第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審文件盒內(nèi)容

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審文件盒內(nèi)容

一、《科室管理》 1.目錄 2.科室簡(jiǎn)介 3.科室組織架構(gòu)

4.科室醫(yī)護(hù)人員基本情況登記表（科室人員的流動(dòng)情況記錄在備注欄）

5.專科發(fā)展規(guī)劃（與醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃一致）6.科室專家簡(jiǎn)介及專家門診時(shí)間

7.工作計(jì)劃及年終總結(jié)

8.科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

二、《依法執(zhí)業(yè)》 1.目錄

2.法律法規(guī)匯編/培訓(xùn)記錄及考核 3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4.執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5.醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6.特殊上崗證（大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

7.臨床診療指南/科室診療常規(guī)（近三年十大病種）8.臨床技術(shù)操作規(guī)范/科室常用技術(shù)操作規(guī)程

三、《繼續(xù)教育》 1.目錄

2.三基培訓(xùn)記錄及考核表（課件/試卷、簽到/成績(jī)）3.業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表

4.科室開(kāi)展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表 5.學(xué)分登記表

四、《醫(yī)院文件簡(jiǎn)報(bào)》

五、《會(huì)議記錄與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理》 1.目錄

2.院周會(huì)記錄本

3.科會(huì)記錄本（含科室重大事件討論記錄）4.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄本 5.意見(jiàn)本

六、《應(yīng)急管理》

1.緊急情況下人員替代方案 2.各種應(yīng)急預(yù)案

七、《感染管理記錄》 1.目錄

2.醫(yī)院院內(nèi)感染培訓(xùn)考核記錄 3.消毒物品及紫外線燈使用登記本 4.醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 5.多重耐藥菌管理資料 6.手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

7.圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）8.手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

9.三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 10.職能部門的監(jiān)管記錄 11.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

八、《“危急值”管理》 1.制度

2.科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 3.科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表 4.科室“危急值”登記本

九、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4.科室質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)、工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5.質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 6.職能部門的監(jiān)管記錄 7.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十、《醫(yī)療安全、不良事件管理》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3.科室投訴管理

4.高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：15項(xiàng)（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者（6）對(duì)交代病情危重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者（14）住院預(yù)交金不足者（15）已產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者

5.《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本》（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄

A.事件經(jīng)過(guò)

B.科室分析討論意見(jiàn) C.醫(yī)院組織的安全分析記錄 D.處理結(jié)果 E.改進(jìn)措施

6.《藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件記錄本》（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A.事件經(jīng)過(guò)

B.科室分析討論意見(jiàn) C.醫(yī)院組織的安全分析記錄 D.處理結(jié)果 E.改進(jìn)措施

十一、《傳染病管理》 1.制度

2.傳染病記錄本

十二、《醫(yī)療技術(shù)管理》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3.科室的一、二類技術(shù)目錄 4.各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表

5.各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表

6.各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表

7.POCT（床旁檢驗(yàn)）操作授權(quán)表 8.科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 9.二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件

十三、《會(huì)診記錄》

1.會(huì)診制度 2.《會(huì)診記錄》

（1）院外專家來(lái)院會(huì)診登記表

（2）本科醫(yī)師外出會(huì)診登記表（3）會(huì)診記錄

3.《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄》（同一時(shí)間三個(gè)以上專科同時(shí)會(huì)診）

（1）會(huì)診登記本

（2）會(huì)診小結(jié)

十四、《臨床討論記錄》

1.目錄

2.《術(shù)前討論記錄》

（1）制度

（2）術(shù)前討論記錄

3.《疑難危重病例討論記錄》及《住院超過(guò)30天患者科室上報(bào)記錄》

（1）制度（2）疑難危重病例討論記錄（3）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄 4.《死亡病例討論記錄》

（1）制度

（2）死亡病例討論記錄

十五、《藥品管理記錄》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3.抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2016年起）A.使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B.每月住院患者抗菌藥物使用率 C.抗菌藥物使用強(qiáng)度

D.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E.Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F.門診使用抗菌藥物處方比例 G.每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表 4.基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施

5.毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6.職能部門的監(jiān)管記錄 7.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十六、《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理》

1.單病種質(zhì)量控制管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表 2.臨床路徑管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

十七、《出院病人管理》 1.目錄

2.出院后開(kāi)展的健康教育記錄 3.隨訪登記本及資料

4.每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

十八、《交接班管理》 1.交接班制度 2.排班表

3.醫(yī)師交班記錄本 4.護(hù)士交班記錄本

十九、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3.非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本 4.非計(jì)劃重返住院患者登記本

5.科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄

二十、《科研管理》

1.近5年科室發(fā)表論文登記表 2.進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教記錄

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作文件

長(zhǎng)廣醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案

各科室：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審管理辦法》，制定《長(zhǎng)廣醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案》。并于2012年1月5日起正式啟動(dòng)創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。

一、指導(dǎo)思想

以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹(shù)立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評(píng)促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

二、總體要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，要把評(píng)審工作作為上半年工作重點(diǎn)來(lái)抓。科主任作為第一責(zé)任人，要嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求，精心安排，采取得力措施，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）廣泛動(dòng)員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到評(píng)審工作中來(lái)，堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促管、以評(píng)促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評(píng)、邊整改、邊改善、邊提高，將自評(píng)工作貫穿于評(píng)審工作的始終。

（三）重視軟件，務(wù)求實(shí)效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實(shí)地，嚴(yán)防“浮夸、弄虛作假、形式主義、臨時(shí)突擊”等問(wèn)題的出現(xiàn)。針對(duì)未能按時(shí)間要求保質(zhì)保量完成計(jì)劃的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時(shí)對(duì)此次評(píng)審工作中完成好的給予通報(bào)表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)全院職工的共同努力，使醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。

三、實(shí)施步驟

（一）動(dòng)員部署階段（2012年1月）：完成評(píng)審的準(zhǔn)備動(dòng)員、啟動(dòng)工作。

1．成立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)評(píng)審實(shí)施方案，對(duì)評(píng)審工作進(jìn)行全面部署。

2．召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，在全院掀起醫(yī)院等級(jí)評(píng)審活動(dòng)的高潮。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評(píng)審內(nèi)容，發(fā)動(dòng)全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實(shí)到崗位和個(gè)人。

3．結(jié)合《浙江省綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，各工作小組初步分解目標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院評(píng)審辦匯總整理，對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》將評(píng)審項(xiàng)目再次分解到各工作小組，明確各組組長(zhǎng)作為第一責(zé)任人，確保計(jì)劃工作按時(shí)保質(zhì)完成。

（二）組織實(shí)施階段（2011年2月至3月）：對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》全面開(kāi)展自查，逐項(xiàng)進(jìn)行整改。

1．分別召開(kāi)臨床醫(yī)療等六個(gè)創(chuàng)建工作小組成員專題會(huì)議會(huì)議，研究布置等級(jí)創(chuàng)建相關(guān)工作。

2．各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，制定實(shí)施計(jì)劃，完成具體任務(wù)。

3．評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組每半個(gè)月召開(kāi)例會(huì)，通報(bào)工作進(jìn)度，溝通工作信息，及時(shí)解決問(wèn)題，提出下一步要求及工作重點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行階段工作評(píng)價(jià)及督促。

4．各工作組按照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，布置相關(guān)科室部門逐項(xiàng)進(jìn)行自查自糾，并開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)完成等級(jí)評(píng)審各項(xiàng)文字資料的準(zhǔn)備工作。（2011年3月15日前）

5．醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室按照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)全院前兩個(gè)階段工作進(jìn)行全面檢查和驗(yàn)收。（2011年3月16日至31日）

6．各工作組根據(jù)檢查反饋意見(jiàn)進(jìn)行全面整改。

（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2011年4月1日至15日）：對(duì)照前階段整改情況開(kāi)展模擬自評(píng)，查漏補(bǔ)缺、持續(xù)改進(jìn)。

l．各工作小組按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過(guò)努力能得到的分就堅(jiān)決不丟。

2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省級(jí)評(píng)委評(píng)審方式，分六個(gè)專業(yè)組（按《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》分類）進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。

3．根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4．醫(yī)院評(píng)審辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

（四）迎接評(píng)審階段（2011年4月下旬）：精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接市評(píng)審委考核評(píng)審。

1．對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。

2．全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市衛(wèi)生評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

3．安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員（迎評(píng)方案另行制定）。

四、工作重點(diǎn)要求

（一）醫(yī)院服務(wù)與管理

認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，建立健全醫(yī)院各項(xiàng)管理制度。加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。不斷改善就醫(yī)環(huán)境。強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，增加醫(yī)療收費(fèi)合理性和透明度。尊重病人權(quán)利，為病人提供就醫(yī)方便。

重點(diǎn)要求：

1．嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》要求，強(qiáng)化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律、法規(guī)及規(guī)章制度。

2．健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，完善績(jī)效管理，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。加強(qiáng)管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。

3．醫(yī)院人力資源配置合理。加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，要有計(jì)劃、有措施、有落實(shí)。

4．醫(yī)療管理職能部門加強(qiáng)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

5．健全科教管理組織制度，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科專科建設(shè)。

6．能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用的績(jī)效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法開(kāi)展的自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。

7．財(cái)務(wù)、審計(jì)、物資管理等各項(xiàng)管理制度健全。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策。

8．設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，大型設(shè)備購(gòu)置、使用、管理必須符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

9．完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開(kāi)展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識(shí)培訓(xùn)和演練。

10．加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。

11．進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見(jiàn)，及時(shí)、妥善處理和反饋患者投訴。

12．充分尊重和維護(hù)患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實(shí)到位。

13．優(yōu)化門診、入出院流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，開(kāi)展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強(qiáng)門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項(xiàng)便民措施，縮短患者就診等候時(shí)間。

14．提高醫(yī)技科室工作效率，公開(kāi)服務(wù)承諾，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的時(shí)間。

15．合理控制費(fèi)用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)對(duì)藥品使用和均次費(fèi)用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)符合要求。

16．健全完善患者投訴處理機(jī)制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題，是不斷完善和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。首先應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

重點(diǎn)要求：

1．完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

2．質(zhì)量控制方案切實(shí)可行。其包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、工作計(jì)劃、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考評(píng)獎(jiǎng)懲等。

3．嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。

4．執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識(shí)和基本技術(shù)操作。強(qiáng)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)操作管理。

5．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

6．建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。門診、急診醫(yī)療布局合理。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、復(fù)蘇成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。

7．臨床科室實(shí)行院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

8．制定符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開(kāi)展項(xiàng)目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確。建立并實(shí)施“危急值”管理制度。9．強(qiáng)血液管理，落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展輸液知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血，積極開(kāi)展自體輸血。

10．加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，符合上級(jí)行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

11．嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，建立臨床藥師制度，開(kāi)展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。

12．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、消毒供應(yīng)室等。強(qiáng)化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

13．完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

14．加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)服務(wù)，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范“溫馨病房”建設(shè)。正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

15．制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

16．加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、藥庫(kù)、配電室、電梯、鍋爐等重點(diǎn)部門的安全管理。

（三）技術(shù)水平與效率：技術(shù)水平是醫(yī)院診療水平的直接體現(xiàn)，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。

重點(diǎn)要求：

1．各臨床科室完成評(píng)審前2年內(nèi)的技術(shù)病歷準(zhǔn)備，完成評(píng)審前1年內(nèi)的病歷質(zhì)量準(zhǔn)備，必須達(dá)到甲級(jí)病歷質(zhì)量。

2．自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目。重點(diǎn)評(píng)價(jià)三級(jí)查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。重點(diǎn)在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項(xiàng)目的適宜性（如生化檢驗(yàn)，超聲，CT，有創(chuàng)診療等），評(píng)估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經(jīng)濟(jì)四原則）。

