第一篇：三級醫院評審臨床藥學室人員應知應會

三級醫院評審臨床藥學室人員應知應會

臨床藥學室工作制度

1、臨床藥學室應根據醫療、教學、科研的需要，積極開展工作，并配備相應的臨床藥學專業人員、設備、專業書刊、衛生藥政法規書籍等。

2、臨床藥學工作應由經過專業培訓，有一定實踐經驗的藥師以上專業人員擔任。

3、結合醫院實際情況，積極開展處方醫囑用藥分析點評、抗菌藥物監測管理、新藥療效評價、老藥再評價、藥物安全性監測管理、藥物不良反應收集和上報、藥歷書寫和血藥濃度監測等工作。

4、臨床藥學人員要定期參加查房、疑難病歷討論，指導臨床合理用藥。根據臨床需要，制定個體化給藥方案。

5、掌握國內外藥學發展動向，負責藥學情報資料的收集、分類、整理工作，定期出刊《藥訊》，舉辦藥學專題講座，開展合理用藥咨詢工作。

6、臨床藥學室的圖書、資料、雜志應專人管理，登記在冊，嚴格借閱制度。

7、所有儀器、設備要建立檔案，專人負責，定期檢修。

8、保持室內清潔，物品陳列有序，有必備的安全措施。

臨床藥師工作制度

1．臨床藥師應按衛生部相關規定要求配備。

2．臨床藥師應以服務病人為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循證醫學原則，積極參與臨床合理用藥工作。

3．做好處方醫囑點評工作，對臨床不合理用藥應及時向藥劑科、醫務科反饋，并進行有效的干預。

4．臨床藥師應參與臨床藥物治療方案設計、實施與監測，重視臨床用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。

5．參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。

6．深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監測，設計個體化給藥方案；負責收集、整理和核實ADR 報告并及時上報。

7．指導臨床醫護人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實用的藥品信息和藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識。

8．協助臨床醫師做好新進藥品臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；

9．結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。10．注意了解和收集國內外藥學和臨床用藥最新發展動態，加強藥學和臨床醫學的理論學習，不斷總結工作經驗，提高自身業務水平。

11．向藥學部門領導匯報參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學部門的藥學技術人員通報臨床用藥情況和趨勢，以便于相關科（室）掌握臨床用藥動態，保證臨床安全合理的藥品供應。12．臨床藥師下臨床的各項工作，都應有詳實的工作記錄和相關的工作報告，并分類建檔保管。

臨床藥學室負責人崗位職責

１．由副主任藥師以上的人員擔任，具有較豐富的醫學、藥學知識，掌握儀器設備操作技術，有一定的組織領導能力，具有開拓、進取精神，能熟練地閱讀國外科技資料和專業文獻。

２．在科主任領導下，負責ＴＤＭ、ＡＤＲ、情報資料、藥物咨詢、臨床藥師、檔案管理等工作；制定規章制度、工作規程、職業道德守則、儀器設備使用保養細則及安全措施等；協調好本部門內外的工作關系。

３．定期召開部門例會，學習相關的方針、政策、法律和法規、新理論、新知識、新技術和新方法，提高本部門工作人員的業務水平，提高工作質量；制定部門工作計劃。

４．領導、參與或親自申報科研課題，審核申辦項目；負責和制定新試驗方法以及驗證；撰寫論文、手冊和書籍；出版內部資料《藥訊》，促進單位內外的業務交流；負責保管和合理使用研究經費。

５．與ＴＤＭ室的工作人員及臨床藥師深入臨床，參與病例會診、病例分析；參與查房，了解醫師的用藥習慣，共同制定合理用藥方案，并隨時觀察病人的療效，對重點病人要做好藥歷；總結工作，逐步提高臨床藥學的工作水平。

６．經常到所屬各部門檢查工作、課題進展情況，各種原始記錄，工作質量，安全防范情況，儀器設備的工作狀態等。對疑難問題及時解決或提出指導性意見，征求工作人員對科室的建議；定期對所屬人員進行業務考核。

７．組織制定、申報省級、國家級繼續醫學教育項目，并辦好每批培訓學習班。

８．每年進行年底總結，制定下一年工作計劃。

９．制定實習生、進修生學習計劃，定期檢查，并對其個人小結進行鑒定。１０．做好新工作人員上崗培訓工作，制定考核指標和上崗要求。

臨床藥師崗位職責

臨床藥師經過規范化培訓且考核合格后進入臨床藥師工作崗位，開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。其崗位職責：

1、深入臨床一線工作，專職專科直接參與用藥相關的臨床工作，在選定專業的臨床科室參加日常性藥物治療工作。

2、參與臨床查房且開展藥學查房，對重點患者實施藥學監護和建立藥歷，體現臨床藥師用藥分析能力和對患者實施持續藥學監護的過程。

3、參加臨床病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。

4、參加院內疑難重癥會診和危重患者的救治，協助臨床醫師做好藥物鑒別遴選工作。

5、審核參與臨床科室患者用藥醫囑，對不合理用藥進行干預并記錄。在用藥實踐中發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，促進藥物的合理使用，提高醫療質量，與醫師、護士合作，盡力保護患者免受或減少、減輕與用藥有關的損害。

6、定期為臨床醫師、護士提供合理用藥培訓，宣傳合理用藥知識，促進臨床合理用藥。

7、掌握與臨床用藥有關的藥物信息，為醫護人員和患者提供及時、準確、完整的用藥信息及藥學咨詢服務。

8、對患者進行用藥教育，視患者情況改正其不當用藥行為，指導患者安全用藥。

9、在臨床工作實踐中，與醫師、護士共同做好藥品不良反應、用藥錯誤和藥害事件監測，并及時做好收集、整理和反饋工作。

10、定期收集、整理藥學信息，通過醫院內部網絡及《藥訊》宣傳藥學信息，促進臨床合理用藥。

11、檢查所在臨床科室備用藥品的管理與使用情況，指導護士做好藥品的正確保管與貯存工作。

12、參與醫院醫療質量管理工作，重點關注藥品質量、藥物臨床合理應用情況以及與藥物治療相關的臨床工作，處方或用藥醫囑點評、藥物治療質量評價等工作。

13、結合臨床用藥實踐開展藥學科研工作，如藥物評價和合理用藥調研；臨床藥物治療經驗總結和用藥病例分析；與醫師共同進行新藥上市后臨床安全性和有效性研究。

14、做好其它與醫院藥學相關的專業技術工作。

臨床藥師查房制度

（1）藥劑科臨床藥學室應配備專職臨床藥師1～3名，深入各臨床科室參與查房。

（2）臨床藥師與醫生一同參與臨床查房，全面了解患者病情，著重分析患者用藥情況，對不合理用藥進行干預。

（3）臨床藥師可以單獨查房，與患者交流，宣傳合理用藥知識，提供合理用藥咨詢服務。

（4）臨床藥師參與疑難、危重病人會診和病例討論，對藥物治療提出建議。（5）臨床藥師查房過程中應建立查房記錄，并選擇典型病例建立藥歷。（6）臨床藥師查房中應注意收集藥物不良反應病例報告，并及時上報。

臨床藥師會診制度

1、臨床藥師有參加臨床各科室危重患者的搶救和會診的職責。

2、臨床藥學室接到會診單后，應一式兩份填寫參加會診藥師姓名、時間，一份交給申請會診科室，一份科室留存。

3、參加會診藥師應在規定時間參加會診，并詳細填寫會診記錄。

4、被邀請會診藥師若無正當理由拒不會診，或拖延會診時間等，將按嚴重違規行為進行處理，并承擔由此引起的后果。

5、參加臨床會診，應在充分了解病情、查看醫療文書和深入到病房與患者進行零距離的接觸后，認真傾聽其他會診人員的意見，在把握必要的證據的基礎上，就患者需要會診的藥物治療學方面的問題，為患者提供最佳的治療方案和建議。

臨床藥師要對會診效果進行必要的跟蹤回訪，了解自己會診后的用藥療效，及時調整用藥方案，實施動態化管理，確保會診的效果和質量。

臨床藥師考核制度

根據醫療、教學、科研和工作質量持續改進的需要，定期對配備的臨床藥師進行考核，制定本制度。

一、臨床藥師定期考核每兩年為一個周期。

二、臨床藥師定期考核包括業務水平測評、工作成績和職業道德評定。

業務水平考核的內容包括臨床藥師掌握醫療衛生管理相關法律、法規、部門規章和應用本專業的基本理論、基礎知識、基本技能解決實際問題的能力以及學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力；臨床藥師要能獨立完成考核定量指標項目；專職臨床藥師能獨立參加會診與疑難病例討論。

工作成績考核的基本內容包括：遵守有關規定和要求，一定階段完成的工作數量，質量和服從衛生行政部門的調遣和本機構的安排，及時完成相關任務的情況。職業道德考核的基本內容包括：臨床藥師恪守職業道德以及工作作風、醫患關系、團結協作等。

三、臨床藥師考核程序和形式：

（1）有關法律、法規、專業知識的考核或考試以及技術操作的考核或考試；（2）不良反應上報的數量與質量、點評結果與評價分析、參與會診的情況、重點監測的藥歷的檢查、發表論文等。

（3）同行評價與參與查房的臨床科室的醫護人員評價；（4）考試與考核：考試為筆試，考核為測評。

四、考核結果：考核結果分為合格和不合格。業務水平、工作成績和職業道德中任何一項不能通過評定或測評的，即為不合格。

臨床藥師在考核周期內按規定通過規范化培訓或通過晉升上一級專業技術職務考試，可視為業務水平測評合格，考核時僅考核工作成績和職業道德。

對考核不合格的臨床藥師，接受培訓和教育，3個月后由考核機構再次進行考核。對再次考核不合格者，調離臨床藥師崗位，且該藥師在本年度考核周期內不得評優和晉升。

我院臨床藥師考核工作的機構為藥劑科，具體負責臨床藥師的考核與管理工作，定期對臨床藥師進行考核。

藥物咨詢崗位職責

１．由主管藥師以上人員承擔本崗位工作。工作人員必須具有豐富理論知識及長期工作經驗，工作熱情負責，在部門主任的領導下進行工作。

２．遵守和執行本部門工作規程、規章制度和相關規定。３．配備必要的設備和設施，保證其正常的工作狀態。４．基本工作任務是接受醫護人員、患者及其家屬和其他相關人員的藥學咨詢。

５．負責藥物咨詢工作的人員應具備：熟悉藥品的藥理作用及作用機制；熟悉藥品在體內的吸收、分布、代謝、排泄等藥代動力學知識；熟悉藥品的不良反應及應用中的注意事項；熟悉藥品的劑量、規格、用法及各復方制劑中的藥物成分；掌握兒童、老年及特殊生理、病理病人的用藥特點，并具有根據藥代動力學參數制定合理化給藥方案的能力；了解藥物間的配伍禁忌；吸取新知識，了解本學科研究與實踐的最新進展。

６．門診藥房設有藥物咨詢臺或咨詢窗口，有專人負責詢問及回復。回答問題做到語氣溫和、態度和藹，對不同的對象注意說話方式和用語，不應有不文明語言；解答的內容要求簡練、準確，有時需提供背景資料。復雜的解答需要提供書面材料。

７．有選擇地對一些咨詢者進行追蹤隨訪，了解提供的資料是否足以解決問題，咨詢者對咨詢結果是否滿意，有無新的問題出現等。

８．做好登記工作，匯總咨詢問題、編印成冊，以便合理用藥宣傳。９．做好實習生、進修生的帶教工作。

治療藥物監測工作制度

1、負責開展臨床藥物監測（TDM）工作，完成崗位管理和開展的業務。

2、管理TDM工作，保證工作環境有序、整潔、適合業務工作正常運轉。

3、操作人員遵守崗位操作規程，保證工作質量和數據準確無誤。

4、負責檢測儀器的維護保養、故障報修、常規調試、消耗品購買申請。

5、與臨床科室有關部門密切聯系，對送檢樣品及時檢測、及時報告，對臨床用藥劑量調整給出建議，做好藥學服務工作。

6、對臨床醫師、監測患者的咨詢熱情、認真的回答。

7、對工作中出現的問題及時向科主任報告，協助相關人員及時解決。

8、參與相關科研工作，提高本崗位工作技術水平。

第二篇：藥學相關內容應知應會

藥事管理相關內容

一、我院藥事管理與藥物治療學委員會的成員組成

根據《醫療機構藥事管理規定》的要求，我院藥事管理與藥物治療學委員會由具有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫學、護理、醫院感染管理和醫療行政管理等方面的專家組成。設主任委員1名，由院長擔任；副主任委員3名，由主管副院長及醫務科、藥學部門負責人擔任；委員若干名。

二、我院藥事管理與藥物治療學委員會下設哪幾個工作組?日常工作由哪個部門負責

藥事管理與藥物治療學委員會下設 “藥品質量管理領導小組”、“藥品采購管理領導小組”、“藥品不良反應/事件監測領導小組”、“合理用藥監督指導小組”、“特殊藥品使用管理領導小組”、“抗菌藥物管理領導小組”6個工作組。藥事管理與藥物治療學委員會的日常工作由藥劑科負責。

三、藥劑科和醫務科各自負責藥事管理的哪些工作

藥劑科具體負責藥品管理、藥學專業技術服務和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務。

醫務科負責組織對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識的培訓、醫院藥事管理規定的貫徹落實、藥物使用的監督管理及干預。

四、藥事管理與藥物治療學委員會應每年定期召開幾次專題會議：

藥事管理與藥物治療學委員會應定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料。

五、藥事管理與藥物治療學委員會的職責有哪些

在上級藥政機關的指導下，在醫院院長及分管副院長的領導下，負責組織實施醫院的藥事管理工作。認真貫徹落實《藥品管理法》等國家的藥事法規，依據有關的法律、法規、條例，制定頒布我院有關藥事管理工作的規章制度并監督實施，促進合理用藥，規范化審批我院用藥計劃，使醫院藥品管理達到法制化、規范化和科學化的要求。

六、我院進行藥品引進，新引進的品種范疇包括哪些

新引進的品種必須是能夠提升科室診療和學術水平，且在江蘇省藥品集中采購中標掛網目錄內的藥品，引進范疇包括：

一、須經藥事管理與藥物治療學委員會評審程序進入醫院使用的藥品：(1)我院臨床從未使用過的具有新的化學成分(藥品組分)和新的治療作用的藥品；

(2)我院已有一個品規需增加另一個品規的藥品；

二、因未中標、企業停產等原因須更換產地、規格的藥品，須經院長或分管院長批準方可進入醫院使用：

(1)我院已有兩個品規，申請替換其中一個品規的藥品；(2)改變己有品種的規格、劑型的藥品；(3)更換生產廠家的藥品。

七、我院藥品引進的程序是什么

1、《醫院新藥引進制度及相關程序》中的“新藥”是指取得國家有效批準文號，且在本院首次使用的藥品及能提升醫院臨床用藥水平的藥品

2、各臨床科室可以根據相關政策法規、醫藥科技發展趨勢、本院在用藥品情況等因素綜合考慮，慎重提出新藥的采用申請。

3、藥劑科在受理申請后，應收集該新藥的資料。

4、收集全部資料后移交臨床藥學室對藥品及生產企業進行初次審查。

5、初次審查后經由藥劑科主任報醫院藥事管理與藥物治療學委會批準。

6、藥事管理與藥物治療學委會召開會議對新藥申請進行逐品種審議，會后由藥事會指定的工作人員在監督下統計匯總、封存。按得票高低擬引進新藥品種。

7、經藥事管理與藥物治療學委會批準采用的新藥由藥劑科按有關規定組織采購計劃，采購辦采購。

8、因特殊原因須臨時或緊急采購的新藥，可采用簡化程序進行審批。

八、院“一品雙規”遴選藥品的基本原則是什么

1、必須堅持質量優先、注重臨床療效、價格合理的原則，做好藥品“一品雙規”的遴選工作。

2、堅持公開、公平、公正的原則，確保不同科室、不同病種、不同療效的藥品平等參與,公平競爭。

3、遴選過程要加大質量分權重，并考慮臨床療效等因素。

九、我院藥學專業技術人員所占比例及人數是多少

按照《醫療機構藥事管理規定》的要求，藥學專業技術人員應不少于本機構衛生專業技術人員的8%。臨床藥師應具有高等學校臨床藥學專業或藥學專業本科以上學歷，我院專職臨床藥師應2名。三級醫院臨床藥師應不少于5名。

十、我院藥庫藥品貯存的基本設施與設備有哪些要求

我院藥庫分為常溫庫、陰涼庫、冷藏庫，藥庫占地面積近424m，庫房配置有避光、通風、防火、防蟲、防鼠設施，設備質量符合規定，運行正常。冷藏溫度2-10℃，陰涼庫不高于20℃，常溫庫0-30℃，庫房相對濕度45%-75%。藥品保管員定期檢查庫房溫濕度并做好記錄，各類藥品按照性質分類定位存放，標識齊全。

十一、藥庫按規定都設置哪些功能區

藥品庫按規定設置有待驗區、合格品區、退貨區、不合格區等功能區域。實行色標管理,待驗區、退貨區為黃色，合格品區為綠色，不合格區為紅色。

十二、高危藥品定義

高危藥品是指藥理作用顯著且迅速，由于使用不當而可能對病人造成嚴重傷害或死亡的藥品。包括搶救藥、高濃度電解質制劑、細胞毒藥物、胰島素和肌肉松弛劑等。

十三、高危藥品如何管理

1、高危藥品包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒性藥品等。

2、高危藥品應設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混放。

3、高危藥品存放藥架應標識醒目，設置警示牌提醒。

4、高危藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。

5、高危藥品發放時要實行雙人復核，確保發放準確無誤。

6、加強高危藥品的效期管理，保持先進先出，確保安全有效；

7、定期和臨床醫護人員溝通，加強高危藥品不良反應監測，并定期總結匯總，及時反饋；

8、新引進高危藥品，要經過藥事管理與藥物治療學委員會的充分論證。引進后及時將藥品相關信息告知臨床，指導臨床合理用藥。

十四、我院關于患者自購藥品使用的管理規定

病人自購藥品，原則上不得使用；如臨床醫療急需而藥品供應緊缺，藥劑科無法采購。家屬自購藥品需經審查合格，填寫《住院病人使用自備藥品責任書》，經科主任批準，醫師開出醫囑后方可使用，醫囑中須注明藥物的名稱、劑量、濃度、給藥途徑和用藥次數，并注明為自備藥品。

十五、我院藥庫“ 麻、精、毒”藥品如何管理

藥庫麻、精、毒藥品實行專庫存放，配有安全監控及自動報警設施，雙人雙鎖，藥學人員專人管理。出、入庫實行雙人核對，雙人簽字。定期盤點，確保帳物相符。專用賬冊、入庫記錄、出庫記錄、日常核對記錄保存3年。

十六、《基本用藥供應目錄》由哪個部門制定、批準

按照國家有關法律法規及本院用藥實際，藥事管理與藥物治療學委員會制定、批準本院《基本用藥供應目錄》，并按照新藥引進和藥品淘汰制度定期增減目錄。

十七、醫院基本用藥目錄內藥品如何采購

我院基本用藥目錄中的藥品除部分基本藥物、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品外，必須參加江蘇省藥品集中采購，嚴格遵循江蘇省藥品集中采購有關規定，進行采購。

藥品采購人員必須具有藥師以上職稱，并具備良好的政治思想素質和專業技術知識。采購藥品必須向證照齊全的藥品生產、經營批發企業采購。要選擇藥品質量可靠、服務周到、價格合理的供貨單位。必須將供貨單位的證照復印件存檔備查。

十八、使用《基本用藥供應目錄》以外的藥品的程序怎樣

如果醫療急救、突發事件或特殊需要使用《基本用藥供應目錄》以外的藥品，臨床醫師申請填寫《臨時藥品采購申請表》，經臨床科主任簽字，藥劑科主任同意并簽字，報分管院長、院長審批后方可一次性采購。

十九、醫院臨時用藥的采購

1、臨時用藥是指緊急搶救、特殊病種、診斷及科研所需的而我院尚未引進的藥品。

2、臨時用藥須填寫《臨時藥品采購申請表》。審批表應明確填寫藥品名稱、劑型、規格、數量、藥理作用與用途、申請理由等信息。

3、臨時用藥由臨床科室醫師書面申請《臨時藥品采購申請表》經臨床科室主任審核并簽字后，送至藥劑科。

4、緊急情況下臨床可以電話、處方形式通知藥劑科，但事后需補辦申請手續。

5、藥劑科收到《臨時藥品采購申請表》后審核、簽字，報分管院長、院長審批后采購。藥品到庫后，藥品保管員立即驗收入庫，并通知藥房、臨床科室及時記賬領用。

6、因危重患者死亡或自動出院等原因導致不能用完的調撥藥品，藥房應給與退回。但申請科室應負責對退回藥品的使用。

7、以臨時用藥名義過量申購藥品，又無正當理由造成所申購藥品積壓或者浪費者，該損失由申購科室或申購醫師承擔。

二十、我院藥品零售價格是怎樣制定的

1、江蘇省集中掛網采購的藥品價格，執行江蘇省物價局批準的藥品中標價格。

2、中藥飲片(配方顆粒)，不得超過南京市物價局公布的最高零售價格。

3、特殊藥品執行國家發改委統一定價。

二十一、國家對二、三級醫院的基本藥物的使用有哪些規定 1、2012版國家基本藥物520種。

2、醫院配備基本藥物品種260種，高于基本藥物品種總數的50%。

二十二、藥品質量報告流程

首診（首問）人員→班組長→藥劑科藥品質量監督與安全管理小組→醫院藥品質量監督領導小組→區衛生行政部門、藥品監督管理部門。

二十三、醫師開具處方和藥師調劑處方應遵循的原則

要遵循安全、有效、經濟的原則。

二十四、藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括哪些

1、規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；

2、處方用藥與臨床診斷的相符性；

3、用量、用法的正確性；

4、選用劑型與給藥途徑的合理性；

5、是否有重復給藥現象；

6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌

7、其它用藥不適宜情況。

二十五、我院關于退藥的規定和要求

1、衛生部《醫療機構藥事管理規定》中明確要求“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經

發出，不得退換”。因此門急診原則上一律不辦理退藥手續。

2、對于特殊情況下需要退藥的，應由處方醫生填寫藥品不良反應報告，藥劑科相關藥房經核對，確認藥品品名、規格、廠家、批號與藥房發出藥品完全一致，且退回藥品質量合格后，方可辦理退藥手續。

