第一篇：迎接三級醫院評審工作實施方案

醫學院附屬醫院 三甲醫院評建工作推進方案

根據省衛生廳關于綜合醫院等級評審工作的通知精神，為進一步加強我院自身建設和規范化管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全，確保我院順利通過“三甲”醫院評審，現結合醫院實際，制訂方案如下：

一、指導思想

認真按照衛生部《三級綜合醫院評審標準與評審細則（2011年版）》切實做好各項工作，堅持“六重、三不”原則（重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障，不搞形式、不搞運動、不弄虛作假）和“十六字”評建方針（以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵），確保醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會公益性有明顯進步，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審工作，進一步完善醫院科學管理長效機制，提升醫院整體實力，提高醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保證

㈠為確保“評建”工作的順利進行，成立醫院評建工作領導小組，全面負責醫院等級評審工作的領導、組織及督查工作。

組 長： 常務副組長： 成 員：

㈡領導小組下設評建辦公室，成員如下： 分管領導：

主 任： 副 主 任： 成 員： 職 責：

⑴ 制定全院評建工作推進方案、各階段工作安排和工作要求并具體組織實施；

⑵相關工作任務的分解、材料印發、指導、督查；

⑶收集、整理、匯總保管、利用分析各類資料信息，做好上傳下達； ⑷完成評審達標所需的各種報表和其他相關資料； ⑸負責對全院評建工作進行督導檢查。

⑹負責做好院內自查、邀請院外專家評審、預評審與正式評審各項工作，制定各次實施方案和接待方案。

（三）評建工作小組：全院成立7個工作組，由院領導牽頭負責，按照醫院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫院評審標準，做好各工作組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

1、醫、護、藥、技、院感組： 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責:（1）負責醫療核心制度、醫療質量與安全、服務流程及醫療技術、應急管理；臨床路徑與單病種質量；ICU、感染性疾病、中醫、康復、介入、2

血液凈化、麻醉、疼痛、臨床營養等特殊診療；病案質量；患者合法權益、轉院專科流程、投訴管理；基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。

（2）負責預約診療、門診流程、急診綠色通道管理和改善就診環境。負責藥事和藥物合理使用管理、臨床檢驗管理、病理、醫學影像、輸血、放射治療等管理與持續改進。

（3）負責臨床護理質量管理、護理安全、特殊護理單元質量管理與監測和護理人力資源管理。負責醫院公共衛生管理、感染監測、預防、控制，以及醫院感染管理的持續改進。

（4）根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求，建立健全相關規章制度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題，提出整改意見并責成有關部門限期整改。

2、科研教學組： 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責臨床醫學教育、全員繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師醫師培訓任務；承擔各級各類科研項目及科研經費管理，科研成果推廣，落實藥物臨床試驗管理規范等。

（2）根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求，建立健全相關規章制度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題，提出整改意見并責成有關部門限期整改。

3、后勤保障組： 分管領導：

組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責后勤保障；信息與圖書管理；財務審計和價格管理；安全保衛；醫學裝備管理等工作。

（2）根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求，建立健全相關規章制度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題，提出整改意見并責成有關部門限期整改。

4、綜合管理組： 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責醫院依法執業；內部管理機制、管理問責制和中長期發展規劃；人力資源管理；全院質量控制；基本醫療保障；院務公開、公益服務及醫院社會評價。

（2）根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求，建立健全相關規章制度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題，提出整改意見并責成有關部門限期整改。

5、文化、宣傳組 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責醫院文化建設；醫德醫風管理；廣告發布管理；患者就診導向標識管理；社會公益服務等工作。

（2）建立醫院評建工作專題網頁；定期編輯出版《評建工作簡報》；定期出版醫院院報；及時維護、更新醫院門戶網站；加大宣傳力度，營造濃厚的評建工作氛圍。

（3）根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求，建立健全相關規章制度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題，提出整改意見并責成有關部門限期整改。

6、評建材料組 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責醫院院級評建材料的收集、建檔、整理；（2）負責指導、督促、檢查各科室臺賬資料的建立和充實；

（3）負責撰寫醫院自查報告、醫院評建工作匯報材料；凝煉醫院管理、質量、技術、服務等方面的特色。

7、專家督導組 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）對照《評審標準》要求，組織自查、評價、打分，督導、檢查各工作組開展工作情況，逐項落實目標任務。

