第一篇：中醫醫院等級評審臨床科室建設評審細則詮釋

第三章

臨床科室建設（165分）

3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。（20分）

-3.1.1臨床科室≥14個（至少設置內科、外科、婦（產）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科），醫技科室≥7個(藥學部、醫學檢驗科、醫學影像科、手術室、病理科、輸血科、營養科和相應的臨床功能檢查室)。

-查閱相關資料，并實地考查。-每少1個科室，不得分。-7 資料準備

此部分的內容應該是醫院準備的資料，在檢查的時候要注意。這一條是在檢查醫院，而不要直接就到臨床科室，或直接檢查臨床科室而忽略此條款內容的檢查。醫療機構診療科目許可證原件

針對編碼有相對應的文件的科室設置情況

如果可能，盡量準備醫院的平面圖、科室分部的平面圖，具體到每個科室，最好將本科室的位置圖、病區內床位分布圖等進行標示。

提供醫院的門診工作報表、住院工作報表等工作報表證實醫院的科室設置與運轉情況。各中醫醫院普遍的問題是：營養科沒有，輸血科沒有獨立設置，手術室設置多不規范。二級醫院基本上沒有病理科的。

-★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。-實地考查。

-醫院名稱不規范，不得分；科室名稱不規范，每1科室扣4分。-10 資料準備

查閱門診工作報表、住院工作報表。實地查看，看醫院的簡介。

報表的名稱與實際科室懸掛的名稱不相符； 科室簡介與報表的名稱不相符

醫院墻上的宣傳欄、墻外的廣告有問題。病案首頁與報表的名稱不相符。

總之，這個地方是除問題比較多，檢查的時候往往是醫院進行了一部分的整改，但實際上并沒有完全的按照要求做，造成多處的名稱使用與文件規定要求不符合。

-3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。

--不符合要求，不得分。-3 資料準備

國家局新弄了一個文件，要求清理以前的一些榮譽稱號，后來沒有其他的新意，現在需要清理，然后再用以前的一些名譽稱號。

按照文件的要求去做就行啦。本項的準備要有相關的文件資料

留下相關的工作印記：傳達的記錄、會議記錄、通知、需要拆遷的東西的協等等。

掛牌時的圖片、拆除后的圖片（個人認為這是最好的辦法）。工作印記需要有記錄和相關的簽字的。

3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（25分）

-3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

-實地考查。

-門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分）。-5 資料準備

符合什么要求？沒有一個明確的依據，在《臨床科室建設與管理指南》中也沒有明確的、整體門診區域的設置要求。此條與綜合醫院的相比有點想簡化，但又沒有說清楚。許多的時候檢查基本上就是走過場了，除非院方有非常明顯的問題。比如感染科的設立、急診科的位置、預檢分診的設立等等。否則就是放水啦。作為檢查者，最好看一下《指南》，在檢查中盡量找自己熟悉的科室檢查，防止漏查、或者錯誤評論。

總體上來說，此條應該屬于管理部分檢查的內容。急診科的布局一定要達標，沒有的查的時候，就會將檢查的目標放在可操作、有標準的地方。

準備門診分布圖、就診流程圖，預約門診服務工作的制度、圖片、流程圖等等，盡量的充實材料吧。

-3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

-查閱本年度人事檔案。-不符合要求，每人扣1分。-3 資料準備

科室主任需要有醫院的任命文件。

列一個對照表：《臨床科室建設與管理指南》中對本科室的主任、護士長、帶頭人的要求，與本科室實際人員情況的對照表。

要針對要求準備相關的支撐材料。學歷、職稱、執業證書、資格證書等等。

臨床科室的本科室內材料應對科室主任的資料進行整理（復印件、原件），并且歸類、說明、要做目錄。科研、獲獎證書、將榮譽證書、成果等等等的復印件一定要收集好。護士長的可以簡單一點啦，但相關的材料還是要準備好的。

