第一篇：三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料

三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料 Ⅰ 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員的通知賬

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量教育制度

督導(dǎo)管理制度

醫(yī)療核心制度匯編（2007修訂版）

醫(yī)療核心制度實(shí)施細(xì)則（試行）（2007-11）9

醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理方案

醫(yī)院院區(qū)醫(yī)療管理方案

醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲考核方案

2008年醫(yī)療質(zhì)量具體獎(jiǎng)懲情況

2009年醫(yī)療質(zhì)量具體獎(jiǎng)懲情況

2010年醫(yī)療質(zhì)量具體獎(jiǎng)懲情況 15

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

見醫(yī)務(wù)處臺(tái)

臨床科室工作考核暫行辦法

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（2008年8月修訂）》的通知

醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度

關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為暫行規(guī)定

群傷及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

關(guān)于印發(fā)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療制度、操作規(guī)范處理辦法的通知

關(guān)于建立診斷、治療等流程規(guī)范的通知

手術(shù)室工作規(guī)范

見醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 25

2007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

2007年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

2008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

2008年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

2009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

2009年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

2010年度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

（二）中醫(yī)特色醫(yī)療指標(biāo)

序號(hào)

目錄

備 注

中醫(yī)（中西醫(yī)）特色方案

見醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 2

（三）序號(hào) 1

中醫(yī)（中西醫(yī)）特色專科門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于開設(shè)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合特色專病門診的指標(biāo)要求中醫(yī)特色專病門診一覽表

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種數(shù)量

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床診療方案

現(xiàn)代新技術(shù)應(yīng)用與中醫(yī)藥有機(jī)結(jié)合項(xiàng)目數(shù)

中醫(yī)“治未病”試點(diǎn)工作實(shí)施方案

醫(yī)療技術(shù)管理

目錄

備 注

醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)

見醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度

醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定

手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理規(guī)范

新技術(shù)開展后的評(píng)估制度

2007—2009年開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目

醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

各科開展醫(yī)療技術(shù)目錄

中醫(yī)臨床診療技術(shù)項(xiàng)目

各科常見病、多發(fā)病中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

開展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)急處理預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證

放射診療許可證

輻射安全許可證

室間質(zhì)評(píng)證書實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收合格證書

科研管理制度

見科教處臺(tái)賬 21

2007-2010年中標(biāo)的科研課題列表

2004-2010年獲獎(jiǎng)成果列表

2007-2010年取得新藥臨床批件列表

2007-2010年申請(qǐng)取得專利列表

2007-2010年科技成果轉(zhuǎn)化列表

2007-2010年科技成果驗(yàn)收列表

見科教處臺(tái)賬 27

2007-2010年承擔(dān)藥物臨床試驗(yàn)列表

2007-2010年發(fā)表論文情況列表

（四）重點(diǎn)專科質(zhì)量管理 序號(hào)

目錄

備 注

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于公布“十一五”重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目名單的通知（國

中醫(yī)藥發(fā)〔2007〕57號(hào)）

見醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 2

關(guān)于成立院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定（省中西醫(yī)[2005]5號(hào)）

關(guān)于調(diào)整院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定

院學(xué)科建設(shè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)

學(xué)科建設(shè)工作辦公室

學(xué)科建設(shè)管理辦法

醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)實(shí)施方案

學(xué)科建設(shè)檢查與評(píng)估指標(biāo)體系

重點(diǎn)專科建設(shè)經(jīng)費(fèi)使用暫行辦法

各重點(diǎn)專科質(zhì)量管理臺(tái)帳資料

各重點(diǎn)專科2009年工作計(jì)劃、工作總結(jié)和2010年工作計(jì)劃、工作總結(jié)

（五）門診工作質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注 1

門診就診流程圖

見門診部臺(tái)賬 2

門診部緊急災(zāi)害處理流程

門診工作制度

門診部工作制度

門診部例會(huì)制度

門診部醫(yī)療質(zhì)量管理制度

門診處方點(diǎn)評(píng)制度

門診處方質(zhì)量點(diǎn)評(píng)分析

專家門診管理制度

門急診疾病診斷證明管理制度

“三首”負(fù)責(zé)制

門診病人自主擇醫(yī)制度

門診護(hù)理工作制度

體檢中心工作制度

門診消防安全管理制度

健康教育工作制度

治療室工作制度

換藥室工作制度

門診日志登記及傳染病報(bào)告登記管理制度

呼吸道傳染性疾病預(yù)檢分診制度

關(guān)于門診病人退費(fèi)處理的規(guī)定

方便門診管理暫行規(guī)定

關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

院內(nèi)突發(fā)猝死病人急救程序

群發(fā)及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

醫(yī)技缺陷質(zhì)控方案

醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)

預(yù)約掛號(hào)指南

預(yù)約掛號(hào)之專家停診流程

見門診部臺(tái)賬 30

門診專科專病及特色門診一覽表

（六）急診質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

務(wù)處臺(tái)賬

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

急診病人專科診治細(xì)則

急診工作流程

急診會(huì)診制度

急診送住院交接流程

急診工作匯總

見醫(yī) 9

急診應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)項(xiàng)目

（七）病房質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

患者病情評(píng)估及治療方案修改制度

見醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 2

關(guān)于合理用藥的管理規(guī)定

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

臨床各科常見病多發(fā)病治療用藥規(guī)范檢查表

醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制方案

優(yōu)勢(shì)病種推廣

病種質(zhì)量控制檢查表

關(guān)于貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部100個(gè)病種臨床路徑的通知

醫(yī)師告知書

拒絕診療告知書

手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理規(guī)范

關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

醫(yī)療質(zhì)量檢查（圍手術(shù)期管理）

廣西壯族自治區(qū)“以病人為中心”百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)

關(guān)于建立院醫(yī)療資源共享分配有關(guān)方案

關(guān)于加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)全面實(shí)施三合理方案的實(shí)施方案

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細(xì)節(jié)

