第一篇：超聲科二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料資料盒

超聲科二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料資料盒

資料盒1：科室概況 1.超聲科簡介 2.超聲科就診流程 3.超聲科設(shè)備清單 資料盒2：人力資源管理 1.超聲科人員一覽表

2.資格證，醫(yī)師證，職稱證，畢業(yè)證進(jìn)修證復(fù)印件 3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分登記 資料盒3：值班.交接班管理 1.超聲科值班表 2.交接班記錄本 資料盒4：應(yīng)急管理 1.緊急意外搶救預(yù)案

2.與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程 3.應(yīng)急演練記錄

資料盒5：超聲科管理制度及職責(zé) 1.超聲科人員職責(zé)、制度、技術(shù)操作規(guī)范 2.超聲科圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

資料盒6：各種登記 1.超聲科疑難病例討論記錄 2.超聲科隨訪記錄表 3.超聲科陽性率統(tǒng)計(jì) 4.超聲科設(shè)備定期校正記錄 5.超聲維護(hù)使用記錄表 資料盒7：培訓(xùn)考核 1.培訓(xùn)計(jì)劃，總結(jié) 2.三基培訓(xùn)資料，簽到表 3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，簽到表

第二篇：二級(jí)醫(yī)院星號(hào)文件盒資料

星號(hào)文件盒 文件夾

一、醫(yī)院任務(wù)（1.1.2.1）【C】

1、醫(yī)院各病房常規(guī)醫(yī)療設(shè)配配臵清單一份；

2、醫(yī)院大中小型設(shè)配清單一份；

3、后勤保障設(shè)配的配臵清單一份；

4、專業(yè)技術(shù)人員年齡、技術(shù)職稱、專長等構(gòu)成表一份；

5、成立急診科的上級(jí)部門批復(fù)性文件復(fù)印件一份；

6、急診科首任主任、護(hù)士長的本院任命文件復(fù)印件；

7、預(yù)防保健科主任任命文件復(fù)印件；

8、各科重癥監(jiān)護(hù)病床數(shù)統(tǒng)計(jì)表一份；

9、近兩年來放射、B超值班排班表（最好是電子版）【B】 資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 【A】 資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 文件夾

二、各類預(yù)案(1.4.3.2)

【C】

1、富寧縣人民醫(yī)院災(zāi)難易損性分析報(bào)告一份；

2、富寧縣人民醫(yī)院緊急預(yù)案總則一份；

3、突發(fā)事件報(bào)告及信息發(fā)布制度一份；

4、突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責(zé)一份；

5、醫(yī)院應(yīng)急管理制度一份；

6、突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案一份； 1

7、突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案一份；

8、醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案一份；

9、藥害事件報(bào)告、處理流程一份；

10、突發(fā)性輻射事故應(yīng)急預(yù)案一份；

11、消防應(yīng)急預(yù)案一份；

12、危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案一份；

13、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案一份；

14、突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案一份；

15、突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案一份；

16、突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急預(yù)案一份；

17、突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案一份；

18、電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案一份；

19、防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案一份； 20、節(jié)假日應(yīng)急預(yù)案一份；

21、夜間應(yīng)急預(yù)案一份；

22、人員緊急調(diào)配預(yù)案一份；

23、應(yīng)急物資、通訊工具準(zhǔn)備預(yù)案一份；

【B】

1、編制應(yīng)急手冊職工人手一冊，各級(jí)各類人員在各類應(yīng)急預(yù)案中對(duì)本崗位、本職責(zé)的知曉調(diào)查結(jié)果資料一份；

2、各級(jí)各類人員知曉應(yīng)急預(yù)案流程考核結(jié)果一份； 【A】

1、編制三年應(yīng)急預(yù)案各一份，并體現(xiàn)有改進(jìn)； 2

文件夾

三、受援工作任務(wù)（1.6.4.1）

【C】 1、2010年受援工作院長目標(biāo)責(zé)任制一份、2、2010受援工作計(jì)劃一份； 3、2010年具體實(shí)施方案一份； 4、2011年受援工作院長目標(biāo)責(zé)任制一份； 5、2011受援工作計(jì)劃一份； 6、2011年具體實(shí)施方案一份； 7、2012年受援工作院長目標(biāo)責(zé)任制一份、8、2012受援工作計(jì)劃一份； 9、2012年具體實(shí)施方案一份；

