第一篇：醫院感染管理工作自查報告

醫院感染管理工作自查報告

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，科室執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開質量考核大會，進行全院醫院感染存在問題進行反饋分析，讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，在各科室積極配合下完成各項醫院感染管理工作，將感控落到了實處。我院按照盟衛計委專項督導工作方案要求及調查表內容，結合實際，認真查找醫院感染管理工作中的不足。自查報告如下：

一、醫院感染管理體系

（一）醫院感染管理組織體系

1、我院醫院感染管理組織體系健全，設有醫院感染管理委員會，主任由主管院長擔任，委員包括醫院感染管理部門、醫務科、護理部、臨床科室、消毒供應中心、手術室、檢驗科、藥劑科、總務科、器械科等主要負責人。2、2013年成立醫院感染管理科，由3名醫院感染管理專職人員組成，人員構成為主任醫師、副主任護師、衛生管理初級師。

3、在臨床科室成立醫院感染監控小組，由科主任、護士長、感控醫生、感控護士組成。

（二）相關人員培訓情況

1、醫院每年選派醫院感染管理科及臨床相關科室成員參加內蒙古自治區醫院感染管理質量控制中心培訓。

2、醫院感染管理科每年組織4次醫院感染管理知識的全員培訓；組織一次對保潔員、新上崗職工的培訓。培訓形式多樣，多以考試、講座、現場示范等形式進行。

3、全院各科室每季度進行一次醫院感染管理知識的培訓，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。

（三）醫院感染管理規章制度、崗位責任的制定及落實情況

根據醫院感染管理法律法規不斷修訂和完善醫院感染規章制度和崗位職責。2016年根據《醫院感染相關法律法規文件匯編（2016版）》、2013年版原有的《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》《醫院隔離技術規范》重新修訂為《醫院感染管理手冊》并下發各個科室。

醫院感染管理科成員嚴格按照醫院感染管理規章制度開展工作，通過每月考核督導檢查各科室規章制度落實情況，發現問題及時反饋并監督整改。在每月考核過程中重點檢查：

1、院內各科室細菌監測情況

2、含氯消毒劑配比、濃度監測記錄及濃度試紙使用情況。

3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標識、紫外線

燈管表面潔凈程度以及醫療廢物分類、交接、登記情況。

4、多耐、傳染病一覽表標識、消毒隔離、記錄情況。

5、院感病例報告情況。

6、感染管理工作手冊、醫院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。

7、全院抗生素使用及上報情況。

8、檢驗科上報醫院主要感染菌分布及細菌耐藥性監測情況。

9、洗手液、器械液、無菌溶液、藥品有效期及使用情況。

10、各科醫護人員個人防護情況、手衛生情況。

11、無菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。

每月全院各科室對所在科室醫院感染管理相關規章制度的落實情況進行自查，發現問題及時進行整改并對原因以及整改情況進行分析，每年對所在科室的醫院感染管理現狀進行分析。

二、重點部門和重點環節醫院感染管理

（一）血透室醫院感染管理

我院血透室成立于1999年，在醫院的高度重視與支持下，規模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫護人員、發展到24名醫護人員、醫生7人、護士15人（包括助理護

士1人，主要配液），20臺血透機。現在，每月平均血透人次能達到916人次。目前我院血透室醫院感染管理情況如下：

1、血透室在不斷地發展過程中取締了血液透析器的復用，大大降低了感染風險。

2、在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程。

3、環境符合醫院感染控制的要求。清潔區能夠達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；采用潔凈屏24小時進行空氣消毒；每次透析結束后對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

4、根據醫院感染管理需要，建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時遵循醫療護理常規和診療規范。

5、定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內。

6、每月對透析用水、透析液進行1次細菌培養；每三個月對透析液進行1次內毒素檢測；每年對透析用水的化學污染物情況進行測定；每周對軟水硬度及游離氯進行檢測。一旦發現問題，立即查找原因并及時整改。7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預防感染的發生。