（2）每2周寫出自評報告，說明丟分原因，以表格形式將自查報告上交評建辦。

（3）督導檢查和自查工作中發現的問題，及時向醫院評建工作領導小組及評建辦匯報，及時研究改進辦法和措施。

各科室成立“迎評”工作小組，在科長、科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

㈠確保我院順利通過三級甲等醫院評審。

㈡通過評審達標，進一步完善醫院管理的科學長效機制，全面規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，使醫院整體實力和技術水平上一個新的臺階，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟

（一）細化指標階段（2013年5月底～）

1、召開“迎評”推進大會，層層簽訂責任狀，將工作責任到人，營造人人參與評審達標、人人重視評審達標的氛圍。

2、建立健全組織機構，明確工作職責及任務分工；調整充實領導小組、評建辦公室和各工作組成員。

3、下發《評建工作推進方案》、《評審標準實施細則細解》、《各科室臺賬資料目錄及格式規范》、《醫院規章制度匯編》、《各級各類人員工作職責匯編》、《各類應急預案匯編》、《需培訓演練的項目清單》、《質

量與安全知識手冊》、《關于嚴明評建工作紀律的要求》、《評建工作獎懲辦法》等配套文件。

3、評建辦公室召開職能科室會議，細化評審指標并落實責任到各科室。

（二）強化落實階段（2013年6月～）

1、集中學習培訓：各部門、各科室根據工作制度、工作職責、工作流程和工作標準，開展全院強化學習培訓；對照預案和流程科室內自行組織培訓演練。

2、各部門、各科室對照評審指標要求和分解的任務，逐項進行落實，按格式規范形成文字材料，備份后交評建辦。

3、評建辦收集、整理全套臺賬資料并分檔歸類。

4、評建辦工作人員走進科室，主動溝通，逐項按指標要求落實各種材料，要求每項指標中均要體現持續改進內容。

5、適時召開專題會議，通報工作進展情況，布置下階段工作安排。

6、各工作組、各科室對照等級評審標準，進行自查評分，并將得分情況交評建辦，根據自查評分情況進一步查漏補缺。

要求各工作組、各科室要反復對照評審標準，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題報職能部門及院領導。各科室、各部門都無權放棄任何一個評審項目的分值。

（三）督查促進階段（2013年7月～）

1、評建辦公室將前段工作情況形成書面材料報迎評領導小組審閱。

2、各工作組對所負責的評審內容和所轄的部門進行一次全面的檢查，對照評審細則的每一條款進行對比，確認目前此項工作的“A、B、C”級水平。

3、召開專題會議進行反饋，對存在的問題限期進行整改。

4、邀請院外專家進行專題講座，借鑒評建方法和經驗。

（四）整改提高階段（2013年8月～）

1、組織全院自查，召開階段性總結會議，實事求是的分析迎評工作的準備結果，對于依然存在的缺陷和不足，予以協調解決。

2、各部門、各科室對照細化分解的任務指標，進一步查漏補缺；對照迎評資料臺賬和格式規范，進一步完善各種評審資料。

3、醫院評建辦督導組及時跟進督導，進行全面內審檢查。

（五）沖刺“迎評”階段（9月～）

1、組織進行醫護質量、評建材料、應急管理、急診流程、病歷質量、藥事管理、患者安全等專題檢查，查找細節問題，持續整改。

2、邀請院外專家進行模擬評審兩次，查找不足，根據專家意見，持續改進。

3、完成自查報告和匯報材料，進行細化精煉。

4、全院職工以良好的精神風貌、優質的服務、精湛的技術、翔實的評建材料，迎接三甲醫院預評審和正式評審。

五、工作要求 ㈠統一思想，加強領導

醫院等級評審工作，是進一步深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，也是強化醫院內涵建設，提升醫院綜合實力的重要推力。“迎評”工作是今年醫

院各項工作任務的重中之重，密切關系到醫院的長遠發展和職工的切身利益。各科室、各部門要高度重視,充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，以飽滿的熱情、積極的態度、扎實的工作 , 確保醫院“三甲”評審順利通過。

㈡精心組織，狠抓落實

各科室、各部門及工作督導組要按照“迎評”工作實施方案的總體安排，統籌規劃，認真組織對《三級綜合醫院評審標準與實施細則（2011年版）》的學習和培訓，并嚴格對照評審標準組織自查，對在自查工作中發現的問題，要認真對待，及時整改，對達不到標準的要提出切實可行的整改計劃和整改時限，不容許存在半點虛假。