10、醫(yī)院專人負(fù)責(zé)受援工作的任命文件復(fù)印件一份；

11、培訓(xùn)該具體實(shí)施方案的內(nèi)容、受培訓(xùn)人員名單、職工知曉本方案內(nèi)容的調(diào)查表復(fù)印件； 【B】

1、案例證實(shí)： 消化系統(tǒng)疾病診療常規(guī)的編制，使該系統(tǒng)常見多發(fā)病得到規(guī)范的治療；泌尿系結(jié)石的治療；案例一、二 急診： 急診搶救基礎(chǔ)知識(shí)、技術(shù)操作的連續(xù)培訓(xùn)，醫(yī)院在急診搶救流程、氣管插管、除顫器的使用、呼吸機(jī)的使用等有進(jìn)一步規(guī)范和提高；案例一、二 疑難重癥：重大手術(shù)實(shí)例、疑難病例實(shí)例 3 2、2009年以來同濟(jì)醫(yī)院在急診科指導(dǎo)工作期間排班表復(fù)印件一份；

3、本縣急救網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架圖一份 【A】

1、整理2007-2012年醫(yī)院住院、門診人次統(tǒng)計(jì)表各一份、2、實(shí)施的重大手術(shù)、嚴(yán)重病例的實(shí)例統(tǒng)計(jì)表，特別是重大外傷、心梗、急性腦血管意外的統(tǒng)計(jì)各年一份；

2、整理2007-2012年嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，其它需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦出血病例數(shù)各年一份； 3、2007-2012年嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，其它需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦出血病住院結(jié)果統(tǒng)計(jì)表各年一份； 4、2009年后上海同濟(jì)醫(yī)院專家參與的病例數(shù)統(tǒng)計(jì)表各一份； 文件夾

四、急診綠色通道（2.3.4.2）【C】

1、急性創(chuàng)傷急診服務(wù)流程圖一份；

2、農(nóng)藥中毒急診服務(wù)流程圖一份；

3、急診分娩急診服務(wù)流程圖一份；

4、急性心肌梗死急診服務(wù)流程圖一份；

5、急性腦卒中急診服務(wù)流程圖一份；

6、急性顱腦損傷急診服務(wù)流程圖一份；

7、高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務(wù)流程圖一份；

8、高危新生兒的急診服務(wù)流程圖一份； 4

流程圖必須體現(xiàn)“綠色通道”的原則；

9、針對(duì)性疾病的急診服務(wù)規(guī)定各一份或合編一份；

10、服務(wù)時(shí)限規(guī)定復(fù)印件各一份或合編一份；

11、急診服務(wù)中各相關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作規(guī)定復(fù)印件一份；

11、相關(guān)責(zé)任部門人員知曉上述規(guī)定的調(diào)查表一份； 針對(duì)以上急診疾病的相關(guān)科室制度：

12、急診科責(zé)任制度（職責(zé)）；

13、外一科責(zé)任制度（職責(zé)）；

14、外二科責(zé)任制度（職責(zé)）；

15、內(nèi)一科責(zé)任制 度（職責(zé)）；

16、內(nèi)二科責(zé)任制度（職責(zé)）；

17、婦產(chǎn)科責(zé)任制度（職責(zé)）；

18、兒科責(zé)任制度（職責(zé)）；

19、放射科責(zé)任制度（職責(zé)）； 20、B超室責(zé)任制度（職責(zé)）；

21、心電圖室責(zé)任制度（職責(zé)）；

22、檢驗(yàn)科責(zé)任制度（職責(zé)）；

23、輸血科責(zé)任制度（職責(zé)）；

24、藥劑科責(zé)任制度（職責(zé)）；

25、收費(fèi)室責(zé)任制度（職責(zé)）；

26、各責(zé)任科室知曉服務(wù)流程及本科室的職責(zé)考核結(jié)果表一份；

27、各輪轉(zhuǎn)及新進(jìn)人員對(duì)上述培訓(xùn)和考核結(jié)果表一份； 5

28、提供針對(duì)以上重癥病人的醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、搶救小組名單以及工作職責(zé)資料復(fù)印件；

29、提供醫(yī)院用于檢查、搶救的設(shè)配清單一份，設(shè)配維護(hù)、使用資料各一份； 【B】

1、設(shè)定關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)、服務(wù)時(shí)限協(xié)調(diào)各部門工作的規(guī)定一份；

2、提供B.1內(nèi)容的培訓(xùn)及對(duì)職工的教育資料； 【A】 1、2011至2012年以上8中疾病來源地統(tǒng)計(jì)表一份； 文件夾

