第一篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒

等級醫院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}---迎評辦

2)醫療法規醫院管理制度匯編----醫務科下發

3)人力資源管理醫務人員檔案資料要與院內人事部門一致 {醫護人員畢業證書、資格證、執業證書復印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2醫療質量持續改進管理、醫務科、護理部的醫療管理通知

1)醫院醫療核心制度----醫務科下發

2)專項管理制度 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標}-----各科室

4)職能科醫療質量檢查結果及反饋資料醫療設備、控感辦、檢驗質控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關部門提供

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}-----各科室可通過網上下載相關資料 

（1）醫療管理規章制度----醫務科統一下發

（2）醫務科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊 

*（3）質控記錄本含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準 

（4）2012年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果 

（5）科室質控本2011年及2012年質控信息

6)醫師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區醫師定期考核管理辦法實施方案

7)二級醫院評審標準

8)2011、2012年醫療質量管理年實施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發《醫院病歷質量評分標準》等制度的通知、《醫院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫院病歷質量評分標準》、《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{醫院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1)醫院醫療診療指南、常規----醫務科下發

2)科室前五位病種診療常規、操作規范及藥敏試驗規范-----各科室

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限}

4)科室各級人員崗位職責、工作制度----醫務科下發

文件盒4醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編----醫務科下發

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {醫務科、護理部、保衛預案}

*3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發生的或者有可能發生的隱患科室是怎樣進行防范的內容}

4)職業安全制度及記錄

5)各種搶救、防護、污水、污染處置預案-----各科室制定

6)轉科、轉診登記本 {一般病人----護士危重病人----醫護}

文件盒5醫院感染管理與傳染病管理

1)醫院感染管理規范

2)院感科關于醫院感染管理資料（各類相關登記本）

3)科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫療技術準入管理

1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術目錄

2)醫院新技術、新項目管理資料

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

4)科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經衛生廳、衛生部批準的技

術項目}

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}

(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容未申報的則無

此項內容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】

(4)各專業技術項目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術前討論記錄本 {手術科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內容}

文件盒8科室培訓及臨床教學 {含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業務培訓、學習資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料

(1)繼續教育2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表

4)臨床教學管理制度

5)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

6)實習生講座

6)教學總結

文件盒9科室醫師交接班記錄本

(2011年來至今的醫師交接班記錄本)

文件盒10科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃單向性計劃、季度、半年、年度、總結資料}

2)科室報告 {2011年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告及回復}

*3)科務會記錄本

4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果及簽訂的目標責任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務會議記錄提供原件

文件盒11醫療服務行為、醫德醫風

1)醫療職業道德手冊及醫院服務規范----黨辦下發

2)醫院滿意度調查情況

3)科室優質醫療服務項目

*4)關于糾正行業不正之風記錄本{關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之

風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案 醫護

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準、臨床路徑分析報告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件如質量管理委員會文

件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處

方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統計指標

1)科室各類醫療統計報表 {2011年科室年度報表【到病案室復印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內容按年度統計【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關輸血方面的制度、及培訓資料

輸血登記本

備注文件盒內第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標題根據需要標明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質材料統一使用A4紙，不同規格紙張用A4紙表襯。

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統一。

*目前科室沒有的記錄本、醫院統一下發。

第二篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫務人員執業檔案》

1）科室簡介

2）科室運行構架

3）科室醫務人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄

5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續教育項目登記表

7）科室開展的社會公益活動登記表

8）科室獲得的榮譽和獎勵

9）醫院下發的執業相關文件

10）執業醫師檔案登記（醫務人員資格證與執業證復印件、要與院內人事部門一致）

2、《科室業務學習培訓考核記錄檔案》

1）業務學習記錄本

2）三基培訓記錄、課件

3）業務培訓記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術前討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）重大手術、新手術討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過30天患者上報記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會診記錄檔案》

