第一篇：三級醫院評審信息相關內容

第一章 堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求 1．1．1醫院的功能、任務和定位明確，規模適宜。

1．1．1．1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準。（1）

【Ｃ】

1．根據衛生部《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛生部各病種臨床路徑，遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。

2．根據衛生部發布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3．醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。

4．根據衛生部下發的《臨床護理實踐指南》及相關規范、標準制定本院護理工作規范、標準。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．開展臨床路徑試點專業和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。

2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規范管理，有完整的管理資料。

3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。第二章 醫院服務

2．1．2有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2．1．2．1有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。（35）【Ｃ】

1．有職能部門負責統一預約管理和協調工作。2．有預約診療工作制度和規范流程。

3．有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。4．有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。5．醫務人員熟知預約診療制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有信息化預約管理平臺。2．有專人負責預約具體工作。

3．對中長期預約號源有統一管理和協調。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量50%以上。2．對預約診療情況進行分析評價，持續改進預約工作。2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。（36）【Ｃ】

1．與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程。2．有與基層醫療機構預約轉診協議。3．規范開展基層醫療機構預約轉診工作。4．轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有提高轉診質量的相關培訓和指導。

2．信息系統支持病歷資料協同傳輸。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對預約轉診情況進行分析評價，持續改進轉診工作。

2．2．1．1優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。（37）

【Ｃ】

1．門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實。3．有各種便民措施。

4．有縮短患者等候時間的措施。

5．有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。

2．有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。

3．切實落實急危重癥患者優先處置制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評價，持續改進門診工作。

2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者搶救治療，保持綠色通道暢通。（★5）（45）

【Ｃ】

1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。

4．建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫

【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網絡支持系統，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。

3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。（78）

【Ｃ】

1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。3．醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2．信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。

3．6．2．1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★12）（88）【Ｃ】

1．醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2．接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。

3．醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

4．2．4．1有醫療風險管理方案。（109）【Ｃ】

1．有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。2．有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范 不良事件的發生。

3．根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對醫療風險的防范流程執行情況有檢查、反饋、改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立跨部門的協調與討論機制。

2．有信息化的醫療風險監控與預警系統。

4．4．3在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。（126）

【Ｃ】

1．有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺。2．對臨床路徑與單病種質量管理實時監測。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2．通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。

4．4．6．1有單病種質量指標信息臺賬。（129）【Ｃ】有單病種質量指標信息臺賬。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息準確、可追溯，相關措施落實到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并單病種指標信息能從醫院信息系統中自動提取。

4．5．2．3規范使用與管理抗菌藥物。（134）【Ｃ】

1．有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度。

2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范。

3．實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。4．定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規定。2．醫院信息系統支持抗菌藥物管理。

4．5．7．3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。（151）【Ｃ】

1．有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。

2．將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。3．病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。

4．將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。5．有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。【Ｂ】符合“C”，并

1．有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。

2．主管部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。【Ａ】符合“B”，并甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。

4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★16）（152）【Ｃ】

1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。

（2）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。3．應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。【Ｂ】符合“C”，并相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。

【Ａ】符合“B”，并平均住院日達到控制目標。

4．9．1．1重癥醫學科布局、設備設施、人力資源配置符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（★23）（206）

4．9．1．1．1重癥醫學科布局、設備設施符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

【Ｃ】 1．重癥醫學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本設備要求。

2．信息系統有檢驗、影像等醫技檢查信息的及時傳遞。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2．有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態。3．信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的功能。【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。

4．15．2．10建立完善的藥品管理信息系統，與醫院整體信息系統聯網運行。（263）【Ｃ】

1．有完善的藥品管理計算機軟件系統，并與醫院整體信息系統聯網運行。且符合《電子病歷基本規范》的相關規定，對藥品價格及其調整、醫保屬性等信息實現綜合管理。

2．有信息系統聯網的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。

3．藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統，實行藥品定額和數量化管理，包括藥品賬目和統計、處方點評分析統計等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有適宜的合理用藥監控軟件系統，能為處方審核提供技術支持，并定期更新。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通過用藥監控系統，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。2．對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續改進的成效。