二十六、退藥的規定和要求

1、一般情況藥品一經發出，一律不得退換。如有特殊原因除外。

2、在確認患者在我院就診購藥，能提供購藥原始票據的情況下，可在保障藥品質量前提下，對符合退藥條件情況，可予退藥：

3、門急診退藥程序：

藥房工作人員須雙人認真核對藥品發票、包裝、質量等→經治醫師在原始發票上簽字，如有藥品不良反應的須經治醫師填寫《不良反應報告表》，同時經治醫師要將已經使用的藥品開具處方→藥房確認無誤后收回藥品，打印“退藥處方”并在原始票據簽名→患者持“退藥處方”、原始購藥票據、已使用藥品的處方，到收費窗口辦理退藥手續。

4、住院患者退藥

①護士錄入退藥單，當班護士簽字，有不良反應的填寫《不良反應報告表》。經藥房驗收藥品確認后，可辦理退藥；

②出院帶藥患者退藥，參照門急診退藥程序處理；

?退藥須本院護理人員到藥房辦理，禁止病人或病人家屬到藥房辦理退藥。

二十七、《醫療機構藥事管理規定》中不得退藥的情況有哪些

1、無原始相應收費憑據的；

2、包裝受損（如破損、有污漬、輸液藥品粘有病人姓名等非藥品標示或有粘貼痕跡等）、藥品質量發生變化的；

3、藥品有特殊保存要求院方無法控制的（如：要求冷處保存藥品等；要求避光保存的藥品裸瓶不得退藥）；

4、不能提供完整最小包裝的拆零藥品；

5、其他不適宜繼續使用的；

6、傳染病患者的藥品；

7、一般情況下超過7日發出藥品不得退藥。

二十八、麻醉藥品、第一類精神藥品的五專管理有哪些

專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記、專用處方。

二十九、我院對處方開具及用量是如何規定的

1、醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。

2、醫師開具麻醉藥品、Ⅰ類精神藥品、Ⅱ類精神藥品時應開具專用處方。

3、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

三

十、我院特殊管理藥品的處方用量是如何規定的

1、除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用。

2、為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為—次常用量；控緩釋制劑每張處方不得超過7日常用量；其他劑型每張處方不得超過3日常用量。

3、第Ⅰ類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日常用量。

4、第Ⅱ類精神藥品—般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由。

5、為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第Ⅰ類精神藥品注射劑每張處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量；其他劑型，每張處方不得超過7日常用量。

6、為住院患者開具的麻醉藥品和第(急)類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。

7、門(急)診藥房不得為患者辦理麻醉藥品、第Ⅰ類精神藥品的退藥，患者不再使用麻醉藥品、第Ⅰ類精神藥品后，無償收回所有剩余的麻醉藥品、第Ⅰ類精神藥品和空安瓿，做好記錄。

三

十一、麻醉藥品、第Ⅰ類精神藥品帶出醫療機構外使用時，開具處方應具備哪些條件

癌痛或慢性疼痛病人麻醉藥品和第Ⅰ類精神藥品需要帶出醫療機構外使用時，具有處方權的醫師在患者或者其代辦人出示以下材料后方可開具麻醉藥品、第Ⅰ類精神藥品處方：（鹽酸哌替啶限院內使用）

1、二級以上醫院開具的診斷證明；

2、患者戶籍薄、身份證或者其他相關身份證明復印件；

3、代辦人員身份證復印件。

4、患者知情同意書。

三

十二、麻醉藥品、第Ⅰ類精神藥品空安瓿或者廢貼劑交回制度

根據國家規定，醫院要建立麻醉藥品、第Ⅰ類精神藥品注射劑空安瓿、或者貼劑的廢貼交回制度，對院內使用的麻醉藥品、第Ⅰ類精神藥品，護理部門同藥學部門對患者使用后的空安瓿、廢貼，要嚴格回收并做好記錄。患者院外使用貼劑的，再次調配時，調劑室應要求患者將原批號用過的廢貼交回，并記錄收回的廢貼數量。

三

十三、麻精藥品處方保存時限

麻醉藥品處方至少保存3年，Ⅰ類精神藥品處方至少保存2年。

三

十四、毒性藥品的定義

系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品。

三

十五、特殊管理藥品包括哪些

包括麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品及藥品類易制毒化學品。

三

十六、特殊管理藥品突發事件，哪些情形下應啟動應急程序

特殊管理藥品突發事件，有下列情形之一的，應啟動應急程序：

1、特殊管理藥品濫用，造成1人以上死亡或者3人以上嚴重中毒。

2、麻醉藥品、Ⅰ類精神藥品流失、被盜。

3、醫療用毒性藥品中屬劇毒物品流失、被盜。

4、發現麻醉藥品、精神藥品濫用成癮人群。

三

十七、備用藥品的管理措施有哪些

1、藥劑科會同護理部每月對各病區備用藥品的管理與使用進行一次檢查，以保證患者用藥安全。

2、將檢查結果及時反饋各病區護士長，采取有效措施及時整改。

3、各病區備用藥品管理由護士長總負責，建立備用藥品登記本。包括品名、規格、數量、效期等，并指走專人管理，責任到人。治療護士對藥品數量定期清點，每月全面檢查一次，包括藥品數量、包裝、顏色、效期等。

4、病區備用藥品實行動態管理，病區備用藥品的目錄、基數、檢查、使用、補充、退回及銷毀各環節均應記錄，相關人員簽全名。

5、病區備用搶救藥品根據不同護理單元的使用頻次的不同，采取不同的辦法進行管理。

6、各相關病區有急救等備用藥品目錄及數量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。

7、各病區備用急救藥品統—儲存位置、統一規范管理、統一清單格式，保障搶救時及時獲取。

三

十八、用藥錯誤的范疇

用藥錯誤是指藥物使用過程中出現的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損。

三

十九、超說明書用藥的定義

超說明書用藥，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥、或藥品說明書之外的用法。是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法。

四

十、什么是易混淆藥品，分為幾類

易混淆藥品是指包裝相似、聽似、看似、一品多規或多劑型、易與其他藥品混淆，有誤用風險的藥品。我院將常用易混淆藥品分為：看似、聽似和多規。

四

十一、處方點評工作

醫院處方點評工作在醫院藥事管理與藥物治療學委員會和醫療質量管理委員會領導下，由醫務科和藥劑科共同組織實施。醫務科制定點評標準和制度，對點評結果進行公示、干預。藥劑科處方點評工作小組負責采集處方信息，對門急診處方的基本藥物、抗菌藥物使用等進行專項處方點評，并對不合理處方進行干預。

四

十二、目前醫院針對不合理用藥的監控的程序有哪些

1、處方點評

(1)醫院規定處方點評的數據采集由醫務科、藥劑科共同負責，點評內容包括門診、急診處方點評，點評依據為《處方管理辦法》和《醫院處方點評制度》；點評內容包括：隨機抽查處方進行點評、抗菌藥物等重點藥物的處方點評。

(2)醫務科、藥劑科根據處方點評結果，藥劑科撰寫處方質量檢查報告；

(3)醫務科根據處方點評報告，結果有爭議的組織專家進行復核后，進行公示、考核、干預、獎懲，持續改進。

2、病歷點評

(1)醫院規定病歷點評由醫務科負責，點評內容包括抗菌藥物專項點評.(2)醫務科、藥劑科每月隨機抽取8個科室、各科室隨機抽取5份出院病歷，共40份(連續3個月），根據改進效果確定下次抽取的科室出院病歷，填寫病歷點評表；

(3)醫務科根據病歷點評表進行評價、考核、公示、干預、獎懲，持續改進。

3、門診調劑處方時的審核

門診調劑藥師在發藥時要進行處方審核，不合格或不合理的處方藥師有權拒絕發藥。

四

十三、臨床醫師開具特殊使用級抗菌藥物的程序是什么

1、嚴格執行 “特殊使用”級抗菌藥物會診制度

按照衛生部衛辦醫政發(2009)38號文件要求，我院列入特殊使用會診審批管理的抗菌藥物為：亞胺培南/西司他丁、萬古霉素、氨曲南。

2、門急診不得使用以上特殊使用級抗菌藥物。

3、臨床醫師為住院患者應用以上特殊使用級抗菌藥物時，須嚴格掌握適應癥，嚴格執行“特殊使用級”抗菌藥物會診制度，經我院“特殊使用”抗菌藥物會診專家庫的專家會診同意，填寫《醫院特殊使用級抗菌藥物會診申請單》，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方。

4、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師在向科主任匯報后可以越級使用抗菌藥物，但處方量不得超過1日用量，越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并做好相關病歷記錄。事后于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。

5、《醫院特殊使用級抗菌藥物會診申請單》放入病歷留存。

四

十四、氟喹諾酮類藥物的經驗性治療用于哪些方面? 根據衛生部38號文：可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

四

十五、我院對抗菌藥物的分級管理是如何要求的

抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級（醫師及以上）、限制使用級(主治及以上)與特殊使用級(副高及以上、會診)。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，時間僅限1天。

特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經會診專家庫專家會診同意。

四

十六、圍手術期預防使用抗菌藥物基本原則(抗菌藥物臨床應用指導原則)

1、外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

2、外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能,決定是否預防用抗菌藥物。(1)清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。

(2)清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

(3)污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。

術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

四

十七、外科預防用抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預防目的而定。

為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

四

十八、外科預防用抗菌藥物的給藥方法

Ⅰ類切口手術有指征預防使用抗菌藥物時，給藥方法要嚴格按照《指導原則》有關規定，術前0.5-2小時或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時；手術時間< 2小時，術前用藥一次即可。

Ⅱ類切口預防用藥時間也為 24小時，必要時延長至48小時。

污染手術根據患者情況酌量延長，對手術前已形成感染者，抗菌藥物的使用時間按治療性應用而定，單病種質控中規定預防應用抗菌藥物的手術請參照國家質控標準執行。

給藥方式應靜脈滴注，溶媒體積一般不超過100ml，在30分鐘內給藥完畢，以保證有效濃度。克林霉素、萬古霉素按藥品說明書等有關規定執行。

四

十九、國家對抗菌藥物的應用是如何規定的

1、門診患者抗菌藥物使用率≤20%；

2、門診患者不得使用特殊使用級抗菌藥物；

3、急診患者抗菌藥物使用率≤40%；

4、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

5、總的Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物率 ≤30%；

6、甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝(含補片)、關節鏡檢查術、頸動脈內膜剝脫術、顱骨腫物切除術、白內障手術抗菌藥物使用率≤5%；

7、冠脈造影等血管介入診斷手術不得預防使用抗菌藥物，使用率=0；

8、抗菌藥物使用強度≤40DDD值。

五

十、我院是否參加衛生部抗菌藥物監測網，怎樣上報數據

我院參加衛生部和江蘇省抗菌藥物監測網的數據上報工作，目前江蘇省和衛生部己經實行并網管理。上報內容與流程如下：

1、處方信息：每月隨機抽取100張處方，經臨床藥師采集信息后，進行網絡直報。

2、病歷信息：藥劑科將每月11-20日全部出院患者的病歷號報給衛生部抗菌藥物監測網，監測網根據隨機的方式抽取20份手術病歷和20份非手術病歷的病歷號，然后將抽取的病歷號回傳給我院，藥劑科根據衛生部確定的病歷號按序號依次各選取15份病歷埴寫調查表，進行網絡直報。

病歷信息采集內容包括：患者基本情況、實驗室檢查、出院診斷、手術情況、用藥情況、合理性評價等。

3、每年6月、12月將當月填寫的調查表紙質版上報江蘇省抗菌藥物監測網。

4、每年12月份網絡直報當年的《住院病人抗菌藥品使用情況調查表》。內容包括年醫院使用抗菌藥物通用名、劑型、規格、單位、數量、總費用等。

5、每年12月份網絡直報當年的《抗菌藥物消耗金額調查表》，內容包括年醫院總收入、年藥品總收入、藥品占醫院收入比例、藥品進銷差價收入、進銷差價收入占醫院總收入的比例、西藥全年使用金額、門診和住院藥房全年銷售金額、抗菌藥物占藥品總收入比例等。

五

十一、藥品不良反應與藥害事件報告范圍

1、疑似藥品引起的各種類型的過敏反應；

2、疑似藥品引起的人體各器官、功能損傷及臨床檢驗指標的改變；

3、疑似藥品引起的癌癥、畸胎或致突變反應；

4、非麻醉藥品引起的藥品依賴性；

5、有疑似藥品引起的致殘、喪失勞動能力、危及生命或死亡的不良反應。

五

十二、我院藥品不良反應監測網絡的組成

醫院設立藥品不良反應監測領導小組，由業務副院長任組長，領導小組成員由臨床醫學和藥學專家組成。藥劑科、醫務科負責宣傳、組織和實施；藥劑科不良反應監測小組負責日常工作。同時各臨床科室指定醫生、護士各一名組成科室不良反應監測小組，參與負責本部門藥品不良反應上報和監測工作。以此組建全院三級不良反應監測網絡。

五

十三、我院藥品不良反應監測與報告的流程與具體要求是什么

1、藥劑科設置專人負責藥品不良反應報表的收集、分析、整理、上報工作。各臨床科室通過藥品不良反應網絡監測員向藥劑科報告藥品不良反應。

2、醫院工作人員在工作中遇到任何藥品不良反應，妥善處理后報告，一般不良反應須于當月25日前上報藥劑科。

3、出現死亡病例或群體不良反應，臨床應妥善處理，應迅速上報ADR監測辦公室，并由辦公室迅速提交ADR監測委員會，在組織有關專家討論、調查、核實后，作出關聯性評價，并書面上報江蘇省ADR監測中心。必要時直接上報國家藥監部門。

4、藥劑科對新的、嚴重、罕見的藥品不良反應在收到報告后，于15日內上報江蘇省藥品不良反應監測中心。

5、藥劑科對普通藥品不良反應報告定期上報江蘇省藥品不良反應監測中心。

6、患者出現的藥品不良反應必須如實記入病歷中。

7、臨床出現的其他藥品不良事件或藥害事件應按相關規定上報醫務科。

五

十四、藥品不良反應或藥害事件監測與報告的考核與獎罰

1、藥品不良反應上報原則:可疑必報。

2、藥劑科應加強臨床藥師查房工作，注意醫護患的溝通，發現不良反應及時記錄、上報。

3、臨床各科室應充分重視藥品不良反應監測工作，任一工作人員發現可能與用藥有關的不良反應，應及時報告科室ADR小組。

4、考核與獎罰

獎勵：

（1）各科室和醫務工作者均有義務向監測中心提供藥品不良反應事件，每份報告獎勵20元。

（2）如提供有價值的ADR報告而阻止重大安全事故發生的（包括提供嚴重、罕見的ADR報告或藥品說明書上未收載的新的不良反應的報告），將視情節給予500-1000元獎勵。

處罰：

（1）未按要求報告ADR者或發現ADR匿而不報者，視情節給予500-2000元處罰；

（2）ADR監測辦公室及其有關工作人員在ADR管理工作中違反規定、延誤不良反應報告、未采取有效措施控制嚴重藥品不良反應重復發生并造成嚴重后果的，依照有關規定給予行政處分。

（3）沒按時上報的.（一般ADR：30日之內上報；新的，嚴重的ADR：15日之內上報；死亡：立即上報）或因工作不規范，由藥品不良反應引起醫療糾紛的酌情進行處理。

五

十五、藥品類易制毒化學品包括哪些

藥品類易制毒化學品是指《易制毒化學品管理條例》中所確定的含麥角酸、麥角胺、麥角新堿和麻黃素、偽麻黃素、消旋麻黃素、去甲麻黃素、甲基麻黃素、麻黃浸膏、麻黃浸膏粉等麻黃素類物質，包括原料藥及其單方制劑。

五

十六、抗腫瘤藥物如何分級

根據抗腫瘤藥物特點、藥品價格等因素，將抗腫瘤藥物分為特殊管理藥物、一般管理藥物和臨床試驗用藥物三級進行管理。

五

十七、《處方管理辦法》規定的處方書寫規則

（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（2）每張處方限于一名患者的用藥。

（3）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

（4）藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用 “遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

（5）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。（6）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。（7）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。

（8）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

（9）藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

（10）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。（11）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（12）處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

五

十八、《處方管理辦法》對藥品劑量與數量的書寫要求

用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位(IU)、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

五

十九、處方有效期

處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

六

十、需長期使用麻醉藥品和笫一類精神藥品的患者建立病歷的要求

門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應當留存下列材料復印件:(1)二級以上醫院開具的診斷證明；

(2)患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；(3)為患者代辦人員身份證明文件。

六

十一、對長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥和中重度慢性疼痛患者的管理

醫療機構應當要求上述患者，每3個月復診或者隨診一次。

六

十二、調配處方過程中“四查十對”具體內容

調配處方過程中，必須做到“四查十對”: 查處方，對科別、姓名、年齡； 查藥品，對藥名、劑型、規格、數量； 查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量； 查用藥合理性，對臨床診斷。

六

十三、什么情況下醫師處方權可由其所在醫療機構予以取消

（1）被責令暫停執業；（2）考核不合格離崗培訓期間；（3）被注銷、吊銷執業證書；

（4）不按照規定開具處方，造成嚴重后果的；（5）不按照規定使用藥品，造成嚴重后果的；（6）因開具處方牟取私利。

六

十四、《醫院處方點評管理規范(試行)》處方點評的結果

分為合理處方和不合理處方。

不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

六

十五、《醫院處方點評管理規范(試行)》對不規范處方的判定

(1)處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；(2)醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

(3)藥師未對處方進行適宜性審核的(處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定)；

(4)新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；(5)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;(6)未使用藥品規范名稱開具處方的；

(7)藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；(8)用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；

(9)處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；(10)開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；(11)單張門急診處方超過五種藥品的；

(12)無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

(13)開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；

(I4)醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的；

(15)中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

六

十六、《醫院處方點評管理規范(試行)》對用藥不適宜處方的判定

(1)適應證不適宜的；(2)遴選的藥品不適宜的；(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的；(4)無正當理由不首選國家基本藥物的；(5)用法、用量不適宜的；(6)聯合用藥不適宜的；(7)重復給藥的；

(8)有配伍禁忌或者不良相互作用的；(9)其它用藥不適宜情況的。

六

十七、《醫院處方點評管理規范(試行)對超常處方的判定

(1)無適應證用藥；

(2)無正當理由開具高價藥的；(3)無正當理由超說明書用藥的；

(4)無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

六

十八、《中華人民共和國藥品管理法》中關于假藥的規定

(1)藥品所含成份與國家藥品標準規定的成份不符的；(2)以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處：(1)國務院藥品監督管理部門規定禁止使用的；

(2)依照本法必須批準而未經批準生產、進口，或者依照本法必須檢驗而未經檢驗即銷售的；(3)變質的；(4)被污染的；

(5)使用依照本法必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產的；(6)所標明的適應癥或者功能主治超出規定范圍的。

六

十九、《中華人民共和國藥品管理法》中關于劣藥的規定

藥品成份的含量不符合國家藥品標準的，為劣藥。有下列情形之一的藥品，按劣藥論處：(1)未標明有效期或者更改有效期的；(2)不注明或者更改生產批號的；(3)超過有效期的；

(4)直接接觸藥品的包裝材料和容器未經批準的；(5)擅自添加著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的；(6)其他不符合藥品標準規定的。

七

十、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》臨時采購程序

因特殊治療需要，醫療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構抗菌藥物管理領導小組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。

醫療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

醫療機構應當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

七

十一、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》使用非限制及限制使用級抗菌預防感染的指證的規定

醫療機構和醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。

七

十二、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》細菌耐藥預警措施有哪些

(1)主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員；(2)主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；(3)主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；

(4)主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

七

十三、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》醫師出現以下情況醫療機構應當取消其處方權

(1)抗菌藥物考核不合格的；

(2)限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；(3)未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；(4)未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；(5)開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。

七

十四、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》處罰規定

醫師有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的有關規定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(1)未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；(2)使用未經國家藥品監督管理部門批準的抗菌藥物的；

(3)使用本機構抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規，造成嚴重后果的；(4)違反本辦法其他規定，造成嚴重后果的；

藥師有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門責令限期改正，給予警告；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(1)未按照規定審核、調劑抗菌藥物處方，情節嚴重的；(2)未按照規定私自增加抗菌藥物品種或者品規的；(3)違反本辦法其他規定的。

七

十五、什么是基本藥物 ? 基本藥物指的是能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。

七

十六、附表

1、抗菌藥物目錄表

2、高危藥品目錄表

3、麻、精藥品目錄表

4、急救藥品目錄表

5、常見手術預防用抗菌藥物表

第三篇：二甲醫院評審應知應會（模版）

一、傳染病應知應會

傳染病防治法自2004年8月28日修訂通過，2004年12月1日起施行。

（一）熟知39種傳染病

1.甲種傳染病：鼠疫、霍亂(2種)2.乙類傳染病：傳染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人高致病性禽流感、麻診、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感（26種）。

3.丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性痢疾和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉、手足口病等（11種）

（二）記住各種傳染病的報告時間

1.責任疫情報告人發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應于2小時內將傳染病報告卡通過網絡報告。

