第一篇：三級醫院評審支撐材料盒標簽

檢驗科科室字會總會文件盒標簽（20130328）

檢驗項目 4.16.1.1.1 急診檢驗 4.16.1.1.2 危急值管理 4.16.1.2 設備管理 4.16.1.3 新開展項目 4.16.1.4 實驗室安全 4.16.2.1 生物安全 4.16.2.2 安全防護 4.16.2.3 消防安全 4.16.2.4 職業暴露 4.16.2.5 消毒管理 4.16.2.6 廢物、水處理 4.16.2.7 菌種、毒株管理 4.16.2.8 化學危險品管理 4.16.2.9 人員資質 4.16.3.1 培訓、考核、授權 4.16.3.2 結果保證 4.16.4.1 報告雙簽字 4.16.4.2 報告時限 4.16.4.3 報告規范 4.16.4.4 試劑管理 4.16.5.1 臨床交流 4.16.6.1 質量安全管理 4.16.7.1 標本管理 4.16.7.2 室內質控 4.16.7.3 室間質評 4.16.7.4 檢測系統 4.16.7.5 POCT 4.16.7.6 LIS 4.16.7.7

第二篇：醫院評審支撐材料目錄

目錄

第一章

醫院功能服務

（一）醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求 1.1.3.1 相關材料

1、萊西市市立醫院執業許可證正、副本及復印件。

2、萊西市市立醫院花名冊。

3、萊西市市立醫院一、二級診療科目一覽表。4、2013年手術和住院前10大病種目錄。

（二）科學規范的內部管理機制 1.2.2.1 相關材料

1、住院醫師培訓各項管理制度。

2、住院醫師規范化培訓細則

3、住院醫師規范化培訓計劃，考核及評估總結(詳見醫務科業務培訓計劃本)。1.2.4 相關材料

1、醫療服務流程中存在問題的調研。

2、影像醫院平均住院日的瓶頸問題的系統調研。

3、縮短住院天數整改措施。1.2.5 相關材料

1、由醫務科及藥劑科對醫師處方是否優先使用國家基本藥物進行監督。

2、《國家基本藥物臨床應用指南》。

3、《國家基本藥物處方集》。

4、國家基本藥物優先使用督查體系。

5、國家基本藥物優先使用規定。

6、附檢查反饋表（統一裝訂）1.2.6相關材料

萊西市市立醫院特需服務規模控制措施及動態管理機制。

（三）承擔政府指令性任務

1.3.1 相關材料

1、對口支援工作由院長牽頭負責，醫務科負責協調監管實施。

2、《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》, 衛生部關于實施“萬名醫師支援農村衛生工程”的通知（衛醫發[2005]165號）。衛生部關于開展衛生下鄉支農活動的通知(衛醫發[1997]第4號)。

3、對口支援工作計劃。對口支援工作制度及實施方案。

4、選擇內科，普外科為人才培養及幫扶重點。

5、對口支援納入各級人員晉升考評內容。

（四）應急管理

1.4.1 相關材料

1、《突發公共衛生事件應急條例》；《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》。

2、萊西市市立醫院應急預案匯編（已經編輯成冊）。

3、醫院由突發公共事件醫療救援小組承擔突發公共衛生事件防控工作、醫療救援，在整個過程中發揮功能（附：突發公共事件醫療救援小組名單）。

4、公共事件防控工作記錄本。

5、萊西市市立醫院應急響應機制。

第二章

醫院服務

（四）住院、轉診、轉科服務流程管理

2.4.1 相關材料

1、患者留觀、入院、出院、轉科、轉院服務管理制度及流程。

2、由醫務科、門診部、急診科相互協調，并由以上各部門負責人具體負責。

3、萊西市市立醫院便民措施。

4、科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程。

5、轉科時，醫師在病程記錄中記錄轉出、轉入記錄，護士填寫轉科交接單。2.4.2 相關材料

1、急診患者便捷入院制度與流程。

2、急、危重病人優先搶救入院制度及流程。

3、便捷的入院、出院、轉院手續 2.4.3-2.4.4相關材料

1、醫院雙向轉診制度與流程。

2、轉診、轉科服務流程

3、患者病情評估管理制度

4、知情同意告知制度

5、醫患溝通制度

6、轉科及轉院病情病歷資料交接制度 2.4.5 相關材料

1、出院患者健康教育制度

2、出院患者隨訪和預約管理制度

3、出院記錄隨訪本(科室)

