第一篇：三級醫院評審總結

投訴科關于三級醫院評審相關準備工作的總結

自2018年伊始，我院將“創立三級醫院”作為醫院本年度最大目標以來，我科室以此為契機，嚴格按照相關評審標準進行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷。現匯報如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機制：

雖然隨著幾年來醫療服務行業的不斷發展，醫療水平和醫療技術都有了顯著地提高，但是不可否認，醫療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據以往經驗總結，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當時的投訴記錄，保證日后有據可查以及以后工作改進的依據，二.建立了新聞發言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當時的工作計劃，并有了相關的文件和規定。三.完善醫療投訴渠道：

醫療事件的發生往往具有不確定性、隨機性等特點，一旦發生常常讓當事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進行了全院公示，能夠保證普通民眾及時有效的聯系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態進一步惡化。

四.規范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認后簽字，特殊情況下還會視情節嚴重程度打開監控系統，確保整個受理過程萬投訴科關于三級醫院評審相關準備工作的總結

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關醫患關系培訓：

目前來說，當下的醫患關系狀況并不容樂觀，醫患矛盾時有發生，為加強職工自我保護意識、提高與患者溝通水平，切實有效的改善醫患關系、減少不必要的矛盾產生，我科室，進行了多種形式的培訓（醫學繼續教育、中歐遠程醫管云課堂）針對典型的案例召集相關科室進行研討，分析醫療糾紛發生的原因，以求完善、改進醫療服務能力和水平，并不定期邀請相關專家、學者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫患關系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫院職工接受醫患關系相關知識教育后缺乏后期調查，應該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經發生的醫患矛盾當中的患方進行滿意度調查，應該進行事后詢問，有助于我們持續改進工作。

3.缺少對已經發生醫療糾紛的科室前后對比分析調查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫院學習的機會，能夠通過引進和借鑒兄弟單位相關經驗和先進的管理模式，幫助我科室不斷改進工作，持續完善制度，為我院成功“創三乙”做出貢獻。

第二篇：三級醫院評審答謝詞

人民醫院院長

xxx在三級綜合醫院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛生局領導，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫院黨委、醫院全體職工向一直以來參與、支持并關心醫院評審工作的各位領導、醫院全體職工，向參加醫院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫院評審，是醫院上臺階、上水平的一次醫療綜合質量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫院評審更是對我們醫院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導，耐心的指導表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫院創建三級綜合醫院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創建三級綜合醫院工作進行了肯定。我知道，作為醫院創建三級綜合醫院的領班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內修正、完善、提高！

好風憑借力，揚帆正當時，無論這次評審的結果如何，我們都將三級綜合醫院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領導和專家對我院創建三級醫院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領導和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預祝各位領導、各位專家身體健康、闔家幸福！

第三篇：三級醫院評審材料統一格式

兗礦集團有限公司總醫院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

評審標準支撐材料統一格式

一、紙張規格

標準A4紙型。

二、字體字號

（一）主標題。標準黑體三號字加粗，單獨為一段；居中。

（二）二級標題。為國標楷體字四號字，加粗，標號后用頓號，標題尾無標點符號。

（三）三級標題。用國標楷體小四號字，加粗，標題用括號；標號與標題之間沒有符號，標題尾用句號。

三、正文

標準楷體小四號字。

四、頁面設置

（一）頁邊距。一般為頁面默認值（上下頁邊距2.54cm，左右頁邊距3.17cm）；可以根據排版美觀需要，進行適當調整。

（二）行間距。1.5倍行距。

（三）頁碼。插入頁碼選擇“居中”。

（四）空行。標題與正文之間空一行，正文中一般不出現空行。

（五）標注時間。用“插入”中的“插入時間”，與正文空一行，居中。

五、頁眉

可以采用有總醫院院徽的頁眉（參考已確定的標準紙張）。

2013年4月24日

第四篇：三級醫院評審意義

新一輪醫院評審須注重六大創新

來源：健康報 2011-02-18 清華大學醫衛研究中心 劉庭芳 發布時間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛生部網站發布了《醫療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點在于，體現評審機制與制度的全面創新，解決傳統評審管理方式、標準、方法存在的不足。在新一輪醫院評審的全面創新中，我認為還應正視六個方面的問題。