4．16．7．7實驗室信息管理完善。（309）【Ｃ】

1．建立實驗室信息管理系統，與醫院信息系統聯網。2．實驗室信息管理系統貫穿于檢驗全程管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．提供自助取化驗報告單系統。2．標本使用條形碼管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并

實驗室數據至少保留3年以上在線查詢資料。

4．17．6．2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整。（325）【Ｃ】

1．有病理申請書書寫的相關規定要求。

（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。

（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見及臨床診斷。（3）取材部位、標本件數。

（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。（5）結核、肝炎、ＨＩＶ等傳染性標本，需注明。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有完整資料證實上述規定得到有效執行。2．隨機抽查申請單均達到要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統支持病理科醫師方便調取申請病理檢查患者的相關病歷資料。

4．18．1．1醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要。（335）

【Ｃ】

1．醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》。

2．提供醫學影像服務項目與醫院功能任務一致，能滿足臨床需要。

3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有明確的服務項目、時限規定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執行。

2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急診檢查服務。3．有完善的ＰＡＣＳ系統。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。

2．ＰＡＣＳ系統運行良好，圖像清晰，方便醫生工作站調閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。

4．18．3．1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。（341）【Ｃ】

1．科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。

2．影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。3．有提供影像報告時限要求。

4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5．診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。

2．ＰＡＣＳ系統能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監管支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。

4．19．4．2建立輸血管理信息系統，做好血液入庫、貯存和發放管理。（359）【Ｃ】

1．有輸血管理信息系統。

2．有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）血液有效期內使用率為100%。

（3）用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄完整。3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．信息管理系統必須涵蓋血液出入庫及配發血的全過程。2．庫存預警方案實施有效。3．冷鏈控制有自動溫控系統。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．信息管理系統包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預訂、醫生申請及不良反應上報等）以及質量與安全管理等功能。

2．依據患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規范性和輸血不良反應。3．建立區域內醫院間的輸血信息互聯共享。

4．20．3．1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。（371）

【Ｃ】

1．醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求。

2．有醫院監測計劃，有目標性監測、全院綜合性監測，監測的目錄/清單范圍符合《醫院感染監測規范》要求。

3．每年開展現患病率調查，調查方法規范。

4．科室能按照制度和流程要求，監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目，并有記錄。

5．醫院感染監控覆蓋全部醫院感染監測項目及不同標本類型。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫院感染監測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。

2．主管部門對數據來源、數據真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院信息系統能夠提供對醫院感染危險因素監測及分析，其結果對醫院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得效果。

4．20．3．2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★35）（372）

【Ｃ】

1．有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3．重癥醫學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。

4．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。

2．主管部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據來源追蹤。2．對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并取得效果。

4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★37）（376）【Ｃ】

1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實方案。

2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。

2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

4．20．6．1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。（378）【Ｃ】

1．有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2．有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。

3．有主管部門與相關部門共同監管的協作機制，各部門職責分工明確。4．開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。5．相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2．主管部門對改進情況進行監督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2．抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續改進，效果明顯。

4．20．7．3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。（383）

【Ｃ】

1．有醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范。

2．有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監測的程序與規范，判定標準。3．消毒供應中心人員知曉相關規范并執行 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測落實到位，并有原始記錄與監測報告。2．主管部門對落實情況有監管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．消毒供應中心物流管理實行全程信息化管理。

2．消毒供應中心質量達到相關規范，滅菌合格率100%。

4．22．1．3分區布局、設施設備符合相關規定。（400）【Ｃ】

1．分區布局

（1）布局和流程應滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。（2）具備相應的工作區，包括普通透析治療區、隔離透析治療區、水處理間、治療室、候診區、接診區、儲存室、污物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域。開展透析器復用的，還應設置復用間。2．房屋、設施

