第一篇：等級(jí)評(píng)審護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)

三甲醫(yī)院評(píng)審護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1.2.什么是專科護(hù)理? 答：是指臨床各專科特有的基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。三級(jí)護(hù)理管理組織體系、護(hù)理垂直管理體系？（護(hù)理部與護(hù)士長(zhǎng)知曉）

答：醫(yī)院—科室—病區(qū) 三級(jí)管理體系，逐步實(shí)施護(hù)理垂直管理工作。我院實(shí)施護(hù)理部—大科—病區(qū)護(hù)理管理模式，質(zhì)量監(jiān)管實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)（院）—病區(qū)（科室）二級(jí)質(zhì)量監(jiān)管體系。3.什么是專科護(hù)士？答：是指在某一特定護(hù)理專科領(lǐng)域，具有熟練的專科護(hù)理技術(shù)、知識(shí)，并完成《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》，經(jīng)考試成績(jī)合格，被省級(jí)以上專科護(hù)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)《專科護(hù)士證書》的護(hù)士。4.5.6.7.分級(jí)護(hù)理?答：是根據(jù)對(duì)病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評(píng)估,給予不同級(jí)別的護(hù)理。

什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？答：是指“以病人為中心”，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制整體護(hù)理，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，提升護(hù)理服務(wù)水平。合法執(zhí)業(yè)基本要求是什么？答：取得合法執(zhí)業(yè)資格，通過執(zhí)業(yè)注冊(cè)，定期資格審驗(yàn)。

什么是護(hù)士權(quán)利？答：獲取工薪、保險(xiǎn)、福利待遇；獲得職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)；接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；晉升技術(shù)職稱；持續(xù)學(xué)習(xí)提高自身素質(zhì)；獲得從事工作的相關(guān)信息。8.什么是護(hù)士義務(wù)？答：依法執(zhí)業(yè)，服從安排；觀察病情，及時(shí)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)診療行為不當(dāng)及時(shí)提出合理建議；關(guān)愛病患，維護(hù)權(quán)益；主動(dòng)參與公衛(wèi)事件處理和疾病控制；緊急情況下可主動(dòng)實(shí)施或參與病患救護(hù)。9.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的要求是什么？

答：具有完全民事行為能力；完成普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，完成8個(gè)月以上臨床實(shí)習(xí)，取得學(xué)歷證書；通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；身體健康。執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。10.11.12.13.護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期? 答：護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的有效期為5年。

《護(hù)士條例》和《護(hù)士守則》中的護(hù)士基本職責(zé)? 答：保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康。

整體護(hù)理基本要求?答：病區(qū)住院患者每人都有主管護(hù)士，并且負(fù)責(zé)其治療、護(hù)理、健康教育工作。什么是責(zé)任制整體護(hù)理模式？

答：每名責(zé)任護(hù)士分管患者數(shù)≤8人，護(hù)理人員能力與患者的危重程度應(yīng)當(dāng)相符，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并提供全程身心整體護(hù)理。14.護(hù)理人員緊急調(diào)配程序？（應(yīng)急預(yù)案中涉及到災(zāi)害、疫情等）。

答：科室出現(xiàn)緊急人力需求時(shí)，先在科室內(nèi)進(jìn)行人員調(diào)配；科室調(diào)配有困難時(shí)，報(bào)告護(hù)理部進(jìn)行院內(nèi)調(diào)配。

護(hù)理部確定調(diào)配建議→報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)→ 通知相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行→科室護(hù)士長(zhǎng)通知護(hù)士執(zhí)行→調(diào)配記錄護(hù)理部備案。15.16.17.18.19.20.21.哪些階段需要崗前培訓(xùn)？答：入崗、輪崗、轉(zhuǎn)崗。

護(hù)士績(jī)效考核內(nèi)容包括？答：包括護(hù)理工作數(shù)質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)及難度要求與病員滿意度。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)內(nèi)涵答：目標(biāo)是政府滿意、社會(huì)滿意、患者滿意、護(hù)士滿意。內(nèi)涵：改模式、重臨床、建機(jī)制、促專業(yè)。對(duì)危重或本人無能力或不清醒的患者應(yīng)如何核對(duì)患者身份？答：應(yīng)與患者家屬或陪護(hù)共同核對(duì)身份；使用“腕帶”標(biāo)識(shí)。急危重癥患者來就診時(shí)如何辦理手續(xù)？ 答：急診病人因急危重癥到醫(yī)院急診科就診時(shí)應(yīng)先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)。

值班護(hù)士每班都要評(píng)估患者的哪些情況？答：要評(píng)估患者的生命體征、精神意識(shí)狀態(tài)、有無疼痛癥狀、臥床患者的皮膚情況以及患者的護(hù)理需求。手術(shù)后并發(fā)癥哪些是與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)系的? 答：如果護(hù)士不為患者按摩和活動(dòng)肢體有可能發(fā)生肺栓塞與深靜脈栓塞；如果不經(jīng)常給患者翻身叩背有可能發(fā)生肺部感染和壓瘡；如果患者拉動(dòng)呼叫器未及時(shí)趕到，可能發(fā)生墜床、跌倒。22.外科手術(shù)患者術(shù)日應(yīng)如何確認(rèn)患者信息？（咨詢外科）

