第一篇：B1.職能部門有計劃和相關制度對科室醫院感染管理工作進行指導,保障醫院感染管理工作落實

昌江黎族自治縣人民醫院 2013年醫院感染工作計劃與實施方案

為加強醫院感染管理，保證醫療安全和醫療質量，我院感染管理工作依據醫院感染相關法律法規，及二甲醫院評審標準要求，結合我院實際，制定本年度工作計劃并組織實施。

一、根據二甲評審的檢查要求，以及2012年11月全省醫院感染管理質量督導中，存在的不足，繼續完善醫院感染工作制度、消毒隔離制度及工作流程。第二季度完成。

二、繼續做好醫院環境微生物學監測及重點部門供應室、手術室、新生兒病室、口腔科等醫療器械的清洗、消毒滅菌督導工作。每月至少一次。

三、認真查閱出院病歷，及時發現院內感染病例的漏報情況。

四、做好一次性醫療用品、消毒藥械相關證件的審核，不定期到藥劑部門審核有關證件是否齊全及合格。

五、監督檢查各病區及相關部門醫療廢物分類、運送等情況，每月至少一次。

六、加強臨床科室耐藥菌感染患者的感染控制工作，杜絕交叉感染，嚴防醫院感染暴發。

七、做好醫院感染監測工作，對存在問題進行分析，及時臨床反饋醫院感染監測信息。每季一次。

八、計劃在7月份對全院住院患者進行一次現患率調查。

九、對全院各科室抗菌藥物使用及耐藥情況進行反饋。每季一次。

十、每半年召開感染管理委員會會議。遇有緊急問題隨時召開。

十一、進行感染知識培訓。

1、舉辦2次全院性的培訓，培訓內容為：①醫院感染與醫務人員職業防護；②醫院感染診斷與現患率調查。

2、對新聘醫護人員和新員工的培訓：內容為手衛生規范、六步洗手法、醫療廢物管理、職業暴露防護。

十二、感染專職人員至少參加一次省級以上舉辦的醫院感染控制培訓班學習。

十三、根據人員變動，重新調整醫院感染管理委員會成員。充實臨床感控小組人力。

十四、完成醫院感染監測指標：

1、醫院感染率≤8％。

2、醫院感染漏報率≤10％。

3、無菌手術切口感率≤1.5％。

4、感染病例病原學送檢率≥40%。

5、無菌物品滅菌合格率100%。

6、環境衛生學監測各指標控制在正常范圍。

院 感 辦 2013年2月8日

昌江黎族自治縣人民醫院

2012年醫院感染管理工作計劃

在醫院整體工作的統一部署下，為了加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，并結合我院醫院感染管理工作中存在的問題，及根據2011年11月省衛生廳“醫療質量萬里行”檢查督導組來我院督查提出的建議，制定本年度工作計劃。

一、加強管理和監督檢查工作。

1、充分發揮組織機構的管理職能，并依據國家有關的法律、法規、開展工作。

2、加強監督檢查，院感辦人員經常下到個科室檢查消毒隔離，標準預防職業暴露防護、醫療廢物分類管理等醫院感染控制措施落實情況。

3.、進一步完善有關預防和控制醫院感染規章制度并對其落實情況進行檢查和指導。

4、每季度召開醫院感染工作會議一次，反饋工作中存在的問題。

5、經常參加查房，前瞻性發現院感病例，特別是高危新生兒及高危病人的查房。以及手術切口的監測。

二、加強醫院感染的日常監測、監管。

1、對醫院感染及相關危險因素進行監測，分析和反饋針對問題提出整改措施。

2、每月對醫院感染發生狀況進行調查、統計、分析并向醫院感染委員會報告。

3、積極開展醫院感染漏報率調查，并將結果反饋給相關科室。

4、在綜合性監測的基礎上，對新生兒、手術切口開展目標性監測。

5、院感辦須對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行監督管理，對相關產品證件，復印件進行審核，保存。

6、加強多重耐藥菌的監測管理，并按該防控預案進行工作。

7、按《醫院感染管理辦法》要求，做好環境衛生學消毒、滅菌效果監測。

8、全院的手術、換藥器械都由供應室集中清洗及滅菌。

9、積極參加與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

10、按時完成院感染中心布置的各項工作任務。

三、加強重點部門的醫院感染管理。

1、檢查重點科室環境衛生學回報資料，一月一次，一通報。

2、加強供應室的管理，壓力蒸汽滅菌效果每周檢測一次，對滅菌物品每月做細菌培養一次。

3、使用中的消毒劑，每月細菌培養一次。

4、消毒劑濃度每日檢測。

5、加強內鏡的清潔消毒和檢測工作，對消毒后的內鏡每月檢測一次。

四、提高醫院感染控制意識。

1、每季度培訓醫院感染相關知識一次

1、加強醫務人員的防控意識及相關法律法規知識的培訓力度。

2、嚴格要求醫務人員執行無菌技術操作，消毒隔離工作、手衛生、手消毒規范。

3、嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，盡量避免因職業暴露而受感染。

總之，在醫院感染管理委員會的指導和大力支持下，堅持科學發展觀，以人為本，重點抓醫院感染管理中各項措施的落實，依法管理醫院感染預防與控制工作。

院 感 辦 2012年1月13日

昌江黎族自治縣人民醫院 2012年醫院感染控制工作總結

今年在院領導的正確和大力支持下，認真貫徹衛生部《手衛生規范》、《消毒技術規范》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《醫院感染管理辦法》等法律法規，加強醫院感染的預防與控制，認真落實各項消毒隔離措施，嚴格質量監測及考核，為確保醫療安全，起到了積極的作用。現將一年來的主要工作總結匯報如下：

一、加強組織管理，改進工作方法。

加強對院感專職人員、院感辦監控醫師、院感檢驗醫師的工作進行指導，經常深入各科室檢查消毒隔離的執行情況，以及個人防護，無菌技術操作等。發現問題及時指出，并與科室主任、護長做好溝通，每月將醫院感染監測情況反饋給科室以便及時整改。

二、做好院內感染的日常監測工作。

1、院內感染病歷的監測：今年查閱病歷8319份，全年發生院內感染22例，醫院感染病例細菌培養（在感染病例中，上呼吸道感染8例，下呼吸道感染例3例，尿路感染5例，二類手術切口感染6例，感染率0.26%，同比下降0.13%，漏報1例，漏報率4.5%。醫院感染病例細菌培養12例，細菌培養送檢率54.5%

2、一類切口目標性監測：362例，無感染發生。

3、新生兒監測監測目標性；343例，無感染發生

4、二類手術切口目標性監測；520例，切口感染6例感染率1.15%，三、加強環境衛生學，無菌物品，使用消毒劑的監測工作，全年共采集標本765份。

1、采集空氣標本240份，有4份超標，復查后合格，原因是消毒時間不夠，合格率98.4%。

2、使用中的消毒劑100份，全部合格。

3、使用中的器械浸泡液（戊二醛）115份，全部合格。

4、物表手125份，全部合格。

5、新生兒暖箱、藍光箱：68份；無致病菌生長，全部合格。

6、無菌物品、產包、手術器械包117份，全部合格。

四、加強院內感染知識的培訓。

本院培訓內容有：多重耐藥菌的防控及監測方案，呼吸機，導尿管、手術切口的防控方案，發生職業暴露的局部處理，洗手的指征，標準預防的基本概念及個人防護知識。省內培訓內容有：現代醫院感染學研究新進展、現代微生物生態與醫院感染學研究

五、加強對抗生素的管理及多重耐藥菌耐藥監測。認真查閱病歷，了解住院病人抗生素的使用動態，每月及時反饋信息，教育醫生合理使用抗生素。全年共查閱病歷8319份，抗生素使用率44.6%，同比下降4.9%。

六、認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理辦法》經常監督檢查各科室消毒隔離，醫療廢物的處置、分類情況，加強對一次性使用醫療器械使用后的管理工作，認真做好醫療廢物的交接工作。

七、在今年的醫院感染管理工作中取得了好的成績，我院被衛生部評為2012年度全國醫院感染橫斷面調查組織先進單位。

院感辦 2012年12月14日

昌江黎族自治縣

2011年醫院感染管理工作計劃

在醫院整體工作的統一部署下，為了加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，并結合我院醫院感染管理工作中存在的問題，及根據2010年12月海南省醫療質量萬里行檢查督導組來我院督查提出的建議，制定本年度工作計劃。

