第一篇：等級醫院評審醫療組訪談內容

醫療組訪談內容

評審員到病房時，進行下列觀察，詢問下列內容：

一、入院材料

1、在病人入院、轉診或轉院時，你是如何就病人治療、護理信息與相關人員交流的？

2、詢問病人如何入院？

1）該住院病人是否是轉院的？記錄在哪里看得到？

2）該住院病人是從門診還是急診收入院的?記錄在哪里看得到？ 3）在工作中你是如何知道某一病人以前有無在門診或住院治療的？ 4）如何獲取門診病歷，既往住院病歷？ 5）如何分配病人的床位？

6）若病人經門診檢查后病情重而需住院治療，但無床位，門診醫生怎么辦？ 7）病人入院前需要了解哪些基本信息？ 8）病人轉院期間的安全由誰負責？

9）你認為病人需要住院時，一般向病人和家屬做哪些解釋工作？ 10）病人有其他?？萍膊。欠裾埰渌剖視\？ 11）什么特殊情況下可以轉科？ 12）描述病人入院或轉科流程？

13）病人轉入前需要了解哪些基本信息？

14）病人其他科室的就診記錄或以前的記錄、住院記錄是否能及時獲得？如何獲得？ 15）該病人是否是再次入院？是否有書寫再次入院記錄，是否符合要求？

3、你如何在不同科室、專業人員間進行病人服務的協調？

4、醫院對門診和住院患者是否有2種以上的同意身份識別？

5、有無既往用藥情況的記錄？尤其是與本次疾病相關的目前使用的藥物，是否注明？

6、在哪里可以看出病人的過敏史？觀察是否包括食物與藥物過敏？

7、你在工作中如何為有語言障礙的病人提供幫助，使其順利的診治？不識字的聾啞病人如何溝通？如何問病史？

8、病情評估

（1）對入院新病人進行評估時，你主要評估哪方面內容？在哪方面可以顯示你已對病人進行了哪些方面的評估？

（2）首次評估在什么時候完成？

（3）醫生為處于急性期的患者每天都要進行評估嗎？

（4）醫院對病情穩定的病人、病重患者、ICU病人的評估頻率。

（5）醫院制度規定哪些病人或哪些情況下病人的評估可以少于每天一次？

9、治療小組醫生在病人入院后多少時間內就初步診斷、目前治療方案、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等，與病人及家屬作交流并作書面記錄？醫院的制度對此如何規定？

10、如果病人在外院進行了一些與本次入院相關的影像學或實驗室檢查，你會采納這些結果嗎？如果采納，這些報告會保存在病歷中嗎？

11、病人入院診斷、治療計劃是什么？

12、在制定治療方案時病人及家屬是否參與？

13、病人入院后第一天你開了哪些遺囑？是否開出病人活動方面及飲食方面的醫囑？

14、新病人入院后在多少時間內你會就病人的診斷治療情況與病人家屬進行交流？

15、入院后醫生如何與病人或其家屬溝通？溝通內容包括哪些？

16、觀察入院記錄是否在規定時間內完成。

17、營養

（1）有沒有對新入院的病人進行營養篩查?記錄在哪里？篩查流程是怎樣的？（2）如果你發現病人有營養會診需求，由誰決定向營養師提出申請？（3）你有沒有告訴病人飲食、活動方面的注意事項？（4）什么時候需要請營養師會診？

（5）對篩查發現存在營養風險的病人，如不會診。是否注明原因，記錄在什么地方？

（6）營養師的會診在哪里？（7）營養會診的時間有何規定？

（8）營養液開封后，如不能一次用完怎么辦？（9）飲食醫囑應考慮哪些需求？

（10）觀察腸內營養劑的使用，腸內營養劑保存是否合理。

18、康復

（1）有沒有對新入院的病人進行康復篩查？記錄在哪里？篩查的流程是怎么樣的？（2）如果你發現病人有康復會診的需求，由誰決定向康復師提出申請？

（3）對篩查發現存在康復需求的病人開出會診，如不會診，是否注明原因，記錄在什么地方？

19、疼痛

（1）你如何發現新入院病人是否存在疼痛問題？采取什么措施？（2）對在院病人你有無關注病人的疼痛問題？

（3）在該病區的那些特殊病人需要對其提供個性化的評估？

（4）你對病人進行健康教育嗎？有證據表明你為病人提供了教育嗎？ 20、出院計劃

（1）對于新入院病人，醫生是否提前指導病人有關出院計劃安排。（2）出院計劃包括哪些？

（3）是否與病人家屬交流出院計劃或所要轉入的醫院？

21、醫囑

（1）假如你在開醫囑時把1床醫囑開成2床病人，護士已經根據你的醫囑給2床病人使用了某種藥物，在第二天查房時你發現開錯了病人，你會如何處理？

（2）醫院對口頭醫囑使用有何規定？（3）醫院對電話醫囑的使用有何規定？

22、藥物

（1）是否詢問病人食物、藥物等過敏情況？記錄在哪里？有沒有給予病人用藥指導，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

（2）醫院內允許病人自備和自理藥嗎？如果允許這么做，你如何確保安全的使用這些藥物？（3）在醫院內允許使用藥物樣品嗎？如允許，你有書面的制度和規程嗎？

（4）病人因膽囊炎、膽石癥入院準備手術，患者有高血壓病史并一直在家服降壓片，這次入院后病人希望能繼續使用降壓片，作為病人的主管醫生你該怎么辦？

（5）描述你如何監測藥物療效。

（6）在第一次給病人用藥時，你會對療效進行監測嗎？

（7）任何從外院由病人或他人為病人帶入醫院的藥品時如何處理的？

23、知情同意

（1）病人家屬知情同意的順序是怎么的？如果病人不愿意知情，你怎么辦？（2）與手術病人進行術前談話時，一般要向病人及家屬告知并解釋哪些內容？由誰來告知？（3）對有交流障礙的病人家屬，醫院采取何種方法與其溝通，并取得知情同意？

（4）病人及家屬的健康教育由哪些人共同完成？給病人或家屬提供健康哪些健康教育？健康教育記錄在哪里？

（5）有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何可及？

（6）你如何教育病人并使其理解他們在與治療相關的安全方面應承擔的責任？（7）查看知情同意書中是否表明病人享有隱私、保密和安全的權利？

（8）查看所在病人參與科研、調查或臨床試驗的知情同意書是否包含以下信息：

1）給予知情同意的醫生的姓名

2）知情同意書簽署的日期。

3)預期治療效果。

4）可能的不適和風險。

5）其他可供選擇的治療方案。

6）必須遵循的程序。

7）拒絕終止研究和繼續治療的權利。

24、檢查

（1）詢問該病人做過哪些診斷性檢查，查看病人所做過的診斷性檢查的證據，化驗黏貼單整齊、無缺損。

（2）請解釋開出某項檢查的理由。、（3）當你在給病人開出某項檢查前，你給病人做了哪些評估？（4）檢查科室能獲得病人哪些信息？

（5）在你開出某一項檢查申請單后經過多少時間可以得到報告?出報告時間是否及時，能否滿足臨床需要？醫院制度對此是如何規定的？

（6）檢查結果送到病房后誰會去看這個結果？

（7）假如你經營的一個病人很煩躁，但由于病情需要，該病人盡快完成MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦？

（8）那些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，向其告知并解釋哪些內容？由誰來告知？哪些情況下，可由病人的授權委托人代為行使知情同意權？是否有相關記錄？重癥、急診病人無家屬時，如何處理？

（9）你有沒有告訴病人檢查注意事項方面的事宜？（10）病人到其他部門檢查時，如何傳遞病歷？

25、醫生資質

（1）有沒有病人在病房做操作時，需要鎮靜？你是否具有鎮靜操作的權限？（2）具有什么資質的人員才可以開TPN（場外營養）醫囑？（3）具有什么資格的人員才可以開化療醫囑？

（4）具有什么資質的人員才可以開三線抗生素醫囑？（5）值班醫生資質如何規定？（6）主診醫生資質如何規定？

26、在工作中是否遇到同質服務方面的問題？

27、出現了MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）病人，他們接受到的服務是否受阻腫瘤科內分泌科的病人相同？

28、銳器刺傷后如何處理？

29、急救

（1）該病人是否發生了搶救情況（2）是否有相關的搶救記錄？查看搶救記錄是否及時、詳細，符合規范，事件是否及時到分。（3）醫院急救號碼是多少？

（4）當一位病人在病房發生心臟問題或呼吸停止，怎么辦？（5）病房有搶救設備嗎？

（6）病人主診醫生是否參與搶救？

（7）在病人搶救過程中，你聽從誰的指揮，病人主診醫生還是其他醫生或麻醉師？（8）病人家屬拒絕接受或要求終止治療時，治療小組醫生如何處理？（9）護士發現病人病情發生了緊急變化，傳呼誰？ 30、有沒有年齡小于14歲的兒童病人？

31、你是如何將病人交給下一班醫生？

32、安全不良事件的分類及上報流程。

33、值班期間醫療事務處理上報程序？

34、會診

（1）會診人員資質

（2）普通會診在多少時間內完成？（3）急診會診在多少時間內完成？

（4）如醫生未按時完成會診，病人家屬催醫生會診，你如何處理？

35、病例討論

（1）那些是要討論的疑難病例與危重病例？（2）死亡病例討論規定在什么時間內完成？（3）若病人對死因有疑義，應如何處理？（4）所有擇期手術都要有術前討論嗎？

36、高風險病人

（1）哪些是醫院規定特殊/高危病人？

（2）如果病人告訴你，他被人虐待，你應該如何處理？

（3）醫院對兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神或情緒異常的病人等弱勢人群，予以哪些特殊的關注以確保他們的安全？

