第一篇：三甲醫院評審臨床科室檢查重點范文

臨床科室檢查重點

一、評審材料建檔情況。

二、核心制度、崗位職責知曉及落實情況。

三、病歷書寫質量。

四、不良事件范圍及報告流程。

五、手術科室：非計劃再次手術報告及科內處理流程、手術部位標識及安全核查（Time--out）流程。

六、對住院超過30天患者的管理與評價。

七、輸血管理。

臨床科室檢查流程

一、各參加早交班（部分科室）

二、人員訪談：

1.科主任、護士長：科室規劃、質控重點、崗位職責、核心制度落實、重點病人管理。

2.醫護人員：責任護士、住院醫師、主治醫師各1—2人。詢問崗位職責、核心制度、手衛生、消防安全知識等內容。

3.患者：訪談患者或家屬2名。詢問是否知曉自己的主管大夫、護士，診療方案及部分健康教育內容。

三、資料審查： 1.科室建檔情況

2.醫療質量與安全質控小組活動記錄本（1號本）

3.交接班記錄本 4.疑難病例討論記錄本 5.死亡病例討論記錄本 6.術前病例討論記錄本 7.危急值登記本 8.臨床路徑病例記錄本 9.不良事件上報表 10.業務學習記錄本

11.醫院感染管理質量持續改進記錄本

12.住院超過30天患者及醫療糾紛預警登記上報表 13.重大手術審批表

14.非計劃再次手術上報表及科內評價分析

以上檢查結果記錄于臨床科室績效考核方案表內（醫務處檢查考核部分）。

四、現場查看：

1.急救設備管理：查看儀器設備掛牌標示、定期維護保養、有無專人管理、有無操作說明、科室醫護人員操作情況。

2.病歷質量：按照臨床科室績效考核方案（醫務處檢查考核部分）進行。

五、運用追蹤檢查法進行下列追蹤

1.追蹤檢查：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有

無培訓制度及落實情況。

2.追蹤檢查：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區危急值登記報告本→追問值班醫師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄。3.追蹤檢查：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率。

4.追蹤檢查：住院時間超過30天管理：從住院時間超過30天上報表中抽取一例病人

→ 調閱病歷→ 核查是否有大查房記錄 → 詢問醫護人員相關制度要求。

5.追蹤檢查：非計劃二次手術：從非計劃二次手術中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上報→ 詢問醫護人員相關制度規定。6.追蹤檢查：輸血管理：從科室抽取一例輸血患者→查病歷看輸血指征是否合理→病歷中是否有記載→輸血是否簽訂知情同意書→ 輸血前是否有相關檢查→輸血后是否有評價→輸血單填寫是否合理、輸血是否經2人核對 →輸血時間與醫囑時間→追至輸血科輸血申請單是否合理→申請者是否符合資質及分級要求。

7.追蹤檢查：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度、手術標識制度的落實，手術風險表的填寫、主刀醫師資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。

第二篇：三甲評審分解(臨床科室)

三級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）

總體說明：

一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立中醫醫院，民營中醫醫院參照執行。

二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。

三、本細則各指標評分只在指標分數范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。

第三章臨床科室建設（160分）

第七章文化建設（60分）

第二部分綜合服務能力（350分）

第二章患者安全（30分）

第三章醫療質量（190分）

四、其他科室質量管理（95分）

（一）手術治療管理（15分）

（五）輸血管理與持續改進（15分）

第三篇：三甲醫院評審科室目標管理責任狀

醫 院 等 級 評 審

目

標

管

理

責

任

狀

二0一三年四月

為全面深化醫藥衛生體制改革，衛生部發布了《三級綜合醫院評審實

施細則（2011年版）》，全面啟動新一輪等級醫院評審。為保證我院順利

通過本輪次醫院等級評審，保住“三甲醫院”品牌，豐富“三甲醫院”內

涵，不斷提高醫療質量、切實保障醫療安全、提升整體服務水平，現根據

我院《迎接等級醫院評審準備工作方案》特制定本責任狀。

第一條醫院等級評審領導小組辦公室將等級評審標準層層分解，逐

條落實到科室。各部門、科室要組織全體人員認真學習醫院等級評審標準，嚴格對照所分解的任務，逐一加以落實；要按照醫院評審工作的會議要求、決議，結合科室實際，制定本科室的相關工作制度和工作計劃，落實相關

措施，并認真組織實施；要確保《三級綜合醫院評審實施細則（2011年

版）》48項核心條款達標，嚴查、禁絕出現否決項目和重大過錯項目。

第二條各科室要積極配合協助有關職能部門做好《三級綜合醫院

評審實施細則（2011年版）》其它條款目標的落實。牽涉到各個科室（部

門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項評審指標達標工

作。

第三條各臨床科室務必重視病歷質量，按照重點病歷歸檔要求認

真梳理，杜絕Ⅳ、Ⅴ級病歷；各臨床、醫技科室要認真組織“三基”訓練，確保“三基”考試達標；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應知應