一、加強管理和監督檢查工作。

1、充分發揮組織機構的管理職能，并依據國家有關的法律、法規、常規要求開展工作。

2、加強監督檢查，院感辦人員經常下到個科室檢查消毒隔離，標準預防職業暴露防護、醫療廢物分類管理等醫院感染控制措施落實情況。

3.、進一步完善有關預防和控制醫院感染規章制度并對其落實情況進行檢查和指導。

4、每季度召開醫院感染工作會議一次，反饋工作中存在的問題。

5、經常參加查房，前瞻性發現院感病例，特別是高危新生兒及高危病人的查房。

二、加強醫院感染的監測、監管。

1、對醫院感染及相關危險因素進行監測，分析和反饋針對問題提出整改措施。

2、每月對醫院感染發生狀況進行調查、統計、分析并向醫院感染委員會報告。

3、積極開展醫院感染漏報率調查，并將結果反饋給相關科室。

4、在綜合性監測的基礎上，對新生兒開展目標性監測。

5、院感辦須對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行監督管理，對相關產品證件，復印件進行審核，保存。

6、加強多重耐藥菌的監測管理，并按該防控預案進行工作。

7、按《醫院感染管理辦法》要求，做好環境衛生學消毒、滅菌效果監測。

8、全院的手術、換藥器械都由供應室清洗及滅菌。

9、積極參加與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

10、按時完成院感染中心布置的各項工作任務。

三、加強重點部門的醫院感染管理。

1、檢查重點科室環境衛生學回報資料，一月一次，一通報。

2、加強供應室的管理，壓力蒸汽滅菌效果每周檢測一次，對滅菌物品每月做細菌培養一次。

3、使用中的消毒劑，每月細菌培養一次。

4、消毒劑濃度每日檢測。

5、加強內鏡的清潔消毒和檢測工作，對消毒后的內鏡每月檢測一次。

四、提高醫院感染控制意識。

1、加強醫務人員的防控意識及相關法律法規知識的培訓力度。

2、嚴格要求醫務人員執行無菌技術操作，消毒隔離工作、手衛生、手消毒規范。

3、嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，盡量避免因職業暴露而受感染。

總之，在醫院感染管理委員會的指導和大力支持下，堅持科學發展觀，以人為本，重點抓醫院感染管理中各項措施的落實，依法管理醫院感染預防與控制工作。

2011年1月13日

2011年醫院感染控制工作總結

今年在院領導的正確和大力支持下，以2010年三好一滿意及醫療質量萬里行活動檢查方案為標準，認真貫徹衛生部《手衛生規范》、《消毒技術規范》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《醫院感染管理辦法》等法律法規，加強醫院感染的預防與控制，認真落實各項消毒隔離措施，嚴格質量監測及考核，為確保醫療安全，起到了積極的作用。現將一年來的主要工作總結匯報如下：

一、加強組織管理，改進工作方法。

加強對院感專職人員、院感辦監控醫師、院感檢驗醫師的工作進行指導，經常深入各科室檢查消毒隔離的執行情況，以及個人防護，無菌技術操作等。發現問題及時指出，并與科室主任、護長做好溝通，每月將醫院感染監測情況反饋給科室以便及時整改。

二、做好院內感染的監測工作。

1、院內感染病歷的監測：今年查閱病歷9319份，全年發生院內感染19例（在感染病例中，上呼吸道感染5例，下呼吸道感染3例，尿路感染7例，二類手術切口感染4例，感染率0.20%，同比下降0.13%，漏報1例，漏報率5.2%。

2、一類切口：410例，無感染發生。

三、加強環境衛生學，無菌物品，使用消毒劑的監測工作，全年共采集標本1225份。

1、采集空氣標本700份，有4份超標，復查后合格，原因是消毒時間不夠，合格率99.4%。

2、使用中的消毒劑100份，全部合格。

3、使用中的器械浸泡液（戊二醛）115份，全部合格。

4、物表手125份，全部合格。

5、新生兒暖箱、藍光箱：68份；無致病菌生長，全部合格。

6、無菌物品、產包、手術器械包117份，全部合格。

四、加強消毒供應中心的管理。

生物培養，全年24份，全部合格。醫院充實了供應室的設備，所有器械由供應室消毒滅菌，確保手術器械的安全使用。

五、加強院內感染知識的培訓。

培訓內容有：多重耐藥菌的防控及監測，醫院感染的概念，何謂職業暴露，發生職業暴露時的局部處理，洗手的指征，標準預防的基本概念及個人防護知識。

培訓方式：以問答題的方式把學習內容復印給醫生、護士每人一份，并經常下科室提問，以了解掌握情況。

六、加強對抗生素的管理及多重耐藥菌耐藥監測。認真查閱病歷，了解住院病人抗生素的使用動態，每月及時反饋信息，教育醫生合理使用抗生素。全年共查閱病歷7966份，抗生素使用率48.6%，同比下降4.9%。

七、認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《消毒技術規范》，經常監督檢查各科室消毒隔離，醫療廢物的處置、分類情況，加強對一次性使用醫療器械使用后的管理工作，認真做好醫療廢物的交接工作。

一年來，在院領導的關心和支持下，在各科主任、護長的積極配合下，醫院感染控制工作逐步走向正軌，但由于相當部分醫務人員對醫院感染認識不足，相關知識缺乏，在工作中仍存在著許多不足。

1、院內感染知識有待提高及加強培訓。

2、個人防護、手衛生的依從性較差。

3、抗生素的合理使用有缺陷。

4、護士安全注射有待加強教育。

八、2012年工作設想。

1、配合醫院流程化管理，完善醫院感染的各項規章制度。

2、加強部門間合作，變“單兵”作戰為“集團軍”作戰。加強與護理部、醫務科、后勤設備科及臨床科室的合作。

3、繼續加強手衛生的管理，發揮調動醫務人員都重視手衛生，重視標準預防。

4、加強抗生素合理使用的管理。

5、加強多重耐藥菌的監測，預防院內感染的發生。

2012年1月14日

2012年第一季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第一季度共監測病例2541例，發生院內感染7例，醫院感染率0.26%。病原學送檢4例，送檢率57.1%。其中：

1、內一科共出院345人，醫院感染4例，為尿路感染，感染率為1.16%。

2、內二科共出院327人，感染總數1例，均為上呼吸道感染，感染率0.31%

3、外一科共出院392人，感染總數2例，均為二類切口道感，感染率為0.5%。無Ⅰ類切口感染。

4、外二科共出院395人，,手術切口感染率為“零”。

5、婦產科共出院653人，無醫院感染病例，感染率“零”。

6、兒科共出院465人，其中新生兒103人，醫院感染率為“零”。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第一季度共監測各類標本282份，合格280份，合格率99.2%。其中急診科空氣培養二份不合格。

三、抗菌素使用率監測：

第一季度住院病人平均抗生素使用率42.3%。其中

1、內一科的使用率36.9%。

2、內二科的使用率48.9%。

3、外一科的使用率55.8%。（一級切口：28.3%）

4、外二科的使用率27.9%。（一級切口：47.8%）

5、婦產科的使用率31.6%。

6、兒科的使用率51.1%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第一季度全院細菌培養標本送檢總數589份，細菌檢出總數66株，陽性分離率11.21%，前三位病原菌分別是：大腸埃希菌12株，占18.2%；銅綠假單胞菌10株，占15.2%；肺炎克雷伯菌8株，占12.1%

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）肺炎克雷伯菌：對氨芐西林高度耐藥；對環丙沙星、左氧沙星高度敏感。

（2）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對磷霉素、阿米卡星敏感。

（3）銅綠假單胞菌：對頭孢噻肟鈉、美洛西林耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

五、存在問題及改進措施

1、藥敏送檢時間不合理，個別醫生是在使用抗生素后才做藥敏，建議臨床醫師對感染性疾病在使用抗生素之前 用抗生素提供科學依據。

2、第一季度的醫院感染病例，主要為尿路感染，希望各科認真做好導尿管相關尿路感染的防控。

院感辦 2012年4月16日 2012年第二季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第二季度共監測病例2497例，發生院內感染6例，醫院感染率0.24%。病原學送檢3例，送檢率50%。其中：