五、患者合法權(quán)益（2.6.1.1）【C】

1、患者健康教育制度一份；

2、醫(yī)患溝通制度一份；

3、患者知情同意告知制度一份；

4、關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度一份；

5、醫(yī)療投訴管理制度一份；

6、關(guān)于鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定一份；

7、醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定一份；

8、病歷中有醫(yī)師對(duì)患者的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的記錄，有提供不同診療方案的記錄；提供各個(gè)臨床科室至少三份具有以上內(nèi)容的病程記錄復(fù)印件備查；

9、醫(yī)院職工對(duì)尊重患者合法權(quán)益的相關(guān)制度熟知程度考核結(jié)果表一份； 【B】 6

1、病歷中有醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者或近親屬、授權(quán)委托人的告知情況并充分理解的記錄，提供各臨床科室至少三分具有以上內(nèi)容的病程記錄復(fù)印件備查；

2、醫(yī)務(wù)科對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋等檢查結(jié)果表復(fù)印件； 【A】 改進(jìn)有成效階段小結(jié)和年終總結(jié)復(fù)印件各一份； 文件夾六：投訴管理（2.7.1.1）【C】

1、醫(yī)院設(shè)立院長接待室文件復(fù)印件一份；

2、院長接待日工作制度一份； 3、2012年院長接待工作記錄復(fù)印件；

4、設(shè)立意見箱處各處影像資料復(fù)印件各一份；

5、投訴電話號(hào)碼資料一份；

6、醫(yī)院設(shè)立投訴管理辦公室文件復(fù)印件一份；

7、醫(yī)院任命投訴接待人員文件復(fù)印件一份；

8、投訴登記記錄復(fù)印件資料；

9、醫(yī)療糾紛案例分析會(huì)議記錄、影像資料復(fù)印件；

10、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)內(nèi)容記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考試等資料；

11、醫(yī)療安全法律法規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考試等資料；

12、針對(duì)于醫(yī)療投訴、醫(yī)療安全的獎(jiǎng)懲制度一份； 7

13、醫(yī)院投訴管理辦法復(fù)印件一份；

14、投訴流程圖復(fù)印件一份；

15、投訴處理時(shí)限規(guī)定一份；

16、按投訴時(shí)限處理的相關(guān)登記表復(fù)印件資料； 【B】

1、首訴負(fù)責(zé)制一份；

2、院辦公室職責(zé)復(fù)印件一份；

3、投訴管理辦公室職責(zé)復(fù)印件一份；

4、醫(yī)務(wù)科職責(zé)復(fù)印件一份；

5、護(hù)理部職責(zé)復(fù)印件一份；

6、后勤科職責(zé)復(fù)印件一份；

7、保衛(wèi)科職責(zé)復(fù)印件一份；

8、財(cái)務(wù)科職責(zé)復(fù)印件一份；

9、防保科職責(zé)復(fù)印件一份；

10、藥劑科職責(zé)復(fù)印件一份；

11、醫(yī)械科職責(zé)復(fù)印件一份；

12、門診部職責(zé)復(fù)印件一份；

13、外一科職責(zé)復(fù)印件一份；

14、外二科職責(zé)復(fù)印件一份；

15、內(nèi)一科職責(zé)復(fù)印件一份；

16、內(nèi)二科職責(zé)復(fù)印件一份；

17、婦產(chǎn)科職責(zé)復(fù)印件一份；

18、急診科職責(zé)復(fù)印件一份； 8

19、傳染科職責(zé)復(fù)印件一份； 20、兒科職責(zé)復(fù)印件一份；

21、放射科職責(zé)復(fù)印件一份；

22、功能科職責(zé)復(fù)印件一份；

23、檢驗(yàn)科職責(zé)復(fù)印件一份；

24、醫(yī)院投訴協(xié)調(diào)管理工作制度一份；

25、各接待室設(shè)配清單復(fù)印件一份；

26、各職能部門對(duì)投訴工作的指導(dǎo)、檢查，總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施復(fù)印件； 【A】 1、2012年以后各季度醫(yī)療糾紛專題討論會(huì)內(nèi)容記錄、影像資料、參加人員簽到表復(fù)印件；

2、各職能部門對(duì)整改成效評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)措施記錄復(fù)印件資料； 文件夾七：患者身份識(shí)別（3.1.2.1）【C】

1、患者身份確認(rèn)制度一份；

2、患者身份確認(rèn)流程圖一份；

3、標(biāo)本采集、給藥、輸血制品、診療活動(dòng)及操作等核對(duì)方法及流程圖復(fù)印件；

4、對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)的內(nèi)容記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考核結(jié)果等資料； 【B】