會”，確保評審過程中“訪談調查”不丟分。

第四條凡存在下列情形之一者，實行責任追究：

㈠科室負責人為醫院等級評審的科室第一責任人，對評審工作缺乏認

識、消極應付，不能認真貫徹執行醫院等級評審工作方案和部署，不能在規定時間內按照要求完成醫院等級評審標準和實施細則要求的，不配合職

能科室督導、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時者給予

科室相應處罰并扣科室負責人三個月崗位津貼；對三次以上督促、整改仍

不到位，影響整體工作進度或造成不良后果者，就地免除科室負責人職務。

㈡現場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)

中出現不合格的，因主觀原因造成考評項目扣分但不影響等級評審結果的，給予科室處罰并扣除直接責任人三個月獎金。

㈢等級評審后，因主觀原因導致嚴重不良后果的科室負責人一律就地

免職；在職職工根據《職工獎懲條例》相關條款，進行頂級處罰。

㈣責任追究處罰程序：

醫院等級評審辦公室和各職能小組根據工作情況，對相關部門、科室、個人的責任行為進行調查核實后，提出初步意見，報醫院等級評審工作領

導小組討論后作出處理決定。

第五條在等級評審準備期間，工作表現積極，能主動配合醫院評

審領導小組各項工作，有助醫院順利通過等級評審的科室及科室負責人予

以獎勵。在評審過程中，能為醫院創造加分條件的有功人員醫院將優先提

拔和晉升聘用。

第六條本責任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領導簽字：科室負責人簽字：

二○一三年四月十八日二○一三年月日

第四篇：等級醫院評審臨床科室檢查大綱

等級醫院評審中臨床科室醫療組檢查大綱

一、現場提問內容：

（一）現場問詢患者

1.知情同意。可選擇的診療方案。

2.對患者或其近親屬核實落實“查對制度”和患者身份確認的制度、方法和核對程序情況。

3.手術患者，手術標記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。

6.詢問患者及其近親屬對醫務人員關于病情、診斷、醫療措施和醫療風險等的告知情況是否能充分理解。

7.實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應由主診醫師履行書面知情同意手續，詢問患者及其近親屬。

8.現場詢問當天擬出院患者，了解經治醫師告知和咨詢情況。9.現場詢問擬行介入手術的病人對知情告知的了解情況。

（二）現場詢問工作人員

1.臨床工作人員崗位職責與技能要求。2.十四項核心制度。

3.相關應預案和流程，如醫療技術風險與損害處置預案、突發公共衛生事件處置預案、醫院感染暴發報告流程和處置預案等。

4.手術醫師為何級授權，可做何類手術，抗菌藥物處方權限等。5.科主任如何動態管理手術授權。

6.患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計劃的適宜性（指南規范、科室核查、上級檢查、患者參與）？

8．如何執行口頭醫囑和模糊醫囑（流程）？ 9.輸液反應應急預案，化療藥物等不良反應及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質的存放區域、標識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放的“警示標識”

11.手術部位標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確規定，患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位

12.實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。

13.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。

14.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。尊重患者的合法權益相關內容。

15.手衛生（六步洗手法）

16.醫療安全（不良）事件上報。醫療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應區別，以及上報流程。

17.科室醫療質量管理。強調患者安全目標、質量安全指標運用。18.患者參與醫療安全。

針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

20.醫院對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發生的醫療不良事件的 2

處理與后果承擔責任。國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創診療時，事先取得病人書面知情同意。

21、危急值報告制度及流程知曉度。

22、醫療技術管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

25、預防多重耐藥感染措施對相關知識（包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等），手術預防性抗菌藥物臨床應用的要求，手術醫師對Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范知曉及執行情況（包括品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。

26、重點部門醫師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫院感染管理臨床監控小組成員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

29、質量管理知識與技能。

30、住院醫師對病歷書寫規范的掌握。

31、相關管理人員與醫師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構圖。體現三級管理：科主任、各診療小組、醫師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、業務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、科務會記錄。

3.有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。

4.臨床診療工作的指南/規范，有無定期修訂，有無培訓（業務學習）、檢查。對臨床技術操作規范和臨床診療指南執行情況的督導檢查記錄與整改措施。

5.質量與安全管理記錄。病歷書寫質控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評價記錄，各科定期對病歷質量進行檢查與評價等記錄、對反饋的整改記錄等資料），處方管理質控。定期分析醫療質量與安全信息相關資料、記錄、整改措施、持續改進定期開展手術質量評價。將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。科室根據醫院相關指標制定的本科室質量與安全指標并定期分析、改進資料，各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育的資料，科室質量管理小組人員接受質量 3

管理培訓的記錄。

6.臨床路徑實施記錄。有科室臨床路徑實施小組名冊并履行相應的職責、活動記錄。有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度對監測信息進行匯總與分析，提出持續改進措施。應用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統計。

7.單病種上報登記記錄。專人負責上報單病種質量信息。由臨床副主任醫師或專職質量控制人員負責信息最后確認。

8.重癥與疑難患者實施多學科聯合會診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進行總結和評估，對問題與缺陷有改進意見，出院后隨訪和指導工作持續改進有成效。

10.報告審批的手術目錄。

11.非計劃再次手術記錄。有效控制非計劃再次手術的資料，體現持續改進。12.落實轉診、轉科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執行及持續改進的資料。