（4）有自殺傾向的病人應注意什么？

（5）病人記憶力下降，有那些特殊對待的護理要求？

37、重病人轉運

（1）哪些是重病人轉運？

（2）轉運病人前按需要做好哪些準備工作？（3）哪些情況下禁止轉運？

38、約束

（1）誰決定病人使用約束具，誰有權給病人使用約束具？（2）使用約束具的指征？（3）約束具主要有哪些/（4）使用約束具的主要注意點？

39、病人的權利和教育

（1）病人的隱私和信息保密，觀察；

1）病人的病歷是否到處扔，是否放在指定的位置？

2）醫生離開計算機是否退出病人界面？

3）治療操作時有沒有拉上圍簾。

4）有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談論病人的病情或信息？

5）有沒有與病人治療小組無關人員討論病情。

6）治療小組有沒有在病房內高聲交流病情或交換意見。

（2）病人有哪些方面的權利？醫院如何告知病人和家屬？醫院員工是否接受過相關培訓/（3）醫務人員如何意識到終末期病人的特殊要求？給予病人/家屬什么教育？

（4）病人中有宗教需求，你如何處理？病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時你怎么辦/（5）醫院對病人有滿意度評測嗎？其中包括維護患方權益的內容，如何進行改進？

（6）醫院開展實驗性臨床醫療有無審核管理程序，如何保護患方的隱私，如何維護患方權利？ 40、發現病人很久不在病房，你應如何處理？醫院有無相關相關制度？病人走失上報的順序。

41、醫院對病人拒絕治療的規定，是否有記錄，記錄在哪里？

42、病人死完后，醫生填寫哪些資料？

43、血液及血液制品的管理

（1）誰填寫《臨床輸血申請單》？觀察輸血申請單填寫是否完整，有無主治醫師核準簽名？（2）觀察是否在病程記錄中注明輸血指征？

（3）有關輸血知情同意如何實施?是否告知必要性、風險、利弊的替代方案？（4）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，該怎么辦？

（5）輸血前檢查哪些指標？輸血前是否進行乙肝、丙肝、HIV、病毒等傳染病檢查？（6）輸血速度如何？

（7）哪些情況下血庫不得發血和接受血？

44、醫院那些規定為高風險醫療服務項目？

45、出院轉院

（1）病人轉院期間安全由誰負責？

（2）有沒有給病人提供有關出院后持續治療的信息，以及如何獲得？

（3）如果你在評估病人出院需求時，病人提出出院時能否幫助解決交通工具？你如何解決？（4）出院小結要幾份?怎么分配？（5）觀察出院小結是否完整？

（6）病人轉院或出院時，你是如何就病人治療，護理信息與相關人員交流的？（7）如何與接受轉院的病人的醫院溝通轉院計劃？記錄在哪里？（8）描述病人轉院或出院流程。

（9）病人回家后發生藥物不良反應怎么辦？（10）病人可以復印所有病例嗎？

（11）醫院對出院病人提供哪些健康教育指導？

（12）出院病人若需要復診，是否告訴病人何時復診？醫院有哪些措施？

46、危急值

（1）醫院是否有臨床危急值報告制度與相關流程？

（2）檢驗科、放射科、超聲醫學、心超室、病理科、內鏡和心電圖室是否有登記記錄，工作人員是否知曉危急值項目及內容，熟悉報告流程？

（3）醫務人員接到危急值報告后如何處理？重點是急診科，手術室、ICU。

47、病人請假

（1）病人在住院期間可以請假嗎？（2）誰批準病人請假？

（3）病人請假后，主治醫生需要衡量哪些要素？（4）告訴病人哪些注意事項？

48、質量改進

（1）醫院有無關于不良事件的上報制度？醫院安全不良事件上報流程有哪些？科室有否不良事件，有哪些?主任有否召集分析原因，有否整改？主要是哪些級別？

（2）有否接受質量改進的概念和方法的培訓？（3）如何對科室的臨床醫療質量監控？

（4）科室有無質量改進，改進項目是什么？如何確定這個項目？選擇該項目質量改進的理由是什么？具體改進措施、督查、整改的記錄有嗎？

（5）是否定期進行病歷檢查病根據檢查結果加以改進？

（6）如何根據質控檢查結果進行質量改進？如切口感染、抗生素使用情況。（7）如何根據病人的治療結果進行臨床實踐指南的改進？

（8）如果病人發生了不希望出現的并發癥、趨勢、變化時，有沒有進行一個全面的根本原因分析？（9）如何處理意外事件（包括死亡）、不良趨勢和偏差？

（10）醫院運用臨床指南或臨床路徑來指導對急診病人的服務嗎？（11）描述醫院如何組織和管理質量控制計劃。

（12）質管小組如何進行活動？醫院有否提供質量數據管理平臺？醫院是否下達質量管理目標？本科相關有哪些？是否對指標進行分析？

（13）上個月質控回憶，主人告訴了什么內容？危重病人有幾個？是否分析？找出問題？

（14）質量管理工具知道嗎？會使用哪些管理工具？PDCA，D、C是什么？PDCA的目的是什么？現場找一個項目5分鐘描述PDCA的過程？

49、臨床路徑單病種

（1）臨床路徑有否專門的管理人員？有哪幾個病種？從哪些方面抓臨床路徑管理？臨床路徑有多少例？入徑率有多少？退出率?變異率？有否上報？多長時間進行質量分析？有哪些數據？每個月統計數據？是否上報？單病種路徑做過和分析存在什么問題？

（2）上個月危重病人有多少？作為科主任如何進行危重病人的管理？危重癥患者是否分析？（3）單病種有哪幾個？有否匯總？有否專門的管理人員？如何上報？（衛生部規定副高以上人員上報）？分析評價哦由誰來做?多久一次？

（4）你關注哪些質量安全目標？

（5）深靜脈血栓如何培訓？那些做過深靜脈血栓預防？（重點關注臥床病人）深靜脈血栓是否做過分析？

（6）住院超過30天的病人大查房是誰查？大查房的目的是什么

（7）什么情況下開展多學科治療？醫院如何要求？與擴大會診有何區別？ 50、手術

抽查一份手術病人的病歷，詢問該病人的手術醫生：

（1）請解釋某項操作手術的理由（如：為什么要給病人裝起搏器？）

（2）在各類有創操作、治療及手術前，如何讓患者和家屬參與醫療安全溝通活動？（共同參與身份識別、手術部位確認）

（3）手術操作前，病人必須完成哪些準備？

（4）手術操作前，醫生向病人解釋或教育內容包括哪些？

（5）手術操作前你給病人/家屬哪些方面進行告知？在哪里可以找的到？

（6）手術安全核查。你是如何保證正確的手術/操作實施在正確的病人身上的？

1）術前多重確認包括哪些？

2）術前核查由誰進行？

3）術前喝茶的內容有哪些？

4）哪些手術需要進行手術標記的？

5）手術標記有誰來進行

6）手術標記什么時候進行?