1、查對(duì)制度一份；

2、病歷中有體現(xiàn)查對(duì)制度得到規(guī)范持行的記錄； 9 【A】

1、各科室對(duì)本科室持行查對(duì)制度的監(jiān)管記錄復(fù)印件資料；

2、職能部門對(duì)各科室持行查對(duì)制度的工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋復(fù)印件；

3、對(duì)存在的問題改進(jìn)措施復(fù)印件； 文件夾八：手術(shù)安全核查（3.3.3.1）【C】

1、衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》一份；

2、醫(yī)院手術(shù)安全核查制度一份；

3、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度一份；

4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一份；

5、手術(shù)安全核查表一份；

6、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一份；

7、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一份；

8、“三步安全核查”流程圖一份；

9、檢查手術(shù)病歷中“手術(shù)安全核查表”填寫項(xiàng)目全面、不漏項(xiàng)，符合要求；

10、手術(shù)病歷中“手術(shù)安全核查表”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”填寫內(nèi)容復(fù)印件一份；

11、“手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”填寫內(nèi)容復(fù)印件資料； 【B】

1、手術(shù)部位標(biāo)示制度一份；

2、查對(duì)制度一份； 10

3、工作流程圖一份； 4、201

2年以來各科室具有手術(shù)操作的病人手術(shù)“手術(shù)安全核查”持行率統(tǒng)計(jì)表復(fù)印件一份； 5、2012年以來各科室具有手術(shù)操作的病人手術(shù)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”持行率統(tǒng)計(jì)表復(fù)印件一份； 【 A】

1、職能部門對(duì)“手術(shù)安全核查”、“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、總結(jié)、反饋等復(fù)印件資料；

2、對(duì)存在的問題要求改進(jìn)的內(nèi)容復(fù)印件資料； 文件夾九：手衛(wèi)生（3.4.2.1）【C】

1、針對(duì)醫(yī)院手衛(wèi)生的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)的內(nèi)容記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考核結(jié)果等復(fù)印件資料；

2、手清潔操作流程圖一份；

3、手消毒操作流程圖一份；

4、外科洗手操作流程圖一份；

5、手清潔操作流程圖、手消毒操作流程圖、外科洗手操作流程圖的宣教及圖示影像資料復(fù)印件一份； 6、2012年以來手術(shù)室內(nèi)外科洗手操作考核正確率督查表每季度一份； 【B】

1、職能部門對(duì)規(guī)范洗手的監(jiān)督、檢查、總結(jié)、反饋等復(fù)印件資料；

2、對(duì)存在的問題要求改進(jìn)的內(nèi)容復(fù)印件資料；

3、洗手正確率統(tǒng)計(jì)表復(fù)印件一份； 11

【A】

1、洗手正確率≥95% 文件夾十：“危急值”評(píng)價(jià)（3.6.2.1）【C】

1、檢驗(yàn)科、放射科、B超室、電子胃腸鏡室、心電圖室、婦科內(nèi)鏡室工作人員對(duì)本部門“危急值”的項(xiàng)目知曉考核結(jié)果一份；

2、檢驗(yàn)科、放射科、B超室、電子胃腸鏡室、心電圖室、婦科內(nèi)鏡室工作人員對(duì)本部門“危急值”的內(nèi)容知曉考核結(jié)果一份；

3、以上科室對(duì)“危急值”有效確認(rèn)規(guī)定復(fù)印件一份；

4、各臨床科室接獲“危急值”報(bào)告記錄表復(fù)印件一份；

5、“危急值”信息復(fù)核流程圖一份；

6、臨床醫(yī)師接獲 “危急值”報(bào)告后及時(shí)處理的病程記錄復(fù)印件資料； 【B】

1、醫(yī)院信息系統(tǒng)“危急值”網(wǎng)絡(luò)演示結(jié)果報(bào)告一份； 【A】

1、實(shí)地檢查網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)監(jiān)控功能是否完善； 文件夾十一：醫(yī)療安全（不良）事件管理1（3.9.1.1）【C】

1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度一份；

2、醫(yī)療安全（不良）事件書面報(bào)告流程圖一份；

3、醫(yī)療安全（不良）事件電話報(bào)告流程圖一份；

4、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告記錄表一份； 12

7、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及流程內(nèi)容培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考核結(jié)果等復(fù)印件資料；

5、各科室對(duì)本科職工進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及流程的教育記錄復(fù)印件； 6、2012年以來醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告件數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果； 【B】