14.危急值報告和接收處置記錄、反饋、持續改進的資料。15.術前準備制度落實，持續改進有成效的資料。

16.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率100%，手術部位識別標示相關制度流程持續改進的資料。

17.醫療安全（不良）事件的報告分析、統計、整改措施，不良事件報告制度的教育和培訓資料。

18.嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的資料、記錄。重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理，術后并發癥預防有效，并發癥降低。

19.醫療質量管理制度，重點是核心制度的培訓資料。

20.醫療質量管理制度執行情況、檢查記錄、整改措施并體現持續改進資料。21.根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量的材料。22.手術科室分級授權管理檔案（結合晉升、醫療糾紛等），手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料。

23.手術科室質量數據庫的建立：（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；（2）手術后并發癥例數；（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）；（4）圍術期預防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過程（核心）質量管理的病種。根據數據分析，采取有針對性的改進措施，并體現持續改進。

24.輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。

25.科室對圍術期抗菌藥物的預防性使用存在問題的改進措施資料。26.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育的計劃和落實資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監控小組工作記錄；臨床科室醫院感染相關會議記錄，對感染管理現狀進行分析、對存在問題的反饋及改進措施、改進效果評估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應報告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉科服務管理工作制度、標準和流程。

2．轉診或轉科制度、規定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關制度、措施。4.出院患者隨訪、預約管理相關制度。

5.保護患者隱私權的相關制度和具體措施。保障患者合法權益的相關制度。6.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。7.查對制度和患者身份確認的制度、方法和核對程序。

8.患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2種識別方法）。9.科室之間轉接時患者身份識別的制度和流程。10.重點患者的身份識別和交接流程的制度。11.無名患者的身份標識的方法和核對流程。12.開具醫囑相關制度與規范。

13.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫囑制度與流程。15.臨床危急值報告制度及流程。16.圍手術期管理制度。

17.手術部位識別標示相關制度與流程。18.手術安全核查與手術風險評估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。

20.醫療安全（不良）事件的報告制度與流程及報告程序。21.重大醫療過失行為和醫療事故報告制度。

22.醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。23.主動邀請患者參與醫療安全活動的措施及流程。

24.患者病情評估管理制度、操作規范與程序。25.院內會診管理相關制度與流程。

26.特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。28.介入診療科室與相關科室共同制定的介入診療應急預案與工作流程。29.有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。30.醫院感染管理的預防與控制制度及相關制度。31.住院超30天患者管理規定。32.非計劃再次手術管理制度。33.藥品與器械不良反應上報制度。34.醫療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質量控制指標管理制度。38.科級有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關制度與程序。42.急診手術管理的相關制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應急預案

（一）非醫源性應急預案 1.火災的應急預案 2.停電的應急預案 3.停水的應急預案

4.消防緊急疏散患者應急預案 5.失竊的應急預案 6.遭遇暴徒的應急預案 7.地震的應急預案

（二）醫源性應急預案 1.危重病人搶救應急預案 2.手術室突發事件應急預案 3.處理醫療投訴及糾紛的應急預案

4.緊急封存患者病歷及反應標本的應急預案

5.常用儀器、設備使用中出現意外情況處理預案 6.醫用中心供氧裝置突發故障時的應急預案 7.醫護人員發生針刺傷時的應急預案 8.患者突發呼吸心跳驟停的應急預案 9.患者突然發生猝死應急預案 10.輸血反應的處理預案 11.用藥不良反應應急預案 12.輸液反應的應急預案

13.醫療技術風險處置與損害處置預案 14.醫院感染暴發處置預案

15.重大突發事件或成批病員醫療搶救預案 16.信息系統應急處理預案

五、查看運行病歷（5份）1.體現三級醫師查房。

2.每份病歷均有診療計劃，上級醫師核查100%，是否向患者說明。3.檢查結果病歷中體現分析評價，按程序調整診療方案。

4.應用鎮靜后，有無向患者家屬及護理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過30天的患者管理。

6.術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。7.手術主刀醫師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。參加手術醫師在術后即時完成首次病程記錄。

8.手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。9.對骨關節與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書，手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

六、現場追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關記錄→檢驗科記錄（時間、人員、處置）2.不良事件上報。從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查之職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知 7

識→了解有無培訓制度及落實情況→醫師有無培訓→是否考核合格和授權→有無監管記錄。

4．手術病人安全管理。在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉醫師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。

5．臨床路徑管理。隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷、檢查路徑落實情況→詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

6.醫患糾紛處置。從財務科電腦調閱評審前一醫患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫務處醫患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。

七、現場查看

急救設備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配置結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的職業資格和注冊情況、抽查2名醫師現場考核診療操作等。八、三基考試

現場抽調20名醫師進行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。

第五篇：三甲醫院評審臨床及醫技科室現場檢查可能抽考的問題

三甲醫院評審臨床及醫技科室現場檢查可能抽考的問題

備注：由于時間有限，項目梳理可能會有不全面之處，請各科室在此基礎上進一步對照指標體系仔細研究、完善，組織工作人員加強學習、訓練，務必掌握！

醫院三甲創建辦2013.10.6