7）如何進行手術標記？觀察手術病人的標記是否與醫生的回答一致？

8）手術標記讓病人或家屬參與嗎？

9）手術前要在病歷中記錄哪些內容？

10）手術/操作前有沒有做過TIME-OUT？包括哪些內容？記錄在哪里看的到？

（7）描述病人如何參與下列活動。

1）知情同意

2）預期結果（包括未預期的不良結果）。

3）參與治療決定（包括家庭成員）。

4）決定復蘇服務的中止。

（8）手術前在手術過程中是否輸過血？輸血病人給予知情同意嗎？在哪里可以找到記錄？

（9）病人手術結束后，你如何讓病人或家屬了解手術過程？

（10）手術病人術中常規做冰凍切片嗎？冰凍切片結果通過什么途徑告訴手術醫生？

（11）冰凍病理標本多久可以獲得病理報告？

（12）哪些情況下病理科醫生需電話告知醫生病歷檢查結果？

（13）哪些病人手術后需要直接轉ICU監護？

（14）術后疼痛

1）你關注病人疼痛嗎？

2）記錄在哪里？

3）有沒有開止痛藥？醫囑在哪里？

（15）術前預防性抗生素使用。

1）使用了什么預防性抗生素？理由是什么？

2）醫囑在哪里？由誰執行？

3）記錄在哪里？

4）醫院要求術前抗生素必須在手術前多少時間內使用？

5）是否有術前預防性抗生素使用的資料收集。

（16）如果手術時開錯了病人/部位/器官你怎么辦？

（17）有沒有病人在病房做操作時，需要鎮靜？

（18）是否具有鎮靜操作的權限？如果有你得到了哪些操作相關的鎮靜培訓？

（19）具有什么資格的人員能開麻醉/精神藥品醫囑？

（20）是否根據要求將診斷性檢查報告放入病例中？

（21）醫院制定了哪些制度來指導中度和重度鎮靜治療的病人進行術中監測？

（22）醫師具有哪些資格方能方能為中度和重度鎮靜治療的病人進行術中監測？

（23）描述病人術后評估流程。

（24）術后首次病程記錄要求在多少時間內完成？手術記錄要求在多少時間內完成？

（25）是否有證據表明病人得到了恰當的再次評估？

（26）在誘導麻醉前是否對病人進行再次評估？

（27）術前是否有麻醉計劃？

（28）術前與病人及家屬討論有關麻醉方法選擇及麻醉風險嗎？

（29）病人在進入和轉出術后觀察室有評估嗎？

（30）病人出術后觀察室的決定是否由麻醉師或其他有資格的人員運用標準作出決定的？

（31）麻醉及鎮靜藥品的儲存，發放和控制是否根據制度和操作規程的規定進行？

（32）醫院如何確保急救藥品及時獲得、使用管理并確保安全？

（33）描述你如何對術后病人進行監測？

（34）當病人需要復蘇服務時，復蘇設備是否能及時獲得？

（35）你科室對開展的手術的哪些方面進行監測和改進？

（36）有關部門會反饋監測指標信息嗎？如果有，你如何利用這些信息？手機的資料對科室日常運作有什么影響？

（37）如何處理外科手術中出現的意外事件、不良趨勢和偏差？

（38）科主任是如何實施病人安全計劃的？

（39）員工熟悉設施系統包括應急電力系統嗎？

（40）術前討論如何進行？哪些人參加？本科室重點手術有哪些？重點手術目錄有哪些？

51、消防

（1）你最近參加消防演習是什么時候？

（2）如果你所在的地方發生火災，如何處理？

（3）如果高樓發生火災，為了避免肉體擁擠，最佳撤離順序應該是怎樣的？

（4）發生火災時由誰負責關閉氧氣閥？

52、病人在衛生間一旦發生意外，醫務人員如何能及時打開門鎖并救護？

53、病房里是否可以抽煙？

54、人力資源。

（1）如果住院醫師不能通過住院醫師培訓，將有什么后果？

（2）如何確保來院實習、進修人員是身體健康而沒有結核等傳染病？

（3）你們科室有幾名輪轉醫生？作為科主任您如何知道這些輪轉醫生是否稱職（工作績效）？

（4）可是對副主任醫師以上的醫生的工資績效做哪些方面的評估和考核？

（5）如何評估員工繼續教育的需求？如何培訓?由誰提供培訓？

（6）作為科主任你如何根據病人的需求來調整人員配備？

（7）科室負責人如何規定下列事項？

1）員工資格和工作職責。

2）評估員工履行工作職責的系統。

3）完成科室任務所需的人工數。

（8）是否對新員工進行崗前培訓，并介紹本部門基本情況？

（9）每位員工參加參加在職教育及其他與工作相關的培訓嗎？

（10）部門負責人如何判斷員工是否能勝任指派的工作？

（11）如何支持員工自身的發展和學習？

（12）如何給員工提供崗前培訓？由誰負責提供？

（13）醫院主辦哪些醫學教育活動?

（14）如何對每位醫生的資格和工作績效進行評估？如何處理評估中發現的問題？

（15）有沒有來自外院的進修生？如何評估具有資格在本部門工作？給予什么培訓？

（16）有沒有來自外院的專家、外籍專家？其行醫資格和權限如何規定？檔案由誰保存？保存在何處？操作和診治結果由誰監督？我們有沒有觀察是否是一個合格的醫生？其做的事是否正確？

（17）有沒有經過CPR/ACS（心肺復蘇/心血管急救）培訓？

53、投訴

（1）如果住院病人有抱怨、投訴，如何處理？醫院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示？

（2）醫院是否有專職接待人員及部門統一接受、處理患者投訴，對投訴問題是否有記錄？

（3）對投訴問題是否予以及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否與醫師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結合？

（4）對全體員工是否進行醫療糾紛防范及處理的專門培訓以提高醫療服務水平？

二、門診

對門診病人進行追蹤，查看門診相關場所和流程：

1、如果病人來院就診，醫院有否提供此項服務，怎么辦？

2、詢問門診就診流程，醫院如何告知病人？

3、預約。

（1）門診是否有預約服務？如何預約？

（2）查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。

（3）查預約診療登記資料以及工作制度，跟蹤門診就診流程。

（4）對需要長期復診的病人如何開展預約？

4、節假日是否開展門診，查節假日門診開展情況。

5、對特殊人群就診有和便民措施？

6、門診評估。

（1）根據制度，在多少時間范圍內完成病人的評估并完成記錄？

（2）初次病人評估包括生理、心理、社會和經濟狀況的評估，及體格檢查和健康史嗎？（3）描述初次評估的過程，包括那些科室參與病人評估，評估范圍，完成評估的時間限制。（4）根據病人的情況，有沒有給予功能評估？（5）病人初次評估中，如何確定病人有疼痛？

（6）對某些特殊人群，如嬰兒、兒童或青少年的評估是否根據他們的自生特點進行？

7、門診檢查。

（1）如何獲得病人的檢查結果？能及時得到所要求的診斷性結果嗎？

（2）詢問門診檢查流程

（3）病人一般需要等候幾天才可以做檢查？

（4）檢查時需要注意的一些事項，如何告知病人？

（5）病人需要等候幾天可以拿到結果？

（6）病人來取檢查報告時，何如核對病人的身份？

（7）如果病人不來拿檢查報告，醫院怎么處理？

8、如果病人自稱是受害者或懷疑被虐待，你如何處理？

9、根據病人需要，如何制定病人的治療計劃？

10、有沒有告訴病人，什么時候復診？

11、如果病人需要手術，你如何進行術前準備？是馬上收住病房嗎？

12、門診手術有哪些術前核對流程？

13、牙科有無實施TIME-OUT？

14、如果病人因經濟問題拒絕住院怎么辦？

15、操作前有否評估病人對操作的耐受力？如病人有沒有心臟問題？凝血問題、其他系統疾病等？

16、病人有其它疾病，是否建議到他科就診

17、病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄能否及時獲得？如何獲得？

18、有沒有需要開展鎮靜的操作？

19、使用什么麻醉藥？常規使用劑量是多少？如何獲得麻醉藥？麻醉藥是否上鎖？有否登記使用？ 20、給病人或家屬提供那些健康教育？

21、有沒有給予病人呢用藥指導，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

22、你是如何召回和安全的處理要求終止和召回藥物的？

23、有沒有給病人提供有關持續治療、醫療的信息，以及如何獲得？

24、當病人需要搶救時，是否能及時的獲得適合的醫療設備？

25、門診有搶救設備嗎？當一位病人在門診發生心臟問題或呼吸停止，怎么辦？如何呼叫搶救小組？

26、醫院是否在門診部配備了急救藥品？如果已有配備，如何預防藥品的濫用、被盜和遺失？但急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換？如何檢查急救車內藥物不全？

27、哪里可以看出病人過敏史？

28、有沒有年齡小于14歲的兒童病人？

29、當病人拒絕做CT、MRI、治療、用藥時，怎么辦？

30、醫生如何開出CT、MRI，或輔助檢查，檢驗醫囑？從醫生開出醫囑到病人獲得檢查報告的流程。

31、病人權利和教育：

（1）病人的隱私和信息保密，觀察以下情況：

1）病人的病歷是否到處扔，是否放在指定的位置？

2）醫生離開計算機是否退出病人界面？

3）治療操作時有沒有拉上圍簾。

4）有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談論病人的病情或信息？

5）有沒有與病人治療小組無關人員討論病情。

6）治療小組有沒有在病房內高聲交流病情或交換意見。

7）在各類有創操作治療、治療及手術前如何讓患者參與醫療安全語意未定？（共同身份識別、手術不為確認）

8）有沒有給予病人用藥指導，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

9）有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何可及？

10）病人或家屬拒絕接受或要求終止治療時，治療小組醫生做好那些工作？

11）你如何教育病人并使用其理解他們在與治療相關的安全方面應承擔的責任？

32、如何監測門診病人的用藥效果？

33、觀察門診診室是否有洗手設備，觀察醫生是否每次看診前洗手（是否使用6步洗手法）

34、如果暴發感染，有無門診報告和應對的流程？

35、門診病人使用中度或深度鎮靜藥物時、參與操作的員工、醫生、醫護人員是否根據全員性制度或操作程序為病人提供服務？

36、查雙向轉診記錄與慢病管理情況？

37、你知道醫院目前有哪些嚴管倒號的措施嗎？

38、消防

（1）你最近一次參加消防演習是什么時候？

（2）如果你所在的地方發生火災如何處理？

（3）如果高樓發生了火災，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應該是怎樣的？

39、門診冰箱有無檢測？一旦發生冰箱故障或停電，冰箱內物品應如何處理？ 40、病人在衛生間內一旦發生意外？醫務人員如何能及時打開門鎖并救護？

41、醫院如何確認門診病歷質量？

42、投訴。

（1）如果門診病人有抱怨、投訴，如何處理？醫院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示？

（2）醫院是否有專職接待部門及接待人員同意接受、處理患者投訴，多投訴問題是否建立檔案？（3）對投訴問題是否給予及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否參與醫師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結合？

（4）對全體員工是否進行醫療糾紛防范及處理的專門培訓以提高醫療服務水平？

三、急診

評審員到達急診室，跟蹤一位急診病人，查看急診搶救室、留觀室、急診檢查室、急診藥房等場所，檢查預檢、掛號、就診、用藥等流程：

1、跟蹤急診入院或危重患者就診流程

（1）查急診分布、分區救治情況。

（2）查綠色通道是否清晰，運轉是否流暢，病員在搶救室停留時間。（3）查急診全天候連續服務情況。

2、預檢

（1）有無區分病人危重程度的預檢標準，依據是什么/（2）評估內容。（3）由誰負責？（4）記錄

3、重大搶救和危重癥患者如何分流？

4、在急診如何做好初次評估和再次評估？

5、如何預檢傳染??？如果遇到傳染病病人如何處理？

6、哪些病人通過綠色通道急救？

7、電話通知檢驗危急值，接電話者怎么處理？

8、如果病房沒有床位時的處理流程？

9、急診留觀的病人如何享受享受與住院病人的同質服務？

10、如何制定留觀病房的治療計劃？

11、如何保護病人的隱私？采取何種措施？

12、采用哪種方法核對病人病人身份？如果病人處于昏迷狀態或者講話不清楚該如何核對？

13、對急診病人，擬實施搶救性手術、有創檢查、治療、輸注血液制品、實施麻醉時，如何履行知情同意手續？

14、急診病人需要做特殊檢查時，卻無家屬時，如何處理？

15、留觀

（1）查看留觀制度（2）留觀時間

（3）查看病人病歷質量，體現同質，包括對病人的評估頻率及內容，病歷書寫頻率及內容。

16、詢問急診病人入院流程

17、急救小組

（1）醫院是否有急救小組？（2）如何呼叫小組人員？

（3）急救小組有哪些人員組成，由誰負責小組？（4）急救小組成員接受過哪些搶救方面的培訓？

18、搶救時是否有搶救設備？

19、是否有急救藥品，如果已配備，如何預防藥品的濫用、被盜和遺失？但急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換？如何檢查搶救車內藥品齊全？ 20、急診檢查