㈢廣泛宣傳，及時總結

通過網站、宣傳欄等多種宣傳渠道，廣泛發動，層層動員，營造濃厚的“迎評”氛圍，使全院職工自覺參與，確保迎評工作有序開展。

㈣建立“迎評”工作例會制度

每月不定期召開迎評工作領導小組會議，研究部署階段性“迎評”工作，協調解決迎評工作存在的問題，督促指導各部門、各科室迎評工作，認定迎評工作崗位職責履行情況及責任追究。

㈤定期督查，嚴肅紀律

1、“迎評”工作時間緊、任務重，各科室主任是“迎評”工作第一責任人，要充分發揮主觀能動性，認真自查整改。領導小組、各工作組及相關負責人要定期督查各項工作的落實情況。凡對“迎評”工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各項記錄不規范的，醫院將嚴格執行責任追究制度。

2、“迎評”工作資料完善與準備工作重點，以《等級醫院評審迎評指南》為準。各科室、各部門要將規定時間內下發的文件、通知等文字材料按照規范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由評審辦公室協調辦理。

3、評審工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻、具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為定崗、晉級及績效工資考核的重要依據。

二○一三年五月三十一日

第二篇：迎接三級醫院評審工作實施方案.

醫學院附屬醫院

三甲醫院評建工作推進方案

根據省衛生廳關于綜合醫院等級評審工作的通知精神,為進一步加強 我院自身建設和規范化管理, 持續改進醫療質量, 保障醫療安全, 確保我院 順利通過“三甲”醫院評審,現結合醫院實際,制訂方案如下:

一、指導思想

認真按照衛生部《三級綜合醫院評審標準與評審細則(2011年版》 切實做好各項工作,堅持“六重、三不”原則(重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障, 不搞形式、不搞運動、不弄虛作假 和 “十六字” 評建方針(以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵,確保醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會公益性有明顯 進步,持續推進學科建設,構建和諧醫院。通過等級評審工作,進一步完善 醫院科學管理長效機制, 提升醫院整體實力, 提高醫院服務質量, 促進醫院 全面、協調、可持續發展。

二、組織保證

㈠為確保“評建”工作的順利進行,成立醫院評建工作領導小組,全面 負責醫院等級評審工作的領導、組織及督查工作。

組 長: 常務副組長: 成 員: ㈡領導小組下設評建辦公室,成員如下: 分管領導: 主 任:

副 主 任: 成 員: 職 責: ⑴ 制定全院評建工作推進方案、各階段工作安排和工作要求并具體組 織實施;⑵相關工作任務的分解、材料印發、指導、督查;⑶收集、整理、匯總保管、利用分析各類資料信息,做好上傳下達;⑷完成評審達標所需的各種報表和其他相關資料;⑸負責對全院評建工作進行督導檢查。

⑹負責做好院內自查、邀請院外專家評審、預評審與正式評審各項工作, 制定各次實施方案和接待方案。

(三評建工作小組:全院成立 7個工作組,由院領導牽頭負責,按照 醫院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求, 對照等級醫院評審標 準,做好各工作組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

1、醫、護、藥、技、院感組: 分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責 :(1負責醫療核心制度、醫療質量與安全、服務流程及醫療技術、應 急管理;臨床路徑與單病種質量;ICU、感染性疾病、中醫、康復、介入、血液凈化、麻醉、疼痛、臨床營養等特殊診療;病案質量;患者合法權益、轉院專科流程、投訴管理;基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。(2負責預約診療、門診流程、急診綠色通道管理和改善就診環境。負責藥事和藥物合理使用管理、臨床檢驗管理、病理、醫學影像、輸血、放 射治療等管理與持續改進。

(3負責臨床護理質量管理、護理安全、特殊護理單元質量管理與監 測和護理人力資源管理。負責醫院公共衛生管理、感染監測、預防、控制, 以及醫院感染管理的持續改進。

(4根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求,建立健全相關規章制 度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題, 提出整 改意見并責成有關部門限期整改。

2、科研教學組: 分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1負責臨床醫學教育、全員繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓和 縣級醫院骨干醫師醫師培訓任務;承擔各級各類科研項目及科研經費管理, 科研成果推廣,落實藥物臨床試驗管理規范等。

(2根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求,建立健全相關規章制 度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題, 提出整 改意見并責成有關部門限期整改。

