第一篇：門診臨床功能檢查科室醫(yī)院感染管理工作臺(tái)賬清單[推薦]

門診、臨床、功能檢查科室醫(yī)院感染管理工作臺(tái)賬清單

根據(jù)《三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部審核指南》醫(yī)院感染管理要求，門診、臨床、功能檢查科室醫(yī)院感染管理小組需要做好以下臺(tái)賬資料，：

（功能檢查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六點(diǎn)備材料）成立科室醫(yī)院感染監(jiān)控管理小組（每個(gè)病區(qū)均保存資料）。

1、成員包括科主任、科護(hù)長、病區(qū)主任、病區(qū)護(hù)長，由于病區(qū)主任、護(hù)長事務(wù)較多，各病區(qū)可結(jié)合實(shí)際情況設(shè)一名醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生（責(zé)任感強(qiáng)，熟悉醫(yī)院感染管理工作）、一名監(jiān)控護(hù)士（據(jù)調(diào)查許多工作由副護(hù)長負(fù)責(zé)，如無副護(hù)長，可安排一名責(zé)任感染強(qiáng)，熟悉醫(yī)院感染管理工作人員擔(dān)任）。其他醫(yī)務(wù)人員要熟悉崗位職責(zé)，協(xié)助科室做好醫(yī)院感染管理相關(guān)工作。

2、科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé)。職責(zé)見：《門診或臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成及職責(zé)》。功能檢查科可根據(jù)部門實(shí)際，結(jié)合臨床的醫(yī)院感染監(jiān)控職責(zé)制定本部門的職責(zé)。

3、各部門要備有醫(yī)院感染管理委員會(huì)名單。

二、每季度召開一次科室（病區(qū)）感染管理小組會(huì)議，有會(huì)議記錄。

記錄內(nèi)容可包括落實(shí)傳染病的防控的培訓(xùn)；行政查房發(fā)現(xiàn)存在哪些問題，進(jìn)行相應(yīng)的整改；每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查，醫(yī)院感染管理工作情況；每個(gè)病區(qū)傳染病、醫(yī)院感染診斷是否正確、報(bào)告是否及時(shí)；醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)，討論是否屬于暴發(fā)，應(yīng)采取哪些預(yù)防控制措施；醫(yī)療廢物分類管理是否符合要求；醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工、陪護(hù)、清潔工手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、洗手正確性、手衛(wèi)生依從性整體情況如何，科室有何措施進(jìn)一步落實(shí)好手衛(wèi)生；每個(gè)月或季度的監(jiān)測項(xiàng)目是否合格，如果不合格分析原因進(jìn)行改進(jìn)；臨床醫(yī)生使用抗菌藥物是否合理，感染病人抗菌藥物使用前是否有進(jìn)行病原學(xué)檢查等。對(duì)當(dāng)季突出問題進(jìn)行討論，分析。表格見《季度醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄》

三、科室（病區(qū)）感染管理小組培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)記錄：培訓(xùn)內(nèi)容可以按照醫(yī)院感染管理科下發(fā)的資料，也可結(jié)合部門實(shí)際進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)情況登記在《醫(yī)院感染管理工作記錄薄》，各病區(qū)除了要登記培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員，培訓(xùn)人員包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、陪護(hù)、清潔工，還要保存培訓(xùn)資料。培訓(xùn)資料起碼要有：《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、各種組織的培訓(xùn)等相關(guān)資料。

四、科室（病區(qū)）感染管理小組質(zhì)控記錄

質(zhì)控記錄包括：區(qū)主任每月自查核實(shí)記錄、對(duì)存在問題的整改情況，科主任、科護(hù)長評(píng)價(jià)。個(gè)別主任評(píng)價(jià)只寫“無特殊”，過于簡單，應(yīng)盡量詳細(xì)。質(zhì)控記錄可在《醫(yī)院感染管理工作記錄薄》填寫。

五、本科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理

每季度針對(duì)科室（病區(qū)）存在的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)找出可行的預(yù)防控制措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，填寫《本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險(xiǎn)管理表》。

六、消毒滅菌效果監(jiān)測相關(guān)記錄

消毒滅菌監(jiān)測相關(guān)記錄：凡接受監(jiān)測部門都要進(jìn)行各項(xiàng)登記，如紫外線、物表、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、使用中的消毒液等，監(jiān)測結(jié)果登記在專門的登記本上，并打印保存監(jiān)測的清單。