（1）處檢查報告時間。（2）病人等候時間。

21、根據醫院的制度，急會診應在幾分鐘內到位？

22、急診床單幾天更換一次？

23、詢問當日出院病人對康復指導內容的知曉度。

24、查看急診洗手設備，以及醫務人員洗手情況（6步洗手法）

25、緊急事件或重大突發公共衛生事件發生時的預按和搶救流程。

26、消防

（1）你最近一次參加消防演習是什么時候？（2）如果你所在的地方發生火災，如何處置？

27、化學藥品若發生泄漏，員工如何處置？

28、如化學藥品濺至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應如何自救？

29、醫院是否開展急救技術的全員培訓？每隔幾年培訓？ 30、急診藥房。

（1）多久清點一次。

（2）醫院對看起來相似，聽起來相似的藥物，有哪些措施。

（3）冰箱有無監測？一旦發生冰箱故障或停電，冰箱內物品如何處理？

31、參與醫療、知情告知。

（1）對交流障礙的病人或家屬醫院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意？

（2）假如急診病人擬實施搶救性手術，病人無法履行知情同意手術又無法與家屬取得聯系，病情又不允許等待時，你該如何處理？

（3）病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成？給病人或家屬提供哪些健康教育？健康教育記錄在哪里？

（4）在各類有創操作、治療及手術前如何讓患者參與醫療安全？（5）有沒有給病人提供有關持續醫療、治療的信息，以及如何可及？

（6）病人或家屬拒絕接受或要求終止治療時，治療小組醫生做好哪些工作？

32、急診輸液室

（1）那些病人進入ICU或留觀室？（2）導診流程（3）如何區分？

（4）同時來了三種病人，緊急、疼痛、一般三個病人如何分診？（5）哪些病人進入綠色通道？科主任如何培訓？（6）進入紅區的病人如何核實？（7）110送入跌倒病人如何處理？

（8）醫師看后，需緊急急診手術如何做？

（9）急診科做手術，病人如何做？醫師在哪里開醫囑？如何運轉？送哪里？（10）無名氏患者如何談話？

（11）收到無名氏病人緊急手術如何處理？（12）備血權限？

（13）急診一級手術有哪些？（14）深靜置管與插管誰做？（15）醫院如何授權？如何升權？（16）急診搶救病人如何上手腕帶？（17）氣管插管如何做？誰做？（18）急診有否麻醉處方權？

（19）患者疼痛厲害，需要打杜冷丁，如何處理？（20）全麻病人如何處理？（21）麻醉術前訪視誰看？

四、手術室麻醉科

評審員到達手術室，對手術室場所，設施進行檢查，詢問手術室醫生、麻醉醫師等人員。

1、觀察手術病人的手術部位標記是否與病房觀察到的其他病人一致，醫生回答是否一致？ 2.觀察醫務人員如何在手術室進行術前安全核查/ 3.麻醉科

（1）科室有質量管理小組嗎？有哪些人員組成?如何開展質量管理工作？質量評審評價和分析記錄在哪里？

（2）科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎？（3）人員資質配備符合國家法律法規嗎？

（4）是否有制度規定各級麻醉師權限，授權依據是什么？如何考核？

（5）對麻醉不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進？

（6）麻醉藥品如何管理，使用是否核對登記？（7）是否有麻醉前病情評估制度、程序？

（8）是否對病人進行了術前術后訪視？訪視率？

（9）是否對患者告知，說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作術后與麻醉相關的感覺和注意事項、利弊及其他可選擇方案等，簽署知情同意書？（10）麻醉過程記錄是否規范？

（11）復蘇室床位數對手術量是否合理，是否滿足需要？（12）麻醉復蘇室的出入標準是否按制度執行？（13）麻醉復蘇室的醫護人員配置是否合理？

（14）對術后、疼痛患者的鎮痛治療是否有指南，包括評估、處理原則、教育等？

五、藥學部

藥物系統追蹤，到達藥劑科，與醫院藥劑相關人員座談

1、醫院的藥物組織結構是怎樣的？

2、科室有質量管理小組嗎？如何開展質量管理工作？質量評審評價和分析記錄在哪里？

3、全院使用藥物年審包括哪些內容？審查方法？如何根據藥物使用的安全有效性信息對存在的問題進行質量改進？

4、科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎？

5、人員配備符合國家法律法規嗎？

6、臨床醫師的崗位職責是否明確，如何參與ICU、血液病、腫瘤化療危重患者的診療，為其提供藥學服務？

7、藥物醫囑是如何進行核對的（包括化療醫囑）？

8、如何對麻醉、精神藥品進行管理？如何獲得麻醉藥？麻醉藥是否上鎖？有否使用登記？

9、麻醉藥由誰負責配制？（麻醉師）。你們對麻醉師配制的藥液進行檢查嗎？麻醉科有藥劑師嗎？

10、有藥物召回制度嗎？如何召回和安全地要求終止和召回的藥物？

11、藥物冰箱有溫度監測，能提供溫度記錄。門診藥房工作人員如何知道夜間冰箱溫度失控情況？

12、如冰箱溫度在控制范圍之外如何處置？

13、冰箱溫度在控制范圍之外一時無法修好，冰箱內藥物應如何處理？

14、發現冰箱停過電，冰箱內藥物如何處理？是否繼續使用？

15、開啟藥物如胰島素、生理鹽水封管液由無法注明開啟的年月日？

16、醫院因檢查未在規定時間內服藥，你怎么辦？

17、住院病人的用藥流程是怎樣的？普通醫囑病人何時能用上藥物？緊急用藥怎么辦？

18、如何識別某個醫囑為緊急用藥醫囑？藥物接到緊急用藥醫囑后在怎么處理？

19、醫囑的結構是怎樣的？包括藥物、患者年齡、過敏史等？ 20、醫院對醫囑的規定時怎樣的？

21、長期醫囑藥物怎么發放？出院病人的長期藥物怎么辦

22、醫院有常規用藥目錄（醫院庫存常備的）嗎？制度依據是什么？多久更新？

23、如何住院病人需要常規用藥目錄以外的藥品時，他的獲取流程是怎樣的？

24、藥房如何知道某個病人要出院？

25、出現藥物不良反應時喲啊如何處理？每年發生的ADR有多少例數？

26、針對如果劑量超過單劑量使用，由誰負責抽取藥液？

27、過期藥物如何處理？

28、高濃度電解質（氯化鉀等）在那里進行輸液配制？病房可以存放高濃度電解質（氯化鉀等）嗎？

29、TPN（腸外營養）醫囑由誰開出？誰負責審核？對TPN（腸外營養）醫囑不符合要求的情況有沒有資料統計？你是如何對資料進行統計分析并采取干預的？

30、病區一般儲備哪些藥物？允許病區儲備的藥物必須遵守什么標準？

31、藥品送至病區的流程是怎樣的？

32、醫院內監督藥物的使用流程是什么？

33、如何預防藥物遺失或被偷竊？

34、當藥房下班時，你如何得到藥物？

35、誰有資格開處方或醫囑？

36、醫院對處方（醫囑）有考評機制嗎？對不合理處方（醫囑）如何干預？

37、醫院實行抗菌藥物分級管理制度嗎？如何監控、分析和評審評價抗菌藥物的使用情況？

38、放射性藥品是如何儲存、處理、運送和發放的，臨床試驗藥物存放在哪里？周末有溫度監測并記錄嗎？

39、放射性藥品是如何存儲、處理、運送和發放的？ 40、化療藥物的運送流程是怎樣的？

41、在醫院內允許病人自備和自理藥品嗎？如果允許這么做，你如何確保安全的使用這些藥物？

42、在醫院誒允許使用藥物樣品嗎？如允許，有書面制度和規程嗎？

43、誰負責監督藥品的儲存、準備和分發？

44、醫院是否有現成的工作規程來確保精確的清點控制性藥品的數量？

45、你如何確保以最少的環節正確無誤的分發藥物？

46、發藥前，你如何確認病人？

47、如何監控藥物療效？

48、解釋記錄給藥情況的程序？

49、如何報告給藥錯誤？給藥錯誤必須在多少時間內上報？從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息？利用這些信息，你對給藥流程做了哪些改變？ 50、醫院對不合理處方是否有干預機制？

51、誰有資格審核處方和醫囑？

52、醫院的處方審核機制是怎樣的？

53、如何對麻醉或精神藥品鏡像管理？

54、貯存在藥房外的藥物如何監控？所有藥物和注射器是否貯存在可控制或可以上鎖的區域？藥物貯存的區域（包括搶救車和冰箱內），須確保安全用藥，藥物有沒有過期，有沒有藥房檢查記錄？

55、從外形看起來相似、藥名聽起來相似的藥物，醫院是如何處理的？

56、病人回家后發生藥物不良反應怎么辦？

57、如何報告給藥錯誤、接近差錯？給藥錯誤必須在多少時間內上報？從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息？利用這些信息？你對給藥流程做了哪些改變？