2.對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，責任疫情報告人應于24小時內進行網絡報告。

3.任何人員不得瞞報、漏報、謊報或授意他人隱瞞、謊報疫情

（三）結核病的轉診要求：報告率達100%、轉診率95%以上，轉診到位率85%以上

（四）傳染病防治知識培訓制度

每年進行兩次傳染病相關知識培訓。新入院的醫師和實習生也必須進行傳染病相關知識培訓，經考試合格后,方可上崗。

（五）疫情自查、核對制度

科室疫情人員每旬對本科室門診日志、傳染病登記進行自查，與院直報人員進行核對，發現問題及時訂正。

（六）傳染病獎懲制度

1.發現甲類傳染病和按甲類傳染病管理的疾病（事件），每漏報、遲報一例（件）扣發科室獎金100元，拿出整改意見并及時補報。

2.發現其它需要報告的病例，每漏報、遲報一例扣發科室獎金60元，拿出整改意見并及時補報。

3.對玩忽職守，違章辦事，造成傳染病蔓延、流行的科室或個人，則依據傳染病法防治追究其責任。

（七）傳染病網絡直報管理制度

（一）績效工資

1、醫院在《績效工資管理制度》中明確規定：個人收入不與業務收入直接掛鉤。

2、績效考核突出醫德醫風、技術能力、服務質量、服務數量。

3、各科室需有書面的二次分配方案備查，組織學習，使科室人員知曉，并不斷持續改進。嚴禁個人收入與業務收入直接掛鉤。門診、醫技科室應體現工作量、工作質量，夜班及節假日值班應在績效方案中體現，績效分配與門診、醫技服務質量密切掛鉤。病房科室應體現醫德醫風、技術能力、服務質量和服務數量。

（二）物價

1、我院嚴格執行煙臺市物價局、煙臺市衛生局聯合下發的《醫療機構醫療服務價格收費通知》，無任何違規收費情況。

2、各相關科室均有收費價格公示，患者可查詢。

3、西藥加價15%；衛生材料200元以下的加價10%，超過200元的部分加價4%。

（三）統計

1、核算統計科負責醫院運行與醫療業務指標數據的收集。

2、有關醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測等數據報送，均真實可靠。

（四）信息系統

1.為保障信息系統安全、正常運行，請務必遵守以下約定： 2.任何人不得私自更改計算機配臵；

3.嚴禁攜帶個人筆記本在未經允許的情況下私自使用醫院網絡上網。4.機房是醫院信息系統的神經中樞，非信息科允許勿擅自進入。5.嚴禁在醫院的計算機系統上安裝或玩計算機游戲！禁止任何人、任何時間、在任何工作站玩游戲、看小說及運行其他與工作無關的程序！

6.任何部門和個人應高度重視保護醫院的秘密，不得泄露醫院的各類保密信息及病人信息，嚴格保護患者隱私。

四、政工科應知應會

（一）崗位設臵方案

根據山東省人事廳關于加快事業單位崗位設臵管理實施工作的通知精神和《山東省衛生事業單位崗位設臵結構比例指導標準》的要求，為科學合理地進行崗位設臵，逐步實現由身份管理向崗位管理，由固定人向合同

2.基礎性津貼標準

根據芝罘區人事局有關規定，對在職人員發放基礎性津貼，發放標準根據職稱（職務）不同而不同。以下是自2010 年10月至今執行的標準：

職稱（職務）基礎性津貼（元/月）副處級 1194 副高職稱 1245 中級職稱 1075 助級職稱 921 員級職稱 853 高級工 947 中級工 904 初級工 845 普工 845 見習期 777

五、總務科應知應會

（一）停電應急處理

1、科室報修電話：白天 2960313 晚上及法定節假日 2960237

2、啟動科室應急照明（應急燈、手電筒）

3、醫護人員加強巡視，安撫病人不要驚慌，留在原位。保持鎮靜并注意防火防盜，防止次生事件的發生。

4、評估危重患者，提供應急措施。如簡易呼吸器替代呼吸機，注射器替代電動吸痰器等。

5、電工班迅速組織維修。

6、使用大型設備的科室應做好設備及信息資料的保護工作。

（二）停水應急處理

1、科室報修電話：白天2960313法定節假日2960256 晚上6240167

2、科室給患者準備好使用水和飲用水

3、維修班迅速查明原因及時處理

4、科室及時關閉水龍頭，防止跑冒漏水

六、考核辦應知應會

（一）醫務人員醫德醫風考評

考評對象：醫師、護士及其他衛生專業技術人員。

考評時間：日常考評和定期考評相結合，定期考評每年進行一次。

人員在診療活動中的不良行為，及時查處，及時糾正。對嚴重違反醫德、診療規范的人員要嚴肅處理，嚴厲處罰，絕不姑息。

七、藥學應知應會

（一）抗腫瘤藥物

1.處方醫師資格應用抗腫瘤藥物的臨床醫師須具有主治醫師及以上專業技術職務任職資格和相應專業資質，并經過相應的專科培訓且考核合格。

2.給患者使用抗腫瘤藥物前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的外觀狀況，確認無誤后方可給藥。

3.用藥過程中，應注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏處理等各個環節，嚴格把關。

4.醫護人員應掌握抗腫瘤藥物的相關不良反應及藥液滲漏發生時的應急預案和處臵辦法。一旦出現給藥部位藥液漏出，需及時采取相應的對癥處理，以減輕對患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應采取深靜脈給藥方式。

5.屬于高危藥品。

（二）高危藥品

1.高危藥品實行專柜管理，標識統一醒目。

2.調劑室負責人指定藥師以上技術職稱專業技術人員負責高危藥品管理工作。

3.護理單元護士長指定專人負責本單元高危藥品的管理，保證高危藥品質量安全。

4.高危藥品的調劑實行雙人復核制度，并做到“四查十對”，確保調劑準確無誤。

5.護理單元需嚴格限定使用人員資格，不具備獨立值班能力的護士不得獨立進行該類藥品的配制與使用。

6.護理人員進行該類藥品的配制與使用時，須嚴格執行查對制度，并且行雙人復核，確保配制與使用準確無誤。

（三）麻醉、精神藥品

1.門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

2.病歷中應當留存下列材料復印件： 2.1二級以上醫院開具的診斷證明；

2.2患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；

激素類藥物使用情況進行監督檢查，持續質量改進。

2.療程：不同的疾病糖皮質激素療程不同,一般可分為以下幾種情況： 2.1沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續狀態、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。

2.2短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。

2.3中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。

2.4長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統性血管炎、結節病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。

2.5終身替代治療：適用于原發性或繼發性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。

（五）生物制劑

1.種類有疫苗、菌苗、類毒素、免疫血清、血液制劑、診斷用品、噬菌體、生物技術制劑等。

2.生物制劑應單獨使用，嚴禁與其他藥品混合、配伍使用。

3.生物制劑的安瓿有裂紋、標簽不清、藥液變色、有搖不散的異物和絮狀物者均不可使用。

4.屬于高危藥品的生物制劑有專門的存放位臵，并設警示標識

（六）處方一般用量

1.一般處方不得超過7日用量。2.急診處方一般不得超過3日用量。

3.處方用量延長規定：對于某些慢性病、老病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。

（七）超說明書用藥

1.超說明書用藥，即“藥品未注冊用法”是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法。

2.超說明書用藥應具備以下條件

2.1在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品。但必須充分考慮藥品不良反應、禁忌證、注意事項，權衡患者獲得的利益

* 指甲長度不應超過指尖 * 不應戴戒指等裝飾物

* 不應戴人工指甲、涂抹指甲油等 13.洗手不可忽視的環節有哪些？

掌心、手背、指縫、大拇指、指關節、指尖。14.六步洗手法是指哪六步？

14.1掌心相對，手指并攏，相互揉搓

14.2手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行 14.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓

14.4彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 14.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

14.6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行（必要時增加對手腕的清洗）15.如何保證衛生手消毒的效果？

15.1速干手消毒劑要足量，確保濕潤揉搓。15.2速干手消毒劑要全覆蓋，確保不留死角。15.3揉搓步驟像洗手步驟一樣，確保消毒效果。15.4揉搓直至徹底干燥，確保消毒時間。16.手衛生合格的標準是什么？

16.1衛生手消毒后、接觸患者和進行診療活動前，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/ cm2。

16.2外科手消毒后、接觸患者和進行診療活動前，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。

（二）消毒、隔離、防護

17、標準預防的理念是什么？

* 認定病人的所有血液、體液、分泌物、排泄物(不含汗水)均視為具有傳染性，接觸這些物質，必須采取防護措施。

* 適用于所有醫療機構內的所有患者，不論是疑有或確診有感染。* 預防感染源在醫務人員和患者之間傳播，強調雙向防護。* 既要防止血源性疾病傳播，也要防止非血源性疾病傳播。

* 根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離措施。

18、標準預防包括哪些關鍵措施？ * 遵守手衛生規范。

* 血液體液可能污染面部時，要戴防護眼鏡或防護面罩。* 血液體液可能污染皮膚或衣服時，要穿防護服。* 遵守呼吸衛生/咳嗽禮儀。

* 收治患者時要根據感染源的可能傳播途徑，采取相應隔離措施。* 儀器/設施和環境懷疑被具感染性的體液污染后應清潔消毒。* 收集患者使用過的織物時應避免抖動，以防污染空氣、環境表面和人。

* 遵守安全注射的原則。

* 進行侵入性操作時應戴外科口罩。

19、空氣隔離包括哪些關鍵措施？

負壓病房、醫務人員戴防護口罩、患者戴外科口罩，使用黃色標識。20、飛沫隔離包括哪些關鍵措施？

單人病房、醫務人員戴外科口罩、患者戴醫用口罩，使用粉色標識。

21、接觸隔離包括哪些關鍵措施？

單人病房、手套、隔離衣、儀器/設備專用，使用藍色標識。

22、安全注射包括哪些內容？ * 對接受注射者無害； * 對實施注射者無害；

* 注射產生的廢棄物對他人無害。

23、什么叫多重耐藥菌（MDRO）？

主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。

24、常見多重耐藥菌有哪些？

* 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）* 耐萬古霉素腸球菌（VRE）

* 產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌 * 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）* 耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）

* 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)* 多重耐藥結核分枝桿菌

25、試舉2種耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）？

* 產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1] 腸桿菌科細菌 * 產碳青霉烯酶[KPC]腸桿菌科細菌

26、試舉5種容易導致銳器傷的危險行為？

* 進行操作時，光線不足、體位不穩、患者不配合 * 徒手傳遞銳器 * 徒手縫合創口

* 徒手安裝或拆卸手術刀片 * 注射器使用后雙手回套針帽 * 用手分離注射器和針頭 * 彎曲針頭

* 用手直接接觸污染的針頭、刀片、破損玻璃等銳器 * 用手直接抓取污物 * 用手直接擠壓污物

* 銳器盒放臵位臵不合理，不方便及時處理銳器 * 銳器使用后處理不及時 * 銳器盒裝載過量 27、84含氯消毒劑原液的有效氯濃度是多少？ 5%，即50000mg/L。

28、如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？

原液稀釋100倍，即自來水99ml +84含氯消毒劑原液1ml。

29、如何配制含2000mg/L有效氯的消毒液？

原液稀釋25倍，即自來水24ml +84含氯消毒劑原液1ml。30、2%戊二醛用于浸泡滅菌至少需要多長時間？ 至少需要10小時。（我院已取消使用戊二醛滅菌的方式，對于不耐高溫高壓物品器械使用低溫等離子滅菌，其他采用高壓蒸汽滅菌）。31、2%戊二醛用于浸泡消毒至少需要多長時間？ 需要10~45分鐘。

32、醫療器械、器具和物品在何種情況下必須滅菌？ * 進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品； * 各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具。

33、醫療器械、器具和物品在何種情況下必須消毒？ 接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須消毒。

34、微生物對消毒因子的敏感性從高到低的順序是什么？ * 親脂病毒，如乙肝病毒、流感病毒等。* 細菌繁殖體。* 真菌。

* 親水病毒，如甲肝病毒、脊髓灰質炎病毒等。* 分枝桿菌，例如結核分枝桿菌、龜分枝桿菌等。* 細菌芽孢，例如炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌芽孢等。* 朊毒體。

35、選擇消毒、滅菌方法的原則有哪些？

* 使用經衛生行政部門批準的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法在醫療衛生機構和疫源地等消毒中使用。

* 根據物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。

* 根據物品上污染微生物的種類、數量和危害性選擇消毒、滅菌的方法

* 根據消毒物品的性質選擇消毒方法

36、多重耐藥菌病人的隔離要求有哪些？

●盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安臵在同一房間。隔離房間應當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留臵各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安臵在同 一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。

●與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

● 醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。

（三）抗菌藥物臨床合理使用

37、抗菌藥物臨床應用的基本原則有哪些？ * 有無指征應用抗菌藥物；

* 選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

38、抗菌藥物治療性應用的基本原則有哪些？ * 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

* 盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

* 按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥

* 抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

39、抗菌藥物治療性應用時如何選擇抗菌藥物的種類？ 根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。

40、抗菌藥物治療性應用時如何選擇抗菌藥物的給藥劑量？ 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。

* 治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經系統感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)；

* 治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

41、抗菌藥物治療性應用時如何選擇抗菌藥物的給藥途徑？ * 可口服給藥就不應靜脈或肌內注射給藥。

* 治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。

42、抗菌藥物治療性應用時如何選擇抗菌藥物的給藥次數？

應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。一般情況下，時間依賴型抗菌藥物應一日多次給藥，濃度依賴型抗菌藥物可一日給藥一次。

43、常見的時間依賴型抗菌藥物有哪些？

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等。

44、常見的濃度依賴型抗菌藥物有哪些？ 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等。

45、抗菌藥物治療性應用時如何選擇抗菌藥物的療程？ 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。

46、抗菌藥物治療性應用時聯合用藥的指征有哪些？

單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。

* 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

* 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

* 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

* 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

* 聯合用藥可減少毒性大的抗菌藥物的劑量時。

47、內科及兒科預防性應用抗菌藥物中通常不宜常規應用的情況有哪些？

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

48、外科手術預防用藥目的是什么？ 預防手術后切口感染；

預防清潔-污染或污染手術后手術部位感染； 預防術后可能發生的全身性感染。

49、清潔手術需要常規預防性應用抗菌藥物嗎？

不需要常規預防性應用。清潔手術手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。

50、哪些清潔手術可考慮預防性應用抗菌藥物？ * 手術范圍大、時間長、污染機會增加；

* 手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；

* 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放臵、人工關節臵換等；

* 高齡或免疫缺陷者等高危人群。

51、如何選擇外科預防用抗菌藥物的種類？

* 為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。* 預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

* 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

52、外科預防用抗菌藥物正確的給藥方法是什么？ * 應在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥。

* 如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。

* 清潔和清潔-污染手術，總的預防用藥時間不超過24小時，必要時延長至48小時；污染手術可依據患者情況酌量延長。

* 手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

* 對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

（四）重點部位醫院感染預防

53、呼吸機相關肺炎的核心預防策略是什么？ * 若無禁忌證，患者床頭應抬高30~45° * 定時口腔護理（2-6小時一次）。* 經口氣管插管優于經鼻氣管插管。* 氣管套囊壓力應保持在25~30cmH2O。

* 每日停用或減量鎮靜劑1次，評估是否可以撤機或拔管。* 不應常規采用選擇性消化道脫污染。

54、導管相關血流感染的核心預防策略是什么？ * 臵管和導管維護人員應經過培訓。* 嚴格手衛生

* 臵管部位應鋪大無菌單，操作人員應戴無菌手套、口罩、帽子、穿無菌手術衣，嚴格無菌操作。

* 成人首選鎖骨下靜脈臵管，透析導管例外。

* 臵管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。* 每天評估，盡早拔除導管。

55、手術部位感染的核心預防策略是什么？

* 手術備皮：避免不必要的備皮，確需備皮時，可剪毛，且應在進入手術室前即刻進行，避免使用刀片備皮。

* 血糖控制：有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心臟外科手術患者術后第1天和第2天6AM血清血糖應≤200mg/dl即11.1mmol/L。

* 預防用藥：有預防用藥指征時，首次用藥應在切開皮膚或黏膜前0.5~2h內或麻醉開始時給藥；若手術時間≥3h而抗菌藥物為短效者，或失血量≥1500ml，術中應追加一個劑量，必要時可再次追加；清潔和清潔-污染手術總的預防用藥時間不超過24小時，必要時延長至48小時。手術時16 間較短（＜2h）的清潔手術，術前使用一劑即可。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

* 術中保溫：術中保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術部位時，應使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。

56、導管相關尿路感染的核心預防策略是什么？ * 嚴格手衛生；

* 插管時嚴格遵守無菌操作原則； * 集尿袋應低于膀胱水平； * 取消常規膀胱沖洗。

* 保持導尿系統的通暢和密閉；

* 斷開導尿系統時，包括放尿，應做手衛生。* 盡早拔除導管。

（五）醫院感染暴發

57、醫院感染暴發報告的第一責任人是誰？ 醫療機構的法定代表人。

58、醫院發現哪些情況應于12小時內向所在地縣級衛生行政部門以及疾病預防控制機構報告？

* 5例以上疑似醫院感染暴發； * 3例以上醫院感染暴發。

59、醫院發生哪些情形應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門以及疾病預防控制機構報告？

* 10例以上的醫院感染暴發；

* 發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

* 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

60、醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發時應該怎么辦？ * 及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

* 及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。

61、什么叫醫院感染？

指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。

62、什么叫醫源性感染？

指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。63、什么叫特殊病原體的醫院感染？ 指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫院感染。64、什么是醫院感染暴發？

指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

65、什么是疑似醫院感染暴發？

指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

66、醫務人員洗手或使用速干手消毒劑指征：

①直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

②接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

③穿脫隔離衣前后，摘手套后。

④進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。

九、辦公室應知應會內容

第一部分 應急法規要點

《中華人民共和國突發事件應對法》

第三條 本法所稱突發事件，是指突然發生，造成或者可能造成嚴重社會危害，需要采取應急處臵措施予以應對的自然災害、事故災難、公共衛生事件和社會安全事件。

按照社會危害程度、影響范圍等因素，自然災害、事故災難、公共衛生事件分為特別重大、重大、較大和一般四級。法律、行政法規或者國務院另有規定的，從其規定。

突發事件的分級標準由國務院或者國務院確定的部門制定。

第十八條 應急預案應當根據本法和其他有關法律、法規的規定，針對突發事件的性質、特點和可能造成的社會危害，具體規定突發事件應急管理工作的組織指揮體系與職責和突發事件的預防與預警機制、處臵程序、應急保障措施以及事后恢復與重建措施等內容。

第二十二條 所有單位應當建立健全安全管理制度，定期檢查本單位各項安全防范措施的落實情況，及時消除事故隱患；掌握并及時處理本單位存在的可能引發社會安全事件的問題，防止矛盾激化和事態擴大；對本18 單位可能發生的突發事件和采取安全防范措施的情況，應當按照規定及時向所在地人民政府或者人民政府有關部門報告。

第二十六條 縣級以上人民政府應當整合應急資源，建立或者確定綜合性應急救援隊伍。人民政府有關部門可以根據實際需要設立專業應急救援隊伍。

縣級以上人民政府及其有關部門可以建立由成年志愿者組成的應急救援隊伍。單位應當建立由本單位職工組成的專職或者兼職應急救援隊伍。

縣級以上人民政府應當加強專業應急救援隊伍與非專業應急救援隊伍的合作，聯合培訓、聯合演練，提高合成應急、協同應急的能力。

第三十七條 國務院建立全國統一的突發事件信息系統。

縣級以上地方各級人民政府應當建立或者確定本地區統一的突發事件信息系統，匯集、儲存、分析、傳輸有關突發事件的信息，并與上級人民政府及其有關部門、下級人民政府及其有關部門、專業機構和監測網點的突發事件信息系統實現互聯互通，加強跨部門、跨地區的信息交流與情報合作。

第三十八條 縣級以上人民政府及其有關部門、專業機構應當通過多種途徑收集突發事件信息。

縣級人民政府應當在居民委員會、村民委員會和有關單位建立專職或者兼職信息報告員制度。

獲悉突發事件信息的公民、法人或者其他組織，應當立即向所在地人民政府、有關主管部門或者指定的專業機構報告。

第三十九條 地方各級人民政府應當按照國家有關規定向上級人民政府報送突發事件信息。縣級以上人民政府有關主管部門應當向本級人民政府相關部門通報突發事件信息。專業機構、監測網點和信息報告員應當及時向所在地人民政府及其有關主管部門報告突發事件信息。

有關單位和人員報送、報告突發事件信息，應當做到及時、客觀、真實，不得遲報、謊報、瞞報、漏報。

第四十二條 國家建立健全突發事件預警制度。

可以預警的自然災害、事故災難和公共衛生事件的預警級別，按照突發事件發生的緊急程度、發展勢態和可能造成的危害程度分為一級、二級、三級和四級，分別用紅色、橙色、黃色和藍色標示，一級為最高級別。

預警級別的劃分標準由國務院或者國務院確定的部門制定。

第四十四條 發布三級、四級警報，宣布進入預警期后，縣級以上地方各級人民政府應當根據即將發生的突發事件的特點和可能造成的危害，采取下列措施：

（一）啟動應急預案；

（二）責令有關部門、專業機構、監測網點和負有特定職責的人員及時收集、報告有關信息，向社會公布反映突發事件信息的渠道，加強對突發事件發生、發展情況的監測、預報和預警工作；

（三）組織有關部門和機構、專業技術人員、有關專家學者，隨時對突發事件信息進行分析評估，預測發生突發事件可能性的大小、影響范圍和強度以及可能發生的突發事件的級別；

（四）定時向社會發布與公眾有關的突發事件預測信息和分析評估結果，并對相關信息的報道工作進行管理；

（五）及時按照有關規定向社會發布可能受到突發事件危害的警告，宣傳避免、減輕危害的常識，公布咨詢電話。

第四十五條 發布一級、二級警報，宣布進入預警期后，縣級以上地方各級人民政府除采取本法第四十四條規定的措施外，還應當針對即將發生的突發事件的特點和可能造成的危害，采取下列一項或者多項措施：

（一）責令應急救援隊伍、負有特定職責的人員進入待命狀態，并動員后備人員做好參加應急救援和處臵工作的準備；

（二）調集應急救援所需物資、設備、工具，準備應急設施和避難場所，并確保其處于良好狀態、隨時可以投入正常使用；

（三）加強對重點單位、重要部位和重要基礎設施的安全保衛，維護社會治安秩序；

（四）采取必要措施，確保交通、通信、供水、排水、供電、供氣、供熱等公共設施的安全和正常運行；

（五）及時向社會發布有關采取特定措施避免或者減輕危害的建議、勸告；

（六）轉移、疏散或者撤離易受突發事件危害的人員并予以妥善安臵，轉移重要財產；

（七）關閉或者限制使用易受突發事件危害的場所，控制或者限制容易導致危害擴大的公共場所的活動；

（八）法律、法規、規章規定的其他必要的防范性、保護性措施。第四十九條 自然災害、事故災難或者公共衛生事件發生后，履行統一領導職責的人民政府可以采取下列一項或者多項應急處臵措施：