七、醫(yī)療廢物處理登記 醫(yī)療廢物應(yīng)分類放置、當(dāng)醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。封箱后檢查是否標(biāo)明醫(yī)院、封箱日期、產(chǎn)生部門。各科室與醫(yī)療廢物收集人員應(yīng)當(dāng)對(duì)交接的醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存３年。

發(fā)生含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)損壞，汞暴露在外的處理，要知道處置流程。

八、做好傳染病、醫(yī)院感染病例登記

對(duì)需要報(bào)告的傳染病、醫(yī)院感染病例要及時(shí)登記，對(duì)報(bào)告的醫(yī)院感染病例，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，當(dāng)月住院病人XX人，感染病例XX例，感染率為XX %，如當(dāng)月無感染，也要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)當(dāng)月住院病人XX人，感染病例0例，感染率為0。每年開展的現(xiàn)患率調(diào)查，病區(qū)醫(yī)務(wù)人員要高度重視，床旁調(diào)查，病人的床號(hào)要按順序填寫，不要隨意填；現(xiàn)患率調(diào)查完成后，要核對(duì)床旁調(diào)查與電腦填寫的個(gè)案調(diào)查是否一致，保證調(diào)查數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。

九、職業(yè)暴露管理。

要做好職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員，一旦發(fā)生職業(yè)暴露要熟悉處置報(bào)告流程，預(yù)防用藥的時(shí)間，并做好登記及追蹤觀察。

十、做好手衛(wèi)生管理。

對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、陪護(hù)、清潔工、家屬及新入職人員做好手衛(wèi)生宣教及培訓(xùn)，提問手衛(wèi)生知識(shí)，包括：洗手的原則、洗手的指征，每一步至少洗多少下，整個(gè)洗手的過程要多長時(shí)間，能不能記住起步洗手法的七個(gè)字。

護(hù)士長或感控人員要按照《手衛(wèi)生操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，考核每一步是否正確，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并加強(qiáng)督導(dǎo)。

凡涉及醫(yī)療服務(wù)的部門，每季度要對(duì)本部門的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，《手衛(wèi)生依從性觀察表》要交給醫(yī)院感染管理科保存、匯總，調(diào)查一定要如實(shí)填寫，不能因?yàn)橹笜?biāo)而隨意填寫數(shù)字，要保證真實(shí)性。

最后，根據(jù)檢查情況對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行分析，得出手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、洗手正確性、手衛(wèi)生依從性。每季度對(duì)手衛(wèi)生調(diào)查情況進(jìn)行分析，填寫《季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小結(jié)文檔》。

各部門要保障洗手設(shè)施符合要求，安裝感應(yīng)式水龍頭，擦手紙、洗手液、速干手消毒液用量能滿足醫(yī)務(wù)人員日常工作需要，不能限制使用。

十一、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)處置資料

醫(yī)務(wù)人員要全員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念、醫(yī)院感染暴發(fā)的處置流程，發(fā)生暴發(fā)時(shí)需填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表》2次，分初次報(bào)告、訂正報(bào)告。病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)要保存相關(guān)資料、同時(shí)要把填寫好的表在OA網(wǎng)發(fā)給醫(yī)院感染管理科，作為臺(tái)賬保存。醫(yī)院感染暴發(fā)的處置工作要進(jìn)行記錄、分析，發(fā)生的時(shí)間、發(fā)生什么感染，有多少人，病區(qū)是否落實(shí)消毒隔離，醫(yī)院感染管理科給予的指導(dǎo)意見，得到控制的時(shí)間等。處置過程要記錄在《醫(yī)院感染管理工作記錄薄》，并打印《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表》初次、訂正作為臺(tái)賬。每年度醫(yī)院感染管理科組織的醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練，病區(qū)必須安排人員參加。每年度臨床科部要組織進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)處置應(yīng)急演練，有演練的方案，參加人員的簽到、演練現(xiàn)場的相片，演練的總結(jié)，歸為各病區(qū)的臺(tái)賬。