-3.2.3按照相關要求開展中醫特色服務項目。

-查閱相關資料，并實地考查。

-開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。-4 資料準備

首先標準清單：本科室需要開展什么特色服務項目，要求來自哪里？依據《科室建設與管理指南》列出來，在本細則的后面附錄中有按科室整理好的名單。

科室項目清單，可以是總的，也可以按年度列。

相關特色服務項目的操作規范（或指南），應該有簡單的介紹、適應癥、禁忌癥、不良反應與處理、操作方法或說明、應急情況的處理（應急預案）。

應該有此規范的使用起始日期，有制定的依據。

-3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。

-抽查本年度5份歸檔病歷。

-查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。-5 資料準備

檢查的是出院病歷。

準備病歷吧，沒有什么好的方法。

關于病歷的準備有一種說法：以最近的一年為主，最近的一年中以優勢病種為主，優勢病種以在院病人為主。應該記錄什么在病歷書寫規范中要明確的要求。

-3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

-抽查5份討論病例。-未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每例扣1分。-5 資料準備

沒有規定抽查的時間，基本上是以提供的為主，或者近一年的。

科室應要疑難病例討論記錄本（臨床科室八大本）按照記錄本中的記錄（病案號）抽病歷

提前按照疑難病例討論記錄本中登記準備近一年的病歷吧。

-3.2.6三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。

-查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。

-未按要求開展繼續教育，每人扣1分。-3 資料準備

三級醫師的專科繼續是有文件要求，我見過文件，好像是繼續教育要求。需要再查閱文件：不同的職稱參加繼續教育和獲得的分數是不一樣的。需要找到相關的文件。

準備本科室的相關資料：好像是在科教科管理吧，河北的是用的一個系統，是全國統一的？需要再問一下。那個是可以打印的。需要查一下具體的名稱。

如果到外省，需要對方提供本省的管理辦法或制度，爾后再按其要求檢查。

好像有人問過我如何區分三級醫師的專科繼續教育，當初是科教科安排教學計劃，說按三基、四新來安排。如果用來解釋此條款是不對的！！

3.3在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（20分）

-★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

-查閱3個病種診療方案及其他相關資料。

-無中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分；未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣1分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。-4-3.3.2醫師掌握本專科診療方案。

-現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。

-科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-4-3.3.3診療方案在臨床中得到應用。

-抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。-未執行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。-4-3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。

-查閱評審前3年相關資料。

-未對中醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優化，每個病種扣1分，優化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。-4-3.3.5手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。

-查閱相關資料，抽查10份手術病歷（應包含3個常見病種）。-未制定圍手術期中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術病歷，扣1分；手術病例未正確配合使用中醫藥治療，每份病歷扣0.5分-4 3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（15分）

-3.4.1實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。

-查閱1個病種的相關資料

。-未制定本科室常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑實施方案，不得分。-3-3.4.2醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。

-現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名）。-科室負責人未掌握本科常見病及中醫優勢病種臨床路徑，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-7-3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

-抽查3份運行或歸檔病歷。

-無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣0.5分。-3-3.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統計分析，提出完善和改進路徑標準的建議。

-查閱近一年相關資料。

-未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。-2 3.5嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。（23分）

-3.5.1入院記錄四診資料完整。

-抽查近1年10份歸檔病歷。

-四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。-4-3.5.2首次病程記錄體現理法方藥一致性。

--理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。-4-3.5.3病程記錄體現理法方藥一致性。

--理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。-5-3.5.4中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。

--中醫方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。-3-3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。

-抽查近1年20張門診飲片處方。

-處方格式及書寫不符合要求，每張處方扣0.2分。-3-3.5.6電子病歷管理符合《中醫電子病歷基本規范（試行）》。

-實地考查，并抽查3份住院電子病歷。-未實施中醫電子病歷，不得分；電子病歷系統不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。-4 3.6嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。（10分）

-3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。

-抽查近1年10份歸檔病歷。-使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。-4-3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。

-抽查近1年20張中成藥處方。

-無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯合用藥原則），每張處方扣0.2分。-4-3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。

--劑量、用法錯誤，每張處方扣0.1分。-2 3.7中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）

-現場考核3名中醫類別執業醫師（科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名）。-科室負責人或學科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫師未掌握，每人每項扣2分。-9 3.8按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。（8分）