3、后勤保障組:

分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1負責后勤保障;信息與圖書管理;財務審計和價格管理;安全保 衛;醫學裝備管理等工作。

(2根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求,建立健全相關規章制 度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題, 提出整 改意見并責成有關部門限期整改。

4、綜合管理組: 分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1負責醫院依法執業;內部管理機制、管理問責制和中長期發展規 劃;人力資源管理;全院質量控制;基本醫療保障;院務公開、公益服務及 醫院社會評價。

(2根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求,建立健全相關規章制 度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題, 提出整 改意見并責成有關部門限期整改。

5、文化、宣傳組 分管領導:

組 長: 成 員: 主要職責:(1負責醫院文化建設;醫德醫風管理;廣告發布管理;患者就診導 向標識管理;社會公益服務等工作。

(2建立醫院評建工作專題網頁;定期編輯出版《評建工作簡報》;定 期出版醫院院報;及時維護、更新醫院門戶網站;加大宣傳力度,營造濃厚 的評建工作氛圍。

(3根據三級甲等醫院的建設標準和評審要求,建立健全相關規章制 度和工作持續改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發現的問題, 提出整 改意見并責成有關部門限期整改。

6、評建材料組 分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1負責醫院院級評建材料的收集、建檔、整理;(2負責指導、督促、檢查各科室臺賬資料的建立和充實;(3負責撰寫醫院自查報告、醫院評建工作匯報材料;凝煉醫院管理、質量、技術、服務等方面的特色。

7、專家督導組

分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1對照《評審標準》要求,組織自查、評價、打分,督導、檢查各 工作組開展工作情況,逐項落實目標任務。

(2每 2周寫出自評報告,說明丟分原因,以表格形式將自查報告上 交評建辦。(3督導檢查和自查工作中發現的問題,及時向醫院評建工作領導小 組及評建辦匯報,及時研究改進辦法和措施。

各科室成立“迎評”工作小組,在科長、科主任和護士長的具體負責 下,責任到人,有計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性 工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

㈠確保我院順利通過三級甲等醫院評審。

㈡通過評審達標, 進一步完善醫院管理的科學長效機制, 全面規范醫院 管理, 建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才 梯隊,使醫院整體實力和技術水平上一個新的臺階,促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟

(一細化指標階段(2013年 5月底~

1、召開“迎評”推進大會,層層簽訂責任狀,將工作責任到人,營造 人人參與評審達標、人人重視評審達標的氛圍。

2、建立健全組織機構, 明確工作職責及任務分工;調整充實領導小組、評建辦公室和各工作組成員。

3、下發《評建工作推進方案》、《評審標準實施細則細解》、《各科 室臺賬資料目錄及格式規范》、《醫院規章制度匯編》、《各級各類人員工 作職責匯編》、《各類應急預案匯編》、《需培訓演練的項目清單》、《質

量與安全知識手冊》、《關于嚴明評建工作紀律的要求》、《評建工作獎懲 辦法》等配套文件。

3、評建辦公室召開職能科室會議, 細化評審指標并落實責任到各科室。(二強化落實階段(2013年 6月~

1、集中學習培訓:各部門、各科室根據工作制度、工作職責、工作流 程和工作標準, 開展全院強化學習培訓;對照預案和流程科室內自行組織培 訓演練。

2、各部門、各科室對照評審指標要求和分解的任務,逐項進行落實, 按格式規范形成文字材料,備份后交評建辦。

3、評建辦收集、整理全套臺賬資料并分檔歸類。

4、評建辦工作人員走進科室,主動溝通,逐項按指標要求落實各種材 料,要求每項指標中均要體現持續改進內容。

5、適時召開專題會議,通報工作進展情況,布置下階段工作安排。

6、各工作組、各科室對照等級評審標準,進行自查評分,并將得分情 況交評建辦,根據自查評分情況進一步查漏補缺。

要求各工作組、各科室要反復對照評審標準, 逐項分析, 查找存在問題, 認真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目, 要指派專人負責, 限期完成。需要醫院統一解決的問題報職能部門及院領導。各科室、各部門 都無權放棄任何一個評審項目的分值。