（六）保護患者合法權益

2.6.1相關材料

1、保護患者合法權益的制度

2、患者知情同意告知制度

3、保護患者隱私權、身體健康權等制度 2.6.2相關材料

1、患者知情同意告知制度見2.6.1.1。手術知情同意制度

2、萊西市市立醫院知情同意書匯編

3、患者知情同意檢查總結反饋及持續改進表（見醫療質量檢查反饋表）2.6.4相關材料

1、保護患者隱私權的制度及措施見2.6.1.1

2、尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰的制度

3、保護患者合法權益的協調機制

4、醫療質量檢查反饋表 2.6.5相關材料

1、維護保護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓、考核（詳見醫務科培訓計劃本）。

2、醫患溝通制度、醫患溝通與交流的基本技巧

3、萊西市市立醫院知情同意匯編

（七）投訴管理

2.7.1相關材料

1、院長接待日制度，院長接待日情況登記表。投訴電話66898782.2、醫務科統一受理、處理醫療糾紛投訴，投訴登記記錄本。

3、醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓、考核（見醫務科培訓計劃本）。

4、醫院投訴管理制度與流程，首訴負責制，《醫療事故處理條例》、《信訪條例》。2.7.1.2相關材料

1、醫院醫療糾紛處理制度與操作流程，醫療糾紛范圍界定。

2、法律顧問、律師的聘用合同。法律顧問、律師參與實際糾紛處理和法律支持的記錄。2.7.2-2.7.4 相關材料

1、醫務科為醫療糾紛投訴管理部門。

2、投訴登記表，投訴處理檔案。

3、投訴處理程序與機制。

4、萊西市立醫院投訴渠道。

5、醫療投訴處理結果與分析記錄本。

6、醫療糾紛防范及處理培訓計劃、課件

第三章

患者安全

（二）確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1-3.2.2相關材料

1、醫囑制度，處方管理制度

2、疑問醫囑的澄清流程

3、緊急情況下口頭醫囑制度

4、醫療質量檢查反饋表（統一裝訂）3.2.3 相關材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結果報告范圍

2、危急值報告登記本

（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

3.3.1 相關材料

1、手術患者術前準備管理制度，2、圍手術期管理制度

3、擇期手術管理制度 3.3.3相關材料

1、手術安全核查與手術風險評估制度與流程

2、手術安全核查表與手術風險評估表

3、醫療質量檢查反饋表（統一裝訂）

（六）臨床“危急值”報告制度

3.6相關材料

1、危急值報告管理制度及流程及檢查。檢驗結果報告范圍

2、危急值報告登記本(3.2.3)

（九）妥善處理醫療安全（不良）事件

3.9相關材料

1、醫療安全（不良）事件報告制度與流程

2、醫療安全（不良）事件培訓與考核（詳見醫務科培訓計劃）

3、醫務人員主動報告不良事件的獎勵機制

4、《醫療質量安全事件報告暫行規定》

5、醫療安全（不良）事件原因分析及防范對策

6、醫療安全（不良）事件的原因分析登記本

（十）患者參與醫療安全

3.10相關材料

1、患者參與醫療安全活動責任與義務的規定

2、醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任的規定

3、鼓勵患者參與醫療安全活動的規定

4、邀請患者主動參與醫療安全管理的具體措施與流程 第四章

醫療質量安全管理與持續改進

（一）醫療質量管理組織

4.1.1.1相關材料

1、萊西市市立醫院醫療質量管理委員會，院長是第一責任人

2、醫院質量管理架構圖

3、《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》,醫療質量與安全管理委員會職責

4、院長辦公會議記錄，各委員會工作記錄、會議材料及會議紀要和簽到表

4.1.2.2-4.1.3 相關材料

1、醫療質量與安全管理委員會會議記錄

2、醫療質量與安全管理工作計劃

3、醫院醫療質量與安全管理工作總結

4、醫療質量與安全管理培訓計劃、課件

5、醫療質量檢查反饋表

6、醫療質量重要部門及重要崗位管理辦法

7、醫療質量重要部及重要崗位檢查記錄

（二）醫療質量管理與持續改進

4.2.1.1相關材料

1、《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》(見4.1.1.1)