麻醉科醫(yī)師工作程序規(guī)范

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

務(wù)處臺(tái)賬

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理

序號(hào)

目錄

備 注

醫(yī)院感染管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)圖

見院感科臺(tái)賬 2

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員的通知

臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員名單

醫(yī)院感染管理科人員名單

關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置預(yù)案的通知

見醫(yī) 6

關(guān)于成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

醫(yī)感染規(guī)章制度目錄—詳見規(guī)章制度匯編

醫(yī)院感染管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)目錄---詳細(xì)資料另存

2007-2010年醫(yī)院感染管理總結(jié)

2007-2010年醫(yī)院感染管理計(jì)劃

2007-2010年醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2007-2010年醫(yī)院感染管理督查結(jié)果反饋

醫(yī)院感染管理委員會(huì)活動(dòng)記錄—另存

醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)—另存

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果---另存

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)原始記錄---另存

醫(yī)院感染管理考核原始記錄---另存

重點(diǎn)傳染病宣傳教育資料

見防保科臺(tái)賬

（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理

見醫(yī)技科室臺(tái)帳

（十一）藥事質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整藥事管理委員會(huì)人員的通知

見藥劑科臺(tái)賬 2

2007藥事工作計(jì)劃

2007藥事工作總結(jié)

2008藥事工作計(jì)劃

2008藥事工作總結(jié)

2009藥事工作計(jì)劃

2009藥事工作總結(jié)

2010藥事工作計(jì)劃

2010藥事工作總結(jié)

醫(yī)院藥品質(zhì)控小組人員組成名單

藥劑科質(zhì)控小組人員登記表

2007年藥劑科藥品質(zhì)控計(jì)劃

2008年藥劑科藥品質(zhì)控計(jì)劃

2009年藥劑科藥品質(zhì)控計(jì)劃

2010年藥劑科藥品控制計(jì)劃

藥劑科質(zhì)控小組考核方案

十一.五藥劑科專才培養(yǎng)計(jì)劃

藥劑科人員登記表

藥劑科人員編制表

藥劑科繼續(xù)教育資料見科內(nèi)臺(tái)帳

藥劑科學(xué)術(shù)講座和三基考試資料見科內(nèi)臺(tái)帳

藥劑科人員體檢表見科內(nèi)臺(tái)賬

藥劑科各部門工作制度、崗位職責(zé)和崗位操作規(guī)程

藥品供貨商資質(zhì)文件見科內(nèi)臺(tái)賬

藥品采購計(jì)劃單見科內(nèi)臺(tái)賬

特殊藥品的采購、管理見科內(nèi)臺(tái)賬

藥品入庫驗(yàn)收制度、入庫驗(yàn)收記錄及發(fā)票見科內(nèi)臺(tái)賬

藥品倉庫設(shè)施、藥品儲(chǔ)藏和管理見科內(nèi)臺(tái)賬

藥品質(zhì)量查驗(yàn)記錄見科內(nèi)臺(tái)賬

見藥劑科臺(tái)賬 30

藥庫藥品盤點(diǎn)表見科內(nèi)臺(tái)賬

效期藥品管理見科內(nèi)臺(tái)賬

醫(yī)院制劑品種及管理見科內(nèi)臺(tái)賬

調(diào)劑工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格資料見科內(nèi)臺(tái)賬

藥品調(diào)劑資料

現(xiàn)場(chǎng)考核

藥學(xué)服務(wù)相關(guān)資料見科內(nèi)臺(tái)賬

臨床藥學(xué)資料見科內(nèi)臺(tái)賬

抗感染藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)、分析和通報(bào)資料見科內(nèi)臺(tái)賬

（十二）輸血質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

輸血委員會(huì)人員名單

見血庫臺(tái)賬 2

2007-2010年輸血委員會(huì)工作計(jì)劃

2007-2010年輸血委員會(huì)工作記錄

輸血管理制度

血庫工作制度

ABO血型鑒定

Rh血型鑒定

輸血管理委員會(huì)工作流程

血庫工作量統(tǒng)計(jì)

臨床用血審核制度

臨床用血、備血流程圖

血庫應(yīng)急預(yù)案

臨床用血申請(qǐng)制度

安全輸血措施及預(yù)防輸血感染制度

（十三）病案質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整院病案管理委員會(huì)的通知

見病案室臺(tái)賬 2

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于變更單病種醫(yī)療信息上報(bào)單位的通知

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院死亡病例報(bào)告管理小組成員的通知

關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳檔案管理相關(guān)制度的通知

廣西壯族自治區(qū)物價(jià)局、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于公布全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種現(xiàn)價(jià)水平的通知

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)居民死亡信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作的通知

關(guān)于開展居民病傷死亡信息網(wǎng)報(bào)工作督導(dǎo)檢查的通知

關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病管理與報(bào)告及居民死亡信息網(wǎng)報(bào)工作檢查的通知

死亡病例報(bào)告管理制度

病案管理委員會(huì)職責(zé)

病案管理委員會(huì)工作制度

病案管理人員職責(zé)

統(tǒng)計(jì)員職責(zé)

2007—2010年度病案管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2007—2010年度病案室工作總結(jié)

病案管理暫行規(guī)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

病案管理制度

我院病歷存在的問題

運(yùn)行病歷檢查方案（科主任、科秘）

運(yùn)行病歷覆蓋檢查方案

運(yùn)行病歷考核關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病歷記錄書寫藥店

廣西壯族自治區(qū)住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

住院病歷質(zhì)量考核表

住院病歷質(zhì)量評(píng)審表

中西醫(yī)結(jié)合單病種質(zhì)量水平評(píng)分表

（十四）護(hù)理質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員的通知

部臺(tái)賬

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)章程（職責(zé)））

護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量督查制度

2010年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃

2010年護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃

護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)及考核辦法

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則（試行）11

臨床科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 13

專業(yè)小組護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)關(guān)鍵流程

心電監(jiān)護(hù)報(bào)警界限

護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

見護(hù)理

護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)匯總

護(hù)理工作制度與護(hù)理人員崗位職責(zé)