答：接診護(hù)士憑手術(shù)通知單核查患者病歷相關(guān)信息、與患者本人或家屬進(jìn)行交流、核查患者腕帶信息、核查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。23.臨時(shí)醫(yī)囑的有效期為多長(zhǎng)時(shí)間？（跑題了）

答：臨時(shí)醫(yī)囑分為：即刻醫(yī)囑（即可有效）、當(dāng)班醫(yī)囑（當(dāng)班有效）。如需護(hù)士定時(shí)執(zhí)行，應(yīng)下達(dá)臨時(shí)備用醫(yī)囑或注明執(zhí)行時(shí)間。（補(bǔ)充完善）有效期在24小時(shí)以內(nèi)，但應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行，只需執(zhí)行1次。24.口頭醫(yī)囑的要求是什么？答：僅限搶救現(xiàn)場(chǎng)或手術(shù)中使用。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑；護(hù)士復(fù)述一遍；二人核對(duì)；搶救結(jié)束（手術(shù)后）30分鐘內(nèi)補(bǔ)下醫(yī)囑；補(bǔ)下醫(yī)囑時(shí)間為執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)際時(shí)間。25.26.臨床工作（不含藥學(xué)）用藥查對(duì)的要求是什么？答：查對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥品，三查七對(duì)，二人查對(duì)，操作正規(guī)，用藥后觀察。臨床工作（不含藥學(xué)）前三查七對(duì)的內(nèi)容是什么？

答：三查：操作前，操作中，操作后；七對(duì)：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法經(jīng)第二人核對(duì)后執(zhí)行。27.28.《獻(xiàn)血法》應(yīng)當(dāng)掌握的要點(diǎn)是什么？答：國(guó)家提倡十八周歲至五十五周歲的健康公民自愿無償獻(xiàn)血；無償獻(xiàn)血的血液必須用于臨床，不得買賣。護(hù)士如何保證安全用血？

答：取血時(shí)與發(fā)血人員認(rèn)真核對(duì)規(guī)定內(nèi)容；輸血前由兩名醫(yī)務(wù)人員持患者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)規(guī)定內(nèi)容，并讓患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；輸血過程中嚴(yán)密觀察；輸血后血袋保存24小時(shí)備查。29.30.護(hù)士從血庫(kù)取血以后血液應(yīng)于多少時(shí)間輸完？答：護(hù)士取血后，全血和紅細(xì)胞離開血庫(kù)冰箱應(yīng)30分鐘以內(nèi)開始輸注，4小時(shí)內(nèi)輸完。

到輸血科取血時(shí)應(yīng)當(dāng)與發(fā)血員核對(duì)那些信息？答：應(yīng)當(dāng)核對(duì)受血者所在病區(qū)、姓名、住院號(hào)、血型，血液成分，交叉配血結(jié)果，獻(xiàn)血者編碼和血型，儲(chǔ)血號(hào)，血液有效期等。31.臨床輸血前應(yīng)核對(duì)哪些內(nèi)容？答：用血科室在輸血前，應(yīng)有兩名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真核對(duì)和嚴(yán)格檢查血袋標(biāo)簽，核對(duì)獻(xiàn)血者姓名、血型、編號(hào)、血液成分、規(guī)格及采血日期（有效期），并核對(duì)患者姓名、血型、住院號(hào)無誤后，方可輸血。32.33.34.35.36.護(hù)士對(duì)患者與家屬進(jìn)行健康教育后應(yīng)記錄的內(nèi)容有哪些？答：健康教育的對(duì)象、內(nèi)容、實(shí)施方式和時(shí)間，教育效果評(píng)價(jià)。出院指導(dǎo)的內(nèi)容包括哪些？答：包括出院后注意事項(xiàng)、用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及復(fù)診時(shí)間等。

護(hù)理出院處理的要求是什么？答：提前通知，做好準(zhǔn)備；出院指導(dǎo)，征求意見；醫(yī)囑處理，通知結(jié)賬；查驗(yàn)結(jié)賬，終末消毒；整理病歷，準(zhǔn)備歸檔。護(hù)理文書書寫的要求是什么？答：當(dāng)班評(píng)估，及時(shí)記錄；內(nèi)容全面，客觀準(zhǔn)確；簽名規(guī)范，符合資質(zhì)。臨床工作（不含藥學(xué)）特殊藥物輸液外滲處理的要求是什么？

答：停止輸液，拔除針頭，評(píng)估情況，妥善處理，必要會(huì)診，及時(shí)報(bào)告，準(zhǔn)確記錄，持續(xù)觀察。37.38.護(hù)理不良事件發(fā)生后的上報(bào)時(shí)間？答：一般不良事件發(fā)生后要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。皮試或藥物過敏處置的要求是什么？

