第一篇：大悟縣醫院感染自查報告

醫院感染管理自查報告

大悟縣中醫醫院

按照《預防與控制醫院感染行動計劃（2012—2015年）》（衛醫政發【2012】63號）文件精神和《醫院感染管理辦法》要求，為有效預防和控制傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。我院對照標準，認真查找院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，現將自查情況報告如下：

一、加強組織領導，保證院內感染管理自查工作的順利開展。一是院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理自查自糾工作。二是職責明確、分工負責。各臨床科室有監控醫生和護士負責本科室的監控工作，按時向科內感小組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、院感監測落實情況：

1.醫院每季度對空氣、物表、手表進行監測有院感監控報告。2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每季度監測一次。3.對紫外線燈的強度每季度監測一次。

4.壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)有物理和化學監測。

5.一次性物品(注射器、輸液器等)用后即毀形分類收集。

6.血透科透析液透析水本醫院不能監測，我院每月送孝感市疾控中心監測。

7.手術室、產房、血液透析科、ICU嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員著裝符合《規范》要求。

三、醫療廢物管理情況：

1.醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規范，有登記。2.有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓。

四、手衛生管理方面：

1.有醫院的手衛生制度，并有具體落實措施。

2.每周抽查醫務人員手衛生知識掌握情況，均熟悉手衛生知識。

五、存在的主要問題：

1.職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。

2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。3.手術室、產房、ICU、消毒供應室建筑設計不夠合理。4.院內感染控制細節做得不夠。

5.院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。6.對傳染病卡的填報工作欠認真。

7.醫院洗手設施不符合要求。

8.消毒供應室的消毒鍋消毒沒有生物檢測。

六、改進措施：

1.加強組織管理，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。2.經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

3.制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

4.抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。

5.開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。6.做好院內感染相關活動的登記工作等。

二〇一四年七月十八日

第二篇：醫院感染自查報告

醫院感染自查報告總結

按照上級關于開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織、完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了醫院感染管理委員會，設有醫院感染管理科，科室設有醫院感染管理小組，完善了感染管理的三級網絡。

在以一把手院長為首的院感負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾。通過自查我們還存在諸多問題： ⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。⑵部分科室消毒硬件配備不全。⑶手術室、產房建筑設計不夠合理。⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。⑵健全完善制度約束人。

⑶加大投入，購買了3臺空氣消毒機，各科室配置手消毒液等，提高醫務人員手衛生的依從性。

⑷制定院內感染培訓計劃，定期培訓，提高職工思想意識。⑸開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內

感染的可能性。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物品表面、空氣、消毒劑、高壓滅菌包等的監測。

3、院感染科每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識

培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院牽涉到搬遷、企業改制遺留問題，經營場所不確定等因素，還存在有不足的地方，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

2016年12月20日

第三篇：醫院感染自查報告

醫院感染自查報告1

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。

二、認真開展自查自糾

通過幾次的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸手衛生做的不到位。

⑹腔鏡室設備不達標，消毒不合格

⑺院內感染病例上報不及時（醫生對院內感染診斷不夠明確。

⑻針刀室管理不到位、科內人員對感染控制意思淡薄。

⑼人流室管理不到位、科內人員對感染控制意思淡薄。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶完善手衛生設施，認真執行手衛生規范，提高意識，定期進行手衛生監測。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。

⑺通過醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。

⑻腔鏡室按規范化建設，按要求對軟式內鏡進行洗消，把腸鏡，胃經及喉鏡納入重點監測范圍。保障患者和醫療安全。

⑼加強針刀室及人流室醫生的無菌操作觀念，對其進行培訓，完善針刀室的設施設備，定期抽查，檢查監督。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量，開展生物監測。

五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的.規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會決定下半年組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。

提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院感染自查報告2

為了進一步規范醫院感染管理，有效控制醫院感染的發生，保障患者醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》的要求，現將20xx年第二季度我院院感工作情況進行反饋。

今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫護人員的積極參與和配合下，醫院感染管理工作平穩進行，未出現感染爆發流行，現將具體情況匯報如下：