3．醫(yī)技科室完成評(píng)審要求的各項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的資料準(zhǔn)備。

五、工作目標(biāo)

對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，通過(guò)分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)、逐項(xiàng)整改，確保按期、按要求完成二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的意義和作用。一方面，評(píng)審將是對(duì)醫(yī)院基本情況的綜合檢驗(yàn)，能進(jìn)一步理順各種關(guān)系，明確辦院方向，為醫(yī)院持續(xù)、健康、快速發(fā)展打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。另一方面，評(píng)審是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促進(jìn)醫(yī)院豐富內(nèi)涵建設(shè)，提高管理決策科學(xué)化、規(guī)范化水平，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。同時(shí)，評(píng)審也是進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的需要，能促使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)新的飛躍，從而更好的滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。

全院廣大干部職工要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，振奮精神，凝聚力量，以迎評(píng)為契機(jī)，全面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、科研教學(xué)水平、管理服務(wù)能力。雖然時(shí)間緊，任務(wù)重，壓力大，但是能否交出一份讓各方滿意的答卷，是擺在我們每個(gè)職工面前的考題。迎評(píng)工作要做到人人是主角、個(gè)個(gè)有分工，把責(zé)任承擔(dān)起來(lái)，把壓力傳遞下去，變壓力為動(dòng)力，舉全院之力量，出實(shí)際之成效，促長(zhǎng)遠(yuǎn)之發(fā)展。

附件：

1、《關(guān)于調(diào)整醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員組成的通知》

2、《關(guān)于成立醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作小組及任務(wù)分解的通知》

浙江長(zhǎng)廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院

二0一二年一月五日

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員組成的

通 知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作需要，經(jīng)研究，對(duì)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后人員組成如下：

組 長(zhǎng)： 倪明亮

副組長(zhǎng)： 莫小平陶 偉

成 員： 陳其寶 陳火林 邵仁朝 陳炳林 鄭經(jīng)堂 溫 磊馮 君 周永紅 陳曠明 曾建萍

職責(zé)：負(fù)責(zé)全院評(píng)審工作的部署及整體協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查與評(píng)價(jià)，定期或不定期召開(kāi)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議。

下設(shè)辦公室，主任：陶 偉

辦公室工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的督促、落實(shí)，掌握工作進(jìn)度并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。

浙江長(zhǎng)廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院

二0一二年一月五日

關(guān)于成立醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作小組及任務(wù)分解的

通 知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作需要，成立六個(gè)工作小組： 第一組：行政管理組 組 長(zhǎng)：鄭經(jīng)堂 副組長(zhǎng)：陳衛(wèi)民

成 員：朱 勤 方愛(ài)良 唐巧琳 汪勇銓 職 責(zé)：

具體負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

一類指標(biāo)； 二類指標(biāo)：

一、綜合管理：

第：

（一）、規(guī)模與資源

（三）、能力與效率

（四）、科研與教學(xué)

（五）、行政管理

（六）、改革與創(chuàng)新

三類指標(biāo)：

一、醫(yī)院服務(wù)管理。

第二組：臨床醫(yī)療組 組 長(zhǎng)：溫 磊

副組長(zhǎng)：李 青 杜姝雯 成 員：各臨床科室主任。職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技術(shù)水平三類指標(biāo)：

二、患者安全目標(biāo)

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第：

（一）——

（十四）、（二十一）、（二十七）第三組：護(hù)理組 組 長(zhǎng)：馮 君 副組長(zhǎng)：葛超群 成 員：各科護(hù)士長(zhǎng) 職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全 第：

（二）三類指標(biāo)：

三、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第四組：防保組 組 長(zhǎng)：曾建萍 副組長(zhǎng)：蔣亞娟

成 員：程云祥 陸衛(wèi)燕 胡志花 王承燕 職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

一、綜合管理：

第：

（二）功能與任務(wù)

第五組：醫(yī)技組 組 長(zhǎng)：陳曠明

副組長(zhǎng)：李 斌 何芳芳

成 員：金愛(ài)民 徐偉明 張亞旻 周永水 王麗萍 潘素文

方 圓 徐 亮

職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)放射、檢驗(yàn)、輸血質(zhì)量、超聲、藥事等醫(yī)技管理相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三類指標(biāo)：

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）

第六組：綜合管理組 組 長(zhǎng)：周永紅

副組長(zhǎng)：何建明 張 帆

成 員：趙慶九 汪勇銓 陶方明 張 廣 陳旭東 冉慶學(xué)

林冬英 黃艷芬

職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)應(yīng)急、科研教育、信息網(wǎng)絡(luò)、病案圖書(shū)、財(cái)務(wù)、價(jià)格、后勤保障、醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全： 第：

（十）三類指標(biāo)：

五、綜合管理 第：

（一）——

（七）。

浙江長(zhǎng)廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院

二0一二年一月五日

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 ?

?

【字號(hào)來(lái)源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評(píng)審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評(píng)審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書(shū)記、局長(zhǎng) 方來(lái)英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書(shū)記 何群

市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題等)。

(6)開(kāi)展北京市醫(yī)院評(píng)審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室

1、市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

2、醫(yī)院評(píng)審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)

1、專家委員會(huì)組成專家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。專家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級(jí)醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評(píng)估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見(jiàn)《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長(zhǎng)由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

2、專家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專家組成員開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評(píng)審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評(píng)審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評(píng)審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評(píng)審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見(jiàn)，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評(píng)審專家?guī)臁Ｕ?qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評(píng)審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開(kāi)發(fā)研制北京市醫(yī)院評(píng)審管理軟件。

8、召開(kāi)有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評(píng)審專家聘書(shū)。

(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開(kāi)展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評(píng)工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容另行通知。

3、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開(kāi)始)

1、先行評(píng)審。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)1-3家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。

2、統(tǒng)一評(píng)審。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院名單及評(píng)審時(shí)間安排。

3、評(píng)審順序。醫(yī)院評(píng)審基本順序先為三級(jí)醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級(jí)甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。

(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評(píng)審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

2、確定評(píng)審結(jié)論。市醫(yī)院評(píng)審辦公室將被評(píng)審醫(yī)院的評(píng)審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

3、評(píng)審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)被評(píng)審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評(píng)審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。

第四篇：2015等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯總

檢驗(yàn)科

訪問(wèn)科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測(cè)出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗(yàn)師：5人，檢驗(yàn)士：7人，本科室暫無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗(yàn)單多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？平診多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)多久出報(bào)告？

答：急診30分鐘；平診2小時(shí)；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)3-4天左右出報(bào)告。4.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒等。科室有標(biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無(wú)標(biāo)本拒收記錄本。

答：無(wú)單獨(dú)記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗(yàn)科。訪問(wèn)科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場(chǎng)操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗(yàn)科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲(chǔ)血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時(shí)立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過(guò)10分鐘則自動(dòng)切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無(wú)遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無(wú)遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對(duì)結(jié)果無(wú)誤后立即電話通知臨床科室，報(bào)告危急值內(nèi)容、時(shí)間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報(bào)警程序。現(xiàn)場(chǎng)使用滅火器方法基本正確。

檢驗(yàn)科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來(lái)不及，建議三樓增加一個(gè)急救車。3.微生物室無(wú)單獨(dú)的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報(bào)告審核制度？

答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無(wú)實(shí)習(xí)生？

答：無(wú)實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。

6.CT增強(qiáng)開(kāi)展情況，腹部CT增強(qiáng)做些什么？

答：有開(kāi)展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問(wèn)科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個(gè)人防護(hù)措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無(wú)？皮試都由誰(shuí)來(lái)做？

答：有，但都是常見(jiàn)的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報(bào)原則是什么？有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報(bào)原則可疑即報(bào)，有獎(jiǎng)勵(lì)措施。5.急救車的放置點(diǎn)？

答：有2套，由護(hù)士日常管理。

放射科存在問(wèn)題：1.報(bào)告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒(méi)有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請(qǐng)臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問(wèn)倉(cāng)庫(kù)的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強(qiáng)度有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：近三個(gè)月都達(dá)標(biāo)。2.有無(wú)定期召開(kāi)藥事會(huì)？

答：有，但未做到一個(gè)季度一次。3.青霉素口服有無(wú)皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無(wú)處罰？

答：有，已納入績(jī)效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉(cāng)庫(kù)多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？

答：2個(gè)月。

6.倉(cāng)庫(kù)相對(duì)濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無(wú)，已上報(bào)），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點(diǎn)時(shí)有無(wú)計(jì)算周轉(zhuǎn)率？

答：未計(jì)算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對(duì)。

答：核對(duì)杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號(hào)正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問(wèn)題等，回答不完整。建議要有主動(dòng)召回和被動(dòng)召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲(chóng)、防鼠等。訪問(wèn)住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無(wú)單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識(shí)等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。4.核對(duì)毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對(duì)數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號(hào)正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。6.什么是四查十對(duì)？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對(duì)：對(duì)科別，對(duì)姓名等，回答完整。7.有無(wú)拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場(chǎng)洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級(jí)？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無(wú)醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問(wèn)門診藥房人員：

1.多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？答：1個(gè)月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級(jí)？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無(wú)單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長(zhǎng)時(shí)間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過(guò)期藥品怎么辦？

答：3-6個(gè)月算近效期，自己責(zé)任柜上過(guò)期藥品自己買單。6.有無(wú)發(fā)錯(cuò)藥規(guī)定？發(fā)藥差錯(cuò)登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無(wú)咨詢本？ 答：有。8.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對(duì)批號(hào)正確。9.麻醉藥品審核處方時(shí)，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過(guò)7天；有效期限3天。訪問(wèn)中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理？

答：回答不出來(lái)；知曉率低。2.多長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)護(hù)一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲(chóng)、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無(wú)。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對(duì)毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實(shí)際數(shù)量不相符合。（實(shí)際800g，賬目登記本：460g，微機(jī)帳：410g。

藥劑科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報(bào)或者幫報(bào)。4.沒(méi)有嚴(yán)格做到定期召開(kāi)藥事會(huì)，需一個(gè)季度召開(kāi)一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉(cāng)庫(kù)合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識(shí)。7.盤點(diǎn)時(shí)未計(jì)算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無(wú)內(nèi)部發(fā)藥差錯(cuò)登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無(wú)人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點(diǎn)不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫(kù)存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉(cāng)庫(kù)氧氣瓶管理不規(guī)范，沒(méi)有擺放正確。13.煎藥室無(wú)燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問(wèn)科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無(wú)簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補(bǔ)回流程？

答：應(yīng)從未使用過(guò)，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問(wèn)題：1.知曉率太低。2.無(wú)抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來(lái)。

美沙酮

訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：

1.藥庫(kù)濕度超過(guò)75℃怎么辦？采取措施后濕度會(huì)不會(huì)下降？

答：開(kāi)門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時(shí)能下降。2.發(fā)藥給病人有無(wú)登記批號(hào)？

答：有登記，因批號(hào)是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號(hào)，病人領(lǐng)取藥物時(shí)再登記病人姓名。3.藥庫(kù)管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護(hù)士長(zhǎng)一人能開(kāi)門。4.查看核對(duì)庫(kù)存藥物實(shí)際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫(kù)存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號(hào)未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問(wèn)題：1.藥庫(kù)管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來(lái)。3.賬目登記中藥品批號(hào)未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號(hào)時(shí)完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問(wèn)科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。2.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識(shí)外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問(wèn)題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長(zhǎng)未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長(zhǎng)簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險(xiǎn)品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來(lái)。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、科室人員： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開(kāi)封后使用期限，醫(yī)院有無(wú)規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無(wú)具體的書(shū)面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級(jí)？