8、血透室存在不足

⑴、無污物處理區

⑵、床單元使用面積不少于3.2平方米。

⑶、透析單元間距滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

（二）環境清潔

我院各科室在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區使用，并做好標識；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區分清楚。每日對空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時去污、清潔與消毒，并作好相應記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點科室空氣采用潔凈屏消毒；手術室、ICU、供應室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對地面、物表進行消毒。

（三）手衛生

2014年參加自治區醫院感染質量控制中心培訓后我院將手衛生作為院感工作的重點。通過完善重點科室手衛生設施，將原有的水龍頭更換為感應式水龍頭；多次組織手衛生知識的培訓、在烏市感控公眾號上不定期發布手衛生知識并將手衛生作為科室培訓的重點；每月對各科室醫務人員的手衛生依從性、正確率進行考核，發現問題及時反饋、督導其整改。通過加強管理與培訓，目前我院醫務人員手衛生意識、手衛生依從性及正確率有明顯提高。

（四）安全注射

我院嚴格遵守安全注射原則，注射前仔細檢查藥物質量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；嚴格遵守無菌操作原則，注射前必須洗手、戴口罩、衣帽整潔、注射器的活塞及針頭應保持無菌、注射部位按要求消毒、藥液按規定時間臨時抽取，隨即注射；嚴格執行消毒隔離制度，預防交叉感染，做到一人一針一管一帶一消毒。

（五）可復用器械清洗包裝滅菌

目前，我院的器械均統一送供應室進行清洗消毒包裝滅菌。具體程序如下：

1、使用后的器械到供應室先用超聲波清洗器去除表面血漬等；

2、放入清洗機內進行系統清洗消毒，烘干后取出；

3、工作人員采用目測或放大鏡對器械進行檢查，合格后進行包裝；

4、包裝后進入壓力蒸汽滅菌器或過氧化氫低溫等離子滅菌器內滅菌。

供應室每次滅菌時進行物理檢測；每包進行化學監測；每周進行生物監測；每日在壓力蒸汽滅菌器開始滅菌運行前進行B-D測試，合格后，方能投入使用。其中一環出現問題，即停止使用滅菌器，及時查找原因進行改進，合格后方可使用。

（六）一次性使用無菌器械管理

我院一次性使用無菌器械均由器械科統一購買，對購進的每一批用品都進行詳細登記，嚴把進貨關、貯存關。在使用一次性無菌醫療用品過程中，嚴格按照無菌操作規程進行。使用后的一次性無菌醫療用品按《醫療廢物管理制度》規定進行處理。

（七）醫務人員職業衛生安全防護

逐步健全醫務人員職業衛生安全防護相關制度，定期對醫務人員進行職業安全防護知識的培訓，將原有的職業暴露表不斷修訂，健全職業暴露者的資料歸冊。每月對醫護人員個人防護作為檢查的重點，發現問題及時督導相應科室進行整改，努力減少我院職業損傷的發生。

（八）醫療廢物管理

我院一直以來將醫療廢物管理工作作為院感工作的重點。醫療廢物各科有固定醫療廢物房，標識清楚、干凈整潔每天上鎖。回收醫療廢物人員和科室人員面對面交接，稱重，必須做到標識清楚、封口嚴密才能對方簽字回收，在和奇峰醫療收購機構交接簽字。我們對醫療廢物交接本進行修訂，數量、重量、科室、簽名等一目了然。

三、醫院感染暴發事件處置及報告

建立健全醫院感染報告與處置制度，做好醫院感染監測工作，熟知醫院感染或疑似醫院感染暴發、聚集事件的內部

調查及報告的規定與流程，掌握醫院感染暴發報告平臺的使用。我院目前無醫院感染暴發事件。

四、醫院感染病例監測及報送

努力做好醫院感染日常監測與管理工作，每月將監測到的數據通過醫院感染監測及數據直報系統進行上報。

五、其他各項監測

（一）目標性監測

我院開展的目標性監測項目有：

1、手術部位感染監測；

2、重癥監護病房醫院感染監測；

3、新生兒病房醫院感染監測；

4、細菌耐藥性監測；

5、導管相關性血源感染監測；

6、呼吸機相關肺炎監測；

7、留置導尿相關尿路感染監測；

我院每月對上述監測項目的數據進行統計分析，一旦發現問題，及時查找原因進行整改。監測結果如下：

2016年監測多重耐藥菌患者66 例，其中 8 例為醫院感染，其余均為社區感染；醫院感染病例為68 例，感染率為 0.58%；留置導尿患者共監測1087例，插管總天數為6432 天，感染13 例，感染率為0.2 ‰；使用呼吸機患者共監測 93例，插管總天數為 428 天，發現感染病3例、感染率為