（一）組織營救和救治受害人員，疏散、撤離并妥善安臵受到威脅的人員以及采取其他救助措施；

（二）迅速控制危險源，標明危險區域，封鎖危險場所，劃定警戒區，實行交通管制以及其他控制措施；

（三）立即搶修被損壞的交通、通信、供水、排水、供電、供氣、供熱等公共設施，向受到危害的人員提供避難場所和生活必需品，實施醫療救護和衛生防疫以及其他保障措施；

（四）禁止或者限制使用有關設備、設施，關閉或者限制使用有關場所，中止人員密集的活動或者可能導致危害擴大的生產經營活動以及采取其他保護措施；

（五）啟用本級人民政府設臵的財政預備費和儲備的應急救援物資，必要時調用其他急需物資、設備、設施、工具；

（六）組織公民參加應急救援和處臵工作，要求具有特定專長的人員提供服務；

（七）保障食品、飲用水、燃料等基本生活必需品的供應；

（八）依法從嚴懲處囤積居奇、哄抬物價、制假售假等擾亂市場秩序的行為，穩定市場價格，維護市場秩序；

（九）依法從嚴懲處哄搶財物、干擾破壞應急處臵工作等擾亂社會秩序的行為，維護社會治安；

（十）采取防止發生次生、衍生事件的必要措施。

第五十六條 受到自然災害危害或者發生事故災難、公共衛生事件的單位，應當立即組織本單位應急救援隊伍和工作人員營救受害人員，疏散、撤離、安臵受到威脅的人員，控制危險源，標明危險區域，封鎖危險場所，并采取其他防止危害擴大的必要措施，同時向所在地縣級人民政府報告；對因本單位的問題引發的或者主體是本單位人員的社會安全事件，有關單位應當按照規定上報情況，并迅速派出負責人趕赴現場開展勸解、疏導工作。

突發事件發生地的其他單位應當服從人民政府發布的決定、命令，配合人民政府采取的應急處臵措施，做好本單位的應急救援工作，并積極組織人員參加所在地的應急救援和處臵工作。

第六十三條 地方各級人民政府和縣級以上各級人民政府有關部門違反本法規定，不履行法定職責的，由其上級行政機關或者監察機關責令改正；有下列情形之一的，根據情節對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未按規定采取預防措施，導致發生突發事件，或者未采取必要的防范措施，導致發生次生、衍生事件的；

（二）遲報、謊報、瞞報、漏報有關突發事件的信息，或者通報、報送、公布虛假信息，造成后果的；

（三）未按規定及時發布突發事件警報、采取預警期的措施，導致損害發生的；

（四）未按規定及時采取措施處臵突發事件或者處臵不當，造成后果的；

（五）不服從上級人民政府對突發事件應急處臵工作的統一領導、指揮和協調的；

第六十四條 有關單位有下列情形之一的，由所在地履行統一領導職責的人民政府責令停產停業，暫扣或者吊銷許可證或者營業執照，并處五萬元以上二十萬元以下的罰款；構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予處罰：

（一）未按規定采取預防措施，導致發生嚴重突發事件的；

（二）未及時消除已發現的可能引發突發事件的隱患，導致發生嚴重突發事件的；

（三）未做好應急設備、設施日常維護、檢測工作，導致發生嚴重突發事件或者突發事件危害擴大的；

（四）突發事件發生后，不及時組織開展應急救援工作，造成嚴重后果的。

前款規定的行為，其他法律、行政法規規定由人民政府有關部門依法決定處罰的，從其規定。

第七十條 本法自2007年11月1日起施行。

《中華人民共和國傳染病防治法》

第三條 本法規定的傳染病分為甲類、乙類和丙類。

甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

上述規定以外的其他傳染病，根據其暴發、流行情況和危害程度，需要列入乙類、丙類傳染病的，由國務院衛生行政部門決定并予以公布。

第四條 對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施。其他乙類傳染病和突發原因不明的傳染病需要采取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施的，由國務院衛生行政部門及時報經國務院批準后予以公布、實施。

第七條 各級疾病預防控制機構承擔傳染病監測、預測、流行病學調查、疫情報告以及其他預防、控制工作。

醫療機構承擔與醫療救治有關的傳染病防治工作和責任區域內的傳染病預防工作。城市社區和農村基層醫療機構在疾病預防控制機構的指導下，承擔城市社區、農村基層相應的傳染病防治工作。

第二十一條 醫療機構必須嚴格執行國務院衛生行政部門規定的管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。

醫療機構應當確定專門的部門或者人員，承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作；承擔醫療活動中與醫院感染有關的危險因素監測、安全防護、消毒、隔離和醫療廢物處臵工作。

疾病預防控制機構應當指定專門人員負責對醫療機構內傳染病預22 防工作進行指導、考核，開展流行病學調查。

第三十九條 醫療機構發現甲類傳染病時，應當及時采取下列措施：

（一）對病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據醫學檢查結果確定；

（二）對疑似病人，確診前在指定場所單獨隔離治療；

（三）對醫療機構內的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫學觀察和采取其他必要的預防措施。

拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協助醫療機構采取強制隔離治療措施。

醫療機構發現乙類或者丙類傳染病病人，應當根據病情采取必要的治療和控制傳播措施。

醫療機構對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物，必須依照法律、法規的規定實施消毒和無害化處臵。

第五十二條 醫療機構應當對傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫療救護、現場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關資料，并妥善保管。

醫療機構應當實行傳染病預檢、分診制度；對傳染病病人、疑似傳染病病人，應當引導至相對隔離的分診點進行初診。醫療機構不具備相應救治能力的，應當將患者及其病歷記錄復印件一并轉至具備相應救治能力的醫療機構。具體辦法由國務院衛生行政部門規定。

第六十九條 醫療機構違反本法規定，有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門責令改正，通報批評，給予警告；造成傳染病傳播、流行或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予降級、撤職、開除的處分，并可以依法吊銷有關責任人員的執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按照規定承擔本單位的傳染病預防、控制工作、醫院感染控制任務和責任區域內的傳染病預防工作的；

（二）未按照規定報告傳染病疫情，或者隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情的；

（三）發現傳染病疫情時，未按照規定對傳染病病人、疑似傳染病病人提供醫療救護、現場救援、接診、轉診的，或者拒絕接受轉診的；

（四）未按照規定對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒或者無害化處臵的；

（五）未按照規定對醫療器械進行消毒，或者對按照規定一次使用的醫療器具未予銷毀，再次使用的；

（六）在醫療救治過程中未按照規定保管醫學記錄資料的；

（七）故意泄露傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的。

第七十八條 本法中下列用語的含義：

（一）傳染病病人、疑似傳染病病人：指根據國務院衛生行政部門發布的《中華人民共和國傳染病防治法規定管理的傳染病診斷標準》，符合傳染病病人和疑似傳染病病人診斷標準的人。

（二）病原攜帶者：指感染病原體無臨床癥狀但能排出病原體的人。

（三）流行病學調查：指對人群中疾病或者健康狀況的分布及其決定因素進行調查研究，提出疾病預防控制措施及保健對策。

（四）疫點：指病原體從傳染源向周圍播散的范圍較小或者單個疫源地。

（五）疫區：指傳染病在人群中暴發、流行，其病原體向周圍播散時所能波及的地區。

（六）人畜共患傳染病：指人與脊椎動物共同罹患的傳染病，如鼠疫、狂犬病、血吸蟲病等。

（七）自然疫源地：指某些可引起人類傳染病的病原體在自然界的野生動物中長期存在和循環的地區。

（八）病媒生物：指能夠將病原體從人或者其他動物傳播給人的生物，如蚊、蠅、蚤類等。

（九）醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。

（十）醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

（十一）實驗室感染：指從事實驗室工作時，因接觸病原體所致的感染。

（十二）菌種、毒種：指可能引起本法規定的傳染病發生的細菌菌種、病毒毒種。

（十三）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。

（十四）疾病預防控制機構：指從事疾病預防控制活動的疾病預防控制中心以及與上述機構業務活動相同的單位。

（十五）醫療機構：指按照《醫療機構管理條例》取得醫療機構執業許可證，從事疾病診斷、治療活動的機構。

第八十條 本法自2004年12月1日起施行。

《中華人民共和國放射性污染防治法》

第十六條 放射性物質和射線裝臵應當設臵明顯的放射性標識和中文警示說明。生產、銷售、使用、貯存、處臵放射性物質和射線裝臵的場所，以及運輸放射性物質和含放射源的射線裝臵的工具，應當設臵明顯的放射性標志。第二十一條 與核設施相配套的放射性污染防治設施，應當與主體工程同時設計、同時施工、同時投入使用。

放射性污染防治設施應當與主體工程同時驗收；驗收合格的，主體工程方可投入生產或者使用。

第二十五條 核設施營運單位應當建立健全安全保衛制度，加強安全保衛工作，并接受公安部門的監督指導。

核設施營運單位應當按照核設施的規模和性質制定核事故場內應急計劃，做好應急準備。

出現核事故應急狀態時，核設施營運單位必須立即采取有效的應急措施控制事故，并向核設施主管部門和環境保護行政主管部門、衛生行政部門、公安部門以及其他有關部門報告。

第三十一條 放射性同位素應當單獨存放，不得與易燃、易爆、腐蝕性物品等一起存放，其貯存場所應當采取有效的防火、防盜、防射線泄漏的安全防護措施，并指定專人負責保管。貯存、領取、使用、歸還放射性同位素時，應當進行登記、檢查，做到賬物相符。

第三十三條 生產、銷售、使用、貯存放射源的單位，應當建立健全安全保衛制度，指定專人負責，落實安全責任制，制定必要的事故應急措施。發生放射源丟失、被盜和放射性污染事故時，有關單位和個人必須立即采取應急措施，并向公安部門、衛生行政部門和環境保護行政主管部門報告。

第六十二條 本法中下列用語的含義：

（一）放射性污染，是指由于人類活動造成物料、人體、場所、環境介質表面或者內部出現超過國家標準的放射性物質或者射線。

（二）核設施，是指核動力廠（核電廠、核熱電廠、核供汽供熱廠等）和其他反應堆（研究堆、實驗堆、臨界裝臵等）；核燃料生產、加工、貯存和后處理設施；放射性廢物的處理和處臵設施等。

（三）核技術利用，是指密封放射源、非密封放射源和射線裝臵在醫療、工業、農業、地質調查、科學研究和教學等領域中的使用。

（四）放射性同位素，是指某種發生放射性衰變的元素中具有相同原子序數但質量不同的核素。

（五）放射源，是指除研究堆和動力堆核燃料循環范疇的材料以外，永久密封在容器中或者有嚴密包層并呈固態的放射性材料。

（六）射線裝臵，是指Ｘ線機、加速器、中子發生器以及含放射源的裝臵。

（七）伴生放射性礦，是指含有較高水平天然放射性核素濃度的非鈾礦（如稀土礦和磷酸鹽礦等）。

（八）放射性廢物，是指含有放射性核素或者被放射性核素污染，其濃度或者比活度大于國家確定的清潔解控水平，預期不再使用的廢棄物。

第六十三條 本法自２００３年１０月１日起施行。《醫療廢物管理條例》

第二條

本條例所稱醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

醫療廢物分類目錄，由國務院衛生行政主管部門和環境保護行政主管部門共同制定、公布。

第三條

本條例適用于醫療廢物的收集、運送、貯存、處臵以及監督管理等活動。

醫療衛生機構收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，按照醫療廢物進行管理和處臵。

醫療衛生機構廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。

第七條

醫療衛生機構和醫療廢物集中處臵單位，應當建立、健全醫療廢物管理責任制，其法定代表人為第一責任人，切實履行職責，防止因醫療廢物導致傳染病傳播和環境污染事故。

第八條

醫療衛生機構和醫療廢物集中處臵單位，應當制定與醫療廢物安全處臵有關的規章制度和在發生意外事故時的應急方案；設臵監控部門或者專（兼）職人員，負責檢查、督促、落實本單位醫療廢物的管理工作，防止違反本條例的行為發生。

第九條

醫療衛生機構和醫療廢物集中處臵單位，應當對本單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處臵等工作的人員和管理人員，進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。

第十條

醫療衛生機構和醫療廢物集中處臵單位，應當采取有效的職業衛生防護措施，為從事醫療廢物收集、運送、貯存、處臵等工作的人員和管理人員，配備必要的防護用品，定期進行健康檢查；必要時，對有關人員進行免疫接種，防止其受到健康損害。

第十二條

醫療衛生機構和醫療廢物集中處臵單位，應當對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、處臵方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

第十三條

醫療衛生機構和醫療廢物集中處臵單位，應當采取有效措施，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。

發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，醫療衛生機構和醫療廢物集中處臵單位應當采取減少危害的緊急處理措施，對致病人員提供醫療救護和現場救援；同時向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告，并向可能受到危害的單位和居民通報。

第十四條

禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物。

禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療26 廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

第十五條

禁止郵寄醫療廢物。

禁止通過鐵路、航空運輸醫療廢物。

有陸路通道的，禁止通過水路運輸醫療廢物；沒有陸路通道必需經水路運輸醫療廢物的，應當經設區的市級以上人民政府環境保護行政主管部門批準，并采取嚴格的環境保護措施后，方可通過水路運輸。

禁止將醫療廢物與旅客在同一運輸工具上載運。禁止在飲用水源保護區的水體上運輸醫療廢物。

第十六條

醫療衛生機構應當及時收集本單位產生的醫療廢物，并按照類別分臵于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內。

醫療廢物專用包裝物、容器，應當有明顯的警示標識和警示說明。醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定，由國務院衛生行政主管部門和環境保護行政主管部門共同制定。

第十七條

醫療衛生機構應當建立醫療廢物的暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物；醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。

醫療廢物的暫時貯存設施、設備，應當遠離醫療區、食品加工區和人員活動區以及生活垃圾存放場所，并設臵明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。

醫療廢物的暫時貯存設施、設備應當定期消毒和清潔。

第十八條

醫療衛生機構應當使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照本單位確定的內部醫療廢物運送時間、路線，將醫療廢物收集、運送至暫時貯存地點。

運送工具使用后應當在醫療衛生機構內指定的地點及時消毒和清潔。第十九條

醫療衛生機構應當根據就近集中處臵的原則，及時將醫療廢物交由醫療廢物集中處臵單位處臵。

醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交醫療廢物集中處臵單位處臵前應當就地消毒。

第二十條

醫療衛生機構產生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒；達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。

第四十五條

醫療衛生機構、醫療廢物集中處臵單位違反本條例規定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處2000元以上5000元以下的罰款：

（一）未建立、健全醫療廢物管理制度，或者未設臵監控部門或者專（兼）職人員的；

（二）未對有關人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓的；

（三）未對從事醫療廢物收集、運送、貯存、處臵等工作的人員和管 理人員采取職業衛生防護措施的；

（四）未對醫療廢物進行登記或者未保存登記資料的；

（五）對使用后的醫療廢物運送工具或者運送車輛未在指定地點及時進行消毒和清潔的；

（六）未及時收集、運送醫療廢物的；

（七）未定期對醫療廢物處臵設施的環境污染防治和衛生學效果進行檢測、評價，或者未將檢測、評價效果存檔、報告的。

第四十六條

醫療衛生機構、醫療廢物集中處臵單位違反本條例規定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告，可以并處5000元以下的罰款；逾期不改正的，處5000元以上3萬元以下的罰款：

（一）貯存設施或者設備不符合環境保護、衛生要求的；

（二）未將醫療廢物按照類別分臵于專用包裝物或者容器的；

（三）未使用符合標準的專用車輛運送醫療廢物或者使用運送醫療廢物的車輛運送其他物品的；

（四）未安裝污染物排放在線監控裝臵或者監控裝臵未經常處于正常運行狀態的。

第四十七條

醫療衛生機構、醫療廢物集中處臵單位有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告，并處5000元以上1萬元以下的罰款；逾期不改正的，處1萬元以上3萬元以下的罰款；造成傳染病傳播或者環境污染事故的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件或者經營許可證件；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）在運送過程中丟棄醫療廢物，在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾的；

（二）未執行危險廢物轉移聯單管理制度的；

（三）將醫療廢物交給未取得經營許可證的單位或者個人收集、運送、貯存、處臵的；

（四）對醫療廢物的處臵不符合國家規定的環境保護、衛生標準、規范的；

（五）未按照本條例的規定對污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，進行嚴格消毒，或者未達到國家規定的排放標準，排入污水處理系統的；

（六）對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，未按照醫療廢物進行管理和處臵的。

第四十八條

醫療衛生機構違反本條例規定，將未達到國家規定標準的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物排入城市排水管網的，由縣級以上地方人民政府建設行政主管部門責令限期改正，給予警告，并處5000元以上1萬元以下的罰款；逾期不改正的，處1萬元以上3萬元以下28 的罰款；造成傳染病傳播或者環境污染事故的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十九條

醫療衛生機構、醫療廢物集中處臵單位發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，未采取緊急處理措施，或者未及時向衛生行政主管部門和環境保護行政主管部門報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令改正，給予警告，并處1萬元以上3萬元以下的罰款；造成傳染病傳播或者環境污染事故的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件或者經營許可證件；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十條

醫療衛生機構、醫療廢物集中處臵單位，無正當理由，阻礙衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門執法人員執行職務，拒絕執法人員進入現場，或者不配合執法部門的檢查、監測、調查取證的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令改正，給予警告；拒不改正的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件或者經營許可證件；觸犯《中華人民共和國治安管理處罰條例》，構成違反治安管理行為的，由公安機關依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

《突發公共衛生事件應急條例》

第二條 本條例所稱突發公共衛生事件以下簡稱突發事件，是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

第十一條 全國突發事件應急預案應當包括以下主要內容： 一突發事件應急處理指揮部的組成和相關部門的職責； 二突發事件的監測與預警；

三突發事件信息的收集、分析、報告、通報制度； 四突發事件應急處理技術和監測機構及其任務； 五突發事件的分級和應急處理工作方案；

六突發事件預防、現場控制，應急設施、設備、救治藥品和醫療器械以及其他物資和技術的儲備與調度；

七突發事件應急處理專業隊伍的建設和培訓。第十九條 國家建立突發事件應急報告制度。

國務院衛生行政主管部門制定突發事件應急報告規范，建立重大、緊急疫情信息報告系統。

有下列情形之一的，省、自治區、直轄市人民政府應當在接到報告１小時內，向國務院衛生行政主管部門報告：

一發生或者可能發生傳染病暴發、流行的； 二發生或者發現不明原因的群體性疾病的； 三發生傳染病菌種、毒種丟失的；

四發生或者可能發生重大食物和職業中毒事件的。

國務院衛生行政主管部門對可能造成重大社會影響的突發事件，應當立即向國務院報告。

第二十條 突發事件監測機構、醫療衛生機構和有關單位發現有本條例第十九條規定情形之一的，應當在２小時內向所在地縣級人民政府衛生行政主管部門報告；接到報告的衛生行政主管部門應當在２小時內向本級人民政府報告，并同時向上級人民政府衛生行政主管部門和國務院衛生行政主管部門報告。

第三十五條 參加突發事件應急處理的工作人員，應當按照預案的規定，采取衛生防護措施，并在專業人員的指導下進行工作。

第三十六條 國務院衛生行政主管部門或者其他有關部門指定的專業技術機構，有權進入突發事件現場進行調查、采樣、技術分析和檢驗，對地方突發事件的應急處理工作進行技術指導，有關單位和個人應當予以配合；任何單位和個人不得以任何理由予以拒絕。

第三十九條 醫療衛生機構應當對因突發事件致病的人員提供醫療救護和現場救援，對就診病人必須接診治療，并書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要轉送的病人，應當按照規定將病人及其病歷記錄的復印件轉送至接診的或者指定的醫療機構。

醫療衛生機構內應當采取衛生防護措施，防止交叉感染和污染。醫療衛生機構應當對傳染病病人密切接觸者采取醫學觀察措施，傳染病病人密切接觸者應當予以配合。

醫療機構收治傳染病病人、疑似傳染病病人，應當依法報告所在地的疾病預防控制機構。接到報告的疾病預防控制機構應當立即對可能受到危害的人員進行調查，根據需要采取必要的控制措施。

第四十四條 在突發事件中需要接受隔離治療、醫學觀察措施的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在衛生行政主管部門或者有關機構采取醫學措施時應當予以配合；拒絕配合的，由公安機關依法協助強制執行。

第五十條 醫療衛生機構有下列行為之一的，由衛生行政主管部門責令改正、通報批評、給予警告；情節嚴重的，吊銷《醫療機構執業許可證》；對主要負責人、負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予降級或者撤職的紀律處分；造成傳染病傳播、流行或者對社會公眾健康造成其他嚴重危害后果，構成犯罪的，依法追究刑事責任：

一未依照本條例的規定履行報告職責，隱瞞、緩報或者謊報的； 二未依照本條例的規定及時采取控制措施的；

三未依照本條例的規定履行突發事件監測職責的； 四拒絕接診病人的；

五拒不服從突發事件應急處理指揮部調度的。

第五十一條 在突發事件應急處理工作中，有關單位和個人未依照本條30 例的規定履行報告職責，隱瞞、緩報或者謊報，阻礙突發事件應急處理工作人員執行職務，拒絕國務院衛生行政主管部門或者其他有關部門指定的專業技術機構進入突發事件現場，或者不配合調查、采樣、技術分析和檢驗的，對有關責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；觸犯《中華人民共和國治安管理處罰條例》，構成違反治安管理行為的，由公安機關依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二部分 衛生應急預案要點