-查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。

-中醫診療設備配置未達12類，每少一類，扣2分；未達35種，每少一種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。-8 3.9開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。（20分）

-3.9.1開展中醫醫療技術項目≥60種。

-查閱本年度中醫醫療技術項目清單。-每少1項，扣1分。-10-★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

-查閱上年度醫院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫技術治療為主的科室的門診人次。-每低于標準1個百分點，扣0.5分。-4-3.9.3設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的60%，門診設立中醫綜合治療區。

-實地考查，并抽查3個病區。

-未設立中醫綜合治療室，每個病區扣2分；門診未設立中醫綜合治療區，扣2分。-4-3.9.4至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務，為病人提供全面、全程、全方位的服務。

-實地考查。-未開展，不得分。-2 3.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（15分）

-3.10.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥30種。

-查閱上年度醫療機構中藥制劑入出庫單和醫療機構制劑注冊許可證。-無醫療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產，每種扣0.5分（最多扣3分）。-5-★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

-查閱上年度的統計資料，并抽查核實。-每低于標準1個百分點，每個指標扣1分。-7-3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。

--每低于標準1個百分點，扣0.5分。-3

第二篇：二級中醫醫院等級評審臨床部分

二級中醫醫院等級評審臨床部分

2013年3月14日

第一部分

中醫藥服務功能

第三章

臨床科室建設（170分）第四章

重點專科建設(100分)第二部分

綜合服務功能

第三章

醫療質量（170分）幾點注意事項

1、所有科室都要參與。

2、所有醫師都要參與。

3、全面準備，以評促建。

4、材料詳實，支撐有力。

5、業務技能，反復強化。

6、對照細則查缺補漏，逐項落實。

7、病歷準備要充分。容易出現的問題的點

1、診療方案

2、臨床路徑

3、病歷

4、醫師考核 核心指標

★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。

核心指標

★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

核心指標

★4.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。

臨床科室的準備

1、資料齊全：人員隊伍名單、診療特色技術資料及操作規范、診療方案及總結分析與優化、手術科室圍手術期中醫干預方案、臨床路徑方案及表單、繼續教育證明證書、論文、著作、學習記錄、科研資料等。

2、中醫診療設備及其應用記錄。

3、中醫綜合治療室建設及中醫診療技術應用。臨床科室的準備 病歷準備：

3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作（本5份歸檔病歷）。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行或歸檔病歷）。

3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療（5份手術病歷）。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用（科室2份運行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準備

4.1.5專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%（科室10份病房運行病歷或10份門診病歷）

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行病歷）醫師培訓

熟練掌握本科室診療方案。

熟練掌握中醫基本知識、常用中藥處方。熟練掌握中醫診療設備操作規范。

熟練掌握中醫診療技術、專科特色技術操作規范。

重點專科名老中醫經驗傳承（跟師記錄、論文、學術經驗掌握）。第二部分第三章 醫療質量

逐項建立完善、翔實的資料檔案

相關科室充分準備，對照標準細則逐項落實，醫院領導、職能部門加強督導檢查。

第三篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒

等級醫院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}---迎評辦

2)醫療法規醫院管理制度匯編----醫務科下發

3)人力資源管理醫務人員檔案資料要與院內人事部門一致 {醫護人員畢業證書、資格證、執業證書復印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2醫療質量持續改進管理、醫務科、護理部的醫療管理通知

1)醫院醫療核心制度----醫務科下發

2)專項管理制度 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標}-----各科室

4)職能科醫療質量檢查結果及反饋資料醫療設備、控感辦、檢驗質控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關部門提供

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}-----各科室可通過網上下載相關資料 

（1）醫療管理規章制度----醫務科統一下發

（2）醫務科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊 

*（3）質控記錄本含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準 

（4）2012年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果 

（5）科室質控本2011年及2012年質控信息

6)醫師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區醫師定期考核管理辦法實施方案

7)二級醫院評審標準

8)2011、2012年醫療質量管理年實施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發《醫院病歷質量評分標準》等制度的通知、《醫院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫院病歷質量評分標準》、《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{醫院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1)醫院醫療診療指南、常規----醫務科下發