1、內一科共出院324人，醫院感染1例，為下呼吸道感染，感染率為0.03%。

2、內二科共出院343人，感染總數4例，為上呼吸道感染，感染率1.17%

3、外一科共出院395人，感染總數1例，均為二類切口感染，感染率為0.25%。無Ⅰ類切口感染。

4、外二科共出院326人，,手術切口感染率為“零”。

5、婦產科共出院612人，無醫院感染病例，感染率“零”。

6、兒科共出院497人，其中新生兒105人，醫院感染率為“零”。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第二季度共監測各類標本280份，合格280份，合格率99.3%。

三、抗菌素使用率監測：

第二季度住院病人平均抗生素使用率46.6%。其中

1、內一科的使用率37.4%。

2、內二科的使用率51.9%。

3、外一科的使用率52.6%。（一級切口：20.3%）

4、外二科的使用率36.5%。（一級切口：41.6%）

5、婦產科的使用率27.9%。

6、兒科的使用率74.1%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第二季度全院細菌培養標本送檢總數699份，細菌檢出總數111株，陽性分離率15.88%，前三位病原菌分別是：肺炎克雷伯菌15株，占13.5%大腸埃希菌14株，占12.6%；鮑曼不動菌12株，占10.8%。

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）肺炎克雷伯菌：對頭孢類、環丙沙星、左氧沙星耐藥；對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

（3）鮑曼不動菌：對左氧沙星、頭孢曲松鈉耐藥，對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在問題及改進措施

1、個別醫生是在使用抗生素后才做藥敏，建議臨床醫師對感染性疾病在使用抗生素之前進行藥敏試驗，為合理使用抗生素提供科學依據。

2、第二季度的醫院感染病例，主要為呼吸道感染，希望各科認真做好病房空氣消毒，經常開窗通風。

院感辦 2012年7月16日 2012年第三季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第三季度共監測病例2526例，發生院內感染8例，醫院感染率0.32%。病原學送檢5例，送檢率62.5%。其中：

1、內一科共出院342人，醫院感染2例，為上呼吸道感染，感染率為0.58%。

2、內二科共出院350人，感染總數1例，為下呼吸道感染，感染率0.29%。

3、外一科共出院432人，感染總數4例，均為二類切口感染，感染率為0.92%。無Ⅰ類切口感染。

4、外二科共出院313人，手術切口感染率為“零”。

5、婦產科共出院634人，無醫院感染病例，感染率“零”。

6、兒科共出院455人，其中新生兒135人，醫院感染率為“零”；普兒320人，上呼吸道感染1例，感染率0.31%。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第三季度共監測各類標本278份，合格276份，合格率99.3%。

三、抗菌素使用率監測：

第三季度住院病人平均抗生素使用率41.6%。其中

1、內一科的使用率24.7%。

2、內二科的使用率47.0%。

3、外一科的使用率50.9%。（一級切口：20.3%）

4、外二科的使用率34.0%。（一級切口：25.6%）

5、婦產科的使用率32.7%。

6、兒科的使用率61%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第三季度全院細菌培養標本送檢總數699份，細菌檢出總數119株，陽性分離率16.28%，前三位病原菌分別是：大腸埃希菌36株，占30.3%；肺炎克雷伯菌15株，占12.6%；銅綠假單胞菌13株，占10.9%。

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）肺炎克雷伯菌：對頭孢類、環丙沙星、左氧沙星耐藥；對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

（3）銅綠假單胞菌：對大多數頭孢類耐藥；對左氧沙星、環丙沙星敏感。

五、存在問題及改進措施

第三季度由于氣溫高，病房開空調，因此，醫院感染病例主要為呼吸道感染，希望各科認真做好病房空氣消毒，經常開窗通風。

院感辦 2012年10月20日

2012年第四季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第四季度共監測病例2617例，發生院內感染5例，醫院感染率0.19%。病原學送檢4例，送檢率80%。其中：

1、內一科共出院342人，醫院感染1例，為上呼吸道感染，感染率為0.30%。

2、內二科共出院324人，無醫院感染病例。

3、外一科共出院426人，感染總數1例，為二類切口感染，感染率為0.23%。無Ⅰ類切口感染。

4、外二科共出院342人，尿路感染1例，感染率為0.29%無手術切口感染。

5、婦產科共出院714人，醫院感染1例，為剖宮產切口感染，感染率0.14%。

6、兒科共出院470人，其中新生兒105人，醫院感染率為“零”；普兒365人，上呼吸道感染1例，感染率0.27%。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第四季度共監測各類標本280份，全部合格。

三、抗菌素使用率監測：

第四季度住院病人平均抗生素使用率40.3%。其中

1、內一科的使用率24.6%。

2、內二科的使用率37.3%。

3、外一科的使用率42.9%。（一級切口：13.5%）

4、外二科的使用率34.2%。（一級切口：25.3%）

5、婦產科的使用率35.9%。

6、兒科的使用率59.8%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第四季度全院細菌培養標本送檢總數679份，細菌檢出總數81株，陽性分離率11.9%，前三位病原菌分別是：肺炎克雷伯菌15株，占18.5%；大腸埃希菌14株，占17.2%；銅綠假單胞菌7株，占8.6%。

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）肺炎克雷伯菌：對頭孢類、環丙沙星、左氧沙星耐藥；對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

（3）銅綠假單胞菌：對頭孢曲松鈉耐藥；對左氧沙星、阿米卡星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在問題及改進措施

部分醫生對抗感染治療前進行病原學送檢及藥敏試驗的認識不足，個別醫生經驗性用藥超過3天。建議醫生高度重視病原學檢查及藥敏試驗，做到合理使用抗菌藥物。

院感辦 2012年12月26日 2013年第一季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第一季度共監測病例2644例，發生院內感染7例，醫院感染率0.26%。病原學送檢4例，送檢率57.1%。其中：

1、內一科共出院322人，無醫院感染病例。

2、內二科共出院365人，醫院感染病例2例，均為肺癌感染，感染率0.55%。

3、外一科共出院414人，感染總數2例，均為上呼吸道感染，感染率為0.48%。無手術切口感染。

4、外二科共出院343人，肺部感染1例，感染率為0.29%無手術切口感染。

5、婦產科共出院653人，無醫院感染病例。

6、兒科共出院537人，其中新生兒126人，醫院感染率為“零”；普兒411人，輪狀病毒腸炎2例，感染率0.49%。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第一季度共監測各類標本195份，全部合格。

三、抗菌素使用率監測：

第一季度住院病人平均抗生素使用率42.1%。其中

1、內一科的使用率20.9%。

2、內二科的使用率47.3%。

3、外一科的使用率48.4%。（一級切口：11.1%）

4、外二科的使用率39.2%。（一級切口：29.2%）

5、婦產科的使用率38.7%。

6、兒科的使用率58.3%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第一季度全院細菌培養標本送檢總數637份，細菌檢出總數87株，陽性分離率13.66%，前三位病原菌分別是：大腸埃希菌16株，占18.3%；肺炎克雷伯菌13株，占14.9%；銅綠假單胞菌10株，占11.4%。

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）肺炎克雷伯菌：對頭孢類、環丙沙星、左氧沙星耐藥；對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

（3）銅綠假單胞菌：對頭孢曲松鈉耐藥；對左氧沙星、阿米卡星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在問題及改進措施

1、個別科室在空氣采樣時標本被污染，造成重復采樣，建議要加強工作責任心，規范采集標本。

2、本季度呼吸道感染病例較多，希望各科做好病房的空氣消毒，經常開窗通風。

院感辦 2013年4月12日

2013年第二季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第二季度共監測病例2464例，發生院內感染8例，醫院感染率0.32%。病原學送檢5例，送檢率62.5%。其中：

1、內一科共出院342人，醫院感染2例，為肺部感染1例，皮膚軟組織感染1例，感染率為0.58%；

2、內二科共出院345人，醫院感染1例，為肺部感染，感染率0.28%。

3、外一科共出院371人，無醫院感染病例。

4、外二科共出院304人，肺部感染1例，感染率為0.33%無手術切口感染。

5、婦產科共出院585人，無醫院感染病例。

6、兒科共出院517人，其中新生兒116人，醫院感染率為“零”；普兒401人，輪狀病毒腸炎3例，上呼吸道感染1例，感染率0.99%。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第二季度共監測各類標本192份，合格190，合格率98.9%。