護(hù)士長(zhǎng)答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問(wèn)其他四個(gè)護(hù)士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護(hù)士長(zhǎng)回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。問(wèn)其他四個(gè)護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無(wú)上報(bào)？

答：去年報(bào)過(guò)一例，今年暫無(wú)。

內(nèi)三科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；3.酒精等危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；4.胰島素開(kāi)封后使用時(shí)間無(wú)書(shū)面規(guī)定，建議晚上書(shū)面規(guī)定。4..冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問(wèn)科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無(wú)管理規(guī)定及簽訂知情同意書(shū)。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無(wú)超說(shuō)明書(shū)用藥情況。

答：科室有超說(shuō)明書(shū)用藥情況，但沒(méi)有書(shū)面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測(cè)排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無(wú)藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無(wú)上報(bào)？

答：有，上報(bào)過(guò)兩例。訪問(wèn)科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級(jí)？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。

內(nèi)二科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說(shuō)明書(shū)用藥情況未行書(shū)面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報(bào)藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過(guò)少，建議可加量。6.危險(xiǎn)品沒(méi)有危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)。

康復(fù)科

訪問(wèn)科主任：

1.科室有無(wú)患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒(méi)有，若有需讓患者簽署知情同意書(shū)及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購(gòu)買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購(gòu)買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：18DDD,使用率為20%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險(xiǎn)品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問(wèn)科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個(gè)盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來(lái)，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺(tái)上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報(bào)警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問(wèn)題：1.復(fù)蘇室未能開(kāi)展起來(lái)；2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范。

五官科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：30DDD，使用率：50%。基本達(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無(wú)上報(bào)？

答：有，但是少，未上報(bào)。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)： 1.使用急救箱藥品后多長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充？

答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。

五官科存在問(wèn)題：1.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

產(chǎn)科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：35DDD，使用率：65%。基本達(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長(zhǎng)時(shí)間？

答：24小時(shí) 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計(jì)算。4.科室內(nèi)有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無(wú)上報(bào)？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。5.本科室有無(wú)患者自帶藥品？

答：無(wú)，因?yàn)獒t(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問(wèn)科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問(wèn)題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過(guò)期。

ICU 查看小藥柜訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

3.胰島素開(kāi)封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時(shí)每天都查看。5.毒麻藥品過(guò)期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯(cuò)誤，毒麻藥品管理過(guò)期藥品不得換藥。6.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號(hào)正確。、訪問(wèn)科主任：

1.重癥患者有無(wú)多學(xué)科會(huì)診，有無(wú)邀請(qǐng)藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會(huì)診，但未邀請(qǐng)藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標(biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫(yī)院特殊使用級(jí)藥物有幾種？平時(shí)有無(wú)使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物有無(wú)管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，確定是否使用后填寫申請(qǐng)、審批表后由具備資格的醫(yī)師開(kāi)立。

ICU存在問(wèn)題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會(huì)診應(yīng)邀請(qǐng)藥師參與。4.建議特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表專家意見(jiàn)一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請(qǐng)藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險(xiǎn)品擺放應(yīng)有標(biāo)識(shí)及上鎖。

外一科

訪問(wèn)科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：62DDD,使用率為78%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：只有簡(jiǎn)單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見(jiàn)的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問(wèn)科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無(wú)選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過(guò)24小時(shí)。3.假設(shè)頭孢類藥物過(guò)敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無(wú)用其他注射液沖洗，有無(wú)超說(shuō)明書(shū)用藥？

答：無(wú)，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？

答：回答基本完整，上報(bào)原則未答出。訪問(wèn)科室護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)擺放及上鎖。

外一科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低。

外二科

訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰(shuí)？

答：李進(jìn)梅。

5.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。訪問(wèn)科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過(guò)24小時(shí)。4.鋼板植入有無(wú)預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時(shí)間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無(wú)藥品不良反應(yīng)，有無(wú)上報(bào)？

答：基本無(wú)，2013年有一例。

外二科存在問(wèn)題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無(wú)法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問(wèn)科室護(hù)士：

1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個(gè)月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。8.胰島素開(kāi)封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問(wèn)科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級(jí)？

答：非限制級(jí)、限制級(jí)及特殊使用級(jí)。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無(wú)藥品不良反應(yīng)，有無(wú)上報(bào)？

答：去年有1例，今年無(wú)。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進(jìn)修生未答出，主任補(bǔ)充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問(wèn)題：1.左氧氟沙星給藥劑量過(guò)少，建議可加量。2.冰箱溫度波動(dòng)在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

兒科

訪問(wèn)科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：52DDD,使用率為80%。有時(shí)達(dá)標(biāo)。2.有無(wú)超說(shuō)明書(shū)用藥情況。

答：科室有超說(shuō)明書(shū)用藥情況，但沒(méi)有書(shū)面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級(jí)?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來(lái)。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問(wèn)題：1.知曉率較低；2.科室有超說(shuō)明書(shū)用藥情況，科室人員未能完全理解超說(shuō)明書(shū)用藥，落實(shí)不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：

1.急救藥品箱有無(wú)專人管理?多長(zhǎng)時(shí)間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長(zhǎng)時(shí)間算藥物近效期

答：三個(gè)月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問(wèn)題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問(wèn)題： 1.知曉率較低； 2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計(jì)使用需要標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低； 5.超說(shuō)明書(shū)用藥情況落實(shí)不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無(wú)實(shí)際根據(jù)；

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療組訪談內(nèi)容

醫(yī)療組訪談內(nèi)容

評(píng)審員到病房時(shí)，進(jìn)行下列觀察，詢問(wèn)下列內(nèi)容：

一、入院材料

1、在病人入院、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，你是如何就病人治療、護(hù)理信息與相關(guān)人員交流的？

2、詢問(wèn)病人如何入院？

1）該住院病人是否是轉(zhuǎn)院的？記錄在哪里看得到？

2）該住院病人是從門診還是急診收入院的?記錄在哪里看得到？ 3）在工作中你是如何知道某一病人以前有無(wú)在門診或住院治療的？ 4）如何獲取門診病歷，既往住院病歷？ 5）如何分配病人的床位？

6）若病人經(jīng)門診檢查后病情重而需住院治療，但無(wú)床位，門診醫(yī)生怎么辦？ 7）病人入院前需要了解哪些基本信息？ 8）病人轉(zhuǎn)院期間的安全由誰(shuí)負(fù)責(zé)？

9）你認(rèn)為病人需要住院時(shí)，一般向病人和家屬做哪些解釋工作？ 10）病人有其他專科疾病，是否請(qǐng)其他科室會(huì)診？ 11）什么特殊情況下可以轉(zhuǎn)科？ 12）描述病人入院或轉(zhuǎn)科流程？

13）病人轉(zhuǎn)入前需要了解哪些基本信息？

14）病人其他科室的就診記錄或以前的記錄、住院記錄是否能及時(shí)獲得？如何獲得？ 15）該病人是否是再次入院？是否有書(shū)寫再次入院記錄，是否符合要求？

3、你如何在不同科室、專業(yè)人員間進(jìn)行病人服務(wù)的協(xié)調(diào)？

4、醫(yī)院對(duì)門診和住院患者是否有2種以上的同意身份識(shí)別？

5、有無(wú)既往用藥情況的記錄？尤其是與本次疾病相關(guān)的目前使用的藥物，是否注明？

6、在哪里可以看出病人的過(guò)敏史？觀察是否包括食物與藥物過(guò)敏？

7、你在工作中如何為有語(yǔ)言障礙的病人提供幫助，使其順利的診治？不識(shí)字的聾啞病人如何溝通？如何問(wèn)病史？

8、病情評(píng)估

（1）對(duì)入院新病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)，你主要評(píng)估哪方面內(nèi)容？在哪方面可以顯示你已對(duì)病人進(jìn)行了哪些方面的評(píng)估？

（2）首次評(píng)估在什么時(shí)候完成？

（3）醫(yī)生為處于急性期的患者每天都要進(jìn)行評(píng)估嗎？

（4）醫(yī)院對(duì)病情穩(wěn)定的病人、病重患者、ICU病人的評(píng)估頻率。

（5）醫(yī)院制度規(guī)定哪些病人或哪些情況下病人的評(píng)估可以少于每天一次？

9、治療小組醫(yī)生在病人入院后多少時(shí)間內(nèi)就初步診斷、目前治療方案、可能的病情變化、下一步措施和注意事項(xiàng)等，與病人及家屬作交流并作書(shū)面記錄？醫(yī)院的制度對(duì)此如何規(guī)定？

10、如果病人在外院進(jìn)行了一些與本次入院相關(guān)的影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查，你會(huì)采納這些結(jié)果嗎？如果采納，這些報(bào)告會(huì)保存在病歷中嗎？

11、病人入院診斷、治療計(jì)劃是什么？

12、在制定治療方案時(shí)病人及家屬是否參與？

13、病人入院后第一天你開(kāi)了哪些遺囑？是否開(kāi)出病人活動(dòng)方面及飲食方面的醫(yī)囑？

14、新病人入院后在多少時(shí)間內(nèi)你會(huì)就病人的診斷治療情況與病人家屬進(jìn)行交流？

15、入院后醫(yī)生如何與病人或其家屬溝通？溝通內(nèi)容包括哪些？

16、觀察入院記錄是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

17、營(yíng)養(yǎng)

（1）有沒(méi)有對(duì)新入院的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查?記錄在哪里？篩查流程是怎樣的？（2）如果你發(fā)現(xiàn)病人有營(yíng)養(yǎng)會(huì)診需求，由誰(shuí)決定向營(yíng)養(yǎng)師提出申請(qǐng)？（3）你有沒(méi)有告訴病人飲食、活動(dòng)方面的注意事項(xiàng)？（4）什么時(shí)候需要請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診？

（5）對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，如不會(huì)診。是否注明原因，記錄在什么地方？

（6）營(yíng)養(yǎng)師的會(huì)診在哪里？（7）營(yíng)養(yǎng)會(huì)診的時(shí)間有何規(guī)定？

（8）營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)封后，如不能一次用完怎么辦？（9）飲食醫(yī)囑應(yīng)考慮哪些需求？

（10）觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的使用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑保存是否合理。

18、康復(fù)

（1）有沒(méi)有對(duì)新入院的病人進(jìn)行康復(fù)篩查？記錄在哪里？篩查的流程是怎么樣的？（2）如果你發(fā)現(xiàn)病人有康復(fù)會(huì)診的需求，由誰(shuí)決定向康復(fù)師提出申請(qǐng)？

（3）對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)存在康復(fù)需求的病人開(kāi)出會(huì)診，如不會(huì)診，是否注明原因，記錄在什么地方？

19、疼痛

（1）你如何發(fā)現(xiàn)新入院病人是否存在疼痛問(wèn)題？采取什么措施？（2）對(duì)在院病人你有無(wú)關(guān)注病人的疼痛問(wèn)題？

（3）在該病區(qū)的那些特殊病人需要對(duì)其提供個(gè)性化的評(píng)估？

（4）你對(duì)病人進(jìn)行健康教育嗎？有證據(jù)表明你為病人提供了教育嗎？ 20、出院計(jì)劃

（1）對(duì)于新入院病人，醫(yī)生是否提前指導(dǎo)病人有關(guān)出院計(jì)劃安排。（2）出院計(jì)劃包括哪些？

（3）是否與病人家屬交流出院計(jì)劃或所要轉(zhuǎn)入的醫(yī)院？

21、醫(yī)囑

（1）假如你在開(kāi)醫(yī)囑時(shí)把1床醫(yī)囑開(kāi)成2床病人，護(hù)士已經(jīng)根據(jù)你的醫(yī)囑給2床病人使用了某種藥物，在第二天查房時(shí)你發(fā)現(xiàn)開(kāi)錯(cuò)了病人，你會(huì)如何處理？