（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要；

（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。

（3）透析治療區內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；（4）水處理間的使用面積不低于水處理機占地面積的1.5倍；（5）治療室等其他區域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。3．設備

（1）基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。

（2）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障上述規定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效，布局與分區、設施設備配置完全符合相關規定。4．22．2有質量管理制度與緊急處理預案，落實措施，保障安全。

4．22．2．1有質量管理制度與崗位職責。（401）【Ｃ】

1．有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程。

2．有崗位職責，相關人員知曉其履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．對相關制度、崗位職責、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查。

2．對血液透析室的重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通過信息系統加強血液透析質量監測，追蹤和分析相關數據，促進質量持續改進。

4．27．5．1采用衛生部發布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★39）（472）

【Ｃ】

1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2．疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3．有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。

2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．編碼員編碼準確性不斷提高。

2．臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。

3．有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統。（★40）（473）【Ｃ】

1．有出院病案信息的查詢系統。2．病案首頁內容完整、準確。

3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統，至少能為評審提供2年以上完整信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．查詢系統資料完整、功能完善。

（1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2．能提供3年內的完整病歷首頁信息。【Ａ】符合“Ｂ”，并

能提供5年內完整病案首頁信息。

4．27．7．1醫院有電子病歷系統的建設的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。（475）

【Ｃ】

1．有電子病歷系統建設方案與計劃。

2．在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協調機制。3．有具體措施、有信息需求分析文件。4．建立電子病歷系統。【Ｂ】符合“Ｃ”，并電子病歷系統應符合衛生部《病歷書寫基本規范》與《電子病歷基本規范（試行）》要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有基于電子病歷的臨床信息系統（ＣＩＳ），電子病歷系統具備病案質量控制功能，能滿足醫院病案基本信息的采集，醫療質量指標數據的統計與分析。6．2．5建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

6．2．5．1建立醫院運行與醫療業務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。（543）

【Ｃ】有明確的部門或人員負責醫院運行與醫療業務指標數據收集，根據醫院工作需要定期報告。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并能夠使用適當的方法和管理工具對醫院運行和醫療業務指標進行分析、檢查。

【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠將分析、檢查結果應用于醫院管理的改進與完善，并取得良好效果。