護(hù)理安全流程與護(hù)理應(yīng)急預(yù)案流程

中西醫(yī)結(jié)合單病種護(hù)理常規(guī)

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理常規(guī)

臨床護(hù)理技能操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理工作制度與人員崗位職責(zé)）

中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程

關(guān)于成立院“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”的通知

2009年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃 27

護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理部質(zhì)控組工作職責(zé) 護(hù)理質(zhì)量檢查要求

2009年護(hù)理部質(zhì)控組成員分工

見護(hù)理部臺(tái)賬 30

護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)及考核辦法

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

靜脈輸液、輸液泵、微量泵操作核對(duì)細(xì)則及扣分標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

護(hù)理質(zhì)量檢查匯總 36

護(hù)理部督察匯總

2009年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)

關(guān)于成立院“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”的通知

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)章程、職責(zé)

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 41

2008年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理部質(zhì)控工作職責(zé)、檢查要求、成員分工

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)活動(dòng)記錄 46

護(hù)理質(zhì)量檢查匯總 47

護(hù)理文件檢查反饋

綜合目標(biāo)管理護(hù)理部自查匯總

護(hù)理夜查房匯總

2008年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)

護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)圖 52

護(hù)理質(zhì)量管理流程圖 53

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

2007年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃

2007年護(hù)理部質(zhì)控計(jì)劃

醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持發(fā)揮中醫(yī)特色考評(píng)細(xì)則

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分方法

全院死亡病歷護(hù)理記錄質(zhì)量檢查匯總

2007年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)

見護(hù)理部臺(tái)賬 60

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《2007年度患者安全目標(biāo)》

院感檢查反饋（2007年、2008年、2009年、2010年）

2009年CHA患者安全目標(biāo)

護(hù)理缺陷、糾紛處理流程

護(hù)理事故及糾紛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 65

護(hù)理安全目標(biāo)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)、分析、整改

護(hù)理不良事件上報(bào)表

護(hù)理不良事件、安全隱患統(tǒng)計(jì)、分析、整改

查對(duì)制度執(zhí)行不利導(dǎo)致護(hù)理缺陷統(tǒng)計(jì)與分析 70

護(hù)理不良事件上報(bào)

護(hù)理不良事件、安全隱患統(tǒng)計(jì)、分析、整改

安全檢查匯總 73

護(hù)理不良事件上報(bào) 74

危重癥小組活動(dòng)資料

靜脈輸液管理小組活動(dòng)資料

糖尿病專科小組資料

護(hù)理查房（行政、業(yè)務(wù)）（2010年、2009年、2008年）

護(hù)理部主任任命文件

護(hù)士長(zhǎng)任命文件

護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱證書復(fù)印件

護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷證書復(fù)印件

護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)管理培訓(xùn)證書（學(xué)分證）復(fù)印件2009、2010年護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃

5年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)2007、2008年護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育計(jì)劃

2009年西學(xué)中簽到表

2009年及之前參加西學(xué)中護(hù)士名單

大專學(xué)歷護(hù)士信息統(tǒng)計(jì)表

本科學(xué)歷護(hù)士信息統(tǒng)計(jì)表

見護(hù)理部臺(tái)賬 90

2010年三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核計(jì)劃及考核記錄2008、2009年三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核計(jì)劃

2007年三基三嚴(yán)考核

全院護(hù)理人員花名冊(cè)

護(hù)士統(tǒng)計(jì)表

2010年病區(qū)護(hù)理人員一覽表

緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案（第二版）

2010年護(hù)士長(zhǎng)月備班表

關(guān)于下發(fā)《進(jìn)修管理辦法》的通知

2010年護(hù)理人員外出進(jìn)修登記

2009年護(hù)理人員外出進(jìn)修登記2008、2007護(hù)理人員外出進(jìn)修登記

護(hù)理部進(jìn)修帶教計(jì)劃

2009來院進(jìn)修登記2008、2007來院進(jìn)修登記

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班繼續(xù)教育項(xiàng)目批復(fù)

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班課時(shí)安排

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班學(xué)員登記

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班資料匯編

PICC證書

臨床實(shí)習(xí)（見附六）

見護(hù)理部臺(tái)賬 111

2009年護(hù)理操作考核匯總材料

112

2009年護(hù)理操作培訓(xùn)出勤登記

113

2009年三基理論、操作考核成績(jī)表

114

2009年獎(jiǎng)罰記錄

115

2008年護(hù)理操作培訓(xùn)簽到單

116

2008年三基理論、操作考核成績(jī)表

117

2008年護(hù)理操作考核匯總材料

118

2008年獎(jiǎng)罰記錄

119

2007年護(hù)理操作培訓(xùn)簽到單

120

2007年三基理論、操作考核成績(jī)表

121

2007—2010年護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排表

122

護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)計(jì)劃（2007-03-20）

123

臨床實(shí)習(xí)護(hù)士管理制度（2009-07

124

2010年護(hù)理帶教老師名單

125

2006-2009年病區(qū)帶教臺(tái)帳匯總

126

實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)病區(qū)帶教考核反饋（2007—2010年）

127

護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)考核表（2007—2010年）

128

護(hù)理實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表（2007—2010年）

三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料 Ⅱ 醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全

序號(hào)

目錄

備注

《關(guān)于調(diào)整院領(lǐng)導(dǎo)班子分工的通知》院［2009］50號(hào)

《關(guān)于成立院醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室的通知》人[2006]42號(hào)

《關(guān)于醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室更名的通知》院［2006］81號(hào)

醫(yī)療糾紛處理制度

關(guān)于醫(yī)患糾紛處理的管理規(guī)定

醫(yī)療糾紛接待與處理程序圖

醫(yī)患溝通制度

醫(yī)療不良事件報(bào)告反饋制度

突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案

總值班突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置流程圖

醫(yī)療事故防范處理預(yù)案

醫(yī)事辦主任職責(zé)