（2）醫(yī)院對(duì)口頭醫(yī)囑使用有何規(guī)定？（3）醫(yī)院對(duì)電話醫(yī)囑的使用有何規(guī)定？

22、藥物

（1）是否詢問(wèn)病人食物、藥物等過(guò)敏情況？記錄在哪里？有沒(méi)有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

（2）醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥嗎？如果允許這么做，你如何確保安全的使用這些藥物？（3）在醫(yī)院內(nèi)允許使用藥物樣品嗎？如允許，你有書(shū)面的制度和規(guī)程嗎？

（4）病人因膽囊炎、膽石癥入院準(zhǔn)備手術(shù)，患者有高血壓病史并一直在家服降壓片，這次入院后病人希望能繼續(xù)使用降壓片，作為病人的主管醫(yī)生你該怎么辦？

（5）描述你如何監(jiān)測(cè)藥物療效。

（6）在第一次給病人用藥時(shí)，你會(huì)對(duì)療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)嗎？

（7）任何從外院由病人或他人為病人帶入醫(yī)院的藥品時(shí)如何處理的？

23、知情同意

（1）病人家屬知情同意的順序是怎么的？如果病人不愿意知情，你怎么辦？（2）與手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)，一般要向病人及家屬告知并解釋哪些內(nèi)容？由誰(shuí)來(lái)告知？（3）對(duì)有交流障礙的病人家屬，醫(yī)院采取何種方法與其溝通，并取得知情同意？

（4）病人及家屬的健康教育由哪些人共同完成？給病人或家屬提供健康哪些健康教育？健康教育記錄在哪里？

（5）有沒(méi)有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及？

（6）你如何教育病人并使其理解他們?cè)谂c治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任？（7）查看知情同意書(shū)中是否表明病人享有隱私、保密和安全的權(quán)利？

（8）查看所在病人參與科研、調(diào)查或臨床試驗(yàn)的知情同意書(shū)是否包含以下信息：

1）給予知情同意的醫(yī)生的姓名

2）知情同意書(shū)簽署的日期。

3)預(yù)期治療效果。

4）可能的不適和風(fēng)險(xiǎn)。

5）其他可供選擇的治療方案。

6）必須遵循的程序。

7）拒絕終止研究和繼續(xù)治療的權(quán)利。

24、檢查

（1）詢問(wèn)該病人做過(guò)哪些診斷性檢查，查看病人所做過(guò)的診斷性檢查的證據(jù)，化驗(yàn)黏貼單整齊、無(wú)缺損。

（2）請(qǐng)解釋開(kāi)出某項(xiàng)檢查的理由。、（3）當(dāng)你在給病人開(kāi)出某項(xiàng)檢查前，你給病人做了哪些評(píng)估？（4）檢查科室能獲得病人哪些信息？

（5）在你開(kāi)出某一項(xiàng)檢查申請(qǐng)單后經(jīng)過(guò)多少時(shí)間可以得到報(bào)告?出報(bào)告時(shí)間是否及時(shí)，能否滿足臨床需要？醫(yī)院制度對(duì)此是如何規(guī)定的？

（6）檢查結(jié)果送到病房后誰(shuí)會(huì)去看這個(gè)結(jié)果？

（7）假如你經(jīng)營(yíng)的一個(gè)病人很煩躁，但由于病情需要，該病人盡快完成MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦？

（8）那些特殊檢查和治療需要取得患方書(shū)面知情同意，向其告知并解釋哪些內(nèi)容？由誰(shuí)來(lái)告知？哪些情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)？是否有相關(guān)記錄？重癥、急診病人無(wú)家屬時(shí)，如何處理？

（9）你有沒(méi)有告訴病人檢查注意事項(xiàng)方面的事宜？（10）病人到其他部門檢查時(shí)，如何傳遞病歷？

25、醫(yī)生資質(zhì)

（1）有沒(méi)有病人在病房做操作時(shí)，需要鎮(zhèn)靜？你是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限？（2）具有什么資質(zhì)的人員才可以開(kāi)TPN（場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)）醫(yī)囑？（3）具有什么資格的人員才可以開(kāi)化療醫(yī)囑？

（4）具有什么資質(zhì)的人員才可以開(kāi)三線抗生素醫(yī)囑？（5）值班醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定？（6）主診醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定？

26、在工作中是否遇到同質(zhì)服務(wù)方面的問(wèn)題？

27、出現(xiàn)了MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）病人，他們接受到的服務(wù)是否受阻腫瘤科內(nèi)分泌科的病人相同？

28、銳器刺傷后如何處理？

29、急救

（1）該病人是否發(fā)生了搶救情況（2）是否有相關(guān)的搶救記錄？查看搶救記錄是否及時(shí)、詳細(xì)，符合規(guī)范，事件是否及時(shí)到分。（3）醫(yī)院急救號(hào)碼是多少？

（4）當(dāng)一位病人在病房發(fā)生心臟問(wèn)題或呼吸停止，怎么辦？（5）病房有搶救設(shè)備嗎？

（6）病人主診醫(yī)生是否參與搶救？

（7）在病人搶救過(guò)程中，你聽(tīng)從誰(shuí)的指揮，病人主診醫(yī)生還是其他醫(yī)生或麻醉師？（8）病人家屬拒絕接受或要求終止治療時(shí)，治療小組醫(yī)生如何處理？（9）護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人病情發(fā)生了緊急變化，傳呼誰(shuí)？ 30、有沒(méi)有年齡小于14歲的兒童病人？

31、你是如何將病人交給下一班醫(yī)生？

32、安全不良事件的分類及上報(bào)流程。

33、值班期間醫(yī)療事務(wù)處理上報(bào)程序？

34、會(huì)診

（1）會(huì)診人員資質(zhì)

（2）普通會(huì)診在多少時(shí)間內(nèi)完成？（3）急診會(huì)診在多少時(shí)間內(nèi)完成？

（4）如醫(yī)生未按時(shí)完成會(huì)診，病人家屬催醫(yī)生會(huì)診，你如何處理？

35、病例討論

（1）那些是要討論的疑難病例與危重病例？（2）死亡病例討論規(guī)定在什么時(shí)間內(nèi)完成？（3）若病人對(duì)死因有疑義，應(yīng)如何處理？（4）所有擇期手術(shù)都要有術(shù)前討論嗎？

36、高風(fēng)險(xiǎn)病人

（1）哪些是醫(yī)院規(guī)定特殊/高危病人？

（2）如果病人告訴你，他被人虐待，你應(yīng)該如何處理？

（3）醫(yī)院對(duì)兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神或情緒異常的病人等弱勢(shì)人群，予以哪些特殊的關(guān)注以確保他們的安全？

（4）有自殺傾向的病人應(yīng)注意什么？

（5）病人記憶力下降，有那些特殊對(duì)待的護(hù)理要求？

37、重病人轉(zhuǎn)運(yùn)

（1）哪些是重病人轉(zhuǎn)運(yùn)？

（2）轉(zhuǎn)運(yùn)病人前按需要做好哪些準(zhǔn)備工作？（3）哪些情況下禁止轉(zhuǎn)運(yùn)？

38、約束

（1）誰(shuí)決定病人使用約束具，誰(shuí)有權(quán)給病人使用約束具？（2）使用約束具的指征？（3）約束具主要有哪些/（4）使用約束具的主要注意點(diǎn)？

39、病人的權(quán)利和教育

（1）病人的隱私和信息保密，觀察；

1）病人的病歷是否到處扔，是否放在指定的位置？

2）醫(yī)生離開(kāi)計(jì)算機(jī)是否退出病人界面？

3）治療操作時(shí)有沒(méi)有拉上圍簾。

4）有沒(méi)有在公共場(chǎng)所如電梯、食堂等有其他人員時(shí)，談?wù)摬∪说牟∏榛蛐畔ⅲ?/p>

5）有沒(méi)有與病人治療小組無(wú)關(guān)人員討論病情。

6）治療小組有沒(méi)有在病房?jī)?nèi)高聲交流病情或交換意見(jiàn)。

（2）病人有哪些方面的權(quán)利？醫(yī)院如何告知病人和家屬？醫(yī)院?jiǎn)T工是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)/（3）醫(yī)務(wù)人員如何意識(shí)到終末期病人的特殊要求？給予病人/家屬什么教育？

（4）病人中有宗教需求，你如何處理？病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時(shí)你怎么辦/（5）醫(yī)院對(duì)病人有滿意度評(píng)測(cè)嗎？其中包括維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，如何進(jìn)行改進(jìn)？

（6）醫(yī)院開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療有無(wú)審核管理程序，如何保護(hù)患方的隱私，如何維護(hù)患方權(quán)利？ 40、發(fā)現(xiàn)病人很久不在病房，你應(yīng)如何處理？醫(yī)院有無(wú)相關(guān)相關(guān)制度？病人走失上報(bào)的順序。

41、醫(yī)院對(duì)病人拒絕治療的規(guī)定，是否有記錄，記錄在哪里？

42、病人死完后，醫(yī)生填寫哪些資料？

43、血液及血液制品的管理

（1）誰(shuí)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》？觀察輸血申請(qǐng)單填寫是否完整，有無(wú)主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名？（2）觀察是否在病程記錄中注明輸血指征？

（3）有關(guān)輸血知情同意如何實(shí)施?是否告知必要性、風(fēng)險(xiǎn)、利弊的替代方案？（4）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，該怎么辦？

（5）輸血前檢查哪些指標(biāo)？輸血前是否進(jìn)行乙肝、丙肝、HIV、病毒等傳染病檢查？（6）輸血速度如何？

（7）哪些情況下血庫(kù)不得發(fā)血和接受血？

44、醫(yī)院那些規(guī)定為高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目？

45、出院轉(zhuǎn)院

（1）病人轉(zhuǎn)院期間安全由誰(shuí)負(fù)責(zé)？

（2）有沒(méi)有給病人提供有關(guān)出院后持續(xù)治療的信息，以及如何獲得？

（3）如果你在評(píng)估病人出院需求時(shí)，病人提出出院時(shí)能否幫助解決交通工具？你如何解決？（4）出院小結(jié)要幾份?怎么分配？（5）觀察出院小結(jié)是否完整？

（6）病人轉(zhuǎn)院或出院時(shí)，你是如何就病人治療，護(hù)理信息與相關(guān)人員交流的？（7）如何與接受轉(zhuǎn)院的病人的醫(yī)院溝通轉(zhuǎn)院計(jì)劃？記錄在哪里？（8）描述病人轉(zhuǎn)院或出院流程。

（9）病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦？（10）病人可以復(fù)印所有病例嗎？

（11）醫(yī)院對(duì)出院病人提供哪些健康教育指導(dǎo)？

（12）出院病人若需要復(fù)診，是否告訴病人何時(shí)復(fù)診？醫(yī)院有哪些措施？

46、危急值

（1）醫(yī)院是否有臨床危急值報(bào)告制度與相關(guān)流程？

（2）檢驗(yàn)科、放射科、超聲醫(yī)學(xué)、心超室、病理科、內(nèi)鏡和心電圖室是否有登記記錄，工作人員是否知曉危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，熟悉報(bào)告流程？

（3）醫(yī)務(wù)人員接到危急值報(bào)告后如何處理？重點(diǎn)是急診科，手術(shù)室、ICU。

47、病人請(qǐng)假

（1）病人在住院期間可以請(qǐng)假嗎？（2）誰(shuí)批準(zhǔn)病人請(qǐng)假？

（3）病人請(qǐng)假后，主治醫(yī)生需要衡量哪些要素？（4）告訴病人哪些注意事項(xiàng)？

48、質(zhì)量改進(jìn)

