第一篇：二級中西醫結合醫院評審標準實施細則資料目錄（模版）

二級中西醫結合醫院評審標準實施細則資料目錄

第一部分 中醫藥服務功能

第一章

發揮中醫藥特色優勢的措施材料目錄

1.1 依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體 現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。

①《***中醫醫院發展戰略及中長期發展規劃》文件，要求體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向、明確的發展目標、如何提高中醫臨床療效的措施、對口支援鄉鎮衛生院中醫藥工作、重點中醫特色專科發展情況、中醫藥人才引進情況；

②措施落實材料：2010、2011 年度及2012 年工作總結。1.2 圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥 特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。1.2.1 醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的

指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。①醫院中長期發展規劃；

②2010、2011、2012 年度醫院工作計劃：醫院工作計劃中發揮中醫藥特色優勢具體措施；

③2010、2011、2012 年度工作總結

1.2.2 有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施 和明確的資金投入。

①2010、2011、2012 年中醫重點專科發展及人才培養措施、資金投入情況；

②2010、2011 年度中醫重點專科發展及人才培養、資金投入工作總結。

1.2.3 醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。①〈***中醫醫院影響醫院中醫藥特色優勢發揮和提高臨床療效的關鍵問題調研分析〉，有對策措施（每年一次分析，共3 份）； ②應對措施實施記錄或總結材料。

1.2.4 醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總 數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

①每年度醫院中醫藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統計分析（每年一次）及改進措施。1.3 醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。

1.3.1 醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。

①〈醫院年度績效考核方案（制度）〉 1）有特色優勢考核指標;2）分配方案中有發揮中醫特色優勢激勵項目;3）中醫生績效工資中有激勵中醫特色優勢項目收入體現（記錄）②相關人員要知曉以上內容。

★1.3.2 科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。

①科室年度綜合考核方案（重點中醫特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫特色獎勵指標）； ③相關人員要知曉以上內容。

1.3.3 醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。①醫院績效工資方案；

1）有體現科室考核激勵中醫特色優勢指標； 2）有按激勵項目發放績效工資的記錄。

1.4 積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。

1.4.1 將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。

①2010、2011、2012 每年度的醫院院長目標責任制、醫院年度工作計劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）； ②對口支援單位協議書。

1.4.2 醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛 生服務機構中醫藥業務指導。1）負責部門安排表（年度）2）專人負責安排表（年度）3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表

1.4.3 開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結

4）中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員花名冊等）

5）捐贈設備、資金相關才料（相片）

1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報

②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓 內容、參加人員、人數、相片、簽到表

第二章 隊伍建設材料目錄

2.1.嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。★2.1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥60%。

①2012 年度全院中醫類別執業醫師人員統計，分析（比例≥60%）②相關人員個人證明材料

2.1.2中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。①2010、2011、2012 年度各科中醫類別執業醫人員統計分析（≥60%）

②2010、2012012 各年的招聘人員一覽表

2.1.3 中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。①2012 年度中藥專業人員統計分析 ②相關人員個人證明的材料

2.1.4 護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100 學時）的比例≥70%。

①護理人員接受中醫知識和技能培訓計劃（方案）

1）實施記錄資料、證明材料→（培訓辦法）集中培訓、（培訓課程表）、學習課時內容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄 2）學時統計； 3）達標分析； 4）函授證書； 5）進修結業證 6）個人培訓材料 →復印放入技術檔案

2.1.5 每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫類別執業醫師

占執業醫師總人數比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。

①相應科室建設與管理指南文件

②對照指南調配人員結構；形成各科人員結構表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業人員檔案

2.1.6 院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。①院領導中醫比例、西學中證明材料

2.1.7 醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責 人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。科主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。

①院領導、醫務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明 材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案

2.1.8 醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。

①醫務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材 料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負責人人事檔案，另成盒； 1）西醫負責人中醫培訓證明材料

2）調配中醫類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中

醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。

①建立科主任人事檔案材料：1）專業、執業年限統計分析；2）西醫 主任中醫培訓證明材料（函授證明）；3）對照指南調配 2.2制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。

另成文→《***中醫醫院中醫藥人員隊伍建設方案》 1）年度實施相關資料：a、年度引入中醫藥人材統計

b、中醫藥專業分析培訓、進修相關材料

c、中醫藥人員晉員情況

2.2.2 醫院年度工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才 隊伍建設的具體措施，并落實。

①年度工作計劃（內容優化中醫藥人員結構及隊伍建設措施），（先查 看每年中醫人員引進人數，倒過來調整計劃）。《總結》：落實完成情況

2.2.3 醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并 組織實施。

①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案

②重點專科建設及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案——1）實施記錄（證明材料）

2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫師承計劃及實施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內容（專科方案）；3）拜師儀式（相關

材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。2.3.1 根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別 醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。

①《***中醫醫院中醫類別醫師定期考核實施方案》→下發→

1）年開展次數；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫內 容為主）；

2.3.2 開展中醫住院醫師規范化培訓。

①《***中醫醫院中醫住院醫師規范化培訓方案》

1）建立個人技術檔案→培訓時間、內容、考核成績、學分 2）專業技術培訓表

2.3.3 開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。“三基”培訓計劃、安排

1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片

2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。

①各類人員學分統計表：每個年度（以2012 年為主）②學分證復印件

2.3.5 根據要求，開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培 訓并考核。

①西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓老師→內容、主講、簽到、考核成績、相片。②選擇6 個西醫醫生應考。

2.3.6 建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。①建立中醫藥專業技術人員技術檔案→定期考評記錄表（重點內容： 中醫藥知識、技能考評為主）第三章 臨床科室建設材料目錄

3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。

3.1.1 臨床科室≥5個(內科、外科等)，醫技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。①醫院臨床科室設置紅頭文件 ②醫院臨床科室增設或調整紅頭文件

★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

①規范醫院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規范的全換； 3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。實地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充 3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關要求開展中醫特色服務項目。

①各科能開展的中醫特色服務項目（項目至少要5 個以上，制定項目 的適應癥、操作規范）

②中醫特色服務項目的收費項目表

3.2.4 上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。

①各科準備2012 年度10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上

級醫師指導下級醫師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄 3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各5 份，討論中重點體現中 醫診療內容

3.2.6 三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。

各科各級醫師醫師繼續教育學分統計（附：進修、培訓證明材料，科 室業務學習相關材料）

3.3在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本科常見 病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。

★3.3.1制定至少2個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并在 國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫藥管理局印發的診療方案

②各科制定2 個以上中醫優勢病種的中醫診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對方案進行優化，即2 個方案×3 年＝6 個方案（每個科必須有2 個中醫優勢病種6 個診療方案）3.3.2 醫師掌握本專科診療方案。

①科主任、主治、住院醫熟記優勢病種診療方案→三級醫師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。

①各種準備優勢病種病歷每年6 份（每種3 份）--歸檔或運行病歷 ②醫囑體實施行優勢病種診斷方案

3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分 析、總結及評估，優化診療方案。

①各科有每年每個優勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性 的分析、總結評估材料，提出對診療方案優勢改進意見并調優化方案）。

3.3.5 手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術 病例能正確配合使用中醫藥治療。

①手術科室優勢病種中有1 個以上制定圍手術期中醫診療方案、有中 醫藥配合手術治療的方案

②各手術科室準備10 份體現圍手術期中醫診療方案和用中醫藥合手術治療的病歷。

3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路 徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

3.4.1 醫院至少3個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路 徑，并制定實施方案。

①國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案資料

②各臨床科室制定1 個常見病種及1 個優勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。①各科至少2 個以上醫師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

各科準備每年4 份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表 單），如與優勢病種重疊則復印。

3.5嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相 關規定。

各科準備20 份2012 年病歷體現如下內容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現理法方藥一致

3.5.4 ④中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》 要求

3.6.1 ④首程及病程體現辨證使用中成藥

3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。準備2012 年40 張門診飲片處方，經審核格式及寫已符合《規范》要 求

3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。準備40 張門診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對 本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準

確性 不斷提高。

①各科（主任1 名、中醫主治1 名、中醫住院醫1 名）做中醫基礎理

論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑

3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。中醫診療設備清單，全院8 類、20 種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現有中醫設備、醫師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。3.9.1 開展中醫醫療技術項目≥40種。

①醫務科列表統計中醫醫療技術項目清單≥40 種

★3.9.2 采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥ 10%。

②2012 年針灸科、推拿科、康復科、壯醫科門診處方（人次）統計，體現非藥物中醫技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總 數的50%，門診設立中醫綜合治療區。

①婦科、內科、外科、壯醫科設中醫綜合治療室（統一制作門牌）②中醫綜合治療區

3.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中 藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

3.10.1 常年應用的醫療機構中藥制劑≥5種。①藥劑科統計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥ 60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

②2012 年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫醫院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30% 3.10.3 中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。2012 年飲片片方/門診人次比例達≥50%

第四章 重點專科建設資料目錄

4.1、地市以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。

4.1.1、設立地市以上中醫重點專科（專病）≥2個。

①《廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科建設項目工作手冊（2010年第1 版）》

②廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設責任狀 4.1.2、設立的專科床位數（不含加床）≥20張。

重點專科編制床位數文件（***中醫醫院床位編制數文件）

4.1.3、按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。

①《中醫醫院醫療設備配置標準》（國中醫藥醫政發〔2012〕4 號）②根據《二級中醫醫院醫療設備配置標準》合理調配、制定我院各科中醫診療設備表

4.1.4、中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70%；專科學術帶頭人 在學術團體任職。

①重點專科中醫類別執業醫師占執業醫師比例 ②重點專科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料 ③確立重點專科學術帶頭人的院部文件

4.1.5、專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到 100%。

重點專科準備10 份病房運行病歷或者10 份門診病歷，要求中醫辨證

論治準確率達到100% 4.1.6、中醫治療率≥60%，優勢病種中醫治療率≥70%。①2012 年重點專科中醫治療率統計表

②2012 年重點專科各個優勢病種中醫治療率統計表

4.1.7、專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。2010、2011、2012 年重點專科門診量、出院人數統計資料

4.2、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢

及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特 色優勢。

4.2.1、按照要求制定專科建設發展規劃。

①《廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設三年實施計劃 與考核指標》文件

②《***中醫民族醫重點專科項目建設實施方案》 ③***中醫醫院***科建設發展規劃 ④***中醫醫院**科建設三年實施計劃

4.2.2、制定年度重點專科工作計劃，內容應包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等。2010、2011、2012 年重點專科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）

4.2.3、制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）。

①2010、2011、2012 年重點專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）； 2010、2011、2012 年重點專科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料

4.2.4、確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療

效突出，居本專科收治病種前列。①重點專科優勢病種診療方案

②統計2010、2011、2012 年重點專科住院病區各病種的診療人數 4.3、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。

4.3.1、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。①國家中醫藥管理局醫政司《22 個專業95 個病種中醫診療方案（合訂本）》

②重點專科2 個優勢病種中醫診療方案 ③重點專科常見病中醫診療方案診療

診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全 4.3.2、醫師掌握本科診療方案

重點專科主任及全科中醫類別醫師掌握婦科優勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。

重點專科準備2 份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種1 份），準備的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行