十二、多重耐藥菌感染的管理 病區(qū)、輔助檢查科室要熟悉多重耐藥菌感染的概念，多重耐藥菌主要種類有哪些？重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員要知道部門前5位的耐藥菌分別是什么？凡報(bào)告的病例，要登記在《醫(yī)院感染管理工作記錄薄》，接到檢驗(yàn)科或外院轉(zhuǎn)入告知病人有多重耐藥菌感染，醫(yī)務(wù)人員要做好告知，報(bào)告告知（醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、清潔工、陪護(hù)及家屬），落實(shí)單間或床旁隔離、按《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制處置表》做好各項(xiàng)操作，病人外出檢查，要告知檢查科室病人情況，檢查部門醫(yī)務(wù)人員檢查病人時(shí)，要做好個(gè)人防護(hù)，病人使用后的床單要用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝、接觸過的物品要進(jìn)行及時(shí)的消毒，并落實(shí)好手衛(wèi)生工作。

十三、呼吸機(jī)、深靜脈置管、導(dǎo)尿管、皮膚軟組織、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制 要嚴(yán)格按照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度與措施》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南》要求落實(shí)好病人的管理，根據(jù)三級(jí)精神病醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則及管理要求統(tǒng)計(jì)感染率。協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好目標(biāo)性監(jiān)測資料的采集，保證采集的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確有效。凡有上述操作的部門，都是備檢的重點(diǎn)部門，醫(yī)務(wù)人員一定要熟悉相關(guān)指南及我院制度的內(nèi)容。

十四、防護(hù)用品使用

門急診、ICU、神經(jīng)外科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員一定要熟悉常用防護(hù)用品的正確使用方法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)特殊傳染病時(shí)能夠按要求做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。其他臨床部門醫(yī)務(wù)人員也要加強(qiáng)培訓(xùn)，遇有特殊傳染病疫情能妥善處置。按我科培訓(xùn)的《防護(hù)用品正確使用方法》內(nèi)容，進(jìn)行二次培訓(xùn)。要熟悉口罩、手套、帽子、防護(hù)服穿脫、鞋套等常見防護(hù)用品的使用方法就處置，防護(hù)用品的使用不能人為給予限制，造成醫(yī)務(wù)人員重復(fù)使用口罩、手套等物品，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)有部門設(shè)限，將按醫(yī)院感染管理工作落實(shí)不到位扣罰部門負(fù)責(zé)人風(fēng)險(xiǎn)基金。

十五、消毒液、一次性物品的使用管理。

碘酊開啟后要寫開啟日期，使用期限為一個(gè)星期，過期不能再使用；開啟的棉簽使用期限為一個(gè)星期；洗手液，速干手消毒液開啟要寫開啟日期，使用期限為一個(gè)月，其他相關(guān)物品的使用按說明書的要求把關(guān)。

十六、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。

《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，醫(yī)院每年度至少召開2次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，我院原則上每半年召開一次，遇有突發(fā)傳染病疫情時(shí)隨時(shí)召開，各委員要知曉醫(yī)院感染管理工作情況，委員會(huì)內(nèi)容是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家提問的一個(gè)內(nèi)容。醫(yī)院感染管理科

第二篇：創(chuàng)建辦檢查臨床科室臺(tái)賬情況匯總

5月7日檢查臨床科室臺(tái)賬匯總

5月7日全天，由創(chuàng)建辦組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科對(duì)全院23個(gè)臨床科室的臺(tái)賬進(jìn)行了全面檢查，本次檢查嘗試將標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)等級(jí)，即A：好：臺(tái)賬齊全，符合標(biāo)準(zhǔn)；B：欠缺：1-2次未記錄；C：差：超過3次未記錄；D：有，但未打印；E：不列。現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、單病種質(zhì)量管理記錄本：達(dá)A的有11病區(qū)，達(dá)B的有三、五、八、九、十二、十三、十四、十六病區(qū)，達(dá)C的有十病區(qū)、十五病區(qū)，其余科室均為E（不列）。單病種質(zhì)量管理開展情況普遍不理想，臨床各科室人員對(duì)單病種質(zhì)量管理的內(nèi)涵、意義認(rèn)識(shí)不足，單病種質(zhì)量管理記錄內(nèi)容主要為平均住院日、平均費(fèi)用等，缺少對(duì)各單病種質(zhì)控點(diǎn)的達(dá)標(biāo)率，如抗生素預(yù)防使用率、預(yù)防使用抗生素平均術(shù)后停藥時(shí)間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的描述。