0.7 ‰；中心靜脈插管患者共監測124 例，插管總天數為 1139天，未發現感染病例；外科手術切口監測 311 例，其中，普外科監測192 例，婦產科監測 119例，婦產科感染1例，感染率為0.84 %；綜合ICU共監測患者 156 例，感染11例，感染率為7.05 %；腦外ICU共監測患者81 例，未發現感染病例。

（二）環境衛生學監測

由于我院近幾年細菌監測情況良好，今年醫院感染管理科根據《醫院空氣凈化管理規范》及《醫療機構消毒技術規范》重新制定了我院的細菌培養監測計劃。按照規范要求將以前醫院感染管理科所做的重點科室每月一次、臨床科室每季度一次更新為所有科室每季度一次，大大降低了監測成本。由于科室自測保持不變，一旦發現問題醫院感染管理科將及時作出調整，以保證醫院的診療安全。

（三）使用中消毒劑染菌量監測

我院每季度對使用中消毒劑染菌量進行監測，一旦出現細菌超標將立即停止相應消毒劑的使用，查找原因進行整改，監測合格后方能投入使用。

（四）紫外線照射強度檢測

我科室每半年對全院紫外線燈照射強度進行一次檢測，出現照射強度達不到標準的燈管，即督導相應科室進行更換且經檢測合格后方能投入臨床使用。

在我院的大力支持下對原本的醫院感染監測及數據直報系統進行更新，由原本的數據手工錄入、上報模塊更新為能夠與醫院現有系統的數據進行對接，自動完成對電子病歷、手術麻醉、護理等系統數據的加載，并自動完成各項院感數據的匹配工作。

以上為我院醫院感染管理的現狀。我院醫院感染管理工作在不斷的努力下取得了很大的進步，但仍存在一些不足。例如，我院各科室手衛生依從性較高，但醫生的手衛生意識和正確率明顯較護士低；部分科室的布局、流程還達不到相應的標準；醫生的醫療廢物分類意識較低等。今后我院將繼續加強對上述部門和環節的管理，努力彌補存在的不足，使我院的醫院感染管理工作具有持續性、系統性、科學性，有效的預防和控制醫院感染，以保障醫院的醫療質量和醫療安全。

第二篇：醫院感染管理工作自查報告

醫院感染管理工作自查報告3篇

隨著社會不斷地進步，報告十分的重要，不同的報告內容同樣也是不同的。你所見過的報告是什么樣的呢？以下是小編幫大家整理的醫院感染管理工作自查報告，歡迎大家分享。

醫院感染管理工作自查報告1

醫院感染管理工作需要全員參與，充分發揮科室醫院感染管理小組職責，才能降低感染發生的風險。根據《醫院感染管理辦法》的要求，特制定自查報告制度。

一、醫院感染管理小組負責制定并定期修定自查指標，上報指標依據我院醫院感染管理工作開展的重點，指標簡明扼要，利于上報人員填。

二、科室指定醫院感染管理小組成員中的專人負責科室醫院感染自查數據的報告。

三、科室應按本制度要求每月30日前將自查數據上報醫院感染管理科。

四、科室上報的自查指標應包括：

（一）科室自查手衛生依從率（填寫具體數據，表格）。

（二）當月科室發生醫院感染例數。

（三）如有3例以上（包括3例）醫院感染發生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。

（四）當月醫院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。

（五）當月有無醫院感染疑似暴發事件。

醫院感染管理工作自查報告2

為了進一步規范醫院感染管理，有效控制醫院感染的發生，保障患者醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》的要求，現將20xx年第二季度我院院感工作情況進行反饋。

今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫護人員的積極參與和配合下，醫院感染管理工作平穩進行，未出現感染爆發流行，現將具體情況匯報如下：