1)《院外會診記錄檔案》

醫院下發的相關文件

（1）本科醫師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

（3）會診登記本

2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）多學科綜合診療會診記錄本

5、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件，包括：

A:醫院醫療核心制度（15項）.B:專項管理制度 {醫療安全、輸血等}

C:科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標

準及評價指標}

D:質科醫療質量檢查結果及反饋資料

2)醫療質量與安全管理記錄本，包括：

A:醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質量與安全管理小組的工作計劃和工作總結

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監管記錄

E:科室的持續改進記錄

6、《醫療技術準入管理記錄、科室各級醫師授權、醫療技術及風險管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）二類以上技術準入申請書及批準文件

3）科室的一、二、三類技術目錄

4）各級醫師的授權表（包括手術、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風險診療項目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）可持續性的科研發展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊安排、的科研和人才培養計劃、科室主要學術或社會兼職記錄

3）近3年各級科研立項登記表

4）近3年獲獎科研項目登記表

5）近3年發表醫學論文登記表

6）科室臨床教學教學計劃、培訓課件、考核資料、總結

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率

3）處方和醫囑點評制度執行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

10、《單病種質量控制檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）單病種質量控制實施小組成員及分工表

3）單病種質量控制登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測指標匯總表

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

12、《醫院感染管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫院院內感染的培訓考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫院感染病例登記本

5）醫院感染管理手冊

6）醫療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫院下發的相關文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

15、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）非計劃再次手術患者登記本

3）非計劃重返住院患者登記本

4）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

16、《醫療安全不良事件記錄檔案》和《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫療安全不良事件記錄本

3）醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄:A、事件經過。B、科室分析討論意見。C、醫院組織的安全

