第一篇：三級醫院評審臨床科室臺賬

三級醫院評審臨床科室臺賬要求

據三級醫院評審標準的要求，臨床科室臺賬應包括如下幾個方面： 1.醫院下發的文件及年度工作計劃及年度工作總結等。

2.醫療制度、崗位職責、科室診療常規及操作規程（SOP）(Standard Operation Procedure 標準操作規程)。

3.科室人員的職稱證書、學歷學位證書以醫師兩證。4.科室臺賬（6大本+業務學習、培訓考核記錄等）。5.臨床路徑實施管理及單病種管理臺賬記錄。

6.手術科室包括手術醫師的能力評價和再授權管理臺賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報等。

醫療制度

十三項醫療核心制度

（首診負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度，疑難、危重病例會診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級管理制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、醫師交接班制度、手術安全核查制度）圍手術期管理制度 醫囑管理制度

醫療器械安全控制與風險管理制度和流程 特殊藥品存放、標示及儲存管理制度 非計劃再次手術管理制度

手術部位標示、安全核查及風險評估制度和流程 主動報告醫療不良事件制度及流程

崗位職責

科室制定有完善的崗位職責并人人掌握

診療常規和操作規程

科室制定有本專業的診療規范和操作規程，并及時更新。

抗菌藥物分級管理制度以及I類切口手術預防性抗菌藥物臨床應用制度 三級培訓考核制度、轉院轉科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規范執行

醫療臺賬

交接班記錄本

危重、死亡、疑難病例討論本 業務學習記錄 糾紛差錯記錄本

業務學習及培訓

內容 對象和要求

1、診療常規、操作規程

1、全體醫務人員，2次/年

2、心肺復蘇技術培訓資料

2、全體醫務人員，1次/年

3、規章制度、崗位職責培訓

3、全體醫務人員，1次/年

4、三基培訓

4、全體醫務人員，1次/年需有考核記錄

5、崗前培訓（包括醫療核心制度、5、新職工，新進人員上崗前 文件書寫、人文交流等）

6、業務學習臺賬

6、全體醫務人員，1月/次

科室質控

1、科室質控組織

科主任為科室醫療質量與安全管理第一責任人，護士長負責科室（病區）護理質量，科主任、護士長、以及具有資質人員組成質量管理小組。

2、科室質控計劃

在科主任的領導下，制定科室質量控制年度計劃和目標，包括對科室質量控制活動的存在的問題提出改進措施并組織落實等

3、科室質控活動

科室質控活動每月一次，內容包括業務完成情況、醫療監控指標、核心制度實施、抗菌藥物使用、病歷書寫規范、醫療糾紛醫療差錯等方面，根據存在問題提出整改措施并組織有效落實，實現持續改進。每季度完成一次科室醫療質量講評分析記錄，手術科室著重對手術質量評價，體現持續改進。

臨床路徑管理

1.成立組織

成立臨床路徑實施小組 2.建立制度

根據衛生部和自治區衛生廳下發文件，制定臨床路徑管理的相關制度和實施辦法

3.組織培訓

在全科內培訓臨床路徑的管理制度和實施辦法 4.實施及質量分析 科室有臨床路徑的實施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等。科室定期對臨床路徑實施情況進行評估，對不足之處分析改進等。

單病種管理

5個科室6個單病種均制定有單病種診療規范，并按照規范實施管理。

骨科髖膝關節置換術

心內科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎

神經內科腦梗死

心胸外科冠狀動脈旁路移植術

手術醫師能力評價與再授權

1、按照再授權機制定期對手術醫師手術能力進行考核，根據考核結果重新授權。

2、制定本科室手術醫師分級準入指標，考核方法，考核記錄，并公示。

3、制定本科室手術分級管理制度和醫師授權名單。

4、手術科室建立醫師手術能力定期評價與再授權機制。

其它臺賬

嚴格執行隨診制度，建有特殊病人定期隨訪臺賬記錄 建立危急值登記記錄本

建立醫療不良事件登記記錄本（手術科室建立手術不良事件登記記錄本），對不良事件分析上報，并進一步改進。

第二篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒

等級醫院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}---迎評辦

2)醫療法規醫院管理制度匯編----醫務科下發

3)人力資源管理醫務人員檔案資料要與院內人事部門一致 {醫護人員畢業證書、資格證、執業證書復印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2醫療質量持續改進管理、醫務科、護理部的醫療管理通知

1)醫院醫療核心制度----醫務科下發

2)專項管理制度 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標}-----各科室

4)職能科醫療質量檢查結果及反饋資料醫療設備、控感辦、檢驗質控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關部門提供