（1）醫(yī)院有無(wú)關(guān)于不良事件的上報(bào)制度？醫(yī)院安全不良事件上報(bào)流程有哪些？科室有否不良事件，有哪些?主任有否召集分析原因，有否整改？主要是哪些級(jí)別？

（2）有否接受質(zhì)量改進(jìn)的概念和方法的培訓(xùn)？（3）如何對(duì)科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控？

（4）科室有無(wú)質(zhì)量改進(jìn)，改進(jìn)項(xiàng)目是什么？如何確定這個(gè)項(xiàng)目？選擇該項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)的理由是什么？具體改進(jìn)措施、督查、整改的記錄有嗎？

（5）是否定期進(jìn)行病歷檢查病根據(jù)檢查結(jié)果加以改進(jìn)？

（6）如何根據(jù)質(zhì)控檢查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)？如切口感染、抗生素使用情況。（7）如何根據(jù)病人的治療結(jié)果進(jìn)行臨床實(shí)踐指南的改進(jìn)？

（8）如果病人發(fā)生了不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢(shì)、變化時(shí)，有沒(méi)有進(jìn)行一個(gè)全面的根本原因分析？（9）如何處理意外事件（包括死亡）、不良趨勢(shì)和偏差？

（10）醫(yī)院運(yùn)用臨床指南或臨床路徑來(lái)指導(dǎo)對(duì)急診病人的服務(wù)嗎？（11）描述醫(yī)院如何組織和管理質(zhì)量控制計(jì)劃。

（12）質(zhì)管小組如何進(jìn)行活動(dòng)？醫(yī)院有否提供質(zhì)量數(shù)據(jù)管理平臺(tái)？醫(yī)院是否下達(dá)質(zhì)量管理目標(biāo)？本科相關(guān)有哪些？是否對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分析？

（13）上個(gè)月質(zhì)控回憶，主人告訴了什么內(nèi)容？危重病人有幾個(gè)？是否分析？找出問(wèn)題？

（14）質(zhì)量管理工具知道嗎？會(huì)使用哪些管理工具？PDCA，D、C是什么？PDCA的目的是什么？現(xiàn)場(chǎng)找一個(gè)項(xiàng)目5分鐘描述PDCA的過(guò)程？

49、臨床路徑單病種

（1）臨床路徑有否專門的管理人員？有哪幾個(gè)病種？從哪些方面抓臨床路徑管理？臨床路徑有多少例？入徑率有多少？退出率?變異率？有否上報(bào)？多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行質(zhì)量分析？有哪些數(shù)據(jù)？每個(gè)月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)？是否上報(bào)？單病種路徑做過(guò)和分析存在什么問(wèn)題？

（2）上個(gè)月危重病人有多少？作為科主任如何進(jìn)行危重病人的管理？危重癥患者是否分析？（3）單病種有哪幾個(gè)？有否匯總？有否專門的管理人員？如何上報(bào)？（衛(wèi)生部規(guī)定副高以上人員上報(bào)）？分析評(píng)價(jià)哦由誰(shuí)來(lái)做?多久一次？

（4）你關(guān)注哪些質(zhì)量安全目標(biāo)？

（5）深靜脈血栓如何培訓(xùn)？那些做過(guò)深靜脈血栓預(yù)防？（重點(diǎn)關(guān)注臥床病人）深靜脈血栓是否做過(guò)分析？

（6）住院超過(guò)30天的病人大查房是誰(shuí)查？大查房的目的是什么

（7）什么情況下開(kāi)展多學(xué)科治療？醫(yī)院如何要求？與擴(kuò)大會(huì)診有何區(qū)別？ 50、手術(shù)

抽查一份手術(shù)病人的病歷，詢問(wèn)該病人的手術(shù)醫(yī)生：

（1）請(qǐng)解釋某項(xiàng)操作手術(shù)的理由（如：為什么要給病人裝起搏器？）

（2）在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前，如何讓患者和家屬參與醫(yī)療安全溝通活動(dòng)？（共同參與身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)）

（3）手術(shù)操作前，病人必須完成哪些準(zhǔn)備？

（4）手術(shù)操作前，醫(yī)生向病人解釋或教育內(nèi)容包括哪些？

（5）手術(shù)操作前你給病人/家屬哪些方面進(jìn)行告知？在哪里可以找的到？

（6）手術(shù)安全核查。你是如何保證正確的手術(shù)/操作實(shí)施在正確的病人身上的？

1）術(shù)前多重確認(rèn)包括哪些？

2）術(shù)前核查由誰(shuí)進(jìn)行？

3）術(shù)前喝茶的內(nèi)容有哪些？

4）哪些手術(shù)需要進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記的？

5）手術(shù)標(biāo)記有誰(shuí)來(lái)進(jìn)行

6）手術(shù)標(biāo)記什么時(shí)候進(jìn)行?

7）如何進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記？觀察手術(shù)病人的標(biāo)記是否與醫(yī)生的回答一致？

8）手術(shù)標(biāo)記讓病人或家屬參與嗎？

9）手術(shù)前要在病歷中記錄哪些內(nèi)容？

10）手術(shù)/操作前有沒(méi)有做過(guò)TIME-OUT？包括哪些內(nèi)容？記錄在哪里看的到？

（7）描述病人如何參與下列活動(dòng)。

1）知情同意

2）預(yù)期結(jié)果（包括未預(yù)期的不良結(jié)果）。

3）參與治療決定（包括家庭成員）。

4）決定復(fù)蘇服務(wù)的中止。

（8）手術(shù)前在手術(shù)過(guò)程中是否輸過(guò)血？輸血病人給予知情同意嗎？在哪里可以找到記錄？

（9）病人手術(shù)結(jié)束后，你如何讓病人或家屬了解手術(shù)過(guò)程？

（10）手術(shù)病人術(shù)中常規(guī)做冰凍切片嗎？冰凍切片結(jié)果通過(guò)什么途徑告訴手術(shù)醫(yī)生？

（11）冰凍病理標(biāo)本多久可以獲得病理報(bào)告？

（12）哪些情況下病理科醫(yī)生需電話告知醫(yī)生病歷檢查結(jié)果？

（13）哪些病人手術(shù)后需要直接轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)？

（14）術(shù)后疼痛

1）你關(guān)注病人疼痛嗎？

2）記錄在哪里？

3）有沒(méi)有開(kāi)止痛藥？醫(yī)囑在哪里？

（15）術(shù)前預(yù)防性抗生素使用。

1）使用了什么預(yù)防性抗生素？理由是什么？

2）醫(yī)囑在哪里？由誰(shuí)執(zhí)行？

3）記錄在哪里？

4）醫(yī)院要求術(shù)前抗生素必須在手術(shù)前多少時(shí)間內(nèi)使用？

5）是否有術(shù)前預(yù)防性抗生素使用的資料收集。

（16）如果手術(shù)時(shí)開(kāi)錯(cuò)了病人/部位/器官你怎么辦？

（17）有沒(méi)有病人在病房做操作時(shí)，需要鎮(zhèn)靜？

（18）是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限？如果有你得到了哪些操作相關(guān)的鎮(zhèn)靜培訓(xùn)？

（19）具有什么資格的人員能開(kāi)麻醉/精神藥品醫(yī)囑？

（20）是否根據(jù)要求將診斷性檢查報(bào)告放入病例中？

（21）醫(yī)院制定了哪些制度來(lái)指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜治療的病人進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)？

（22）醫(yī)師具有哪些資格方能方能為中度和重度鎮(zhèn)靜治療的病人進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)？

（23）描述病人術(shù)后評(píng)估流程。

（24）術(shù)后首次病程記錄要求在多少時(shí)間內(nèi)完成？手術(shù)記錄要求在多少時(shí)間內(nèi)完成？

（25）是否有證據(jù)表明病人得到了恰當(dāng)?shù)脑俅卧u(píng)估？

（26）在誘導(dǎo)麻醉前是否對(duì)病人進(jìn)行再次評(píng)估？

（27）術(shù)前是否有麻醉計(jì)劃？

（28）術(shù)前與病人及家屬討論有關(guān)麻醉方法選擇及麻醉風(fēng)險(xiǎn)嗎？

（29）病人在進(jìn)入和轉(zhuǎn)出術(shù)后觀察室有評(píng)估嗎？

（30）病人出術(shù)后觀察室的決定是否由麻醉師或其他有資格的人員運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)作出決定的？

（31）麻醉及鎮(zhèn)靜藥品的儲(chǔ)存，發(fā)放和控制是否根據(jù)制度和操作規(guī)程的規(guī)定進(jìn)行？

（32）醫(yī)院如何確保急救藥品及時(shí)獲得、使用管理并確保安全？

（33）描述你如何對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)？

（34）當(dāng)病人需要復(fù)蘇服務(wù)時(shí)，復(fù)蘇設(shè)備是否能及時(shí)獲得？

（35）你科室對(duì)開(kāi)展的手術(shù)的哪些方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)和改進(jìn)？

（36）有關(guān)部門會(huì)反饋監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息嗎？如果有，你如何利用這些信息？手機(jī)的資料對(duì)科室日常運(yùn)作有什么影響？

（37）如何處理外科手術(shù)中出現(xiàn)的意外事件、不良趨勢(shì)和偏差？

（38）科主任是如何實(shí)施病人安全計(jì)劃的？

（39）員工熟悉設(shè)施系統(tǒng)包括應(yīng)急電力系統(tǒng)嗎？

（40）術(shù)前討論如何進(jìn)行？哪些人參加？本科室重點(diǎn)手術(shù)有哪些？重點(diǎn)手術(shù)目錄有哪些？

51、消防

（1）你最近參加消防演習(xí)是什么時(shí)候？

（2）如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理？

（3）如果高樓發(fā)生火災(zāi)，為了避免肉體擁擠，最佳撤離順序應(yīng)該是怎樣的？

（4）發(fā)生火災(zāi)時(shí)由誰(shuí)負(fù)責(zé)關(guān)閉氧氣閥？

52、病人在衛(wèi)生間一旦發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員如何能及時(shí)打開(kāi)門鎖并救護(hù)？

53、病房里是否可以抽煙？

54、人力資源。

（1）如果住院醫(yī)師不能通過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，將有什么后果？

（2）如何確保來(lái)院實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員是身體健康而沒(méi)有結(jié)核等傳染病？

（3）你們科室有幾名輪轉(zhuǎn)醫(yī)生？作為科主任您如何知道這些輪轉(zhuǎn)醫(yī)生是否稱職（工作績(jī)效）？

（4）可是對(duì)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生的工資績(jī)效做哪些方面的評(píng)估和考核？

（5）如何評(píng)估員工繼續(xù)教育的需求？如何培訓(xùn)?由誰(shuí)提供培訓(xùn)？

（6）作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來(lái)調(diào)整人員配備？

（7）科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項(xiàng)？

1）員工資格和工作職責(zé)。

2）評(píng)估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。

3）完成科室任務(wù)所需的人工數(shù)。

（8）是否對(duì)新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況？

（9）每位員工參加參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎？

（10）部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否能勝任指派的工作？

（11）如何支持員工自身的發(fā)展和學(xué)習(xí)？

（12）如何給員工提供崗前培訓(xùn)？由誰(shuí)負(fù)責(zé)提供？

（13）醫(yī)院主辦哪些醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)?