醫(yī)療糾紛調(diào)解人員職責(zé)

醫(yī)院院投訴管理辦法（試行）

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院投訴管理實(shí)施細(xì)則（試行）

關(guān)于《2010 年度患者安全目標(biāo)》的實(shí)施意見

處臺(tái)賬30

通知

關(guān)于《2007 年度患者安全目標(biāo)》的實(shí)施意見

2008年患者安全目標(biāo)實(shí)施方案

2009年患者安全目標(biāo)實(shí)施方案

關(guān)于建立防范手術(shù)錯(cuò)誤管理辦法的通知

關(guān)于建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度的有關(guān)規(guī)定

關(guān)于加強(qiáng)病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關(guān)于實(shí)施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點(diǎn)關(guān)注的管理環(huán)節(jié)

保障患者安全相關(guān)應(yīng)急程序

醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故登記表

醫(yī)療糾紛專家聽證會(huì)目錄

危重病例報(bào)告表

關(guān)于《2007年度患者安全目標(biāo)》的實(shí)施意見

見醫(yī)務(wù)關(guān)于印發(fā)《2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)計(jì)劃及實(shí)施方案》的

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)計(jì)劃

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案

關(guān)于建立防范手術(shù)錯(cuò)誤管理辦法的通知

關(guān)于建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度的有關(guān)規(guī)定

關(guān)于加強(qiáng)病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關(guān)于實(shí)施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知

患者住院期間需要重點(diǎn)關(guān)注的管理環(huán)節(jié)

患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急程序

壓瘡預(yù)警評(píng)估表

患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序

患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急程序

醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急程序

患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細(xì)則

醫(yī)療安全自查工作總結(jié)

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

序號(hào)

目錄

備注

醫(yī)院總體規(guī)劃及門急診醫(yī)技綜合樓圖

見基建辦臺(tái)賬 2

綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）

綜合醫(yī)院建設(shè)設(shè)計(jì)規(guī)范

院“十一五”建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

關(guān)于規(guī)劃設(shè)計(jì)咨詢的情況報(bào)告

施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書（基坑支護(hù)設(shè)計(jì)）

建設(shè)工程規(guī)劃許可證（基礎(chǔ)）

建筑工程施工許可證（基礎(chǔ)）

施工圖審查合格書

建設(shè)工程規(guī)劃許可證

見基建辦臺(tái)賬 11

建筑工程施工許可證

關(guān)于基建材料設(shè)備的采購程序和規(guī)范

2009年度基建工作總結(jié)

工程建設(shè)自查情況匯報(bào)

115

配電維保計(jì)劃

見總務(wù)科臺(tái)賬 16

配電運(yùn)行記錄

液氧檢測(cè)記錄

氧氣運(yùn)行記錄

蒸汽運(yùn)行記錄

電梯維保計(jì)劃

房屋維修改造

水電維修巡查記錄

水電報(bào)修記錄

（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全

序號(hào)

目錄

備注

安全管理制度

見總務(wù)科臺(tái)賬 2

電梯檢測(cè)記錄

工作人員上崗證

廢棄物臺(tái)帳

污水檢測(cè)臺(tái)帳

醫(yī)用放射性物質(zhì)安全管理制度

見醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 7

放射防護(hù)管理制度

實(shí)驗(yàn)室生物安全制度

易制毒化學(xué)品管理制度

放射防護(hù)應(yīng)急預(yù)案

放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案

檢驗(yàn)科試劑的存放、分類保管方案

職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案

試劑管理辦法

關(guān)于實(shí)驗(yàn)室化學(xué)試劑管理規(guī)定

醫(yī)院安全其他部分臺(tái)帳資料見保衛(wèi)科臺(tái)賬。

三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料 Ⅳ 醫(yī)院服務(wù)

序號(hào)

目錄

備注

關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部廉政建設(shè)的規(guī)定

見紀(jì)檢監(jiān)察辦臺(tái)賬 2

院領(lǐng)導(dǎo)班子黨風(fēng)廉政群眾監(jiān)督制度

院務(wù)公開工作制度

醫(yī)院醫(yī)德教育制度

關(guān)于廉潔行醫(yī)的規(guī)定

醫(yī)患溝通制度

行風(fēng)建設(shè)督查制度

醫(yī)院社會(huì)監(jiān)督制度

院行風(fēng)、職業(yè)道德建設(shè)工作考核制度

院工休座談會(huì)制度

出院病人電話回訪工作制度（試行）

院與省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)簽訂黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書

職能、業(yè)務(wù)科室與院領(lǐng)導(dǎo)簽訂廉政和行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書

2007—2009年度紀(jì)檢監(jiān)察和行風(fēng)工作總結(jié)

2007—2009年度各病區(qū)行風(fēng)滿意度調(diào)查表

院行風(fēng)查房登記本

院行風(fēng)建設(shè)督查制度

院行風(fēng)建設(shè)督查領(lǐng)導(dǎo)小組和分工

院行風(fēng)督查領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄

院行風(fēng)督查、記錄、登記

各病區(qū)出院病人電話隨訪情況

院對(duì)各病區(qū)出院病人電話隨訪情況抽查

院行風(fēng)工作情況講評(píng)

院行風(fēng)工作情況通報(bào)

各病區(qū)住院病人滿意度統(tǒng)計(jì)

院社會(huì)行風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)記錄

見紀(jì)檢監(jiān)察辦臺(tái)賬 27

住院病人及家屬代表座談會(huì)記錄

院行風(fēng)查房登記本

關(guān)于開展“弘揚(yáng)白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”主題活動(dòng)

省zhengfu關(guān)于表彰勞動(dòng)模范和先進(jìn)工作者的決定（謝林）

省衛(wèi)生廳關(guān)于表彰全省衛(wèi)生行風(fēng)先進(jìn)集體的決定（婦產(chǎn)科）

院召開黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)大會(huì)