一、提高認識，加強學習，不斷促進醫院感染工作的發展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，并不定期在醫院微信群里發送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。

二、通過加強院內感染的監測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據我院的實際情況進行了院感監測方面的改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強了手衛生的學習，使手衛生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫院內交叉感染的發生。

1、院內感染的發生率、漏報率。

4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的）。

2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發現有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，并提醒大家加強手衛生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發。

3、抗生素的合理使用。

內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現象明顯減少，并提高了血常規、病原學的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術圍術期抗生素的使用，對于手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學習合理使用和抗生素原則。

4、醫務人員職業暴露在日常的工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規程做，養成好的習慣。

5、存在的問題：個別醫生在感染處置方面意識較差，感染出現后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養；有些入院時尿常規異常，未予以復查；分析原因是醫生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫生忙于日常醫療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術后預防用抗生素超過72小時現象仍有，原因是醫生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫院管理的重要組成部分，是醫療質量的重要保障，院感工作責任重大。并就院感工作近期重點安排如下：

1、今后各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衛生和標準預防的重要性，并認真落實。

2、根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規范應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。

3、提高手衛生依從性管理，加強監測。

4、醫院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。

醫院感染管理工作自查報告3

第二季度的工作快接近尾聲了，在醫院感染管理中，由于護理工作在整個醫療工作中所占據的重要地位，使得護士成為預防和控制醫院感染的重要力量。近年來，我院感染辦在醫院感染管理中，注重對護士進行醫院感染管理知識的教訓與培訓，增強感染意識，并體現在護士日常工作的一招一式中，對降低我院醫院感染發生率起到了至關重要的作用，院領導也相當重視這項工作，制定了考核計劃并對其落實情況進行檢查和指導。

一、護士在護理技術操作中嚴防醫院感染的發生

護理技術操作各種注射、輸液、輸血、動靜脈置管、或接觸人體皮膚、黏膜，如操作不當，易引發醫源性感染。護士在護理技術操作中必須有強烈的無菌觀念，認真執行無菌技術操作規程，嚴防醫院感染的發生。

二、護士在臨床護理中嚴防醫院感染的發生

1、預防肺部感染

加強病室管理，保持室內空氣新鮮，晨間護理時對床鋪采用消毒劑濕式清掃，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中飛揚。對接受麻醉、胸腹部手術的病人、具有器質性肺功能不全的病人，鼓勵勤咳、深呼吸以助排痰。對臥床病人定時翻身拍背，鼓勵病人做擴胸運動，保持肺功能。給氧器具、霧化吸入器具等按要求消毒與滅菌。對呼吸道傳染病的病人按隔離要求處理。

2、預防泌尿系感染

對臥床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并協助病人按時行會陰部清洗，保持清潔。嚴格掌握導尿指征，導尿操作時嚴格執行無菌技術，做好留置導尿的護理。

3、預防胃腸道感染

做好病人床單元的衛生管理，清潔床頭桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`飲食管理，避免食用不潔食物，要求病人飯前、便后洗手。

4、預防血管相關感染

在進行中心靜脈插管、外周動靜脈插管時，要嚴格掌握插管指征，選擇好置管材料與穿刺部位，操作時嚴格執行無菌技術，并做好置管后的護理。

5、預防手術切口感染

做好手術前病人皮膚的準備，如手術前一天洗澡或擦澡，除毛時注意所有物品的消毒；手術皮膚消毒時，皮膚準備區的大小，應大于切口。做好手術前器械護士的準備，如剪短指甲、除去甲緣下積垢，按規程刷手、用無菌巾擦干，穿無菌手術衣，口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發，戴無菌手套等。做好手術后傷口的.護理，如護理手術切口前后按規定洗手，換藥器械與敷料必須達到滅菌，換藥器械一人一用一滅菌，注意觀察傷口愈合情況等。

6、預防皮膚感染

做好危重、臥床病人的皮膚護理，每2h翻身按摩骨突出處1次，有條件的可臥海綿床或氣墊床等，以減輕對病人某個部位的長久壓迫。另外，要保持床單干燥、平整、無皺折、無碎屑，以使病人皮膚保持干燥并減輕皮膚摩擦。一旦出現褥瘡，應想方設法加速褥瘡愈合，預防進一步損傷和感染。