分析記錄。D、處理結果。E、改進措施

4）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

18、《臨床診療指南及操作規范檔案》

1）臨床診療指南和操作規范

2）其他的指南、規范

19、《科務工作》《統計指標》

1)科室管理工作（科室工作計劃、總結資料）

2)科室報告（科室向醫院、醫務科部門的報告及回復}

3)科務會記錄本

4）科室各類醫療統計報表

5）報表分析記錄

20、《法規制度、醫療服務行為、醫德醫風》

1）醫療衛生法律法規文件

2）醫院制度匯編、崗位職責匯編、應急預案手冊

3）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件

4）科室優質醫療服務項目

5）醫院滿意度調查情況

6）法律法規培訓記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無執業醫生資格不能單獨排班）

備注：

1、每個條目的檔案盒內首頁均應建立目錄。

2、科室安排專人管理相應的檔案盒。

第三篇：臨床科室醫院感染等級評審材料檔案

臨床科室醫院感染等級評審材料檔案（按模塊）

一、手衛生管理

1、手衛生檔案材料目錄

2、手衛生管理制度

3、科室手衛生培訓材料及圖片

4、科室手衛生設施及用品清單

5、科室手衛生考核考試試卷、六部洗手操作考核成績及圖片

6、科室手衛生依從性和正確性督查、自查表

7、科室手衛生依從性和正確性督查總結分析（包括圖表）

8、科室手衛生依從性和正確性持續改進報告（包括圖表）

二、科室感染管理組織及工作開展

1、管理目錄

2、科室感染質控小組名單（包括動態變更）

3、科室感染質控小組職責

4、科室感染質控標準

5、科室感染質控目標

6、科室感染年、季、月工作計劃

7、感染科督查反饋表及科室感染工作質控、整改總結

8、科室院感會議資料（可有會議圖片）

9、聚集性發熱事件的總結分析資料（可有圖片）

三、重點環節、重點人群與高危因素監測管理

1、管理目錄

2、科室感染監測目錄清單

3、科室重點環節、重點人群與高危險因素管理監測計劃

4、科室感染控制措施

5、科室感染風險評估表單、培訓及評估記錄（有失控原因、影響因素、控制措施分析）

6、MECT感染風險評估表（與MECT室一致，一式兩份）

7、科室月或季度“兩重一高”感染控制自查與控制、整改及持續改進情況總結分析

8、科室醫院感染信息系統“兩重一高”管理、感染病例報告及感染暴發預警系統截圖

四、感染管理制度、職責、流程、標準操作規程類 印制成冊，科室備存備訓

五、科室醫院感染監測

1、管理目錄

2、醫院感染監測規范

3、科室感染監測方案（包括細菌耐藥性目標性監測方案）

4、多重耐藥菌管理聯席會制度

5、細菌耐藥性監測及預警機制

6、科室感染監測指標

7、科室監測目錄清單

8、治療性使用抗菌藥物的微生物送檢記錄（檢驗科反饋單）

9、科室監測計劃

10、各種檢測記錄本：紫外線登記、消毒劑濃度監測登記、感染病例監測登記、抗菌藥物檢測登記、多重耐藥和細菌耐藥檢測登記、“兩重一高” 監測登記（詳見相關文件夾）、手衛生監測（詳見手衛生文件夾）、現患率調查材料、目標性監測相關材料等

11、以上監測季、年監測總結分析，體現持續改進。

六、院感培訓與考核

1、管理目錄

2、科室院感培訓制度

2、科室院感培訓計劃（須包括多重耐藥菌管理制度、預防多重耐藥菌感染等）

3、科室培訓內容、培訓記錄、簽到薄、考試試卷及成績

七、醫院感染暴發及預警

1、管理目錄

2、醫院感染暴發報告、處置流程

3、醫院感染暴發報告及處置應急預案

4、科室感染暴發應急處置演練計劃、演練經過及記錄；應急演練預案及演練照片、演練效果評價分析報告、效果評價及改進措施

5、醫院感染爆發事件預警及上報軟件系統截圖

6、病區暴發事件或聚集性發熱事件調查報告 2016/7/23 17:20:05 1 2016/7/23 17:20:05

我們醫院在獎懲方面執行好幾年了，現在來看還不錯，獎勵方面包括：總體送檢大于60%，特殊級100%的，漏報率小于10%的，手衛生消耗排名前三的，院感兼職人員考核前六（醫師節、護士節專題表彰，力度很大）等等，懲罰主要是在相關指標超標很多的，比如漏報率大于20%，再就是日常督查存在重大問題的，如醫療廢物、消毒產品等等，此外我們每月對兼職人員實行動態考核，根據日常督查、監測數據、活動開展等進行考核，從院感每月津貼中兌現考核，全院共110名感控兼職人員。每年醫院投入津貼40w+

第四篇：等級醫院評審臨床科室檢查大綱

等級醫院評審中臨床科室醫療組檢查大綱

一、現場提問內容：

（一）現場問詢患者

1.知情同意。可選擇的診療方案。

2.對患者或其近親屬核實落實“查對制度”和患者身份確認的制度、方法和核對程序情況。

3.手術患者，手術標記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。

6.詢問患者及其近親屬對醫務人員關于病情、診斷、醫療措施和醫療風險等的告知情況是否能充分理解。

7.實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應由主診醫師履行書面知情同意手續，詢問患者及其近親屬。

8.現場詢問當天擬出院患者，了解經治醫師告知和咨詢情況。9.現場詢問擬行介入手術的病人對知情告知的了解情況。

（二）現場詢問工作人員

1.臨床工作人員崗位職責與技能要求。2.十四項核心制度。

3.相關應預案和流程，如醫療技術風險與損害處置預案、突發公共衛生事件處置預案、醫院感染暴發報告流程和處置預案等。

4.手術醫師為何級授權，可做何類手術，抗菌藥物處方權限等。5.科主任如何動態管理手術授權。

6.患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計劃的適宜性（指南規范、科室核查、上級檢查、患者參與）？

8．如何執行口頭醫囑和模糊醫囑（流程）？ 9.輸液反應應急預案，化療藥物等不良反應及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質的存放區域、標識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放的“警示標識”

11.手術部位標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確規定，患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位

12.實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。

13.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。

14.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。尊重患者的合法權益相關內容。

15.手衛生（六步洗手法）

16.醫療安全（不良）事件上報。醫療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應區別，以及上報流程。

17.科室醫療質量管理。強調患者安全目標、質量安全指標運用。18.患者參與醫療安全。

針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

20.醫院對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發生的醫療不良事件的 2

處理與后果承擔責任。國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創診療時，事先取得病人書面知情同意。