58、你如何收集藥物不良反應？有沒有做深入分析？是否只有一個部門做分析？出現藥物不良反應是如何處理？

59、是否有書面的制度和規定來指導藥物醫囑、給藥和藥物監控？所使用藥物的部門是否一致的執行這些制度和規定？

六、輸血科

對數學的病人進行追蹤，到達輸血科，參看輸血場所、設施，詢問相關人員？

1、科室有質量管理小組嗎？哪些人員組成？如何開展質量管理工作？質量評審評價和分析記錄在哪里？

2、科室制度和操作規程保持有效并定點放置嗎？

3、人員資質配備符合國家法律法規嗎？

4、是否定期對工作人員進行輸血法律法規的培訓？

5、對輸血質量全程監控，包括血液采集、檢驗、成分制作、運輸、儲存和配發血、供血對不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進？

6、輸血科功能局部劃分是否合理，設施設備是否符合國家要求？

7、是否嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血？

8、是否定期對臨床用血情況進行考核、反饋和通報？

9、是否對醫務人員開展輸血知識的教育和培訓，促進合理用血？

10、儲血冰箱是否定期消毒和細菌監測，是否有溫度檢測？

11、是否有用血前評估和用血后效果評審評價，記錄在哪里？

12、出現輸血不良反應怎么辦，是否有應急處理預案？

13、哪些情況下血庫不得發血和接受血？

七、放射、放療科室

對病人追蹤過程中到達放射科，觀察環境、場所、設施，詢問放射科人員：

1、病人如何參與知情同意的過程？

2、醫院如何體現尊重病人的下述要求。（1）保密。（2）隱私。（3）安全。

（4）投訴的處理。

3、為病人提供隱私保護的環境嗎？

4、放射科醫生作出放射診斷時，申請單上提供病人的信息是否足夠？查看病人的確認方式。

5、描述放射使用的試劑和基本供應是如何儲存、發放并保持標示清楚的？

6、當病人需要急救時，各種急救設備是否可獲得？

7、化學品若發生泄漏、員工如何處置？

8、如化學品濺至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應如何自救？

9、你如何在不同的服務提供者和專業人員之間協調病人服務？

10、你如何知道病人對你所提供的服務是否滿意？

11、科室存在同質服務方面的問題嗎？

12、科室采納臨床實踐指南嗎？如果有，你選擇指南的標準是什么？在指南批準實施前，由誰參與指南的評估和批準程序？

13、你如何對采納的指南進行監測來評估指南實施的有效性？

14、員工、科室如何與醫院進行溝通？

15、你所在的部門有下列方面的計劃和標準嗎？（1）安全（2）保衛（3）有害廢料和危險品（4）醫療設備（5）設施

17、多久進行一次防火演習

18、火災發生時的處理步驟

19、多久進行一次有害物資儲存、保管、發放、使用及處理方面的檢查？ 20、可是對醫療設備進行常規維護、測驗和檢查嗎？有預防性維護程序嗎？

21、對科室公用設備進行定期檢查嗎？

22、采用并執行什么質控程序？如何記錄質控程序？

23、描述放射安全計劃的基本內容。

24、放射性同位素的訂購流程？

25、放射源的儲存要求？

26、放射性廢料的處理。（1）液體放射性廢料。（2）氣體放射性廢料。

（3）固體放射性廢料。處理過程包括肥料的收集，暫時存放、運出和處理。

27、放射科為員工提供哪些放射性防護設備？為病人提供哪些放射防護設備？

28、在減少不必要的照射方面，你做了哪些方面的工作？

29、放射事故發生后的報告流程是什么？

30、對在放射科實習、錦繡的人員是否進行個人放射劑量監測？

31、個人劑量多久一次？記錄保存在哪里？

32、如何規定放射出報告時間？

33、在檢查過程中，出現哪些情況需立即通知病人的主管醫生？放射室負責人。（1）防護設備（鉛塊、計量儀、累計計量等？）（2）計量儀超標了怎么辦？（3）設備的維護保養？

（4）檢查搶救車：藥品的時限？是否有插管包，吸引器，除顫儀？（5）患者突然倒地如何處理？

（6）應急預案：放療室斷電的應急預案？（7）放療室的門打不開如何處理？（8）放療病人放療前是否有授權？（9）患者放療由誰來做決定？（10）出現了放療輻射如何演練？

八、超聲醫學科

對病人進行追蹤過程中到達超聲醫學科，觀察環境、場所、設施、詢問相關超聲學人員：

1、超聲科檢查醫生在發現哪些情況時需立即通知病人的主管醫生？

2、當病人來做超聲檢查時，病歷是否會隨診病人一起送過來？

3、開出超聲檢查申請的醫生在多少時間內能獲得檢查報告？

4、你是如何確保每位超聲檢查醫生都能為臨床提供高質量的檢查報告的？

5、你們做超聲介入治療嗎？誰有資格做此類治療？

6、你如何在涉及病人服務的科室、個人間進行協調？

7、你科室對服務的哪些方面進行監測并加以改進？

8、病區會根據相關的質量監控指標手機的信息進行反饋嗎？如果是，你如何應用這些信息？收集的資料對科室工作有何影響？

9、如果醫院內發生了一個嚴重意外事件，員工報告此類事件的流程是什么？如何處理此類信息？

10、作為科主任你如何根據病人的需求來調整人員配備？

11、你科室的人員招聘、留用和促進員工自我發展的程序是怎樣的？

12、科室負責人如何規定下列事項。（1）員工資格和工作職責。

（2）評估員工履行工作職責的系統。、（3）完成科室任務所需的員工數。

13、是否對新員工進行崗前培訓，并介紹本部門的基本情況？

14、每位員工參加在職教育及其他與工作相關的培訓嗎？

15、部門負責人如何判斷員工是否勝任制定工作？

16、描述。

（1）院感報告流程。

（2）降低或預防院感的措施。

17、有制度和操作規程來指導中度和重度鎮靜病人的服務嗎？

18、醫生具有什么資格方能進行中度和重度鎮靜服務？監測中度和重度鎮靜病人的人員資格是什么/

19、對病人的陪同人員如何進行防護？（1）在病人不需要陪同的情況下。（2）在病人需要陪同的情況下。20、如何保證病人的防護安全？

21、員工要了解科室質量改進項目，檢查者應提問員工相關的具體事項。

22、功能科主任

（1）作為科主任如何抓科室質量安全？具體抓了什么內容？

（2）影像檢查的陽性率是多少電腦能否查到？是否分析過與臨床的符合率？（3）是否進行隨訪，隨訪有否記錄？（4）多久與臨床溝通？是否有相關記錄？

（5）科主任是否召集相關質量分析會？回答“是”，上個月的活動內容（對照上月活動記錄本進行訪談）核實是否開展？

（6）腦電圖的危急值有哪些？是否上包過？（對照科室危急值目錄）訪談B超室

（1）B超危急值有哪些？是否上報過？（對照科室危急值目錄）

（2）何為不良事件？不良事件的分級？哪些需要做病因分析？如何上報?現場模擬院內網絡報告。（3）男醫生給女病人檢查時怎么做？（4）B超出診機有幾臺？壞了咋辦？ 訪談心電圖室

（1）心電圖的危急值有哪些？是否有分析？（2）查危急值報告本？

（3）隨機抽兩個患者危急值登記，到臨床核實。

（4）何為不良事件？不良事件的分級？哪些需要做病因分析?如何上報？現場模擬上報程序。（5）病人突然倒地如何處理？

九、檢驗科

上述醫技科室通曉的內容

（1）檢驗科危急值項目有多少？

（2）何為不良事件？培訓否？科室是否上報？（3）患者十大安全目標有哪些？（4）標本如何轉運？（5）洗手。

（6）血液標本打破了如何處理？現場模擬處理過程。

十、病理科

上述醫技科室通曉的內容

（1）有否術中切片與術后診斷病理不相符，如何解決？（2）出現以上不符合，醫院和科室如何去做？有否機制？（3）你如何發現病歷報告與病理診斷不相符？（4）病理科危急值有哪些？有否相關的登記本？

（5）有否參與病理專業委員會？有何活動？如何互動？

（6）下級醫院到我院做病理檢查，有何程序？程序是否符合要求？醫院有否干預？手術室的標本如何轉運過來？

（7）病理科開展了哪些檢查項目？（8）是否允許延遲發報告？

（9）有否接過肝炎、梅毒、艾滋病病人的標準？如何處理？你科如何幫助科里人員解決恐慌心理？（10）出現職業暴露如何處理？有否補救措施？是否培訓過？（11）主任給予過什么培訓？

（12）有否幫助你書寫病理報告？如何描述？主任不在時，病理報告如何簽發？（13）科里有哪些質量控制指標？如制片，誰把關？質量有試劑問題，如何處理？

第二篇：等級醫院評審院長訪談

院長訪談

提高醫療質量 加強醫療安全

推動醫院可持續發展

XXXX人民醫院院長 XXXX（2012年9月13日）

尊敬的各位領導、各位專家：

大家好！

首先，我謹代表XXXX人民醫院向等級醫院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導等級醫院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫院醫療質量、患者安全、醫院信息化建設及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫療質量與患者安全

醫療質量與患者安全是醫院管理工作的核心和永恒主題。我院從質控方案的制定實施到信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫療質量的持續改進。

（一）完善制度

嚴抓醫療質量

我院先后建立并完善了首診負責制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術準入制度、病歷書寫基本規范與管理制度、手術分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫患溝通制度、重大(疑難)手術審批制度、手術安全核查及部位識別標示制度、“危急值”報告制度、醫療安全（不良）事件上報制度等150 余項醫療規章制度；并制定臨床、醫技科室主任工作手冊，內容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質量考核結果分析、教學科研管理等內容，使臨床醫療質量管理更加規范。