五、信息與圖書管理

6．5．1建立以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。6．5．1．1建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構。（561）【Ｃ】 1．有院級信息化領導機構，有明確的職責并定期召開專題會議。2．依據醫院規模，設置信息管理專職機構和人員。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．院信息化領導機構定期召開多部門的信息化建設專題會議，每年至少1次，有記錄。2．建立信息使用與信息管理部門溝通協調機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。6．5．1．2制定信息化建設中長期規劃和年度工作計劃。（562）【Ｃ】 1．有醫院信息化建設中長期規劃和年度工作計劃。2．信息化建設規劃與醫院中長期規劃一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并規劃內容應包括實施方法、實施步驟、工作分工、經費預算等。【Ａ】符合“Ｂ”，并年度目標明確，量化可行，有追蹤機制。6．5．1．3 有保障信息系統建設、管理的規章制度。（563）【Ｃ】 1．多部門共同參與制定保障醫院信息系統建設、管理和信息資源共享的相關制度。2．醫院相關規章制度與信息化工作要求相適應。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據醫院管理需要和信息化建設發展要求及時修訂相應的規章制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效執行，效果良好。6．5．2醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。6．5．2．1管理信息系統應用滿足醫院管理需求。（564）【Ｃ】有醫院管理信息系統（ＨＭＩＳ）和醫院資源管理信息系統（ＨＲＰ）以及相關子系統（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫院管理提供全面支撐，滿足醫院管理需求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有決策支持系統（ＤＳＳ）。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統能準確收集、整理醫院管理數據和醫療質量控制資料，及時自動生成各項相關的統計報表。6．5．2．2臨床信息系統應用滿足醫療工作需求。（565）【Ｃ】 1．有臨床信息系統（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫院信息平臺。2．平臺支持醫院醫護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫療質量和工作效率。3．平臺主要包括醫囑處理系統、病人床邊系統、醫生工作站系統、實驗室系統、藥物咨詢等系統。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．規范臨床文檔內容表達，支持臨床文檔架構（ＣＤＡ）。2．有門診預約掛號和臨床路徑管理系統。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統符合《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》有關要求，符合國家醫療管理相關管理規范和技術規范。6．5．3醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。6．5．3．1根據國家相關規定，實現信息互聯互通、交互共享。（566）【Ｃ】 1．醫院信息系統符合國家相關標準和規范，具備信息集成與交互共享功能。2．具備院內各部門、各科室的信息共享。3．具備與基本醫療保障系統、衛生行政部門等系統的信息交換。【Ｂ】符合“Ｃ”，并持續改進信息共享與交互質量。【Ａ】符合“Ｂ”，并實現區域醫療信息共享和交換（電子數據上報、醫療機構間的臨床數據共享）。6．5．4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。6．5．4．1加強信息系統的安全保障和患者隱私保護。（567）【Ｃ】 1．實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施。2．有信息系統安全措施和應急處理預案。3．信息系統運行穩定、安全，具有防災備份系統，實行網絡運行監控，有防病毒、防入侵措施。4．實行信息系統操作權限分級管理，信息安全采用身份認證、權限控制（包括數據庫和運用系統）、病人數據使用控制、保障網絡信息安全和保護病人隱私。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有安全監管記錄，定期分析，及時處理安全預警，持續改進安全保障系統。2．有信息安全應急演練。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統安全保護等級不低于第二級。6．5．4．2 加強信息系統運行維護。（568）【Ｃ】 1．有信息網絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。2．有信息系統變更、發布、配置管理制度及相關記錄。3．有信息系統軟件更新、增補記錄。4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有信息系統運行事件（如系統癱瘓）相關的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫療工作在系統恢復之前不受影響。2．有根據演練總結開展持續改進的方案和措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的監控制度與監控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統運行維護評價和改進方案，并組織落實。6．5．5有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。6．5．5．1信息化建設有經費保障。（569）【Ｃ】根據醫院規模和信息化建設需求，有信息化建設及運行維護的年度預算。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息建設年度預算執行良好 【Ａ】符合“Ｂ”，并加強信息建設經費審計與監管，保障投入效益。6．5．5．2信息系統專職技術人員配置合理并有專業培訓。（570）【Ｃ】 1．專職信息技術人員配置能滿足醫院信息管理需要。2．崗位設置合理，崗位職責、技術等級明確，形成技術梯隊。3．有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并專職技術人員每年專業技術培訓時間不低于20學時。【Ａ】符合“Ｂ”，并對專職技術人員加強監管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。

6．9．3．1制定常規與大型醫學裝備配置方案。（615）【Ｃ】

1．有醫學裝備配置原則與配置標準，根據醫院功能定位和發展規劃，制訂醫學裝備發展規劃和配置方案。優先配置功能適用、技術適宜、節能環保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2．有醫學裝備購置論證相關制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫學裝備有可行性論證

3．購置納入國家規定管理品目的大型設備持有配置許可證。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有根據全國衛生系統醫療器械儀器設備分類與代碼，建立的醫學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。

2．有健全醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫學裝備按照集中統一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、賬物相符、完整準確。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有實施醫學裝備配置方案的全程監管和審計以及完整的相關資料。

第二篇：三級醫院評審總結

投訴科關于三級醫院評審相關準備工作的總結

自2018年伊始，我院將“創立三級醫院”作為醫院本最大目標以來，我科室以此為契機，嚴格按照相關評審標準進行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷。現匯報如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機制：