二、臨床路徑質(zhì)量管理記錄本：達(dá)A的有十七病區(qū)、二十三病區(qū)，達(dá)B的有三病區(qū)、六病區(qū)、七病區(qū)、八病區(qū)、九病區(qū)、十病區(qū)、十一病區(qū)、十二病區(qū)、十六病區(qū)、十八病區(qū)、二十病區(qū)、二十一病區(qū)，達(dá)D的有十三病區(qū)、十四病區(qū)，達(dá)C的有二病區(qū)、五病區(qū)、十五病區(qū)、二十二病區(qū)，急診科與十九病區(qū)為E。雖然各科室均較重視臨床路徑臺(tái)賬，但目前只有少數(shù)幾個(gè)科室開展情況較好，臨床醫(yī)師普遍缺少積極性，進(jìn)而導(dǎo)致臺(tái)賬內(nèi)容空洞，流于形式。

三、疑難危重病例討論記錄本：達(dá)A的有一病區(qū)、十七病區(qū)、二十病區(qū)，另外除二病區(qū)為C外，其余科室均為B。各科室均有疑難危重討論記錄，且內(nèi)容較為充實(shí)，但部分科室每次記錄打印格式不統(tǒng)一，字體、版面各異。疑難危重病例討論內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。有少部份記錄本的內(nèi)容過于簡單，發(fā)言內(nèi)容部分重復(fù)，缺乏總結(jié)性或建設(shè)性意見。此外，各科室應(yīng)定期對(duì)疑難危重討論病例進(jìn)行總結(jié)，繼續(xù)病例的跟進(jìn)工作，總結(jié)診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而不斷提高疑難危重病種的診療質(zhì)量。

四、交接班本：達(dá)A的有八病區(qū)、十病區(qū)、十一病區(qū)、十二病區(qū)、十四病區(qū)、十七病區(qū)、十九病區(qū)，另外十五病區(qū)、十六病區(qū)、十八病區(qū)為C，其余科室均為B。各科室交接班記錄本總體完成情況良好，能及時(shí)書寫，但均存在一些小缺陷，如抬頭中新入院人數(shù)、病種人數(shù)未記錄、交接班醫(yī)師未簽字等。

五、新技術(shù)新項(xiàng)目開展登記本：除六病區(qū)、九病區(qū)可列為B外，其他科室均無。大部分病區(qū)無新技術(shù)新項(xiàng)目開展。部分開展的病區(qū)開展工作不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：

1、未履行報(bào)批程序，從而導(dǎo)致職能科室和臨床科室相關(guān)資料不能對(duì)接；

2、開展后未定期進(jìn)行情況匯總分析。

六、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊(cè)：達(dá)A的有三病區(qū)、八病區(qū)、十二病區(qū)、十七病區(qū)、二十一病區(qū)，其余科室均為B。主要存在問題表現(xiàn)為泛泛而記，沒有針對(duì)病歷中及科室質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行記錄、分析，變?yōu)闉樽雠_(tái)賬而做臺(tái)賬。

七、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理本記本：達(dá)A的有十一病區(qū)、十二病區(qū)、十七病區(qū)、十八病區(qū)、十九病區(qū)、二十二病區(qū)，另外除急診科為C外，其余科室均為B。關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用，大部分科室只是簡單地記錄了使用率、使用強(qiáng)度、微生物標(biāo)本送檢率等數(shù)據(jù)，而沒有例舉不合理使用抗菌藥物的病歷并進(jìn)行分析原因，也沒有對(duì)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)波動(dòng)的原因進(jìn)行分析，導(dǎo)致臺(tái)賬內(nèi)容空洞。另外，關(guān)于抗菌藥物使用強(qiáng)度及如何計(jì)算DDD有些科室還不太明確，這里再作一下說明（見照片）。

八、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本：除一病區(qū)、二病區(qū)、七病區(qū)、十五病區(qū)、十六病區(qū)和二十二病區(qū)為B外，其余科室均為A。表面上看本臺(tái)賬大部分科室都做得比較好，這也是本次檢查得分較高的一本臺(tái)賬，但深入分析可知，很多科室是做得假臺(tái)賬（各科室自己心里清楚），簽名是臨時(shí)一起簽的，甚至簽名的順序都是一樣的，照片一看就是擺拍的，連續(xù)幾個(gè)月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)照片，桌面的聽診器等物件始終一成不變。