答：判斷生命體征，采取抗過敏措施或搶救措施，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生，保留注射器具和用物，按醫(yī)囑進(jìn)一步處置，必要時(shí)填寫《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》報(bào)告并送檢． 39.患者安全目標(biāo)是什么？

答：目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。40.41.護(hù)理工作安全風(fēng)險(xiǎn)防范的要求答：及時(shí)評(píng)估，準(zhǔn)確記錄；風(fēng)險(xiǎn)告知，警示標(biāo)識(shí)；采取措施，再次評(píng)估。

病區(qū)火情處置的原則是什么？答：判斷火情、啟動(dòng)預(yù)案；疏散病人、同時(shí)報(bào)告；視情滅火、保護(hù)病歷；救命第一、降低損失。

42.如何使用滅火器？

答：操作者站位在上風(fēng)處，一提：提起滅火器；二拉：拉出鉛封拉環(huán)；三瞄：瞄準(zhǔn)火苗根部，滅火人員距火焰1—1.5米；四壓：按壓手柄，滅火溶劑噴出；五掃：對(duì)準(zhǔn)火苗根部平掃，防止火焰外延。

43.44.火災(zāi)時(shí)被困如何自救？答：保持冷靜、立即報(bào)警、濕毛巾掩口鼻、趴臥地面呼救、陽(yáng)臺(tái)等待救援、借助繩索下樓、不得二次返回、不得使用電梯。手術(shù)室最常見的火災(zāi)原因有哪些？

答：有電外科設(shè)備、精密儀器、麻醉用氣體（氧化亞 氮、醚類、烷類）、酒精、碘酊、雙氧水、氧氣、引起的火災(zāi)最為常見。

45.對(duì)于住院患者如何進(jìn)行身份確認(rèn)？

答：應(yīng)用腕帶的科室通過腕帶核對(duì)，未使用腕帶的科室應(yīng)至少使用2種方式（如姓名、性別、床號(hào)等）進(jìn)行核對(duì)，禁止單純使用床號(hào)等可變信息作為核對(duì)內(nèi)容。

46.47.門診患者身份標(biāo)識(shí)應(yīng)包括哪些信息？答：姓名、性別、醫(yī)療卡號(hào)、聯(lián)系方式。對(duì)新入患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？

答：評(píng)估內(nèi)容包括患者基本情況、生理、心理及精神意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、自理能力評(píng)估、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（壓瘡、跌倒/墜床、脫管、血栓等）、疼痛及營(yíng)養(yǎng)篩查。

48.輸液反應(yīng)處置的流程是什么？

答：停止輸入原液體，保留靜脈通道；更換輸液器，輸入生理鹽水；報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，配合處理和搶救，嚴(yán)密觀察病情；原液放入冰箱，記錄液體名稱、批號(hào)、輸液器批號(hào)；填寫《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》報(bào)告并送檢，做好護(hù)理記錄。

49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)有應(yīng)急管理制度并培訓(xùn)及演練？答：患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等。發(fā)生銳器傷后正確的處理流程是什么？答：擠血、沖洗、消毒、報(bào)告。

手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)有？答：無菌操作前、接觸患者前、接觸患者體液后、接觸患者后、離開病房環(huán)境后。預(yù)防接觸傳播的防護(hù)措施有哪些？答：洗手、戴手套、穿隔離衣。

對(duì)初次透析患者需進(jìn)行哪些傳染性疾病篩查？（血液凈化）答：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。

醫(yī)療廢棄物處理的要求是？答：分類收集、專用容器、專用通道、錯(cuò)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、指定銷毀、做好防護(hù)、準(zhǔn)確記錄、險(xiǎn)情及報(bào)。臨床經(jīng)常采用的隔離措施和標(biāo)識(shí)有哪些?答：接觸隔離采用藍(lán)色標(biāo)識(shí)，空氣隔離采用黃色標(biāo)識(shí)，飛沫隔離采用粉色標(biāo)識(shí)。手衛(wèi)生的重要意義答：預(yù)防交叉感染。

手消毒的原則是?答：手消毒只適用于在未沾染患者體液、血液的情況下，手上有污漬時(shí)應(yīng)進(jìn)行洗手。手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)包括哪些設(shè)備？答：洗手池、洗手液、干手紙巾、快速手消毒液、手套。對(duì)感染性疾病患者應(yīng)采取哪幾種隔離措施?答：空氣隔離、接觸隔離、飛沫隔離。隔離的方式？答：屏障隔離（物理隔離）、壓差隔離、氣流隔離、緩沖隔離。銳器盒的使用原則答：使用專用容器、2/3滿時(shí)即放入轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。洗手時(shí)間? 答：至少15秒。

手消毒時(shí)間?答：內(nèi)科1分鐘，外科3分鐘。

被清潔的銳器刺傷需要處理和報(bào)告嗎？答：需要。因?yàn)楸淮檀┑钠つw處可能帶有致病菌，同樣會(huì)導(dǎo)致職業(yè)傷害。對(duì)呼吸機(jī)治療患者首選的濕化設(shè)備是什么？答：人工鼻。