（14）如何對(duì)每位醫(yī)生的資格和工作績(jī)效進(jìn)行評(píng)估？如何處理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題？

（15）有沒(méi)有來(lái)自外院的進(jìn)修生？如何評(píng)估具有資格在本部門工作？給予什么培訓(xùn)？

（16）有沒(méi)有來(lái)自外院的專家、外籍專家？其行醫(yī)資格和權(quán)限如何規(guī)定？檔案由誰(shuí)保存？保存在何處？操作和診治結(jié)果由誰(shuí)監(jiān)督？我們有沒(méi)有觀察是否是一個(gè)合格的醫(yī)生？其做的事是否正確？

（17）有沒(méi)有經(jīng)過(guò)CPR/ACS（心肺復(fù)蘇/心血管急救）培訓(xùn)？

53、投訴

（1）如果住院病人有抱怨、投訴，如何處理？醫(yī)院對(duì)投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門電話有無(wú)公示？

（2）醫(yī)院是否有專職接待人員及部門統(tǒng)一接受、處理患者投訴，對(duì)投訴問(wèn)題是否有記錄？

（3）對(duì)投訴問(wèn)題是否予以及時(shí)反饋并跟蹤整改落實(shí)情況，是否與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)審評(píng)價(jià)相結(jié)合？

（4）對(duì)全體員工是否進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服務(wù)水平？

二、門診

對(duì)門診病人進(jìn)行追蹤，查看門診相關(guān)場(chǎng)所和流程：

1、如果病人來(lái)院就診，醫(yī)院有否提供此項(xiàng)服務(wù)，怎么辦？

2、詢問(wèn)門診就診流程，醫(yī)院如何告知病人？

3、預(yù)約。

（1）門診是否有預(yù)約服務(wù)？如何預(yù)約？

（2）查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。

（3）查預(yù)約診療登記資料以及工作制度，跟蹤門診就診流程。

（4）對(duì)需要長(zhǎng)期復(fù)診的病人如何開(kāi)展預(yù)約？

4、節(jié)假日是否開(kāi)展門診，查節(jié)假日門診開(kāi)展情況。

5、對(duì)特殊人群就診有和便民措施？

6、門診評(píng)估。

（1）根據(jù)制度，在多少時(shí)間范圍內(nèi)完成病人的評(píng)估并完成記錄？

（2）初次病人評(píng)估包括生理、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估，及體格檢查和健康史嗎？（3）描述初次評(píng)估的過(guò)程，包括那些科室參與病人評(píng)估，評(píng)估范圍，完成評(píng)估的時(shí)間限制。（4）根據(jù)病人的情況，有沒(méi)有給予功能評(píng)估？（5）病人初次評(píng)估中，如何確定病人有疼痛？

（6）對(duì)某些特殊人群，如嬰兒、兒童或青少年的評(píng)估是否根據(jù)他們的自生特點(diǎn)進(jìn)行？

7、門診檢查。

（1）如何獲得病人的檢查結(jié)果？能及時(shí)得到所要求的診斷性結(jié)果嗎？

（2）詢問(wèn)門診檢查流程

（3）病人一般需要等候幾天才可以做檢查？

（4）檢查時(shí)需要注意的一些事項(xiàng)，如何告知病人？

（5）病人需要等候幾天可以拿到結(jié)果？

（6）病人來(lái)取檢查報(bào)告時(shí)，何如核對(duì)病人的身份？

（7）如果病人不來(lái)拿檢查報(bào)告，醫(yī)院怎么處理？

8、如果病人自稱是受害者或懷疑被虐待，你如何處理？

9、根據(jù)病人需要，如何制定病人的治療計(jì)劃？

10、有沒(méi)有告訴病人，什么時(shí)候復(fù)診？

11、如果病人需要手術(shù)，你如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？是馬上收住病房嗎？

12、門診手術(shù)有哪些術(shù)前核對(duì)流程？

13、牙科有無(wú)實(shí)施TIME-OUT？

14、如果病人因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題拒絕住院怎么辦？

15、操作前有否評(píng)估病人對(duì)操作的耐受力？如病人有沒(méi)有心臟問(wèn)題？凝血問(wèn)題、其他系統(tǒng)疾病等？

16、病人有其它疾病，是否建議到他科就診

17、病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄能否及時(shí)獲得？如何獲得？

18、有沒(méi)有需要開(kāi)展鎮(zhèn)靜的操作？

19、使用什么麻醉藥？常規(guī)使用劑量是多少？如何獲得麻醉藥？麻醉藥是否上鎖？有否登記使用？ 20、給病人或家屬提供那些健康教育？

21、有沒(méi)有給予病人呢用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

22、你是如何召回和安全的處理要求終止和召回藥物的？

23、有沒(méi)有給病人提供有關(guān)持續(xù)治療、醫(yī)療的信息，以及如何獲得？

24、當(dāng)病人需要搶救時(shí)，是否能及時(shí)的獲得適合的醫(yī)療設(shè)備？

25、門診有搶救設(shè)備嗎？當(dāng)一位病人在門診發(fā)生心臟問(wèn)題或呼吸停止，怎么辦？如何呼叫搶救小組？

26、醫(yī)院是否在門診部配備了急救藥品？如果已有配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被盜和遺失？但急救藥品被使用、毀壞和過(guò)期時(shí)，如何更換？如何檢查急救車內(nèi)藥物不全？

27、哪里可以看出病人過(guò)敏史？

28、有沒(méi)有年齡小于14歲的兒童病人？

29、當(dāng)病人拒絕做CT、MRI、治療、用藥時(shí)，怎么辦？

30、醫(yī)生如何開(kāi)出CT、MRI，或輔助檢查，檢驗(yàn)醫(yī)囑？從醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑到病人獲得檢查報(bào)告的流程。

31、病人權(quán)利和教育：

（1）病人的隱私和信息保密，觀察以下情況：

1）病人的病歷是否到處扔，是否放在指定的位置？

2）醫(yī)生離開(kāi)計(jì)算機(jī)是否退出病人界面？

3）治療操作時(shí)有沒(méi)有拉上圍簾。

4）有沒(méi)有在公共場(chǎng)所如電梯、食堂等有其他人員時(shí)，談?wù)摬∪说牟∏榛蛐畔ⅲ?/p>

5）有沒(méi)有與病人治療小組無(wú)關(guān)人員討論病情。

6）治療小組有沒(méi)有在病房?jī)?nèi)高聲交流病情或交換意見(jiàn)。

7）在各類有創(chuàng)操作治療、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全語(yǔ)意未定？（共同身份識(shí)別、手術(shù)不為確認(rèn)）

8）有沒(méi)有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

9）有沒(méi)有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及？

10）病人或家屬拒絕接受或要求終止治療時(shí)，治療小組醫(yī)生做好那些工作？

11）你如何教育病人并使用其理解他們?cè)谂c治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任？

32、如何監(jiān)測(cè)門診病人的用藥效果？

33、觀察門診診室是否有洗手設(shè)備，觀察醫(yī)生是否每次看診前洗手（是否使用6步洗手法）

34、如果暴發(fā)感染，有無(wú)門診報(bào)告和應(yīng)對(duì)的流程？

35、門診病人使用中度或深度鎮(zhèn)靜藥物時(shí)、參與操作的員工、醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員是否根據(jù)全員性制度或操作程序?yàn)椴∪颂峁┓?wù)？

36、查雙向轉(zhuǎn)診記錄與慢病管理情況？

37、你知道醫(yī)院目前有哪些嚴(yán)管倒號(hào)的措施嗎？

38、消防

（1）你最近一次參加消防演習(xí)是什么時(shí)候？

（2）如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)如何處理？

（3）如果高樓發(fā)生了火災(zāi)，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應(yīng)該是怎樣的？

39、門診冰箱有無(wú)檢測(cè)？一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品應(yīng)如何處理？ 40、病人在衛(wèi)生間內(nèi)一旦發(fā)生意外？醫(yī)務(wù)人員如何能及時(shí)打開(kāi)門鎖并救護(hù)？

41、醫(yī)院如何確認(rèn)門診病歷質(zhì)量？

42、投訴。

（1）如果門診病人有抱怨、投訴，如何處理？醫(yī)院對(duì)投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門電話有無(wú)公示？

（2）醫(yī)院是否有專職接待部門及接待人員同意接受、處理患者投訴，多投訴問(wèn)題是否建立檔案？（3）對(duì)投訴問(wèn)題是否給予及時(shí)反饋并跟蹤整改落實(shí)情況，是否參與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)審評(píng)價(jià)相結(jié)合？

（4）對(duì)全體員工是否進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服務(wù)水平？

三、急診

評(píng)審員到達(dá)急診室，跟蹤一位急診病人，查看急診搶救室、留觀室、急診檢查室、急診藥房等場(chǎng)所，檢查預(yù)檢、掛號(hào)、就診、用藥等流程：

1、跟蹤急診入院或危重患者就診流程

（1）查急診分布、分區(qū)救治情況。

（2）查綠色通道是否清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)是否流暢，病員在搶救室停留時(shí)間。（3）查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。

2、預(yù)檢

（1）有無(wú)區(qū)分病人危重程度的預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)是什么/（2）評(píng)估內(nèi)容。（3）由誰(shuí)負(fù)責(zé)？（4）記錄

3、重大搶救和危重癥患者如何分流？

4、在急診如何做好初次評(píng)估和再次評(píng)估？

5、如何預(yù)檢傳染病？如果遇到傳染病病人如何處理？

6、哪些病人通過(guò)綠色通道急救？

7、電話通知檢驗(yàn)危急值，接電話者怎么處理？

8、如果病房沒(méi)有床位時(shí)的處理流程？

9、急診留觀的病人如何享受享受與住院病人的同質(zhì)服務(wù)？

10、如何制定留觀病房的治療計(jì)劃？

11、如何保護(hù)病人的隱私？采取何種措施？

12、采用哪種方法核對(duì)病人病人身份？如果病人處于昏迷狀態(tài)或者講話不清楚該如何核對(duì)？

13、對(duì)急診病人，擬實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，如何履行知情同意手續(xù)？

14、急診病人需要做特殊檢查時(shí)，卻無(wú)家屬時(shí)，如何處理？

15、留觀

（1）查看留觀制度（2）留觀時(shí)間

（3）查看病人病歷質(zhì)量，體現(xiàn)同質(zhì)，包括對(duì)病人的評(píng)估頻率及內(nèi)容，病歷書(shū)寫頻率及內(nèi)容。

16、詢問(wèn)急診病人入院流程

17、急救小組

（1）醫(yī)院是否有急救小組？（2）如何呼叫小組人員？

（3）急救小組有哪些人員組成，由誰(shuí)負(fù)責(zé)小組？（4）急救小組成員接受過(guò)哪些搶救方面的培訓(xùn)？

18、搶救時(shí)是否有搶救設(shè)備？

19、是否有急救藥品，如果已配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被盜和遺失？但急救藥品被使用、毀壞和過(guò)期時(shí)，如何更換？如何檢查搶救車內(nèi)藥品齊全？ 20、急診檢查

（1）處檢查報(bào)告時(shí)間。（2）病人等候時(shí)間。

21、根據(jù)醫(yī)院的制度，急會(huì)診應(yīng)在幾分鐘內(nèi)到位？

22、急診床單幾天更換一次？

23、詢問(wèn)當(dāng)日出院病人對(duì)康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的知曉度。

24、查看急診洗手設(shè)備，以及醫(yī)務(wù)人員洗手情況（6步洗手法）

25、緊急事件或重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)的預(yù)按和搶救流程。

26、消防

（1）你最近一次參加消防演習(xí)是什么時(shí)候？（2）如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處置？

27、化學(xué)藥品若發(fā)生泄漏，員工如何處置？

28、如化學(xué)藥品濺至皮膚、眼睛或身體其他部位時(shí)，應(yīng)如何自救？

29、醫(yī)院是否開(kāi)展急救技術(shù)的全員培訓(xùn)？每隔幾年培訓(xùn)？ 30、急診藥房。

（1）多久清點(diǎn)一次。

（2）醫(yī)院對(duì)看起來(lái)相似，聽(tīng)起來(lái)相似的藥物，有哪些措施。

（3）冰箱有無(wú)監(jiān)測(cè)？一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品如何處理？