1、醫(yī)院指定部門處理醫(yī)療安全（不良）事件文件復(fù)印件一份；

2、醫(yī)院指定部門向上級(jí)部門上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件文件復(fù)印件一份；

3、職工對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度知曉率考核結(jié)果資料； 【A】

1、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫建設(shè)、使用報(bào)告一份； 文件夾十二：醫(yī)療安全（不良）事件管理2(3.9.2.1)【C】

1、醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)制度一份；

2、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》一份； 【B】 網(wǎng)絡(luò)信息直報(bào)效果 【A】 網(wǎng)絡(luò)信息直報(bào)效果 13

第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 文件夾十三：手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理（4.3.5.1）【C】

1、手術(shù)分級(jí)管理辦法一份；

2、急癥手術(shù)管理制度一份；

3、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度一份；

4、手術(shù)授權(quán)審批流程圖一份；

5、手術(shù)授權(quán)審批表一份；

6、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度一份；

7、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)流程圖一份；

8、麻醉資格分級(jí)授權(quán)審批表一份；

9、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度一份；

10、高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄表一份；

【B】

1、職能部門對(duì)分級(jí)管理進(jìn)行監(jiān)管結(jié)果復(fù)印件資料；

2、往年更新授權(quán)項(xiàng)目復(fù)印件資料；

3、各臨床科室人員對(duì)本科、本崗位的管理知曉考核復(fù)印件資料；

4、檢查病歷有無違反規(guī)定的結(jié)果及整改意見； 【A】

1、持行手術(shù)人員資質(zhì)檔案資料； 14

文件夾十四：診斷、病情評(píng)估及診療方案（4.6.2.2）【C】

1、該項(xiàng)主要檢查術(shù)科病歷；（1）手術(shù)治療計(jì)劃；內(nèi)容有：術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。提供復(fù)印件（2）根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備； 以上提供復(fù)印件 【B】

1、醫(yī)務(wù)科對(duì)術(shù)科手術(shù)病歷檢查后分析、反饋和整改措施復(fù)印件； 【A】 檢查結(jié)果是否有效； 文件夾十五：非計(jì)劃再手術(shù)（4.6.8.3）【C】

1、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制度一份；

2、上報(bào)流程一份；

3、術(shù)科質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一份；

4、對(duì)非計(jì)劃在手術(shù)制度等內(nèi)容的培訓(xùn)內(nèi)容復(fù)印件； 【B】

1、醫(yī)務(wù)科提供監(jiān)督、檢查、反饋及整改資料復(fù)印件 【A】

1、實(shí)施后成效總結(jié) 15

文件夾十六：重癥醫(yī)學(xué)管理（4.8.2.1）【C】

1、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

2、重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)

3、重癥醫(yī)學(xué)科收入住患者病情評(píng)估制度

4、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度

5、重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度

6、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度

7、重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度

8、重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度

9、重癥醫(yī)學(xué)科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

10、重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度

11、重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報(bào)制度

12、重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度

13、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度

14、重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度

15、重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度

16、重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度

17、重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度

18、重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用和保養(yǎng)制度

19、重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度 20、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度 16

21、重癥醫(yī)學(xué)科查房制度

22、重癥醫(yī)學(xué)科主任崗位職責(zé)

23、重癥醫(yī)學(xué)科病房主管醫(yī)師崗位職責(zé)

24、重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師崗位職責(zé)

25、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長職責(zé)

26、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士崗位職責(zé)

27、重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范一套

28、技術(shù)操作流程一套

29、重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范圍規(guī)定 30、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

31、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出流程

33、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)

34、昏迷的患者加用的GCS評(píng)分系統(tǒng)

35、對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)人員名單以及課件、培訓(xùn)簽到表、內(nèi)容等

36、醫(yī)護(hù)人員知曉崗位職責(zé)的考核成績資料 【B】

1、重癥患者入住、出科符合指征統(tǒng)計(jì)表資料

2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)表

3、重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)定期質(zhì)量評(píng)價(jià)資料 【A】