三、抗菌素使用率監測：

第二季度住院病人平均抗生素使用率44.5%。其中

1、內一科的使用率29.2%。

2、內二科的使用率48.2%。

3、外一科的使用率48.4%。（一級切口：10.9%）

4、外二科的使用率41.4%。（一級切口：37.2%）

5、婦產科的使用率38.9%。

6、兒科的使用率64.5%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第二季度全院細菌培養標本送檢總數709份，細菌檢出總數71株，陽性分離率10.1%，前三位病原菌分別是：肺炎克雷伯菌14株，占19.7%；大腸埃希菌8株，占11.3%；鮑曼不動桿菌8株，占11.3%。

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）肺炎克雷伯菌：對頭孢類、環丙沙星、左氧沙星耐藥；對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

（3）鮑曼不動桿菌：對頭孢曲松鈉耐藥；對左氧沙星、阿米卡星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在問題及改進措施

本季度醫院感染病例以輪狀病毒腸炎及呼吸道感染病例較多，希望各科做好病房的空氣消毒，經常開窗通風。做好入院宣教，病人之間不互竄病房。

院感辦 2013年7月12日 2011年第一季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第一季度共監測病例2003例，發生院內感染4例，醫院感染率0.32%，病原學送檢2例，送檢率50%。其中：

1、內一科共出院278人，醫院感染3例，上呼吸道感染1例，下呼吸道感染1例，尿路感染1例；感染率為1.1%；

2、內二科共出院319人，無醫院感染病例，感染率“0”。

3、外一科共出院309人，無醫院感染病例，感染率“0”。

4、外二科共出院334人，無醫院感染病例，感染率“0”。

5、婦產科共出院498人，無醫院感染病例，感染率“0”。

6、兒科共出院265人，無醫院感染病例，感染率“0”。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第一季度共監測各類標本412份，合格408，合格率99%。4份空氣培養超標，為標本污染所致，經復查全部合格

三、抗菌素使用率監測：

第一季度住院病人平均抗生素使用率55.8%。其中

1、內一科的使用率53.4%。

2、內二科的使用率69.0%。

3、外一科的使用率51.4%。

4、外二科的使用率56.3%。

5、婦產科的使用率29.9%。

6、兒科的使用率71.8%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第一季度全院細菌培養標本送檢總數373份，細菌檢出總數51株，陽性分離率13.7%，前三位病原菌分別是：大腸埃希菌12株，占23.5%；銅綠假單胞菌6株，占11.8%；產酸克雷伯菌3株，占5.8%。

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）銅綠假單胞菌：對頭孢噻肟鈉、美洛西林耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

（3）產酸克雷伯菌：對氨芐西林高度耐藥，對環丙沙星、敏感。

五、存在問題及改進措施

本季度送檢率不高，以上耐藥分析因菌株太少會導致不準確判斷，希望臨床醫生對感染性疾病在使用抗生素之前，進行病原學檢查，為合理使用抗生素提供科學依據。

院感辦 2011年4月16日

2011年第二季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第二季度共監測病例2167例，發生院內感染11例，醫院感染率0.5%；行病原學送檢7例，送檢率63.6%。其中：

1、內一科共出院296人，醫院感染4例，為上呼吸道感染1例，下呼吸道感染1例，尿路感染2例，感染率為1.4%。

2、內二科共出院329人，醫院感染3例，為上呼吸道感染，感染率0.91%。

3、外一科共出院332人，醫院感染2例，Ⅱ類切口感染1例，尿路感染1例。感染率0.91%。Ⅰ類切口感染“0”。

4、外二科共出院301人，醫院感染2例，為上呼吸道感染1例，尿路感染式例，感染率為0.67%，Ⅰ類切口感染“0”。

5、婦產科共出院512人，無醫院感染病例。

6、兒科共出院397人，感染率0。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第二季度共監測各類標本422份，合格422。

三、抗菌素使用率監測：

第二季度住院病人平均抗生素使用率47.6%。其中

1、內一科的使用率35.2%。

2、內二科的使用率52.0%。

3、外一科的使用率56.1%。

4、外二科的使用率36.7%。

5、婦產科的使用率31.8%。

6、兒科的使用率72.6%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第二季度全院細菌培養標本送檢總數366份，細菌檢出總數97株，陽性分離率26.5%，前三位病原菌分別是：大腸埃希菌14株，占14.4%；銅綠假單胞菌13株，占13.4%；臭鼻克雷伯菌11株，占11.3%。

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）銅綠假單胞菌：對頭孢噻肟鈉、美洛西林耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

（3）臭鼻克雷伯菌：對氨芐西林耐藥；對左氧沙星、環丙沙星敏感。

五、存在問題及改進措施

1、本季度送檢率仍不高，以上耐藥分析因菌株太少會導致不準確判斷，希望臨床醫生對感染性疾病在使用抗生素之前，進行病原學檢查，為合理使用抗生素提供科學依據。

2、本季度以呼吸道與尿路感染為多見，建議做好病房空氣消毒，及落實尿路感染控制措施。

院感辦 2011年7月12日 2011年第三季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第三季度共監測病例2347例，發生院內感染7例，醫院感染率0.3%；行病原學送檢4例，送檢率57.1%。其中：

1、內一科共出院286人，醫院感染2例，為尿路感染2例，感染率為0.7%。

2、內二科共出院277人，醫院感染3例，為上呼吸道感染1例、肺炎1例、尿路感染1例，感染率1.1%。

3、外一科共出院396人，醫院感染1例，為尿路感染。感染率0.25%。Ⅰ類切口感染“0”。

4、外二科共出院389人，醫院感染率“0”。

5、婦產科共出院577人，醫院感染率“0”。

6、兒科共出院422人，醫院感染率“0”。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第三季度共監測各類標本422份，合格418，合格率99%。

三、抗菌素使用率監測：

第三季度住院病人平均抗生素使用率47.5%。其中

1、內一科的使用率26.0%。

2、內二科的使用率48.3%。

3、外一科的使用率54.5%。

4、外二科的使用率38.0%。

5、婦產科的使用率37.3%。

6、兒科的使用率76.8%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第三季度全院細菌標本送檢總數673份，細菌檢出總數99株，陽性分離率14.6%，前三位病原菌分別是：大腸埃希菌23株，占23.2%；銅綠假單胞菌8株，占8%；金黃色葡萄球菌8株，占8.0%。

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）銅綠假單胞菌：對頭孢噻肟鈉、美洛西林耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

（3）金黃色葡萄球菌：對頭孢類、青霉素耐藥；對克林霉素、慶大霉素敏感。

五、存在問題及改進措施

1、本季度因小兒呼吸系統疾病較多，兒科抗生素使用率較高，希望兒科醫生加以控制。

2、本季度以尿路感染為主，要求落實尿路感染控制措施。

院感辦 2011年10月12日

2011年第四季度醫院感染監測與分析

一、醫院感染病例監測

第四季度共監測病例2595例，發生院內感染3例，醫院感染率0.12%；行病原學送檢2例，送檢率66.7%。其中：

1、內一科共出院339人，醫院感染1例，為尿路感染，感染率為0.29%。

2、內二科共出院311人，感染率0。

3、外一科共出院309人，醫院感染2例，為Ⅱ類手術切口感染。感染率0.5%。Ⅰ類切口感染“0”。

4、外二科共出院346人，醫院感染率“0”。

5、婦產科共出院577人，醫院感染率“0”。

6、兒科共出院450人，其中新生兒136人，醫院感染率“0”。

二、醫院環境衛生學和消毒效果監測：

第四季度共監測各類標本302份，合格301，合格率99.7%。

三、抗菌素使用率監測：

第四季度住院病人平均抗生素使用率43.3%。其中

1、內一科的使用率30.4%。

2、內二科的使用率49.0%。

3、外一科的使用率54.1%。

4、外二科的使用率31.2%。

5、婦產科的使用率39.9%。

6、兒科的使用率64.6%。

四、病原體監測：

1、病原體監測：

第四季度全院細菌標本送檢總數652份，細菌檢出總數87株，陽性分離率13.3%，前三位病原菌分別是：大腸埃希菌16株，占18.3%；銅綠假單胞菌8株，占9.2%；肺炎克雷伯菌9株，占10.3%。

2、前三位細菌耐藥分析：

（1）大腸埃希菌：對頭孢類耐藥；對磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）銅綠假單胞菌：對頭孢噻肟鈉、美洛西林耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感。