我院于2008年實施《臨床科室質量目標考核體系標準》《醫技科室質量目標考核體系標準》（即千分質控體系），集多個行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫療指標、醫療質量、醫德醫風等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫療質量管理委員會-醫務部質控科-院級質控專家組-科室質控小組?為模式的四級質控體系。

我院依托信息網絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫師的手術操作實現了分級管理。嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》，對一類醫療技術進行了梳理，同時從《新技術、新業務準入制度》入手，從倫理、技術能力、社會效益、經濟效益等多個維度進行審核，截至目前，已有30個新技術通過資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項整治活動

我院不斷完善抗菌藥物各項工作制度，健全工作機制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴格醫師、藥師資質管理，組織全院醫師進行“抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓”，嚴格重點品種監控，狠抓點評制度落實。引進國內先進的抗菌藥物使用監測系統軟件，實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監控，使抗菌藥物應用管理更加規范?？咕幬锸褂寐释认陆?0%以上，醫院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫院抗菌藥物使用強度下降到40DDD以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫院藥事管理優秀獎”。

（三）強化醫院感染管理及監測

為進一步規范我院醫院感染管理，醫院建立了醫院感染管理委員會，科室設立院感質控員，根據衛生部醫院感染管理相關要求，不斷完善醫院感染管理制度和三級網絡監控體系。加強全體醫護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內防控管理，加大院感質控員的培訓及考評力度，2011年舉辦了全疆三級醫院“醫院感染崗位知識技能競賽”及院內“醫院感染控制宣傳周活動”，聯合多部門監管加強院感重點項目的管理；引進醫院感染專用監測軟件，全面開展醫院感染監測工作；加大《醫務人員手衛生規范》的落實，按照工作要求在病區、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫用干手紙等，強化手衛生知曉與正確洗手的質量管理，使用ATP清潔度監測儀、手衛生生物監測等對重點科室人員手衛生進行督導檢查，提高了廣大醫務人員對醫院感染管理的認知。

（四）深入開展臨床路徑和單病種管理

2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點單位”。醫院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協調化，管理模式制度化，評估模式標準化），不斷優化臨床路徑管理軟件，實現單病種質量控制與管理，并將臨床路徑管理試點工作納入“臨床科室綜合質量考核體系”，利用信息系統實時監控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫囑執行情況等，針對入徑病種建立獎勵機制。經過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數達6416例，完成例數4982例，完成率達77.65%。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進單位”。

衛生部于2009年5月針對單病種質量控制工作下發了三批共11個病種或手術進行控制管理。我院根據《三級綜 合醫院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質量管理工作，通過分析我院近3年的診療病例數據發現，此11個單病種在我院涉及的科室有26個，由科室派專人負責科室單病種質量控制工作，醫院對相關臨床科室主任及單病種質量管理員進行了重點培訓，截止目前，全院相關科室已陸續開始了單病種診療數據信息上報工作。

（五）扎實開展優質護理服務示范工程活動 作為全國“優質護理服務示范工程”及首批72家重點聯系醫院之一，我院按照衛生部的工作部署與要求，制定了詳細的實施方案和工作計劃，不斷完善護理質量標準，強化護理質量管理，加強關鍵節點的質控，實施崗位能級管理，加強護理人員專業知識、禮儀知識的培訓，有效提升護理隊伍整體素質。2011年，我院榮獲“自治區級優質護理服務先進單位”榮譽稱號，5個病房榮獲衛生部“優質護理服務優秀病房”稱號，5個科室被評為“國家級優質護理服務優秀科室”，10名護理工作者獲衛生部“優質護理服務優秀個人”，在2011年衛生部對全國77所優質護理服務重點聯系醫院出院病人的滿意度調查中排名33，新疆排名第一。今年我院心內科二病區又榮獲了首批“全國優質護理示范病房”稱號，護理學科成為國家臨床重點?？?。

（六）危急值報告信息化

根據臨床工作需要，我院建立了包括檢驗、影像、內窺鏡、心電等71項危急值項目表并全面實現危急值報告信息化。醫技科室人員將危急值報告通過醫院PACS、LIS系統報告臨床科室，同時信息平臺以手機短信方式通知主管醫生，醫生經分析處置后，將追蹤處置結果登記。科室質控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預防科室內部醫療事故的發生。

（七）網絡直報醫療安全（不良）事件

應用風險管理機制，從風險評估、安全防范措施的應用、高?；颊?新發患者上報、發生后質量持續改進等方面加強醫療安全（不良）事件的管理。建立《醫療安全（不良）事件報告制度》，要求各科室在發現一般不良事件后1個工作日內完成網絡直報，嚴重不良事件要立即電話報告，并于搶救結束后4小時內進行網絡直報。實行無懲罰政策，鼓勵臨床科室積極上報，對及時主動報告并予以整改的科室或個人獎勵現金400元。

（八）多措并舉

有效降低平均住院日

在醫院總體控制目標的基礎上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制及患者住院天數預警機制。加強科室管理及科室間協作，積極推行臨床路徑管理工作，落實醫療核心制度，控制院內感染，不斷改善醫院的服務流程和工作流程。大型醫技檢查實現預約排隊及電子申請單的計算機化管理，為患者合理安排檢查項目，推行彈性工作制，確?；颊咦≡毫鞒痰囊幏逗侠?，縮短患者檢查等候時間。加強手術室、麻醉科的科學管理，充實醫護人員力量。通過多項措施的實施，今年上半年，醫院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫院信息化建設

我院信息化建設2000年就初步建成大型綜合性醫院信息系統（簡稱HIS）。2004年開發實施了以‘一卡通’為模式的醫院信息系統。近年來，我院主要實施、完善了?一卡通?HIS系統、電子病歷系統、實驗室管理系統（LIS）、全院的PACS系統、高端遠程會診系統、抗菌藥物的分級管理系統、臨床路徑系統、手術分級管理系統、檢查、檢驗的危急值系統、心電圖網絡系統（一期）、護理移動查房系統、手術、麻醉及監護系統（一期）、分診、預約、叫號系統、院內感染管理系統、體檢系統、OA辦公系統等信息化管理系統。

（一）信息管理 提高質量

我院在西北五省率先推廣使用PDA護理移動查房系統，實現了HIS向病房的擴展和延伸，同時也實現了護理工作“無紙化、無線網絡化”辦公。我院現有PDA手持機350臺，護士攜帶方便，通過PDA掃描患者腕帶條碼，可實現床旁護理信息查詢、跟蹤醫囑全程、護理管理等功能，有效降低了查對風險，簡化了工作流程，提高了護理工作效率。據統計，推廣使用護理移動查房系統的病區，護理差錯同比降低8.23%，護理意外降低17.31%。

針對用藥安全問題，嵌入醫生工作站的安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物分級管理等系統，可以實時提示醫生開具的處方是否配伍禁忌，用法用量是否正確，協助醫生正確使用藥品；通過對抗生素的計算機分級控制，限制了抗生素濫用的現象；影像存儲傳輸系統（PACS）、超聲信息系統、病理管理系統、檢驗信息系統（LIS）的應用，使患者的檢查、檢驗報告通過網絡快速傳遞到醫生工作站，提高了醫師診療效率，降低了患者診療周期，改善了醫患關系，為加快病床周轉提供了條件；放射治療中心引進腫瘤信息管理系統，實現了對腫瘤病人放射治療全過程的監管，通過對病人臉部影像資料的采集建立身份識別條形碼，使治療技師通過對條形碼的掃描及影像資料的核對來確認患者身份，保證了放療計劃執行的準確性。

（二）電子病歷 提高效率

電子病歷的實施為臨床醫生提供了便捷的書寫病歷工具，電子病歷系統改變了醫生護士醫療文書的記錄方式，醫生可以直接在計算機上來書寫病歷，開具醫囑，可以提高醫生的工作效率；可以更全面的、更有效的為醫生提供病人的信息，幫助醫生正確的決策。通過警告、提示、確認及危急值報警提示等手段，減少了醫療差錯，幫助醫護人員更有效、更全面地掌握患者信息，改進醫療質量，為醫院的質量控制提供了支持。

（三）?一卡通?方便患者

?一卡通?系統的實施解決了門診收費大廳患者排隊長、門診勞動強度大，病人流轉慢，效率低等突出問題。從根本上解決了門診就診流程復雜的問題，解決了醫院就診患者?三長一短?問題。使日門診量800人次的門診樓負荷了近6000人次的日門診量。

（四）遠程會診 服務全疆

我院于2009年11月成立遠程會診中心，率先在疆內開展遠程會診試點工作，2010年4月建立了集預約就診、遠程會診和出院患者延伸服務為一體的“網絡醫院”。2011年6月，衛生部陳竺部長還專程來我院調研遠程會診工作，在我院啟動衛生部遠程會診系統新疆建設項目，并對我院遠程會診工作給予了高度評價。2012年8月衛生部遠程醫療管理信息系統應用培訓會在我院成功舉辦，來自貴州、浙江、海南、陜西等11個省市近150人參加了此次培訓。衛生部醫療服務監管司何紅副司長對我院遠程會診工程也給予了高度肯定。

截止2012年6月，我院與117家醫院簽訂了遠程會診協議，會診內容涉及內、外、婦、兒、康復、重癥、病理、影像、健康教育、繼續醫學教育等項目。網絡醫院專家庫現有專家271名，累計遠程醫療服務患者 21600 例，疑難危重比例達66.23%，轉院率為9.2%，患者滿意度達 99.20%，累計培訓基層醫務人員4212人次，開展遠程專家門診79例，與疆內5家醫院開展遠程病理會診247例，同時還多次組織了突發公共事件遠程指導。