《國家突發公共事件總體應急預案》

1.3 分類分級

本預案所稱突發公共事件是指突然發生，造成或者可能造成重大人員傷亡、財產損失、生態環境破壞和嚴重社會危害，危及公共安全的緊急事件。

根據突發公共事件的發生過程、性質和機理，突發公共事件主要分為以下四類：

⑴自然災害。主要包括水旱災害，氣象災害，地震災害，地質災害，海洋災害，生物災害和森林草原火災等。

⑵事故災難。主要包括工礦商貿等企業的各類安全事故，交通運輸事故，公共設施和設備事故，環境污染和生態破壞事件等。

⑶公共衛生事件。主要包括傳染病疫情，群體性不明原因疾病，食品安全和職業危害，動物疫情，以及其他嚴重影響公眾健康和生命安全的事件。

⑷社會安全事件。主要包括恐怖襲擊事件，經濟安全事件和涉外突發事件等。

各類突發公共事件按照其性質、嚴重程度、可控性和影響范圍等因素，一般分為四級：Ⅰ級（特別重大）、Ⅱ級（重大）、Ⅲ級（較大）和Ⅳ級（一般）。

1.5 工作原則

⑴以人為本，減少危害。切實履行政府的社會管理和公共服務職能，把保障公眾健康和生命財產安全作為首要任務，最大程度地減少突發公共事件及其造成的人員傷亡和危害。

⑵居安思危，預防為主。高度重視公共安全工作，常抓不懈，防患于未然。增強憂患意識，堅持預防與應急相結合，常態與非常態相結合，做好應對突發公共事件的各項準備工作。

⑶統一領導，分級負責。在黨中央、國務院的統一領導下，建立健全分類管理、分級負責，條塊結合、屬地管理為主的應急管理體制，在各級黨委領導下，實行行政領導責任制，充分發揮專業應急指揮機構的作用。

⑷依法規范，加強管理。依據有關法律和行政法規，加強應急管理，維護公眾的合法權益，使應對突發公共事件的工作規范化、制度化、法制化。

⑸快速反應，協同應對。加強以屬地管理為主的應急處臵隊伍建設，建立聯動協調制度，充分動員和發揮鄉鎮、社區、企事業單位、社會團體和志愿者隊伍的作用，依靠公眾力量，形成統一指揮、反應靈敏、功能齊全、協調有序、運轉高效的應急管理機制。

⑹依靠科技，提高素質。加強公共安全科學研究和技術開發，采用先進的監測、預測、預警、預防和應急處臵技術及設施，充分發揮專家隊伍和專業人員的作用，提高應對突發公共事件的科技水平和指揮能力，避免發生次生、衍生事件；加強宣傳和培訓教育工作，提高公眾自救、互救和應對各類突發公共事件的綜合素質。

l.6 應急預案體系

全國突發公共事件應急預案體系包括：

⑴突發公共事件總體應急預案。總體應急預案是全國應急預案體系的總綱，是國務院應對特別重大突發公共事件的規范性文件。

⑵突發公共事件專項應急預案。專項應急預案主要是國務院及其有關部門為應對某一類型或某幾種類型突發公共事件而制定的應急預案。

⑶突發公共事件部門應急預案。部門應急預案是國務院有關部門根據總體應急預案、專項應急預案和部門職責為應對突發公共事件制定的預案。

⑷突發公共事件地方應急預案。具體包括：省級人民政府的突發公共事件總體應急預案、專項應急預案和部門應急預案；各市（地）、縣（市）人民政府及其基層政權組織的突發公共事件應急預案。上述預案在省級人民政府的領導下，按照分類管理、分級負責的原則，由地方人民政府及其有關部門分別制定。

⑸企事業單位根據有關法律法規制定的應急預案。

⑹舉辦大型會展和文化體育等重大活動，主辦單位應當制定應急預案。各類預案將根據實際情況變化不斷補充、完善。3.1 預測與預警

各地區、各部門要針對各種可能發生的突發公共事件，完善預測預警機制，建立預測預警系統，開展風險分析，做到早發現、早報告、早處臵。

3.1.1 預警級別和發布

根據預測分析結果，對可能發生和可以預警的突發公共事件進行預警。預警級別依據突發公共事件可能造成的危害程度、緊急程度和發展勢態，一般劃分為四級：Ⅰ級（特別嚴重）、Ⅱ級（嚴重）、Ⅲ級（較重）和Ⅳ級（一般），依次用紅色、橙色、黃色和藍色表示。

3.2.1 信息報告

特別重大或者重大突發公共事件發生后，各地區、各部門要立即報告，最遲不得超過4小時，同時通報有關地區和部門。應急處臵過程中，要及32 時續報有關情況。

4.5 醫療衛生保障

衛生部門負責組建醫療衛生應急專業技術隊伍，根據需要及時赴現場開展醫療救治、疾病預防控制等衛生應急工作。及時為受災地區提供藥品、器械等衛生和醫療設備。必要時，組織動員紅十字會等社會衛生力量參與醫療衛生救助工作。

《國家突發公共衛生事件應急預案》

1.3 突發公共衛生事件的分級

根據突發公共衛生事件性質、危害程度、涉及范圍，突發公共衛生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。

其中，特別重大突發公共衛生事件主要包括：

(1)肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市發生并有擴散趨勢，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2個以上的省份，并有進一步擴散趨勢。

(2)發生傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有擴散趨勢。

(3)涉及多個省份的群體性不明原因疾病，并有擴散趨勢。

(4)發生新傳染病或我國尚未發現的傳染病發生或傳入，并有擴散趨勢，或發現我國已消滅的傳染病重新流行。

(5)發生烈性病菌株、毒株、致病因子等丟失事件。

(6)周邊以及與我國通航的國家和地區發生特大傳染病疫情，并出現輸入性病例，嚴重危及我國公共衛生安全的事件。

(7)國務院衛生行政部門認定的其他特別重大突發公共衛生事件。1.4 適用范圍

本預案適用于突然發生，造成或者可能造成社會公眾身心健康嚴重損害的重大傳染病、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及因自然災害、事故災難或社會安全等事件引起的嚴重影響公眾身心健康的公共衛生事件的應急處理工作。

其他突發公共事件中涉及的應急醫療救援工作，另行制定有關預案。

1.5 工作原則

(1)預防為主，常備不懈。提高全社會對突發公共衛生事件的防范意識，落實各項防范措施，做好人員、技術、物資和設備的應急儲備工作。對各類可能引發突發公共衛生事件的情況要及時進行分析、預警，做到早發現、早報告、早處理。

(2)統一領導，分級負責。根據突發公共衛生事件的范圍、性質和危害程度，對突發公共衛生事件實行分級管理。各級人民政府負責突發公共衛生事件應急處理的統一領導和指揮，各有關部門按照預案規定，在各自的

職責范圍內做好突發公共衛生事件應急處理的有關工作。

(3)依法規范，措施果斷。地方各級人民政府和衛生行政部門要按照相關法律、法規和規章的規定，完善突發公共衛生事件應急體系，建立健全系統、規范的突發公共衛生事件應急處理工作制度，對突發公共衛生事件和可能發生的公共衛生事件做出快速反應，及時、有效開展監測、報告和處理工作。

(4)依靠科學，加強合作。突發公共衛生事件應急工作要充分尊重和依靠科學，要重視開展防范和處理突發公共衛生事件的科研和培訓，為突發公共衛生事件應急處理提供科技保障。各有關部門和單位要通力合作、資源共享，有效應對突發公共衛生事件。要廣泛組織、動員公眾參與突發公共衛生事件的應急處理。

2.2 日常管理機構

國務院衛生行政部門設立衛生應急辦公室（突發公共衛生事件應急指揮中心），負責全國突發公共衛生事件應急處理的日常管理工作。

各省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門及軍隊、武警系統要參照國務院衛生行政部門突發公共衛生事件日常管理機構的設臵及職責，結合各自實際情況，指定突發公共衛生事件的日常管理機構，負責本行政區域或本系統內突發公共衛生事件應急的協調、管理工作。

各市（地）級、縣級衛生行政部門要指定機構負責本行政區域內突發公共衛生事件應急的日常管理工作。

2.4 應急處理專業技術機構

醫療機構、疾病預防控制機構、衛生監督機構、出入境檢驗檢疫機構是突發公共衛生事件應急處理的專業技術機構。應急處理專業技術機構要結合本單位職責開展專業技術人員處理突發公共衛生事件能力培訓，提高快速應對能力和技術水平，在發生突發公共衛生事件時，要服從衛生行政部門的統一指揮和安排，開展應急處理工作。

3.3 報告

任何單位和個人都有權向國務院衛生行政部門和地方各級人民政府及其有關部門報告突發公共衛生事件及其隱患，也有權向上級政府部門舉報不履行或者不按照規定履行突發公共衛生事件應急處理職責的部門、單位及個人。

縣級以上各級人民政府衛生行政部門指定的突發公共衛生事件監測機構、各級各類醫療衛生機構、衛生行政部門、縣級以上地方人民政府和檢驗檢疫機構、食品藥品監督管理機構、環境保護監測機構、教育機構等有關單位為突發公共衛生事件的責任報告單位。執行職務的各級各類醫療衛生機構的醫療衛生人員、個體開業醫生為突發公共衛生事件的責任報告人。

突發公共衛生事件責任報告單位要按照有關規定及時、準確地報告突發公共衛生事件及其處臵情況。

4.2 應急反應措施

4.2.2 衛生行政部門

(1)組織醫療機構、疾病預防控制機構和衛生監督機構開展突發公共衛生事件的調查與處理。

(2)組織突發公共衛生事件專家咨詢委員會對突發公共衛生事件進行評估，提出啟動突發公共衛生事件應急處理的級別。

(3)應急控制措施：根據需要組織開展應急疫苗接種、預防服藥。

(4)督導檢查：國務院衛生行政部門組織對全國或重點地區的突發公共衛生事件應急處理工作進行督導和檢查。省、市（地）級以及縣級衛生行政部門負責對本行政區域內的應急處理工作進行督察和指導。

(5)發布信息與通報：國務院衛生行政部門或經授權的省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門及時向社會發布突發公共衛生事件的信息或公告。國務院衛生行政部門及時向國務院各有關部門和各省、自治區、直轄市衛生行政部門以及軍隊有關部門通報突發公共衛生事件情況。對涉及跨境的疫情線索，由國務院衛生行政部門向有關國家和地區通報情況。

(6)制訂技術標準和規范：國務院衛生行政部門對新發現的突發傳染病、不明原因的群體性疾病、重大中毒事件，組織力量制訂技術標準和規范，及時組織全國培訓。地方各級衛生行政部門開展相應的培訓工作。

(7)普及衛生知識。針對事件性質，有針對性地開展衛生知識宣教，提高公眾健康意識和自我防護能力，消除公眾心理障礙，開展心理危機干預工作。

(8)進行事件評估：組織專家對突發公共衛生事件的處理情況進行綜合評估，包括事件概況、現場調查處理概況、病人救治情況、所采取的措施、效果評價等。

4.2.3 醫療機構

(1)開展病人接診、收治和轉運工作，實行重癥和普通病人分開管理，對疑似病人及時排除或確診。

(2)協助疾控機構人員開展標本的采集、流行病學調查工作。

(3)做好醫院內現場控制、消毒隔離、個人防護、醫療垃圾和污水處理工作，防止院內交叉感染和污染。

(4)做好傳染病和中毒病人的報告。對因突發公共衛生事件而引起身體傷害的病人，任何醫療機構不得拒絕接診。

(5)對群體性不明原因疾病和新發傳染病做好病例分析與總結，積累診斷治療的經驗。重大中毒事件，按照現場救援、病人轉運、后續治療相結合的原則進行處臵。

(6)開展科研與國際交流：開展與突發事件相關的診斷試劑、藥品、防護用品等方面的研究。開展國際合作，加快病源查尋和病因診斷。

4.3 突發公共衛生事件的分級反應

特別重大突發公共衛生事件（具體標準見l.3）應急處理工作由國務院或國務院衛生行政部門和有關部門組織實施，開展突發公共衛生事件的醫

療衛生應急、信息發布、宣傳教育、科研攻關、國際交流與合作、應急物資與設備的調集、后勤保障以及督導檢查等工作。國務院可根據突發公共衛生事件性質和應急處臵工作，成立全國突發公共衛生事件應急處理指揮部，協調指揮應急處臵工作。事發地省級人民政府應按照國務院或國務院有關部門的統一部署，結合本地區實際情況，組織協調市（地）、縣（市）人民政府開展突發公共事件的應急處理工作。

特別重大級別以下的突發公共衛生事件應急處理工作由地方各級人民政府負責組織實施。超出本級應急處臵能力時，地方各級人民政府要及時報請上級人民政府和有關部門提供指導和支持。8.1 名詞術語

重大傳染病疫情是指某種傳染病在短時間內發生、波及范圍廣泛，出現大量的病人或死亡病例，其發病率遠遠超過常年的發病率水平的情況。

群體性不明原因疾病是指在短時間內，某個相對集中的區域內同時或者相繼出現具有共同臨床表現病人，且病例不斷增加，范圍不斷擴大，又暫時不能明確診斷的疾病。

重大食物和職業中毒是指由于食品污染和職業危害的原因而造成的人數眾多或者傷亡較重的中毒事件。

新傳染病是指全球首次發現的傳染病。

我國尚未發現傳染病是指埃博拉、猴痘、黃熱病、人變異性克雅氏病等在其他國家和地區已經發現，在我國尚未發現過的傳染病。

我國已消滅傳染病是指天花、脊髓灰質炎等傳染病。

《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》 醫療衛生救援的事件分級

根據突發公共事件導致人員傷亡和健康危害情況將醫療衛生救援事件分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。

2.1 特別重大事件（Ⅰ級）

(1)一次事件出現特別重大人員傷亡，且危重人員多，或者核事故和突發放射事件、化學品泄漏事故導致大量人員傷亡，事件發生地省級人民政府或有關部門請求國家在醫療衛生救援工作上給予支持的突發公共事件。

(2)跨省（區、市）的有特別嚴重人員傷亡的突發公共事件。

(3)國務院及其有關部門確定的其他需要開展醫療衛生救援工作的特別重大突發公共事件。

2.2 重大事件（Ⅱ級）

(1)一次事件出現重大人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過5例的突發公共事件。

(2)跨市（地）的有嚴重人員傷亡的突發公共事件。

(3)省級人民政府及其有關部門確定的其他需要開展醫療衛生救援工36 作的重大突發公共事件。

2.3 較大事件（Ⅲ級）

(1)一次事件出現較大人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過3例的突發公共事件。

(2)市（地）級人民政府及其有關部門確定的其他需要開展醫療衛生救援工作的較大突發公共事件。

2.4 一般事件（Ⅳ級）

(1)一次事件出現一定數量人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過1例的突發公共事件。

(2)縣級人民政府及其有關部門確定的其他需要開展醫療衛生救援工作的一般突發公共事件。3 醫療衛生救援組織體系

各級衛生行政部門要在同級人民政府或突發公共事件應急指揮機構的統一領導、指揮下，與有關部門密切配合、協調一致，共同應對突發公共事件，做好突發公共事件的醫療衛生救援工作。

醫療衛生救援組織機構包括：各級衛生行政部門成立的醫療衛生救援領導小組、專家組和醫療衛生救援機構［指各級各類醫療機構，包括醫療急救中心（站）、綜合醫院、專科醫院、化學中毒和核輻射事故應急醫療救治專業機構、疾病預防控制機構和衛生監督機構］、現場醫療衛生救援指揮部。

3.1 醫療衛生救援領導小組

國務院衛生行政部門成立突發公共事件醫療衛生救援領導小組，領導、組織、協調、部署特別重大突發公共事件的醫療衛生救援工作。國務院衛生行政部門衛生應急辦公室負責日常工作。

省、市（地）、縣級衛生行政部門成立相應的突發公共事件醫療衛生救援領導小組，領導本行政區域內突發公共事件醫療衛生救援工作，承擔各類突發公共事件醫療衛生救援的組織、協調任務，并指定機構負責日常工作。

3.2 專家組

各級衛生行政部門應組建專家組，對突發公共事件醫療衛生救援工作提供咨詢建議、技術指導和支持。

3.3 醫療衛生救援機構

各級各類醫療機構承擔突發公共事件的醫療衛生救援任務。其中，各級醫療急救中心（站）、化學中毒和核輻射事故應急醫療救治專業機構承擔突發公共事件現場醫療衛生救援和傷員轉送；各級疾病預防控制機構和衛生監督機構根據各自職能做好突發公共事件中的疾病預防控制和衛生監督工作。

3.4 現場醫療衛生救援指揮部

各級衛生行政部門根據實際工作需要在突發公共事件現場設立現場醫

療衛生救援指揮部，統一指揮、協調現場醫療衛生救援工作。

醫療衛生救援應急響應和終止

4.1 醫療衛生救援應急分級響應

4.l.1 Ⅰ級響應

(1)Ⅰ級響應的啟動

符合下列條件之一者，啟動醫療衛生救援應急的Ⅰ級響應：

a．發生特別重大突發公共事件，國務院啟動國家突發公共事件總體應急預案。

b．發生特別重大突發公共事件，國務院有關部門啟動國家突發公共事件專項應急預案。

c．其他符合醫療衛生救援特別重大事件（Ⅰ級）級別的突發公共事件。

(2)Ⅰ級響應行動

國務院衛生行政部門接到關于醫療衛生救援特別重大事件的有關指示、通報或報告后，應立即啟動醫療衛生救援領導小組工作，組織專家對傷病員及救治情況進行綜合評估，組織和協調醫療衛生救援機構開展現場醫療衛生救援，指導和協調落實醫療救治等措施，并根據需要及時派出專家和專業隊伍支援地方，及時向國務院和國家相關突發公共事件應急指揮機構報告和反饋有關處理情況。凡屬啟動國家總體應急預案和專項應急預案的響應，醫療衛生救援領導小組按相關規定啟動工作。

事件發生地的省（區、市）人民政府衛生行政部門在國務院衛生行政部門的指揮下，結合本行政區域的實際情況，組織、協調開展突發公共事件的醫療衛生救援。4.1.2 Ⅱ級響應

(1)Ⅱ級響應的啟動

符合下列條件之一者，啟動醫療衛生救援應急的Ⅱ級響應：

a．發生重大突發公共事件，省級人民政府啟動省級突發公共事件應急預案。

b．發生重大突發公共事件，省級有關部門啟動省級突發公共事件專項應急預案。

c．其他符合醫療衛生救援重大事件（Ⅱ級）級別的突發公共事件。

(2)Ⅱ級響應行動

省級衛生行政部門接到關于醫療衛生救援重大事件的有關指示、通報或報告后，應立即啟動醫療衛生救援領導小組工作，組織專家對傷病員及救治情況進行綜合評估。同時，迅速組織醫療衛生救援應急隊伍和有關人員到達突發公共事件現場，組織開展醫療救治，并分析突發公共事件的發展趨勢，提出應急處理工作建議，及時向本級人民政府和突發公共事件應急指揮機構報告有關處理情況。凡屬啟動省級應急預案和省級專項應急預案的響應，醫療衛生救援領導小組按相關規定啟動工作。

國務院衛生行政部門對省級衛生行政部門負責的突發公共事件醫療衛38 生救援工作進行督導，根據需要和事件發生地省級人民政府和有關部門的請求，組織國家醫療衛生救援應急隊伍和有關專家進行支援，并及時向有關省份通報情況。

4.1.3 Ⅲ級響應

(1)Ⅲ級響應的啟動

符合下列條件之一者，啟動醫療衛生救援應急的Ⅲ級響應：

a．發生較大突發公共事件，市（地）級人民政府啟動市（地）級突發公共事件應急預案。

b．其他符合醫療衛生救援較大事件（Ⅲ級）級別的突發公共事件。

(2)Ⅲ級響應行動

市（地）級衛生行政部門接到關于醫療衛生救援較大事件的有關指示、通報或報告后，應立即啟動醫療衛生救援領導小組工作，組織專家對傷病員及救治情況進行綜合評估。同時，迅速組織開展現場醫療衛生救援工作，并及時向本級人民政府和突發公共事件應急指揮機構報告有關處理情況。凡屬啟動市（地）級應急預案的響應，醫療衛生救援領導小組按相關規定啟動工作。

省級衛生行政部門接到醫療衛生救援較大事件報告后，要對事件發生地突發公共事件醫療衛生救援工作進行督導，必要時組織專家提供技術指導和支持，并適時向本省（區、市）有關地區發出通報。

4.1.4 Ⅳ級響應

(1)Ⅳ級響應的啟動

符合下列條件之一者，啟動醫療衛生救援應急的Ⅳ級響應：

a．發生一般突發公共事件，縣級人民政府啟動縣級突發公共事件應急預案。

b．其他符合醫療衛生救援一般事件（Ⅳ級）級別的突發公共事件。

(2)Ⅳ級響應行動

縣級衛生行政部門接到關于醫療衛生救援一般事件的有關指示、通報或報告后，應立即啟動醫療衛生救援領導小組工作，組織醫療衛生救援機構開展突發公共事件的現場處理工作，組織專家對傷病員及救治情況進行調查、確認和評估，同時向本級人民政府和突發公共事件應急指揮機構報告有關處理情況。凡屬啟動縣級應急預案的響應，醫療衛生救援領導小組按相關規定啟動工作。

市（地）級衛生行政部門在必要時應當快速組織專家對突發公共事件醫療衛生救援進行技術指導。

4.2 現場醫療衛生救援及指揮

醫療衛生救援應急隊伍在接到救援指令后要及時趕赴現場，并根據現場情況全力開展醫療衛生救援工作。在實施醫療衛生救援的過程中，既要積極開展救治，又要注重自我防護，確保安全。

為了及時準確掌握現場情況，做好現場醫療衛生救援指揮工作，使醫

療衛生救援工作緊張有序地進行，有關衛生行政部門應在事發現場設臵現場醫療衛生救援指揮部，主要或分管領導同志要親臨現場，靠前指揮，減少中間環節，提高決策效率，加快搶救進程。現場醫療衛生救援指揮部要接受突發公共事件現場處臵指揮機構的領導，加強與現場各救援部門的溝通與協調。

4.2.1 現場搶救

到達現場的醫療衛生救援應急隊伍，要迅速將傷員轉送出危險區，本著“先救命后治傷、先救重后救輕”的原則開展工作，按照國際統一的標準對傷病員進行檢傷分類，分別用藍、黃、紅、黑四種顏色，對輕、重、危重傷病員和死亡人員作出標志（分類標記用塑料材料制成腕帶），扣系在傷病員或死亡人員的手腕或腳踝部位，以便后續救治辨認或采取相應的措施。