1、職能部門督導(dǎo)、檢查、反饋及整改措施資料 17

文件夾十七：手衛(wèi)生、導(dǎo)管感染控制（4.8.4.1）【C】

1、《導(dǎo)管相關(guān)血液感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》一份；

2、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南（試行）》一份；

3、富寧縣人民醫(yī)院手衛(wèi)生制度一份；

4、手消毒流程一份；

5、手衛(wèi)生相應(yīng)設(shè)備清單一份；

6、富寧縣人民醫(yī)院消毒劑管理規(guī)定一份；

7、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理實(shí)施方案一份；

8、醫(yī)療廢物管理責(zé)任制；

9、醫(yī)療廢物登記制度；

10、醫(yī)療廢物交接制度；

11、醫(yī)療廢物報(bào)告制度；

12、各科（室）醫(yī)療廢物處臵制度；

13、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度；

14、醫(yī)療廢物突發(fā)事故應(yīng)急處理制度；

15、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案；

16、醫(yī)療廢物處理流程圖；

17、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制措施；

18、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染管理措施；

19、留臵尿管相關(guān)性感染管理措施 20、落實(shí)醫(yī)院抗菌藥相關(guān)規(guī)定的督導(dǎo)、檢查、反饋及整改措施資料復(fù) 18

印件； 【B】

1、各科室使用抗菌藥情況分析報(bào)告每季度一份；

2、感染控制科每季度對(duì)各科室使用抗菌藥的分析、評(píng)價(jià)及整改措施資料； 【A】

1、醫(yī)務(wù)科、感控科、藥劑科等每季度對(duì)各科室使用抗菌藥的分析、評(píng)價(jià)及整改措施資料；

2、各科室及職能科室對(duì)自查及督導(dǎo)檢查結(jié)果的比較分析資料復(fù)印件； 文件夾十八：合理運(yùn)用抗菌藥（4.14.5.1）【C】

1、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)抗菌藥品使用管理專題會(huì)議紀(jì)要復(fù)印件資料；

2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)人員名單、職責(zé)一份；

3、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科、藥劑科對(duì)抗菌藥的管理職責(zé)各一份；

4、內(nèi)一科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；

5、內(nèi)二科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；

6、外一科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；

7、外二科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；

8、婦產(chǎn)科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；

9、兒科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份； 19

10、急診科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；

11、門診部抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；

12、傳染科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；

13、中醫(yī)科抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)一份；

14、各臨床科室對(duì)抗菌藥合理運(yùn)用專題會(huì)議記錄復(fù)印件資料；

15、各科室抗菌藥物引用管理小組名單、小組職責(zé)一份；

16、各醫(yī)師能力評(píng)價(jià)表一份；

17、各科室各醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)各一份；

18、藥事管理委員會(huì)、各職能科室、臨床各科總結(jié)構(gòu)圖一份； 【B】

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法；

2、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則；

3、抗菌藥物分級(jí)管理辦法；

4、抗菌藥物臨床使用管理實(shí)施細(xì)則；

5、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定；

6、抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度；

7、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測管理辦法；

8、抗菌藥物采購供應(yīng)目錄調(diào)整辦法

9、抗菌藥物新藥遴選和定期評(píng)估制度；

10、抗菌藥物監(jiān)督管理制度；

11、與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥合理應(yīng)用責(zé)任狀復(fù)印件各科一份； 20

【A】

1、提供向本地區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用的信息統(tǒng)計(jì)資料復(fù)印件；

2、細(xì) 菌耐藥監(jiān)測信息統(tǒng)計(jì)及監(jiān)測報(bào)告復(fù)印件；

3、抗菌藥物臨床應(yīng)用報(bào)送制度； 文件夾十九：醫(yī)師、藥師處方權(quán)限及資格管理（4.14.5.7）【C】

1、臨床醫(yī)師抗菌藥處方權(quán)限制度一份；

2、臨床醫(yī)師抗菌藥處方權(quán)限審批流程一份；

3、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度一份；

4、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格認(rèn)定流程一份；

5、對(duì)醫(yī)院醫(yī)師、藥劑部門、醫(yī)院職能部門職工上述規(guī)定的培訓(xùn)課件、人員簽到表及考核成績； 【B】

1、抗菌藥物的醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表復(fù)印件；

2、抗菌藥物的藥師培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表復(fù)印件；

3、對(duì)全院醫(yī)師、藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)內(nèi)容課件、考試考核內(nèi)容及簽到表復(fù)印件； 【A】

1、統(tǒng)計(jì)抽查開具處方與醫(yī)囑的醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致率，每月一份； 文件夾二十：病理診斷報(bào)告（4.16.4.1）21