另外，預約就診服務中心設立全疆統一服務號碼96811580，具有12個漢、維、哈服務座席，為全疆各族人民提供1-60天的預約掛號、住院、檢查和體檢等預約就診服務。截止2012年6月，累計接聽電話58萬多次，預約各種醫療服務28萬多次，預約掛號16萬人次。同時，患者延伸服務中心利用優勢醫療資源和現代信息化手段，為出院患者提供孕期保健咨詢、產婦、嬰兒保健回訪等健康管理延伸服務。

（四）信息公開 方便查詢

醫院信息化建設通過計算機網絡，將醫院各種業務與管理統一到一個平臺上，并通過就診流程改造與規范，使各種診療收費信息共享，患者通過觸摸屏系統隨時可以查詢收費標準及自己的就診費用情況。使患者及時、方便、快捷地查詢各種醫療信息。

三、醫院績效管理

我院績效管理遵循公益性質和社會效益的原則，堅持以病人為中心，優化服務流程，規范用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革，從而建立規范的公立醫院運行機制。完善分配激勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴格工資總額管理，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度。

醫院績效工資實行全院總量控制、分科室或單元核算（醫護分開核算）、科內考核分配、財務直接打卡的辦法。分配總額原則上占當月業務收入的10%左右。2011年醫院累計發放績效工資和職務津貼（不含各種專項獎勵）約占業務收入的9.67%，2012年上半年醫院進一步提高了醫務人員的績效工資水平，累計發放績效工資和職務津貼（不含各種專項獎勵）約占業務收入的10.4%。我院正逐步提高醫務人員的待遇，切實調動醫務人員的積極性。

（一）績效工資分配原則

堅持把社會效益放在首位的原則，遵循衛生部關于醫務人員獎金分配不得與科室收入直接掛鉤，不得與藥品收入掛鉤的原則，以科室收支結余為基礎科學合理考核科室工作績 效；堅持按勞分配、效益優先、兼顧公平、傾斜臨床、優勞多得的分配原則，并根據不同科室的業務內容、技術水平、風險程度、勞動強度等制定不同考核內容與分配系數，向臨床一線和技術風險高的科室傾斜，確保一線關鍵崗位和有突出貢獻的醫療骨干得到與其勞務相適應的報酬；堅持績效分配與科室質量考核和管理目標考核相掛鉤的原則，突出醫療質量、技術水平、醫療服務在醫院績效考核中的權重，逐步建立重學術和技術、重效率和貢獻的獎勵分配機制；堅持優質、高效、低成本的原則，充分利用醫療資源降低成本，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，形成科學合理的效益增長機制；堅持正確處理積累和分配關系的原則，確保在國有資產保值增值的前提下，績效工資的增長與醫院業務收入增長相適應。

（二）績效分配管理

1、臨床醫療單元

臨床醫療單元績效分配由服務質量考核、服務效率考核、工作效能考核、成本考核、服務行為考核以及根據不同時期工作重點確定的考核內容等幾部分組成。醫院制定了臨床科室醫療質量目標千分考核體系，分別從醫療服務質量、服務效率、核心制度落實、科室管理、合理用藥、病案管理、院內感染、門診管理、物價醫保政策、醫德醫風、患者滿意度、新技術新業務的開展情況等多個方面對科室進行質量考核并與績效分配直接掛鉤。

2、臨床護理單元

臨床護理單元以護理服務工作數量和服務質量考核為主，結合本科室成本考核、工作業績及工作效率及病人滿意度等指標，對各護理單元績效工資進行垂直分配。主要分為護理服務質量考核、工作效能考核和成本考核三部分。其中護理工作量績效分配是根據梳理出與護理操作有關的項目 進行權重賦分，而護理項目權重主要依據護理操作難度、技術要求、操作時間和風險程度來確定的，通過權重來體現護士的勞動和技術價值。

3、醫療技術類科室

醫技科室績效分配主要根據各科室績效考核結余、檢查人次或檢查項目情況，同時結合綜合醫療質量考核指標來確定，根據醫技科室的服務特性，醫技科室的績效分配分為準全成本核算、績效考核成本核算和績效考核成本核算與工作量核算結合等分配辦法。

醫技科室綜合質量考核標準（試行版1000分）從醫療質量組織與管理、技術操作規范、儀器使用保養工作、醫療規章制度執行、醫療溝通工作、資料管理、報告及時性、報告單質量、培訓及繼續教育方面進行考核。

4、行政職能科室

行政職能科室實行目標考核績效管理模式，考核結合崗位、職稱及工作年限等效能考核的模式。后勤保障部門實行量化方式或參照行政部門相應標準。

以上是我院醫療質量和患者安全管理、醫院信息化建設及績效管理情況，敬請專家提出合理化意見或建議。

謝謝大家！

第三篇：醫院評審訪談——院長訪談內容范文

院長訪談內容：

1．請描述醫院的組織框架，查看醫院組織結構圖。

2．作為領導，請你解釋審批醫院運作的制定和規劃的流程。3．醫院是否有總體發展規劃？計劃？所有規劃、計劃的依據是什么？是否符合醫院的宗旨與愿景？查看總結與實施情況的資料。4．如何確?？剖矣媱澟c醫院計劃、目標、宗旨和愿景的一致？ 5．請說明全院及科室的醫療質量管理框架，提供證據說明其可行性、有效性及改進成果。

6．醫院領導是如何支持和促進醫院質量管理改進和患者安全工作的，查看相關文件，如：

(l)院領導班子是否召開“醫療質量與患者安全管理”方面的專題會議？

(2)醫院層面是否召開質量講評？有哪些人員參與？(3)醫院領導如何接受質量改進方面的培訓？

7．醫院是否采用任何一種形式規定每個部門要提供的服務的流程？如何知道這些形式是有效的？

8．如何以書面形式規定每個部門服務范圍？你如何了解這些文件是否與實際情況保持一致？ 9．安全不良事件。

(1)如何處理出現的意外事件（包括死亡）、不良趨勢和偏差？(2)作為醫院領導是如何管理、控制這些安全不艮事件的？(3)如果病人發生不希望出現的并發癥、趨勢、變化時，有沒有進行一個全面的根本原因分析？請說明醫院如何開展根本原因分析過程。

(4)醫院采取哪些措施提高員工對這類事件的自愿通報率？(5)醫院對這類事件的原因分析是否反饋給工作人員？ 10.作為醫院領導您是如何了解醫院的整體經濟運營情況？

11.醫院如何確保正確、合理的預算管理工作？所有預算是由誰負責管理／決策的？可跟蹤至財務部門查看：

(l)近幾年預算與事業發展計劃及本單位業務規劃、工作目標的符合性。

(2)近幾年預算執行資料和預算調整報批資料。12.醫院如何正確的分配獎金？依據是什么？查看分配資料。13.醫院如何確保對患者的合理收費？可以繼續追蹤抽查出院患者的收費情況，以及抽查價格管理人員對崗位職責和價格政策的掌握情況。14.醫院對重大經濟項目的決策管理和工作流程如何？并有哪些人員參與？抽查重大經濟事項的立項論證報告。

15.醫院每年投入信息化建設、運行及維護的經費是否有預算？是否達到有關部門的要求？查看專職技術人員及培訓經費配臵情況，培訓資料。

16.醫院目前的信息化系統包括哪些？這些信息系統的建立是由誰決定的？現場查看：

(1)信息系統的工作、運作情況，是否能確保所有信息的連貫性、及時性及有效性？

(2)查看醫療質量管理部門是否能及時查詢相關信息、醫療業務動態以及質量控制信息。17.若發生自然災害或其他不可抗因素導致醫院無法正常運作，病人應如何安臵？

18.醫院有針對所在社區的各種緊急狀況、流行病爆發及自然或其他災害的救助演習嗎？請舉例描述。

19.醫院是否有緊急事件處理指揮小組？組長和組員分別由誰擔任？ 20.醫院領導如何支持對專業倫理方面的事項進行監控？ 21.醫院領導或部門負責人如何判斷員工是否勝任指定的工作？ 22.作為醫院領導您是如何根據病人的需求來調整人員配備的？ 23.醫院是否有外包服務？如果有的話，包括哪些外包服務項目？對于與院外機構簽訂的外包服務是如何進行監控的？

24.請描述你們與社區及其他單位負責人在滿足社區健康需求方面的計劃過程。

25.是否有對口社區服務內容與評審評價記錄？

26.查看相關社區服務的師資隊伍名錄、培訓計劃及實施記錄。27.描述有關員工聘用、留用、個人發展和繼續教育方面的流程。28.與員工溝通

(1)作為醫院的領導、管理者，您是如何看待員工對您以及對醫院的意見的？

(2)您是如何與員工進行溝通與交流的？(3)員工又是如何了解醫院的情況及發展的？

(4)醫院是如何開展員工滿意度調查的？如何使用這些數據？并且作為醫院領導，您又是如何看待這些數據的呢？可以查看資料。29.與病人溝通。(l)醫院是如何開展病人滿意度調查，以滿足病人的需求與期望的？

(2)病人滿意度主要針對哪些病人？包括哪些方面？

(3)除醫院自身以外，是否還有第三方進行公開的社會調查與評估？

(4)醫院是如何使用病人滿意度的數據的？查看相關資料。(5)如果病人第一次來醫院看病，病人可以通過哪些方式了解他們所需的服務途徑？醫院采取哪些措施將病人所需的內容進行告知？可以結合現場查看的結果。