4.3.4、定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。2010、2011、2012 年重點專科2 個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料

4.4、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

4.4.1、有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學術繼承人。

①重點專科學術經驗繼承工作計劃和措施 ②確定名老中醫繼承人的院部文件 ③***中醫醫院師承協議書

4.4.2、專科學術繼承人掌握名老中醫學術經驗。①***名老中醫學術經驗 ②***名老中醫學術經驗 ③學術繼承人跟師筆記

④學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）

4.4.3、名老中醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。①應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗的論文資料

②體現名老中醫的學術思想及實踐經驗的2 份病歷

4.5、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。4.5.1、至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應用。①重點專科專科技術及特色療法操作規范（至少3 種以上）②重點專科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）

4.5.2、醫師要熟練掌握本專科技術及特色療法并通過考核。重點專科全體醫師掌握本專科技術及特色療法操作規范（至少3 種以 上）

4.5.3、制定專科中藥制劑研究計劃并實施。①制定“***”的研發計劃 ②“***”課題申報書

第五章 中藥藥事管理資料目錄

5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。①2010-2012 年共6 次監督評價的記錄 ②醫院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2012年藥事管理委員會6次對醫院使用的中藥評價后審批繼續按目錄進行采購和使用的資料。

5.2中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。

5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。①中藥飲片庫房

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫

④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉庫﹙備用藥架﹚

⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。①中藥房遠離各種污染源

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防 積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方 米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。

中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面 圖

5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單 ②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。①中藥房人員的花名冊 ②中藥房人員的畢業證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業技術職務 任職資格的人員。

①中藥房負責人的資格證書

5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。①中藥飲片質量驗收負責人的畢業證和資格證書 ②中藥調劑復核人員的資格證書 ③煎藥室負責人的資格證書

④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚

5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓

①2010-2012 年的中藥知識在職培訓的制度和計劃 ②2010-2012 年培訓的課件和簽到表 5.3嚴格執行《中藥飲片管理規范》。

★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度

②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012 年中藥入庫清單

④2010-2011 年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄

⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2012 年中藥飲片采購質量管理制度 ②2012 年中藥飲片進貨質量驗收記錄

5.3.3 中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。①中藥飲片存儲管理制度

②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備 ③溫濕度監測記錄

④中藥庫和中藥房藥品養護記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相 關法律法規。

①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10 張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調 劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。①中藥飲片調劑制度 ②中藥飲片調劑操作規范

③處方調劑復核率100%、每劑重量誤差±5%以內 5.4按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單

5.5嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。

5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。①煎藥室工作制度 ②設備的標準化操作程序

③煎藥的質量控制、監測：2010-2012 年 每季度醫務人員對煎藥室的滿意度調查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表 每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄 中藥煎藥室質量控制、監測評估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程 合理。

①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。①煎藥室面積圖

②2010-2012 年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時 間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現場提問和操作

5.6 嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。①中藥調劑給付規定

②現場查10個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

5.7.1 醫院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規 定報告中藥不良反應。①中藥安全性監測管理 ②中藥不良反應事件報告制度 ③中藥不良反應報告記錄

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審 核、調配、核發、用藥指導等行為。①2010-2012 年每月中藥處方點評資料 ②點評結果公布的資料

5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2010-2012 年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容

第六章 中醫護理資料目錄

6.1參照《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》開展中醫護理工作。6.1.1 制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院年度工作 計劃中）。

①《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》 ②10—12 年年度工作計劃 ③10—12 年年度工作總結

6.1.2 明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責。各層級管理人員職責

6.1.3 病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的 要求。

①臨床各層級護理人員名單

②2012 年護理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人 員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。

①10—12 年護理人員中醫藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到表、相片、個人筆記、總結 ②護理人員技術檔案

★6.1.5積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少

于2項。

①中醫護理技術操作標準

②10—12 年全院開展中醫護理技術操作項目統計表（科室開展原始資料）

6.1.6 開展中醫特色護理質量評價工作。①護理質量管理委員會

②2012 年中醫護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總結

6.1.7 建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工 作的協調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。

①制定《中醫護理工作協調管理辦法》，有定期召開協調會議記錄本 ②各相關部門支持護理工作記錄

6.2執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫護理常規并組織實施。①護理部制訂的中醫護理常規

②各科中醫護理常規，每科2 個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2 積極開展專科中醫特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色 的康復和健康指導。健康教育資料

6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現辨證施護內容。①2012 年出、入院評估表（各科備查病歷4 份以上）②危重患者護理記錄單

6.3護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫護理常規。①各科中醫護理常規資料 備考人員準備

6.3.2護士掌握中醫護理技術操作。①各科中醫護理技術操作規范 備考人員準備

6.3.3護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。①各科中醫藥特色康復和健康指導資料 備考人員準備

第七章文化建設資料目錄 7.1醫院重視中醫藥文化建設。

7.1.1 貫徹執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及 《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。1）醫院中醫文化建設方案

2）中醫文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。1）醫院中醫文化建設方案及實施記錄 7.2醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。7.2.1醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）

②職工皆知。

7.2.2醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定 位。

1）有《醫院發展戰略及中長期發展規劃》，定位要結合我縣實際體現 發展中醫藥事業，滿足我縣人民群眾對中醫藥服務需求。7.2.3院訓體現中醫醫院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文

化和管理文化。

7.3.1醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。①醫師診療行為規范編入《員工手冊》，有中醫特色 ②中、西醫醫師均要熟知。7.3.2醫院員工言語儀表規范。

1）開展一次全院員工言語儀表規范培訓。（重點：導醫、收費、后勤 接待人員，保安、醫技、藥劑發藥窗人員、護士、醫生等）7.3.3具有體現中醫藥文化的特定禮儀。《員工手冊》編有中醫接待室禮儀內容。

7.3.4制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并開展培訓。《員工手冊》有體現中醫醫院特色的醫德規范，有《手冊》培訓記錄。7.4參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建

設。

7.4.1庭院建設體現中醫藥文化。

1）完善醫院庭院建設，體現中醫文化內涵

★7.4.2門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。

門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中 醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。（中醫病名、或中醫術語正確，以所在區域或科室相結合，中藥侯藥區必須有中醫藥宣傳內容）。

第八章 預防保健資料目錄

8.1為發展中醫預防保健服務提供支撐的資料目錄

8.1.1醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中有發展中醫預防保健 服務的內容，有明確的發展目標。

①醫院中長期發展規劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展 目標）

②醫院2012 年度工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展目標）

③醫院2011 年度工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展目標）

④醫院2010 年度工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確

發展目標）

8.1.2醫院制定發展中醫預防保健服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

①2010 年度發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況

②2011 年度發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況

③2012 年度發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況

8.2按照要求，合理設置和建設中醫預防保健服務平臺的資料目錄 8.2.1具有提供中醫預防保健服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險 評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。

①設置中醫預防保健服務場所，配置中醫預防保健設備 ②健康狀態辨識材料 ③風險評估材料 ④健康咨詢與指導材料 ⑤健康干預材料

8.2.2人員配備滿足中醫預防保健服務功能的需要，專職醫護人員不 少于4人，中醫類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。①2012 年度中醫預防保健服務醫務人員的人事檔案 ②中醫類別人員比例

③一名中醫類別高年資主治醫師人事檔案 8.2.3設備配置滿足中醫預防保健服務需要。①中醫預防保健服務設備清單

②中醫預防保健醫務人員要掌握設備的操作

8.2.4建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。①中醫預防保健工作制度 ②中醫預防保健服務規范 ③中醫預防保健技術操作規范

8.3按照要求規范提供中醫預防保健服務服務的資料目錄 8.3.1提供規范化中醫預防保健服務，服務流程合理。①中醫預防保健服務內容 ②中醫預防保健服務流程

③2010 年度中醫預防保健服務數據統計、日志資料 ④2011 年度中醫預防保健服務數據統計、日志資料 ⑤2012 年度中醫預防保健服務數據統計、日志資料 8.3.2建立健康管理數據庫。①2010 年度健康管理數據庫資料 ②2011 年度健康管理數據庫資料 ③2012 年度健康管理數據庫資料 8.3.3開展中醫體檢和評估。①開展中醫體檢和評估方案 ②中醫體檢和評估的內容

③中醫體檢和評估的流程

④2010 年度中醫體檢和評估的數據統計、日志資料 ⑤2011 年度中醫體檢和評估的數據統計、日志資料 ⑥2012 年度中醫體檢和評估的數據統計、日志資料

8.3.4提供中醫預防保健干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫 技術方法干預等）。

①中醫預防保健干預服務內容 ②中醫健康教育和指導內容 ③中醫技術方法干預內容

④2012 年度中醫預防保健干預服務的數據統計、日志資料 ⑤2012 年度中醫預防保健干預服務的數據統計、日志資料 ⑥2012 年度中醫預防保健干預服務的數據統計、日志資料 8.4積極應用中醫預防保健技術，技術應用符合相關規范的資料目錄 8.4.1積極應用中醫預防保健服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。

①***中醫醫院預防保健技術操作規范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）

②針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表 ③針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數統計表（2009-2011）

8.4.2技術應用符合相關規范。

①針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術的操作規范

第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫院服務資料目錄

一、醫院設置、功能和任務

1.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1）醫院辦院性質相關證件

2）備《醫院發展戰略及中長期發展規劃》 3）“以病人為中心” 的《中醫醫院管理年活動方案》 4）開展惠民活動等相關方案 5）每年義診活動等相關資料

1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的社會公益項目。1）收集上級衛生、中醫藥管理部門各類指令性任務文件及執行相關資料，總結。

2）收集上級安排的對口扶貧、對口幫扶指令文件及我院執行情況有關資料，總結。

3）收集和總結近3 年我院開展的義診活動、健康咨詢活動、募捐活動，并寫1 份總結。

★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及 實有床位數均≥100張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫醫院基本（設置）標準。

醫院床位數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施等資 料備齊。

二、醫院服務

1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流 程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的資料目錄。

1.2.1.1改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患 者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。

①保持就診、住院環境清潔

②合理放置候診椅，設置患者飲水處，并有標識 ③洗手間要有標識

④急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等設有明顯、易懂的標識 ⑤有保護患者隱私的管理措施

1.2.1.2支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準.①晚間門診與節假日門診管理制度

②患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準 1.2.1.3開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。①雙向轉診工作制度與流程 ②雙向轉診登記資料

1.2.1.4醫院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。①就診服務流程圖

②采取叫號機及導醫疏導等措施維持醫院掛號、繳費、取藥、候診的 良好秩序

1.2.1.5評審前3年，醫院平均住院日呈下降趨勢。①2010 年醫院平均住院日統計資料 ②2011 年醫院平均住院日統計資料 ③2012 年醫院平均住院日統計資料

1.2.2急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治的資料目 錄

1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。①***中醫醫院急診科首診制度

②***中醫醫院急診科救治急危重癥患者管理制度 ③急診科救治急危重癥患者登記資料

1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的 急診服務流程與規范、急危重癥優先診治的相關規定。①***中醫醫院住院和手術急危重癥“綠色通道” ②***中醫醫院重點病種急診服務流程與規范