一、提高認識，加強學習，不斷促進醫院感染工作的發展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，并不定期在醫院微信群里發送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。

二、通過加強院內感染的監測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據我院的實際情況進行了院感監測方面的.改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強了手衛生的學習，使手衛生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫院內交叉感染的發生。

1、院內感染的發生率、漏報率。

4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的）。

2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發現有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，并提醒大家加強手衛生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發。

3、抗生素的合理使用。

內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現象明顯減少，并提高了血常規、病原學的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術圍術期抗生素的使用，對于手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學習合理使用和抗生素原則。

4、醫務人員職業暴露在日常的工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規程做，養成好的習慣。

5、存在的問題：個別醫生在感染處置方面意識較差，感染出現后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養；有些入院時尿常規異常，未予以復查；分析原因是醫生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫生忙于日常醫療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術后預防用抗生素超過72小時現象仍有，原因是醫生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫院管理的重要組成部分，是醫療質量的重要保障，院感工作責任重大。

并就院感工作近期重點安排如下：

1、今后各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衛生和標準預防的重要性，并認真落實。

2、根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規范應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。

3、提高手衛生依從性管理，加強監測。

4、醫院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。

醫院感染自查報告3

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科的院內感染控制工作進行督促，檢查，對全院的相關數據進行收集，統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

1、職工院內感染知識與控制意識淺薄；

2、部分科室消毒硬件配備不全；

3、院內感染控制制度不全面；

4、院內感染控制細節做得不夠；

5、院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

1、健全完善醫院感染制度并落實實處；

2、手術室安裝空氣消毒機；

3、調整手術室布局合理；

4、調整供應室布局，集中洗刷；

5、嚴格按照醫院感染質量控制評價標準執行每項內容有記錄。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極為重要，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導非常重視消毒室的建設，消毒供應中心滅菌效果的物理監測，生物監測、化學檢測均符合要求，各項監測記錄保存完整。堅持做到“三區”，“三分開”

三區：污染區，清潔區，無菌區；

三分開：污物回收物與發放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；

五.繼續抓好臨床各科室消毒隔離，感染監控工作。

1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。

2.對臨床科室護理人員的`手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。

3.院領導小組每天到科室了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記并上報院辦，進行相應處理。

4.醫院應認真搞好環境衛生，室內衛生，個人衛生和飲食衛生。

六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，院領導與庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，尿袋等的毀形消毒率100%。

七.加強院感知識培訓，提高安全隱患職工控制院內感染意識。

我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院感染自查報告4

按照上級有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的`在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：

1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、婦產科、兒科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。

并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規范，與州友誼環保有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》并及時網報疫情。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件，無疫情漏報發生。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。

2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物欠規范。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報

追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有規定認真落實，各項醫院感染控制措施執行到位，確實保障醫療質量和醫療安全。

醫院感染自查報告5

按照上級指示精神，深進貫徹落實《醫院感染治理辦法》認真查找醫療機構在院內感染治理，報告和處置方面存在的題目，進一步加強醫院感染治理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親身組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染治理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染治理工作的順利開展。

我院成立了院內感染治理小組：在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染治理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多題目：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的題目院內感染治理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際題目：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，進步職工思想意識。

⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善治理制度并貫徹落實醫院感染治理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。

制定一整套科學實用的治理制度，健全完善了院內感染治理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關職員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于進步防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒治理工作。

醫院領導非常重視消毒室的.建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排公道，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開;初洗與精洗分開;未滅菌與已滅菌物品分開;在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的題目及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理職員的腕表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組天天到科室了解有無院內感染病例，無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的治理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防分歧格產品進進我院。在本中，我院購進的一次性用品無一樣分歧格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存治理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理職員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用分歧格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100%。

七、加強院感知識培訓，進步全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務職員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。進步我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和進步。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院感染自查報告6

參加國家衛計委組織的“陜西省血液透析丙肝感染事件及專項檢查”視頻會議后，我院領導高度重視，及時成立了醫院血液透析及醫院感染自查領導小組，并及時安排自查自糾。現將自查情況報告如下：