(6)病人若有問題、意見需要投訴、提意見的話，醫院是否有提供投訴信箱或院領導接待日？

第四篇：二甲醫院評審訪談參考內容

二甲醫院評審訪談參考內容

1、醫院精神：醫院精神是醫院在交往實踐中產生又在交往實踐中表現出來的一種精神狀態。它是醫院員工價值觀念、理想信念、道德規范、行為準則、工作作風等多種因素相結合的產物是醫院員工在長期的交往實踐中產生的群體意識，這種意識的形成必須是在一定的條件下，經過長期的打造、磨合并得到大家一致認同、自愿身體力行的。醫院精神體現著符合衛生行業特點的職業道德和價值取向，反映醫院工作宗旨、發展方向和服務理念等綜合意向如治病救人、救死扶傷的天職，精益求精的敬業精神，全心全意的服務理念等。

2、患者的權利與義務： 患者的權利： 1.享有人格尊重權、個人隱私、人格尊嚴及信仰得到尊重

2.享有知情同意權，有權知道自己的病情、治療計劃及結果，治療藥物名稱、治療作用、用法用量及可能產生的副作用，規定的醫療、護理服務項目及收費標準 3.享有參與選擇權，面對醫生同時提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇權，面對醫生同意提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇最適合自己的治療方案。4.享有隱私權，醫院將對您的病情資料予以保密，但醫療質量檢查、保護國家和公共衛生利益需要等情況除外。5.享有投訴，如果您對醫院的服務有意見，可以到公共衛生樓投訴。患者的義務： 1.提供自己真實的病史，不能隱瞞病史。由于隱瞞病史而發生的醫療事故應該有患者來負責。2.醫院是一個公共場所，要遵守醫院的規定和秩序。3.配合診斷和治療，遵從醫囑并配合完成取得您同意的診療措施。4.按時足額繳納醫療費用并按醫囑出院。5.每個患者的診療是一個系統工程，醫務人員的工作非常辛苦，請您尊重醫務人員。

3、三好一滿意： 服務好、質量好、醫德好、群眾滿意

4、評審辦公室資料員職責： 1協助負責定期編發評審工作簡報 2負責文稿起草和情況綜合，做好會議記錄 3負責評審工作資料的收集、整理、歸檔 4負責資料打印裝訂 5下發各類通知、簡報、通報

5、三基知識： 三基：基礎理論、基本知識、基本技能 三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度

6、核心制度： 1首診負責制度 2三級醫師查房制度 3分級護理制度 4術前討論制度

5疑難病歷討論制度 6死亡病歷討論制度 7危重病人搶救制度

8手術分級管理制度 9查對制度 10病歷書寫管理制度 11交接班制度 12臨床用血管理制度 13會診制度 14醫療技術準入制度 15醫患溝通制度 16轉院轉科制度 17手術安全核查制度

7、危急值處置流程 1當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫技科室檢查“危急值結果登記本”》上詳細記錄。2臨床科室街道“危急值”報告時，需緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任、臨床醫師需立即采取相應診治措施，并于2小時內在病程記錄接收到危急值檢查報告結果和診治措施。3臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明已復查。報告與接收均遵循“誰報告（接收）、誰記錄”的原則。4“危急值”報告對象是各科室患者、重點是急診科、手術室、各重癥監護病房等急危重患者。5“危急值”報告科室包括：檢驗科（輸血科）、核醫學科、影像中心、放射科、超聲診斷科、藥劑科、心電圖等醫技科室。對危急值報告的檢查制度，規定檢驗科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項目的設置，報告的情況，提出改進的要求。上報醫務部。6危急值的定義進行不定期的維護 1）臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼会t技科室修改。2）醫技科室按臨床要求進行修改，報送醫務部審批，并將申請保留 3）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務部協商解決。

8醫療安全（不良）事件發生 見下圖：

醫療安全（不良）事件發生 科室主任 網 書緊絡面急 直報電報 告話 醫務科 與醫療安全（不良）事件相關職能部門

9、傳染病上報程序及管理要求上報程序 門診醫生將當日發現的傳染病及時填寫上報卡，將填寫好的上報卡及時交給專科分診護士，進行登記后送傳染病網絡直報出，每日6點半點以前。（現開展陽性病人登記制度）病房經管醫生發現傳染病病例在規定的時限內填好傳染病上報卡，由信息科當日收取，交醫療管理部在規定的時限內進行網絡直報。傳染病上報采取首診負責制，凡是自己第一次診療的傳染病病人，都必須填寫上報卡?？剖乙械怯浿贫龋ǚǘ▊魅静〉怯?、交接登記）

傳染病的種類 傳染病分為甲、乙、丙三類： 甲類 2種 鼠疫、霍亂 乙類25種（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲類管理）丙類11種（新增手足口病為丙類）上報時限

甲類2小時；乙丙類24小時。

傳染病報告在各級醫療機構的流程是： 接診登記—→診斷→輔助檢查→填卡→審核→錄入。病例分類 疑似病例：醫生根據病人癥狀、體征、和一般非特異性檢查（如查體、血常規、尿常規、X線檢查等）不能做出診斷時選擇。（7天內要確診）病原攜帶者：責任報告單位的實驗室或在健康體檢過程中檢出傳染病病原，但受檢者無明顯癥狀、體征時選擇。乙肝上報要求 要求準確寫清乙肝病人或乙肝攜帶者，病原學檢查陽性，無肝功能異常填病原攜帶者，病原學檢查陽性伴有肝功能異常，填寫乙肝病人 報告卡存在具體問題 填報告卡不夠認真，漏項多，合格率還需進一步的提高。地址不詳細 未按規定時限上報 漏報現象（明顯減少）字跡不認真 沒有簽名、沒日期 填卡要求

（一）聯上報卡填寫要字跡工整，認真不能有漏項； 系方式及地址填寫要詳細，市區要填寫到小區樓、棟號門、牌號，團場要寫到連隊。要寫患者的電話號碼，原則指病人發病時居住地，如單位、學校、建筑工地等有利于衛生防疫機構進行流行病調查； 15歲兒童要求填寫家長姓名；幼托兒童、上學學生要寫清幼兒園名稱和學校名稱 報告卡帶“ * ”部分必須填寫； 詳細、準確填寫病例分類；（以闡述）訂証報告的填寫（填寫錯誤、診斷錯誤、病人死亡時填寫）一張報告卡只能填寫1種傳染病 發病時間填寫本次就診時間 診斷時間填寫本次就診確診日期 結核病的管理 流程（1）首診醫生要提高對肺結核可疑癥狀者的警覺性。（2）對接診的可疑肺結核可疑癥狀者進行X線檢查和痰涂片檢查（3）對確診病人轉診（4）醫療機構要建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本、住院登記本、藥房抗結核藥發放登記本、全院肺結核病人疫情報告登記本及轉診登記本。發現肺結核病例或疑似病例，在填寫傳染病上報卡的同時，填寫《肺結核病人或疑是肺結核病人轉診單》一式三份：二份和傳染病報告卡一起送傳染病防治管理部門：一份由交病人攜帶，到指定的結防機構就診后，用于病人轉診數據到位數據統計，院感辦每天核查科室疫情報告和轉診情況，及時進行網絡直報確保信息的準確和完整性。

結核病的最新要求

1、活動性肺結核要上報、轉診

2、活動性結核性胸膜炎要上報、轉診

3、陳舊性肺結核鈣化、纖維化不上報、不 轉診 4、15歲以下兒童疑似肺結核要先做PPD實驗強陽性者，再進行拍片檢查。結核病的管理 考評方法 門診日志、放射科陽性登記、出院病人登記本、實驗室痰檢情況，痰檢率90%（可發現漏報、漏登、漏轉等）（2）評價指標 醫療機構結核病發現病人報告率、報告病人轉診率、轉診到位率。

10、醫務人員洗手方法 1在流動水下使雙手淋濕 2取適量肥皂（皂液）均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3認真揉搓雙手至少15分鐘，應注意清潔雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（可簡記為：內、外、夾、弓、大、立完腕）3.1掌手相對，手指并攏，相互揉搓 3.2手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行 3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓 3.4彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 3.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行 3.6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 4在流動水下徹底沖凈雙手、擦干，取適量護手液護膚。

第五篇：醫院護理評審訪談內容

醫院評審訪談護理部、護士長的內容

1、護理管理目標，崗位職責的知曉，知曉率100%。

2、三級護理管理崗位職責履行情況及護理工作效果評價。

3、知曉部門規劃、計劃的主要內容，知曉規劃、計劃的時間進度完成情況。

4、緊急護理人力資源調配的情況。

5、護士長彈性排班情況，如何做到分層級管理，如何做到能級對應？

6、護士分級管理持續改進機制和方法，評估其合理性、有效性。

7、護理人力資源配置比例？

8、目前的護理工作模式。

9、各級護士崗位培訓的制度、培訓內容、準入標準、考核記錄等。

10、科室績效考核方案，是否體現多勞多得，優質優酬，是否向風險高、工作量大、臨

床一線傾斜。

11、護士的離職率情況。

醫院評審訪談護士的內容

1、知曉本部門、本崗位的職責、資質和履職要求。

2、知曉護理目標及臨床護理質量控制的相關標準，科室細化的質量標準。

3、不良事件報告處置流程。科內近期不良事件發生的情況及相應的整改措施及整改情況。

4、優質護理目標及內涵。

5、危重患者護理常規、技術規范、工作流程、應急預案、風險評估、安全護理措施和制度。

6、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度及流程的主要內容。

7、本專科疾病特點的心理與健康指導，出院指導，健康促進等主要內容。

8、重點環節應急管理制度，重點環節包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理應急預案，院內緊急意外事件的護理工作應急預案和處理流程。

9、熟練掌握常用基礎護理技術操作及?？谱o理技術操作。

10、熟練掌握護理并發癥的預防措施及處理流程。

11、熟知護理核心制度（查對制度、分級護理制度、值班、交接班制度，安全輸血制度、危重病人搶救制度等）

12、責任護士對病人病情、治療、護理情況的了解。

13、科室一級質控是如何落實的。