九、醫(yī)療安全（不良）事件登記本：一半科室為B，一半科室為C，這里就不一一例舉了（詳見匯總表）。主要存在問題為不良事件報(bào)告較少，所有病區(qū)不良事件均無季度總結(jié)、分析和改進(jìn)措施。所有醫(yī)療不良事件都需有報(bào)告表及評(píng)估表，但有四個(gè)病區(qū)只有報(bào)告表無評(píng)估表。另，七病區(qū)無不良事件臺(tái)賬夾子。

十、醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本：除九病區(qū)為C，六病區(qū)、七病區(qū)、十一病區(qū)為B外，其余科室均無糾紛登記或未列。建議有醫(yī)療糾紛苗頭的均報(bào)糾紛預(yù)警。

十一、非計(jì)劃再次手術(shù)登記本：除五病區(qū)、十三病區(qū)為A外（均有申報(bào)、登記及討論），其余科室均無病例或不列。

十二、死亡病例討論記錄本：一半科室無死亡病例。凡有死亡病例的除二十二病區(qū)為B外，其余均達(dá)A。大多科室有討論、分析、總結(jié)，但缺少內(nèi)涵質(zhì)量，明顯流于形式，甚至個(gè)別科室無分析，無總結(jié)。

十三、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診登記本：少數(shù)科室無病例，凡有病例的除九病區(qū)為B外（缺申請(qǐng)），其余科室均為A，大多科室有申請(qǐng)、記錄、分析，十七病區(qū)還有照片佐證。

十四、危急值登記本：除六病區(qū)、七病區(qū)、十五病區(qū)、二十三病區(qū)為B外（有危急值，但未記錄），其余科室均為A。大多科室均及時(shí)記錄、處置，個(gè)別科室在病程中無記錄或遲記錄（應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)記錄）。

十五、毒麻精藥品管理：除十三、十七為B外（均為填寫不全），其余科室均為A或無使用。

十六、健康教育登記本：本臺(tái)賬屬于醫(yī)生還是護(hù)理部或合在一起，各病區(qū)還未統(tǒng)一，有的科室醫(yī)生與護(hù)理部均有，有的科室又只有護(hù)理部有。綜合看，除三病區(qū)與二十三病區(qū)為B外（缺項(xiàng)較多），其余科室均為A。主要存在問題為無健教評(píng)估表，缺健教處方，健教內(nèi)容字體大小不一，無健教計(jì)劃或計(jì)劃與記錄不符等。

十七、出院隨訪本：每個(gè)科室均有，且做到了及時(shí)隨訪，除二十三病區(qū)為B外（電話有誤，無人接聽而無后續(xù)處理），其余科室均為A。但也普遍存在著有空項(xiàng)問題，比如地址不詳細(xì)，無性別、年齡、診斷等。

十八、院感管理登記本：本臺(tái)賬各科室普遍做得較好，一半為A，一半為B（詳見匯總表），有的科室確實(shí)真實(shí)地在做，內(nèi)容、照片比較全。存在問題是少數(shù)科室缺質(zhì)控小組活動(dòng)，每月科內(nèi)質(zhì)控檢查分析發(fā)現(xiàn)問題較少，沒有真正按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)去查，有的科室不知手衛(wèi)生依從性怎么做、怎么分析（檢查時(shí)已予一一指導(dǎo)）。

小結(jié)：與上一次也就是4月11日檢查臺(tái)賬相比，本次檢查不論是臺(tái)賬質(zhì)量還是科主任的態(tài)度，乃至整個(gè)科室的精神風(fēng)貌都有了較大的改觀，每位科主任護(hù)士長都作好了被檢查的準(zhǔn)備，每個(gè)科室都按時(shí)獲取了臺(tái)賬。雖然臺(tái)賬中還存在著各種不足，但我們看到了大家的努力。尤其是一些年紀(jì)較大的科主任，視力不好，對(duì)電腦又不熟悉，他們克服了許多困難，化了很多心血才有了這些成果。希望通過本次檢查，大家對(duì)科室臺(tái)賬有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，臺(tái)賬是我們平時(shí)工作痕跡的真實(shí)記錄，樹立臺(tái)賬意識(shí)，再加上嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度和診療常規(guī)進(jìn)行診療活動(dòng)，建立一本內(nèi)容真實(shí)、材料翔實(shí)的科室臺(tái)賬將不是一件難事。臺(tái)賬的建立和完善也是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，下一步希望大家針對(duì)我們反饋的結(jié)果，進(jìn)行不折不扣的整改。