重癥監(jiān)護(hù)病房建筑布局要符合消毒隔離要求，每床面積是多少？（ICU）答：不少于15～20 m2

。醫(yī)療廢物交接記錄的內(nèi)容？答：廢物分類、廢物數(shù)量、產(chǎn)生地點(diǎn)、運(yùn)送時(shí)間、運(yùn)送方式、簽字（護(hù)士、保潔員）。醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析會(huì)的召開周期（科室感染管理小組成員）答：每季度至少1次。監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵終末消毒原則是什么？

答：一般污染用75%的酒精溶液擦拭；被患者血液、體液或耐藥菌污染應(yīng)使用含氯消毒液擦試，15分鐘后清水擦拭。70.71.72.73.74.75.76.77.血液輸注后血袋保存的條件？答：4～8℃冰箱內(nèi)保存24后方可按醫(yī)療廢物處理。

醫(yī)院感染職業(yè)暴露包括哪幾類？答:銳器傷，沾染化學(xué)物質(zhì)，放射性物質(zhì)，被患者的血液、體液噴濺等。呼吸機(jī)管路更換的原則是什么？答：每周更換螺紋管一次，避免交叉污染。

病區(qū)環(huán)境表面是否需要常規(guī)用消毒液擦拭？答：不需要，不恰當(dāng)?shù)南疽彩俏廴尽－h(huán)境表面只有沾染患者體液或血液時(shí)才用消毒液擦試。要求手術(shù)醫(yī)生減短指甲的目的？（手術(shù)室）答：保證洗手和外科手消的質(zhì)量，預(yù)防切口感染。備皮刀片可以復(fù)用嗎？答：要一次性使用，禁止復(fù)用。

成人胸外按壓的部位和頻率要求是什么？答：按壓胸骨中段或兩側(cè)乳頭連線與胸骨交叉處，使胸骨明顯地壓下至少5cm，按壓頻率不少于 100次/分。在成人心肺復(fù)蘇時(shí)，打開氣道的時(shí)機(jī)和人工呼吸與心臟按壓比例應(yīng)該是什么？

答：在成人心肺復(fù)蘇時(shí)，完成30次胸外按壓后，打開氣道；人工呼吸與心臟按壓比例成人2/30，兒童2/15。78.成人心肺復(fù)蘇的適應(yīng)癥和相對(duì)禁忌癥分別是什么？

答：成人心肺復(fù)蘇的適應(yīng)癥為因各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心博驟停、心室纖顫）；相對(duì)禁忌癥為胸壁開放性損傷、多發(fā)肋骨骨折（連枷胸）、胸廓畸形或心包填塞。79.圍手術(shù)期的定義是? 答：是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。80.81.82.83.84.護(hù)理安全不良事件?答：指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥？答：是指在臨床操作中,由于病人自身、操作材料和操作者技術(shù)水平等原因，患者有可能出現(xiàn)不適或不良的并發(fā)癥。可追溯?答：對(duì)影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢?shí)現(xiàn)可追蹤。

住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?答：通過住院病人信息評(píng)估，對(duì)患者存在或潛在的問題、缺陷所帶來風(fēng)險(xiǎn)的可能性評(píng)估。

常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范的定義？答：幫助護(hù)士了解護(hù)理操作并發(fā)癥發(fā)生的原因和臨床表現(xiàn)，提供早預(yù)防及正確處理的指導(dǎo)。

85.血糖的危急值是？答：成人為﹤2.8mmol/L或﹥33.3mmol/L；新生兒為﹤1.6mmol/L或﹥16.6mmol/L；糖尿病患者為﹤3.9mmol/L。

86.什么是知情同意權(quán)？答：對(duì)疾病診療情況了解、被告知、選擇、拒絕和同意的權(quán)利。87.通常說的“三基”訓(xùn)練中“三基”是指什么？答：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。88.優(yōu)質(zhì)護(hù)理的覆蓋率應(yīng)達(dá)到多少？答：100% 89.下達(dá)分級(jí)護(hù)理的依據(jù)及護(hù)理級(jí)別是什么？

答：是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護(hù)理要求，有醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)理等級(jí)，護(hù)理級(jí)別包括：特級(jí)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，三級(jí)護(hù)理。90.護(hù)士注冊(cè)的有效期是幾年？答：五年。

91.醫(yī)院感染獲取的渠道有哪些？ 答：晨會(huì)、電話、網(wǎng)絡(luò)、簡(jiǎn)報(bào)等多種渠道。

92.個(gè)人防護(hù)用品有哪些？答：口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等。93.清潔和清洗的定義？

答：清潔：去除物體表面的有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的過程。

清洗：去除診療器械、器具和物品上污物的全過程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。94.醫(yī)療廢物包括哪幾類？答：醫(yī)療廢物包括感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學(xué)性五類。95.盛裝醫(yī)療廢物不可超過包裝物或容器的多少？答：3/4

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1、何謂醫(yī)院評(píng)審？

醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》《山東省醫(yī)院評(píng)審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，開展自我評(píng)價(jià)，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。