（3）肺炎克雷伯菌：對氨芐西林高度耐藥；對環丙沙星、左氧沙星敏感。

五、存在問題及改進措施

本季度送檢率仍不高，以上耐藥分析因菌株太少會導致不準確判斷，希望臨床醫生對感染性疾病在使用抗生素之前，進行病原學檢查，為合理使用抗生素提供科學依據。

院感辦 2012年1月12日

第二篇：醫院感染管理工作流程圖

醫院感染管理工作流程圖

院內感染患者管理流程圖

醫院感染應急事件流程圖

醫院職工職業暴露處理流程圖

醫院疫情報告工作流程圖

醫療廢物收集分類、處理流程圖

醫院公共場所日常消毒流程圖

醫院突發事件應急疫情報告控制程序圖

醫院感染管理監控控制措施流程圖

院內感染質量控制、信息反饋流程圖

多重耐藥菌監測、報告、處理流程圖

外科手術部位感染監測標準操作流程

12中心靜脈導管相關血液感染（CR-BSI）監測標準操作流程 醫療器械分類、清洗質控流程圖

外來手術器械審批流程圖

呼吸機相關肺炎監測標準操作流程圖

導尿管相關尿道感染（CA-UTI）監測標準操作流程圖 醫院感染病例監測處理流程圖

手術部位感染監測規范及操作流程圖

呼吸機相關肺炎監測流程圖

導尿管相關泌尿道感染監測流程圖

新生兒病房醫院感染監測流程圖

銳器傷處理操作流程圖

第三篇：醫院感染管理工作自查報告

醫院感染管理工作自查報告3篇

隨著社會不斷地進步，報告十分的重要，不同的報告內容同樣也是不同的。你所見過的報告是什么樣的呢？以下是小編幫大家整理的醫院感染管理工作自查報告，歡迎大家分享。

醫院感染管理工作自查報告1

醫院感染管理工作需要全員參與，充分發揮科室醫院感染管理小組職責，才能降低感染發生的風險。根據《醫院感染管理辦法》的要求，特制定自查報告制度。

一、醫院感染管理小組負責制定并定期修定自查指標，上報指標依據我院醫院感染管理工作開展的重點，指標簡明扼要，利于上報人員填。

二、科室指定醫院感染管理小組成員中的專人負責科室醫院感染自查數據的報告。

三、科室應按本制度要求每月30日前將自查數據上報醫院感染管理科。

四、科室上報的自查指標應包括：

（一）科室自查手衛生依從率（填寫具體數據，表格）。

（二）當月科室發生醫院感染例數。

（三）如有3例以上（包括3例）醫院感染發生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。

（四）當月醫院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。

（五）當月有無醫院感染疑似暴發事件。

醫院感染管理工作自查報告2

為了進一步規范醫院感染管理，有效控制醫院感染的發生，保障患者醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》的要求，現將20xx年第二季度我院院感工作情況進行反饋。

今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫護人員的積極參與和配合下，醫院感染管理工作平穩進行，未出現感染爆發流行，現將具體情況匯報如下：

一、提高認識，加強學習，不斷促進醫院感染工作的發展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，并不定期在醫院微信群里發送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。

二、通過加強院內感染的監測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據我院的實際情況進行了院感監測方面的改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強了手衛生的學習，使手衛生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫院內交叉感染的發生。

1、院內感染的發生率、漏報率。

4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的）。

2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發現有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，并提醒大家加強手衛生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發。

3、抗生素的合理使用。

內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現象明顯減少，并提高了血常規、病原學的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術圍術期抗生素的使用，對于手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學習合理使用和抗生素原則。

4、醫務人員職業暴露在日常的工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規程做，養成好的習慣。

5、存在的問題：個別醫生在感染處置方面意識較差，感染出現后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養；有些入院時尿常規異常，未予以復查；分析原因是醫生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫生忙于日常醫療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術后預防用抗生素超過72小時現象仍有，原因是醫生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫院管理的重要組成部分，是醫療質量的重要保障，院感工作責任重大。并就院感工作近期重點安排如下：

1、今后各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衛生和標準預防的重要性，并認真落實。

2、根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規范應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。

3、提高手衛生依從性管理，加強監測。

4、醫院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。

醫院感染管理工作自查報告3

第二季度的工作快接近尾聲了，在醫院感染管理中，由于護理工作在整個醫療工作中所占據的重要地位，使得護士成為預防和控制醫院感染的重要力量。近年來，我院感染辦在醫院感染管理中，注重對護士進行醫院感染管理知識的教訓與培訓，增強感染意識，并體現在護士日常工作的一招一式中，對降低我院醫院感染發生率起到了至關重要的作用，院領導也相當重視這項工作，制定了考核計劃并對其落實情況進行檢查和指導。

一、護士在護理技術操作中嚴防醫院感染的發生

護理技術操作各種注射、輸液、輸血、動靜脈置管、或接觸人體皮膚、黏膜，如操作不當，易引發醫源性感染。護士在護理技術操作中必須有強烈的無菌觀念，認真執行無菌技術操作規程，嚴防醫院感染的發生。

二、護士在臨床護理中嚴防醫院感染的發生

1、預防肺部感染

加強病室管理，保持室內空氣新鮮，晨間護理時對床鋪采用消毒劑濕式清掃，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中飛揚。對接受麻醉、胸腹部手術的病人、具有器質性肺功能不全的病人，鼓勵勤咳、深呼吸以助排痰。對臥床病人定時翻身拍背，鼓勵病人做擴胸運動，保持肺功能。給氧器具、霧化吸入器具等按要求消毒與滅菌。對呼吸道傳染病的病人按隔離要求處理。

2、預防泌尿系感染

對臥床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并協助病人按時行會陰部清洗，保持清潔。嚴格掌握導尿指征，導尿操作時嚴格執行無菌技術，做好留置導尿的護理。

3、預防胃腸道感染

做好病人床單元的衛生管理，清潔床頭桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`飲食管理，避免食用不潔食物，要求病人飯前、便后洗手。

4、預防血管相關感染

在進行中心靜脈插管、外周動靜脈插管時，要嚴格掌握插管指征，選擇好置管材料與穿刺部位，操作時嚴格執行無菌技術，并做好置管后的護理。

5、預防手術切口感染

做好手術前病人皮膚的準備，如手術前一天洗澡或擦澡，除毛時注意所有物品的消毒；手術皮膚消毒時，皮膚準備區的大小，應大于切口。做好手術前器械護士的準備，如剪短指甲、除去甲緣下積垢，按規程刷手、用無菌巾擦干，穿無菌手術衣，口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發，戴無菌手套等。做好手術后傷口的.護理，如護理手術切口前后按規定洗手，換藥器械與敷料必須達到滅菌，換藥器械一人一用一滅菌，注意觀察傷口愈合情況等。

6、預防皮膚感染

做好危重、臥床病人的皮膚護理，每2h翻身按摩骨突出處1次，有條件的可臥海綿床或氣墊床等，以減輕對病人某個部位的長久壓迫。另外，要保持床單干燥、平整、無皺折、無碎屑，以使病人皮膚保持干燥并減輕皮膚摩擦。一旦出現褥瘡，應想方設法加速褥瘡愈合，預防進一步損傷和感染。

三、護士在醫療器械的處理中嚴防醫院感染發生

醫療器械的消毒與滅菌，在預防和控制醫院感染中起著至關重要的作用，如處理不當，易引發醫院感染。在醫療器械的處理中，要嚴格執行20xx版《消毒技術規范》中“選擇消毒、滅菌方法的原則”，如：根據物品污染后的危害程度、根據物品上污染微生物的種類、數量和危害性、根據污染物品的性質選擇消毒或滅菌方法。在醫療器械的處理中，嚴格執行消毒、滅菌基本程序。

四、護士在抗菌藥物使用中嚴防醫院感染的發生

抗菌藥物被廣泛濫用是一個不爭的事實，由此引發的醫院感染不勝枚舉，因此，合理應用抗菌藥物在預防和控制醫院感染中占有重要的地位。護士在治療工作中要接觸大量的抗菌藥物，應了解各類抗菌藥物的藥理特點和應用原則。

五、注意抗菌藥物的給藥時間

給藥時間根據所用藥物的半衰期（血漿中藥物濃度下降50%所需要的時間）來決定，較適宜的給藥間隔時間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發生蓄積中毒。