創(chuàng)建辦

2014.05.08

第三篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室臺(tái)賬

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室臺(tái)賬要求

據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，臨床科室臺(tái)賬應(yīng)包括如下幾個(gè)方面： 1.醫(yī)院下發(fā)的文件及工作計(jì)劃及工作總結(jié)等。

2.醫(yī)療制度、崗位職責(zé)、科室診療常規(guī)及操作規(guī)程（SOP）(Standard Operation Procedure 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)。

3.科室人員的職稱證書、學(xué)歷學(xué)位證書以醫(yī)師兩證。4.科室臺(tái)賬（6大本+業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核記錄等）。5.臨床路徑實(shí)施管理及單病種管理臺(tái)賬記錄。

6.手術(shù)科室包括手術(shù)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)管理臺(tái)賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報(bào)等。

醫(yī)療制度

十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度

（首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度，疑難、危重病例會(huì)診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、醫(yī)師交接班制度、手術(shù)安全核查制度）圍手術(shù)期管理制度 醫(yī)囑管理制度

醫(yī)療器械安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度和流程 特殊藥品存放、標(biāo)示及儲(chǔ)存管理制度 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

手術(shù)部位標(biāo)示、安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件制度及流程

崗位職責(zé)

科室制定有完善的崗位職責(zé)并人人掌握

診療常規(guī)和操作規(guī)程

科室制定有本專業(yè)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，并及時(shí)更新。

抗菌藥物分級(jí)管理制度以及I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度 三級(jí)培訓(xùn)考核制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規(guī)范執(zhí)行

醫(yī)療臺(tái)賬

交接班記錄本

危重、死亡、疑難病例討論本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 糾紛差錯(cuò)記錄本

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)

內(nèi)容 對(duì)象和要求

1、診療常規(guī)、操作規(guī)程

1、全體醫(yī)務(wù)人員，2次/年

2、心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)資料

2、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)

3、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

4、三基培訓(xùn)

4、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年需有考核記錄

5、崗前培訓(xùn)（包括醫(yī)療核心制度、5、新職工，新進(jìn)人員上崗前 文件書寫、人文交流等）

6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臺(tái)賬

6、全體醫(yī)務(wù)人員，1月/次

科室質(zhì)控

1、科室質(zhì)控組織

科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量，科主任、護(hù)士長、以及具有資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。

2、科室質(zhì)控計(jì)劃

在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室質(zhì)量控制計(jì)劃和目標(biāo)，包括對(duì)科室質(zhì)量控制活動(dòng)的存在的問題提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)等

3、科室質(zhì)控活動(dòng)

科室質(zhì)控活動(dòng)每月一次，內(nèi)容包括業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療監(jiān)控指標(biāo)、核心制度實(shí)施、抗菌藥物使用、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯(cuò)等方面，根據(jù)存在問題提出整改措施并組織有效落實(shí)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每季度完成一次科室醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)分析記錄，手術(shù)科室著重對(duì)手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

臨床路徑管理

1.成立組織

成立臨床路徑實(shí)施小組 2.建立制度

根據(jù)衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件，制定臨床路徑管理的相關(guān)制度和實(shí)施辦法

3.組織培訓(xùn)

在全科內(nèi)培訓(xùn)臨床路徑的管理制度和實(shí)施辦法 4.實(shí)施及質(zhì)量分析 科室有臨床路徑的實(shí)施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等。科室定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不足之處分析改進(jìn)等。

單病種管理

5個(gè)科室6個(gè)單病種均制定有單病種診療規(guī)范，并按照規(guī)范實(shí)施管理。

骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

心內(nèi)科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎

神經(jīng)內(nèi)科腦梗死

心胸外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)

1、按照再授權(quán)機(jī)制定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果重新授權(quán)。

2、制定本科室手術(shù)醫(yī)師分級(jí)準(zhǔn)入指標(biāo)，考核方法，考核記錄，并公示。

3、制定本科室手術(shù)分級(jí)管理制度和醫(yī)師授權(quán)名單。

4、手術(shù)科室建立醫(yī)師手術(shù)能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。

其它臺(tái)賬

嚴(yán)格執(zhí)行隨診制度，建有特殊病人定期隨訪臺(tái)賬記錄 建立危急值登記記錄本

建立醫(yī)療不良事件登記記錄本（手術(shù)科室建立手術(shù)不良事件登記記錄本），對(duì)不良事件分析上報(bào)，并進(jìn)一步改進(jìn)。