文件夾二十一：血液質(zhì)量管理、落實(shí)SHOT（4.18.5.1）【C】

1、應(yīng)用于血液管理的設(shè)配清單復(fù)印件一份；

2、計(jì)算機(jī)管理血液流程圖一份；

3、現(xiàn)場檢查計(jì)算機(jī)管理血液流程；

4、血液入庫登記制度；

5、血液領(lǐng)用登記制度

6、血液出入庫登記記錄本保持完好；

7、血液存放管理規(guī)定；

8、儲(chǔ)血冰箱日常管理制度；

9、儲(chǔ)血冰箱日常監(jiān)測工作記錄保持完整；

10、輸血器械國家標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件一份；

11、輸血器械“三證”復(fù)印件資料

12、血袋管理制度；

13、血袋保存、銷毀記錄本保持完好；

14、一次性輸血耗材處理記錄資料； 【B】

1、各科室對(duì)血液應(yīng)用自查情況報(bào)告復(fù)印件； 【A】

1、職能部門對(duì)制度及流程的檢查監(jiān)督、評(píng)價(jià)及整改資料復(fù)印件； 文件夾二十二：血液出庫核對(duì)（4.18.5.2）【C】 22

1、血液出庫核對(duì)制度一份；

2、血液出庫核對(duì)表一份；

3、血液發(fā)出前書面確認(rèn)制度一份；

4、血液發(fā)出前對(duì)血液安全檢查確認(rèn)單一份；

5、發(fā)血與領(lǐng)血核對(duì)流程一份； 【B】

1、輸血科、各臨床科室對(duì)血液核對(duì)的自查及整改資料； 【A】 1職能部門的監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)及整改內(nèi)容資料、文件夾二十三：輸血不良反應(yīng)及處理（4.18.5.5）【C】

1、輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案一份；

2、輸血不良反應(yīng)處理記錄本；

3、對(duì)輸血不良反應(yīng)癥狀識(shí)別的培訓(xùn)內(nèi)容課件、各臨床及輸血科醫(yī)護(hù)人員簽到表、考核考試記錄及成績資料；

4、輸血不良反應(yīng)確定識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)一份；

5、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案一份；

6、疑是輸血不良反應(yīng)報(bào)告流程一份；

7、速發(fā)輸血反應(yīng)臨床處理流程一份；

8、速發(fā)輸血反應(yīng)輸血科調(diào)查報(bào)告表一份；

9、輸血科輸血不良反應(yīng)調(diào)查報(bào)告表一份；

10、輸血不良反應(yīng)調(diào)查流程一份； 23

11、輸血不良反應(yīng)其他相關(guān)試驗(yàn)列表一份；

12、輸血不良反應(yīng)其他相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)一份；

13、輸血不良反應(yīng)其他相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果說明單一份；

14、職能部門及輸血科輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)反饋表一份；

15、本科室人員對(duì)確認(rèn)輸血不良反應(yīng)癥狀的培訓(xùn)內(nèi)容、課件及簽到表資料；

16、本科室職工熟知本崗位職責(zé)考核內(nèi)容及成績資料； 【B】

1、各臨床科室及輸血科對(duì)輸血規(guī)定的自查整改表一份；

2、職能部門對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)與教育考試考核記錄資料； 【A】

1、職能部門的監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)及整改內(nèi)容資料； 文件夾二十四：重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群感控、主要感染部位感控（4.19.3.2）由感控科完成 文件夾二十五：疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9（4.23.5.1）【A】

1、出院病案疾病分類及編碼規(guī)定一份；

2、疾病分類編碼人員資質(zhì)復(fù)印件一份；

3、疾病分類、手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃一份；

4、培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表資料； 【B】

1、對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)情況資料復(fù)印件； 24

2、病案科對(duì)分類編碼的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)、指導(dǎo)及編碼質(zhì)量報(bào)告復(fù)印件； 【A】

1、對(duì)臨床醫(yī)師有關(guān)疾病分類編碼及手術(shù)操作分類的考試考核成績單復(fù)印件；

2、考試考核內(nèi)容、試卷資料；

3、現(xiàn)場檢查信息系統(tǒng)支持情況； 文件夾二十六：優(yōu)質(zhì)護(hù)理（5.3.3.1）由護(hù)理部完成 文件夾二十七：安全合法持業(yè)（6.1.3.1）【C】