三、護士在醫療器械的處理中嚴防醫院感染發生

醫療器械的消毒與滅菌，在預防和控制醫院感染中起著至關重要的作用，如處理不當，易引發醫院感染。在醫療器械的處理中，要嚴格執行20xx版《消毒技術規范》中“選擇消毒、滅菌方法的原則”，如：根據物品污染后的危害程度、根據物品上污染微生物的種類、數量和危害性、根據污染物品的性質選擇消毒或滅菌方法。在醫療器械的處理中，嚴格執行消毒、滅菌基本程序。

四、護士在抗菌藥物使用中嚴防醫院感染的發生

抗菌藥物被廣泛濫用是一個不爭的事實，由此引發的醫院感染不勝枚舉，因此，合理應用抗菌藥物在預防和控制醫院感染中占有重要的地位。護士在治療工作中要接觸大量的抗菌藥物，應了解各類抗菌藥物的藥理特點和應用原則。

五、注意抗菌藥物的給藥時間

給藥時間根據所用藥物的半衰期（血漿中藥物濃度下降50%所需要的時間）來決定，較適宜的給藥間隔時間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發生蓄積中毒。

六、注意抗菌藥物的配伍問題

在抗菌藥的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不當，易引起藥理或化學變化，甚至引起細菌耐藥。

七、注意抗菌藥物的不良反應

護士應注意觀察病人在用藥中、用藥后的不良反應，如二重感染、毒性反應、過敏反應等，如發生不良反應要及時報告醫生，采取積極有效的措施，控制不良反應對病人的危害。

八、護士在工作中嚴防意外傷害引起自身醫院感染

醫務人員在工作中被利器損害屢見不鮮，由此引發的醫院感染時有發生，因此，護士在工作中凡接觸銳利器物應嚴格執行操作規程，如不用手直接傳遞銳利器物，不用手直接安裝或取下銳器，用后的銳利器物立即置于利器盒內等，嚴防意外傷害的發生，一旦被銳利器物刺傷，須立即處理并備案。

由于醫院感染的學科特點，引起醫院感染的因素十分復雜，因醫院感染引起的惡性的事件也屢見不鮮，我們要引以為戒，不要因小事釀成大禍。我們應清醒地認識到，醫院感染的隱患在某些方面相當嚴峻，做為醫院的員工對院感的意識需進一步提高。因此，進一步加強醫院感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾分，己經是勢在必行，也為三甲復評做好準備工作。我堅信，只要在院領導的正確領導下，統一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫院感染管理工作做得更好。

第三篇：蘭考縣中心醫院醫院感染管理工作自查報告

蘭考縣中心醫院

醫院感染管理工作自查報告

根據蘭考縣衛生和計劃生育委員會關于印發蘭考縣級和基層醫療機構醫院感染管理專項督導工作實施方案的通知，按照河南省醫療機構重點部門醫院感染管理質量控制要點（試行）及有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、自查結果：

1.成立有醫院醫院感染管理委員會，由院長潘永勝擔任主任委員，醫院感染管理委員會成員符合要求，建立了醫院感染委員會會議制度，并每季度兩次研究、協調和解決醫院感染管理工作，有記錄。我院設有專門的醫院感染管理科并按床位比配備4名專職人員。醫院感染管理科由主管院長黃瑋領導。

2.我院的醫院感染管理實行由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室醫院感染管理小組三級質控，有記錄。

3.根據《醫院感染管理辦法釋義及使用指南>要求，結合我院實際制定了符合我院的醫院感染管理有關制度，醫院感染管理科有工作計劃，并根據計劃開展各項工作，有實施、評價、總結。分析和反饋。