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}-----各科室可通過網上下載相關資料 

（1）醫療管理規章制度----醫務科統一下發

（2）醫務科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊 

*（3）質控記錄本含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準 

（4）2012年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果 

（5）科室質控本2011年及2012年質控信息

6)醫師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區醫師定期考核管理辦法實施方案

7)二級醫院評審標準

8)2011、2012年醫療質量管理年實施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發《醫院病歷質量評分標準》等制度的通知、《醫院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫院病歷質量評分標準》、《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{醫院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1)醫院醫療診療指南、常規----醫務科下發

2)科室前五位病種診療常規、操作規范及藥敏試驗規范-----各科室

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限}

4)科室各級人員崗位職責、工作制度----醫務科下發

文件盒4醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編----醫務科下發

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {醫務科、護理部、保衛預案}

*3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發生的或者有可能發生的隱患科室是怎樣進行防范的內容}

4)職業安全制度及記錄

5)各種搶救、防護、污水、污染處置預案-----各科室制定

6)轉科、轉診登記本 {一般病人----護士危重病人----醫護}

文件盒5醫院感染管理與傳染病管理

1)醫院感染管理規范

2)院感科關于醫院感染管理資料（各類相關登記本）

3)科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫療技術準入管理

1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術目錄

2)醫院新技術、新項目管理資料

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

4)科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經衛生廳、衛生部批準的技

術項目}

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}

(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容未申報的則無

此項內容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】

(4)各專業技術項目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術前討論記錄本 {手術科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內容}

文件盒8科室培訓及臨床教學 {含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業務培訓、學習資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料

(1)繼續教育2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表

4)臨床教學管理制度

5)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

6)實習生講座

6)教學總結

文件盒9科室醫師交接班記錄本

(2011年來至今的醫師交接班記錄本)

文件盒10科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃單向性計劃、季度、半年、、總結資料}

2)科室報告 {2011年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告及回復}

*3)科務會記錄本

4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果及簽訂的目標責任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務會議記錄提供原件

文件盒11醫療服務行為、醫德醫風

1)醫療職業道德手冊及醫院服務規范----黨辦下發

2)醫院滿意度調查情況

3)科室優質醫療服務項目

*4)關于糾正行業不正之風記錄本{關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之

風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案 醫護

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準、臨床路徑分析報告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件如質量管理委員會文

件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處

方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統計指標

1)科室各類醫療統計報表 {2011年科室報表【到病案室復印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內容按統計【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關輸血方面的制度、及培訓資料

輸血登記本

備注文件盒內第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標題根據需要標明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質材料統一使用A4紙，不同規格紙張用A4紙表襯。

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統一。

*目前科室沒有的記錄本、醫院統一下發。

第三篇：等級醫院評審臨床科室檢查大綱

等級醫院評審中臨床科室醫療組檢查大綱

一、現場提問內容：

（一）現場問詢患者

1.知情同意。可選擇的診療方案。

2.對患者或其近親屬核實落實“查對制度”和患者身份確認的制度、方法和核對程序情況。

3.手術患者，手術標記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。

6.詢問患者及其近親屬對醫務人員關于病情、診斷、醫療措施和醫療風險等的告知情況是否能充分理解。

7.實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應由主診醫師履行書面知情同意手續，詢問患者及其近親屬。

8.現場詢問當天擬出院患者，了解經治醫師告知和咨詢情況。9.現場詢問擬行介入手術的病人對知情告知的了解情況。

（二）現場詢問工作人員

1.臨床工作人員崗位職責與技能要求。2.十四項核心制度。

3.相關應預案和流程，如醫療技術風險與損害處置預案、突發公共衛生事件處置預案、醫院感染暴發報告流程和處置預案等。

4.手術醫師為何級授權，可做何類手術，抗菌藥物處方權限等。5.科主任如何動態管理手術授權。

6.患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計劃的適宜性（指南規范、科室核查、上級檢查、患者參與）？

8．如何執行口頭醫囑和模糊醫囑（流程）？ 9.輸液反應應急預案，化療藥物等不良反應及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質的存放區域、標識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放的“警示標識”

11.手術部位標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確規定，患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位

12.實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。

13.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。

14.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。尊重患者的合法權益相關內容。

15.手衛生（六步洗手法）

16.醫療安全（不良）事件上報。醫療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應區別，以及上報流程。

17.科室醫療質量管理。強調患者安全目標、質量安全指標運用。18.患者參與醫療安全。

針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

20.醫院對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發生的醫療不良事件的 2

處理與后果承擔責任。國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創診療時，事先取得病人書面知情同意。