雖然隨著幾年來醫療服務行業的不斷發展，醫療水平和醫療技術都有了顯著地提高，但是不可否認，醫療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據以往經驗總結，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當時的投訴記錄，保證日后有據可查以及以后工作改進的依據，二.建立了新聞發言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當時的工作計劃，并有了相關的文件和規定。三.完善醫療投訴渠道：

醫療事件的發生往往具有不確定性、隨機性等特點，一旦發生常常讓當事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進行了全院公示，能夠保證普通民眾及時有效的聯系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態進一步惡化。

四.規范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認后簽字，特殊情況下還會視情節嚴重程度打開監控系統，確保整個受理過程萬投訴科關于三級醫院評審相關準備工作的總結

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關醫患關系培訓：

目前來說，當下的醫患關系狀況并不容樂觀，醫患矛盾時有發生，為加強職工自我保護意識、提高與患者溝通水平，切實有效的改善醫患關系、減少不必要的矛盾產生，我科室，進行了多種形式的培訓（醫學繼續教育、中歐遠程醫管云課堂）針對典型的案例召集相關科室進行研討，分析醫療糾紛發生的原因，以求完善、改進醫療服務能力和水平，并不定期邀請相關專家、學者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫患關系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫院職工接受醫患關系相關知識教育后缺乏后期調查，應該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經發生的醫患矛盾當中的患方進行滿意度調查，應該進行事后詢問，有助于我們持續改進工作。

3.缺少對已經發生醫療糾紛的科室前后對比分析調查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫院學習的機會，能夠通過引進和借鑒兄弟單位相關經驗和先進的管理模式，幫助我科室不斷改進工作，持續完善制度，為我院成功“創三乙”做出貢獻。

第三篇：三級醫院評審意義

新一輪醫院評審須注重六大創新

來源：健康報 2011-02-18 清華大學醫衛研究中心 劉庭芳 發布時間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛生部網站發布了《醫療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點在于，體現評審機制與制度的全面創新，解決傳統評審管理方式、標準、方法存在的不足。在新一輪醫院評審的全面創新中，我認為還應正視六個方面的問題。

加快開展第三方評審評價

當前，在國內尚無足夠真正相對獨立，成熟的社會化、專業化第三方醫院評審機構存在的情況下，今后若干年內，由政府衛生主管部門領導、組織與主導醫療機構評審的工作仍不可或缺。但隨著醫改的不斷深化，國內外及行業內外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經驗并結合我國國情，從理論、政策、制度、專業等多個層面上進行探索與實踐。

建議邀請全國人大、政協有關委員會或由衛生部委托專門研究機構對醫療機構評審體制、機制，分別開展多方調查研究。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準第三方社會化、專業化醫院評審、評價機構進行專項考證，對有些確實已經規范、有效的第三方醫院評審評價機構的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學、規范的第三方社會化、專業化醫院評審評價機構。

主動轉變醫院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結構式評審理念和一次性、大團隊、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見。可考慮適當借鑒國內“圍評價期醫院評價”理論模型及評價導向手冊化的有效做法，將醫院評審、評價理解為動態、關聯、耦合、聯動、持續循環的復雜系統工程。“圍評價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質量持續改進，則是真正構建醫院管理長效機制和實現“全面質量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進，不是對臨床技術項目的專門評估，更不是對某些超細節部位的刻意挑剔，而是以現代評審、評價的理念、視角、標準、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素橫向關聯性及縱向邏輯性進行科學評價與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫院評審、評價。

重視追蹤方法學評價的應用

《醫療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫院評價活動中應用追蹤方法學等創新性的評價工具。這是醫院評價模式的重大創新，可以避免出現傳統醫院評價過程中出現的弄虛作假行為，保證醫院評價的客觀、公平和公正，保證醫療質量的持續改進。