六、注意抗菌藥物的配伍問題

在抗菌藥的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不當，易引起藥理或化學變化，甚至引起細菌耐藥。

七、注意抗菌藥物的不良反應

護士應注意觀察病人在用藥中、用藥后的不良反應，如二重感染、毒性反應、過敏反應等，如發生不良反應要及時報告醫生，采取積極有效的措施，控制不良反應對病人的危害。

八、護士在工作中嚴防意外傷害引起自身醫院感染

醫務人員在工作中被利器損害屢見不鮮，由此引發的醫院感染時有發生，因此，護士在工作中凡接觸銳利器物應嚴格執行操作規程，如不用手直接傳遞銳利器物，不用手直接安裝或取下銳器，用后的銳利器物立即置于利器盒內等，嚴防意外傷害的發生，一旦被銳利器物刺傷，須立即處理并備案。

由于醫院感染的學科特點，引起醫院感染的因素十分復雜，因醫院感染引起的惡性的事件也屢見不鮮，我們要引以為戒，不要因小事釀成大禍。我們應清醒地認識到，醫院感染的隱患在某些方面相當嚴峻，做為醫院的員工對院感的意識需進一步提高。因此，進一步加強醫院感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾分，己經是勢在必行，也為三甲復評做好準備工作。我堅信，只要在院領導的正確領導下，統一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫院感染管理工作做得更好。

第四篇：醫院感染管理工作自查報告

醫院感染管理工作自查報告1

按照上級有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施已做到位的.工作如下：

1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、婦產科、兒科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。

并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規范，與州友誼環保有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》并及時網報疫情。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件，無疫情漏報發生。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。

2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物欠規范。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報

追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有規定認真落實，各項醫院感染控制措施執行到位，確實保障醫療質量和醫療安全。

醫院感染管理工作自查報告2

醫院感染管理工作需要全員參與，充分發揮科室醫院感染管理小組職責，才能降低感染發生的風險。根據《醫院感染管理辦法》的要求，特制定自查報告制度。

一、醫院感染管理小組負責制定并定期修定自查指標，上報指標依據我院醫院感染管理工作開展的`重點，指標簡明扼要，利于上報人員填。

二、科室指定醫院感染管理小組成員中的專人負責科室醫院感染自查數據的報告。

三、科室應按本制度要求每月30日前將自查數據上報醫院感染管理科。

四、科室上報的自查指標應包括：

（一）科室自查手衛生依從率（填寫具體數據，表格）。

（二）當月科室發生醫院感染例數。

（三）如有3例以上（包括3例）醫院感染發生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。

（四）當月醫院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。

（五）當月有無醫院感染疑似暴發事件。

醫院感染管理工作自查報告3

第二季度的工作快接近尾聲了，在醫院感染管理中，由于護理工作在整個醫療工作中所占據的重要地位，使得護士成為預防和控制醫院感染的重要力量。近年來，我院感染辦在醫院感染管理中，注重對護士進行醫院感染管理知識的教訓與培訓，增強感染意識，并體現在護士日常工作的一招一式中，對降低我院醫院感染發生率起到了至關重要的作用，院領導也相當重視這項工作，制定了考核計劃并對其落實情況進行檢查和指導。

一、護士在護理技術操作中嚴防醫院感染的發生

護理技術操作各種注射、輸液、輸血、動靜脈置管、或接觸人體皮膚、黏膜，如操作不當，易引發醫源性感染。護士在護理技術操作中必須有強烈的無菌觀念，認真執行無菌技術操作規程，嚴防醫院感染的發生。

二、護士在臨床護理中嚴防醫院感染的發生

1、預防肺部感染

加強病室管理，保持室內空氣新鮮，晨間護理時對床鋪采用消毒劑濕式清掃，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中飛揚。對接受麻醉、胸腹部手術的病人、具有器質性肺功能不全的病人，鼓勵勤咳、深呼吸以助排痰。對臥床病人定時翻身拍背，鼓勵病人做擴胸運動，保持肺功能。給氧器具、霧化吸入器具等按要求消毒與滅菌。對呼吸道傳染病的'病人按隔離要求處理。

2、預防泌尿系感染

對臥床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并協助病人按時行會陰部清洗，保持清潔。嚴格掌握導尿指征，導尿操作時嚴格執行無菌技術，做好留置導尿的護理。

3、預防胃腸道感染

做好病人床單元的衛生管理，清潔床頭桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的飲食管理，避免食用不潔食物，要求病人飯前、便后洗手。

4、預防血管相關感染

在進行中心靜脈插管、外周動靜脈插管時，要嚴格掌握插管指征，選擇好置管材料與穿刺部位，操作時嚴格執行無菌技術，并做好置管后的護理。

5、預防手術切口感染

做好手術前病人皮膚的準備，如手術前一天洗澡或擦澡，除毛時注意所有物品的消毒；手術皮膚消毒時，皮膚準備區的大小，應大于切口。做好手術前器械護士的準備，如剪短指甲、除去甲緣下積垢，按規程刷手、用無菌巾擦干，穿無菌手術衣，口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發，戴無菌手套等。做好手術后傷口的護理，如護理手術切口前后按規定洗手，換藥器械與敷料必須達到滅菌，換藥器械一人一用一滅菌，注意觀察傷口愈合情況等。

6、預防皮膚感染

做好危重、臥床病人的皮膚護理，每2h翻身按摩骨突出處1次，有條件的可臥海綿床或氣墊床等，以減輕對病人某個部位的長久壓迫。另外，要保持床單干燥、平整、無皺折、無碎屑，以使病人皮膚保持干燥并減輕皮膚摩擦。一旦出現褥瘡，應想方設法加速褥瘡愈合，預防進一步損傷和感染。

三、護士在醫療器械的處理中嚴防醫院感染發生

醫療器械的消毒與滅菌，在預防和控制醫院感染中起著至關重要的作用，如處理不當，易引發醫院感染。在醫療器械的處理中，要嚴格執行版《消毒技術規范》中“選擇消毒、滅菌方法的原則”，如：根據物品污染后的危害程度、根據物品上污染微生物的種類、數量和危害性、根據污染物品的性質選擇消毒或滅菌方法。在醫療器械的處理中，嚴格執行消毒、滅菌基本程序。

四、護士在抗菌藥物使用中嚴防醫院感染的發生

抗菌藥物被廣泛濫用是一個不爭的事實，由此引發的醫院感染不勝枚舉，因此，合理應用抗菌藥物在預防和控制醫院感染中占有重要的地位。護士在治療工作中要接觸大量的抗菌藥物，應了解各類抗菌藥物的藥理特點和應用原則。

五、注意抗菌藥物的給藥時間

給藥時間根據所用藥物的半衰期（血漿中藥物濃度下降50%所需要的時間）來決定，較適宜的給藥間隔時間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發生蓄積中毒。

六、注意抗菌藥物的配伍問題

在抗菌藥的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不當，易引起藥理或化學變化，甚至引起細菌耐藥。

七、注意抗菌藥物的不良反應

護士應注意觀察病人在用藥中、用藥后的不良反應，如二重感染、毒性反應、過敏反應等，如發生不良反應要及時報告醫生，采取積極有效的措施，控制不良反應對病人的危害。

八、護士在工作中嚴防意外傷害引起自身醫院感染

醫務人員在工作中被利器損害屢見不鮮，由此引發的醫院感染時有發生，因此，護士在工作中凡接觸銳利器物應嚴格執行操作規程，如不用手直接傳遞銳利器物，不用手直接安裝或取下銳器，用后的銳利器物立即置于利器盒內等，嚴防意外傷害的發生，一旦被銳利器物刺傷，須立即處理并備案。

由于醫院感染的學科特點，引起醫院感染的因素十分復雜，因醫院感染引起的惡性的事件也屢見不鮮，我們要引以為戒，不要因小事釀成大禍。我們應清醒地認識到，醫院感染的隱患在某些方面相當嚴峻，做為醫院的員工對院感的意識需進一步提高。因此，進一步加強醫院感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾分，己經是勢在必行，也為三甲復評做好準備工作。我堅信，只要在院領導的正確領導下，統一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫院感染管理工作做得更好。

醫院感染管理工作自查報告4

為了進一步規范醫院感染管理，有效控制醫院感染的發生，保障患者醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》的要求，現將第二季度我院院感工作情況進行反饋。