加快開展第三方評審評價

當前，在國內尚無足夠真正相對獨立，成熟的社會化、專業化第三方醫院評審機構存在的情況下，今后若干年內，由政府衛生主管部門領導、組織與主導醫療機構評審的工作仍不可或缺。但隨著醫改的不斷深化，國內外及行業內外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經驗并結合我國國情，從理論、政策、制度、專業等多個層面上進行探索與實踐。

建議邀請全國人大、政協有關委員會或由衛生部委托專門研究機構對醫療機構評審體制、機制，分別開展多方調查研究。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準第三方社會化、專業化醫院評審、評價機構進行專項考證，對有些確實已經規范、有效的第三方醫院評審評價機構的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學、規范的第三方社會化、專業化醫院評審評價機構。

主動轉變醫院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結構式評審理念和一次性、大團隊、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見。可考慮適當借鑒國內“圍評價期醫院評價”理論模型及評價導向手冊化的有效做法，將醫院評審、評價理解為動態、關聯、耦合、聯動、持續循環的復雜系統工程。“圍評價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質量持續改進，則是真正構建醫院管理長效機制和實現“全面質量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進，不是對臨床技術項目的專門評估，更不是對某些超細節部位的刻意挑剔，而是以現代評審、評價的理念、視角、標準、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素橫向關聯性及縱向邏輯性進行科學評價與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫院評審、評價。

重視追蹤方法學評價的應用

《醫療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫院評價活動中應用追蹤方法學等創新性的評價工具。這是醫院評價模式的重大創新，可以避免出現傳統醫院評價過程中出現的弄虛作假行為，保證醫院評價的客觀、公平和公正，保證醫療質量的持續改進。

追蹤方法學評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業性，對評價者具有較高的管理理論與專業要求。因此，在新一輪醫院評價過程中，衛生行政部門應該主導推行該方法的應用，從各方面嚴格規范和管理，避免在醫院評價過程中因誤解或把握不準確，造成應用不當。我認為應做好以下工作。

一是加強對追蹤方法學評價方法的研究，制定科學的、可行的、符合中國醫院評價工作實際的追蹤方法學評價操作方法。二是主導追蹤方法學評價專家庫與專家管理制度的建立，制定嚴格的管理制度。三是主導追蹤方法學業務培訓和專家培訓，形成科學、有效、穩定的培訓機制，確保培訓的科學性、權威性和有效性，可從臺灣地區聘請追蹤方法學評價專家和培訓師資。

大力推廣及應用多重品管工具

雖然我國公立醫院推行醫療質量持續改進已經多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。由于不少醫院的決策層、管理層、執行層乃至操作層對國際上早已普遍應用的多重品管工具理論、理念和實務認識不足，甚至存在誤區。因此，有相當部分的醫院，實際上仍停留在規制管理、概念管理，甚至經驗管理的階段，缺乏現代醫院多重品管工具的理論與應用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向對病人經歷過的優先區塊、診療過程和整個系統進行多元評價。它的基本作用是發現系統內的主要醫療質量和醫療安全問題并伴隨開展質量環活動。這些工具具有密切的關聯性，在醫療質量改進工作中應聯合使用。

建議衛生行政部門在制定醫院評審辦法和評審標準中，強化包括追蹤方法學評價在內的各種醫療質量改進管理工具的行政推動力，促進醫療質量持續改進和形成醫療安全長效機制。

開展醫院評價研究工作

醫院評審評價工作是一項系統的復雜工程，為提高醫院評審標準和評審辦法的科學性、適宜性、有效性，建議加強醫院評審的研究工作。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學術研究機構或部門從事醫院評審研究工作，跟蹤醫院評審的國際進展和經

驗，并結合我國國情研究制定符合中國國情的醫院評審制度。二是建立醫院評審信息數據平臺，收集醫院、衛生行政部門各類信息和數據，對評審工作、醫院評審前中后期績效醫療質量與安全進行量化分析與評價等，為醫院評審工作提供決策依據。三是開展我國醫院運行績效、醫療質量與醫療安全的國際比較研究，查找我國醫院管理水平與國際先進水平的差距和不足，明確醫院評審工作的重點和方向，切實提高醫院質量和服務水平。