4.2.2 轉送傷員

當現場環境處于危險或在傷病員情況允許時，要盡快將傷病員轉送并做好以下工作：

(1)對已經檢傷分類待送的傷病員進行復檢。對有活動性大出血或轉運途中有生命危險的急危重癥者，應就地先予搶救、治療，做必要的處理后再進行監護下轉運。

(2)認真填寫轉運卡提交接納的醫療機構，并報現場醫療衛生救援指揮部匯總。

(3)在轉運中，醫護人員必須在醫療倉內密切觀察傷病員病情變化，并確保治療持續進行。

(4)在轉運過程中要科學搬運，避免造成二次損傷。

(5)合理分流傷病員或按現場醫療衛生救援指揮部指定的地點轉送，任何醫療機構不得以任何理由拒診、拒收傷病員。醫療衛生救援的保障

突發公共事件應急醫療衛生救援機構和隊伍的建設，是國家突發公共衛生事件預防控制體系建設的重要組成部分，各級衛生行政部門應遵循“平戰結合、常備不懈”的原則，加強突發公共事件醫療衛生救援工作的組織和隊伍建設，組建醫療衛生救援應急隊伍，制訂各種醫療衛生救援應急技術方案，保證突發公共事件醫療衛生救援工作的順利開展。

5.2 急救機構

各直轄市、省會城市可根據服務人口和醫療救治的需求，建立一個相應規模的醫療急救中心（站），并完善急救網絡。每個市（地）、縣（市）可依托綜合力量較強的醫療機構建立急救機構。

5.4 醫療衛生救援應急隊伍

各級衛生行政部門組建綜合性醫療衛生救援應急隊伍，并根據需要建立特殊專業醫療衛生救援應急隊伍。

各級衛生行政部門要保證醫療衛生救援工作隊伍的穩定，嚴格管理，40 定期開展培訓和演練，提高應急救治能力。

醫療衛生救援演練需要公眾參與的，必須報經本級人民政府同意。

第三部分 常識性要點

《地震篇》

1、地震災害事件分級

特別重大地震災害，是指造成300人以上死亡，或直接經濟損失占該省（區、市）上年國內生產總值1％以上的地震；發生在人口較密集地區7.0級以上地震，可初判為特別重大地震災害。

重大地震災害，是指造成50人以上、300人以下死亡，或造成一定經濟損失的地震；發生在人口較密集地區6.5━7.0級地震，可初判為重大地震災害。

較大地震災害，是指造成20人以上、50人以下死亡，或造成一定經濟損失的地震；發生在人口較密集地區6.0━6.5級地震，可初判為較大地震災害。

一般地震災害，是指造成20人以下死亡，或造成一定經濟損失的地震；發生在人口較密集地區5.0━6.0級地震，可初判為一般地震災害。

2、地震應急響應分級和啟動條件

應對特別重大地震災害，啟動Ⅰ級響應。由災區所在省（區、市）人民政府領導災區的地震應急工作；國務院抗震救災指揮部統一組織領導、指揮和協調國家地震應急工作。

應對重大地震災害，啟動Ⅱ級響應。由災區所在省（區、市）人民政府領導災區的地震應急工作；中國地震局在國務院領導下，組織、協調國家地震應急工作。

應對較大地震災害，啟動Ⅲ級響應。在災區所在省（區、市）人民政府的領導和支持下，由災區所在市（地、州、盟）人民政府領導災區的地震應急工作；中國地震局組織、協調國家地震應急工作。

應對一般地震災害，啟動Ⅳ級響應。在災區所在省（區、市）人民政府和市（地、州、盟）人民政府的領導和支持下，由災區所在縣（市、區、旗）人民政府領導災區的地震應急工作；中國地震局組織、協調國家地震應急工作。

如果地震災害使災區喪失自我恢復能力、需要上級政府支援，或者地震災害發生在邊疆地區、少數民族聚居地區和其他特殊地區，應根據需要相應提高響應級別。

《臺風篇》

1、臺風預警信號分幾級？含義分別是什么？

分五級，分別以白色、藍色、黃色、橙色和紅色表示。

臺風白色預警信號的含義是，48小時內可能受熱帶氣旋影響。臺風藍色預警信號，24小時內可能受熱帶氣旋影響,平均風力可達6級以上，或陣風7級以上；或者已經受熱帶氣旋影響,平均風力為6～7級，或陣風7～8級并可能持續。

臺風黃色預警信號，24小時內可能受熱帶氣旋影響,平均風力可達8級以上，或陣風9級以上；或者已經受熱帶氣旋影響,平均風力為8～9級，或陣風9～10級并可能持續。

臺風橙色預警信號，12小時內可能受熱帶氣旋影響,平均風力可達10級以上，或陣風11級以上；或者已經受熱帶氣旋影響，平均風力為10～11級，或陣風11～12級并可能持續。

臺風紅色預警信號，12小時內可能或者已經受臺風影響，平均風力可達12級以上，或者已達12級以上并可能持續。

第四篇：二甲醫院評審應知應會手冊

目 錄

第一章 全院員工應掌握的內容...........................第一節 醫院等級評審相關政策..........................第二節 如何迎檢......................................第三節 重要應急處理..................................第二章 醫療管理.......................................第一節 醫療法律法規..................................第二節 醫療質量核心制度.............................第三節 醫療安全.....................................第四節 醫療質量管理相關知識.........................第五節 醫院感染管理相關知識.........................第六節 醫保管理應知應會.............................第七節 醫院價格管理應知應會.........................第八節 傳染病知識應知應會...........................第九節 藥事管理應知應會.............................第三章 其他重點了解..................................第四章 模擬檢查重要事項..............................第一節 模擬三級查房.................................第二節 模擬考核.....................................第三節 其他相關科室應知應會目錄.....................第五章 二甲評審現場可能訪談的內容....................第一節 醫院功能任務.................................第二節 醫院服務.....................................第三節 患者安全.....................................第四節 醫療質量安全管理與持續改進...................第五節 護理管理與持續改進...........................第六節 醫院管理.....................................第一章 全院員工應掌握的內容

（公共部分）

第一節 醫院等級評審相關政策

一、醫院等級評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。國家規定以4年為一周期進行評審。

二、醫院等級評審的目的和意義

目的：促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群從多層次的醫療服務要求。

（一）醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。

（三）醫院工作人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。三、二甲醫院評審

二級醫院等級評審，由12-14位專家組成的評審工作小組對每家醫院進行為期2-3天的評審。評審專家組的構成：管理、醫療、護理和院感、藥學、后勤、財務、信息和數據、醫技等8個組。

四、醫院評審的相關工作程序

1、提出評審申請：條件：執業滿三年，不少于6個月的自查自評，書面材料：評審申請書、自評報告等

2、上級行政部門（5個工作日內）接受申報資料；(10個工作日內)受理；(20個工作日內)發出受理評審通知；（10個工作日內）組建評審組織；

3、周期性評審：分為四部分，行政部門書面的不定期重點評價結果，評審組織對醫療信息統計評價，現場評價（2-3天），社會評價（第三方調查機構對行風評議及患者滿意度調查）

五、評審檢查方法：

現場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關資料等三種形式。其中模擬檢查進行現場考核，檢查醫院醫療質量、應急等綜合管理水平。

第二節 如何迎檢

一、如何應對檢查者的提問

1、保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3、在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。

4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫院網站、郵箱資料等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。

5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。

7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或作業方式。

8、要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要虛心接受他們的意見或建議并認真改進。

9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、模擬案例檢查時的應對

1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。

2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規定的時間內進行規范化的診療和操作。

3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規范和院感的相關規定。

4、被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。

5、被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應，采取積極的措施。

6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。

8、會診醫務人員到場，要大聲說“我是XX科會診醫生，我已到達”，并迅速與急診科醫師進行醫療搶救信息對接，投入搶救工作。

9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。

10、口頭醫囑要復述，操作完成要報告“XX醫生（護士），XX已完成”。

11、各個后勤保障部門包括設備、總務、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規定的時間內到達。

三、如何應對評審專家的文件審查

1、科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。

2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3、檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4、在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。

四、迎檢準備中對全院職工的要求

1、牢記本人崗位職責。

2、牢記本人崗位相關制度。

3、熟知本崗位質量標準和改進的方法。

4、知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5、參加值班者（含醫院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。

6、接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。

7、儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班、堅守崗位。

8、做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。

9、全員正確掌握滅火器的使用方法。

10、全員正確掌握心肺復蘇技術。

11、全員正確掌握七步洗手法.12、牢記醫院文化建設內容。

13、”三基三嚴”指基本知識、基本理論、基本技能；嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。

14、“三好一滿意”指服務好、質量好、醫德好、群眾滿意。

五、醫院文化

1、院 訓：

2、宗 旨：

3、服務承諾：

4、醫院愿景：

5、醫院使命：

6、經營模式：

7、醫療運行模式：

8、我院的功能任務

（一）醫療服務

（1）

（二）教學科研（1）

（三）業務技術指導

（四）預防保健

六、患者十大安全目標

1、確立查對制度，識別患者身份

2、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，步驟

3、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

4、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

5、特殊藥物的管理，提高用藥安全

6、臨床“危急值”報告制度

7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

8、防范與減少患者壓瘡發生

9、妥善處理醫療安全（不良）事件

10、患者參與醫療安全

七、衛生部關于創建平安醫院“九項要求”的內容

1、要切實加強醫德醫風建設。良好的醫德醫風是衛生行業的立業之本,和諧的醫患關系之源,醫療衛生行業必須首先從自身做起,發揮行業的優良傳統,采取有力措施,加強醫德醫風建設。

2、要強化醫務人員的執業管理。醫療機構和醫務人員要認真按照法律法規職業臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務。

3、要嚴格執行醫療安全規章制度。各級醫療機構醫務人員要增強責任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫療安全事故的發生。

4、要增進醫患溝通。醫療機構和醫務人員要注重對患者的人文關懷,健全醫患的溝通渠道。

5、要規范投訴管理。各級衛生行政部門、醫療機構要做好投訴的管理,設立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態。

6、要做好預約診療服務。各地要拓寬提供預約就診服務的途徑,運用信息技術完善預約診療服務,要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫院看病就診更加方便。

7、要建立醫療糾紛應急處理機制預案。充分和各有關部門共同協調,共同建立醫療糾紛應急處理平臺,完善醫療糾紛應急處置預案;依法打擊醫鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。

8、要建立醫療安全責任追究制度。各省級衛生行政部門要立即部署開展對本地區醫療機構醫療安全工作的自查自糾。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導群眾理性對待可能發生的醫療風險和醫療損害的糾紛,增進社會各界對醫學和醫療工作的支持。

八、院務公開項目

1、對職工的院內公開形式

會議形式：根據公開的內容在職代會、黨員大會、院務管理委員會、院辦公會或職工大會、職工座談會等會議上通報。

公開欄形式：以醫院管理為主要公開內容，包括黨務方面、醫務方面、人事方面、財務方面等內容。

其它：LED電子屏幕、醫院網站、院刊、文件形式等。

2、對社會的外部公開形式

公開欄、LED電子屏幕、設立電子觸摸查詢裝置、公開意見箱，公布投訴電話、醫院網站、院刊等。

第三節 重要應急處理

一、消防安全與火災應急處理

1、消防安全：醫院內嚴禁吸煙；物品放置規范，嚴禁堵塞疏通通道

2、四知四會：（1）四知道：①知道本崗位的火災危險性②知道預防火災的措施③知道撲救初期火災的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四會：①會報警②會使用消防器材③會撲滅初期火災④會疏散逃生。

3、滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點附近站在火場的上風頭（1）打開鉛封（2）拉出保險栓（3）握住滅火器噴頭（4）對準火點根部1-2米距離按壓手柄，噴射滅火。（一拔二握三壓）

室內消火栓使用方法：按下紅色報警按鈕，平展甩開水帶后一端接水槍，一端連接消防栓，并開啟水閥。

4、現場人員應對火災四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災現場。

（2）報警：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫院消控中心（我院消防報警電話：內線：）及119報警；一要講清起火的具體地點、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢大小及是否有人被困等情況。

（3）限制：關上著火房間的門窗，關閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區域人員撤離；能獨立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉移；疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向逃生；嚴禁使用電梯。

二、停電應急處理流程

1、（1）通知停電后，立即做好停電準備。備好應急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動機器時，需找替代的方法。

（2）突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉的替代方法，利用應急燈、手電筒等照明設備維持搶救工作。

（3）通知電工，查詢停電的原因。

（4）加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。

2、停電時報告電話：

三、氧氣故障應急處理

1、立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。

2、使用氧氣危重患者較多的病區，本病區備用氧不夠時，立即向臨近科室請求救援，并啟動《突然停氧應急預案》。

3、通知氧管工： ,查詢原因。

四、信息系統故障應急處理

1、立即向信息科反映，電話：。

2、信息系統故障期間，做好病人的解釋工作，必要時進行手工操作。

五、停水應急處理

1、接到停水通知后，做好停水準備。由院辦以醫院通知形式通知各科室停水時間并節約用水，備好使用水和飲用水。

2、發生突然停水時，要與醫院水管工聯系，說明停水情況，水管工須及時查詢原因，及時恢復供水。

3、水管工維修聯系電話：。

六、大規模傷員應急處理流程圖

第二章 醫療管理

第一節 醫療法律法規

1、《中華人民共和國執業醫師法》何時通過與施行？

答：1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過，自1999年5月1日起施行。

2、何謂醫療事故？ 答：《醫療事故處理條例》所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

3、根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為哪四級？ 答：一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

4、《醫療事故處理條例》規定患者有權復印或者復制的病歷資料有哪些？

答：門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

5、發生醫療事故爭議時，哪些病歷資料應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封？

答：發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應如何處理？

答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

7、患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后幾小時內進行尸檢？

答：應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。

8、手術及創傷失血輸紅細胞指征是什么？內科慢性貧血輸紅細胞指征是什么？

答：手術及創傷失血輸紅細胞指證是：1.血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2． 血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸。3． 血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。內科慢性貧血輸紅細胞指證是：血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注．

9、臨床輸血一次用血、備血量超過多少毫升時要履行報批手續？

答：（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。

（2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。

（3）同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。

本院規定：同一患者一天急救輸血申請血量達到或超過1600毫升的，需電話報告醫教科，后補辦審批手續。

10、《醫療技術臨床應用管理辦法》將醫療技術分為哪三類？ 答：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風險；（3）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

11、《醫療技術臨床應用管理辦法》規定醫療機構應當建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為哪四級？

答：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

12、《醫院投訴管理辦法（試行）》對于投訴，醫院應當采取何種措施？

答：對于涉及醫療質量安全、可能危及患者健康的投訴，醫院應當立即采取積極措施，預防和減少患者損害的發生。

對于涉及收費、價格等能夠當場核查處理的，應當及時查明情況，立即糾正。

對于情況較復雜，需調查、核實的投訴事項，一般應當于5個工作日內向投訴人反饋相關處理情況或處理意見。

對于涉及多個科室，需組織、協調相關部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。

13、《突發公共衛生事件應急條例》所稱突發公共衛生事件定義是什么？

答：本條例所稱突發公共衛生事件(以下簡稱突發事件)，是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

14、《中華人民共和國侵權責任法》何時通過？

答：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過。

15、《艾滋病防治條例》何時通過施行？

答：經2006年1月18日國務院第122次常務會議通過，自2006年3月1日起施行。

16、對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫療衛生機構有何告知義務？

答：對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫療衛生機構的工作人員應當將其感染或者發病的事實告知本人；本人為無行為能力人或者限制行為能力人的，應當告知其監護人。

17、《醫療廢物管理條例》何時頒布與實施？

答：頒布日期：2003年6月16日；實施日期：2003年6月16日；頒布單位：國務院。

18、《醫療廢物管理條例》中所稱醫療廢物定義？

答：本條例所稱醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

19、《醫院感染管理辦法》何時通過與施行？

于2006年6月15日經衛生部部務會議討論通過，自2006年9月1日起施行。

第二節 醫療質量核心制度 1、2014年我院制定的醫療質量管理核心制度有哪十六項？

答：首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、交接班制度、手術分級管理制度、新技術、新項目準入管理制度、患者知情同意告知制度、手術安全核查制度、輸血制度。

2、首診負責制的核心含義是什么？

答：首診醫師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。

3、我院堅持哪三級醫師查房制度? 答：我院堅持科主任(主任醫師、副主任醫師)、主治醫師、住院醫師三級責任查房制。

4、三級醫師查房次數如何規定? 答：科主任、主任醫師、副主任醫師查房每周1-2次，主治醫師查房每日至少一次，查房一般在上午進行，住院醫師對所管理病員每日至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值班醫師每日必須堅持夜查房。

5、三級醫師查房中主治醫師查房內容是什么？

答：主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫師和護士的反映，傾聽病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對病情做科學合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題，有疑難問題應及時向科主任匯報。

6、三級醫師查房中住院醫師查房內容是什么？

答：住院醫師查房、要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視；

一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查、當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

7、三級醫師查房中科主任、主任醫師、副主任醫師查房內容是什么？

答：科主任、主任醫師、副主任醫師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃、決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫囑、病歷、護理質量，聽取醫師護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作。

8、全院會診被邀相關科室參加人員資格如何規定? 答：全院會診被邀相關科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外出或其他原因（如手術、搶救病人等）不能參加時，應派科內副主任醫師以上人員參加會診。

9、普通會診時限如何要求? 答：普通科間會診一般要求在當日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過48小時。醫教科組織的全院會診或多科室會診以醫教科安排的時間為準。

10、急診會診時限如何要求？

答：急診會診應在會診申請單類別欄內注明“急診”字樣。急診會診應隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫師必須在10分鐘內趕到申請會診科室進行會診。全院急診會診要求各相關科室主任接到電話通知后，10分鐘內到達會診科室。

11、病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？ 答：（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。

（2）討論結果在病歷上必須規范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫院統一的登記本上。

12、我院“手術分級管理制度”中手術如何分級？ 答：手術根據復雜程度分為:（1）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的普通常見的基本手術。

（2）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的手術。

（3）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的、疑難重癥大手術。

（4）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術、新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。

13、我院“術前病例討論制度”規定哪些手術需進行術前討論？ 答：所有的手術都需要進行術前討論。二級手術的術前討論由手術組醫師完成，原則上由主刀醫師主持，術前討論記錄于術前小結中體現，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術、疑難手術、新技術、新項目手術應進行全科討論，并由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持。特殊手術、高風險手術需要報請醫教科，必要時組織全院術前討論。

14、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限有何規定？ 答：病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內完成死亡病例討論。

15、死亡病例討論程序? 答：（1）討論前經治醫師必須完成死亡記錄。

（2）討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。（3）討論內容應包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應吸取的經驗教訓。

16、病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？

答：①包括72小時入院醫療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現場其他見證人簽字。

17、手術安全核查由哪三方在何時進行核查？

答：手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

18、實施手術安全核查的內容及流程？

答：（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

19、手術安全核查制度規定，本科室實施手術安全核查制度的第一責任人是誰？

答：手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

20、手術安全核目的是什么？

答：手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。

21、入院記錄應當于患者入院后幾小時內完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時內完成？

答：入院記錄24小時，首次病程記錄8小時。

22、《病歷書寫基本規范》規定主治醫師首次查房記錄應當于患者入院幾小時內完成？

答：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。

23、《病歷書寫基本規范》對日常病程記錄有何規定？

答：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

24、《病歷書寫基本規范》對搶救記錄有何規定？

答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

25、《病歷書寫基本規范》對手術記錄有何規定？

答：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

26、“手術分級管理制度”中對各級醫師參加手術的范圍有何規定？

答：醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。

低年資住院醫師在上級醫師指導下，可做一級手術的術者，做二級手術的助手，也可擔當部分二級手術的術者。高年資住院醫師在上級醫師臨場指導下，可以開展二級手術，做三、四級手術的助手。低年資主治醫師可以做二級手術的術者，在上級醫師指導下，逐步開展三級手術，做四級手術的助手。高年資主治醫師在上級醫師指導下，可以開展三級手術，做四級手術的助手。年資副主任醫師可以做三級手術的術者，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。主任醫師及高年資副主任醫師可擔當各級別手術的術者，也可指導下級醫師進行手術。實習醫師只能在上級醫師指導下做簡單的一級手術。進修醫師手術范圍參照下一級醫師權限，但必須在上級醫師指導下進行。

27、“手術分級管理制度”中對手術批準權限有何規定？ 答：（1）一級手術由醫療組長及其授權的高年資主治醫師審批。（2）

二、三級手術由專科主任及其授權的副主任醫師以上醫師審批。

（3）四級手術納入重大手術管理。

（4）急診手術由二線值班醫師或專科主任審批。如因病情危重，需緊急手術搶救，超過在場醫師手術范圍者，原則上由在場的醫師先行緊急搶救，同時向上級醫師請求指導。

（5）新開展的手術由專科主任組織本科專家討論后審核簽名，報醫教科請示主管副院長審批。

28、手術醫師手術權限是怎樣進行動態管理的？

答：資格準入：對于各級手術醫師在規定的具有申報資格的相應手術分級中同時具備下列條件者，可獲得相應的手術資格準入：作為第一助手完成手術例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成手術例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛；經科室討論通過并報醫教科批準者。資格取消：對于同一項手術操作一年內連續發生2起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛者，暫停或取消該手術醫生該項手術資格。

資格恢復：當其在上級醫師指導下作為術者完成手術例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛時，經科室討論通過報醫教科批準者，可以恢復該項手術資格。

29、醫院抗菌藥物臨床合理應用參考指標及標準有哪些？

答：綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。

根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

30、危急值”的含義? 答：“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。

31、危重病人交接班內容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。

32、“危急值”制度中規定主管醫生或值班醫生需幾小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施? 答：6小時。

33、關于臨床路徑和單病種管理質量

（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據本科室情況進行回答）

（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？

第三節 醫療安全

一、患者知情告知

1、需要進行告知的項目：（1）入院情況告知（或評估）。

（2）自費項目（醫保或農合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。

（3）有創診療、手術操作前、術中變更手術方式、術中談話。（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫療替代方案。（5）病重、病危通知。（6）輸血、手術備血前。（7）重危病人診療轉運前。