③***中醫醫院急危重癥診療規定、診室有“急危重癥優先診治”的明顯標識

1.2.2.3有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難 病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者

的工作流程。

①多部門、多科室協調機制

②處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程 1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理的資料目錄

1.2.3.1公開醫療價格收費標準，公開基本醫療保障支付項目。①公開醫療價格收費標準 ②公開基本醫療保障的支付項目

1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。①***中醫醫院患者知情同意書 ②***中醫醫院大型檢查項目同意書

③***中醫醫院醫療保險、新農合自費項目同意書

1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及 方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。①***中醫醫院首訴負責制

②設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式的文件 ③門診、急診及各病區設置投訴意見箱、公布投訴方式、電話 ④完善近3 年來處理患者投訴記錄資料

1.2.4為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。①“營養食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導 宣傳資料（上墻），食堂工作人員掌握飲食指導

1.2.5 執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫 療衛生系統全面禁煙的決定》。①《無煙醫療機構標準（試行）》文件

②《關于2011 年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》文件 ③***中醫醫院禁煙工作實施方案 ④院內各公共場所張貼禁止吸煙標識。

三、應急管理

1.3.1、根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。①《中華人民共和國傳染病防治法》 ②《突發公共衛生事件應急條例》

③專門部門（醫務科）負責傳染病管理工作的院部文件 ④傳染病管理工作制度

⑤對傳染病管理定期監督檢查、總結分析資料（2010-2012 年，每半年一次）

⑥門診傳染病信息登記資料 ⑦住院部傳染病信息登記資料

1.3.2、遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控

工作。

1.3.2.1、醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務

1.3.2.2、有主管職能部門負責應急管理工作，醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。①應急預案

②應急預案執行的流程

③醫務科負責應急管理工作的院部文件 ④醫院總值班應急管理的職責和流程

⑤各部門、各科室負責人在應急工作中的職責與任務 ⑥各負責人、總值班要知曉應急預案及本部門、本崗位的職責 1.3.3、加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。

1.3.3.1、設立有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。①醫院應急工作領導小組

1.3.3.2、完善院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。

①院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制（有明確的協調部門和協調人）

1.3.3.3、有應急隊伍，并建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。人員構成合理，職責明確。①應急隊伍結構 ②應急隊伍的職責

③建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍

1.3.4、明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。①醫院應急指揮系統 ②各類應急預案 ③應急響應機制 ④各種專項預案

⑤不同突發公共突發事件的標準操作程序

1.3.5、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

1.3.5.1、醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。①2012 年安全知識及應急技能培訓及考核計劃

②2012 年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單

③2011 年安全知識及應急技能培訓及考核計劃

④2011 年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單

⑤2010 年安全知識及應急技能培訓及考核計劃

⑥2010 年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單 ⑦應急技能 ⑧防災技能

⑨醫務人員掌握應急技能及防災技能

1.3.5.2、醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。

①2012 年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練的通知、方案、相片

②2011 年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練的通知、方案、相片

③2010 年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練的通知、方案、相片

四、臨床醫學教育

1.4.1承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）中醫藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。①***中醫醫院中醫藥人員培訓制度 ②***中醫醫院教學保障制度 ③***中醫醫院實習教學管理手冊

④2010 年基層醫療機構中醫藥人才培訓方案

⑤2011 年基層醫療機構中醫藥人才培訓方案 ⑥2012 年基層醫療機構中醫藥人才培訓方案

1.4.2承擔醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務或承擔本地區中醫全科醫師培養任務。

①醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務聯系函 ②2010-2012 年實習生花名冊、實習輪科表 ③任命***等同志負責教學管理工作的文件

1.4.3有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。①***中醫醫院衛生技術人員的繼續醫學教育工作保障制度。1.4.4有鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常

見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。①制定鼓勵醫務人員參與常見病、多發病相關調查研究工作的制度和辦法

②《***》科研資料 ③《***》論文

第二章 患者安全

2.1確立查對制度，識別患者身份的資料目錄

2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。①患者身份標識管理制度

②內、外、婦科各準備5 份2011 年的歸檔病歷

★2.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用兩種 患者身份識別方式，如姓名、年齡、病案號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。①查對制度

②至少同時使用兩項以上項目核對患者身份制度

③模擬醫囑開具與執行、發藥、手術等診療行為同時使用兩種以上項 目核對患者身份

2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。①急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程 ②轉科交接登記制度

③轉科交接程序和身份識別措施 ④轉科交接記錄本

2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。①使用“腕帶”作為識別患者身份標識制度 ②準備兩名使用“腕帶”作為身份標識的患者

2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯 誤的資料目錄

★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。

①手術安全核查制度 ②手術風險評估制度

③手術工作流程

④準備5 份三步安全核查記錄

⑤醫務人員掌握手術安全核查、風險評估制度及工作流程

2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙 側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。①手術部位識別標示制度及工作流程

②對涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術有規范統一的標記制 度

③不同科室的手術醫生了解相關制度和流程

2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件 的資料目錄

2.3.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理 制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

①醫院“危急值”項目表

② “危急值”管理制度與工作流程

③醫師、護士、醫技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程 ④醫技部門知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認 “危急值”。

2.3.2嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報 告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。① “危急值”報告制度與工作流程

②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求 ③抽查5 項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。

2.3.3建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。①醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ②醫師熟悉醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ③2010 年醫療安全（不良）事件報告登記本 ④2011 年醫療安全（不良）事件報告登記本 ⑤2012 年醫療安全（不良）事件報告登記本

2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生的資料目錄 2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流 程。

①患者跌倒、墜床等意外事件報告制度

②患者跌倒、墜床等意外事件處理預案及工作流程 ③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄

2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。①壓瘡風險評估表 ②壓瘡報告制度

③壓瘡診療及護理規范

④護士熟悉壓瘡風險評估內容、壓瘡報告制度及診療護理規范 ⑤壓瘡報告登記資料、壓瘡風險評估資料

第三章 醫療質量資料目錄

一、醫療質量管理組織與制度

3.1.1建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管 理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

①2010 年醫療質量管理責任體系（院長為醫療質量管理第一責任人）文件

②2011 年醫療質量管理責任體系（院長為醫療質量管理第一責任人）文件

③2012 年醫療質量管理責任體系（院長為醫療質量管理第一責任人）文件

④2010 年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件 ⑤2011 年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件 ⑥2012 年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件

3.1.2合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問 題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

①2010-2012 年醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學

委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會成立、調整的文件

②2010-2012 年醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學

委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會會議記錄資料

3.1.3醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持 續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。①2010 年醫療質量管理和持續改進實施方案 ②2011 年醫療質量管理和持續改進實施方案 ③2012 年醫療質量管理和持續改進實施方案 ④2010 年護理質量管理和持續改進實施方案 ⑤2011 年護理質量管理和持續改進實施方案 ⑥2012 年護理質量管理和持續改進實施方案 ⑦醫療質量考核標準、考核辦法、質量指標 ⑧護理質量考核標準、考核辦法、質量指標 ⑨2010 年醫療質量考核評價記錄 ⑩2011 年醫療質量考核評價記錄 ⑾2012 年醫療質量考核評價記錄 ⑿2010 年護理質量考核評價記錄

⒀2011 年醫療質量考核評價記錄 ⒁2012 年醫療質量考核評價記錄

二、醫療技術管理

3.2.1依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管 理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。①醫務科負責醫療技術管理工作的文件 ②醫療技術審批、管理流程 ③2010 年醫療技術管理資料 ④2011 年醫療技術管理資料 ⑤2012 年醫療技術管理資料

3.2.2醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定 醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。①《醫療技術臨床應用管理辦法》 ②醫療技術管理制度

③醫療技術分級分類管理、監督評價與檔案管理制度 ④臨床應用新技術報批表

⑤二、三類醫療技術年度臨床應用情況報告 ⑥二、三類醫療技術管理檔案資料

3.2.3制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織 實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險的資料目錄。

3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技 術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。①醫療技術風險預警機制 ②醫療技術損害處置預案

③新技術準入風險管理（有保障患者安全措施和風險處置預案）3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批 等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。①新技術、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等管理程序）②對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價資料 ③新技術檔案資料

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

3.3.1.1.1符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享。①《醫療機構臨床實驗室管理辦法》文件 ②科室設置平面圖

3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。

①科室儀器設備一攬表 A.生化儀采購可行性報告 a.邁瑞生化儀可行性報告 b.日立7180 生化儀可行性報告 B.電解質分析儀可行性報告 C.酶標儀采購可行性報告 D.化學發光分析儀采購可行性報告 E.血流變儀采購可行性報告 F.超高倍顯微鏡采購分析報告 G..血球儀采購分析報告 H.血凝儀采購分析報告

I.液基細胞（TCT）采購分析報告 J.電泳儀采購分析報告

②本院開展的臨床檢驗項目一覽表 ②委托服務資料

市婦幼保健院產前篩查新生兒篩查檢驗委托協議書 廣州達安臨床檢驗委托協議書 廣州金域檢驗委托協議書

③微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥資料： 全院2010 年1—4 季度醫院感染控制報表 全院2011 年1—4 季度醫院感染控制報表 全院2012 年1—4 季度醫院感染控制報表

第二篇：二級中西醫結合醫院等級評審標準目錄

目錄一、二級中西醫結合醫院評審標準（2013年版）…………………………………………1二、二級中西醫結合醫院分等標準和評審核心指標（2013年版）………………………10三、二級中西醫結合醫院評審標準實施細則（2013年版）………………………………13四、二級中西醫結合醫院評審專家手冊（2013年版）……………………………………67

五、省級評審專家庫………………………………………………………………………231

第三篇：二級中西醫結合醫院評審標準(2018年版)

附件1 二級中西醫結合醫院評審標準（2018年版）

第一部分 中西醫結合服務功能

第一章 發揮中西醫結合特色優勢的措施

一、醫院堅持以中西醫結合為主的發展方向，明確醫院發展戰略，有醫院中長期發展規劃并落實。

二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院工作計劃，有發揮中西醫結合特色優勢和提高臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫院管理體系中有引導發揮中西醫結合特色優勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發揮中西醫結合特色優勢和提高臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫、中西醫結合對口支援工作，并制定鼓勵 措施。

第二章

隊伍建設

一、中西醫結合醫院人員配備合理。

二、制定中醫藥、中西醫結合人員隊伍建設規劃、計劃和措施，并認真組織實施。

三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育 1 和師承教育與培訓。

第三章

臨床科室建設

一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，醫院和科室命名規范。

二、參照《縣級中醫醫院醫療服務能力基本標準》和中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理。

三、中醫類別執業醫師和經過2年以上中醫藥知識和技能系統培訓的臨床類別醫師門診診療行為規范,體現中醫或中西醫結合理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規范,優勢病種以中西醫結合治療為主。

五、積極采用中西醫結合方法，提高常見病、多發病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉診機制。

六、醫院加強康復能力建設，提供有中西醫結合特色的康復服務。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、合理配置、應用中醫診療設備。

九、積極開展中醫綜合治療，廣泛、合理應用中醫醫療技術。

十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第四章

重點專科建設

一、地市級以上中醫、中西醫結合重點專科達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術和業務等達到規定要求。