31、參與醫(yī)療、知情告知。

（1）對(duì)交流障礙的病人或家屬醫(yī)院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意？

（2）假如急診病人擬實(shí)施搶救性手術(shù)，病人無(wú)法履行知情同意手術(shù)又無(wú)法與家屬取得聯(lián)系，病情又不允許等待時(shí)，你該如何處理？

（3）病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成？給病人或家屬提供哪些健康教育？健康教育記錄在哪里？

（4）在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全？（5）有沒(méi)有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及？

（6）病人或家屬拒絕接受或要求終止治療時(shí)，治療小組醫(yī)生做好哪些工作？

32、急診輸液室

（1）那些病人進(jìn)入ICU或留觀室？（2）導(dǎo)診流程（3）如何區(qū)分？

（4）同時(shí)來(lái)了三種病人，緊急、疼痛、一般三個(gè)病人如何分診？（5）哪些病人進(jìn)入綠色通道？科主任如何培訓(xùn)？（6）進(jìn)入紅區(qū)的病人如何核實(shí)？（7）110送入跌倒病人如何處理？

（8）醫(yī)師看后，需緊急急診手術(shù)如何做？

（9）急診科做手術(shù)，病人如何做？醫(yī)師在哪里開(kāi)醫(yī)囑？如何運(yùn)轉(zhuǎn)？送哪里？（10）無(wú)名氏患者如何談話？

（11）收到無(wú)名氏病人緊急手術(shù)如何處理？（12）備血權(quán)限？

（13）急診一級(jí)手術(shù)有哪些？（14）深靜置管與插管誰(shuí)做？（15）醫(yī)院如何授權(quán)？如何升權(quán)？（16）急診搶救病人如何上手腕帶？（17）氣管插管如何做？誰(shuí)做？（18）急診有否麻醉處方權(quán)？

（19）患者疼痛厲害，需要打杜冷丁，如何處理？（20）全麻病人如何處理？（21）麻醉術(shù)前訪視誰(shuí)看？

四、手術(shù)室麻醉科

評(píng)審員到達(dá)手術(shù)室，對(duì)手術(shù)室場(chǎng)所，設(shè)施進(jìn)行檢查，詢問(wèn)手術(shù)室醫(yī)生、麻醉醫(yī)師等人員。

1、觀察手術(shù)病人的手術(shù)部位標(biāo)記是否與病房觀察到的其他病人一致，醫(yī)生回答是否一致？ 2.觀察醫(yī)務(wù)人員如何在手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前安全核查/ 3.麻醉科

（1）科室有質(zhì)量管理小組嗎？有哪些人員組成?如何開(kāi)展質(zhì)量管理工作？質(zhì)量評(píng)審評(píng)價(jià)和分析記錄在哪里？

（2）科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎？（3）人員資質(zhì)配備符合國(guó)家法律法規(guī)嗎？

（4）是否有制度規(guī)定各級(jí)麻醉師權(quán)限，授權(quán)依據(jù)是什么？如何考核？

（5）對(duì)麻醉不安全事件是否有主動(dòng)報(bào)告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對(duì)流程做了哪些改進(jìn)？

（6）麻醉藥品如何管理，使用是否核對(duì)登記？（7）是否有麻醉前病情評(píng)估制度、程序？

（8）是否對(duì)病人進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后訪視？訪視率？

（9）是否對(duì)患者告知，說(shuō)明麻醉的基本過(guò)程和入室后將要進(jìn)行的各種操作術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺(jué)和注意事項(xiàng)、利弊及其他可選擇方案等，簽署知情同意書(shū)？（10）麻醉過(guò)程記錄是否規(guī)范？

（11）復(fù)蘇室床位數(shù)對(duì)手術(shù)量是否合理，是否滿足需要？（12）麻醉復(fù)蘇室的出入標(biāo)準(zhǔn)是否按制度執(zhí)行？（13）麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員配置是否合理？

（14）對(duì)術(shù)后、疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療是否有指南，包括評(píng)估、處理原則、教育等？

五、藥學(xué)部

藥物系統(tǒng)追蹤，到達(dá)藥劑科，與醫(yī)院藥劑相關(guān)人員座談

1、醫(yī)院的藥物組織結(jié)構(gòu)是怎樣的？

2、科室有質(zhì)量管理小組嗎？如何開(kāi)展質(zhì)量管理工作？質(zhì)量評(píng)審評(píng)價(jià)和分析記錄在哪里？

3、全院使用藥物年審包括哪些內(nèi)容？審查方法？如何根據(jù)藥物使用的安全有效性信息對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)？

4、科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎？

5、人員配備符合國(guó)家法律法規(guī)嗎？

6、臨床醫(yī)師的崗位職責(zé)是否明確，如何參與ICU、血液病、腫瘤化療危重患者的診療，為其提供藥學(xué)服務(wù)？

7、藥物醫(yī)囑是如何進(jìn)行核對(duì)的（包括化療醫(yī)囑）？

8、如何對(duì)麻醉、精神藥品進(jìn)行管理？如何獲得麻醉藥？麻醉藥是否上鎖？有否使用登記？

9、麻醉藥由誰(shuí)負(fù)責(zé)配制？（麻醉師）。你們對(duì)麻醉師配制的藥液進(jìn)行檢查嗎？麻醉科有藥劑師嗎？

10、有藥物召回制度嗎？如何召回和安全地要求終止和召回的藥物？

11、藥物冰箱有溫度監(jiān)測(cè)，能提供溫度記錄。門診藥房工作人員如何知道夜間冰箱溫度失控情況？

12、如冰箱溫度在控制范圍之外如何處置？

13、冰箱溫度在控制范圍之外一時(shí)無(wú)法修好，冰箱內(nèi)藥物應(yīng)如何處理？

14、發(fā)現(xiàn)冰箱停過(guò)電，冰箱內(nèi)藥物如何處理？是否繼續(xù)使用？

15、開(kāi)啟藥物如胰島素、生理鹽水封管液由無(wú)法注明開(kāi)啟的年月日？

16、醫(yī)院因檢查未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)服藥，你怎么辦？

17、住院病人的用藥流程是怎樣的？普通醫(yī)囑病人何時(shí)能用上藥物？緊急用藥怎么辦？

18、如何識(shí)別某個(gè)醫(yī)囑為緊急用藥醫(yī)囑？藥物接到緊急用藥醫(yī)囑后在怎么處理？

19、醫(yī)囑的結(jié)構(gòu)是怎樣的？包括藥物、患者年齡、過(guò)敏史等？ 20、醫(yī)院對(duì)醫(yī)囑的規(guī)定時(shí)怎樣的？

21、長(zhǎng)期醫(yī)囑藥物怎么發(fā)放？出院病人的長(zhǎng)期藥物怎么辦

22、醫(yī)院有常規(guī)用藥目錄（醫(yī)院庫(kù)存常備的）嗎？制度依據(jù)是什么？多久更新？

23、如何住院病人需要常規(guī)用藥目錄以外的藥品時(shí)，他的獲取流程是怎樣的？

24、藥房如何知道某個(gè)病人要出院？

25、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)喲啊如何處理？每年發(fā)生的ADR有多少例數(shù)？

26、針對(duì)如果劑量超過(guò)單劑量使用，由誰(shuí)負(fù)責(zé)抽取藥液？

27、過(guò)期藥物如何處理？

28、高濃度電解質(zhì)（氯化鉀等）在那里進(jìn)行輸液配制？病房可以存放高濃度電解質(zhì)（氯化鉀等）嗎？

29、TPN（腸外營(yíng)養(yǎng)）醫(yī)囑由誰(shuí)開(kāi)出？誰(shuí)負(fù)責(zé)審核？對(duì)TPN（腸外營(yíng)養(yǎng)）醫(yī)囑不符合要求的情況有沒(méi)有資料統(tǒng)計(jì)？你是如何對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并采取干預(yù)的？

30、病區(qū)一般儲(chǔ)備哪些藥物？允許病區(qū)儲(chǔ)備的藥物必須遵守什么標(biāo)準(zhǔn)？

31、藥品送至病區(qū)的流程是怎樣的？

32、醫(yī)院內(nèi)監(jiān)督藥物的使用流程是什么？

33、如何預(yù)防藥物遺失或被偷竊？

34、當(dāng)藥房下班時(shí)，你如何得到藥物？

35、誰(shuí)有資格開(kāi)處方或醫(yī)囑？

36、醫(yī)院對(duì)處方（醫(yī)囑）有考評(píng)機(jī)制嗎？對(duì)不合理處方（醫(yī)囑）如何干預(yù)？

37、醫(yī)院實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度嗎？如何監(jiān)控、分析和評(píng)審評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用情況？

38、放射性藥品是如何儲(chǔ)存、處理、運(yùn)送和發(fā)放的，臨床試驗(yàn)藥物存放在哪里？周末有溫度監(jiān)測(cè)并記錄嗎？

39、放射性藥品是如何存儲(chǔ)、處理、運(yùn)送和發(fā)放的？ 40、化療藥物的運(yùn)送流程是怎樣的？

41、在醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥品嗎？如果允許這么做，你如何確保安全的使用這些藥物？

42、在醫(yī)院誒允許使用藥物樣品嗎？如允許，有書(shū)面制度和規(guī)程嗎？

43、誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)督藥品的儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和分發(fā)？

44、醫(yī)院是否有現(xiàn)成的工作規(guī)程來(lái)確保精確的清點(diǎn)控制性藥品的數(shù)量？

45、你如何確保以最少的環(huán)節(jié)正確無(wú)誤的分發(fā)藥物？

46、發(fā)藥前，你如何確認(rèn)病人？

47、如何監(jiān)控藥物療效？

48、解釋記錄給藥情況的程序？

49、如何報(bào)告給藥錯(cuò)誤？給藥錯(cuò)誤必須在多少時(shí)間內(nèi)上報(bào)？從收集和分析給藥錯(cuò)誤資料，你得到了哪些信息？利用這些信息，你對(duì)給藥流程做了哪些改變？ 50、醫(yī)院對(duì)不合理處方是否有干預(yù)機(jī)制？

51、誰(shuí)有資格審核處方和醫(yī)囑？

52、醫(yī)院的處方審核機(jī)制是怎樣的？

53、如何對(duì)麻醉或精神藥品鏡像管理？

54、貯存在藥房外的藥物如何監(jiān)控？所有藥物和注射器是否貯存在可控制或可以上鎖的區(qū)域？藥物貯存的區(qū)域（包括搶救車和冰箱內(nèi)），須確保安全用藥，藥物有沒(méi)有過(guò)期，有沒(méi)有藥房檢查記錄？

55、從外形看起來(lái)相似、藥名聽(tīng)起來(lái)相似的藥物，醫(yī)院是如何處理的？

56、病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦？

57、如何報(bào)告給藥錯(cuò)誤、接近差錯(cuò)？給藥錯(cuò)誤必須在多少時(shí)間內(nèi)上報(bào)？從收集和分析給藥錯(cuò)誤資料，你得到了哪些信息？利用這些信息？你對(duì)給藥流程做了哪些改變？

58、你如何收集藥物不良反應(yīng)？有沒(méi)有做深入分析？是否只有一個(gè)部門做分析？出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)是如何處理？

59、是否有書(shū)面的制度和規(guī)定來(lái)指導(dǎo)藥物醫(yī)囑、給藥和藥物監(jiān)控？所使用藥物的部門是否一致的執(zhí)行這些制度和規(guī)定？