21、危急值報告制度及流程知曉度。

22、醫療技術管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

25、預防多重耐藥感染措施對相關知識（包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等），手術預防性抗菌藥物臨床應用的要求，手術醫師對Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范知曉及執行情況（包括品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。

26、重點部門醫師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫院感染管理臨床監控小組成員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

29、質量管理知識與技能。

30、住院醫師對病歷書寫規范的掌握。

31、相關管理人員與醫師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構圖。體現三級管理：科主任、各診療小組、醫師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、業務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、科務會記錄。

3.有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。

4.臨床診療工作的指南/規范，有無定期修訂，有無培訓（業務學習）、檢查。對臨床技術操作規范和臨床診療指南執行情況的督導檢查記錄與整改措施。

5.質量與安全管理記錄。病歷書寫質控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評價記錄，各科定期對病歷質量進行檢查與評價等記錄、對反饋的整改記錄等資料），處方管理質控。定期分析醫療質量與安全信息相關資料、記錄、整改措施、持續改進定期開展手術質量評價。將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。科室根據醫院相關指標制定的本科室質量與安全指標并定期分析、改進資料，各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育的資料，科室質量管理小組人員接受質量 3

管理培訓的記錄。

6.臨床路徑實施記錄。有科室臨床路徑實施小組名冊并履行相應的職責、活動記錄。有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度對監測信息進行匯總與分析，提出持續改進措施。應用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統計。

7.單病種上報登記記錄。專人負責上報單病種質量信息。由臨床副主任醫師或專職質量控制人員負責信息最后確認。

8.重癥與疑難患者實施多學科聯合會診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進行總結和評估，對問題與缺陷有改進意見，出院后隨訪和指導工作持續改進有成效。

10.報告審批的手術目錄。

11.非計劃再次手術記錄。有效控制非計劃再次手術的資料，體現持續改進。12.落實轉診、轉科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執行及持續改進的資料。

14.危急值報告和接收處置記錄、反饋、持續改進的資料。15.術前準備制度落實，持續改進有成效的資料。

16.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率100%，手術部位識別標示相關制度流程持續改進的資料。

17.醫療安全（不良）事件的報告分析、統計、整改措施，不良事件報告制度的教育和培訓資料。

18.嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的資料、記錄。重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理，術后并發癥預防有效，并發癥降低。

19.醫療質量管理制度，重點是核心制度的培訓資料。

20.醫療質量管理制度執行情況、檢查記錄、整改措施并體現持續改進資料。21.根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量的材料。22.手術科室分級授權管理檔案（結合晉升、醫療糾紛等），手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料。

23.手術科室質量數據庫的建立：（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；（2）手術后并發癥例數；（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）；（4）圍術期預防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過程（核心）質量管理的病種。根據數據分析，采取有針對性的改進措施，并體現持續改進。

24.輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。

25.科室對圍術期抗菌藥物的預防性使用存在問題的改進措施資料。26.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育的計劃和落實資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監控小組工作記錄；臨床科室醫院感染相關會議記錄，對感染管理現狀進行分析、對存在問題的反饋及改進措施、改進效果評估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應報告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉科服務管理工作制度、標準和流程。

2．轉診或轉科制度、規定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關制度、措施。4.出院患者隨訪、預約管理相關制度。

5.保護患者隱私權的相關制度和具體措施。保障患者合法權益的相關制度。6.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。7.查對制度和患者身份確認的制度、方法和核對程序。

8.患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2種識別方法）。9.科室之間轉接時患者身份識別的制度和流程。10.重點患者的身份識別和交接流程的制度。11.無名患者的身份標識的方法和核對流程。12.開具醫囑相關制度與規范。

13.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫囑制度與流程。15.臨床危急值報告制度及流程。16.圍手術期管理制度。

17.手術部位識別標示相關制度與流程。18.手術安全核查與手術風險評估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。

20.醫療安全（不良）事件的報告制度與流程及報告程序。21.重大醫療過失行為和醫療事故報告制度。

22.醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。23.主動邀請患者參與醫療安全活動的措施及流程。

24.患者病情評估管理制度、操作規范與程序。25.院內會診管理相關制度與流程。

26.特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。28.介入診療科室與相關科室共同制定的介入診療應急預案與工作流程。29.有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。30.醫院感染管理的預防與控制制度及相關制度。31.住院超30天患者管理規定。32.非計劃再次手術管理制度。33.藥品與器械不良反應上報制度。34.醫療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質量控制指標管理制度。38.科級有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關制度與程序。42.急診手術管理的相關制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應急預案