2、醫療質量管理和持續改進考核標準及質量指標。

3、醫療質量管理考核體系和管理流程

4、醫療質量檢查反饋表 4.2.1.2相關材料

1、醫療質量關鍵環節管理標準與措施

2、醫療質量重點部門的管理標準與措施。

3、醫務科為主管職能部門

4、醫療質量檢查反饋表 4.2.2 相關材料

1、醫院制度匯編

2、醫務科負責監管醫院醫療質量管理。

3、萊西市立醫院醫務科培訓計劃表

4、臨床技術操作規范和臨床診療指南 4.2.3相關材料

1、萊西市立醫院“三基”培訓及考核制度

2、“三基”培訓計劃，課件及考題，簽到表訓計劃）。

3、醫務科負責三基三嚴的檢查培訓及考核 4.2.4.1相關材料

1、醫療風險管理方案

2、醫療風險防范及應急處理預案

3、醫療安全不良事件原因分析及防范對策

4、醫療安全不良事件主動報告激勵機制

5、醫療技術風險預警機制

詳見醫務科培（6、醫療質量檢查反饋表 4.2.4.2相關材料

1、患者安全目標制度

2、患者安全目標、醫療風險預警、醫療糾紛防范和處理培訓課件（見醫務科培訓計劃本）

3、醫療風險防范與應急處理預案(見4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6

相關材料

1、醫療質量與安全管理培訓計劃、課件(見醫務科培訓計劃本)