六、輸血科

對(duì)數(shù)學(xué)的病人進(jìn)行追蹤，到達(dá)輸血科，參看輸血場(chǎng)所、設(shè)施，詢問(wèn)相關(guān)人員？

1、科室有質(zhì)量管理小組嗎？哪些人員組成？如何開(kāi)展質(zhì)量管理工作？質(zhì)量評(píng)審評(píng)價(jià)和分析記錄在哪里？

2、科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎？

3、人員資質(zhì)配備符合國(guó)家法律法規(guī)嗎？

4、是否定期對(duì)工作人員進(jìn)行輸血法律法規(guī)的培訓(xùn)？

5、對(duì)輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，包括血液采集、檢驗(yàn)、成分制作、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和配發(fā)血、供血對(duì)不安全事件是否有主動(dòng)報(bào)告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對(duì)流程做了哪些改進(jìn)？

6、輸血科功能局部劃分是否合理，設(shè)施設(shè)備是否符合國(guó)家要求？

7、是否嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血？

8、是否定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行考核、反饋和通報(bào)？

9、是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展輸血知識(shí)的教育和培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血？

10、儲(chǔ)血冰箱是否定期消毒和細(xì)菌監(jiān)測(cè)，是否有溫度檢測(cè)？

11、是否有用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)審評(píng)價(jià)，記錄在哪里？

12、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)怎么辦，是否有應(yīng)急處理預(yù)案？

13、哪些情況下血庫(kù)不得發(fā)血和接受血？

七、放射、放療科室

對(duì)病人追蹤過(guò)程中到達(dá)放射科，觀察環(huán)境、場(chǎng)所、設(shè)施，詢問(wèn)放射科人員：

1、病人如何參與知情同意的過(guò)程？

2、醫(yī)院如何體現(xiàn)尊重病人的下述要求。（1）保密。（2）隱私。（3）安全。

（4）投訴的處理。

3、為病人提供隱私保護(hù)的環(huán)境嗎？

4、放射科醫(yī)生作出放射診斷時(shí)，申請(qǐng)單上提供病人的信息是否足夠？查看病人的確認(rèn)方式。

5、描述放射使用的試劑和基本供應(yīng)是如何儲(chǔ)存、發(fā)放并保持標(biāo)示清楚的？

6、當(dāng)病人需要急救時(shí)，各種急救設(shè)備是否可獲得？

7、化學(xué)品若發(fā)生泄漏、員工如何處置？

8、如化學(xué)品濺至皮膚、眼睛或身體其他部位時(shí)，應(yīng)如何自救？

9、你如何在不同的服務(wù)提供者和專業(yè)人員之間協(xié)調(diào)病人服務(wù)？

10、你如何知道病人對(duì)你所提供的服務(wù)是否滿意？

11、科室存在同質(zhì)服務(wù)方面的問(wèn)題嗎？

12、科室采納臨床實(shí)踐指南嗎？如果有，你選擇指南的標(biāo)準(zhǔn)是什么？在指南批準(zhǔn)實(shí)施前，由誰(shuí)參與指南的評(píng)估和批準(zhǔn)程序？

13、你如何對(duì)采納的指南進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估指南實(shí)施的有效性？

14、員工、科室如何與醫(yī)院進(jìn)行溝通？

15、你所在的部門有下列方面的計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)嗎？（1）安全（2）保衛(wèi)（3）有害廢料和危險(xiǎn)品（4）醫(yī)療設(shè)備（5）設(shè)施

17、多久進(jìn)行一次防火演習(xí)

18、火災(zāi)發(fā)生時(shí)的處理步驟

19、多久進(jìn)行一次有害物資儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、使用及處理方面的檢查？ 20、可是對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行常規(guī)維護(hù)、測(cè)驗(yàn)和檢查嗎？有預(yù)防性維護(hù)程序嗎？

21、對(duì)科室公用設(shè)備進(jìn)行定期檢查嗎？

22、采用并執(zhí)行什么質(zhì)控程序？如何記錄質(zhì)控程序？

23、描述放射安全計(jì)劃的基本內(nèi)容。

24、放射性同位素的訂購(gòu)流程？

25、放射源的儲(chǔ)存要求？

26、放射性廢料的處理。（1）液體放射性廢料。（2）氣體放射性廢料。

（3）固體放射性廢料。處理過(guò)程包括肥料的收集，暫時(shí)存放、運(yùn)出和處理。

27、放射科為員工提供哪些放射性防護(hù)設(shè)備？為病人提供哪些放射防護(hù)設(shè)備？

28、在減少不必要的照射方面，你做了哪些方面的工作？

29、放射事故發(fā)生后的報(bào)告流程是什么？

30、對(duì)在放射科實(shí)習(xí)、錦繡的人員是否進(jìn)行個(gè)人放射劑量監(jiān)測(cè)？

31、個(gè)人劑量多久一次？記錄保存在哪里？

32、如何規(guī)定放射出報(bào)告時(shí)間？

33、在檢查過(guò)程中，出現(xiàn)哪些情況需立即通知病人的主管醫(yī)生？放射室負(fù)責(zé)人。（1）防護(hù)設(shè)備（鉛塊、計(jì)量?jī)x、累計(jì)計(jì)量等？）（2）計(jì)量?jī)x超標(biāo)了怎么辦？（3）設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)？

（4）檢查搶救車：藥品的時(shí)限？是否有插管包，吸引器，除顫儀？（5）患者突然倒地如何處理？

（6）應(yīng)急預(yù)案：放療室斷電的應(yīng)急預(yù)案？（7）放療室的門打不開(kāi)如何處理？（8）放療病人放療前是否有授權(quán)？（9）患者放療由誰(shuí)來(lái)做決定？（10）出現(xiàn)了放療輻射如何演練？

八、超聲醫(yī)學(xué)科

對(duì)病人進(jìn)行追蹤過(guò)程中到達(dá)超聲醫(yī)學(xué)科，觀察環(huán)境、場(chǎng)所、設(shè)施、詢問(wèn)相關(guān)超聲學(xué)人員：

1、超聲科檢查醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)哪些情況時(shí)需立即通知病人的主管醫(yī)生？

2、當(dāng)病人來(lái)做超聲檢查時(shí)，病歷是否會(huì)隨診病人一起送過(guò)來(lái)？

3、開(kāi)出超聲檢查申請(qǐng)的醫(yī)生在多少時(shí)間內(nèi)能獲得檢查報(bào)告？

4、你是如何確保每位超聲檢查醫(yī)生都能為臨床提供高質(zhì)量的檢查報(bào)告的？

5、你們做超聲介入治療嗎？誰(shuí)有資格做此類治療？

6、你如何在涉及病人服務(wù)的科室、個(gè)人間進(jìn)行協(xié)調(diào)？

7、你科室對(duì)服務(wù)的哪些方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)并加以改進(jìn)？

8、病區(qū)會(huì)根據(jù)相關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)手機(jī)的信息進(jìn)行反饋嗎？如果是，你如何應(yīng)用這些信息？收集的資料對(duì)科室工作有何影響？

9、如果醫(yī)院內(nèi)發(fā)生了一個(gè)嚴(yán)重意外事件，員工報(bào)告此類事件的流程是什么？如何處理此類信息？

10、作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來(lái)調(diào)整人員配備？

11、你科室的人員招聘、留用和促進(jìn)員工自我發(fā)展的程序是怎樣的？

12、科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項(xiàng)。（1）員工資格和工作職責(zé)。

（2）評(píng)估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。、（3）完成科室任務(wù)所需的員工數(shù)。

13、是否對(duì)新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門的基本情況？

14、每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎？

15、部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任制定工作？

16、描述。

（1）院感報(bào)告流程。

（2）降低或預(yù)防院感的措施。

17、有制度和操作規(guī)程來(lái)指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的服務(wù)嗎？

18、醫(yī)生具有什么資格方能進(jìn)行中度和重度鎮(zhèn)靜服務(wù)？監(jiān)測(cè)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的人員資格是什么/

19、對(duì)病人的陪同人員如何進(jìn)行防護(hù)？（1）在病人不需要陪同的情況下。（2）在病人需要陪同的情況下。20、如何保證病人的防護(hù)安全？

21、員工要了解科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，檢查者應(yīng)提問(wèn)員工相關(guān)的具體事項(xiàng)。

22、功能科主任

（1）作為科主任如何抓科室質(zhì)量安全？具體抓了什么內(nèi)容？

（2）影像檢查的陽(yáng)性率是多少電腦能否查到？是否分析過(guò)與臨床的符合率？（3）是否進(jìn)行隨訪，隨訪有否記錄？（4）多久與臨床溝通？是否有相關(guān)記錄？

（5）科主任是否召集相關(guān)質(zhì)量分析會(huì)？回答“是”，上個(gè)月的活動(dòng)內(nèi)容（對(duì)照上月活動(dòng)記錄本進(jìn)行訪談）核實(shí)是否開(kāi)展？

（6）腦電圖的危急值有哪些？是否上包過(guò)？（對(duì)照科室危急值目錄）訪談B超室

（1）B超危急值有哪些？是否上報(bào)過(guò)？（對(duì)照科室危急值目錄）

（2）何為不良事件？不良事件的分級(jí)？哪些需要做病因分析？如何上報(bào)?現(xiàn)場(chǎng)模擬院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。（3）男醫(yī)生給女病人檢查時(shí)怎么做？（4）B超出診機(jī)有幾臺(tái)？壞了咋辦？ 訪談心電圖室

（1）心電圖的危急值有哪些？是否有分析？（2）查危急值報(bào)告本？

（3）隨機(jī)抽兩個(gè)患者危急值登記，到臨床核實(shí)。

（4）何為不良事件？不良事件的分級(jí)？哪些需要做病因分析?如何上報(bào)？現(xiàn)場(chǎng)模擬上報(bào)程序。（5）病人突然倒地如何處理？

九、檢驗(yàn)科

上述醫(yī)技科室通曉的內(nèi)容

（1）檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目有多少？

（2）何為不良事件？培訓(xùn)否？科室是否上報(bào)？（3）患者十大安全目標(biāo)有哪些？（4）標(biāo)本如何轉(zhuǎn)運(yùn)？（5）洗手。

（6）血液標(biāo)本打破了如何處理？現(xiàn)場(chǎng)模擬處理過(guò)程。

十、病理科

上述醫(yī)技科室通曉的內(nèi)容

（1）有否術(shù)中切片與術(shù)后診斷病理不相符，如何解決？（2）出現(xiàn)以上不符合，醫(yī)院和科室如何去做？有否機(jī)制？（3）你如何發(fā)現(xiàn)病歷報(bào)告與病理診斷不相符？（4）病理科危急值有哪些？有否相關(guān)的登記本？

（5）有否參與病理專業(yè)委員會(huì)？有何活動(dòng)？如何互動(dòng)？

（6）下級(jí)醫(yī)院到我院做病理檢查，有何程序？程序是否符合要求？醫(yī)院有否干預(yù)？手術(shù)室的標(biāo)本如何轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)來(lái)？

（7）病理科開(kāi)展了哪些檢查項(xiàng)目？（8）是否允許延遲發(fā)報(bào)告？

（9）有否接過(guò)肝炎、梅毒、艾滋病病人的標(biāo)準(zhǔn)？如何處理？你科如何幫助科里人員解決恐慌心理？（10）出現(xiàn)職業(yè)暴露如何處理？有否補(bǔ)救措施？是否培訓(xùn)過(guò)？（11）主任給予過(guò)什么培訓(xùn)？

（12）有否幫助你書(shū)寫病理報(bào)告？如何描述？主任不在時(shí)，病理報(bào)告如何簽發(fā)？（13）科里有哪些質(zhì)量控制指標(biāo)？如制片，誰(shuí)把關(guān)？質(zhì)量有試劑問(wèn)題，如何處理？