關(guān)于開展向省先進(jìn)工作者謝林同志學(xué)習(xí)的決定

警示教育

開展“民主評(píng)議百家醫(yī)院行風(fēng)活動(dòng)”

針對(duì)病人意見，開展行風(fēng)大討論

關(guān)于開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育課件學(xué)習(xí)通知

行風(fēng)工作情況通報(bào)

各病區(qū)開展出院病人電話隨訪情況通報(bào)

各病區(qū)病人滿意度統(tǒng)計(jì)

基本文明服務(wù)用語

院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范

學(xué)習(xí)體會(huì)：利用典型事跡，強(qiáng)化行風(fēng)教育

行風(fēng)典型宣傳文章

關(guān)于開展“弘揚(yáng)白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”主題活動(dòng)

院簡(jiǎn)報(bào)

藥材、設(shè)備、耗材和基建、后勤采購招標(biāo)監(jiān)督

信訪投訴、表揚(yáng)與獎(jiǎng)懲

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（個(gè)人）檔案（2007～2009年度）

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 序號(hào)

目錄

備 注

門診一站式服務(wù)

見門診部臺(tái)賬 2

門診一站式服務(wù)管理辦法

門診一站式服務(wù)工作制度

門診一站式服務(wù)導(dǎo)醫(yī)護(hù)士工作職責(zé)

門診一站式服務(wù)公共導(dǎo)醫(yī)護(hù)士工作職責(zé)

一站式服務(wù)內(nèi)科導(dǎo)診護(hù)士工作職責(zé)

門診一站式服務(wù)非護(hù)理人員工作職責(zé)

文明服務(wù)用語

文明服務(wù)忌語

門診就診流程圖

行風(fēng)投訴接待處理流程

門診專家坐診、宣傳流程圖

急診送住院交接流程

急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程

總值班遇重大傷亡災(zāi)害事故及公共衛(wèi)生突發(fā)事件時(shí)行使的醫(yī)療應(yīng)急程序

三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料 Ⅴ 醫(yī)院績(jī)效

（一）、社會(huì)效益

序號(hào)

目錄

備 注

倫理委員會(huì)組成及相關(guān)文件

見科教處臺(tái)賬

關(guān)于成立對(duì)口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

見醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬

對(duì)口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作實(shí)施方案——棲霞醫(yī)院

關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)對(duì)口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作細(xì)則（試行）

《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)城市大醫(yī)院對(duì)口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知》

關(guān)于印發(fā)《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》的通知

關(guān)于對(duì)2005-2009年度“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項(xiàng)目工作進(jìn)行評(píng)估總結(jié)通知

2005-2009年度“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項(xiàng)目工作進(jìn)行評(píng)估總結(jié)

2007-2008年對(duì)口支援工作總結(jié)

2010年對(duì)口支援工作重申

江蘇省城市醫(yī)師到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況簽定匯總表

關(guān)于上報(bào)支援基層衛(wèi)生有關(guān)信息的通知

2009年對(duì)口支援工作總結(jié)

省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)城市大醫(yī)院對(duì)口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知

關(guān)于填報(bào)《衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況表》的通知

衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況（2008年7月1日-2009年10月20日）

2010年度上半年對(duì)口支援人員統(tǒng)計(jì)表

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書

轉(zhuǎn)診告知單

雙向轉(zhuǎn)診登記本

醫(yī)院健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組

見預(yù)防保健科臺(tái)賬 22

醫(yī)院健康教育組織網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院健康教育工作計(jì)劃07—09年

健康教育經(jīng)費(fèi)投資發(fā)票（復(fù)印件）

病區(qū)、門診健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

戶外健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

健康教育處方目錄

互力健康傳媒播放

義診、院內(nèi)講座、社區(qū)講座目錄、病人姓名登記（附有電子圖片）

健康教育宣傳冊(cè)

健康教育資料發(fā)放簽名登記

報(bào)刊、媒體、廣播、電視健康教育資料登記

見科教處臺(tái)賬

2007-2009年接收高等院校實(shí)習(xí)生、研究生名單列表

2007-2009年來院進(jìn)修人員列表

2007-2009年我院承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)授課表

2007-2009年來院實(shí)習(xí)（輪訓(xùn)）學(xué)生輪轉(zhuǎn)表

（二）、工作效率 見統(tǒng)計(jì)報(bào)表

（三）、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 見統(tǒng)計(jì)報(bào)表

第二篇：南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審

南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審

2017年8月16日—17日，我院接受了江蘇省中醫(yī)藥局組織的三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審，評(píng)審組分別由來自南京、蘇州、泰州、南通、徐州等地市的12位中西醫(yī)結(jié)合專家組成，江蘇省中醫(yī)院章亞成副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)。南京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)王靜副主任、中醫(yī)處蔡旭兵處長(zhǎng)和操海明調(diào)研員，以及我院全體院領(lǐng)導(dǎo)班子出席了評(píng)審匯報(bào)會(huì)和反饋會(huì)。

在16日上午舉行的匯報(bào)會(huì)上，專家組首先聽取了劉萬里院長(zhǎng)對(duì)我院工作情況的總體匯報(bào)。王靜副主任代表市衛(wèi)計(jì)委講話，她指出，南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是市屬醫(yī)院中唯一的一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，也是南京城東地區(qū)唯一的三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，這“兩個(gè)唯一”充分體現(xiàn)了這所醫(yī)院的重要性，市衛(wèi)計(jì)委高度重視本次復(fù)核評(píng)審，希望醫(yī)院珍惜這次難能可貴的機(jī)會(huì)，誠心、虛心地向各位專家學(xué)習(xí)、請(qǐng)教，通過專家們的“望聞問切”和“聯(lián)合會(huì)診”，找到醫(yī)院新時(shí)期發(fā)展過程中存在的問題和不足，以復(fù)核評(píng)審為契機(jī)，以評(píng)促改、以評(píng)促建、以評(píng)促管、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)，最終促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展，把醫(yī)院的綜合實(shí)力提升到一個(gè)新的水平，為南京地區(qū)的人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)！