二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥或中西醫結合特色優勢及提高臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥或中西醫結合特色優勢。

三、中醫類別執業醫師或經過2年以上中醫藥知識和技能系統培訓的臨床類別醫師門診診療行為規范，體現中醫理念和思維，中醫、中西醫結合優勢病種服務量逐年增加。

四、住院診療行為規范，優勢病種以中醫或中西醫結合治療為主。充分利用中醫技術方法和現代科學技術，提高常見病、多發病的診療能力。

五、開展中醫、中西醫結合臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫、中西醫結合專家學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

七、積極應用專科中醫技術和現代醫療技術，研制和使用專科中藥制劑。

第五章

中藥藥事管理

一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。

三、醫院中藥飲片管理規范，采購、驗收、儲存、養護、調劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。

五、加強醫療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫護理

一、護理管理組織體系健全，中醫護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫護理隊伍建設，中醫護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫護理質量評價，并持續改進。

第七章

文化建設

一、醫院重視中醫藥文化建設。

二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。

三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。

五、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中西醫結合醫院環境形象體系建設。

第八章

“治未病”服務

一、醫院為發展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業務需求。

四、按照要求規范提供治未病服務。

五、積極開展中醫健康宣教，為下級醫院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫院服務

一、醫院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫院的功能、任務和定位明確，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃要求，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥100張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施 5 符合《二級中西醫結合醫院基本標準》。

二、醫院服務

（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。

（三）有醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。

（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

四、臨床教學及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）中醫藥及中西醫結合人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的中醫、中西醫結合臨床教學和實習，承擔本地區以全科醫生為重點的中醫、中西醫結合醫師培養任務。

（三）開展中醫藥、中西醫結合繼續教育和師承教育工作，有具體規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的臨床研究與臨床經驗總結研 究等，并提供適當的經費、條件與設施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。

六、有醫院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫療質量

一、醫療質量管理組織與制度

（一）健全醫療質量管理與控制體系，按照《醫療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫療質量與醫療安全核心制度，院長為醫療質量管理第一責任人，切實履行醫療質量管理與持續改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫療質量管理與持續改進方案；有醫療關鍵環節與重點部門管理標準與措施。醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。

（四）建立與完善醫療質量管理制度、操作規范與臨床診療指南；有醫療技術（包括限制臨床應用的醫療技術、重點醫療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫療質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門醫療質量管理協調機制。

（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人。科室質量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

二、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）有醫療技術管理制度，醫療技術管理符合國家相關規定與管理辦法。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。

（四）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2.有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實 9 施并記錄。

3.由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

4.檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

5.實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。

6.開展室內質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。

（二）醫學影像質量管理

1.醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2.建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3.提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1.實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建 10 立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

2.實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范，制訂診療和手術方案并記錄在病歷中。

3.患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4.醫院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

5.手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。

6.手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷；手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。

7.有質量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質量與安全管理因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥” 等醫院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質量與安全。

（二）麻醉治療管理

1.有麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。

4.執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

5.有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

6.建立術后鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。7.建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

8.定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質量評價，確保患者麻醉安全。

（三）感染性疾病管理

1.執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，有重點傳染病防治專家組。

3.根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

4.開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續改進

1.落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定輸血管理制度，并進行培訓。

2.設立輸血科（或血庫），具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。

4.開展血液質量管理監控，制訂并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

5.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

6.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（五）醫院感染管理

1.有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

2.開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

4.執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫院感染實施監管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應中心符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求。

8.醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規范，對住院患者提供同質化醫療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實施多專業綜合診療，有適宜的院內外會診制度與流程管理。

（四）規范激素、腸道外營養、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規范的出院管理制度，向患者提供規范的出院小結、出院醫囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）病案科（室）設置滿足醫院醫療需求；病案管理符合相關法規、規范。

（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

四、有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。

第五章

護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規和操作規程。

二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。

三、根據《分級護理》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。

四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業和人性化護理服務，優質護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規范進行質量管理與監測。

第六章

醫院管理

一、強化法律法規意識，依法開展執業活動。

二、建立健全醫院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療、科研和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。

五、成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。

第三部分 黨的建設 第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統戰群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發揮黨支部戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監督和服務，提高黨員素質。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉政自律各項制度執行情況的監督。

第四篇：二級中西醫結合醫院評審匯報材料

**醫院

二級中西醫結合醫院評審匯報材料

目

錄

醫院基本情況 迎評工作情況 標準落實情況

第一部分 完善中醫藥服務功能

一、發揮中醫藥特色優勢

1、明確中醫特色發展方向

2、加大中醫專項資金投入

3、建立中醫激勵機制

4、搞好對口支援

5、建立中醫藥視頻平臺

二、加強衛生技術隊伍建設

1、引進中醫、中西醫結合人才

2、開展中醫傳承

3、開展繼續醫學教育

4、外派醫師進修和學習

5、組織院內學習培訓

三、規范臨床科室建設

1、規范臨床科室命名

2、規范病歷處方書寫

3、制定實施優勢病種中醫診療方案

4、規范實施中醫臨床路徑

5、積極使用中藥飲片

6、積極配備中醫診療設備

7、積極研發中藥制劑

8、積極開展非藥物中醫治療

四、加強重點專科建設

1、加大資金投入，支持重點中醫專科建設

2、建立獎勵激勵機制，促進重點中醫專科建設

3、發揮中西醫結合特色優勢，提高中西醫結合臨床療效

4、開展科研攻關，打造專科知名品牌

五、加強中藥藥事管理

1、加強藥事管理，確保合理用藥

2、進行宣傳咨詢，開展中醫藥知識普及項目

3、嚴格執行處方調劑和審核制度，確保用藥安全

4、加強隊伍建設，提高藥事從業人員素質

六、加強中醫護理工作

1、開展中醫特色護理質量評價

2、組織護理人員系統接受中醫藥知識與技能培訓

3、廣泛開展中醫護理操作

4、推行整體責任護理

5、實施辨證護理

七、加強中醫藥文化建設

1、加強中醫藥文化核心價值體系建設

2、加強職工行為規范建設

3、加強醫院環境形象建設

八、開展“治未病”服務

1、開設中醫“治未病科”，配備相關儀器設備

2、制定有關工作制度、服務和技術操作規范

3、積極開展“治未病”服務

4、積極開展“治未病”宣傳教育 第二部分 完善綜合服務功能

一、醫療質量管理

1、建立完善醫療質量管理體系

2、規范醫療服務行為

3、強化病歷質量管理

4、強化“三基”、“三嚴”訓練

二、患者安全管理

1、嚴格查對制度，提高患者身份識別準確性

2、嚴格核查，防止手術部位及術式錯誤

3、嚴格復核，對危急值制度落實全程追蹤

三、醫學影像管理

四、檢驗輸血管理

五、手術麻醉管理

六、醫院感染管理

七、護理質量管理

1、健全護理管理體系

2、合理配備了護理人力資源

3、實施分級護理

4、展示優質護理風采

八、醫院服務管理

1、依法開展執業活動

2、加強醫院信息化建設

3、強化搞好醫院應急管理

4、開展公益活動，造福社會大眾

5、實行院務公開，誠待八方患者

6、面對公眾事件，勇擔社會責任

7、開展便民服務，情暖患者之心

**醫院

二級中醫醫院評審匯報

尊敬的各位領導、各位專家評委：

大家好！

今天，來自全省各地的各位專家評委蒞臨我院檢查指導工作，我們“長城人”感到非常榮幸。首先，我謹代表**醫院全體干部職工，對各位領導和專家評委的到來表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！誠懇歡迎各位領導、各位專家評委對我院的工作給予批評指導，并預祝大家工作順利，精神愉快！

醫院基本概況

一、建院時間：**醫院（以下簡稱“**醫院”）是于2000年由中國中醫科學院碩士研究生、主任醫師、石家莊市名中醫**等人創建的。

二、總體情況：經過十多年的發展建設，特別是近三年來，按照國家中醫藥管理局開展中醫醫院管理年活動和開展中西醫結合醫院等級評審標準和要求，狠抓整改，規范建設，如今我院已經建設成為一所集醫療、科研、教學、急救、健康體檢、健康教育于一體的二級中西醫結合綜合醫院，河北醫科大學教學醫院，國家中醫藥管理局重點專科建設項目單位，國家“十二五”心血管疾病科技支撐項目成員單位，中國臨床醫學研究中心心肌病研究基地，省市醫保、城鎮居民醫保、新農合定點、工傷保險定點醫院，石家莊急救中心120急救站；同時榮獲了“全國誠信民營醫院”、“全國優秀紅十字醫院” “河北省文明單位”等多項稱號的醫院。

三、醫院規模：目前醫院建筑面積**平方米，編制床位**張，承擔著石家莊市東開發區及周邊鄉鎮居民、全市17個縣（市）村民的醫療保健服務任務，同時承擔著來自全國各省、市、自治區心肌病、周圍血管病、子宮腺肌病等難治性疾病患者的救治任務。

四、職工隊伍：醫院現有在崗職**人，專業技術人員**人，占總人數** %；各級醫師**人，其中高級職稱**人、中級職稱**人，護士**人、藥學專業技術人員**人，其中中藥專業技術人員**人，占藥學專業人員總數**％；中醫類別執業醫師 **人，占執業醫師總數**%；領導班子**人，其中中醫類別專業**人，占領導班子總人數**%。我院現有市級名中醫**名。全國名老中醫經驗繼承人**名，同時特聘全國名老中醫學術經驗繼承工作指導老師、教授、主任醫師、碩士研究生導師等專家**名來院指導工作。

五、科室設置：醫院共設職能科室**個，臨床科室**個、醫技科室**個，開設有心血管科、周圍血管科、脾胃科、腦病科、肺病科、腎病科、骨傷科、外科、婦科、急診科、針灸科、推拿科、治未病科、康復科等特色專科門診**個。開設病區**個，病區設綜合治療室**個，門診設綜合治療區**個。

醫技科室設有藥劑科、放射科、功能科、檢驗科、藥劑科、病理科、手術室、供應室。

六、醫院設備：醫院擁有核磁共振、CT、DR、彩超、心電監測儀、支氣管鏡、全自動生化分析儀、血凝分析儀等大中型醫療設備**臺件；同時擁有中藥離子導入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質增生治療儀、電針儀、多功能艾灸治療儀等中醫特色診療設備**大類**種**臺件。

七、完成指標：到2012年，醫院年門診總量**人次，年住院病人**人次，年業務收入**萬元；無菌物品合格率達**%；臨床患者治愈好轉率達***%，處出入院診斷符合率達**%，急危重癥病人搶救成功率達***%，2012年，采用非藥物中醫技術治療人 次占醫院門診總人次的比例為9%；中藥處方占門診處方總數的比例為**%，中藥飲片處方數占門診處方總數的比例為**%，中藥飲片處方占門診人次比例為**%。

經過全院職工的努力奮斗，我院正在朝著中醫有特色、西醫有優勢的現代化中西醫結合名牌醫院的發展目標快速邁進。

迎評工作情況

從2013年二季度開始，我院對照《二級中西醫結合醫院評審標準實施細則》的要求，啟動了二級中西醫結合醫院評審準備工作。

一、領導重視。成立了創二甲醫院領導小組，實行統一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、各科室主任各負其責；成立了迎評“二甲”醫院辦公室，抽調專人負責組織學習培訓，領會實質，加大督促、考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔工作。