4.我院開展了有效的前瞻性全面綜合性監測：有監測。分析、總結和反饋。

5.根據河南省醫院感染管理監控中心的要求每年進行一次患病率調查：有計劃、實施、總結和反饋。

6.開展了手衛生、ICU三管、多從耐藥菌、手術部位目標監測：每季度進行分析、反饋、效果評價和總結。

7.醫院感染病例和醫院感染暴發按要求上報，按要求開展了環境衛生學監測。對滅菌后的物品每月進行監測。

8.醫院感染管理科不定期對我院購入的消毒器械、一次性使用器械和器具的相關證件進行審核。

9.按照衛生部《醫務人員手衛生規范》要求配備有洗手設施。

10.有對主要部位的感染防控制度和措施

11.有預防多重耐藥菌感染控制培訓，有培訓計劃，針對多重耐藥菌感染各個環節，制定并落實醫院感染的規章制度，有對多重耐藥菌控制措施，有多部門（臨床科室、微生物實驗室、醫院感染管理科醫務部、護理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。

12.按照醫療廢物處置規范，與蘭考縣新義醫療廢物處理有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，感染病例仍有漏報現象，與醫務人員不重視且工作忙有關。

2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。原因分析：臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

3.醫院感染管理科4名工作人員有兩名沒有省級培訓證

4.個別科室洗手設施不全，且手衛生依從性低（尤其是普通科室），科室領導對手衛生重要性認識不足，認為太浪費

5.個別科室職業暴露防護物品不夠（產房、ICU等）

6.個別科室對醫院感染管理規章制度落實不到位

7.個別科室醫療廢物包裝不規范且有分類不清

三、整改措施：

1.醫院感染管理科今后要加強感染病例的監測，定期下科室或在內網上檢查，防止感染病例漏報

2.配合細菌室進一步加強細菌培養標本送檢率，防止抗菌藥物出現亂用、濫用。

3.醫院感染管理科人員積極參加相關培訓班，爭取每人都有省級培訓證

4.加強手衛生知識的培訓，提高醫務人員對手衛生重要性的認識，定期督導檢查我院的手衛生設施和手衛生依從性

5.督導個別科室落實醫務人員的防護用品

6.醫院感染管理科人員要加強醫院感染管理規章制度落實

7.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛計委的要求認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

蘭考縣中心醫院

2016年3月26日

第四篇：赫章縣中醫院醫院感染管理工作自查報告

赫章縣中醫院醫院感染管理工作自查報告

醫院感染管理工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療全。根據《二級及以上醫院傳染病防治監督檢查評價表》，按照《赫章縣中醫院院感質量考核標準》，我院院感部門在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下： 自查結果：

1、更新了醫院感染管理委員會和科室醫院感染管理小組，明確了各級職責；

2、上半年已召開全院醫務人員院感知識培訓一次；

3、每月下科室進行院感工作的質量考核檢查，日常隨時到科室進行監督檢查。并把督察結果納入每月一次醫療質量考核。

4、抽查電子病歷，做好醫院感染病例遲報及漏報檢査工作；做好本院一類切口及導尿管相關尿路感染的目標性監測。

5、嚴格執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例報告制度、無菌操作制度、手衛生制度等

6、加強對重點部門、重點科室，如：手術室、供應室、外科換藥室、產房、檢驗科等重點部門、重點科室的感染監控工作

7、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種可重復使用的物品進行消毒、滅菌的監督。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦 拭、消毒、監測等，按時完成各項工作及運行資料。

8、嚴格執行《傳染病防治制度》《傳染病報告制度》，各臨床科室均設有隔離病房，以收住傳染病疑似病例。醫院設置有專門防疫科室，負責相關傳染病的登記及對上級疾控中心的報告。

9、按照《醫療廢物處置規范》與畢節市海藍醫療廢物處置有限責任公司和赫章縣百善堂殯儀服務有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理規范。