（一）非醫源性應急預案 1.火災的應急預案 2.停電的應急預案 3.停水的應急預案

4.消防緊急疏散患者應急預案 5.失竊的應急預案 6.遭遇暴徒的應急預案 7.地震的應急預案

（二）醫源性應急預案 1.危重病人搶救應急預案 2.手術室突發事件應急預案 3.處理醫療投訴及糾紛的應急預案

4.緊急封存患者病歷及反應標本的應急預案

5.常用儀器、設備使用中出現意外情況處理預案 6.醫用中心供氧裝置突發故障時的應急預案 7.醫護人員發生針刺傷時的應急預案 8.患者突發呼吸心跳驟停的應急預案 9.患者突然發生猝死應急預案 10.輸血反應的處理預案 11.用藥不良反應應急預案 12.輸液反應的應急預案

13.醫療技術風險處置與損害處置預案 14.醫院感染暴發處置預案

15.重大突發事件或成批病員醫療搶救預案 16.信息系統應急處理預案

五、查看運行病歷（5份）1.體現三級醫師查房。

2.每份病歷均有診療計劃，上級醫師核查100%，是否向患者說明。3.檢查結果病歷中體現分析評價，按程序調整診療方案。

4.應用鎮靜后，有無向患者家屬及護理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過30天的患者管理。

6.術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。7.手術主刀醫師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。參加手術醫師在術后即時完成首次病程記錄。

8.手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。9.對骨關節與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書，手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

六、現場追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關記錄→檢驗科記錄（時間、人員、處置）2.不良事件上報。從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查之職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知 7

識→了解有無培訓制度及落實情況→醫師有無培訓→是否考核合格和授權→有無監管記錄。

4．手術病人安全管理。在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉醫師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。

5．臨床路徑管理。隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷、檢查路徑落實情況→詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

6.醫患糾紛處置。從財務科電腦調閱評審前一醫患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫務處醫患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。

七、現場查看

急救設備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配置結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的職業資格和注冊情況、抽查2名醫師現場考核診療操作等。八、三基考試

現場抽調20名醫師進行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。

第四篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫務人員執業檔案》

1）科室簡介

2）科室運行構架

3）科室醫務人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄

5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續教育項目登記表

7）科室開展的社會公益活動登記表

8）科室獲得的榮譽和獎勵

9）醫院下發的執業相關文件

10）執業醫師檔案登記（醫務人員資格證與執業證復印件、要與院內人事部門一致）

2、《科室業務學習培訓考核記錄檔案》

1）業務學習記錄本

2）三基培訓記錄、課件

3）業務培訓記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術前討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）重大手術、新手術討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過30天患者上報記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會診記錄檔案》

1)《院外會診記錄檔案》

醫院下發的相關文件

（1）本科醫師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

（3）會診登記本

2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）多學科綜合診療會診記錄本

5、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件，包括：

A:醫院醫療核心制度（15項）.B:專項管理制度 {醫療安全、輸血等}

C:科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標

準及評價指標}

D:質科醫療質量檢查結果及反饋資料

2)醫療質量與安全管理記錄本，包括：

A:醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質量與安全管理小組的工作計劃和工作總結

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監管記錄

E:科室的持續改進記錄

6、《醫療技術準入管理記錄、科室各級醫師授權、醫療技術及風險管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）二類以上技術準入申請書及批準文件

3）科室的一、二、三類技術目錄

4）各級醫師的授權表（包括手術、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風險診療項目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）可持續性的科研發展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊安排、的科研和人才培養計劃、科室主要學術或社會兼職記錄

3）近3年各級科研立項登記表

4）近3年獲獎科研項目登記表

5）近3年發表醫學論文登記表

6）科室臨床教學教學計劃、培訓課件、考核資料、總結

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率

3）處方和醫囑點評制度執行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

10、《單病種質量控制檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）單病種質量控制實施小組成員及分工表

3）單病種質量控制登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測指標匯總表

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

12、《醫院感染管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫院院內感染的培訓考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫院感染病例登記本

5）醫院感染管理手冊

6）醫療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫院下發的相關文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

15、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）非計劃再次手術患者登記本

3）非計劃重返住院患者登記本

4）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

16、《醫療安全不良事件記錄檔案》和《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫療安全不良事件記錄本

3）醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄:A、事件經過。B、科室分析討論意見。C、醫院組織的安全