追蹤方法學評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業性，對評價者具有較高的管理理論與專業要求。因此，在新一輪醫院評價過程中，衛生行政部門應該主導推行該方法的應用，從各方面嚴格規范和管理，避免在醫院評價過程中因誤解或把握不準確，造成應用不當。我認為應做好以下工作。

一是加強對追蹤方法學評價方法的研究，制定科學的、可行的、符合中國醫院評價工作實際的追蹤方法學評價操作方法。二是主導追蹤方法學評價專家庫與專家管理制度的建立，制定嚴格的管理制度。三是主導追蹤方法學業務培訓和專家培訓，形成科學、有效、穩定的培訓機制，確保培訓的科學性、權威性和有效性，可從臺灣地區聘請追蹤方法學評價專家和培訓師資。

大力推廣及應用多重品管工具

雖然我國公立醫院推行醫療質量持續改進已經多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。由于不少醫院的決策層、管理層、執行層乃至操作層對國際上早已普遍應用的多重品管工具理論、理念和實務認識不足，甚至存在誤區。因此，有相當部分的醫院，實際上仍停留在規制管理、概念管理，甚至經驗管理的階段，缺乏現代醫院多重品管工具的理論與應用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向對病人經歷過的優先區塊、診療過程和整個系統進行多元評價。它的基本作用是發現系統內的主要醫療質量和醫療安全問題并伴隨開展質量環活動。這些工具具有密切的關聯性，在醫療質量改進工作中應聯合使用。

建議衛生行政部門在制定醫院評審辦法和評審標準中，強化包括追蹤方法學評價在內的各種醫療質量改進管理工具的行政推動力，促進醫療質量持續改進和形成醫療安全長效機制。

開展醫院評價研究工作

醫院評審評價工作是一項系統的復雜工程，為提高醫院評審標準和評審辦法的科學性、適宜性、有效性，建議加強醫院評審的研究工作。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學術研究機構或部門從事醫院評審研究工作，跟蹤醫院評審的國際進展和經

驗，并結合我國國情研究制定符合中國國情的醫院評審制度。二是建立醫院評審信息數據平臺，收集醫院、衛生行政部門各類信息和數據，對評審工作、醫院評審前中后期績效醫療質量與安全進行量化分析與評價等，為醫院評審工作提供決策依據。三是開展我國醫院運行績效、醫療質量與醫療安全的國際比較研究，查找我國醫院管理水平與國際先進水平的差距和不足，明確醫院評審工作的重點和方向，切實提高醫院質量和服務水平。

正視設置三級特等醫院的合理性

新評審辦法規定醫療機構評審的結論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫院數量眾多，這些醫院雖屬同一等級，但醫院管理水平、醫療技術水平、服務功能參差不齊。醫院評審的作用之一就是要為醫院樹立行業的標桿，使廣大醫院以之為目標加強建設和發展并逐步實行分級醫療服務。

因此，筆者認為衛生主管高層對業內提設“三特”醫院的合理訴求應有必要的考量與回應，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區所在地城市的“區域醫療中心”與其他“三甲”醫院之間的功能、服務、價格等政策及制度安排上有所區別。另外，為鼓勵醫院提高醫療質量和服務水平，醫院應從經濟政策上加強評審結果（等級）的應用，例如可以將醫療收費價格與評審結果掛鉤，實現廣義的優質優價政策。

解讀第二周期醫院評審的重點

醫院評審主要是針對醫療機構的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序是一個動態的和循證的過程。在不同時期不同國家和地區醫院評審目標的側重點不同，如平衡醫療資源發展、關注醫院功能定位等。在即將開展的第二周期醫院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：