2、醫(yī)院評(píng)審的目的是什么？

通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)組織管理、人力資源管理、臨床技術(shù)管理和質(zhì)量控制、醫(yī)療服務(wù)、信息管理、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)院建筑等標(biāo)準(zhǔn)化，不斷提升同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。

3、醫(yī)院評(píng)審的原則是什么？

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正、透明公開的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。

4、醫(yī)院評(píng)審的方式有哪些？

醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評(píng)審是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

5、醫(yī)院評(píng)審的周期是多久 ？

4年一次。

6、申請(qǐng)復(fù)核的醫(yī)院何時(shí)提出評(píng)審申請(qǐng)？

申請(qǐng)復(fù)核的醫(yī)院應(yīng)在等級(jí)標(biāo)牌有效期滿前3個(gè)月項(xiàng)相關(guān)衛(wèi)生計(jì)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)。

7、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審復(fù)審內(nèi)容有哪些？

以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則為依據(jù)，內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面德 內(nèi)容。重點(diǎn)對(duì)前已評(píng)審周期中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進(jìn)行復(fù)查。

8、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（1）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（2）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（3）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；（4）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況；（5）其他相關(guān)內(nèi)容。

9、社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（1）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；

（2）衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（3）在評(píng)審周期內(nèi)市級(jí)以上主流媒體相關(guān)報(bào)道、調(diào)查情況；（4）其他相關(guān)內(nèi)容和項(xiàng)目。

10、醫(yī)院不定期重點(diǎn)檢查的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（1）衛(wèi)生計(jì)生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對(duì)口支援、社會(huì)公益活動(dòng)等重點(diǎn)工作的落實(shí)情況；

（2）衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)醫(yī)院管理、專科技術(shù)等方面的檢查結(jié)果；

（3）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況。

11、對(duì)評(píng)審不合格醫(yī)院會(huì)如何處理？

衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格；

再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。

12、醫(yī)院可以不參與評(píng)審嗎？

等級(jí)標(biāo)牌的有效期與評(píng)審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。

13、醫(yī)院評(píng)審過程中應(yīng)中止評(píng)審的條款有哪些？

答：（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為、并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（2）評(píng)審過程中醫(yī)院違反評(píng)審紀(jì)律、采取不正當(dāng)行為，干擾評(píng)審專家工作，影響評(píng)審公正的；

（3）評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（4）市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

14、評(píng)審復(fù)審準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求

（一）（1）熟知我院的院訓(xùn)、辦院宗旨、愿景、核心價(jià)值觀等；（2）牢記本人崗位職責(zé)；（3）牢記本人崗位相關(guān)制度；

（4）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法；（5）知曉突發(fā)事件處臵和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容；（6）正確掌握滅火器的使用方法；（7）正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；

（8）正確掌握衛(wèi)生洗手流程（七步洗手法）；（9）知曉三種以上常用質(zhì)量管理工具；（10）熟知患者十大安全目標(biāo)。

15、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 ；（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會(huì)診制度；

（5）急危重患者搶救制度；（6）手術(shù)分級(jí)分類管理制度；（7）術(shù)前討論制度；（8）手術(shù)安全核查制度；（9）查對(duì)制度；

（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級(jí)護(hù)理制度;（16）危急值報(bào)告制度；（17）抗菌藥物分級(jí)管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循環(huán)是由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。其中P（Plan）表示計(jì)劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理。每完成一次計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進(jìn)意見（A）即完成一個(gè)PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。簡(jiǎn)要說就是做事要有計(jì)劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進(jìn)，循環(huán)往復(fù)，每通過一次PDCA循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（2）追蹤方法學(xué)：由于醫(yī)療過程是一個(gè)復(fù)雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術(shù)人員參與的過程，為了完整評(píng)價(jià)整個(gè)過程質(zhì)量，2004年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）設(shè)計(jì)了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法，追蹤調(diào)查方法為其中之一，新的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦法也把追蹤方法學(xué)納入其中。追蹤方法學(xué)是利用真實(shí)病人就診過程分析評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點(diǎn)在醫(yī)療、護(hù)理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點(diǎn)部門或環(huán)節(jié)為主要對(duì)象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進(jìn)行改進(jìn)。追蹤方法學(xué)可以有個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型，個(gè)案追蹤為跟蹤單個(gè)病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個(gè)病人門診、住院、出院等流程，個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診過程中用藥錯(cuò)誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過追蹤方法學(xué)提出的分析改進(jìn)意見，可以改善醫(yī)院服務(wù)流程涉及的各系統(tǒng)的質(zhì)量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補(bǔ)的人員組成數(shù)人小團(tuán)體（又稱QC小組），我院科室質(zhì)量管理小組即為一品管圈，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點(diǎn)是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因?yàn)橐饐栴}的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個(gè)根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對(duì)每個(gè)答案再問一個(gè)為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復(fù)問一個(gè)為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