2)科室前五位病種診療常規、操作規范及藥敏試驗規范-----各科室

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限}

4)科室各級人員崗位職責、工作制度----醫務科下發

文件盒4醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編----醫務科下發

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {醫務科、護理部、保衛預案}

*3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發生的或者有可能發生的隱患科室是怎樣進行防范的內容}

4)職業安全制度及記錄

5)各種搶救、防護、污水、污染處置預案-----各科室制定

6)轉科、轉診登記本 {一般病人----護士危重病人----醫護}

文件盒5醫院感染管理與傳染病管理

1)醫院感染管理規范

2)院感科關于醫院感染管理資料（各類相關登記本）

3)科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫療技術準入管理

1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術目錄

2)醫院新技術、新項目管理資料

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

4)科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經衛生廳、衛生部批準的技

術項目}

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}

(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容未申報的則無

此項內容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】

(4)各專業技術項目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術前討論記錄本 {手術科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內容}

文件盒8科室培訓及臨床教學 {含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業務培訓、學習資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料

(1)繼續教育2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表

4)臨床教學管理制度

5)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

6)實習生講座

6)教學總結

文件盒9科室醫師交接班記錄本

(2011年來至今的醫師交接班記錄本)

文件盒10科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃單向性計劃、季度、半年、、總結資料}

2)科室報告 {2011年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告及回復}

*3)科務會記錄本

4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果及簽訂的目標責任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務會議記錄提供原件

文件盒11醫療服務行為、醫德醫風

1)醫療職業道德手冊及醫院服務規范----黨辦下發

2)醫院滿意度調查情況

3)科室優質醫療服務項目

*4)關于糾正行業不正之風記錄本{關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之

風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案 醫護

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準、臨床路徑分析報告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件如質量管理委員會文

件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處

方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統計指標

1)科室各類醫療統計報表 {2011年科室報表【到病案室復印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內容按統計【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關輸血方面的制度、及培訓資料

輸血登記本

備注文件盒內第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標題根據需要標明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質材料統一使用A4紙，不同規格紙張用A4紙表襯。

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統一。

*目前科室沒有的記錄本、醫院統一下發。

第四篇：中醫醫院等級評審申請書

中醫醫院

二 級 甲 等 醫 院 評 審 申 報 書

二甲醫院申報情況介紹

一、醫院簡介：

醫院編制床位張,實際開放床位張

醫院占地面積約（M）,建筑面積（M）,其中業務用房面積（M）,每床建筑面積（M）

醫院設職能科室個,臨床科室個,醫技科個。

二、人員情況

全院現有編制人數人,在職人數人,其中醫技人員人，占職工總數的%.高級職稱人,中級職稱人,初級職稱人。其中中醫類別執業醫師人,中醫類別執業醫師占執業醫師總總數64.8%；藥劑人員人,中藥人員人，占藥劑人員總數85.7%

三、設備情況

醫院診療設施齊全,中醫診療設備均在正常運行中。醫院基本設備擁有CT、MBI、DR、彩超、全自動生化分析儀、經顱多普勒、心電監護儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機、中藥煎藥機，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進的診療設備。

四、核心指標“中醫藥服務功能”項目完成情況 發揮中醫藥特色優勢的措施方面：2018年年初醫院與臨床各科室簽訂有科室工作目標責任書，針對每個科室的具體

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2不同情況，制定有中醫藥相關各項考核指標。

隊伍建設方面：目前，醫院職工人，衛生技術人員總數人，衛生技術人員占職工總數比例89.9%，其中，執業醫師（含執業助理醫師）共計名，中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）名，中醫類別執業醫師占執業醫師比例為%，非中醫類別執業醫師名，未取得執業醫師資格醫師名，護理人員人，藥學專業技術人員人，中藥專業技術人員人，中藥專業技術人員占藥學技術人員比例為%，院級領導中中醫藥專業技術人員比例為57.1%，醫院主要職能科室負責人中，中醫藥專業技術人員比例為%。沒有新招聘人員。2比2016沒有增長。