（8）選擇或放棄搶救措施，自動出院。

（9）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（10）醫院規定的其他知情同意，放療、化療等。

2、告知形式：

知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。

二、嚴格執行查對制度

1、我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。

2、在執行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方式，門急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號核對患者身份：

（1）有創診療和操作前；

（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。

3、在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。

4、在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具；對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

三、嚴格執行醫囑 A、醫生：

1、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。

2、下達醫囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫囑進行補充說明的，醫生要在“醫囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。

3、醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解。

B、護士：

1、護士應及時處理執行醫囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫囑。

2、對明顯違反診療常規的錯誤醫囑及遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。

3、醫囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-----確認-----生成-----打印各種執行單和醫囑變更單------執行”處理醫囑，臨時醫囑需簽名及記錄執行時間。

4、因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時（如患者拒絕執行、臨時離開醫院等），要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。

5、護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。

C、口頭醫囑處理流程：

1、使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時，可以使用電話醫囑，其他情況下不準使用口頭醫囑。

2、流程：醫生下達口頭醫囑，接收口頭醫囑護士予以記錄，并即刻復誦醫囑內容，開醫囑醫生確認，在執行時雙人核查。下達口頭醫囑的醫生應在6小時內補開口頭醫囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫囑內容。

四、嚴格執行手術安全核查

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3、手術安全核查由手術醫師和麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

4、實施手術安全核查的內容及流程：

（1）麻醉實施前：由手術醫師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：由麻醉醫師主持（無麻醉的仍由手術醫師主持核對，麻醉醫生欄內容由手術醫生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

5、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

6、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

7、住院患者《手術安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

8、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

9、醫院醫教科、質控科、護理部等醫療質量管理部門根據各自職責，認真履行《手術安全核查制度》實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

五、嚴格執行手衛生規范

1、加強手衛生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛生（洗手或快速手消毒）指征。

2、普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3、快速手消毒劑擦手：使用六步法。

六、規范特殊藥物管理

1、放射性藥品有防護裝置。

2、病區內麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。

3、普通病區高濃度電解質為專區域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。

4、對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示。

5、護士按時發藥，確保服藥到口。

6、發生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。

7、發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

8、臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。

七、臨床“危急值”管理

1、常見“危急值”見附件二。

2、檢查科室處理流程

（1）重復檢測標本，有必要時需重新采樣；

（2）對于首次出現危急值的病人，操作者應在發現危急值后5分鐘內與臨床科室聯系。住院病人聯系病區護士，門診病人聯系病人或申請醫師。聯系時須告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；

（4）必要時檢查科室應保留樣本備查。

3、臨床科室對于危急值處理流程

（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（2）接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫生（值班醫生）和責任護士，夜間或節假日通知值班醫生；

（3）醫生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據醫囑積極處理并及時準確記錄；

（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；

（5）病區接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告、安排好處理流程。

八、患者意外事件防范管理

1、新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

2、責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。

3、落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。

4、跌倒/墜床處理規范：

（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統的相應癥狀與體征。

（2）醫生及時評估病人，開立相關醫囑；護士確認有效醫囑并及時給予相應的處理。

（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。

（4）填寫護理缺陷事故報告表。

九、醫療安全（不良）事件報告管理

1、醫務線：

（1）途徑：填寫《醫療安全不良事件報告表》上報醫教科和相關職能部門；

（2）上報內容：醫療、醫技情況，發生的影響醫療安全的不良事件和近似差錯事件；

（3）上報時間：當事科室發生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；

（4）報告不良事件是為了醫院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發生。醫院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫療管理有促進作用將給予獎勵。

2、護理線：

（1）填寫“護理缺陷、事故登記表”；

（2）I、II類護理缺陷，科室在3天內組織討論，并將討論結果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內組織討論，并將討論結果以書面的形式盡快上交護理部。

十、鼓勵患者參與醫療安全

1、醫務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。

2、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患者對診療方案的理解和選擇。

3、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創操作）前和藥物治療時。

4、教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

5、向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。

6、醫院設有公開意見箱、投訴電話（）及院長信箱（），患者和家屬可以通過這些渠道咨詢、投訴。

第四節 醫療質量管理相關知識

一、醫療質量與醫療安全相關概念

質量：是一組固有特性滿足要求的程度。

醫療質量：就是醫療效果，即醫療服務的優劣程度。醫療質量的理解應包括：

（1）狹義醫療質量：有四個含義①診斷是否正確、全面、及時；②治療是否有效、及時、徹底；③療程是長是短；④有無因院內感染或醫療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。

（2）廣義醫療質量：包括①工作效率；②醫療費用合理性；③社會對醫院整體服務功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效益以及醫療的連續性和系統性，也稱醫院服務質量。

醫療安全：是指醫院在實施醫療保健過程中，患者不發生法律和法規允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。

醫院質量：又稱醫院工作質量，它是醫院各種活動表現出來的綜合效果和滿足要求的優劣程度。它是以醫療工作為中心的醫學服務質量，強調醫療服務和生活服務的統一，包括診斷、治療、護理、康復、保健、預防、營養衛生、心理和生活服務等。

醫院質量管理：是為了保證和不斷提高醫院各項工作質量和醫療質量而對所有影響質量的因素和工作環節實施計劃、決策、協調、指導及質量信息反饋和改進等以質量為目標的全部管理過程。

二、醫院全面質量管理的概念及原則 醫院全面質量管理（TQM）：是指醫院內所有部門以醫療質量為核心，以全員參與為基礎，把專業技術、管理技術、數理統計技術相結合，建立起一套科學、嚴密、高效的質量保證體系，控制醫療過程中影響質量的因素，提供優質的醫療服務，最終實現病人滿意、員工受益、醫院長期成功的一種管理方法。

全面質量管理的特點：全面質量的含義、全過程的質量管理和全員參與的質量管理，即“三全”管理

醫院全面質量管理應遵循以下原則：

以病人為中心：醫院最優先的質量原則是為病人提供滿意的醫療服務。

領導的作用：醫院的第一把手是醫院質量管理的第一責任人，醫院的決策層必須對質量管理給予足夠的重視。

強調全員參與：醫院開展的品管圈的活動就體現了全員參與質量管理活動的現象，全員參與是全面質量管理思想的核心。

全過程管理：全過程管理原則充分體現了“預防為主”的現代管理思想，從“預防為主”的角度出發，對醫療服務工作的全過程，對醫療服務的每一項操作，每一個環節都應進行嚴格的質控控制。

持續質量改進：按照PDCA循環的方法實際上是一種持續改進的過程；PDCA循環是計劃(Plan)、執行（Do）、檢查（Check）和總結（Action）循環上升的過程。

以數據為基礎：現代質量管理重視用“數據說話”，沒有數量就沒有準確的質量概念，醫院質量管理必須尋求定量化管理的方法。

系統管理思想：醫院是一個系統，醫療質量是醫院系統整體功能的綜合體現，質量管理要應用系統管理思想，對醫療質量形成的各環節、對醫療質量產生的全過程實施全面管理。

醫患誠信合作：WHO提出一個口號就是患者安全、患者要參與，患者的知情、理解、配合、支持、合作是獲得優質服務的重要因素。

三、PDCA循環的概念淺析

PDCA循環是質量管理的基本程序，也是持續改進的重要方法，是美國統計學家戴明發明的，因此也稱之為戴明循環。PDCA循環是計劃(Plan)、執行（Do）、檢查（Check）和總結（Action）循環上升的過程。PDCA分為四個階段，這四個階段大體可分為八個步驟（詳見下圖）：

第一階段為計劃階段，又稱P階段(Plan)：這個階段的主要內容是應用質量管理工具，分析現狀，發現醫療工作中存在的質量問題，尋找原因并制定解決措施。

第二階段為執行階段，又稱D階段（Do）：這個階段是實施P階段所制定措施，包括計劃執行前的人員培訓等。

第三階段為檢查階段，又稱C階段（Check）：這個階段主要是在計劃執行之后，檢查執行情況是否符合計劃的預期結果。

第四階段為計劃階段，又稱A階段（Action Check）：這個階段對第三階段的檢查結果進行總結分析，成功經驗固化為制度，未解決的問題轉入下一個循環再進行改進。

PDCA循環管理的特點：

1、PDCA循環的四個階段，順序進行，組成一個大圈。

2、每個部門、科室要開展自己的PDCA循環，成為醫院大循環中的小循環。

3、PDCA循環呈階梯式上升，循環前進。

質量管理常用工具與技術：頭腦風暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖（柏拉圖）、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。

四、品管圈（QCC）簡要介紹

品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序、活用質量管理工具來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是其參加人員，要強調領導、醫護人員、員工三結合，中心思想是廣大群眾直接參與管理。

品管圈的基本思考方向：

——當不知道真正的問題有哪些，甚至不知道主要的問題在哪里的時候；

——因此，我們要知道如何分析以找出主要的問題。而且，我們要明確列出主要問題可能的清單，在其中找出真正的問題、找出解決的方法。

——最后，一定要強調保持活動成果、所有參加者都可以獲得收益。

品管圈活動的基本步驟：依照PDCA循環（Plan-Do-Check-Check）的程序來進行。參見以下附圖：

五、我院的質量管理體系和人員組成是怎樣的？

醫院建立院、科兩級質量管理體系，院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理第一責任人。醫院質量管理組織包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組。

醫院質量與安全管理委員會統一領導和協調各相關委員會工作。包括：醫療質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會、醫療技術管理委員會、醫學倫理委員會、醫學裝備管理委員會。

科室質量與安全管理小組由科主任、護士長和科室質控員組成，定期檢查，定期分析質量指標，定期質量和安全培訓。

各科醫療組、醫務人員進行自控和互控，使醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。

六、每一位員工了解本科室質量管理的相關內容：包括科室質量管理小組成員及職責、科室質量與安全管理制度、質量標準與質量相關制度、本科室醫療質量安全管理目標與計劃、本科室質量與安全監控指標及完成情況、質量檢查記錄、質量改進項目、PDCA案例。

七、醫療質量關鍵環節(危急重患者管理、圍手術期管理、輸血、藥物管理、有創診療操作)、重點部門（急診科、手術室、血液透析室、內窺鏡室、ICU、產房、新生兒科）均有管理標準與措施，相關人員應知曉本崗位相關管理標準及措施。

第五節 醫院感染管理相關知識

1、醫院感染定義

答：醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

2、醫院感染的報告時限是多少？

答：疑似或確診后24h內報告；出現暴發流行趨勢時應及時報告；

3、醫院感染管理體系 答：由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、各科室感染監控小組三級管理。

4、什么是醫院感染暴發？什么是疑似醫院感染暴發？如何報告？處置流程？

答：1）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短期內發生3例同種同源感染病例現象；

2）疑似醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短期內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象；

3）以上兩者發現后均應立即電話報告院感科。(醫生報-科主任-院感科（核實）-醫教科、主管院長-院長-12小時報衛生局)4）報告、采樣、消毒隔離、救治

5、醫院感染暴發報告的第一責任人是誰？ 答：醫療機構的法定代表人；

6、科室醫院感染暴發報告的第一責任人是誰？ 答：本科室負責人。

7、手衛生是指什么？監測指標：衛生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2 答：洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱

1）洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

2）衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

3）外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。

8、洗手指征是什么（什么情況下洗手）?洗手時間？外科手消毒洗手時間？

答：1）接觸病人前、接觸病人后、無菌操作/清潔活動前、接觸病人體液/脫手套后、接觸病人周圍環境后（世界衛生組織推薦的五個洗手時刻）

2）洗手時間：七步洗手搓揉>15秒，加沖水>40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分鐘，手消毒凝膠搓擦雙手3分鐘至干。

9、職業暴露處理程序？上報流程？

答：1）由傷口的近心端向遠心端輕輕擠，用皂液和流動水進行沖洗，盡可能擠出損傷處的血液，禁止進行傷口的局部擠壓。沖洗后應當用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚維酮碘(碘伏)進行消毒包扎。粘膜暴露反復用生理鹽水沖洗；HIV職業暴露預防給藥最好4小時內，不超過24小時，超過24小時也應給藥。

2）立即報告科室負責人，并向院感科報告，填表。

10、醫療廢物分類有哪些？如何交接？

答：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學性共5類。使用三聯單做好院內與專職收集人員交接、專職收集人員與院外公司交接，并按要求登記。

11、盛裝的醫療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？醫療廢物資料保存多久? 答：3/

4、資料保存三年

12、什么是多重耐藥菌？

答：是指同時對三類或三類以上抗菌藥物不敏感的細菌。

13、我院監測的多重耐藥菌有哪些？共5種？報告流程？

答：1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2）耐萬古霉素腸球菌（VRE）；

3）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌； 4）泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）；；

5）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)報告流程：檢驗科電話報告院感科、院感科按危機值報告臨床、護士報告醫生和護士長或高級責任護士。

14、發生多重耐藥感染科室應如何處理？

答：1）護士在床頭、一覽表掛醒目的藍色隔離標志，交班并通報全科醫務人員；

2)護士在床頭掛專用手消液、專用診療用品，不能專用的診療用品使用后要消毒；在床邊放感染性垃圾桶；向探陪人員指導防護措施。

3)醫生開隔離醫囑，并請藥學會診，寫病程記錄；

4)最好單間隔離，無條件時床邊隔離，但不可與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。5)患者轉診之前單上須注明，應通知接診的科室，以便采取相應傳播控制措施。

6）護士長或高責負責指導保潔員使用專用的物品進行清潔和消毒；

7)診療、護理操作時盡量安排最后；

8）患者標本連續2次(間隔應大于24 h)耐藥菌培養陰性或感染已經痊愈但無標本可送，方后解除隔離。

15、呼吸機相關肺炎的核心預防策略是什么？ 1）床頭應抬高30°~45°。

2）定時口腔護理：每2-6小時1次。

3）按需吸痰，吸引氣管插管氣囊上方的分泌物。

4）每日停用或減量鎮靜劑1次，每日評估是否可以撤機或拔管。

16、導尿管相關尿路感染的核心預防策略是什么？ 1）嚴格掌握使用指征，盡量避免留置導尿。2）插管時嚴格遵守無菌操作原則。3）集尿袋應低于膀胱水平。

4）保持導尿系統的通暢和密閉。

5)留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口, 大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。

6）每日評估盡早拔除導管。

7）出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液送檢。

17、手術部位感染的核心預防策略是什么？ 1）縮短術前住院時間 2）術前當日剃毛。

3）根據指南預防性使用抗菌藥物：術前0.5~2h使用抗菌藥物 ；24h內停用抗菌藥物；正確選擇抗菌藥物品種。

4）手術期間給患者保溫。

5）嚴格無菌技術操作和手衛生，提高手術技巧。6）控制圍術期血糖在正常水平。

18、中心靜脈插管相關血流感染的防控措施是什么？

1）留置導管術時采用大手術巾，外科洗手、穿無菌手術衣；緊急狀態下的置管，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管 2）盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺。3）更換置管敷料時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。4）注射藥物前，嚴格消毒導管連接端口，如有血跡等污染時，應當立即更換。5）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路 6）懷疑患者發生導管相關感染，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。7）每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

19、醫院感染控制的指標是多少？

答：二級醫院醫院感染發病率<8%；醫院感染漏報率<10%；無菌手術切口（Ⅰ類）甲級愈合率≥97%，感染率<1.5%；物品滅菌合格率必須達到100%。

20、醫院感染病例病原體送檢率？使用限制級抗菌藥送檢率？ 答：≥50%；50%以上。

21、什么是標準預防？

答：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質時，必須采取預防措施。包括接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。

22、標準預防（或防護措施）的具體措施？

答：1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2）可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應當戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護眼鏡。

3）可能發生血液、體液大面積飛濺到或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲漏的隔離衣或防水圍裙。

4）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能病人血液、體液的診療時和護理操作時必須戴雙層手套。

5）使用用后銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。

23、隔離種類和標志？

答：接觸隔離-藍色、空氣隔離-黃色、飛沫隔離-粉色

24、戴手套應注意：

答：1）一副手套只用于一個病人的一個部位操作，接觸下一個病人之前須更換；

2）操作完成，脫去手套后必須洗手，換上新手套操作前也要按規定洗手；

3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應及時脫掉手套并洗手，以免交叉感染；

4）戴手套操作中，如有發現手套被刺破或破損，應及時更換； 5）需戴手套：接觸血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物、排泄物及污染物品時；接觸標本時；處理廢物時；處理器械時；

6）禁止戴手套：行政辦公區、飯堂、圖書館、會議室、休息區、藥房、收費、掛號、按電梯、打電話、打電腦、送餐、接觸門把手，工作結束后。

25、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序

答：1）進入人體無菌組織、無菌器官的診療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；凡接觸完整皮膚、完整粘膜的器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用；

2）用后器械和物品的處理程序：應先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中傳染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先消毒或滅菌處理。

26、配制好的含氯消毒液使用期限是多長？濃度是多少？

答：不超過24小時，容器加蓋、一般物品消毒500mg/l、傳染病2000mg/l

27、地面、物體表面被患者血液、體液污染后應如何處理？

答：當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。

28、醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責？

答：1）嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2）掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3）掌握醫院感染診斷標準。

4）發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查。

5）參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6）掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

第六節 醫保管理應知應會

1、我院的醫保資質：廣東省工傷保險；廣州市（含增城區）職工醫保、居民醫保、靈活就業人員醫保、工傷保險、生育保險、公費醫療；

2、異地就醫：我院已開展職工醫保異地就醫現場報銷的地區有。其他地區異地醫保病人在我院自費，回參保地報銷。

3、醫保卡使用規定： 參保人憑醫保卡（社保卡）、公醫卡（證）享受醫保待遇，在每次掛號、就醫、交費時主動出示，未出示的按自費結賬。卡丟失、損毀重置期間，可憑銀行掛失單、醫保局證明記賬。不得冒用他人的醫保身份就醫。

4、住院管理規定：參保病人須在入院3日內主動交驗醫保（社保）卡、公醫卡（證）及身份證給住院收費處和主管醫師，否則由此導致醫保/公醫不予支付及造成經濟損失全部由患者（家屬）自己承擔。住院與門診、門慢、門特待遇不能同時享受，參保人住院期間發生門診記賬的，將導致住院費用不能報銷。住院期間不得離開醫院，否則醫保基金不予支付。

5、告知義務：參保人在住院期間，主管醫生要向患者本人或家屬宣教醫保管理規定。如需使用自費的藥品、診療項目和服務設施，必須經參保人員或其家屬簽字同意方可提供。

6、處方開藥及出院帶藥：嚴格執行門(急)診處方管理規定，急診處方不能超過3天量，普通疾病處方不能超過7天量，指定門診慢性病不能超過30天量；住院病人出院帶藥不能超過7天量，出院不能帶檢查和治療項目。

7、普通門診待遇：門診選點我院后，職工醫保門診報銷比例為55%，靈活就業人員45%，未成年人及在校學生目錄范圍內藥費報銷50%，最高支付限額都為300元/月。非從業居民、老年居民、增城農合門診無法選點我院。

8、我院住院起付標準及自付比例：職工醫保中退休人員560元、在職職工及靈活就業人員800元；居民醫保中未成年人及在校學生240元、非從業居民800元、老年居民560元；增城農合600元。起付標準以下的醫療費用全部自費，起付標準以上的醫療費用按共付段醫療費用比例（退休人員自付10、5%、在職人員及靈活就業人員自付15%、未成年人及在校學生自付25%、非從業居民和老年居民自付35%、增城農合自付30%、增城公醫自付10%，廣州、蘿崗、黃埔公醫以公醫證為準）支付。

9、醫保窗口服務范圍（）：醫保咨詢、轉診轉院、二次返院、異地就醫定點、門慢/門特申請、外傷記賬申請、公醫特殊檢查（治療）申請、超限額用藥申請、醫院等級證明開具等。

10、醫保統籌基金不予支付的范圍

服務項目：如各種美容、非功能性整容、矯形手術等項目；掛號費、會診費、各種特診費、救護車出診費、陪護費、空調費及膳食費等。檢查項目：PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等檢查。治療項目：除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。其他：各種不育（孕）癥、性病、非疾病治療項目；公醫及農合自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀致傷病所發生的醫療費用； 計劃生育發生的醫療費用由生育保險支付（居民醫保除外）； 交通事故等按規定應由責任方支付的費用。

第七節 醫院價格管理應知應會

1.兼職物價員應知道自己的崗位職責

2.醫院提供哪些價格咨詢服務流程、價格公示形式、內容。2.1醫療服務費用查詢流程：管床護士→護士長→主治醫生→科主任

（管床護士負責接受病人的查詢、解答；如病人對管床護士解答不滿意，科室護長、主治醫生、科主任給予解答；）

2.2醫療服務費用查詢方式：

免費提供門診、住院費用清單、住院一日一清單、電子觸摸屏自助查詢

2.3醫療價格公示方式

2.3.1門診大廳收費處上方LED顯示屏滾動式公示藥品及醫用材料的名稱、規格、單價、產地及醫療服務價格項目。

2.3.2住院部各樓層設置有醫療收費價格自助查詢機。2.3.3住院收費處墻上公示部分收費項目。3.醫療價格投訴流程

4.醫藥收費自查：醫療服務價格自查可采取全面自查、重點自查、隨機抽查等形式展開。其中重點自查可按醫療項目、病種、時間界限等形式等進行自查。

5.醫藥收費復核：臨床科室必須對每一個病人的住院費用進行 “三核對”（即醫囑核對、醫囑與費用核對、費用與檢查結果核對），“雙把關”（即科主任、兼職物價員），“一認可”（即出院病人認可并簽字）。

6.醫院收費依據執行《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫療機構醫療服務價格》廣東省物價局、衛生廳，我院是10家省屬非營利性醫療機構之一，按三級收費標準執行。

第八節 傳染病知識應知應會

1、傳染病概念：傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。

2、傳染病報告病種： 1）法定傳染病：甲類傳染病（2種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染病（26種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。

丙類傳染病（11種）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性眼結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