第四篇：功能檢查科醫(yī)院感染管理制度

功能檢查科醫(yī)院感染管理制度

一、工作時(shí)應(yīng)衣帽整齊，接觸每個(gè)病人前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

二、病人管理

1、需隔離的病人進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)盡量安排在每天的最后時(shí)間，不應(yīng)在走廊上停留，以防接觸其他病人及職工。

2、隔離病人的主管醫(yī)生應(yīng)預(yù)先通知或標(biāo)記有關(guān)病人隔離的種類及特殊預(yù)防措施。

3、感染或有傳染病的病人作檢查后，應(yīng)按常規(guī)隔離要求作適當(dāng)?shù)南咎幚怼?/p>

三、特殊操作

本著凡接觸病人皮膚的物品必須經(jīng)過消毒，凡進(jìn)入無菌體腔的物品必須滅菌的原則進(jìn)行處理。

四、器械物品的處理

1、重復(fù)使用的器械物品，使用后清潔處理再送供應(yīng)室。

2、盡可能使用一次性物品，一次性物品不能重復(fù)使用。

3、所有的無菌物品，應(yīng)每周檢查存貯情況及有效日期，有效日期不超過一周。

五、常規(guī)清潔衛(wèi)生

1、病人接觸的物體表面，應(yīng)每天清潔，有分泌物、排泄物或體液污染的地方應(yīng)隨時(shí)消毒液擦拭。

2、隔離病人檢查后，應(yīng)立即作房間、空氣、物體表面、設(shè)備的清潔衛(wèi)生及消毒。

3、各種侵入性操作后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的滅菌及房間和物體表面的消毒。

第五篇：醫(yī)院感染下科室檢查通報(bào)

通報(bào)

2013年9月16日，院感科科長XXX攜成員XXX下科室檢查醫(yī)院感染管理，現(xiàn)將各科存在問題進(jìn)行通報(bào)： 手術(shù)室：

1.感染性、損傷性器械上收桶未加蓋，未標(biāo)識(shí)； 2.醫(yī)療廢物回收桶未擺放整齊；

3.開罐器、棉簽、消毒劑開啟時(shí)間未標(biāo)注； 4.無菌物品未全部專柜存放；

5.壓脈帶未一人一用，用過的和未用過的未分開放置； 6.治療盤上潔污不分；

7.急救設(shè)備不在備用狀態(tài)（簡易呼吸氣囊），急救用品不齊（開口器、舌鉗等）；

檢驗(yàn)科：

1、布局不合理，盡量分區(qū)；

2、無拖把池，以后拖把由清潔工每次拿下來拖地，在洗手池上面安裝毛巾分區(qū)使用掛鉤。內(nèi)科：

1.處置室地下太臟亂，有銳器散落在地上； 2.治療室銳器盒未加蓋； 3.消毒劑未標(biāo)明開啟日期；

4.液體配置以后要求把配置時(shí)間寫上去，超過2小時(shí)不能用； 5.急救車以后要有標(biāo)識(shí)； 肛腸科： 1.消毒劑未標(biāo)明開啟時(shí)間；

2.換藥室無菌罐消毒不規(guī)范，未1對(duì)1消毒浸泡； 3.換藥室治療盤潔污不分； 婦產(chǎn)科：

1.壓脈帶未1人1用，未潔污分開；

2.由于醫(yī)院條件有限，產(chǎn)房洗手池放1把產(chǎn)房專用拖把。其余區(qū)域由清潔工每次拿下來拖地，針灸科：

1.治療室洗手池?zé)o腳踏式開關(guān)，無干手設(shè)施，以后改在推拿室洗手，治療室洗手池做拖把清洗池和拖把毛巾放置處； 2.醫(yī)療廢物亂丟（口罩）； 3.銳器（銀針）散掉在地上； 4.消毒劑未標(biāo)注開啟時(shí)間； 5.無菌物品未全部專柜存放； 6.推拿室床頭柜太臟；

7.壓脈帶未1人1用，治療盤潔污不分。供應(yīng)室：盡快備齊防護(hù)用品，在XXX處領(lǐng)取備用。

請(qǐng)各科室將以上存在問題及時(shí)進(jìn)行整改，并認(rèn)真進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。對(duì)下次下科室檢查時(shí)此次問題再次存在的要嚴(yán)厲進(jìn)行批評(píng)。

醫(yī)院感染管理科 2013年9月16日