2、醫療質量與安全教育培訓計劃

3、附：2014年醫務科業務培訓計劃計劃表

（三）醫療技術管理

4.3.1.相關材料

1、醫院執業許可證正副本復印件見1.1.3.1

2、禁用未經批準或已經廢止和淘汰的技術制度與程序

3、醫學倫理委員會

4、醫學倫理審核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相關材料

1、醫療技術管理制度

2、醫療技術預警機制與醫療技術損害處置預案

3、中止實施診療技術（項目）的規定

4、新技術、新項目準入管理制度

5、保障患者安全措施和風險處置預案 4.3.5相關材料

1、手術醫師分級管理授權制度

2、實施麻醉、介入、腔鏡診療高風險診療技術操作授權管理制度與審批程序

3、高風險診療技術目錄

4、診療技術資格許可授權考評領導小組、職責與管理辦法

5、資格許可授權診療項目考評與復評標準

6、復評和取消、降低操作權利的相關規定

（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

4.4.1相關材料

1、臨床路徑管理委員會及職責

2、臨床路徑指導評價小組及職責

3、科室臨床路徑實施小組及職責

4、臨床路徑與單病種管理實施方案及流程

5、醫務科負責臨床路徑及單病種質量管理

4.4.2（1）有萊西市市立醫院臨床路徑實施目錄。

（2）有對入徑患者履行知情同意制度與流程。

（3）有臨床路徑及單病種質量管理培訓。

相關材料

1、萊西市市立醫院臨床路徑實施目錄

2、對入徑患者履行知情同意制度與流程

3、臨床路徑及單病種質量管理培訓計劃、課件、考題、簽到（詳見業務培訓計劃本）4.4.4-4.4.5相關材料

1、對執行“臨床路徑”病例有關指標列入檢測范圍的規定與程序

2、實施臨床路徑住院患者滿意度調查表

3、實施臨床路徑醫務人員滿意度調查表

4、臨床路徑管理滿意度調查結果分析及總結

（六）手術治療管理與持續改進

4.6.1 相關材料

1、手術醫師資格分級授權管理制度與程序

2、萊西市市立醫院手術醫師分級授權檔案

3、萊西市市立醫院二、三級手術目錄

4、萊西市市立醫院手術醫師能力評價與再授權制度 4.6.2 相關材料

1、患者病情評估制度

2、術前討論制度

3、患者病情評估及術前討論制度的培訓（詳見醫務科培訓計劃本）

4、萊西市市立醫院患者手術治療計劃相關規定 4.6.3-4.6.4 相關材料

1、患者知情同意告知制度

2、患者知情同意告知制度培訓（詳見2.6.5）

3、患重大手術報告審批制度與流程

4、萊西市市立醫院需要報告審批的手術目錄

5、重大手術報告審批管理與急診手術管理培訓（詳見醫務科培訓計劃本）

6、急診手術管理制度與流程 4.6.5 相關材料

1、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》

2、外科手術部位感染預防與控制措施

3、手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度

4、外科手術部位感染預防與控制及抗菌藥物臨床應用培訓。（詳見醫務科培訓計劃本）4.6.6相關材料

1、手術記錄及術后首次病程記錄書寫要求詳見《病歷書寫疾病規范》。

2、《醫療技術臨床應用管理辦法》

3、手術病理標本檢查管理制度與流程

4、手術室標本管理制度與送檢流程 4.6.7 相關材料

1、術后患者管理制度與處理流程

2、術后并發癥管理制度

3、骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者風險評估、預防深靜脈血栓和肺栓塞的常規與措施 4.6.8.3相關材料

1、“非計劃再次手術”管理制度與流程

2、“非計劃再次手術”管理制度培訓見（詳見醫務科培訓計劃本）

（七）麻醉管理與持續改進

4.7.1.相關材料

1、麻醉醫師資格分級授權管理制度

2、萊西市市立醫院麻醉醫師分級授權檔案

3、麻醉醫生對立開展麻醉疾病匯總表

4、麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度

5、麻醉專業理論與技能培訓與考核（詳見醫務科培訓計劃本）

6、麻醉人員崗位職責 4.7.2.相關材料

1、麻醉前病情評估制度

2、麻醉前討論制度

3、麻醉術前訪視記錄及麻醉計劃（病歷中體現）4.7.3.相關材料

1、麻醉知情同意制度

2、麻醉知情同意書（病歷中體現）4.7.4.相關材料

1、手術安全核查制度

2、手術患者身份及手術部位識別工作制度

3、麻醉單（病歷中體現）

4、麻醉過程中的意外及并發癥處理規范與流程。

5、麻醉效果評定的規范與流程 4.7.5-4.7.6.相關材料

1、全麻患者復蘇管理措施及流程

2、全身麻醉患者Steward評分標準

3、術后鎮痛管理規范與程序

4、疼痛評估與治療的培訓與考核（詳見醫務科培訓計劃本）。4.7.7.相關材料

1、手術中輸血制度與流程

2、麻醉科與輸血科溝通流程

3、自體輸血管理制度

4、手術用血前評估和用血療效評估。

（十）中醫管理與持續改進

4.10.2.相關材料

1、中醫科工作制度、崗位職責

2、中醫診療規范

3、中醫與西醫臨床科室的會診、轉診制度

4、中醫科分級查房制度。

（十八）輸血管理與持續改進

4.18.相關材料

1、臨床輸血相關知識培訓課件 2、2014年臨床輸血相關知識培訓計劃、考題（以上詳見醫務科培訓計劃本）

3、臨床輸血標準

4、輸血知情同意書

5、緊急、特殊用血預案與批準流程

（二十三）病歷（案）管理與持續改進

4.23.4 相關材料

1、山東省病歷書寫基本規范

2、病歷書寫基本規范的培訓（詳見醫務科培訓計劃）

3、病案管理委員會、病案管理委員會職責

4、病歷質量檢查標準

5、病歷質量檢查、反饋表

6、醫療機構病歷管理規定(2013版)