21、危急值報告制度及流程知曉度。

22、醫療技術管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

25、預防多重耐藥感染措施對相關知識（包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等），手術預防性抗菌藥物臨床應用的要求，手術醫師對Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范知曉及執行情況（包括品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。

26、重點部門醫師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫院感染管理臨床監控小組成員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

29、質量管理知識與技能。

30、住院醫師對病歷書寫規范的掌握。

31、相關管理人員與醫師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構圖。體現三級管理：科主任、各診療小組、醫師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、業務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、科務會記錄。

3.有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。

4.臨床診療工作的指南/規范，有無定期修訂，有無培訓（業務學習）、檢查。對臨床技術操作規范和臨床診療指南執行情況的督導檢查記錄與整改措施。

5.質量與安全管理記錄。病歷書寫質控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評價記錄，各科定期對病歷質量進行檢查與評價等記錄、對反饋的整改記錄等資料），處方管理質控。定期分析醫療質量與安全信息相關資料、記錄、整改措施、持續改進定期開展手術質量評價。將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。科室根據醫院相關指標制定的本科室質量與安全指標并定期分析、改進資料，各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育的資料，科室質量管理小組人員接受質量 3

管理培訓的記錄。

6.臨床路徑實施記錄。有科室臨床路徑實施小組名冊并履行相應的職責、活動記錄。有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度對監測信息進行匯總與分析，提出持續改進措施。應用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統計。

7.單病種上報登記記錄。專人負責上報單病種質量信息。由臨床副主任醫師或專職質量控制人員負責信息最后確認。

8.重癥與疑難患者實施多學科聯合會診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進行總結和評估，對問題與缺陷有改進意見，出院后隨訪和指導工作持續改進有成效。

10.報告審批的手術目錄。

11.非計劃再次手術記錄。有效控制非計劃再次手術的資料，體現持續改進。12.落實轉診、轉科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執行及持續改進的資料。

14.危急值報告和接收處置記錄、反饋、持續改進的資料。15.術前準備制度落實，持續改進有成效的資料。

16.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率100%，手術部位識別標示相關制度流程持續改進的資料。

17.醫療安全（不良）事件的報告分析、統計、整改措施，不良事件報告制度的教育和培訓資料。

18.嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的資料、記錄。重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理，術后并發癥預防有效，并發癥降低。

19.醫療質量管理制度，重點是核心制度的培訓資料。

20.醫療質量管理制度執行情況、檢查記錄、整改措施并體現持續改進資料。21.根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量的材料。22.手術科室分級授權管理檔案（結合晉升、醫療糾紛等），手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料。

23.手術科室質量數據庫的建立：（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；（2）手術后并發癥例數；（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）；（4）圍術期預防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過程（核心）質量管理的病種。根據數據分析，采取有針對性的改進措施，并體現持續改進。

24.輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。

25.科室對圍術期抗菌藥物的預防性使用存在問題的改進措施資料。26.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育的計劃和落實資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監控小組工作記錄；臨床科室醫院感染相關會議記錄，對感染管理現狀進行分析、對存在問題的反饋及改進措施、改進效果評估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應報告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉科服務管理工作制度、標準和流程。

2．轉診或轉科制度、規定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關制度、措施。4.出院患者隨訪、預約管理相關制度。

5.保護患者隱私權的相關制度和具體措施。保障患者合法權益的相關制度。6.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。7.查對制度和患者身份確認的制度、方法和核對程序。

8.患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2種識別方法）。9.科室之間轉接時患者身份識別的制度和流程。10.重點患者的身份識別和交接流程的制度。11.無名患者的身份標識的方法和核對流程。12.開具醫囑相關制度與規范。

13.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫囑制度與流程。15.臨床危急值報告制度及流程。16.圍手術期管理制度。

17.手術部位識別標示相關制度與流程。18.手術安全核查與手術風險評估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。

20.醫療安全（不良）事件的報告制度與流程及報告程序。21.重大醫療過失行為和醫療事故報告制度。

22.醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。23.主動邀請患者參與醫療安全活動的措施及流程。