臨床科室建設方面：

醫院設置有兒科、口腔科、中風科、骨傷科、康復科、肛腸科、中醫婦科、中醫皮膚科個臨床科室。符合臨床科室設置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內科和中風科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫、中醫科。

10個臨床科室中，內科開展的中醫診療方案有中醫婦科開展的中醫診療方案有痛經（子宮內膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。

2016年非藥物中醫技術治療人數人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.59%；2017非藥物中醫技術治療人數為人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.64%；2017年比2016年非藥物中醫技術治療人次/門診總人次比例上升0.05個百分點。

2016年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方2張，中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數為43.3%；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方張，中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數為45.4%；2017年比2016年中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數比例上升2.1個百分點；

重點專科建設方面：醫院有3個重點專科科室：分別為科（省級重點專科），科和科（市級重點專科），其中，科開展的中醫診療方案有各重點專科科室認真按照各科中醫診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實中醫診療方案內容。

中藥藥事管理方面：醫院建立有中藥飲片采購制度，采購前根據流程提前做好采購計劃采購藥品，同時認真核對供應商資質并保存留檔，并對供應商資質進行定期評估作好記錄。

中醫護理方面：中風科開展的中醫護理技術項目有拔火罐法、熏洗法；內科開展的中醫護理技術項目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫護理技術項目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中醫藥文化建設方面：門診、住院部走廊都根據每個科的具體情況設置有不同中醫藥宣傳內容，體現各科的特色，充分顯示出中醫藥文化氛圍；院外庭院設計、中藥候藥區的設計體現出濃厚的中醫文化特色，有、涼亭.五、核心指標“綜合服務能力”項目完成情況 基本要求和醫院服務方面：我醫院根據上級衛生行政主管部門精神指導結合自身發展特點制定（2018-2023年）五年發展規劃，進一步落實了中醫藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動性。

患者安全方面：

在診療活動中，各臨床科室醫護人員能夠嚴格執行“查對制度”，能夠使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確患者實施正確的操作。外科建立有完整的手術安全核查、風險評估制度，能夠按照手術流程操作，手術部位標示符合要求。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會，下設抗菌藥物管理小組，人員分工、職責明確。針對全院醫師藥師隊伍，每年都要組織抗菌藥物合理應用培訓，同時對每位參訓人員進行閉卷考試，成績匯總以后留檔。護理質量管理：醫院護理部制定有2017-2022年優質護理服務規劃，有開展優質護理服務示范活動的實施方案及目標，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

醫院管理方面：醫院各科室按規定全部聘用具有規定執業資格的衛生技術人員，進修人員、未取得執業資格的醫師不得獨自執業。各科室嚴格按照規定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標、有任務。醫師病歷書寫符合《病歷書寫質量管理規范》的要求。急救科室急救、生命支持系統儀器設備目錄清晰，設備定期維護保養，始終保持在待用狀態。

六、“單項否決”項目完成情況

（一）依法執業

1、醫院資質方面:無或偽造,出賣,轉讓或出租《醫療機構執業許可證》。

2、衛生技術人員資質方面：無違反《醫療機構管理條例》,《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》從事診療活動情況,無實習生,進修人員等不具備獨立執業資格的人員獨立執業情況。

3、醫院經營方面:無對外出租、承包科室,院中院情況。

4、采供血管理方面:醫院有相關制度,但無血庫,開展輸血業務，與縣人民醫院簽訂用血協議，由縣醫院血庫提供血源。附相關制度。

5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果情況。

6、醫療質量安全管理方面:嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫療技術項目情況。

7、設施設備方面：按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，已經申請上級衛生行政部門批準相關事項，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫用設備。大型醫用設備使用人員具備上崗證。

8、藥品管理方面：執行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用過未經批準的醫院制劑。

(二)醫療安全

我院在評審期內沒有發生過負完全或主要責任一級醫療事故。也沒有發生過經調解組織判定為負完全或主要責任的醫療爭議。

(三)重大事件

財務無違紀、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國有資產無自行處理、轉移、出租或變更國有資產用途。沒有發生過因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任務 醫院能夠按時完成衛生行政部門下達的衛生下鄉、對口支援、救災、征兵、體檢、重大突發事件處理等指令性任務。同時，按照要求完成醫藥衛生體制改革和公立醫院改革要求各項任務。