匯報(bào)會(huì)結(jié)束之后，專家們分組進(jìn)行了實(shí)地檢查。各組專家通過查閱臺(tái)賬、現(xiàn)場(chǎng)考核、對(duì)管理人員及員工訪談等形式，對(duì)我院在發(fā)揮中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)上所做的管理、臨床、重點(diǎn)專科、藥事、護(hù)理、檢驗(yàn)、輸血、病理、影像、院感等方面的工作進(jìn)行了認(rèn)真的檢查和評(píng)審。

在17日進(jìn)行的評(píng)審反饋會(huì)上，專家組充分肯定了我院近年來堅(jiān)持發(fā)揮中醫(yī)藥特色與中西并重所取得的成績(jī)，同時(shí)指出了本次復(fù)核評(píng)審中所發(fā)現(xiàn)的不足之處，并為我院今后的發(fā)展提出了寶貴建議。劉萬里院長(zhǎng)最后代表醫(yī)院表態(tài)，全院上下將以此次復(fù)合評(píng)審為契機(jī)，認(rèn)真整理和對(duì)照專家給出的建議，持續(xù)改進(jìn)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，努力提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，建立長(zhǎng)效機(jī)制，把醫(yī)院打造成為患者滿意、社會(huì)認(rèn)同的高水平現(xiàn)代化三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院！

第三篇：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審文件

（六）預(yù)約診療管理 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預(yù)約診療服務(wù)。2 ．考核醫(yī)院是否確定專門機(jī)構(gòu)并指定專人負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，為開展預(yù)約診療服務(wù)工作提供必要的條件。3 ．考核醫(yī)院制定行之有效的預(yù)約門診服務(wù)操作方案和工作流程，加強(qiáng)號(hào)源分配管理。4 ．考核醫(yī)院預(yù)約診療登記信息完整、詳實(shí)。

（七）患者評(píng)佑 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院職能部門是否制定患者病情評(píng)估管理制度，并組織實(shí)施。2 ．考核醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是否由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施的。3 ．考核醫(yī)院是否由多個(gè)部門聯(lián)合制定患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估操作規(guī)范與程序。4 ．考核醫(yī)院是否把患者評(píng)估的結(jié)果記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【 概述】

質(zhì)量管理與改進(jìn)（Quality Management and Improvement , QMI）是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動(dòng)。

堅(jiān)持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強(qiáng)質(zhì)量管理與改進(jìn)是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質(zhì)量管理與改進(jìn)的主要內(nèi)容包括：(l）設(shè)計(jì)管理程序；(2）監(jiān)測(cè)管理過程；(3）分析相關(guān)資料；(4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

質(zhì)量管理與改進(jìn)涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)、分析與改進(jìn)，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調(diào)，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。

本標(biāo)準(zhǔn)著重闡述質(zhì)量管理與改進(jìn)的全過程活動(dòng)，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾方面： ．建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)體系； ．確立清晰的質(zhì)量管理與改進(jìn)的優(yōu)先原則與次序；

．提升全體職工質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和能力；

．保障較佳的質(zhì)量管理與改進(jìn)運(yùn)行狀態(tài)。

【 評(píng)價(jià)指標(biāo)】

（一）醫(yī)療質(zhì)童管理組織

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。．考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員

會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，是否定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。．考核醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，結(jié)合工作實(shí)際，通過適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。5 ．考核醫(yī)院定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。6 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，是否符合《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》 的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

．考核醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)人、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。3 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。4 ．考核醫(yī)院科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（四）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2 ．考核醫(yī)院由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)價(jià)人、康復(fù)）計(jì)劃／方案的適宜性，并記人病歷。

．考核醫(yī)院應(yīng)用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化；實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會(huì)診管理制度，明確會(huì)診責(zé)任，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

．考核醫(yī)院實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術(shù)

方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。3 ．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)以及其他可能選擇的治療方案等。4 ．考核醫(yī)院完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可不達(dá)擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）o 5 ．考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)是否符合規(guī)范。6 ．考核醫(yī)院手術(shù)的全過程，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。7 ．考核醫(yī)院做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。8 ．考核醫(yī)院加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋和控制體系。

．考核醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施。

（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

．考核醫(yī)院實(shí)行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃仿案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估紅果記錄在病歷中。

．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇

．考核醫(yī)院實(shí)施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。5 ．考核醫(yī)院麻醉后復(fù)蘇管理措施是否到位，監(jiān)測(cè)、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。

．考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

．考核醫(yī)院麻醉管理團(tuán)隊(duì)與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標(biāo)來確保患者麻醉安全。

．考核醫(yī)院針對(duì)術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血安全。

（七）門診管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。

．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診診治能力。3 ．考核醫(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對(duì)門診診療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

．考核醫(yī)院對(duì)每一位就診的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。

．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。6 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度的落實(shí)。

（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。

．考核醫(yī)院對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人人住、出科實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。3 ．考核醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)人管理。

．考核重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度、措施落實(shí)情況，以及對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。

（九）急診管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。

．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負(fù)責(zé)。

．考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

．考核醫(yī)院加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。5 ．考核醫(yī)院加強(qiáng)急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過48 小時(shí)。6 ．考核醫(yī)院對(duì)每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。

（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3 ．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

．考核醫(yī)院是否定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評(píng)估。2 ．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。3 ．考核醫(yī)院正確評(píng)估康復(fù)治療效果。

（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織。

．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。

．考核經(jīng)合理遴選的本機(jī)構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。

．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進(jìn)行。5 ．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，并簽字。

．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌。7 ．考核臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。8 ．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。

．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。

l0 ．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。

（十三）臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

．考核醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)解釋檢查結(jié)果。

．考核醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，制定嚴(yán)格審核制度。5 ．考核醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《 病理科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 ．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。

