCA的中文含義為：計劃（Plan）——實施（Do）——檢查（Check）——行動（Act）。常用的質量管理工具有：魚骨圖、排列圖、檢查表、散點圖、控制圖、分層法。事例：比如醫德醫風考核、行政查房等。

94、訪談：隨機抽查5個科室主任和員工，在醫院遠期和中長期規劃制定中他們做了哪些工作（參與情況）？醫院的規劃目標和本科室工作計劃的主要目標任務是什么？

95、訪談：醫務人員了解醫德醫風建設中醫院都實施了哪些考評工作？對工作的意見和建議？

96、訪談：5名員工關于醫院文化內涵和價值趨向內容，要求知曉率超過90%。97、訪談：隨機抽查醫院職工、患者、家屬等社會人員，了解醫院在該地區行風評價情況，行風方面排名情況？

98、訪談：3個科室醫務人員，熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器，能自救互救和逃生，按照預案疏散病人。

99、訪談：臨床、醫技使用部門與醫學裝備管理部門人員5名，是否知道醫學裝備臨床使用安全監測與報告制度？上報的程序知曉情況？

100、訪談：放射性設備工作人員和醫學裝備管理部門人員對放射防護要求和措施。是否知道定期監測制度，多長時間監測？監測不合格時有哪些改進措施？ 101、訪談：急救類和生命支持類設備使用科室醫務人員的裝備應急管理與替代程序是什么？

102、訪談：隨機訪談10名患者，詢問其是否知道醫院有信息公開的制度，和對信息公開滿意程度情況。103、訪談：各部門人員5名，對醫院績效工資分配方案是否滿意？有哪些建議？ 答：對于醫院的績效工資方案，我個人感覺比較滿意。建議醫院繼續加大改革力度，提高員工個人收入。