二、廣泛動員。召開 “迎接等級醫院評審 創建‘二甲’中西醫結合醫院工作動員大會”，制定了創建實施方案，成立了管理組、臨床專業組、護理組等八個專業組，舉全院之力打好這場迎評等級醫院評審攻堅戰。

三、列為重點。我院將“二甲”醫院創建工作列為2013工作重點，對《評審標準》進行了細讀分解，確定了牽頭科室、責任科室、協同科室，明確分工，任務到科，具體到人。同時加大檢查督導力度，建立獎懲機制，醫院與各科主任簽訂了綜合目標管理責任書，發揮其主導作用。做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，營造了二甲創建活動的濃烈氛圍。

四、學習取經，進行整改。我們多次組織相關人員到**醫院等單位學習取經，并對照《評審細則》及相關文件，實施自評，找出差距，進行整改，以評促建，以評促優。

在迎評工作中，省中醫藥管理局，市衛生局領導多次督促、指導，對發現的問題提出了重要的指導性意見。總之，醫院職工士氣高漲，精神振奮，邊準備資料，邊查找不足，持續改進，明顯提高了醫院管理水平，規范了各項工作，促進了醫院又好又快發展。

標準落實情況

第一部分 完善中醫藥服務功能

一、發揮中醫藥特色優勢

1、明確中西醫結合發展方向。我院制定的中長期發展規劃，明確提出了“堅持中西醫并重，突出中醫藥特色，力爭把醫院建設成為中醫有特色，西醫有優勢的現代化中西醫結合的品牌名院”的發展目標。醫院緊緊圍繞發展規劃，制訂了任務具體、措施可行的工作計劃，三年來我院共投入中醫專項資金***萬元，支持科室發展建設。

醫院在加強中醫專科專病建設、人才隊伍建設、中醫藥文化建設、中醫“治未病”及對口支援工作等方面，制定了明確的發展目標和具體措施，充分體現了中西醫結合為主的發展方向。各臨床科室也制定了常見病及中醫優勢病種的中醫診療方案，并對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，制定了進一步提高臨床療效的改進措施。

2、加大中醫專項資金投入。設立中醫專項建設基金，用于對重點中醫專科開展新業務、新技術培訓。重點配置開展針灸、推拿、理療等非藥物中醫診療技術項目所需的中醫診療設備，選送重點專科中西醫結合人才學習進修。鼓勵和支持重點中醫專科深入開展科研工作，發揮中醫藥在醫療、保健、康復中的特色和優勢。2013年醫院計劃投入重點中醫專科專項資金**萬元。

3、建立中醫激勵機制。為調動各科充分發揮中醫藥特色優勢服務患者的積極性，我院將中醫治療率、中藥飲片使用率等重要指標納入科室綜合目標考核，并將考核結果與科室績效獎金、年終考核、評先評優掛鉤。

4、搞好對口支援。我院遵照市衛生局統一安排和要求，堅持對口支援***衛生院，并將開展對口支援工作納入院長目標責任制和醫院工作計劃中，先后派出 42名中西醫技術骨干，結合贊皇縣常見病、多發病擬定中醫藥適宜技術推廣項目，深入開展技術講座，查房會診，現場傳授針刺、火罐等多種中醫適宜技術，免費接收院頭衛生院14名醫護人員來院進修；同時支援消毒鍋、治療車、病床、被褥、辦公桌椅等醫療設施、辦公用品，為幫助院頭衛生院改善醫療辦公條件，提升中醫藥服務技能和水平，發揮了應有作用。

5、建立中醫藥視頻平臺。按照國家中醫藥管理局要求，建立了中醫藥視頻平臺，參加視頻會議和培訓，從中學習先進技術，獲取最新研究信息，緊跟中醫藥發展前沿。

二、加強衛生技術隊伍建設

為創建中西醫結合特色名院，我院多措并舉加強高素質人才隊伍建設。

1、引進中醫、中西醫結合人才。我院拓展人才引進渠道，加大激勵機制，積極引進和培養高素質的中醫、中西醫結合專業技術人才，調整了中西醫人員結構比例。其中2012年引進中醫人才**名，還特聘主任醫師、教授**名來我院指導工作。繼續開展了中醫師承教育，為科室注入了新活力。

近幾年來，我院陸續聘請北大、北京阜外、北京友誼、北京安貞、和省中醫院、省人民醫院，省二院等省內幾家大醫院一批名醫和管理專家加盟**醫院，或指導工作，為我院提供了強有力的人才技術支撐。

2、開展中醫傳承。我院熱情鼓勵中青年醫生謁拜名老中醫為師，學習傳承名老中醫寶貴臨床經驗。鼓勵名老中醫在日常臨床工作中對青年醫師悉心搞好傳、幫、帶，鼓勵青年中醫師考取全國名老中醫學術經驗繼承人。目前我院已有1名全國名老中醫學術經驗繼承人出師，9名中青年醫生正式謁拜名老中醫為師，跟師學習三年。

3、開展繼續醫學教育。我院組織醫護人員通過中醫藥視頻平臺，聽取國家中醫藥管理局組織專家開設的中醫理論和技術講座，支持中西醫醫生參加有關中醫內容的繼續醫學教育。

4、外派醫師進修和學習。三年來，我院選派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名醫院學習進修，從而開闊了眼界，提升了業務素質。

5、組織院內學習培訓。重點對住院醫師進行中醫基礎知識、中醫基本技能等“三基”、“三嚴”培訓考試，其中2012年我院每月進行中醫基本護理培訓2次，對全院45歲以下的所有臨床醫生進行理論考試4次、技能操作2次，匯總后并將考試成績記入技術檔案。

到目前，我院有執業醫師109人，其中中醫類別執業醫師69人，占執業醫師總數63.3％；藥學專業技術人員14人，其中中藥專業技術人員6人，占藥學專業人員總數42.9％；護理人員 123人，其中系統接受過中醫藥知識和技能崗位培訓的 89人，占護理人員總數72.7％；醫院領導班子成員5人，其中中醫藥專業人員 3人，占醫院領導班子總人數的比例為 60 ％。院領導和醫務、護理等專業管理人員、科主任均經過院級以上中醫藥政策、中醫藥知識系統培訓。

三、規范臨床科室建設

三年來，我院以“堅持中西醫并重，突出中醫藥特色”為臨床科室建設目標，做到了“四個規范，四個積極”。

1、規范臨床科室命名。我院按照《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院與臨床科室名稱的通知》的要求對我院各科室的名稱進行了規范，現全部達到了要求。

2、規范病歷處方書寫。嚴格落實十四項核心制度，印發了《中醫病歷書寫基本規范》、《中成藥臨床應用指導原則》，加強了病歷質量管理，在病歷中嚴格執行三級醫師查房制度，辨證使用中成藥，做到理法方藥的統一。開展中醫病例討論和優秀病例評選、展覽和專家點評活動，規范了處方書寫格式及相關要求，提高了病歷和處方書寫質量。

3、規范了優勢病種中醫診療方案。各科室根據國家中醫藥管理局中醫診療方案，確定了各臨床科室的優勢病種，規范實施了《**醫院優勢病種診療方案》、《**醫院常見病診療常規》等臨床指導性文件，將本科室的診療特色體現在了診療方案之中。同時注重對方案的實施情況以及中西醫結合優勢病種的療效進行分析、總結、評估，以不斷改進和優化診療方案。

4、規范實施中醫臨床路徑。根據國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種的臨床路徑和中醫診療方案，制定了科室常見病和中醫優勢病種的中醫臨床路徑實施方案，并定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

5、積極使用中藥飲片。2010年中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方**張，占處方總數比例為41.5％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數的20.2%。2011年中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方**張，占處方總數比例為42.3％；中藥飲片處方**張，占門診處方總數的21.74%。2012年中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方**張，占處方總數比例為42.3％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數的21.8%。中藥飲片處方數占門診人次的比例呈逐年上升趨勢。

6、積極配備應用中醫診療設備。為開展中醫診療工作，我院投資**萬元陸續購置了中藥離子導入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質增生治療儀、刮痧板、電針儀、脈沖電針灸治療儀、脈硬化監測儀、多功能艾灸治療儀等**臺件中醫特色診療設備，開展中醫診療技術項目44種。

7、積極研發中藥制劑。心*經專家鑒定達國內領先水平，已獲省食品藥品監督管理局中藥制劑批號，并獲國家發明專利。

8、積極開展非藥物中醫治療。我院在門診設立了針灸科、推拿科、康復科，積極開展針灸、按摩、推拿、貼敷、拔罐等簡便效廉的中醫治療服務；醫院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都開展“三伏貼”冬病夏治活動，治療喘癥、咳嗽（慢性支氣管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹癥（風濕性關節炎）等疾病效果良好，深受患者歡迎。據統計，2012年，采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例為9%；

四、加強重點專科建設

1、加大資金投入，支持重點中醫專科建設。2012年投入82萬元用于支持***科等重點中醫專科的發展建設。

2、建立獎勵激勵機制，促進重點中醫專科建設。醫院對取得重點中醫專科的科室制定了獎勵機制，2012年對創建了國家、省、市級重點中醫專科的****科分別給予***萬元的獎勵。

3、發揮中西醫結合特色優勢，提高中西醫結合臨床療效。我院國家中醫藥管理局重點建設專科***科。

4、開展科研攻關，打造專科知名品牌。建院以來，我院始終高度重視開展中西醫結合治療疑難病研究，并將其作為打造醫院專科知名品牌、創建重點中醫專科的重要舉措。醫院先后獲得省級科技成果和省中醫藥學會科學技術獎***項，經專家鑒定達國內領先水平，另外有中醫藥管理局立項課題***項。由于加強醫療科研攻關，帶動了醫院專科的快速發展。

我院有國家級重點中醫專科***個、省級重點中醫專科**個，市級重點中醫專科***個，市十大名中醫科***個。

五、加強中藥藥事管理

1、加強藥事管理，確保合理用藥。藥事管理委員會負責醫院的藥事管理。嚴格按照《中藥飲片管理規范》，制定了中藥飲片采購制度，做好采購、保管、調劑工作，采購程序符合相關規定，保證藥品質量，確保臨床用藥安全。辨證使用中成藥。施行合理用藥點評分析，并將分析結果納入科室考核標準，作為績效考核。

2、進行宣傳咨詢，開展中醫藥知識普及項目。我院成立領導小組，組建宣傳普及隊伍，開展多項宣傳活動，對患者及群眾發放健康宣傳材料，開展中藥及合理用藥知識的宣傳教育

3、嚴格執行處方調劑和審核制度，確保用藥安全。中藥處方復核率100％，控制調劑誤差率在國家規定的范圍內，保證了用藥安全。

4、加強隊伍建設，提高藥事從業人員素質。通目前，藥學專業技術人員共14人，其中中藥專業技術人員6人，占藥學專業技術人員比例為42.9%。人員結構合理，相關負責人具備相應技術職稱。