（5）標(biāo)準(zhǔn)化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設(shè)定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務(wù)。臨床路徑和單病種管理即為標(biāo)準(zhǔn)化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)材料

【三級(jí)醫(yī)院評(píng)審介紹】

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)材料

1、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件與分級(jí)：

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)事件分為一般突發(fā)事件(在局部地區(qū)發(fā)生，尚未引起 大范圍擴(kuò)散或傳播)、重大突發(fā)事件(在較大范圍內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)疫情擴(kuò)散)和特大突發(fā)事件(影響大，波及范 圍廣，涉及人數(shù)多，出現(xiàn)大量病人或多例死亡，危害嚴(yán)重)。

2、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案事件信息--報(bào)告(至科主任)--醫(yī)務(wù)科(總值班)應(yīng)急指揮部--調(diào)動(dòng)應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)處置--市局應(yīng)急辦、局值班室

3、全院職工法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)：--醫(yī)療事故的防范與法律對(duì)策講座--醫(yī)療法律法規(guī)制度及醫(yī)療安全管理講座--規(guī)章制度與醫(yī)療質(zhì)量和安全--醫(yī)療訴訟與醫(yī)院責(zé)任--醫(yī)患溝通系列講座--醫(yī)療糾紛案例評(píng)析--醫(yī)療文件與法律訴訟--醫(yī)療糾紛的處理和預(yù)防

4、醫(yī)院感染與爆發(fā)：

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生 3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、感染管理辦公室。

5、醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論 是否有明顯的血跡污染或 是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

6、發(fā)生利器傷的處理：

立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動(dòng)水反復(fù)沖洗。傷 口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時(shí)包扎傷口。于傷后 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健處。

7、六步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

8、醫(yī)療廢物的處理：

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。

9、法定傳染病的種類(共三類 38 種): 甲類傳染病：鼠疫、霍亂（2 種）。乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒 和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端 螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（25種）。丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性 斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉 病、手足口病（11種）。

10、法定傳染病報(bào)告時(shí)限:(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，2 城鎮(zhèn)于 6 小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于 12 小時(shí)內(nèi)，以最快的通訊 方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(有暴發(fā)時(shí)應(yīng)于 2 小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào))(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于 12 小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于 24 小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 24 小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染 病報(bào)告卡。

11、報(bào)告卡填寫上報(bào)要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報(bào)卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報(bào)告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀 等（通稱填卡 14 項(xiàng)內(nèi)容），少一項(xiàng)均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 結(jié)膜炎等傳染病病例），14 歲以下非成人患者必須填寫家長(zhǎng)姓名。(3)除 38 種法定傳染病需上報(bào)外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報(bào)。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。

12、常用法律(掌握有關(guān)主要內(nèi)容)：

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999 年 5 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》(1998 年 10 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)傳染病法》(2004 年 12 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)紅十字法》(1993 年 10 月 31 日實(shí)施)； 《中華人民共和**嬰保健法》(1995 年 6 月 1 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)藥品管理法》(2001 年 12 月 1 日實(shí)施)；

13、常用法規(guī)(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》； 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002 年 9 月 1 日實(shí)施)；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994 年 9 月 1 日實(shí)施)；《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》(2003 年 6 月 16 日實(shí)施)；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》(2003 年 5 月 9 日實(shí)施)；《中華人民共和**嬰保健法實(shí)施辦法》(2001 年 6 月 20 日實(shí)施)；《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》(2008 年 5 月 1 日實(shí)施)；

14、常用規(guī)章(掌握相關(guān)內(nèi)容)：

《醫(yī)師定期考核辦法》；《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行辦法》；《病歷書寫基本規(guī)范》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī) 3 定》；《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》；《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢管理辦法》； 《醫(yī)療感染管理辦法》； 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行辦法》； 《處方管理辦法》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》；

15、核心制度：

(1)首診負(fù)責(zé)制度(2)等級(jí)護(hù)理制度(3)三級(jí)醫(yī)師查房制度(4)查對(duì)制度(5)疑難病例討論制度(6)術(shù)前討論制度(7)死亡病例討論制度(8)會(huì)診制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人搶救制度(11)技術(shù)準(zhǔn)入制度(12)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(13)手術(shù)分級(jí)管理制度(含審批制度)(14)臨床用血審核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)醫(yī)患溝通制度(2)病歷復(fù)印制度(3)“三合理”規(guī)范(4)“危急值”制度(5)不良事件上報(bào)制度

17、基本技能考核：

(1)體格檢查(全身體格檢查，特別注意望、觸、叩、聽診各種動(dòng)作的正確性)(重點(diǎn))(2)洗胃術(shù)(3)胃管置入與胃腸減壓術(shù)(4)除顫術(shù)(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺術(shù)(7)換藥術(shù)與拆線(8)導(dǎo)尿術(shù)(9)中心靜脈壓測(cè)定(10)三腔管的應(yīng)用(11)清創(chuàng)術(shù)(12)牽引術(shù)(13)石膏外固定術(shù)(14)氣管內(nèi)插管術(shù)(15)氣管切開術(shù)(16)環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開術(shù)(17)止血、包扎、固定、搬運(yùn)術(shù)