分析記錄。D、處理結果。E、改進措施

4）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

18、《臨床診療指南及操作規范檔案》

1）臨床診療指南和操作規范

2）其他的指南、規范

19、《科務工作》《統計指標》

1)科室管理工作（科室工作計劃、總結資料）

2)科室報告（科室向醫院、醫務科部門的報告及回復}

3)科務會記錄本

4）科室各類醫療統計報表

5）報表分析記錄

20、《法規制度、醫療服務行為、醫德醫風》

1）醫療衛生法律法規文件

2）醫院制度匯編、崗位職責匯編、應急預案手冊

3）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件

4）科室優質醫療服務項目

5）醫院滿意度調查情況

6）法律法規培訓記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無執業醫生資格不能單獨排班）

備注：

1、每個條目的檔案盒內首頁均應建立目錄。

2、科室安排專人管理相應的檔案盒。

第五篇：臨床組·三級醫院評審檢查手冊

三級醫院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內科系統、外科系統、手術室、麻醉科、重癥醫學科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫科、高壓氧艙管理（可選）、醫務科、質控科。

（三）五人分工：

甲：內科系統隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫；

乙：內科系統隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統隨機兩個科、重癥醫學科、急診科；

丁：外科系統隨機兩個科、手術室、介入診療、麻醉與鎮痛；

戊：醫務科、質控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統計指標（包括病歷評分和統計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

（一）第二章 醫院服務（除第五節基本醫療保障服務管理為管理組）： 第一節、預約診療服務3項 第二節、門診流程管理6項 第三節、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節、住院、轉診、轉科服務流程管理5項 第六節、患者的合法權益5項、其中核心項目1 第七節、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節、就診環境管理6項

（二）第三章 患者安全（第四節執行手衛生規范為院感組，第五節特殊藥物的管理為醫技組，第七八節為護理組）：

第一節、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤3項、其中核心項目1

第六節、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1

第九節、妥善處理醫療安全（不良）事件3項、其中核心項目1

第十節、患者參與醫療安全2項 2

（三）第四章 醫療質量管理與持續改進： 第一節、質量與安全管理組織5項 第二節、醫療質量管理與持續改進13項

第三節、醫療技術管理9項、其中核心項目3 第四節、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進7項

第五節、住院診療管理與持續改進26項 第六節、手術治療管理與持續改進15項、其中核心項目2

第七節、麻醉管理與持續改進19項、其中核心項目2 第八節、急診科管理與持續改進16項、其中核心項目1 第九節、重癥醫學科管理與持續改進8項、其中核心項目3 第十節、感染性疾病管理與持續改進9項 第十一節、中醫管理與持續改進5項

第十二節、康復治療管理與持續改進10項 第十三節、疼痛治療管理與持續改進5項 第十四節、精神病管理（可選）8項 第二十一節、介入診療管理與持續改進12項

第二十二節、血液凈化管理與持續改進19項

第二十四節、醫用氧艙管理（可選）11項

第二十五節、放射治療管理與持續改進（可選）14項

第二十七節、病歷（案）管理與持續改進16項、2

其中核心項目共281個項目，其中核心條款21項。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學查房過程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質控小組活動記錄本、業務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。

（3）檢查科室相關管理制度與診療常規、技術規范、危急重病例的急救流程、各種預案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預案）。（4）現場查看：急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的執業資格和注冊情況、抽查2名醫師現場考核診療操作等。（5）現場詢問：隨機詢問病人對責任醫師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫護人員：質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責以及醫師對病人病情的掌握情況等。（6）查閱運行病歷5份，了解相關規范的落實情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監管記錄。追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一醫患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫務處醫患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區危急值登記報告本→追問值班醫師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→差職能部門是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知 5

識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查職能部門相關規定→查培訓資料→查監管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

（二）門診：（1）診療環境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發事件的預案、醫護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預約診療：不同類型病人預約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。（11）無假日門診和夜間門診 追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環境與 6

健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫感受。

（三）急診科：

（1）現場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作等情況。

（2）現場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內外婦兒）、相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。

（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、專科診療規范、與多學科協作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業人員培訓記錄、專業人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。

（4）其他內容參照臨床科室，如設置病房、應調閱出院病人登記本、統計急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫護人員相關制度的知曉率。

（6）模擬現場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫院管理、指揮系統以及多學科合成機制。

（四）重癥醫學科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫院感染管理制度）、崗位職責、技術規范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執業資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。

（3）現場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫護人員使用急救設備情況。

（4）檢查病歷：了解多學科聯合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫學科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉入標準→轉運交接記錄→聯合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等監控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學科會診制度的執行→尊重病人合法權益知識的詢問→心肺復蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現場查看：介入診療科的布局設置、流程、放射防護、設備配置、材料管理、急救設備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2）現場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規范和 操作技術規范的熟悉程度、心肺復蘇等急救技術的掌握情況。相關臨 8 床科室設置與協作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫院感染防控知識知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責、專科技術操作規程、急診介入病人管理制度與流程、設備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質量分析資料、介入診療醫師的資質證書、醫院授權、培訓相關記錄、科室質控小組活動記錄與培訓記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應癥和禁忌證→術前討論和術前小結→操作者資質→抗菌藥物的使用→知情同意→手術記錄→病例隨訪資料→相關信息儲存與上報情況→職能部門監管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現場查看：血液凈化室的設置、流程和布局、衛生廳驗收合格證書、血透設備配備、急救設備的配備和水處理設施等是否符合要求等。