六、加強中醫護理工作

1、開展中醫特色護理質量評價。我院各科室均制定了3個常見病種中醫護理常規，為病人提供了具有中醫特色的康復和健康指導，并對護理質量進行督查和評價，護理工作患者滿意率達95％以上。

2、組織護理人員系統接受中醫藥知識與技能培訓。三年來，我院有89名護理人員接受100學時以上中醫藥知識培訓，占護理人員比例為72.7%。2013年我院護士參加協會組織的護理比賽獲二等獎。全市120急救技術比賽獲第二名。

3、廣泛開展中醫護理操作。每個科室開展2項以上中醫護理技術操作，全院共開展中醫護理操作項目15項。

4、推行整體責任護理。通過溝通對話，采集病史，對病情進行分析評估，協助醫生做好診療工作。

5、實施辯證護理。在入院護理評估單及護理記錄單中根據對患者的辨證分型，采用相應護理措施，有針對性地進行護理。

七、加強中醫藥文化建設

1、加強中醫藥文化核心價值體系建設。我院制定出臺了《中醫藥文化建設實施方案》，緊緊圍繞“大醫精誠”這一中醫藥文化核心價值體系，確立了“**”的醫院宗旨和“**”的發展戰略，先后開展了院歌、院徽、院訓、醫院宗旨、醫院發展戰略及服務理念等醫院核心理念的學習活動，提高了醫院的凝聚力和向心力，培養了全體員工熱愛中醫，傳承中醫的崇高職業使命感。

2、加強職工行為規范建設。修定了醫院規章制度和崗位職責，組織員工培訓了《醫德醫風規范》、《醫患溝通手冊》、《員工手冊》，規范了員工言行、儀表和職業行為，通過組織學習和實踐，增強了職工的使命感和責任感。

3、加強醫院環境形象建設。在醫院大院、門診大廳、各病區走廊、候診區、辦公室等區域分別設立了中醫文化墻、名醫墻、中藥展示櫥柜等，對“中醫名言警句”、“中醫養生”、“中醫藥常識”等醫院文化及中醫保健養生知識進行宣傳，圖文并茂，顯示了中醫藥博大精深的豐富內涵。

八、開展治未病服務

1、開設中醫“治未病”科，配備相關儀器設備。

2、制定了有關的工作制度、服務和技術操作規范。逐步形成了傳統療法服務、中醫體檢服務、健康咨詢服務于一體的健康管理服務鏈。

3、積極開展“治未病”服務。“治未病”科開展中醫體質辨識、風險評估、健康咨詢、健康指導等“治未病”服務；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都積極開展“三伏貼”冬病夏治服務；醫院每年選派技術骨干深入城鄉為社會大眾義診，開展“治未病”宣傳教育，三年來為城鄉居民***萬人次免費進行了價值***萬元的健康體檢及婦女疾病普查。

4、積極開展“治未病”宣傳教育。醫院利用健康教育學校這一平臺，有計劃地組織技術骨干在本院和深入工廠、學校、農村，為社會大眾免費開設健康教講座，講解“治未病”理念，推廣中醫藥適宜技術，三年來開設健康知識講座**** 場，聽眾***人次，為基層醫生舉辦常見病，多發病，推廣中醫適宜技術講座、培訓**場，發放針灸穴位圖***套。

第二部分 完善綜合服務功能

一、醫療質量管理

1、建立完善醫療質量管理體系。我院實行醫院及科室兩級醫療質量管理體系，院長是第一負責人，科室主任全面負責科室的醫療質量管理工作，并根據具體工作要求成立了醫院質量與安全管理委員會，下設醫療質量、藥事管理與藥物治療學、護理質量管理、病案管理、醫院感染管理、輸血管理、倫理管理等管理委員會，定期檢查和研究醫療質量問題，促使全院醫療質量不斷提升。

2、規范醫療服務行為。我院始終依法開展執業活動，嚴格執行國家的各項醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范。有計劃地組織醫務人員學習《執業醫師法》、《藥品管理法》等法律法規。建立了衛生技術人員資格審核與執業準入制度，對未取得相關資格和執業注冊的人員不準上崗或單獨執業。加強手術室質量管理，實施手術醫師資格準入和手術分級授權管理制度，建立患者病情評估制度、術前討論制度、重大手術報告審批制度等，以降低醫療風險，確保手術安全。

3、強化病歷質量管理。加強病歷質量管理，檢查病歷環節質量，組織開展優秀病例展覽和專家點評。

4、強化“三基”、“三嚴”訓練。醫院職能部門制定并組織實施醫、護、藥全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、醫技等崗位醫務人員的專業培訓。

二、患者安全管理

1、嚴格查對制度，提高患者身份識別準確性。醫院制定了患者身份標識制度，采取腕帶、床頭卡、核對患者身份等識別方法。在診療活動中嚴格查對制度，制定了急診、病房、手術室之間流程的患者識別措施，完善了交接程序和身份識別措施，從而提高患者身份識別準確性。

2、嚴格核查，防止手術部位及術式錯誤。建立手術安全核查、風險評估、術前部位標識制度等制度規范。主動邀請患者參與認定，手術醫師和病區醫師、護士多方簽字，避免手術部位及術式錯誤。對醫療安全質量實施監督保障，杜絕了醫療差錯及事故的發生。

3、嚴格復核，對危急值制度落實全程追蹤。制定危急值項目及內容，按照制度與流程，相關科室人員有效辨識，并嚴格按復核確認信息及時上報，作好記錄，全程進行追蹤處置。執行危急值報告項目的質量控制，不定期進行危急值項目檢查，發現問題及時整改，避免醫療安全隱患。

三、醫學影像管理

加強影像科質量管理，建章立制，規范操作，堅持報告審核制度、疑難病例分析與讀片制度、重點病例隨訪和反饋制度。放射科、CT室提供24小時急診影像服務，保證了醫學影像診斷準確和服務質量。

四、檢驗輸血管理

購置了全自動生化分析儀、化學發光免疫分析儀等先進的檢驗設備，確保了臨床檢驗需要。為患者提供24小時急診服務，檢驗報告及時、準確、規范。定期召開臨床輸血管理委員會會議，完善輸血規章制度，記錄完整準確。積極開展室內質量控制和室間質量評價，確保實驗結果的可靠性、可比性。指導臨床科室科學合理用血及血制品，宣傳成份輸血知識，成份輸血比例達到98%以上。

五、手術麻醉管理

實施手術醫師資格準入和手術分級授權管理，建立患者病情評估、術前討論、重大手術報告審批，明確了手術后標本的病理學檢查流程，腫瘤手術離體組織100%病理學檢查，以及執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄，確保手術和麻醉安全。

六、醫院感染管理

組建醫院感染管理委員會，成立感染管理職能部門和感染性疾病科，認真執行預檢分診、傳染病登記報告等制度。制定和實施感染教育與培訓計劃和方案，定期進行全員感染知識培訓。開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。開展手衛生知識與技能培訓，手衛生設施種類、數量等符合要求。定期開展住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，指導臨床抗菌藥物的合理使用。醫務人員消毒與防護用品配置完整、充足，有職業暴露的應急預案、措施及處置流程。有專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，并采用多種形式向公眾開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。

七、護理質量管理

1、健全護理管理體系。成立主管院長領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確，并定期考核。逐步建立了護理垂直管理體系。實施護理人員分級管理，并制定崗位職責，職責明確。

2、合理配備了護理人力資源。配備了與醫院的功能和任務一致的護理人力資源，確定了護理單元的配置原則，制定了緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

3、實施分級護理。根據分級護理的原則和要求實施護理，制定了質量評價標準，定期進行院科兩級評估。

4、展示優質護理風采。我院自2011年至今共推廣優質護理服務病區****），覆蓋率達到57.14％，使我院的患者滿意度提高到95%以上。

醫院相繼組織開展了評選星級護士、巾幗先鋒、崗位能手、護理先進工作者等系列評比活動，激發了護理人員愛崗敬業的熱情。開展了“推進優質護理，攜手共創二甲”等主題演講比賽，鼓舞了護理人員的士氣。開展“文明禮貌服務周”活動，展示了白衣天使的風采。

八、醫院服務管理

1、依法開展執業活動。按照衛生管理部門核定的診療科目執業，并根據規定按時進行醫療機構檢驗。嚴格按國家醫療衛生法規、法律、規章、診療護理規范開展診療活動。

2、加強醫院信息化建設。將信息化建設列入醫院建設的總體目標，制定了中長期發展規劃和工作計劃。成立了以院長為核心的醫院信息化領導小組，定期召開信息化建設會議。建立了負責信息的專職機構和協調機制，制定了信息化建設配套的相關管理制度。引進和培養了2名信息管理技術人員，全院進行了網絡布線，由機房拓撲到一樓門診、各病區樓層及各職能科室，局域網網絡覆蓋率達95%以上，HIS系統局域網計算機50余臺，機房服務器4臺，服務器硬盤均做RAID處理，保證了數據安全。

2010年完善了門診收費、藥房管理系統；2011年完善了門診劃價收費系統、市醫保及自費住院系統、醫技管理系統；2012年完善了藥庫管理系統、病區費用管理系統，2013年在升級現有子系統基礎上建立了住院醫生工作站、病案管理系統、手術麻醉系統、電子病歷系統、區域平臺上傳系統5個醫療管理系統。協助心血管科建立了中醫藥信息平臺，積極參加國家中醫藥管理局召開的視頻會議和培訓。

3、強化搞好應急管理。醫院成立了以院長為組長的應急工作領導小組和辦公室，組建了以中醫藥專家為主的應急隊伍。醫院醫務處專門負責應急管理工作，制定了切實可行的應急管理制度。醫院各部門應急職責明確，科室之間密切合作，有明確的協調人員，總值班制定了應急管理職責和流程，急診、后勤按照應急辦制定的培訓計劃進行培訓考核，并根據實際情況制定了突發事件和突發公共衛生事件應急預案，按照要求進行了演練，提高了處置各種突發事件和突發公共衛生事件的能力和水平，確保了在突發事件發生時把人民群眾的損失降到最低。

4、開展公益活動，造福社會大眾。我院一方面多措并舉開展醫療惠民活動。如近三年來我院為****萬人次城鄉居民免費進行了價值 ****萬元的健康體檢；出臺了免掛號費、免專家會診費等七免費措施；對特困患者實行床位費半價優惠，檢查費優惠10℅的政策。另一方面積極參加各級政府組織的中醫藥公益宣傳活動；積極組織醫護人員利用各種衛生日、節假日、休息日，在院內或深入城鄉義診，開展中醫藥預防保健講座，三年講座達***場聽眾***人次；免費發放預防高血壓的鹽勺****萬余只。與電視臺欄目組、《***報》等媒體合作舉辦多場公益宣傳、救助活動；同時開通急診綠色通道，對于重癥和“三無”病人，實行先搶、后補辦手續。