強調公立醫院的公益性。通過醫院評審要改變淡化公立醫院公益性的局面，使醫院在滿足與保障百姓的基本醫療需求上下功夫。特別是大醫院要在保基本、援基層上發揮龍頭老大的作用。因此標準中要求，公立醫院積極探索科學規范的醫院內部管理機制。按照衛生部下發的規章規范要求開展住院醫師規范化培訓工作，做好制度、師資與經費的落實工作，做好培訓基地建設。推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制是推動醫療質量持續改進的重點項目。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。控制公立醫院特需服務規模，貫徹醫改方案上下聯動承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。三級醫院要承擔政府分配的培養人才的指令性任務,指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療等制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度相關的服務流程。

醫院的安全、質量、服務、管理、績效等方面是評審的核心內容。在醫療需求不斷增長的形勢下，醫療保障的覆蓋面不斷擴大，醫院擔負的醫療任務越來越重。如何實現醫療改革，醫院提出的總目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務是醫院管理工作的重中之重。在標準中特別增加患者10項安全目標的內容：執行查對制度； 執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，正確執行醫囑；執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；執行手術衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生； 防范與減少患者壓瘡發生； 報告醫療安全（不良）事件；患者參與醫療安全。

醫療質量安全管理與持續改進是重點章節。包括護理管理、醫療質量管理； 醫療技術管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續改進；手術治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續改進； 重癥醫學管理與持續改進；感染性疾病管理與持續改進；中醫管理與持續改進；康復治療、醫用氧艙管理與持續改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養管理、病歷（案）與持續改進等諸多內容。

全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內容。考查2005年衛生部開展的醫院管理年活動以來出臺的許多規章規范的落實情況，日常的醫院質量管理的情況與現狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質量以病案中的全部數據為依據，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數據分析，發現優劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術醫療質量與安全監測指標。如威脅人民生命健康的常見多發疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦梗死等是質量評審的核心內容。這是推進醫院以信息化管理為重點的評審。

評審特別增加醫院社會評價一節。醫院服務質量好壞重要的評價主體是患者。關注患者就醫體驗與滿意程度是體現以病人為中心的重要內容。醫院按照患者的需求優化服務流程，方便患者就醫；按照社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。通過定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量等。

此外，醫院要對照評審標準的內容與要求進行自查并應當按照評審辦法的要求，在規定的期限內，向相應的評審組織提交《醫療機構評審申請書》，并報其主管衛生行政部門備案。醫院申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。評審機構對醫院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經過崗前培訓的評審員通過現場查閱文獻、病案、核對數據、詢問、考核技術操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學、客觀、全面的書面評價。

醫院評審還包括醫院管理、院務公開、依法執業、人力資源管理、信息與圖書管理、醫院運營、財務與價格管理，醫德醫風管理，醫學裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫院協會）

第四篇：三級醫院評審答謝詞

人民醫院院長

xxx在三級綜合醫院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛生局領導，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫院黨委、醫院全體職工向一直以來參與、支持并關心醫院評審工作的各位領導、醫院全體職工，向參加醫院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫院評審，是醫院上臺階、上水平的一次醫療綜合質量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫院評審更是對我們醫院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導，耐心的指導表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫院創建三級綜合醫院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創建三級綜合醫院工作進行了肯定。我知道，作為醫院創建三級綜合醫院的領班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內修正、完善、提高！

好風憑借力，揚帆正當時，無論這次評審的結果如何，我們都將三級綜合醫院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領導和專家對我院創建三級醫院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領導和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預祝各位領導、各位專家身體健康、闔家幸福！

第五篇：三級綜合醫院評審自查報告

三級綜合醫院評審自查報告

第一部分 否決指標自查情況 自查結果號

1、承包、租賃科室 有□ 無□

2、超診療科目執業、使用非衛生技術人員從事診療活動1

1、依法執業 有□ 無□

3、未及時申請醫療機構校驗 有□ 無□

4、非法采供血 有□ 無□

5、違規發布醫療廣告 有□ 無□

6、未完成政府部門指令性任務（開展衛生下鄉、對口支援，2、完成政府部2 參加突發公共衛生事件、重大人員傷亡事件等醫療救治工 有□ 無□ 門指令性任務 作）

7、發生 1 起二級以上負完全或主要責任醫療事故 有□ 無□3

3、醫療安全

8、手術室或消毒供應室未達標 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 無□4

4、重大事件

10、有嚴重財務、會計違紀、違法事件發生，受到省、市 有□ 無□ 衛生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光編