（2）現場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質量控制、專科操作技術規范以及醫院感染等知識的了解情況、崗位職責履職情況等。

（3）文字材料：各級各類人員的資質證書、各種質量控制和管理制度。診療常規和技術規范、血液透析的相關記錄、不良事件上報登記本、業務學習與培訓記錄本、質控小組活動記錄本、設備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發癥處理的預案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫感受和相關健康教育知識的掌握情況→調閱該病人病歷、檢查適應癥掌握情況及相應記錄→調閱該病人血液凈化記錄→詢問醫師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統、病歷復印室等；（2）現場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫護人員對《病案書寫規范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等系列制度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規范》培訓記錄、病歷質量監控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質量的記錄、醫療信息報表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛生廳標準進行評分，統計甲級病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調一病例→病案室微機查詢系統查詢相關信息→調閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫師《病案書寫規范》掌握情況→ 詢問培訓情況→查看培訓記錄。

（八）醫務科和質控科（1）文字材料： ①相關制度：醫療質量管理制度、醫療質量考評制度、醫療安全管理制度、醫療投訴管理辦法、醫患溝通制度、醫療糾紛處理程序、醫療管理核心制度、醫療技術分類管理制度、突發公共衛生事件應急預案醫師定期考核制度等。

②醫療質量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進修醫師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。

⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。

⑦住院醫師規范化培訓資料和醫師定期考核材料、檔案。

⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓資料：醫療質量與醫療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規、急救醫學技術等。⑾醫療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質量管理資料。11

⒂院領導定期召開醫療質量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫務科和質控科工作計劃和總結。⒅對臨床醫技科室的監管資料。⒆專科技術分類管理資料。⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內鏡等侵襲性技術考核與授權資料。

（2）現場考核：醫務科、質控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。

（3）現場詢問：醫療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內容的完整性、規范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫護人員掌握情況→抽調相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫務人員對制度的知曉率→抽調該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區檢查內容和方法。

（2）現場查看：病區設置是否符合消毒隔離要求，個人職業暴露防護和醫療廢物處置情況，傳染病疫情網絡直報情況。

（3）現場詢問：傳染病防控法律法規和相關知識。

（4）文字資料：當地CDC對該院傳染病疫情管理的通報，調閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網絡直報情況→詢問醫護人員相關知識→詢問培訓情況→檢查培訓制度→追查培訓資料。

（十）手術治療管理與持續改進（1）醫務處查材料： ①手術醫師、麻醉醫師資格分析授權管理制度與程序；②手術醫師、麻醉師能力評價與再授權制度與程序；③手術患者病情評估制度，術前討論制度、手術分級管理制度以及培訓材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關培訓材料；⑤重大手術（包括急診）報告審批管理制度與流程及培訓資料；⑥急診手術管理制度與流程、急診手術綠色通道保障制度與協調機制及培訓材料；⑦手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范及培訓材料；⑧手術標本病理學檢查規定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術期患者管理制度（包括手術前、中、后治療檢查等）；⑩手術科室質量與安全指標及建立科室質量管理數據庫的規定；11非計劃再手術管理制度與流程（包括作為對手術科室的質量評價指標、對手術醫師資格評價再授權依據）及培訓材料；12手術科室質控制度、職責、診療常規、技術操作規范及培訓材料；13上述制度、規定的監管、分析、評價及整改措施等材料。（2）科室現場檢查：手術分析授權管理與再授權管理落實到每一位醫師材料。科室質控小組組成及質量與安全管理記錄，適用的制度規定、崗位職責、診療常規、技術操作規程、規范，定期手術質量評價（把手術并發癥作重要的評價內容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施。科室手術質量數據庫的建立（5個方面內容），有無分析科室質量與安全指數的變化趨勢分析—→手術治療能力與質量水平影響。（3）抽查不同級別醫師了解以下知曉度，要求100%達標：