(三督查促進階段(2013年 7月~

1、評建辦公室將前段工作情況形成書面材料報迎評領導小組審閱。

2、各工作組對所負責的評審內容和所轄的部門進行一次全面的檢查, 對照評審細則的每一條款進行對比,確認目前此項工作的“ A、B、C ”級水平。

3、召開專題會議進行反饋,對存在的問題限期進行整改。

4、邀請院外專家進行專題講座,借鑒評建方法和經驗。(四整改提高階段(2013年 8月~

1、組織全院自查,召開階段性總結會議,實事求是的分析迎評工作的 準備結果,對于依然存在的缺陷和不足,予以協調解決。

2、各部門、各科室對照細化分解的任務指標,進一步查漏補缺;對照 迎評資料臺賬和格式規范,進一步完善各種評審資料。

3、醫院評建辦督導組及時跟進督導,進行全面內審檢查。(五沖刺“迎評”階段(9月~

1、組織進行醫護質量、評建材料、應急管理、急診流程、病歷質量、藥事管理、患者安全等專題檢查,查找細節問題,持續整改。

2、邀請院外專家進行模擬評審兩次,查找不足,根據專家意見,持續 改進。

3、完成自查報告和匯報材料,進行細化精煉。

4、全院職工以良好的精神風貌、優質的服務、精湛的技術、翔實的評 建材料,迎接三甲醫院預評審和正式評審。

五、工作要求

㈠統一思想,加強領導

醫院等級評審工作, 是進一步深化醫藥衛生體制改革的重要舉措, 也是 強化醫院內涵建設,提升醫院綜合實力的重要推力。“迎評”工作是今年醫

院各項工作任務的重中之重,密切關系到醫院的長遠發展和職工的切身利 益。各科室、各部門要高度重視 , 充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性 和艱巨性, 切實加強組織領導, 明確責任分工, 以飽滿的熱情、積極的態度、扎實的工作 , 確保醫院“三甲”評審順利通過。

㈡精心組織,狠抓落實

各科室、各部門及工作督導組要按照 “迎評” 工作實施方案的總體安排, 統籌規劃,認真組織對《三級綜合醫院評審標準與實施細則(2011年版》 的學習和培訓, 并嚴格對照評審標準組織自查, 對在自查工作中發現的問題, 要認真對待, 及時整改, 對達不到標準的要提出切實可行的整改計劃和整改 時限,不容許存在半點虛假。

㈢廣泛宣傳,及時總結

通過網站、宣傳欄等多種宣傳渠道,廣泛發動,層層動員,營造濃厚的 “迎評”氛圍,使全院職工自覺參與,確保迎評工作有序開展。

㈣建立“迎評”工作例會制度

每月不定期召開迎評工作領導小組會議, 研究部署階段性 “迎評” 工作, 協調解決迎評工作存在的問題, 督促指導各部門、各科室迎評工作, 認定迎 評工作崗位職責履行情況及責任追究。

㈤定期督查,嚴肅紀律

1、“迎評”工作時間緊、任務重,各科室主任是“迎評”工作第一責 任人,要充分發揮主觀能動性,認真自查整改。領導小組、各工作組及相關 負責人要定期督查各項工作的落實情況。凡對“迎評”工作不重視、工作無 進展、未認真按照評審標準

開展工作、資料準備粗陋倉促、各項記錄不規范 的,醫院將嚴格執行責任追究制度。

2、“迎評”工作資料完善與準備工作重點,以《等級醫院評審迎評指 南》為準。各科室、各部門要將規定時間內下發的文件、通知等文字材料按 照規范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的,由評審辦公 室協調辦理。

3、評審工作結束后,醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻、具有無私 奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵;也將作為定崗、晉級 及績效工資考核的重要依據。

二○一三年五月三十一日

第三篇：迎接三級醫院評審表態發言

迎接三級醫院等級評審表態發言

尊敬的各位領導同志們 ：

2013年是我院迎接醫院等級評審的關鍵年，創建三級甲等醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，作為醫院護理系統代表，我們決心在院領導的正確領導下，團結一心，把創三甲作為關系到醫院生存發展、關系到自身利益的大事，主動投入到創三甲工作中來，要高水平、高標準、高質量地完成“創三甲”的各項任務，堅決打好打勝這場創建三甲醫院的攻堅戰，為提高我市人民健康水平、打造豫陜晉三省交界地區醫療高地做出新的更大的貢獻。我們決心做到：