．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，并按照規(guī)定開展活動(dòng)。5 ．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。6 ．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。

（十五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿足臨床診療需要，能否提供24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。

．考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。3 ．考核醫(yī)院是否按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)提供放射和影像診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。4 ．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

．考核醫(yī)院有放射安全管理程序，遵照實(shí)施并記錄。

（十六）愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院落實(shí)《 獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》 和（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 等有關(guān)法律法規(guī)。

．考核醫(yī)院是否設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24 小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法采供血。3 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，合理用血。4 ．考核醫(yī)院是否建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

．考核醫(yī)院落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。6 ．考核醫(yī)院簽署“輸血治療同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)。

．考核醫(yī)院是否建立手術(shù)用血前評(píng)估和用血后療效評(píng)估、記錄制度，并組織進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行《 醫(yī)院感染管理辦法》 的規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動(dòng)與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 ．考核醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

．考核醫(yī)院應(yīng)用《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》 的要求，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)來管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染暴發(fā)。4 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范，有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

．考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。6 ．考核醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

．考核醫(yī)院有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

．考核醫(yī)院應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。9 ．考核醫(yī)院的消毒工作符合《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 等要求；隔離工作符

合《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用消毒與防護(hù)用品。10 ．醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)是全院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的組成部分；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)的信息改進(jìn)診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期向院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員通報(bào)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

（十）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院貫徹落實(shí)（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《 病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 和（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

．考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄準(zhǔn)院病案；保持病案的可獲得性。

．考核醫(yī)院保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對(duì)患者隱私的泄露。

．考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評(píng)估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。5 ．考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD-10 與手術(shù)操作分類ICD-9 –CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。

（十九）介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《 心血管疾病介人診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24 小時(shí)診療服務(wù)

．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

．考核醫(yī)院是否因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介人診療技術(shù)的適應(yīng)癥。5 ．考核醫(yī)院是否建立介人診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介人診療器材。

．考核醫(yī)院環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

（二十）血液凈化質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

．考核醫(yī)院是否有質(zhì)量管理制度、措施，并保障安全，有相關(guān)資料。3 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

．考核醫(yī)院血液透析機(jī)與水處理設(shè)備是否符合要求。

．考核醫(yī)院透析液的配置符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。

（二十一）臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

．考核醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院

功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 ．考核醫(yī)院是否由具備營(yíng)養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，為治療需要的患者提供營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。3 ．考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。

（二十二）醫(yī)用氧艙質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院具有《 醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《 醫(yī)用氧艙使用證》 及《 醫(yī)用氧艙備案表》。并嚴(yán)格執(zhí)行《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、（醫(yī)用氧氣加壓艙》、《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范。2 ．考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。

．考核醫(yī)院嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

．考核醫(yī)院醫(yī)用氧艙由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員必須取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。5 ．考核醫(yī)院按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并應(yīng)定期（至少6 個(gè)月1 次）進(jìn)行演練。

（二十三）放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專門的放射治療專科醫(yī)師是經(jīng)過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2 ．考核醫(yī)院開展腫瘤治療至少擁有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的直線加速器（或鉆一印治療機(jī)）、模擬定位機(jī)、治療計(jì)劃系統(tǒng)。開展腔內(nèi)或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機(jī)等放射治療設(shè)備，獲得《 放射診療許可證》 與《 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》 后方可使用。3 ．考核醫(yī)院有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。4 ．考核醫(yī)院對(duì)放射治療實(shí)施及其效果評(píng)價(jià)有明確的規(guī)范與流程，要定期進(jìn)行病例討論。

．考核醫(yī)院病人的防護(hù)措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。6 ．考核醫(yī)院放射治療意外的應(yīng)急措施必須要有能夠執(zhí)行的機(jī)制。7 ．考核醫(yī)院有專人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。

（二十四）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 ．考核醫(yī)院是否由被授權(quán)的、具備法定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。3 ．考核醫(yī)院是否建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

．考核醫(yī)院是否符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

五、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【 概述】

護(hù)理質(zhì)量管理（coniinuous quality improvement , CQI）是指按照護(hù)理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理工作達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過程。護(hù)理質(zhì)量管理要求醫(yī)院護(hù)理人員層層負(fù)責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完整的質(zhì)量管理體系，一切從病人出發(fā)，保證質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行控制的目的，旨在使護(hù)理人員的業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質(zhì)量的客觀要求和病人的合理需要。通過質(zhì)量控制，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使其始終能處于對(duì)工作，對(duì)病人有利的、良好的符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的狀態(tài)，用最佳參數(shù)、最短時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，達(dá)到最優(yōu)化的合理效果，使病人得到康復(fù)。

任何一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)都要遵循的基本過程是PDCA 循環(huán)過程。即：策劃一實(shí)施－檢查一處置四個(gè)階段，這四個(gè)階段一個(gè)也不能少，大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。護(hù)理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，在維護(hù)和促進(jìn)患者健康、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任，發(fā)揮著不可替代的作用。在當(dāng)今日益變化的醫(yī)療環(huán)境中，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的高低，“三分治療，七分護(hù)理”，說明了護(hù)理工作在醫(yī)療工作中的重要地位和作用。【 評(píng)價(jià)指標(biāo)】

（一）護(hù)理管理組織 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) ．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格按照（護(hù)士條例》 規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，制定健全的護(hù)理管

第四篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審自查報(bào)告

關(guān)于納雍縣人民醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審項(xiàng)目辦自查報(bào)告

為響應(yīng)上級(jí)要求，我科室遵照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的要求，開展自查工作。

6.8.1.1作為后勤科室，有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。符合1.后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)。且后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。符合1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。

4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維 修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

6.有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。7.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。8.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。9.節(jié)能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。符合 1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。

2.有明確的物資申購、采購、驗(yàn)收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制 度與流程，記錄完整。

3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。

4.依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計(jì)劃。5.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

6.定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

6.8.3.1有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗責(zé)任。符合

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2.有各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。