①醫院對每個手術醫師資格分級授權制度與程序（手術權限與其資格、能力相符），醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度程序；②重大手術報告審批管理制度與流程、急診手術管理制度與流程 ③手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范；④手術記錄和術后首程完成時間；⑤手術后標本病理學檢查的規定與流程；⑥術后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調取四個科室病歷各5份，4級手術2例（其中1例為內植物為高值耗材）、重大手術1例、急診手術1例，非計劃再手術1例—→主刀醫師的授權資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術前討論、手術小組醫師資質、手術治療計劃（方案）及實施記錄—→知情同意（手術指征及風險、高值耗材使用、術中快速病理、輸血等）14 —→預防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術制度落實情況—→手術記錄及術后管理記錄及時性—→術后醫囑（術者）、術后監護記錄—→術后病情再評估及術后的后續治療計劃安排及指導—→術后特殊治療指征—→并發癥防、治—→“骨關節”、“脊柱手術”的風險評估有無預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規與措施。

（十一）康復科管理

（1）現場檢查： 各項規章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南和規范，住院患者康復治療的相關規定及會診制度（會診記錄本可體現根據病情與主管醫師共同商定治療計劃）。

康復醫師、治療師、護理人員資質及專業知識、技能培訓考核材料。康復醫學醫療文書書寫要求與質控標準和康復意外緊急處置預案與流程以及上述培訓與考核材料。康復治療訓練記錄規范，診斷標準與流程和綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。康復患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序（四個方面）。康復醫學診療活動評價指標和患者康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見評價規定。康復住院患者醫療安全管理制度和措施及預防并發癥、二次殘疾的措施。康復醫學科質量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責。康復醫學科質量與安全管理制度、崗位職責、診療常規、操作規范及康復醫學科診療活動評價指標。康復醫學科質量與安全培訓計劃及培訓材料。

（2）以下知曉度100%達標。

康復治療計劃（方案）制定與實施的規范與程序，康復治療訓練

人員理論與技能現場考核。康復醫療文書書寫規范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程。康復治療訓練記錄規范、診斷標準與流程 15

和綜合作業療法、物理治療法、語言治療法規定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）。康復醫學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規定技術操作規范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運動系統損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例—→康復醫師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復治療計劃，體現臨床早期康復介入服務—→康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃—→康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄—→規范的醫療文書（診療標準與規范、按規定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規范）—→康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫科管理（1）現場檢查：中醫科為一級臨床科室（人事科資料+醫療信息報名）—→有無獨立病區—→床位數（病床使用率及中醫治療率）—→有中醫門診（專業設置）。醫師、護士資格，科主任、護士長資質。中醫科工作制度，崗位職責，診療規范及培訓、教育材料。中醫會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫三級查房制度、中醫護理常規、操作規范。規范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質量保證的合同書）。中藥質量管理制度（采購、驗收、調劑、煎煮等質檢），中藥不良反應監測報告制度。中醫醫療質量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫科質量管理小組及活動記錄、能否體現質控持續改進。

（2）抽查不同級別醫生護士查以下知曉率達100%。16 中醫科工作制度、崗位職責及診療規范、護理常規、技術操作規范。中藥房及煎藥室崗位職責。質控小組人員的崗位職責及質控指標、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫三級查房制度落實，中醫治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續改進（1）現場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實到每一位麻醉師材料。執業麻醉師專業理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發癥處理規范與流程。科室質控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規章制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內容查）。科室質量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發癥的預防、控制作為評價質量與安全的重點內容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執行情況。

麻醉質量數據庫的建立-麻醉質量安全相關數據（各種麻醉例數、心肺復蘇例數、麻醉復蘇實例數等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴重并發癥例數，各類術后患者自控鎮痛CPCA）。有無定期分析指標：數據變化趨勢和原因，麻醉質量報告。現場檢查之二：麻醉后復蘇室—→手術治與復蘇室床位≤3:1，醫護人員滿足需要。復蘇室設備：無創血壓、血氧飽和度及監護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護 17

記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規定與流程，輸出患者有steward評價標準，完整的監護記錄及進、出準確時間。現場檢查之三：術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。疼痛治療醫、護資質和定期培訓、考核資料。鎮痛操作規范與流程，麻醉醫師執行及對鎮痛效果評價、記錄，有專用鎮痛治療材料、藥品，并合理使用。現場檢查之四：手術中用血制度與流程，手術中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術中用血的溝通流程。手術前用血評估與用血后療效評估。

（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達標。①麻醉分級授權管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執業資質，有無定期執業能力評價與再授權落實情況；②抽2名麻醉師心肺復蘇高級教程內容及最新指南、心肺復蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責；④對麻醉過程中的意外與并發癥處理規范和流程；⑤術中用血的制度與流程；⑥科室定期質量與安全培訓內容、核心制度、診療常規、技術操作規范。

（3）追蹤檢查：接著手術科室5個病例或現場抽2例4級手術病例—→查對麻醉師授權資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前麻醉準備的重點工作、針對診斷擬施手術的麻醉選擇和麻醉風險評估及利弊評價）—→重大手術的麻醉術前討論—→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫師同意指導及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結分析資料）。—→麻醉前知情同意執行情況（麻醉方案、術后鎮痛及風險等）、簽署知情同意書—→執行手術安全核查—→完整規范填寫 18