一、統一思想，深刻認識評審工作的重要意義；創建三級甲等醫院是實施“十二五”發展規劃的戰略任務，是加強內涵建設的迫切需要，也是提高核心競爭力的必然選擇。符合醫院當前和長遠利益，符合廣大職工的共同愿望，全院廣大干部職工必須把認識和行動統一到創建工作上來，努力創新服務模式，提升技術水平，提高科學運營效率，進一步增強綜合競爭能力，牢牢把握這機遇，不留歷史遺憾。

二、明確職責，增強使命感、責任感和緊迫感；要求全院干部職工要以飽滿的主人翁精神和嚴謹的工作態度，認真履行工作職責，努力完成各自工作目標任務，保證創建活動的每一項具體工作落到實處。

三、全面細化評審指標,明確責任部門,制定落實計劃及進度安排.各部門、各科室責任人要明確本部門、本科室的創建工作任務，做到任務到人，責任到人，措施到位，工作到位，確保按照全院統一部署及標準要求，保質保量，不折不扣地完成各個工作任務；

四、認真抓好落實和督導,加強督查和考核,制定嚴格的獎懲考核辦法.獎懲兌現

五、定期召開創建工作分析會,總結創建工作開展情況及落實難點,定期向主管部門匯報工作進展.我們要凝聚集體智慧，發揮好團隊力量，結合本科室實際情況，嚴格按照我院制定的迎評工作實施方案目標任務、方法步驟、工作要求，對照簽訂的目標責任書內容，精心準備各項材料，有效解決評審標準中所有條款的瓶頸問題，嚴格執行獎懲措施，切實抓好督導檢查，通過扎實的工作、務實的作風，努立實現爭創三級甲等醫院工作目標。

第四篇：迎接三級醫院評審的幾點建議

迎接三級醫院評審的幾點建議

我省三級醫院評審工作已經全面展開，通過衛生廳組織的培訓學習并借鑒已通過現場試評的山大二院和濟醫附院的經驗，深刻體會到這次評審不同于以往，是包括現場評價、書面評價、醫療信息統計評價和社會評價等方面的綜合評審，而且圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”為主題，強調持續改進理念，那種企圖畢其功于一役的突擊行為和投機思想是萬萬要不得的，全院職工必須統一思想、提高認識、步調一致、正確對待。結合我院目前的實際情況，更應以醫院等級評審為契機，團結一心、眾志成城，堅持“以病人為中心”的服務理念，加強內部管理，提高管理水平，規范醫療行為，改善醫療服務，保障醫療安全，控制醫療費用，促進我院科學化、規范化、標準化建設，成功晉級“三甲”，把我們醫院真正打造成魯西北、冀東南醫療服務行業中的一顆璀璨之星！

為迎接此次評審活動，我們應該做好以下工作：首先是思想上高度重視，以認真負責的態度、務實飽滿的狀態做好迎評工作，廣度上要動員全院干部職工積極參與，分階段、抓重點、層層落實，高質量完成各項任務，確保醫院評審工作取得圓滿成功。其次是精心謀劃，縝密組織，扎實工作，逐項對照，把握重點環節、重點科室，通過迎評準備，發現問題，持續改進，促進醫院發展和管理水平的提高。再者是要把握評審方針，“以評促建、以評促改，評建并舉，注重內涵”，特別是對醫療質量、護理質量、患者安全目標、醫院服務、醫院管理、醫院運行基本數據和醫療質量評價指標等評審模塊，做好自查內審，深入細致做好工作，絕不能敷衍應付，確保醫院評審工作取得圓滿成功。幾點建議如下：

1.建立質量與安全管理組織或評審辦公室并經院辦公會授權。

一則為全院職工植入等級評審理念，預示我院迎評工作正式展開；二則便于做到統籌兼顧、整體把握，全院一盤棋，協調各臨床科室及職能部門同步工作。

2.認真學習《三級綜合醫院評審標準》，吃透標準、把握標準、掌握標準，分解標準、分塊進行，對照標準完善院、科的各項制度、職責、流程、規范和指南。對規章制度、職責流程、規范指南以及院感知識、醫務知識、職業道德、管理技能、法規條例等進行系統培訓，特別是對每個職工進行三甲應知應會相關知識的考核并制定獎懲措施，真正做到人人過關。

3.認真督導每項制度、規范、職責的落實情況，以《標準》為

準繩，摒棄所有不良習慣，根治一切沉疴頑疾，要看到醫療行業醫療質量安全形式的嚴峻性，健康所系，生命相托，要高度重視醫療質量安全，進一步提高醫務人員的工作責任心，以質量好、服務好、醫德好、病人滿意作為工作動力，進一步抓深、抓細、抓實、抓好各項核心制度的執行與落實，把質量安全作為重中之重。