24.患者病情評估管理制度、操作規范與程序。25.院內會診管理相關制度與流程。

26.特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。28.介入診療科室與相關科室共同制定的介入診療應急預案與工作流程。29.有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。30.醫院感染管理的預防與控制制度及相關制度。31.住院超30天患者管理規定。32.非計劃再次手術管理制度。33.藥品與器械不良反應上報制度。34.醫療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質量控制指標管理制度。38.科級有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關制度與程序。42.急診手術管理的相關制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應急預案

（一）非醫源性應急預案 1.火災的應急預案 2.停電的應急預案 3.停水的應急預案

4.消防緊急疏散患者應急預案 5.失竊的應急預案 6.遭遇暴徒的應急預案 7.地震的應急預案

（二）醫源性應急預案 1.危重病人搶救應急預案 2.手術室突發事件應急預案 3.處理醫療投訴及糾紛的應急預案

4.緊急封存患者病歷及反應標本的應急預案

5.常用儀器、設備使用中出現意外情況處理預案 6.醫用中心供氧裝置突發故障時的應急預案 7.醫護人員發生針刺傷時的應急預案 8.患者突發呼吸心跳驟停的應急預案 9.患者突然發生猝死應急預案 10.輸血反應的處理預案 11.用藥不良反應應急預案 12.輸液反應的應急預案

13.醫療技術風險處置與損害處置預案 14.醫院感染暴發處置預案

15.重大突發事件或成批病員醫療搶救預案 16.信息系統應急處理預案

五、查看運行病歷（5份）1.體現三級醫師查房。

2.每份病歷均有診療計劃，上級醫師核查100%，是否向患者說明。3.檢查結果病歷中體現分析評價，按程序調整診療方案。

4.應用鎮靜后，有無向患者家屬及護理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過30天的患者管理。

6.術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。7.手術主刀醫師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。參加手術醫師在術后即時完成首次病程記錄。

8.手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。9.對骨關節與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書，手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

六、現場追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關記錄→檢驗科記錄（時間、人員、處置）2.不良事件上報。從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查之職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知 7

識→了解有無培訓制度及落實情況→醫師有無培訓→是否考核合格和授權→有無監管記錄。

4．手術病人安全管理。在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉醫師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。

5．臨床路徑管理。隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷、檢查路徑落實情況→詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

6.醫患糾紛處置。從財務科電腦調閱評審前一醫患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫務處醫患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。

七、現場查看

急救設備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配置結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的職業資格和注冊情況、抽查2名醫師現場考核診療操作等。八、三基考試

現場抽調20名醫師進行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。

第五篇：醫院等級評審科室工作匯報

等級醫院評審科室工作匯報

開展醫院等級評審，對我科既是一個發展的新機遇，也是一個新挑戰。而更重要的是，借這股東風，只要我們嚴格按照評審標準要求去做，不斷提高我們依法執業意識，規范我們的診療服務行為，以此為新起點，我科發展建設又將迎來一個新的發展時期。為此，科室立即召開專題會議，專門研究創建三級甲等醫院的工作，隨后召開等級評審動員大會，發動科室全體員工，立即行動起來，營造等級評審氛圍，全面發動，讓人人都自覺參與到自查自評工作中來。定期組織醫療質量管理組會議，討論研究科室醫療質量管理等的相關問題。對發現的問題及時制定整改措施并追蹤其效果。實施全程醫療質量管理與持續改進。加強醫療核心制度執行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內涵方面給予相當的重視。在自查自評的基礎上，邊查邊整改，把質量持續改進作為衡量工作的一個重要標準。

在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫療衛生法規等的學習也在緊張的進行，這對全科職工增強依法執業意識，自覺規范自己的診療服務行為都是一個很大的觸動。

在不斷學習的基礎上，我科總結了迎評工作的八要：

說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;

制度要嚴格;技術要熟練;操作要規范;診療要到位;

等級醫院評審活動相關培訓學習，持續改進成效、便民服務措施的資料有： 1.完善更新科室規章制度；

2.科室自制患者出入院和辦理慢性病流程圖。3.制作醫院附近公交車線路圖，便于家屬出行和探視。4.放置便民服務箱及患者健康教育宣傳欄。