7、電子病歷系統建設方案與計劃

第三篇：語言文字驗收材料盒標簽

A組織管理

A1領導重視 定位明確

1.學校語言文字規范化工作領導組分工與職責； 2.語言文字工作法律、法規學習資料及記錄； 3.學校語言文字工作規章制度管理措施匯編； 4.近三年學校教學和語言文字工作計劃、總結； 5.對師生用語用字的要求；

6.語言文字規范化示范校申報表及驗收申請書； C學生用語用字

C2學生用字規范

1.中小學校學生普通話語音標準；

7.自查報告；

8.語言文字工作保障措施。

A組織管理

A2教育教學管理

1.校園文化創建活動材料及語言文字方面獲獎；2.語言文字規范化工作目標； 3.學校管理制度匯編；

4.近三年各科教案、作業檢查登記表； 5.近三年教師考核成績表。

B教職工用語用字

B1教職工用語規范

1.近三年普通話證書持有名單；

2.教師普通話培訓方案、總結及培訓教案； 3.學校教師花名冊及普通話等級證書； 4.教職工普通話培訓簽到表、測試成績單； 5.教職工語言文字測試題； 6.語言文字培訓筆記。

B教職工用語用字

B2教職工用字規范

1.教師學習用字規范標準的筆記記錄； 2.教師大楷本、小楷本及簡筆畫； 3.三筆兩話（畫）活動方案、總結；

4.教師板書、教案、作業批改、試卷資料。

C學生用語用字

C1學生用語規范

1.學生用語規范情況調查資料；

2.低年級指導朗讀課題實驗方案、總結； 3.漢語拼音直呼音節教學活動方案、總結表彰名單、學生試卷、成績單；

4.學生各類作品、本教材及校慶、校報資料。5.“指導朗讀”課堂教學實驗報告； 6.美文誦讀獲獎名單及證書；

7.話知識競賽通知、總結、表彰、試題。

D宣傳推廣

D1校園宣傳推廣

1.推普宣傳周活動方案、總結、宣傳單； 2.D宣傳推廣

D2社會宣傳推廣

1.語言文字規范化社會活動材料； 2.語言文字交流觀摩材料； 3.新聞媒體報道材料。

E有關加分項

1.教師市級語言文字優質課、論文材料； 2.校本教材獲獎證書；

3.師生演講、書畫獲獎證書； 4.教職工普通話等級證書統計表。

第四篇：三級醫院評審答謝詞

人民醫院院長

xxx在三級綜合醫院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛生局領導，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫院黨委、醫院全體職工向一直以來參與、支持并關心醫院評審工作的各位領導、醫院全體職工，向參加醫院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫院評審，是醫院上臺階、上水平的一次醫療綜合質量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫院評審更是對我們醫院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導，耐心的指導表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫院創建三級綜合醫院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創建三級綜合醫院工作進行了肯定。我知道，作為醫院創建三級綜合醫院的領班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內修正、完善、提高！

好風憑借力，揚帆正當時，無論這次評審的結果如何，我們都將三級綜合醫院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領導和專家對我院創建三級醫院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領導和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預祝各位領導、各位專家身體健康、闔家幸福！

第五篇：三級醫院評審材料統一格式

兗礦集團有限公司總醫院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

評審標準支撐材料統一格式

一、紙張規格

標準A4紙型。

二、字體字號

（一）主標題。標準黑體三號字加粗，單獨為一段；居中。

（二）二級標題。為國標楷體字四號字，加粗，標號后用頓號，標題尾無標點符號。

（三）三級標題。用國標楷體小四號字，加粗，標題用括號；標號與標題之間沒有符號，標題尾用句號。

三、正文

標準楷體小四號字。

四、頁面設置

（一）頁邊距。一般為頁面默認值（上下頁邊距2.54cm，左右頁邊距3.17cm）；可以根據排版美觀需要，進行適當調整。

（二）行間距。1.5倍行距。

（三）頁碼。插入頁碼選擇“居中”。

（四）空行。標題與正文之間空一行，正文中一般不出現空行。

（五）標注時間。用“插入”中的“插入時間”，與正文空一行，居中。

五、頁眉

可以采用有總醫院院徽的頁眉（參考已確定的標準紙張）。

2013年4月24日