4.依據上述工作開展情況，創建模板科室，在模板科室內依照

《標準》對醫療單元、護理單元以及可能涉及的設備、總務、院感、病理、藥品管理等進一步完善，真正做到一一對應、逐條達標并向全院推廣。

5.完善督導檢查機制并使之常態化。建立科室、職能部門以及

醫院三級督導檢查，對照標準，查找不足，督促整改，同時設立嚴格的獎懲措施，工作細化，責任到人，做到“千斤重擔人人挑，人人肩上有指標”，杜絕工作中相互推諉、無人負責的現象發生。對重視程度不夠或者懈怠工作的科室、部門領導，院級主要黨政領導要對其進行約談以督促。

6.團結協作，上下連通，群策群力，為迎接最后的現場評審勤

奮付出、扎實工作，為爭創“三甲”貢獻每一位員工的智慧和力量。

第五篇：三級醫院等級評審實施方案

三級醫院等級評審工作實施方案

為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，切實促進我院的發展，根據衛生部《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發[2011]75號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛生工作會議精神，結合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫院等級評審中確保“三甲”醫院等級。為此，特制訂醫院三級醫院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。嚴格按照衛生部《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發[2011]75號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質量，增強服務功能，推進學科建設，構建和諧醫院，促進醫院全面、協調、可持續發展，全面達到三級甲等醫院目標。

二、目標要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構及體系，全員發動，以衛生部及湖南省衛生廳“三級綜合醫院評審標準”為依據，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫院的公益性，保證患者安全，使患者享受優質高效價廉的醫療護理，實現醫院管理科學化、規范化、標準化，建立有效的醫院管理持續改進體系。

三、領導機構與工作體系

為更好地組織、領導和指揮三級綜合醫院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫院建立“三級醫院等級評審”領導機構與工作體系：

（一）領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）辦公室

設立三級醫院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產開展工

作，各成員在領導小組的統一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評審辦職責

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫院評審標準》和《三級綜合醫院評審標準實施細則》指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；

4、負責組織關于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；

5、組織召開迎評領導工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評領導小組交辦的有關工作；

11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。

（四）醫院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

四、實施步驟

（一）準備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續

改進、再次自查、繼續改進、再次督查、總結完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認識。

高度重視三級甲等醫院創建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫院評審標準，提高對創建活動重要性的認識，掌握等級醫院評審標準的主要內容、方法和要求。評審辦根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根據評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫療規范，強化三基三嚴，充實技術項目。評審辦組織醫院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環節，重點突破。向全院反饋檢查結果。

第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進。

邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第五階段（7月1日—7月15日）：持續改進。

各科室部門根據衛生廳專家檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結果。

第七階段（8月1日—8月15日）：繼續改進。

各科室部門根據醫院評審督查專家組檢查反饋檢查結果和整改

意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第九階段（10月1日—11月31日）：總結完善。

各科室部門根據衛生廳專家再次檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續不斷改進。

第十階段（12月1日—12月30日）：申報評審。

評審辦根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領導小組審查，審查通過后上報衛生廳醫政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫院領導協調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環節，重點突破。

3.邀請衛生廳專家督查：邀請省衛生廳醫政處領導以及省評審專家進行指導和督查。

4.持續改進：各科室部門要根據每次檢查、督查的結果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環節重點突破。以學習、創建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握三級綜合醫院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學習管理知識：全院職工統一思想，把握評審標準的主題和內涵，以管理人員為主體，結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

3、學習業務知識：加強醫務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫務人員自身素質，以高于三級甲等醫院要求的業務能力迎接等級醫院的評審。

4、建立院科兩級的質量安全管理體系：各科室及部門，總結和組織學習本專業或部門的標準及管理規范，建立各專業或部門的質量安全管理規范，按照本專業或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環，不斷豐富和完善質量安全管理體系。

5、分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統一認識，明確目標。

醫院各科室要進一步提高對三級綜合性醫院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫院為抓手，全面提高醫院服務的能力和水平。

（二）加強領導，完善措施。

部門及科室負責人為執行的第一責任人，開展動員組織部署，調動部門及科室醫務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。

（三）突出重點，持續改進。

針對醫院管理中的薄弱環節做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年八月六日