第二部分 準入指標自查情況 自查結果號 床位

1、醫院編制床位數 張。是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫院：是 否 規1

3、衛生技術人員數與開放床位之比 是□ 否□ 模 技術

4、普通病房護士人數與床位數之比 是□ 否□ 力量

5、衛生技術人員占全院職工總數（含聘用人員）是□ 否□

6、工程技術人員占衛生技術人員總數 是□ 否□

7、職能部門設置齊全 是□ 否□

8、一級科室設置是否達到要求 是□ 否□

9、二級分科設置是否達到要求 是□ 否□ 功2

10、醫技科室設置是否達到要求 是□ 否□ 能

11、臨床教學達標 是□ 否□

12、科研能力達標 是□ 否□

13、有臨床重點專科 是□ 否□ 醫療

14、技術水平達標 是□ 否□3 質量

15、甲級病歷率≥90，無丙級病歷 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周轉次數≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會

19、出院患者綜合滿意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群眾測評滿意度≥90 是□ 否□編 自查

第三部分 評價指標自查內容 分值號 得分

一、醫院管理 1951

（一）依法執業2

（二）組織機構和管理 203

（三）人力資源管理 154

（四）應急管理 105

（五）信息系統 656

（六）財務與價格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）醫療儀器設備管理 109

（九）院務公開管理 15

二、醫療質量管理與持續改進 59510

（一）醫療質量管理組織 2011

（二）全程醫療質量管理與持續改進 3012

（三）醫療技術管理（25 分）2513

（四）主要專業部門醫療質量管理與持續改進（425 分）42014

1、非手術科室質量管理與持續改進 2015

2、手術科室質量管理與持續改進 2516

3、門診質量管理與持續改進 2017

4、急診質量管理與持續改進 2518

5、重癥醫學科質量管理與持續改進 2019

6、感染性疾病科質量管理與持續改進 1020

7、臨床實驗室質量管理與持續改進 3021

8、病理質量管理與持續改進 1522

9、醫學影像質量管理與持續改進 2023

10、核醫學質量管理與持續改進 1024

11、功能科室質量管理與持續改進 1025

12、介入診療質量管理與持續改進 1026

13、藥事質量管理與持續改進 5027

14、輸血質量管理與持續改進 1528

15、醫院感染管理與持續改進 6529

16、血液凈化質量管理與持續改進 1030

17、病案質量管理與持續改進 1531

18、麻醉質量管理與持續改進 2032

19、高壓氧治療質量管理與持續改進 1033 20、營養科質量管理與持續改進 1034

21、康復治療管理與持續改進 10

（五）護理質量管理與持續改進 10035

1、護理管理組織 1536

2、護理人力資源管理 18編 自評 第三部分 評價指標自查內容 分值號 得分37

3、護理質量 1238

4、臨床護理管理 2539

5、危重癥患者護理管理 2040

6、有護理差錯報告和管理制度 10

三、教學和科研管理 3541

1、承擔高等醫學院校的臨床教學和實習工作 1842

2、承擔國家級、省級科研工作 17

四、醫院安全 6543

（一）建筑、設備、設施安全 1044

（二）危險物品及要害部門安全 1045

（三）醫療服務安全與患者安全目標 4

5五、醫院服務 7045

（一）維護患者合法權益 2047

（二）服務行為和醫德醫風 2048

（三）服務環境和服務流程 2549

（四）醫院文化建設

5六、醫院績效 4050

（一）社會效益 2051

（二）工作效率 1052

（三）經濟運行狀態 10自查得分合計自查中存在的問題：（針對每一項列出自查中存在的問題和不足）