今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫護人員的積極參與和配合下，醫院感染管理工作平穩進行，未出現感染爆發流行，現將具體情況匯報如下：

一、提高認識，加強學習，不斷促進醫院感染工作的發展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，并不定期在醫院微信群里發送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。

二、通過加強院內感染的監測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據我院的實際情況進行了院感監測方面的改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強了手衛生的'學習，使手衛生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫院內交叉感染的發生。

1、院內感染的發生率、漏報率。

4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的）。

2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發現有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，并提醒大家加強手衛生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發。

3、抗生素的合理使用。

內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現象明顯減少，并提高了血常規、病原學的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術圍術期抗生素的使用，對于手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學習合理使用和抗生素原則。

4、醫務人員職業暴露在日常的工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規程做，養成好的習慣。

5、存在的問題：個別醫生在感染處置方面意識較差，感染出現后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養；有些入院時尿常規異常，未予以復查；分析原因是醫生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫生忙于日常醫療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術后預防用抗生素超過72小時現象仍有，原因是醫生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫院管理的重要組成部分，是醫療質量的重要保障，院感工作責任重大。并就院感工作近期重點安排如下：

1、今后各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衛生和標準預防的重要性，并認真落實。

2、根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規范應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。

3、提高手衛生依從性管理，加強監測。

4、醫院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。

第五篇：科室醫院感染制度

根據我院醫院感染管理規定，結合神經內科具體情況，特制定以下醫院感染管理制度，便于提醒相關問題。

“醫院感染”管理方案

一、“醫院感染”管理小組成員 組長: 組員: 感染管理員:

二、“醫院感染”管理小組活動內容要求

1.由感染管理員負責記錄科室醫院感染管理小組活動情況;2.每月對科室醫院感染情況進行自查、分析、整改,對發生事件進行處置及對其效果進行總結,并實時記錄;3.進行醫院感染規范等相關知識的學習、培訓等。

4.對科室抗生素用藥情況、醫院感染、多重耐藥菌處置等情況嚴格監控。三、神經內科感染管理小組職責：

1.負責本科室醫院感染管理的各項工作,根據本科室醫院感染的特點,制定管理制度,并組織實施。

2.培訓科室醫務人員掌握與神經內科相關的醫院感染預防與控制方面的知識,落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。

3.對醫院感染病例及感染環節進行檢測、采取有效措施,降低本科室醫院感染的發病率，發現 醫脘感染流行趨勢時,及時報告醫院感染管理科,并積極協助調查。4.監督科室每一例“醫院感染”發生后的HIS系統報告卡及時填寫, 若為緊急情況應電話報告醫院感染管理科或者總值班。

5、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況;

6、舉辦每月一次的醫院感染知識培訓;

7、監督本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度;

8、做好對衛生員、配餐員、陪護、探視者的衛生學管理。

四、獎懲辦法:

1、對所有感染病例要求及時按規定上報,凡是上報不及時或者漏報的病例,將納入績效考核;

2、對已經上報醫院感染管理科的病例,要求及時在科室內登記,沒有及時登記的情況,經統計后納入績效考核;

3、對其他相關醫院感染監測指標進行評估,做得不足之處亦納入績效考核。

醫院感染有關制度

醫院感染病例報告、應急管理制度

一、醫院感染上報內容包括:醫院感染病例,醫院感染暴發流行,特殊病原體感染,高度傳染性病原體感染（SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐藥菌感染,無菌操作和介人性操作所致感染,懷疑因輸血、輸液感染等。

二、住院病人發生散發醫院感染時,經 治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告,并 于24小時內通過醫生工作站填寫 《醫院感染病例報告卡》,上報醫院感染管理科。

三、發生以下情形時,科室或病區負責人必須在12小時內報告醫院感染管理科和醫教部。發生疑似醫院感染暴發。即:短時間內出現3例以上臨床癥侯群相似、懷疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。

四、發生以下情形時,主管醫師立即報告科主任、醫院感染管理科和醫教部。(1)5例以上疑似醫院感染暴發;(2)3例以上醫院感染暴發。

五、發生以下情形時,主管醫師應立即報告科主任、醫院感染管理科和醫教部(1)10例以上的醫院感染暴發事件;(2)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染;(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

六、患者在輸液中出現熱原反應、感染或其他異常情況時,負責醫師應立即報告科主任、醫院感染管理科和醫教部,同時應留取輸注出現反應的液體及未啟用的翰液管（同批號）送檢驗科進行熱原檢測,必要時進行細菌培養。

七、確診為傳染病的醫院感染病例,還應按照相關規定的內容、要求時限與程序,進行報告和處理。

八、明確診斷為醫院感染的病例,必須填寫在病歷首頁中。醫院感染暴發報告及處置工作預案：

為及時有效處理醫院感染暴發事件,結合我我科情況,規定如下：

堅持統一領導、責任明確、分工協作;在醫院相關工作組領導下，我科所有工作人員均無條件服從指揮，聽從相應工作安排。

三、報告管理及應急啟動程序:

1、經治醫生、感染管理專職人員、微生物室檢驗人員在發現以下情形時應立 即向本科室負責人報告,科室負責人向醫院感染管理科、醫教部報告。(1)5例以上疑似醫院感染暴發;(2)3例以上醫院感染暴發。

2、發生以下情形時,按經治醫師立即上報科主任、醫院感染管理科和醫教部。(1)10例以上的醫院感染暴發;(2)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染;(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。.四、應急處置及職責: 發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發時,應當及時采取有效處理措施,控

制感染源,切斷傳播途徑,積極實施醫療救治,保障醫療安全。啟動應急預案后, 全科工作人員均應積極配合做好以上工作，服從醫院的安排。

經治醫師、醫療小組長、三線醫師為以上事件直接責任人，負責進行基本臨床處置，及時向科主任、應急工作組報告情況等。

（提醒一下，醫院感染暴發:指在醫療機構或其科室的患者中,短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。）

醫院感染管理監測制度

一、神經內科基本監測

1、經治醫師應及時診斷并報告醫院感染病例,神經內科由專人每月對醫院感染病例

總結分析。

2、每月對醫院感染病例的總結分析后，對做的不規范的情況進行績效考核，同時向科主任匯報。

3、每月開展醫院感染漏報調查,漏報率<10%。

二、目標性監測 多重耐藥菌的監測

經治醫師應根據微生物檢驗結果及時診斷并報告多重耐藥菌，其規范參照“多重耐藥菌株醫院感染控制指南”。

神經內科由專人每月總結多重耐藥菌處置情況，并納入績效考核。三.醫院感染暴發的監測

在短時間內發現3例以上同種同源醫院感染病例,或出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源(或感染途徑)的醫院感染病例時,立即報告科主任及醫院感染管理科,按照醫院感染暴發報告及處置流程進行處置。

四、醫院感染監測評價指標

由專人負責每月統計醫院感染發生率等指標，按醫院感染管理科制定的指標（具體數值由醫院感染管理科制定）進行科內考核。

五、消毒滅菌效果和環境監測

由護士長制定相關規范，醫護配合執行，由醫院感染管理科監督消毒滅菌效果和環境監測。

無菌技術和清潔消毒

一、無菌技術的概念

1、無菌技術是指在醫療、護理操作中,防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區域被污染的操作技術。

2、無菌物品或無菌區域是指經過滅菌處理后未被污染的物品或區域。

3、無菌技術是防止感染發生的一項重要措施。人體內的腸胃道、呼吸道、外生殖器及皮膚表面是帶菌的部位,而 機體內的皮下組織、肌肉、骨骼、體腔及血液、淋巴液、腦脊液是無菌的部位。無論在有菌或無菌的部位進行無菌技術操作,均 應嚴格遵守無菌技術原則,防止交叉感染和疾病傳播。

二、無菌技術操作原則

1、環境清潔:采用濕式清掃。無菌操作前30分鐘通風,停止清掃地面,減少走動,以 降低室內空氣中的塵埃。治療室采用人機共存空氣消毒機在診療高峰時對空氣進行消毒,每日不少于兩次。

2、工作人員:修剪指甲,洗手,規范戴好帽子、口罩。必要時穿無菌衣,戴無菌手套。

3、物品保管:無菌物品應放在清潔、干燥、固定的地方。無菌物品和非無菌物品應分別放置。無菌物品必須放在無菌容器或無茵包內,無菌包外要注明物品名稱、滅菌日期、有效期、責任人,按有效期或失效期先后順序排放。過期或包布受潮均應重新滅菌。無菌包應每日清查。