通過以上工作，全院未發生醫院感染暴發事件。

10、監測制度落實情況：

1、重點科室每月監測空氣、物體表面、滅菌器械、工作 人員手衛生一次；當懷疑醫院感染與空氣、物品、消毒劑、器械、透析液、工作人員手有關，隨時監測。

2、對使用中的消毒劑（含氯消毒劑）每天監測。

3、紫外線燈管的強度每季度監測一次。

4、一次性醫療用品及各種管道，用后毀形統一回收。

5、加強醫院重點部門、重點環節的防控管理。

6、醫務人員嚴格落實手衛生制度，嚴格執行無菌技術操作和醫院隔離技術。

三、存在問題

1、醫院監測工作有待完善：截止目前醫院尚不具備微生物監測的相關器具和科室；

2、有個別科室對院內感染工作不重視，未嚴格執行手衛

2、個別工作人員無菌操作執行不夠嚴格。

3、院感病例還存在漏報及遲報現象

4、不具備細菌培養標本送條件，導致抗菌藥物出現亂用

5、新上崗的工作人員對醫療廢物分類、消毒劑的使用濃度、配置方法、消毒對象、更換時間及各種預防控制措施掌 握不全面。

6、手術室為早年修建，導致布局設置不合；

7、手術間較少，如手術病人較多時，可能導致連臺手術時空氣消毒時間不達標。

四、整改措施：

1、加強消毒、滅菌觀念。

2、加強醫務人員職業安全防護、無菌技術操作及無菌物品使用的管理。

3、嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規范管理醫療廢物。

4、加強對治療室、換藥室、產房、手術室、檢驗科、供應室、等重點部門、重點科室的感染監控、追查工作。

5、爭取早日開展嚴微生物監測工作，嚴格按照消毒、滅菌操作規范，定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、消毒、監測等工作。

6、按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

7、加強醫院感染基礎知識及手衛生知識的訓等。

赫章縣中醫院醫

2018年06月29日

第五篇：2018年8月醫院感染管理工作自查報告

醫院感染管理工作自查報告

按照福山區衛計局煙福衛計婦幼函〔2018〕32號和煙臺市衛計委煙衛婦幼〔2018〕9號文件要求，對我院醫院感染管理工作進行了自查、排查工作，在全院范圍內開展以醫院感染管理重點科室和重點環節為自查排查重點，實行邊自查、邊整改，力求杜絕醫院感染隱患，保障醫院感染防控工作良好運行。現將此次我院醫院感染管理工作自查排查及整改情況匯報如下：

一、醫院感染管理體系健全，職責明確：

我院實施三級醫院感染管理體系：醫院感染管理領導小組、醫院感染管理科、臨床科室、醫技科室醫院感染管理小組，科室有醫院感染監控醫師、監控護士，有相關工作制度、職責。醫院高度重視醫院感染管理，有一名副院長分管醫院感染管理工作。

二、有根據相關法律、法規、標準，結合本院實際情況制訂的各科室各項管理制度、操作規程、預防控制措施等，并根據新的法律、法規、標準和本院工作動態，不斷修訂和完善。

三、醫院感染管理科認真履行職責，每年對當工作進行總結，針對工作情況，制訂下一工作計劃，并力求有效落實。

四、人員培訓與教育：醫院感染管理科每年制訂醫院感染培訓計劃并組織落實。采取不同方式進行培訓。主要的培訓方式有：

1、組織講座，有課件并現場進行試卷考試，考試成績進行全院通報。

2、培訓課件上傳至醫院微信群，以便值班人員等未能參加講座的人員學習，及全院工作人員深入學習，力求培訓覆蓋率90%以上。

3、對一 1

些常用醫院感染基礎知識及管理制度、措施、流程如手衛生、醫院環境清潔消毒流程、無菌物品、消毒物品、一次性使用物品管理等，實行在科室現場培訓，力求醫院感染知識知曉率不斷提升，并使工作人員通過培訓，掌握醫院感染知識，提高對醫院感染的重視，加強醫院感染防控意識。本已完成的培訓講座：《醫務人員手衛生規范》（講座及現場演練）《新上崗人員崗前培訓+全員繼續教育》（醫院感染知識應知應會及本院環境、物品清潔消毒管理及方法）。不定期將往期培訓課件上傳醫院微信群，方便工作人員鞏固學習。

五、加強醫院感染控制質量與安全管理，切實落實醫院感染防控基礎性措施，重點加強醫院感染控制重點科室、重點環節的管理，每月不定期到重點科室檢查醫院感染管理制度、消毒隔離制度、手衛生、醫療廢物管理和職業防護措施等的執行情況，對執行不到位的科室，提出整改意見，共同探討有效改進方法，進行持續質量改進。為了督促科室掌握醫院感染管理各項制度要求，對檢查方式有目的的進行改進，由原來的隨機進行，改進為現在的每月先下發檢查內容（表格版，內容直觀），以便于工作人員邊迎接檢查，邊學習，強化工作人員掌握制度措施等要求。