3.若實(shí)施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所 的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的證明文 件。

4.醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。

5.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿

足供應(yīng)，開展監(jiān)管評(píng)價(jià)。

6.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實(shí)。

6.8.3.2 食品原料采購、倉儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。符合 1.有食品原料采購、倉儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要 求。

2.有食品留樣相關(guān)制度。

3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)。5.有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄。

6.根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。6.8.3.3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。

1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。3.有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施。、4.持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。

6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。符合 1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。

3.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。4.職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。5.有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。6.8.4.2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。符合 1.有安全防護(hù)規(guī)定。

2.工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格。

3.有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。

4.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。符合 1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評(píng)價(jià)。4.職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。5.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。6.無環(huán)保安全事故。

6.8.5.1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。1.安全保衛(wèi)組織健全。

2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。5.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。

6.有職能部門對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。6.8.5.2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。3.定期（至少每年一次）組織演練。

4.有根據(jù)演練評(píng)價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。

6.8.6.1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控 室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配臵完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。

3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉庫、檔 案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。

5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用視頻監(jiān)控資源。

1.嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。2.保護(hù)隱私的具體措施能到位。

3.有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。4.嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。5.保護(hù)隱私的具體措施能到位。

6.有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。6.8.10.1 制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度。

1.有主管職能部門與專人負(fù)責(zé)全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制 訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。

2.所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù) 的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。

3.有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序。4.有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。

5.有考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。

6.能根據(jù)實(shí)際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn) 7.行溝通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包合同。

本科室通過自查工作能達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)要求，有不足之處通過相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)。

第五篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室臺(tái)賬

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室臺(tái)賬要求

據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，臨床科室臺(tái)賬應(yīng)包括如下幾個(gè)方面： 1.醫(yī)院下發(fā)的文件及工作計(jì)劃及工作總結(jié)等。

2.醫(yī)療制度、崗位職責(zé)、科室診療常規(guī)及操作規(guī)程（SOP）(Standard Operation Procedure 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)。

3.科室人員的職稱證書、學(xué)歷學(xué)位證書以醫(yī)師兩證。4.科室臺(tái)賬（6大本+業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核記錄等）。5.臨床路徑實(shí)施管理及單病種管理臺(tái)賬記錄。

6.手術(shù)科室包括手術(shù)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)管理臺(tái)賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報(bào)等。

醫(yī)療制度

十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度

（首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度，疑難、危重病例會(huì)診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、醫(yī)師交接班制度、手術(shù)安全核查制度）圍手術(shù)期管理制度 醫(yī)囑管理制度

醫(yī)療器械安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度和流程 特殊藥品存放、標(biāo)示及儲(chǔ)存管理制度 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

手術(shù)部位標(biāo)示、安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件制度及流程

崗位職責(zé)

科室制定有完善的崗位職責(zé)并人人掌握

診療常規(guī)和操作規(guī)程

科室制定有本專業(yè)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，并及時(shí)更新。

抗菌藥物分級(jí)管理制度以及I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度 三級(jí)培訓(xùn)考核制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規(guī)范執(zhí)行

醫(yī)療臺(tái)賬

交接班記錄本

危重、死亡、疑難病例討論本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 糾紛差錯(cuò)記錄本

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)

內(nèi)容 對(duì)象和要求

1、診療常規(guī)、操作規(guī)程

1、全體醫(yī)務(wù)人員，2次/年

2、心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)資料

2、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)

3、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

4、三基培訓(xùn)

4、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年需有考核記錄

5、崗前培訓(xùn)（包括醫(yī)療核心制度、5、新職工，新進(jìn)人員上崗前 文件書寫、人文交流等）

6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臺(tái)賬

6、全體醫(yī)務(wù)人員，1月/次

科室質(zhì)控

1、科室質(zhì)控組織

科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、以及具有資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。

2、科室質(zhì)控計(jì)劃

在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室質(zhì)量控制計(jì)劃和目標(biāo)，包括對(duì)科室質(zhì)量控制活動(dòng)的存在的問題提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)等

3、科室質(zhì)控活動(dòng)

科室質(zhì)控活動(dòng)每月一次，內(nèi)容包括業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療監(jiān)控指標(biāo)、核心制度實(shí)施、抗菌藥物使用、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯(cuò)等方面，根據(jù)存在問題提出整改措施并組織有效落實(shí)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每季度完成一次科室醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)分析記錄，手術(shù)科室著重對(duì)手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

臨床路徑管理

1.成立組織

成立臨床路徑實(shí)施小組 2.建立制度

根據(jù)衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件，制定臨床路徑管理的相關(guān)制度和實(shí)施辦法

3.組織培訓(xùn)

在全科內(nèi)培訓(xùn)臨床路徑的管理制度和實(shí)施辦法 4.實(shí)施及質(zhì)量分析 科室有臨床路徑的實(shí)施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等。科室定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不足之處分析改進(jìn)等。

單病種管理

5個(gè)科室6個(gè)單病種均制定有單病種診療規(guī)范，并按照規(guī)范實(shí)施管理。

骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

心內(nèi)科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎

神經(jīng)內(nèi)科腦梗死

心胸外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)

1、按照再授權(quán)機(jī)制定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果重新授權(quán)。

2、制定本科室手術(shù)醫(yī)師分級(jí)準(zhǔn)入指標(biāo)，考核方法，考核記錄，并公示。

3、制定本科室手術(shù)分級(jí)管理制度和醫(yī)師授權(quán)名單。

4、手術(shù)科室建立醫(yī)師手術(shù)能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。

其它臺(tái)賬

嚴(yán)格執(zhí)行隨診制度，建有特殊病人定期隨訪臺(tái)賬記錄 建立危急值登記記錄本

建立醫(yī)療不良事件登記記錄本（手術(shù)科室建立手術(shù)不良事件登記記錄本），對(duì)不良事件分析上報(bào)，并進(jìn)一步改進(jìn)。