正視設置三級特等醫院的合理性

新評審辦法規定醫療機構評審的結論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫院數量眾多，這些醫院雖屬同一等級，但醫院管理水平、醫療技術水平、服務功能參差不齊。醫院評審的作用之一就是要為醫院樹立行業的標桿，使廣大醫院以之為目標加強建設和發展并逐步實行分級醫療服務。

因此，筆者認為衛生主管高層對業內提設“三特”醫院的合理訴求應有必要的考量與回應，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區所在地城市的“區域醫療中心”與其他“三甲”醫院之間的功能、服務、價格等政策及制度安排上有所區別。另外，為鼓勵醫院提高醫療質量和服務水平，醫院應從經濟政策上加強評審結果（等級）的應用，例如可以將醫療收費價格與評審結果掛鉤，實現廣義的優質優價政策。

解讀第二周期醫院評審的重點

醫院評審主要是針對醫療機構的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序是一個動態的和循證的過程。在不同時期不同國家和地區醫院評審目標的側重點不同，如平衡醫療資源發展、關注醫院功能定位等。在即將開展的第二周期醫院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：

強調公立醫院的公益性。通過醫院評審要改變淡化公立醫院公益性的局面，使醫院在滿足與保障百姓的基本醫療需求上下功夫。特別是大醫院要在保基本、援基層上發揮龍頭老大的作用。因此標準中要求，公立醫院積極探索科學規范的醫院內部管理機制。按照衛生部下發的規章規范要求開展住院醫師規范化培訓工作，做好制度、師資與經費的落實工作，做好培訓基地建設。推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制是推動醫療質量持續改進的重點項目。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。控制公立醫院特需服務規模，貫徹醫改方案上下聯動承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。三級醫院要承擔政府分配的培養人才的指令性任務,指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療等制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度相關的服務流程。

醫院的安全、質量、服務、管理、績效等方面是評審的核心內容。在醫療需求不斷增長的形勢下，醫療保障的覆蓋面不斷擴大，醫院擔負的醫療任務越來越重。如何實現醫療改革，醫院提出的總目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務是醫院管理工作的重中之重。在標準中特別增加患者10項安全目標的內容：執行查對制度； 執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，正確執行醫囑；執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；執行手術衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生； 防范與減少患者壓瘡發生； 報告醫療安全（不良）事件；患者參與醫療安全。

醫療質量安全管理與持續改進是重點章節。包括護理管理、醫療質量管理； 醫療技術管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續改進；手術治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續改進； 重癥醫學管理與持續改進；感染性疾病管理與持續改進；中醫管理與持續改進；康復治療、醫用氧艙管理與持續改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養管理、病歷（案）與持續改進等諸多內容。

全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內容。考查2005年衛生部開展的醫院管理年活動以來出臺的許多規章規范的落實情況，日常的醫院質量管理的情況與現狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質量以病案中的全部數據為依據，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數據分析，發現優劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術醫療質量與安全監測指標。如威脅人民生命健康的常見多發疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦梗死等是質量評審的核心內容。這是推進醫院以信息化管理為重點的評審。

評審特別增加醫院社會評價一節。醫院服務質量好壞重要的評價主體是患者。關注患者就醫體驗與滿意程度是體現以病人為中心的重要內容。醫院按照患者的需求優化服務流程，方便患者就醫；按照社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。通過定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量等。

此外，醫院要對照評審標準的內容與要求進行自查并應當按照評審辦法的要求，在規定的期限內，向相應的評審組織提交《醫療機構評審申請書》，并報其主管衛生行政部門備案。醫院申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。評審機構對醫院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經過崗前培訓的評審員通過現場查閱文獻、病案、核對數據、詢問、考核技術操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學、客觀、全面的書面評價。

醫院評審還包括醫院管理、院務公開、依法執業、人力資源管理、信息與圖書管理、醫院運營、財務與價格管理，醫德醫風管理，醫學裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫院協會）

第五篇：三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院是向含有多個地區或區域(人口一般在百萬以上)提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構。依據當地《醫療機構設置規劃》設置。

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二 科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四 醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五 醫療管理與技術水平(480分)_(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0 50、醫療責任事故發生次數0