4、取無菌物:工作人員面向無菌區域,用 無菌鉗取無菌物品,手臂須保持在腰部水平以上。凡未經消毒的手和物品,不可觸及或跨越無菌區。無菌物品一經取出,即使未使用,也不可放回無菌容器內。

5、保持無菌:進行無菌操作時不可面向無菌區講話、咳嗽、打噴嚏。懷疑無菌物品被污染,不 可使用。

6、一物一人:一套無菌物品,僅供一位病人使用,防 止交叉感染。

消毒滅菌制度

一、凡進人人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚,黏膜的醫療用品必須消毒。

二、根據物品性能選用物理或化學方法消毒、滅菌。

三、醫務人員要了解化學消毒劑的性能、作用及使用方法。

四、更換消毒、滅菌劑時,用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必須進行消毒、滅菌處理。所有醫療器械在檢修前應先進行消毒或滅菌處理。

隔離預防制度

一、醫務人員在工作中須嚴格遵循標準預防原則,采取相應的隔離防護措施。

二、醫務人員上班時要衣帽整潔,下 班、就餐、開會時脫去工作服。

三、在實施標準預防的基礎上,根據傳播途徑,對感染病人采取相應隔離措施。病房安置病人時應遵循感染病人與非感染病人分開的原則,同種病原體感染病人可安置一室。

四、傳染病人應收治于感染科,特殊情況下收治于我科時,對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定,采取相應的消毒隔離和處置措施。

醫務人員手衛生制度

一、醫務人員嚴禁留長指甲、戴戒指,應按要求洗手保持手部皮膚清潔,必要時進行手消毒。

二、醫務人員在下列情況下應洗手:接觸患者前后,特別是接觸有破損的皮膚、黏膜前后;進行無菌操作、手術及侵入性操作前后;進入和離開隔離病房時;戴口罩和穿脫隔離衣前后;脫去手套后;接觸血液、體液和被污染的物品后。

三、醫務人員在下列情況下必須進行手消毒:進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后;接觸傳染患者的血液、體液和被污染的物品后;接觸特殊感染病原體之后;需要洗手而不便洗手時。

四、每次洗手必須按照“六步或七步洗手法”的步驟與時間要求執行;手衛生效果監測結果達標,衛生手消毒<10cfu/cm2。且不得檢出致病菌。

多重耐藥菌株醫院感染控制指南

一、多重耐藥菌株的監測(一)監測的目標菌

1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

2、耐萬古霉素腸球菌(VRE)

3、產超廣譜β—內酰胺酶(ESBLs)細菌

4、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)(如產I型新德里菌屬ρ-內酰 胺酶NDM-1]或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌)

5、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)

6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)

7、多重耐藥結核分枝桿菌(二)診斷與報告

1、診斷:主要依賴于病原微生物的診斷,因此應及時送檢標本,及時發現多重耐藥菌株,從而做好治療、消毒、隔離等工作,以防止擴散、流行。

2、報告

各醫師或護士發現后及時報告科主任,主管醫師通過醫生工作站填寫多重耐藥菌報告卡。

(三)監測與干預

1、應對感染性疾病患者及時采集標本送檢,必要時開展主動篩查。掌握本科室多重耐藥菌感染情況,切實落實各項防控措施,并完善保存資料。

2、暴發與流行的處置

當發現有多重耐藥菌株感染流行與暴發可能時,立即按照《醫院感染暴發處置 流程》進行處置。病區應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案,必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、預防與控制措施

(一)嚴格執行《手衛生實施規范》(二)消毒隔離措施

1、主管醫師下達接觸隔離長期醫囑。

2、在標準預防基礎上采取接觸隔離措施,在床牌和病歷卡上標貼接觸隔離標 識,以提醒醫務人員以及家屬。

3、盡量進行單間隔離(如MRsA),隔離病房不足時才考慮進行床旁隔離，我科在病房條件允許時，將同種多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。當感染患者較多時,應保護性隔離未感染者。不宜將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

4、必須盡量減少與感染患者或定植患者相接觸的醫務人員數量。最好限制每 班診療病人者為一個護士、一個醫生,所有診療盡可能由他們完成,包括標本的采集。

5、醫務人員對患者實施診療護理操作時,應當將高度疑似或確診多重耐藥菌 感染患者或定植患者安排在最后進行。在診療、護理過程中,必須戴清潔手套,如果將與病人或其環境(包括家具、床欄桿等)有大面積接觸,或病人有大小便失禁的情況,工作人員要加穿隔離衣。當進行可能產生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時,醫務人員還應當戴上外科口罩和防護眼鏡。并在離開房間前脫去手套和隔離衣棄至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進行手衛生。

6、在隔離房間門口懸掛接觸隔離標識,防止無關人員進入,并提醒進入者應 注意預防隔離并在出病室前做好手衛生。

7、非急診用儀器(如血壓計、聽診器、輸液架等)不能共用。其他不能專人專用的物品(如輪椅、擔架)、儀器)在每次使用后必須經過清潔及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)。

8、特別要做好物體表面的清潔、消毒。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診 療環境的清潔、消毒工作。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監護儀、微量輸液泵等醫療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等),采用(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)進行擦拭消毒。被患者血液、體液污染時應當立即進行清潔并消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時,應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物,按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。

9、如病人需離開隔離室進行診斷、治療或轉科,應先電話通知診療單位和接 收科室,以便采取相應隔離措施,防止感染的擴散。接收部門的器械設各在病人使用或污染后同樣依據以上方法進行清潔消毒。

10、隔離的解除:患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況,直至臨床 癥狀好轉或治愈,方可解除隔離。(VRE須待臨床癥狀好轉或治愈,連續兩次培養陰性后,方可解除隔離)。(三)切實遵守無菌技術操作規程

三、抗菌藥物的合理使用

(二)發現多重耐藥菌株應及時聯系醫院感染管理科,同時請感染科、呼吸內科或臨床藥師進行會診,及時進行治療,合理使用抗菌藥物。

四、培訓

(一)醫務人員:進行多種形式的學習和培訓。

(二)工人:集中培訓或科內進行面對面的現場指導與演示,主要是手衛生、消毒隔離知識。

(三)病人與家屬:進行耐心的說明,并告知洗手等消毒隔離措施的重要性, 提供洗手設施或手消毒劑。

關于特殊病原體感染病例報告及醫院感染控制的規定

一、本規定所指特殊病原體為:氣性壞疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病(瘋牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初篩陽性)報告除按照本規定執行外,還應 按照《中華人民共和國傳染病防治法》等相關規定執行。

二、報告程序:

1、經治醫師或護士發現疑似/或確診特殊病原體感染病例(外傷患者以涂片結果為準)時應立即向本科室負責人報告,同時報告醫院感染管理科、醫教部、護理部。節假日和下班時間向醫院總值班報告,總值班立即向醫院感染管 理科、醫教部、護理部報告。

三、醫院感染控制:

1、醫師或護士發現疑似/或確診特殊病原體感染病例時,應立即對該患者根據《常見傳染病、特殊病原體感染隔離防護措施》采取相應的隔離措施。

2、工作人員在標準預防的基礎上根據《常見傳染病、特殊病原體感染隔離防護 措施》采取相應的防護措施。

3、接觸該類患者血液、體液、分泌物、排泄物的布類,采用一次性,使用后雙 層醫療垃圾袋封扎,標識注明“特殊感染”字樣,按照感染性醫療廢物處置。

4、復用的器械:由供應室集中處置。使用后,采用雙層防滲漏布單/袋(外層 清潔)包裹,注明“特殊感染”的名稱,送交供應室按照規定方法處置。

5、朊粒蛋白感染患者,使用一次性診療器械、器具和物品。污染的所有物品, 用雙層醫療垃圾袋封扎后,標識注明“特殊感染”名稱,按照感染性醫療廢物處置。

6、如需轉運患者(檢查、轉科),患者所屬科室應負責轉運途中的隔離防護(工 作人員、患者),并事先通知接收科室采取相應的消毒隔離及防護措施,接收科室對轉運車輛及轉運中使用的防護用品進行現場消毒處置。

7、終末消毒:物表、地面:0.5%過氧乙酸擦拭。空氣:15%過氧乙酸7ml/m3加 等量水加熱熏蒸。

神經內科 醫院感染管理小組