(五)誠信執業,醫德醫風

醫院無不良事件,無亂收費、出具虛醫療文書、發布虛假、地法醫療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉診病人回扣或提成現象。無醫德醫風醫療質量安全問題。

(六)其它

我院污水、污物處理符合相關規定，消防已經驗收合格。襄垣縣中醫醫院“堅持“小綜合、大專科’的發展思路,建成中醫特色明顯、綜合服務功能較強的中醫醫院”。發展完善與人民群眾的中醫藥服務需求相適應的中醫藥醫療服務體系,建立和完善中醫藥預防保健服務體系。完善中醫發展管理體制和運行機制,建立中醫藥發展保障機制,推進中醫藥科教和文化建設,推進中醫藥信息化建設,促進中醫藥交流與合作,全面提升中醫藥服務能力和水平,為創建二級甲等中醫院努力奮斗。

第五篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫務人員執業檔案》

1）科室簡介

2）科室運行構架

3）科室醫務人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄

5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續教育項目登記表

7）科室開展的社會公益活動登記表

8）科室獲得的榮譽和獎勵

9）醫院下發的執業相關文件

10）執業醫師檔案登記（醫務人員資格證與執業證復印件、要與院內人事部門一致）

2、《科室業務學習培訓考核記錄檔案》

1）業務學習記錄本

2）三基培訓記錄、課件

3）業務培訓記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術前討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）重大手術、新手術討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過30天患者上報記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會診記錄檔案》

1)《院外會診記錄檔案》

醫院下發的相關文件

（1）本科醫師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

（3）會診登記本

2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）多學科綜合診療會診記錄本

5、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件，包括：

A:醫院醫療核心制度（15項）.B:專項管理制度 {醫療安全、輸血等}

C:科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標

準及評價指標}

D:質科醫療質量檢查結果及反饋資料

2)醫療質量與安全管理記錄本，包括：

A:醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質量與安全管理小組的工作計劃和工作總結

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監管記錄

E:科室的持續改進記錄

6、《醫療技術準入管理記錄、科室各級醫師授權、醫療技術及風險管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）二類以上技術準入申請書及批準文件

3）科室的一、二、三類技術目錄

4）各級醫師的授權表（包括手術、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風險診療項目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）可持續性的科研發展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊安排、的科研和人才培養計劃、科室主要學術或社會兼職記錄

3）近3年各級科研立項登記表

4）近3年獲獎科研項目登記表

5）近3年發表醫學論文登記表

6）科室臨床教學教學計劃、培訓課件、考核資料、總結

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率

3）處方和醫囑點評制度執行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

10、《單病種質量控制檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）單病種質量控制實施小組成員及分工表

3）單病種質量控制登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測指標匯總表

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

12、《醫院感染管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫院院內感染的培訓考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫院感染病例登記本

5）醫院感染管理手冊

6）醫療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫院下發的相關文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

15、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）非計劃再次手術患者登記本

3）非計劃重返住院患者登記本

4）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

16、《醫療安全不良事件記錄檔案》和《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫療安全不良事件記錄本

3）醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄:A、事件經過。B、科室分析討論意見。C、醫院組織的安全

分析記錄。D、處理結果。E、改進措施

4）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

18、《臨床診療指南及操作規范檔案》

1）臨床診療指南和操作規范

2）其他的指南、規范

19、《科務工作》《統計指標》

1)科室管理工作（科室工作計劃、總結資料）

2)科室報告（科室向醫院、醫務科部門的報告及回復}

3)科務會記錄本

4）科室各類醫療統計報表

5）報表分析記錄

20、《法規制度、醫療服務行為、醫德醫風》

1）醫療衛生法律法規文件

2）醫院制度匯編、崗位職責匯編、應急預案手冊

3）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件

4）科室優質醫療服務項目

5）醫院滿意度調查情況

6）法律法規培訓記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無執業醫生資格不能單獨排班）

備注：

1、每個條目的檔案盒內首頁均應建立目錄。

2、科室安排專人管理相應的檔案盒。