附：臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

二、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無血站(庫(kù))名稱和許可證標(biāo)記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)防濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單，值班護(hù) 士按醫(yī)囑執(zhí)行“查對(duì)制度”后，使用專門試管采集病人 3～5ml 血標(biāo)本，用于交叉配血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)(急癥例外)。

五、臨床輸血一次用血、備血量超過 2000 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用 4 血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

六、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無誤后將標(biāo)本收下備血，該血液標(biāo) 本三天內(nèi)可用于交叉配血。

八、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分別按要求保存。

九、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無誤，方可發(fā)出。

十、取血人員在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、血袋號(hào)和采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出血庫(kù)。

十一、逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單，并返還血庫(kù)保存。如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說明情況，并與血站一并查明原因。

十二、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng) 導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料

按照衛(wèi)生部等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項(xiàng)資料

1、科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1； 護(hù)士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名冊(cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。

3、各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。

4、制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。

6、工作計(jì)劃：?jiǎn)雾?xiàng)性計(jì)劃（某一項(xiàng)工作的單項(xiàng)計(jì)劃），、半年、季度計(jì)劃，A4 紙 4 號(hào)字打印 4—6 頁(yè)。提供 3 年的工作計(jì)劃就可以，還要有 1 年的工作計(jì)劃。

7、工作總結(jié)：要有成效，動(dòng)態(tài)評(píng)估。

8、實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁(yè) A4 紙。

9、人才培養(yǎng)計(jì)劃：按《細(xì)則》。

10、護(hù)理和院內(nèi)感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前 3 名作者。

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3 個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字，并有日期。

3、病例：重點(diǎn)死亡病例和三級(jí)醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務(wù)會(huì)議記錄

5、值班記錄。

（三）要求

1、材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標(biāo)襯；

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處；

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)介的文字說明；

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室，下設(shè)四個(gè)專科小組：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組 小組成員最好每個(gè)科室保證醫(yī)護(hù)各 2 人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。

（二）確立重點(diǎn)專科

（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生局專科培訓(xùn)基地任務(wù)。

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評(píng)分在前 ？ 名。

5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前 ？ 名。

6、實(shí)施臨床路徑。

7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于 ？。

8、近三年無安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）。

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)。

11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。

13、科學(xué)合理用血（占了 5 個(gè)核心內(nèi)容）。

14、重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。

16、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？個(gè)證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作，增加 50%診量、實(shí)現(xiàn) 3 個(gè)月預(yù)約和多種預(yù) 約掛號(hào)形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁(yè)符合率大于 95%。20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門是必查科室。

21、急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。

22、ICU 編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=0.8：0.4：1。

23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的 8%

24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學(xué)歷者大于 50%。

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務(wù)要控制在 5%以下。

28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶 6 識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，ICU、手術(shù)室、急診室、新生 兒室（2 根），意識(shí)不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識(shí)別方式。30、對(duì)住院超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有評(píng)價(jià)分析記錄。

31、有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄。

32、藥事開會(huì)每年 4 次，記錄 6 次。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長(zhǎng)是第一責(zé)任人）。

3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。

6、有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 2-3 人。

10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評(píng)價(jià)、持續(xù) 改進(jìn)。

11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。

12、脆弱性分析（自查毛病）分為專項(xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案（自 2006 年以后的、不少于 15 個(gè)。）且有修訂。

13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊 工具。

四、急診綠色通道管理

1、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務(wù)。2、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。3、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。4、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。

5、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種。6、司機(jī)至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。

2、實(shí)行管理問責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會(huì)通過并有記錄、報(bào)批和公示。職工知曉率＞80%。

3、各科室、部門責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長(zhǎng)期發(fā) 7 展規(guī)劃與計(jì)劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

七、財(cái)務(wù)

1、執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。

4、實(shí)行全成本核算下的績(jī)效考核方案。

5、落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。

6、執(zhí)行政府采購(gòu)制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。

7、實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，3 個(gè)月做一次帳，第三方審計(jì)。審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

1、有制度和獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。

2、有制度與措施對(duì)醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號(hào)。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。

2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行 24 小時(shí)值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進(jìn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。有明確的故障報(bào)修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個(gè)單位以 上）。

3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、8 轉(zhuǎn)移登記造冊(cè)，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。

7、達(dá)到愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項(xiàng)檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強(qiáng)重點(diǎn)部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識(shí)，知曉報(bào)警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。

8、科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。

十一、護(hù)理

（一）護(hù)理管理組織體系：

1、四項(xiàng)內(nèi)容--護(hù)理分級(jí)管理、責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4 張/人、整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程。

2、崗位說明書

3、制定實(shí)施方案

4、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃

5、科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查 1 次，并對(duì)問題有改進(jìn)措施。

6、護(hù)理部對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

（二）護(hù)理人員資源管理：

1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。

2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)行彈性調(diào)配。

4、有績(jī)效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績(jī)效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：