2）《廣州市傳染病防治規定》中的三種傳染病即水痘、恙蟲病、肝吸蟲病。

3）不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監測疾病。4）其它傳染病：結核性胸膜炎，生殖道衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹等。5）病原攜帶者：需報告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質炎、艾滋病以及衛生部規定的其他傳染病。

3、報告程序和時限：

（一）發現甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人或疑似病人時，或發現傳染病暴發、群體性不明原因疾病時，接診醫生立即報告科主任會診→不能排除→立即報告醫教科和防保科→醫教科組織專家組會診，防保科進行流行病學調查→不能排除→接診醫生立即填卡后電話報防保科取卡→防保科電話報告CDC（值班電話：）并2小時內上網直報；醫教科同時電話報告衛生局醫政科，并根據情況啟動相應應急預案。

（二）發現乙類、丙類和其他規定要報告的傳染病→接診醫生填卡→放指定位置→防保科及時取卡→24小時內及時上網直報。

4、預檢分診流程：

患者來院就診→預檢分診處測量體溫→預檢分診處醫護人員排查→

①非發熱患者、非傳染病患者→普通門診就診

②發熱患者、感染性疾病患者→ 疑似或確診傳染病患者→導診指引到感染門診就診→轉診到人民醫院或醫院住院或居家隔離治療。

5、傳染病領導小組由主管院長和各科主任組成

6、傳染病突發應急專家小組由主管院長和內科、兒科主任醫師、檢驗科及放射科主任組成

7、傳染病報告獎懲制度規定：漏報科室季度考評扣分，當事人漏報一例罰款100元，遲報一例罰款50元，因不及時上報傳染病疫情，造成傳染病暴發、流行或其他嚴重后果者，根據相關法律、法規依法處理。

8、職業暴露后，艾滋病預防用藥最佳時間是小于等于6小時。

9、艾滋病“四免一關懷”政策。一免：對農村居民和城鎮未參加基本醫療保險等醫療保障制度的經濟困難人員中的艾滋病病人免費提供抗病毒藥物。二免：為自愿接受艾滋病咨詢檢測的人員免費提供咨詢和初篩檢測。三免：為感染艾滋病的孕婦提供免費母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測試劑。四免：對艾滋病病人的孤兒免收上學費用。“一關懷”指的是國家對艾滋病病毒感染者和患者提供救治關懷，各級政府將經濟困難的艾滋病患者及其家屬，納入政府補助范圍，按有關社會救濟政策的規定給予生活補助；扶助有生產能力的艾滋病病毒感染者和患者從事力所能及的生產活動，增加其收入。

10、我院檢驗科為HIV初篩實驗室，檢驗科發現HIV初篩陽性患者時，應及時報告送檢科室和防保科，送檢科室做好隔離和防護工作，防保科做好初篩陽性告知及上送血清進行確診工作。婦產科做好HIV初篩陽性孕、產婦的轉診工作。

11、結核病人管理：我院為非結核病收治定點醫院，發現肺結核和結核性胸膜炎患者，及時報告的同時要填寫結核病轉診單，將病人轉診到增城慢病站或增城市人民醫院感染科。

12、根據突發公共衛生事件性質、危害程度、涉及范圍，突發公共衛生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。發生突發公共衛生事件，2小時內進行報告。

13、根據食物中毒的中毒人數、死亡人數、發生場所和危害程度，將食物中毒事件由重到輕劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4個等級。特別重大和重大食物中毒半小時內報告，較大和一般食物中毒1小時內報告。

14、各科醫生應熟練掌握我院《傳染病診療技術規范》中重點防控及常見傳染病的診斷、治療技術，如霍亂、非典型肺炎、不明原因肺炎、AFP、艾滋病、人感染H7N9禽流感、登革熱、麻疹、病毒性肝炎、肺結核、狂犬病、傷寒、梅毒、淋病、感染性腹瀉、流感、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、肝吸蟲、恙蟲病、生殖道衣原體感染等病種的診斷、治療技術。

第九節 藥事管理應知應會

一、我院抗菌藥物如何分級管理？ 分級：“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）、“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）、“特殊使用藥物（即三線用藥）。

使用：非限制使用級，臨床醫師可使用；限制使用級，中級及以上醫師可使用；特殊使用級，須申請科室填寫《特殊使用抗菌藥物臨床應用會診申請記錄單》，經指定的專業技術人員會診同意，由高級及以上醫師簽名，無中級及以上專業技術任職資格醫師的科室須由科室主任簽名使用，特殊級藥物不得在門診使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方不得超過1日用量，并做好病歷記錄。

二、圍手術期抗菌藥物應如何預防性使用？

給藥方法：在術前0.5~2小時內或麻醉開始時靜脈給藥（剖宮產手術除外）。

手術時間<2小時的清潔手術，術前用藥一次即可。如果手術時間超過3小時，或失血量>1500ml，可手術中給予第2劑。

有效覆蓋時間：應包括整個手術過程和手術結束后4小時，用藥時間不超過24小時，個別可延長至48小時。污染手術可酌情延長。

三、我院對于醫師開具處方的用量有何規定？

普通處方不超過7日用量；急診處方不超過3日用量；老年病或特殊情況的患者，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

麻醉、精一處方：（1）門（急）診普通患者處方，注射劑為一次常用量、控緩釋劑不得超過7日常用量、其他劑型不得超過3日常用量；門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者處方，注射劑不得超過3日常用量、控緩釋制劑不得超過15日常用量、其他劑型不得超過7日常用量；（2）住院處方為1日常用量；（3）對于需要特別加強管制的麻醉藥品，如鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶，處方為1次用量。

精二處方不得超過7日常用量。

四、什么是基本藥物？我院如何優先配備使用基本藥物？

基本藥物是指適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品，其基本特征是安全、必需、有效、價廉，包括國家基本藥物和廣東省增補基本藥物。

信息系統對基本藥物進行標識，醫師在開具處方時，基本藥物的藥品優先排在前面提示醫師優先使用，不斷提高基本藥物的使用比例，達到廣東省規定的25%。

五、如何申請和實施超說明書用藥？

申請：臨床科室填寫《藥品說明書之外用法申報表》，附上醫學實踐依據或相關技術支持資料，經醫院藥事管理和藥物治療學委員會審核通過“藥品說明書之外用法”的藥品在醫教科和藥劑科備案。

實施：藥師在調配藥物時，對有備案的“藥品說明書之外用法”藥品予以發藥；無備案的此類藥品，及時進行干預，必要時可拒絕調配。

六、什么是麻醉藥品、精神藥品、醫療毒性藥品？

麻醉藥品是指連續使用后容易產生身體依賴性，能成癮癖的藥品。

精神藥品是指對中樞神經系統具有抑制作用的鎮靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。

醫療用毒性藥品（簡稱毒性藥品），是指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥品。

七、麻醉藥品和第一類精神藥品實施的“五專”管理是什么？ 《麻醉藥品和精神藥品管理條例》實行“五專”管理，即“專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記”。

八、我院對于麻精藥品的使用等有何具體要求？

此類藥品的購入、儲存、發放、調配、使用實行批號管理和追蹤。

醫師在取得此類藥品處方權后，方可在本院開具此類藥品處方，但不得為自己開具。藥師在我院取得此類藥品調劑資格后，方可在本院調劑、管理此類藥品。

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用此類藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

此類藥品存放須配備必要的防盜設施，不得與其他藥品混放，須雙人雙鎖保管。

使用此類藥品注射劑有殘余液時，須有二人在場將余液棄去并在處方記錄、簽名。

此類藥品使用后的空安瓿和廢貼須交回藥房統一銷毀處理，并認真填寫“廣東省水電醫院麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方登記表”。

九、高危藥品是什么？標識是怎樣？哪些是高危藥品？

高危藥品是指藥品本身毒性大、不良反應嚴重、藥理作用顯著且迅速，或因使用不當極易發生嚴重后果，甚至危及生命的藥物。我院高危藥品分三級管理，其圖標分別如下表示:

A級（紅色）B級（黃色）C級（藍色）

高危藥品類別：①高滲葡萄糖注射液（20%或以上）及高濃度電解質；②胰島素；③注射用硝普鈉；④靜脈麻醉藥；⑤靜脈用強心藥；⑥靜脈用抗心律失常藥；⑦抗血栓藥華法林片；⑧注射用化療藥；⑨靜脈用催產素；⑩肌肉松弛劑等等。

十、對于高危藥品的存放、使用有何要求？

高危藥品不得與其他藥品混放，有專用標識，且A級高危藥品須專柜存放。高危藥品應嚴格按說明書規定使用。

十一、藥品不良反應、藥品嚴重不良反應分別是什么？報告范圍是什么？

藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。

藥品嚴重不良反應是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反應：(1)引起死亡;(2)致癌、致畸、致出生缺陷；（3）對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；（4）對器官功能產生永久損傷；（5）導致住院或住院時間延長；（6）導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。

藥物不良反應的報告范圍：（1）本著“可疑即報”的原則；（2）上市5年以內的新藥，報告所有發生的不良反應；（3）上市5年以上的藥品，報告該藥引起的嚴重、罕見或新的不良反應。

十二、藥害事件是什么？報告范圍是什么？

藥害事件泛指由藥品使用導致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應以及其他一切非預期藥物作用導致的意外事件。

藥害事件的報告范圍：(1)由于藥品質量缺陷（假藥、劣藥）導致損害的事件；（2）合格藥品使用過錯（超劑量中毒、用錯藥和不合理用藥等）導致損害的事件。

十三、藥物不良反應/藥害事件應如何上報？時限為何？

及時上報醫院藥品不良反應監測小組，由其協助填寫“藥品不良反應/事件報告表”。

對于新的、嚴重的不良反應/藥害事件應于發現之日起15日內上報，其他藥品不良反應報告應在30日內報告，其中死亡病例在24小時內立即上報。

十四、我院對于急救備用藥品有哪些要求？

藥品存放：必須置于搶救車或專用急救柜等指定區域或位置；要根據藥品種類與性質

第三章 其他重點了解

一、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應有相應的規范和記錄。

2、劇毒、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規要求與行政規章規定，嚴格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標志醒目。

6、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序并認真遵循。

7、在開具與執行醫囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示標識醒目。

8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

二、完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率的措施：

1、認真落實醫患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。

2、住院醫師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現的并發癥等告知病人，并計入病程記錄。

3、各種有創治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥，醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將內容計入病程記錄、并簽字。

4、認真落實高風險環節簽字制度

（1）為了充分尊重病人的知情權、同意權、在診療環節中實施規范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術同意書等，向病人告知內容要全面，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者及家屬簽字。

（2）對高風險醫療環節，除尊重病人知情權、同意權，同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術和操作，原則上不做。

（3）住院病人不準請假離院回家。

5、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背誦述，執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應準確記錄。

6、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。

三、我院醫療投訴或糾紛處置程序

1、醫療投訴發生后，科室應立即向醫教科、醫患協調辦等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2、由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后，找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫療鑒定。當事科室在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

5、當事科室指定專人出席醫療事故鑒定會。

6、患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

7、醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務會決定。

四、患者知情同意權

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權知道全部真實情況，并有權決定是否同意醫師提出的治療方案（包括手術及術式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

五、患者有哪些權益？

人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫療服務選擇權、隱私權、生命權、醫療資訊獲得權、醫生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。

六、入院談話要求

由住院首診醫師完成。首診醫師接診病人后，應簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。

七、保護患者隱私制度

1、隱私權是患者的合法權益，護理人員在工作中有義務維護患者的隱私權，為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療。醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權要求護理人員為其保密，醫護人員要履行為其保守秘密的義務，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務配合家屬對其保守與疾病相關的秘密，以避免病人產生精神負擔及心理壓力，影響治療效果。

八、保護患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務人員應當做到以下幾點：

1、醫務人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫務人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守秘密。

4、對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫務人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

8、醫務人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

9、對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

10、除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫教科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

九、“醫患溝通”的三個層面

1、普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。

3、帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。

十、醫患溝通的技巧

1、基本要求 尊重、誠信、同情、耐心

2、一個技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。

3、二個掌握 掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。

4、三個留意 留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

5、四個避免 避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

十一、醫患溝通的方法

1、預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。

2、交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

4、先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。

5、協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產生不信任和疑慮的心理。

十二、尊重民族風俗習慣和宗教信仰的措施

1、醫院重視宗教信仰和民族風俗知識的宣教工作，通過醫院網站、公共授課等形式宣傳少數民族風俗習慣和宗教信仰知識。不定期組織全員性的少數民族風俗和宗教信仰知識要點培訓，重點了解飲食和生活習慣方面的禁忌。

2、醫生在病史詢問過程中確認患者系少數民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。

3、在診療過程中，相關醫務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。

4、患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

5、當患者的宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其他患者的就醫環境時，醫務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十三、我院預約復診的流程

1、門診預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——登記患者資料及復診時間——復診前一天電話通知——掛號交費——預約成功。

2、出院患者預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——患者到護士站預約——登記復診醫生及復診時間——復診前三天電話通知——預約成功

十四、門、急診在突發意外緊急情況處理預案

1、當發生突發意外情況時，及時上報醫教科或行政總值班。聽從醫教科或院總值班的指揮，統一組織有關人員到現場進行援救。

2、門診各科要每天安排好突發意外情況備班人員，全體人員在接到醫院總值班通知后，立即到醫院或指定地點參加救治工作。

3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當發生突發意外情況接到命令后，相關科室必須在10分鐘之內到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負責醫療器械及急救藥品，搶救所用的醫療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫院突發意外緊急情況值班電話：白天報告醫教科、夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要有明確的記錄。

十五、我院急診綠色通道救治范圍

1、急性腦血管病（急性腦出血或急性大面積腦梗塞）

2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、嚴重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；

3、嚴重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續狀態、氣管異物、自發性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；

5、急腹癥（需緊急手術的）；

6、急性休克、昏迷；

7、嚴重急性中毒；

8、抽搐、癲癇持續狀態

9、其他經專家認定屬于急診搶救范圍的病情。

十六、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

2、搶救工作應由值班醫生、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫教科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經濟來源者）須立即報告醫教科、護理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救記錄，須在搶救結束后6小時內補記。

4、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經兩人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫生據實補寫醫囑。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員和家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

7、認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

8、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

十七、入院制度

1、各臨床科室應原則上按“專病專治”的原則收治患者入院。

2、對符合本科室收治標準的患者，有獨立處方權醫師方可簽發“入院通知單”。“入院通知單”上注明初步診斷等患者基本信息。

3、普通患者入院一般由導診指引到住院處辦理入院手續。

4、急診患者，實行優先診治，優先入院。各病區應預留急診床位，病區確無床位，由護理部、醫教科、總值班臨時協調安排。收治前，急診室應預先通知相應病區，做好準備，內容包括：患者基本信息、預計到達時間、收治醫師、診斷與病情。

5、急、危、重患者必須由醫護人員護送，護送時保證安全，注意保暖，保證輸液、用氧等管道通暢。

6、接通知后病房護士應做好單元床及用物準備。對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。

7、病人進入病房辦理住院手續，責任護士應主動熱情接待，向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友，陪同患者至指定的床位，做好入院教育。

8、患者入院前應交納預交款，對需要搶救的患者，實行“先搶救，后補款”的原則。

9、醫院員工應關注在就醫過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

十八、出院制度

1、患者出院由主管的主治醫師或以上人員在評估患者符合出院標準后提出。

2、患者出院前一天或當天上午，主管醫師下達出院醫囑，護士處理出院醫囑，核實醫療費用，并攜出院帶藥單到藥房取藥。

3、責任護士取得患者出院結算清單后，根據病情為出院患者提供必要的出院指導：服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項、需要隨訪的按照“出院指導與隨訪工作制度”等信息服務。征求患者或家屬對醫院、治療、護理工作的意見，填寫“出院病人滿意度調查表”。

4、特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）出院時，可向病區護長提出床邊辦理出院手續及護送服務。

5、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，值班醫師應通知主管醫師，同時加以勸阻，充分說明繼續治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報告上級主管醫師（副主任醫師及以上）人員后。由患者或其委托代理人簽署“自動出院聲明書”后方可辦理出院。如患方拒絕簽名，醫師在病程記錄中寫明情況，請在場的第三方證人(如其他患者、家屬)簽名并留下聯系方式。

十九、轉科制度

1、病人轉科須經轉入科會診同意。由轉出科室醫師下達轉科醫囑，護士按規定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。

2、轉科病人，必須在完成轉科手續后，方可將病人送往所轉科室。

3、轉出科室須派人陪送病人到轉入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

二十、轉院制度

1、病人轉院，需請示醫教科批準，醫院醫保辦（含農合）協同辦理。手續齊全，病情允許者，方可轉院，并按出院辦理手續。

2、病人轉院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規定復印相關客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉院。

二十一、醫囑查對制度的內容

1、電腦錄入后應做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫囑需醫生下達護士核對后方可執行。對可疑醫囑，必須查清后再執行。

3、一般情況下，醫生不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經檢查核對后再丟棄，搶救病人結束后須督促醫師及時補開書面醫囑。

第五篇：醫院等級評審復審應知應會

1、何謂醫院評審？

醫院評審是指醫院按照《醫院評審暫行辦法》《山東省醫院評審辦法》要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，持續改進醫院管理,加強醫療服務能力建設，開展自我評價，并接受衛生行政部門對其規劃級別的任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

2、醫院評審的目的是什么？

通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。實現醫院建設組織管理、人力資源管理、臨床技術管理和質量控制、醫療服務、信息管理、醫學裝備、醫院建筑等標準化，不斷提升同等級醫院醫療服務同質化水平。

3、醫院評審的原則是什么？

堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

4、醫院評審的方式有哪些？

醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛生計生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛生計生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

5、醫院評審的周期是多久 ？

4年一次。

6、申請復核的醫院何時提出評審申請？

申請復核的醫院應在等級標牌有效期滿前3個月項相關衛生計生行政部門提出評審申請。

7、等級醫院評審復審內容有哪些？

以國家衛生計生委指定的醫院評審標準及實施細則為依據，內容包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面德 內容。重點對前已評審周期中發現問題的整改情況進行復查。

8、現場評價的主要內容和項目包括：（1）醫院基本標準符合情況；（2）醫院評審標準符合情況；

（3）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（4）與醫藥衛生體制改革相關工作開展情況；（5）其他相關內容。

9、社會評價的主要內容和項目包括：

（1）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

（2）衛生計生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的職工和患者滿意度調查結果；

（3）在評審周期內市級以上主流媒體相關報道、調查情況；（4）其他相關內容和項目。

10、醫院不定期重點檢查的內容和項目包括：

（1）衛生計生行政部門安排的突發公共衛生事件醫療救治、醫藥衛生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（2）衛生計生行政部門對醫院管理、專科技術等方面的檢查結果；

（3）衛生監督執法部門的執法檢查結果與處罰情況。

11、對評審不合格醫院會如何處理？

衛生計生行政部門對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3至6月的整改期；醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生計生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格；醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格；

再次評審不合格的醫院，有衛生計生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

12、醫院可以不參與評審嗎？

等級標牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫院不得繼續使用。

13、醫院評審過程中應中止評審的條款有哪些？

答：（1）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為、并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（2）評審過程中醫院違反評審紀律、采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（3）評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（4）市級以上衛生行政部門規定的其他情形。

14、評審復審準備中對全院職工的要求

（一）（1）熟知我院的院訓、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等；（2）牢記本人崗位職責；（3）牢記本人崗位相關制度；

（4）熟知本崗位質量標準和改進的方法；（5）知曉突發事件處臵和應急預案的內容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復蘇技術；

（8）正確掌握衛生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標。

15、十八項醫療核心制度

（1）首診醫師負責制度 ；（2）三級醫師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；

（5）急危重患者搶救制度；（6）手術分級分類管理制度；（7）術前討論制度；（8）手術安全核查制度；（9）查對制度；

（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術和新項目準入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護理制度;（16）危急值報告制度；（17）抗菌藥物分級管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、醫院質量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循環是由美國統計學家戴明博士提出來的，它反映了質量管理活動的規律。其中P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計劃（P）、執行（D）、檢查（C）、提出改進意見（A）即完成一個PDCA循環，是提高質量，改善管理的重要方法，是質量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結，以利于以后有提高和改進，循環往復，每通過一次PDCA循環，都要進行總結，提出新目標，再進行第二次PDCA循環。PDCA每循環一次，質量水平和管理水平均提高一步，促使醫療、護理等質量持續改進。

（2）追蹤方法學：由于醫療過程是一個復雜、涉及多區域、多科室、多種技術人員參與的過程，為了完整評價整個過程質量，2004年美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）設計了現場調查方法，追蹤調查方法為其中之一，新的三級醫院評審辦法也把追蹤方法學納入其中。追蹤方法學是利用真實病人就診過程分析評價醫療服務系統質量的一種方法，追蹤過程的重點在醫療、護理過程的質量和安全，以醫療重點部門或環節為主要對象，讓調查者從病人的角度看醫療服務，進行分析，提出醫療過程中存在的問題和進行改進。追蹤方法學可以有個案追蹤和系統追蹤兩種類型，個案追蹤為跟蹤單個病人就診經歷，如追蹤某個病人門診、住院、出院等流程，個案追蹤中發現質量和安全問題則可轉入系統追蹤，如發現病人就診過程中用藥錯誤則轉入醫院藥品管理等系統追蹤。通過追蹤方法學提出的分析改進意見，可以改善醫院服務流程涉及的各系統的質量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補的人員組成數人小團體（又稱QC小組），我院科室質量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用質量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質量管理形式。品管圈的特點是參加人員強調領導、技術人員、員工三結合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調查解決醫院發生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關系）并加以解決，而不是僅僅關注問題的表面現象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預防措施。所謂根本原因，就是導致問題發生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環境條件、人為因素、系統不完善、或者流程因素等等，通過科學分析，有可能發現不止一個根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會發生當前情況，并對可能的答案進行記錄，再逐一對每個答案再問一個為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發現根本原因。找到根本原因后，就要進行下一個步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

（5）標準化管理：通過制度、規范、流程等系統的設定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環境等）影響，使病人享受到醫院的同質服務。臨床路徑和單病種管理即為標準化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目標

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。

目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。

目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。目標八：防范與減少患者壓瘡發生。目標十：鼓勵患者參與醫療安全。