六、加強和督促科室對醫院感染管理制度、手衛生制度落實情況自查，醫院感染管理科每月檢查科室自查情況，并將科室自查納入醫院感染管理科檢查內容。

七、加強手衛生管理，每月對科室醫務人員手衛生執行情況和配備的手衛生用品進行檢查，科室每月對醫務人員手衛生進行自查，有記錄，2

力求提高醫務人員手衛生的依從性和洗手正確率。發現問題及時反饋、督導整改。通過加強管理與培訓，目前我院醫務人員手衛生意識、手衛生依從性及正確率有較好的提高。

八、環境清潔消毒：空氣進行紫外線消毒，物體表面、地面，無明顯污染時，使用濕式清潔，有明顯污染時，先用吸濕材料（吸濕紙）去除可見污染，再進行清潔消毒。有管理制度及操作規程。遵循WS/512-2016要求，對我院環境清潔消毒制度、操作規程進行了修訂，按風險等級進行清潔消毒。督導科室嚴格執行拖把、抹布分區使用，用后清潔消毒。拖把有標識。并加強保潔員管理，兩位保潔員分別由婦產科護理、兒科護理進行管理及培訓，醫院感染管理科每年培訓一次。

九、安全注射：督導科室嚴格遵守安全注射原則，嚴格遵守無菌操作原則，做到一人一針一管一帶一消毒或使用一次性止血帶。使用后針頭不回套針帽，確需回帽應單手操作。

十、可復用醫療器械滅菌管理：我院的可復用醫療器械均統一送福山區人民醫院消毒供應中心進行清洗消毒滅菌。使用科室有可復用醫療器械進行區域性消毒滅菌操作流程并嚴格執行。十一、一次性使用無菌醫療器械、無菌醫療用品管理和消毒藥械管理：我院一次性使用無菌醫療器械和無菌醫療用品，消毒藥械，均由采購科統一購進，對購進的產品按要求嚴格證件審核，醫院感染管理科每年對購進的一次性使用無菌器械、無菌醫療用品、消毒藥械進行資質審核，采購科嚴格把關。醫院感染管理科不定期到使用科室檢查質量、3

有效期等。一次性無菌器械、無菌醫療用品嚴格一次性使用。

十二、醫療廢物管理：醫院設立醫療廢物處置管理領導小組，醫院法人代表為第一責任人，有相關制度，職責、操作規程，有醫療廢物意外流失、泄漏、擴散事故應急處置流程和醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發生應急處置預案。醫療廢物嚴格執行分類收集，按要求包裝、封口，出科記錄及時。損傷性醫療廢物使用銳器盒。醫院設有密閉醫療廢物暫存間，有專人對醫療廢物暫存間進行上鎖監管。與煙臺市圣潔環保工程有限公司簽訂《醫療廢物集中處置合同》對醫療廢物進行集中處置。

十三、存在問題：

1、部分工作人員醫院感染防控意識仍不夠重視，如不按規定進行戴帽子、口罩。

2、手衛生意識仍需加強，如部分工作人員對手衛生指征掌握不熟練，連續操作時未進行洗手或衛生手消毒

3、因條件所限，醫院門診人流室、檢驗科等科室，建筑布局不合要求，人流室空氣消毒應使用動態消毒器。（手術室、產房、婦產科病房未運行工作，故本次不在排查內）

4、因條件所限，醫療廢物運送管理不合要求，集中收集不合要求。

5、醫院感染知識培訓：部分工作人員不夠重視，培訓講座不參加不到位。

6、因條件所限，我院清潔用拖把、抹布清洗消毒后不能有效干燥。科室內放置區域不合理。

十四、改進措施：

1、對工作人員加強督導力度，多培訓，多督導，多宣教。力求提高工作人員對醫院感染防控工作的重視。

2、條件所限問題目前暫無法改進。

福山區婦幼保健院

2018年8月21日星期二