1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制

2、實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服 9 務(wù)。

4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

5、有 3 年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率 100%

8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率 100%。

10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

（四）護(hù)理安全管理：

1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

2、有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到 位。

3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。

4、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào) 15 起／100 張床／年。

5、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)：

1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2、對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類）。（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

3、實(shí)施臨床路徑。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

6、各項(xiàng)指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。

7、病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷。（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項(xiàng)目。（6）、再手術(shù)病歷：必查項(xiàng)目。

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)材料

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)材料（感染管理科）

1、醫(yī)院感染與爆發(fā)

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報(bào)告感染管理辦公室。

2、醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：

（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；

（2）強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；

（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

3、發(fā)生利器傷的處理

立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動(dòng)水反復(fù)沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時(shí)包扎傷口。于傷后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健處。

4、六

（七）步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。

5、醫(yī)療廢物的處理：

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：

(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。

(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。

(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。

6、法定傳染病的種類(共三類39種)甲類傳染病：鼠疫、霍亂（2種）

乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。（26種）。丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。（11種）

7、法定傳染病報(bào)告時(shí)限

(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于6小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于12小時(shí)內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(有暴發(fā)時(shí)應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào))(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。

8、報(bào)告卡填寫上報(bào)要求（臨床）

(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報(bào)卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報(bào)告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項(xiàng)內(nèi)容），少一項(xiàng)均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。

(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長(zhǎng)姓名。

(3)除39種法定傳染病需上報(bào)外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報(bào)。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。

第五篇：等級(jí)醫(yī)院檢查護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)

等級(jí)醫(yī)院檢查護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1、相關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理規(guī)范、工作制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)

急預(yù)案等。

2、醫(yī)院服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃。1.2.1.13、“二優(yōu)、一降、一控制”即優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用。1.2.1.14、門診預(yù)約診療制度與流程 2.1.2.15、患者的合法權(quán)益 2.6.1.16、保護(hù)患者的隱私權(quán)尊重民族習(xí)慣和宗教信仰 2.6.5.17、對(duì)于就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理。3.1.1.18、診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程。3.1.2.19、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程 3.1.3.110、用腕帶作為患者識(shí)別身份的標(biāo)識(shí)制度。3.1.4.111、接獲非書面危急值報(bào)告后應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和

報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.2.3.112、手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范 3.4.1.113、手衛(wèi)生 3.4.2.114、特殊藥品的使用管理制度 3.5.1.115、高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求 3.5.1.216、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度、處置、報(bào)告程序 3.7.1.117、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程 3.7.2.118、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施 3.8.2.119、不良事件上報(bào)制度及激勵(lì)措施 3.9.1.1 3.9.2.120、首診負(fù)責(zé)制度、危重患者搶救制度 4.8.2.121、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 4.20.1.222、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)知識(shí)與技能 4.20.2.123、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案 4.20.3.324、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 4.20.4.125、正確洗手方法 4.20.4.126、各部門協(xié)調(diào)機(jī)制 5.1.2.127、與《護(hù)士條例》相關(guān)的各種制度 5.1.2.228、本科室、本崗位職責(zé) 5.1.3.129、護(hù)理管理目標(biāo)和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 5.1.4.130、護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程 5.1.4.231、專科疾病護(hù)理常規(guī) 5.1.4.332、修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序 5.1.4.433、及時(shí)學(xué)習(xí)修訂后的各種制度、職責(zé)、常規(guī) 5.1.4.434、相關(guān)護(hù)理管理制度 5.1.4.535、本部門、本崗位人員資質(zhì)及履職要求 5.2.1.136、資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求 5.2.1.237、聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)及履職要求 5.2.1.338、有關(guān)同工同酬的相關(guān)規(guī)定 5.2.1.439、護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定 5.2.1.540、護(hù)理崗位說明書內(nèi)容 5.2.3.141、護(hù)理部對(duì)護(hù)士的有效調(diào)配 5.2.3.242、護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)參與護(hù)理人員績(jī)效考核方案的制訂 5.2.4.143、查詢績(jī)效考核方案和結(jié)果的途徑 5.2.4.144、分級(jí)護(hù)理制度 5.3.1.145、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵 5.3.2.146、熟知所管患者的病情、護(hù)理要點(diǎn)、用藥情況及療效、健康宣教等 5.3.3.147、危重病人的護(hù)理常規(guī)、搶救技能、生命支持、設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置等。5.3.4.148、危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案、危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施 5.3.4.249、圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程 5.3.5.1 5.3.6.150、常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程，熟練掌握各種常用儀器、設(shè)備和搶救物品的使用 5.3.8.151、相關(guān)的各種宣教內(nèi)容 5.3.9.152、病歷書寫基本規(guī)范 5.3.11.153、護(hù)理不良事件報(bào)告制度及報(bào)告途徑 5.4.2.154、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理 5.4.5.155、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度、應(yīng)急預(yù)案 5.4.6.156、配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)的防護(hù)措施 5.4.6.157、對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分類排序及重點(diǎn)1.4.3.1