5、實行院務公開，誠待八方患者。醫院成立了院務公開工作領導小組，制定了院務公開制度，通過公示欄、院刊、網站等形式向職工公開。對住院患者實行“一日清單”，出院結算時提供“費用明細單”，使患者對住院開銷心中有數，各項收費在門診顯示屏上公示，方便群眾監督。設立了意見箱、意見簿，行風公開投訴電話，設立了電話回訪中心，征求出院患者的意見，年回訪上萬次。發放滿意度調查測評表，滿意度達98%以上。設立了投訴接待服務處，直接為群眾解決問題，有力推動了和諧醫患關系的構建。

6、面對公眾事件，勇擔社會責任。***。

7、開展便民服務，情暖患者之心。醫院以病人為中心，制定了醫院各崗位人員行為和服務規范。為方便患者就醫，在門診大廳設立了導診臺和導診護士，各樓層配備了飲水機，24小時免費供應開水、一次性水杯、輪椅等用品；患者出入院免費接送，開展了“愛心奉獻，創造感動”活動。

此外，醫院還重視加強財務與價格管理，嚴格控制醫藥費用增長，規范醫院經濟運行，最大限度地解決群眾看病貴問題。

各位領導、各位專家評委！幾年來，在黨和政府大力發展中醫藥事業政策的支持下，在上級領導的親切關懷和正確領導下，經過全體員工的奮發努力，我院各項工作取得了較大成績，但對照高標準、嚴要求，還存在一些不足和差距，需要我們去克服和改進。同時我們也深知，創建只是一種手段，按照科學發展觀和社會大眾的需求，找出不足，加以整改，促進醫院又好又快發展才是目的。因此，我們誠懇地希望各位領導、各位專家借此機會給予熱情指導，指出我院存在的問題，我院一定會按照“二甲”醫院標準持續加以改進，努力把我院創辦成人民滿意的中西醫結合特色名院。

最后，我代表**醫院全體干部職工衷心祝愿各位領導和專家身 體健康、工作順利！

謝謝大家！

**醫院 *********

第五篇：二級中醫醫院評審標準實施細則資料目錄

二級中醫醫院評審標準實施細則資料目錄

第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施材料目錄

1.1 依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體 現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中 醫臨床療效。

①《***中醫醫院發展戰略及中長期發展規劃》文件，要求體現發揮中 醫藥特色優勢的醫院發展方向、明確的發展目標、如何提高中醫臨床療效 的措施、對口支援鄉鎮衛生院中醫藥工作、重點中醫特色專科發展情況、中醫藥人才引進情況；

②措施落實材料：2010、2011 及 2012 年工作總結。1.2 圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院工作計劃，有發揮中醫藥 特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按定期評價。

1.2.1 醫院工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的 指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。

①醫院中長期發展規劃；

②2010、2011、2012 醫院工作計劃：醫院工作計劃中發揮中醫藥 特色優勢具體措施； ③2010、2011、2012 工作總結

1.2.2 有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施 和明確的資金投入。

①2010、2011、2012 年中醫重點專科發展及人才培養措施、資金投入 情況；

②2010、2011 中醫重點專科發展及人才培養、資金投入工作總結。

1.2.3 醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問

題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。①〈***中醫醫院影響醫院中醫藥特色優勢發揮和提高臨床療效的關鍵 問題調研分析〉，有對策措施（每年一次分析，共 3 份）；

②應對措施實施記錄或總結材料。

1.2.4 醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總 數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲 片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

①每醫院中醫藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統計分析（每年一次）及改進措施。

1.3 醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療 效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和 提高中醫臨床療效作為重要指標。

1.3.1 醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考 核制度。

①〈醫院績效考核方案（制度）〉 1）有特色優勢考核指標;2）分配方案中有發揮中醫特色優勢激勵項目;3）中醫生績效工資中有激勵中醫特色優勢項目收入體現（記錄）

②相關人員要知曉以上內容。

★1.3.2 科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床 療效的相關指標。

①科室綜合考核方案（重點中醫特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫特色獎勵指標）； ③相關人員要知曉以上內容。

1.3.3 醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。①醫院績效工資方案；

1）有體現科室考核激勵中醫特色優勢指標； 2）有按激勵項目發放績效工資的記錄。

1.4 積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，并有相關鼓勵措施。

①2010、2011、2012 每的醫院院長目標責任制、醫院工作計 劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；

②對口支援單位協議書。

1.4.2 醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛 生服務機構中醫藥業務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）

3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表

1.4.3 開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。

1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 4）中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員 花名冊等）

5）捐贈設備、資金相關才料（相片）

1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報

②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓 內容、參加人員、人數、相片、簽到表 1.4 積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫 藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，并有相關鼓勵措施。

①2010、2011、2012 每的醫院院長目標責任制、醫院工作計 劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）； ②對口支援單位協議書。

1.4.2 醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛 生服務機構中醫藥業務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）

3）指導工作計劃內容（適宜技術等）

4）考核表

1.4.3 開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。

1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結 4）中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員 花名冊等）

5）捐贈設備、資金相關才料（相片）

1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報

②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓 內容、參加人員、人數、相片、簽到表 1）證明材料、專業人員檔案

2.1.6 院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。

①院領導中醫比例、西學中證明材料

2.1.7 醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責 人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。科主任 經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。

①院領導、醫務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明 材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案 2.1.8 醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。

①醫務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材 料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥 專業培訓兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負責人人事檔案，另成盒； 1）西醫負責人中醫培訓證明材料

2）調配中醫類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫 專業技術職務任職資格、從事相關專業工作 6 年以上的中醫類別執業醫師 或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設 與管理指南的相關要求。

①建立科主任人事檔案材料：1）專業、執業年限統計分析；2）西醫 主任中醫培訓證明材料（函授證明）；3）對照指南調配

2.2 制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。

2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內 容。

另成文→《***中醫醫院中醫藥人員隊伍建設方案》 1）實施相關資料：a、引入中醫藥人材統計 b、中醫藥專業分析培訓、進修相關材料 c、中醫藥人員晉員情況

2.2.2 醫院工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才 隊伍建設的具體措施，并落實。

①工作計劃（內容優化中醫藥人員結構及隊伍建設措施），（先查 看每年中醫人員引進人數，倒過來調整計劃）。《總結》：落實完成情況

2.2.3 醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并 組織實施。

①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案 ②重點專科建設及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案——1）實施 記錄（證明材料）

2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫師承計劃及實施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內容（專科方案）；3）拜師儀式（相關 材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。

2.3 認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。2.3.1 根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別 醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核 工作。

①《***中醫醫院中醫類別醫師定期考核實施方案》→下發→1）年開展次數；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫內 容為主）；

2.3.2 開展中醫住院醫師規范化培訓。

①《***中醫醫院中醫住院醫師規范化培訓方案》

1）建立個人技術檔案→培訓時間、內容、考核成績、學分 2）專業技術培訓表

2.3.3 開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。“三基”培訓計劃、安排

1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片

2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比 例達到 100%。

①各類人員學分統計表：每個（以 2012 年為主）②學分證復印件

2.3.5 根據要求，開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培 訓并考核。

①西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓老師→內容、主講、簽到、考核成績、相片。②選擇 6 個西醫醫生應考。

2.3.6 建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。①建立中醫藥專業技術人員技術檔案→定期考評記錄表（重點內容：中醫藥知識、技能考評為主）第三章 臨床科室建設材料目錄

3.1 按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規 范。

3.1.1 臨床科室≥5 個(內科、外科等)，醫技科室≥3 個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。①醫院臨床科室設置紅頭文件 ②醫院臨床科室增設或調整紅頭文件

★3.1.2 醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中 心）等名稱。外

科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

①規范醫院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規范的全換；

3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。

實地檢查→①檢查記錄 3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設 與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充

3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人 人事檔案資料

3.2.3 按照相關要求開展中醫特色服務項目。

①各科能開展的中醫特色服務項目（項目至少要 5 個以上，制定項目 的適應癥、操作規范）②中醫特色服務項目的收費項目表

3.2.4 上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。①各科準備 2012 10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上 級醫師指導下級醫師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄

3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各 5 份，討論中重點體現中 醫診療內容

3.2.6 三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。

各科各級醫師醫師繼續教育學分統計（附：進修、培訓證明材料，科 室業務學習相關材料）

3.3 在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本科常見 病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及 評估，優化診療方案。對中醫

優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施

★3.3.1 制定至少 2 個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并在 國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現醫院本科室臨床實際和特 色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫藥管理局印發的診療方案

②各科制定 2 個以上中醫優勢病種的中醫診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對方案進行優化，即 2 個方案×3 年＝6 個方案（每個科必須有2 個中醫優勢病種 6 個診療方案）3.3.2 醫師掌握本專科診療方案。

①科主任、主治、住院醫熟記優勢病種診療方案→三級醫師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。

①各種準備優勢病種病歷每年 6 份（每種 3 份）--歸檔或運行病歷 ②醫囑體實施行優勢病種診斷方案

3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分 析、總結及評估，優化診療方案。

①各科有每年每個優勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性 的分析、總結評估材料，提出對診療方案優勢改進意見并調優化方案）。

3.3.5 手術科室制定至少 1 個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術 病例能正確配合使用中醫藥治療。

①手術科室優勢病種中有 1 個以上制定圍手術期中醫診療方案、有中 醫藥配合手術治療的方案

②各手術科室準備 10 份體現圍手術期中醫診療方案和用中醫藥合手術 治療的病歷。

3.4 實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路 徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和 改進。

3.4.1 醫院至少 3 個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路 徑，并制定實施方案。

①國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案資料

②各臨床科室制定 1 個常見病種及 1 個優勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。

①各科至少 2 個以上醫師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。各科準備每年 4 份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表 單），如與優勢病種重疊則復印。

3.5 嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相 關規定。

各科準備 20 份 2012 年病歷體現如下內容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現理法方藥一致

3.5.4 ④中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》 要求

3.6.1 ④首程及病程體現辨證使用中成藥

3.5.5 中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。準備 2012 年 40 張門診飲片處方，經審核格式及寫已符合《規范》要求

3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。準備 40 張門診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對 本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性 不斷提高。

①各科（主任 1 名、中醫主治 1 名、中醫住院醫 1 名）做中醫基礎理 論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備 ②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。中醫診療設備清單，全院 8 類、20 種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現有中醫設備、醫師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。3.9.1 開展中醫醫療技術項目≥40 種。

①醫務科列表統計中醫醫療技術項目清單≥40 種 ★3.9.2 采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

②2012 年針灸科、推拿科、康復科、壯醫科門診處方（人次）統計，體現非藥物中醫技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總 數的 50%，門診設立中醫綜合治療區。①婦科、內科、外科、壯醫科設中醫綜合治療室（統一制作門牌）

②中醫綜合治療區

3.10 研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中 藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規 定要求。

3.10.1 常年應用的醫療機構中藥制劑≥5 種。①藥劑科統計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）

★3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥

60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。②2012 年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫醫院制劑三種）處方≥ 60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。2012 年飲片片方/門診人次比例達≥50% 第四章 重點專科建設資料目錄

4.1、地市以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。4.1.1、設立地市以上中醫重點專科（專病）≥2 個。①《廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科建設項目工作手冊（2010 年第 1 版）》

②廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設責任狀

4.1.2、設立的專科床位數（不含加床）≥20 張。重點專科編制床位數文件（***中醫醫院床位編制數文件）4.1.3、按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。

c《中醫醫院醫療設備配置標準》（國中醫藥醫政發〔2012〕4 號）d根據《二級中醫醫院醫療設備配置標準》合理調配、制定我院各科中醫診療設備表

4.1.4、中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70%；專科學術帶頭人 在學術團體任職。

c重點專科中醫類別執業醫師占執業醫師比例 ②重點專科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料 ③確立重點專科學術帶頭人的院部文件 4.1.5、專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%。重點專科準備 10 份病房運行病歷或者 10 份門診病歷，要求中醫辨證 論治準確率達到 100% 4.1.6、中醫治療率≥60%，優勢病種中醫治療率≥70%。c2012 年重點專科中醫治療率統計表

②2012 年重點專科各個優勢病種中醫治療率統計表 4.1.7、專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加2010、2011、2012 年重點專科門診量、出院人數統計資料 4.2、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。

4.2.1、按照要求制定專科建設發展規劃。

①《廣西壯族自治區基層中醫民族醫重點專科項目建設三年實施計劃 與考核指標》文件

②《***中醫民族醫重點專科項目建設實施方案》 ③***中醫醫院***科建設發展規劃 ④***中醫醫院**科建設三年實施計劃

4.2.2、制定重點專科工作計劃，內容應包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等。2010、2011、2012 年重點專科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）4.2.3、制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。c 2010、2011、2012 年重點專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床 療效的具體措施（可體現在工作計劃中）； 2010、2011、2012 年重點專科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨 床療效具體措施的資料

4.2.4、確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效 突出，居本專科收治病種前列。c重點專科優勢病種診療方案

②統計 2010、2011、2012 年重點專科住院病區各病種的診療人數 4.3、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。

4.3.1、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科 優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

c國家中醫藥管理局醫政司《22 個專業 95 個病種中醫診療方案（合訂 本）》

②重點專科 2 個優勢病種中醫診療方案

③重點專科常見病中醫診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全 4.3.2、醫師掌握本科診療方案

重點專科主任及全科中醫類別醫師掌握婦科優勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。

重點專科準備 2 份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種 1 份），準備 的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行

4.3.4、定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫 臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。2010、2011、2012 年重點專科 2 個優勢病種的診療方案實施情況和中 醫臨床療效的分析、總結和評價材料 4.4、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工 作，培養專科學術繼承人。

4.4.1、有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學 術繼承人。

c重點專科學術經驗繼承工作計劃和措施 ②確定名老中醫繼承人的院部文件 ③***中醫醫院師承協議書

4.4.2、專科學術繼承人掌握名老中醫學術經驗。c***名老中醫學術經驗 ②***名老中醫學術經驗

③學術繼承人跟師筆記

④學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）

4.4.3、名老中醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。

c應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗的論文資料

d體現名老中醫的學術思想及實踐經驗的 2 份病歷 4.5、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

4.5.1、至少有 3 項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應用。c重點專科專科技術及特色療法操作規范（至少 3 種以上）

②重點專科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）4.5.2、醫師要熟練掌握本專科技術及特色療法并通過考核。

重點專科全體醫師掌握本專科技術及特色療法操作規范（至少 3 種以 上）

4.5.3、制定專科中藥制劑研究計劃并實施。

①制定“***”的研發計劃 ②“***”課題申報書

第五章 中藥藥事管理資料目錄

5.1 醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合 理遴選醫療機構內使用的中藥。①2010-2012 年共 6 次監督評價的記錄 ②醫院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2012年藥事管理委員會6次對醫院使用的中藥評價后審批繼續 按目錄進行采購和使用的資料。5.25.2 中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。5.2.1 設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑 室、周轉庫、中藥煎藥室。①中藥飲片庫房

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫

④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉庫﹙備用藥架﹚

⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。

①中藥房遠離各種污染源

②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防 積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相 適應。

中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。

①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單

②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。①中藥房人員的花名冊

②中藥房人員的畢業證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業技術職務 任職資格的人員。①中藥房負責人的資格證書

5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職 資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小 包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負 責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業 人員或經培訓取得相應資格的人員。①中藥飲片質量驗收負責人的畢業證和資格證書 ②中藥調劑復核人員的資格證書 ③煎藥室負責人的資格證書

④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚

5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓

①2010-2012 年的中藥知識在職培訓的制度和計劃 ②2010-2012 年培訓的課件和簽到表 5.3 嚴格執行《中藥飲片管理規范》。

★5.3.1 建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規定，供應商資質 齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度

②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012 年中藥入庫清單

④2010-2011 年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄

⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2012 年中藥飲片采購質量管理制度 ②2012 年中藥飲片進貨質量驗收記錄

5.3.3 中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。①中藥飲片存儲管理制度

②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備 ③溫濕度監測記錄

④中藥庫和中藥房藥品養護記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相 關法律法規。①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10 張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調 劑復核，調劑復核率 100%，每劑重量誤差應在±5%以內。

①中藥飲片調劑制度 ②中藥飲片調劑操作規范

③處方調劑復核率 100%、每劑重量誤差±5%以內 5.4 按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單 5.5 嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標 準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

①煎藥室工作制度 ②設備的標準化操作程序

③煎藥的質量控制、監測：2010-2012 年 每季度醫務人員對煎藥室的滿意度調查表 每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表 每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄 中藥煎藥室質量控制、監測評估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程 合理。①煎藥室布局圖、流程

②煎藥設備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。

①煎藥室面積圖

②2010-2012 年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時 間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時間根據方劑的功能主治和 藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操 作。①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現場提問和操作

5.6 嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。

①中藥調劑給付規定

②現場查 10 個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。5.7.1 醫院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規 定報告中藥不良反應。①中藥安全性監測管理 ②中藥不良反應事件報告制度 ③中藥不良反應報告記錄

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審 核、調配、核發、用藥指導等行為。①2010-2012 年每月中藥處方點評資料 ②點評結果公布的資料

5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2010-2012 年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容

第六章 中醫護理資料目錄

6.1 參照《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》開展中醫護理工作。6.1.1 制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院工作計劃中）。

①《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》 ②10—12 年工作計劃 ③10—12 年工作總結

6.1.2 明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責，各層級管理人員職責。

6.1.3 病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到 0.4:1 的 要求。①臨床各層級護理人員名單

②2012 年護理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人 員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。①10—12 年護理人員中醫藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到 表、相片、個人筆記、總結

②護理人員技術檔案

★6.1.5 積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少 于 2 項。①中醫護理技術操作標準

②10—12 年全院開展中醫護理技術操作項目統計表（科室開展原始資 料）

6.1.6 開展中醫特色護理質量評價工作。①護理質量管理委員會

②2012 年中醫護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總 結

6.1.7 建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工 作的協調機制，并定期（至少每年 1 次）召開會議。

①制定《中醫護理工作協調管理辦法》，有定期召開協調會議記錄本 ②各相關部門支持護理工作記錄

6.2 執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫護理常規并組織實施。①護理部制訂的中醫護理常規

②各科中醫護理常規，每科 2 個以上有實施記錄（科室備查）

6.2.2 積極開展專科中醫特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色 的康復和健康指導。健康教育資料

6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現辨證施護內容。①2012 年出、入院評估表（各科備查病歷 4 份以上）②危重患者護理記錄單

6.3 護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提 供具有中醫藥特色的康復和健康指導。6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫護理常規。①各科中醫護理常規資料備考人員準備 6.3.2 護士掌握中醫護理技術操作。①各科中醫護理技術操作規范備考人員準備

6.3.3 護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。①各科中醫藥特色康復和健康指導資料 備考人員準備

第七章文化建設資料目錄 7.1 醫院重視中醫藥文化建設。

7.1.1 貫徹執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及 《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。

1）醫院中醫文化建設方案

2）中醫文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。

1）醫院中醫文化建設方案及實施記錄 7.2 醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。

7.2.1 醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.2.2 醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定 位。

1）有《醫院發展戰略及中長期發展規劃》，定位要結合我縣實際體現 發展中醫藥事業，滿足我縣人民群眾對中醫藥服務需求。

7.2.3 院訓體現中醫醫院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3 建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文 化和管理文化。

7.3.1 醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。①醫師診療行為規范編入《員工手冊》，有中醫特色 ②中、西醫醫師均要熟知。7.3.2 醫院員工言語儀表規范。

1）開展一次全院員工言語儀表規范培訓。（重點：導醫、收費、后勤 接待人員，保安、醫技、藥劑發藥窗人員、護士、醫生等）

7.3.3 具有體現中醫藥文化的特定禮儀。《員工手冊》編有中醫接待室禮儀內容。

7.3.4 制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并開展培訓。《員工手冊》有體現中醫醫院特色的醫德規范，有《手冊》培訓記錄。7.4 參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。7.4.1 庭院建設體現中醫藥文化。1）完善醫院庭院建設，體現中醫文化內涵

★7.4.2 門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病 名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫 藥相關知識。

門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中 醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關 知識。（中醫病名、或中醫術語正確，以所在區域或科室相結合，中藥侯藥 區必須有中醫藥宣傳內容）。

第八章 預防保健資料目錄

8.1 為發展中醫預防保健服務提供支撐的資料目錄 8.1.1 醫院的中長期發展規劃和工作計劃中有發展中醫預防保健 服務的內容，有明確的發展目標。

①醫院中長期發展規劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發展 目標）

②醫院 2012 工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發 展目標）

③醫院 2011 工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發 展目標）

④醫院 2010 工作計劃（有發展中醫預防保健服務的內容、明確發 展目標）

8.1.2 醫院制定發展中醫預防保健服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

①2010 發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ②2011 發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 ③2012 發展中醫預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況 8.2 按照要求，合理設置和建設中醫預防保健服務平臺的資料目錄 8.2.1 具有提供中醫預防保健服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險 評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。

①設置中醫預防保健服務場所，配置中醫預防保健設備

②健康狀態辨識材料 ③風險評估材料 ④健康咨詢與指導材料 ⑤健康干預材料

8.2.2 人員配備滿足中醫預防保健服務功能的需要，專職醫護人員不 少于 4 人，中醫類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業 技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

①2012 中醫預防保健服務醫務人員的人事檔案 ②中醫類別人員比例

③一名中醫類別高年資主治醫師人事檔案 8.2.3 設備配置滿足中醫預防保健服務需要。①中醫預防保健服務設備清單

②中醫預防保健醫務人員要掌握設備的操作

8.2.4 建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。①中醫預防保健工作制度 ②中醫預防保健服務規范

③中醫預防保健技術操作規范

8.3 按照要求規范提供中醫預防保健服務服務的資料目錄 8.3.1 提供規范化中醫預防保健服務，服務流程合理。①中醫預防保健服務內容 ②中醫預防保健服務流程

③2010 中醫預防保健服務數據統計、日志資料④2011 中醫預防保健服務數據統計、日志資料⑤2012 中醫預防保健服務數據統計、日志資料8.3.2 建立健康管理數據庫。①2010 健康管理數據庫資料 ②2011 健康管理數據庫資料 ③2012 健康管理數據庫資料 8.3.3 開展中醫體檢和評估。①開展中醫體檢和評估方案 ②中醫體檢和評估的內容 ③中醫體檢和評估的流程

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