麻醉單，充分體現過程—→麻醉中可能出現的意外與并發并發癥預案—→防治措施及處理規范與流程在方案中體現—→術中輸血指針—→PACU—→鎮痛治療的規范執行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫院疼痛治療的執業許可（醫院執業許可證診療科目），醫師經專業培訓有相應執業資格、執業范圍。

（2）疼痛科設置完整，有工作制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估標準。疼痛診療方案制定原則（規范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規范與程序。疼痛治療風險與處置預案（包括常見并發癥、藥物不良反應的預防，高風險操作及各類風險的處置預案）以及醫護培訓教育材料，疼痛治療知情同意規范（有創鎮痛有書寫同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。

（3）科室質量與安全管理小組及活動記錄。質量與安全管理制度和質控指標。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設置：衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執業許可證），機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設備有《放射診療許可證》、《大型醫用設備配制許可證》，放射部門在相關放射設備和放射場所設置以明顯警示標識。基本設備：在線加速器或鈷-60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統及驗證設備。所有設備證件齊全，符合國家準入標準。基本技術：三維造形放療或高強放射達50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術前或術后放療。基本技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫院規模和功能定位。相關人員基本技術培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。

（2）各項制度：各級各類人員崗位職責與技術能力標準。放射治療醫師資格及分級授權管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術能力評價與再授權制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫療管理制度、操作規范和流程及相應的培訓計劃和培訓資料。放射治療效果評價的規范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規范的程序及必要聯動設置及定期對相關人員培訓資料。患者與工作人員放射防護制度，相關人員有放射防護培訓證書。放射治療意外應急預案，預防意外的處置措施、規范與流程及培訓資料。醫院對放射人員心肺復蘇技能培訓的規定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規定和記錄資料。

（3）現場考核： 相關人員掌握相應放射基本技術。相關人員對本崗位職責和履行知曉100%。對治療過程中調整放療計劃程序與內容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項醫療管理制度，操作規范知曉100%。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器 20

操作指南規范等知識100%。放射治療意外應急預案及預防意外的措施等知曉度100%。心肺復蘇功能掌握100%。（4）調取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術項目規定—→治療及操作人員資質符合授權資質—→知情同意制度落實到位談話內容及知情同意書資料完整—→如有調整治療計劃符合規定和程序—→不良反應監測記錄、處置—→療效評價。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設置： 具備省級衛生行政部門頒發《醫用氧艙設置批準書》、《醫用氧艙使用證》、《醫用氧艙備宗表》，在有效期內。醫用氧艙設置在耐火一、二級建筑內、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實行單通道設計，有治療等候區、氧艙區、診斷室、搶救室、醫護辦公室、消毒間，無自行改變原設計情況①艙體結構、供排氧及供排氣系統；②原設計的氧艙加壓介質和增加吸氧罩（建筑與原設計文檔保存完整）。（2）制度：根據《醫用氧艙使用安全技術規定》、《運用氧艙安全管理規定》、《醫用氧艙操作規程》制定的醫院相關醫療護理常規管理制度、安全操作規程與流程及工作人員培訓材料。醫用氧艙各級各類人員的崗位職責，進艙工作人員安全教育制度（2個方面）。控制氧流度制度與流程（2個方面），高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執行醫囑制度和流程，心理護理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫護陪艙實施救治的規定。高壓氧治療的工作流程、預防各種氣源操作的措施及應急預案。醫用氧艙定期檢驗的規定（一年和三年期）。

醫用氧艙內發生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關人員的職責、協調機制。（3）人員資質和配置： 21

醫用氧艙的操作人員必須提供衛生部指定機構的培訓和考核證書及專業資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫師、護士和技術人員。均有上崗證、人員結構滿足診療工作需要。氧艙維護、維修技術人員持有國家特殊設備局認證的有效期內的上崗證。（4）以下知曉度達100% 各級各類人員的崗位職責，醫療護理常規，氧艙安全管理制度，安全操作規程，進艙安全教育制度與內容，氧流度控制崗位職責及履行程序，氧艙“突發意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質量與安全管理小組組成以及活動記錄，質量與安全管理制度，崗位職責，診療規范，質量安全指標及全程監控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質量管理工具，定期開展高壓氧治療質量評價。質量與安全管理培訓計劃及培訓材料（包括質量改進和患者安全知識培訓）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛生部2011版標準頒布以后評審周期內的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現場評分，只記錄現場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質量的持續改進。22