一、部門布局流程識別

布局合理，人、物、干凈、臟水流向符合工作要求，各透析單元設置符合要求，水處理室合理，有專用配液室和配液桶處理室。操作規范。

二、醫院感染管理制度和消毒管理制度執行情況

嚴格執行醫院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規程和標準預防措施。患者在透析治療前應進行傳染病檢測，每半年復查一次。目前我院透析患者均為正常患者。如果有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病，建議轉到傳染病醫院透析治療。我院所有患者均使用一次性血液透析器和透析管道，但沒有復用血液透析器和透析管道。各種清洗消毒操作規范，記錄詳細。每個區域都有非接觸式流水洗手、干手設施和醫用洗手液。嚴格執行手部衛生習慣。每個透析單元都配有快速手部消毒劑，以提高工人手部衛生的依從性。

三、醫務人員的管理

著裝規范、工作帽、一次性醫用外科口罩等。進行侵入性手術，戴一次性醫用外科手套，一人使用更換。嚴格執行職業安全防護措施，防護用品、職業暴露治療項目配備齊全，使用操作規范。工作人員應每半年嚴格檢測一次傳染病。

四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監控

嚴格執行透析液的'配制。成品甲、乙透析粉具有國家美國食品藥品監督管理局頒發的“準”注冊證書。透析用水和透析液細菌每月監測一次，手部衛生消毒效果、空氣凈化效果、物體表面消毒效果每季度監測一次，內毒素每季度監測一次，透析用水化學污染物每年監測一次。

五、加強各項管理

一次性醫療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌和滅菌物品管理規范。分類，分柜存放，在有效期內。

根據每項制度，逐項檢查發現存在以下不足：

1、倉庫面積小，干濕物品不能分開存放；

2、倉庫的貨物存放要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，不盡人意。

針對上述缺點，整改如下：

1、倉庫問題已經上報醫院部門，等待倉庫整改。

2、將倉庫中的物品重新放置以滿足要求。

第四篇：醫院感染管理自查報告[范文模版]

醫院感染管理自查報告

為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，遵照鄭州市衛生計委關于轉發河南省衛生計生委關于印發河南省縣級和基層醫療機構醫院感染管理專項督導工作方案的通知要求，現將我院感染管理工作總結匯報如下：

一、加強組織領導：

醫院感染管理實行院長領導下，組建醫院感染管理委員會，院感染管理小組，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。一年來，醫院未發生醫院感染暴發流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

醫院非常重視重點科室的建設，對重點科室請專家規劃設計，如供應室的建設，做到“三區”“三分開”“三通道”，高壓蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。有效地控制了醫院感染的發生。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作

嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣。

五、有較完善的監測制度：

定期對各科室監測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監測一次，含氯消毒劑每天監測。對紫外線燈的強度每月監測一次。醫療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統一收集集中處理。

六、一次性物品管理：

醫院感染管理委員會對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

七、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

八、認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題

1、醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、醫務人員手衛生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強。

3、抗菌素使用不夠規范。

4、院內感染控制細節做得不夠。

針對醫院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責，責任到人。

3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務人員思想意識。

4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。

第五篇：2018年醫院感染自查報告[推薦]

2018年x月醫院感染自查報告

根據上級相關文件規定，我衛生院組織人員對各科室進行了認真自查。現總結報告如下：

一、自查結果

1.我院已經成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期或不定期在全院范圍內進行醫院感染監測。每月進行一次院感質控并有登記。

2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科等科室的感染質控工作。

3.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。

4.按照醫療廢物處置規范，與成都市xxx醫療廢物處置公司簽訂醫療廢物轉運協議，按照規范流程收集、暫存、轉運醫療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。

6.口腔科嚴格遵守消毒規范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。

7.醫院感染管理小組對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形消毒措施。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題

1.手衛生依從性不高

2.干手設備不完善

3.缺少醫用織物管理制度

4.缺少醫院感染管理委員會會議記錄

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衛生知識提高醫務人員手衛生依從性。

2.配備一次性干手巾

3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度

4.定期召開醫院感染委員會議，并及時進行記錄。

xxx醫院

2018年 月 日