3、衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核制度一份；

4、衛(wèi)生技術(shù)人員持業(yè)準(zhǔn)入制度一份；

5、進(jìn)修人員管理制度一份；

6、各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員資格證、持業(yè)證復(fù)印件；

7、各級(jí)各類護(hù)理人員有效證件復(fù)印件；

8、各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員注冊資料復(fù)印件； 【B】

2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員信息管理檔案；

3、對(duì)進(jìn)修人員的管理檔案資料； 【A】

3、現(xiàn)場查看能用信息系統(tǒng)管理資料； 文件夾二十八：三重一大（6.2.1.2）25

【C】

4、落實(shí)“三重一大”制度實(shí)施辦法一份；

5、醫(yī)院黨總支委會(huì)議事規(guī)則一份；

6、醫(yī)院黨政聯(lián)席會(huì)議事規(guī)則一份；

7、醫(yī)院重大事項(xiàng)職代會(huì)所通過的決議案復(fù)印件； 【B】

4、醫(yī)院信息公開管理制度一份；

5、重大事項(xiàng)事前論證制度一份； 6、2011年以來重大事項(xiàng)事前書面論證報(bào)告復(fù)印件； 【A】

3、重大事項(xiàng)征求職代會(huì)的書面資料復(fù)印件； 文件夾二十九：衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、專業(yè)技術(shù)檔案（6.4.2.1）【C】

2、醫(yī)師個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案；

3、護(hù)理個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案；

4、醫(yī)技個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案；

5、各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員持業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、外出和本院培訓(xùn)資料復(fù)印件；

6、各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)；

7、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)；

8、各級(jí)醫(yī)技人員崗位職責(zé)；

9、各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)本人崗位職責(zé)的考核考試結(jié)果統(tǒng)計(jì)表； 26 【B】

2、各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員聘用周期的考核標(biāo)準(zhǔn)一份；

3、前三年對(duì)各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的考核結(jié)果復(fù)印件；

4、手術(shù)操作醫(yī)師授權(quán)制度一份；

5、授權(quán)流程一份；

6、各科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核表各一份；

7、各科室存有本科衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)； 【A】

11、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)；

12、各級(jí)各類醫(yī)師技術(shù)能力與服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一份；

13、醫(yī)師在授權(quán)制度一份；

14、各級(jí)各類醫(yī)師技術(shù)能力與服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果復(fù)印件；（兩年一次）文件夾三十：后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（6.8.2.1）【C】

10、水電管理實(shí)施辦法；

2、供氣供水設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度；

3、變配電設(shè)備檢修維護(hù)保養(yǎng)制度；

4、電氣設(shè)備巡視檢查制度；

5、應(yīng)急電源的管理制度；

6、氧氣設(shè)備操作規(guī)范；

7、節(jié)能管理辦法；

8、供氧房防火安全制度；

9、水、電、氣工作人員列表一份； 27

10、水、電、氣工作人員崗位職責(zé)；

11、水、電、氣工作人員持證上崗；

12、現(xiàn)場檢查氧氣房、供配電室、發(fā)電機(jī)組、消防水泵 室、手術(shù)室凈化機(jī)房及其他關(guān)鍵部位有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)；張貼和懸掛操作規(guī)程； 13、2011年以來工作人員值班表復(fù)印件（體現(xiàn)24小時(shí)值班制）；

14、水、電、氣日常運(yùn)行檢查臺(tái)賬資料；

15、水、電、氣設(shè)配定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)臺(tái)賬記錄資料；

16、水、電、氣故障報(bào)修、排查、處理流程一份；

17、夜間、節(jié)假日故障維修管理制度一份；

18、停電、停水、停氣應(yīng)急預(yù)案各一份；

19、應(yīng)急預(yù)案演練工作總結(jié)資料； 20、應(yīng)急預(yù)案演練圖文資料復(fù)印件； 【B】 1、2011年至2013年節(jié)能降耗與控制成本的計(jì)劃和方案； 2、2011年至2013年醫(yī)院節(jié)能降耗及控制成本目標(biāo)計(jì)劃復(fù)印件；

3、醫(yī)院與各科室簽訂的目標(biāo)責(zé)任書復(fù)印件； 【A】

1、演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告資料

2、后勤定期對(duì)水、電、氣安全保障的檢查、反饋及整改資料；

3、后勤部門對(duì)水、電、氣安全保障工作的季度、半年、全年工作總結(jié)；

4、節(jié)能降耗統(tǒng)計(jì)表； 28

文件夾三十一：醫(yī)療廢物處臵（6.8.4.3）【C】 1、2011年以來醫(yī)療廢物處臵設(shè)配日常記錄臺(tái)賬；

2、污水處理系統(tǒng)設(shè)配日常運(yùn)行日記臺(tái)賬；

3、污水處理系統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)資料；

4、監(jiān)測指標(biāo)的監(jiān)測記錄原始記錄；

5、污水處理系統(tǒng)環(huán)保部門驗(yàn)收?qǐng)?bào)告一份； 【B】

1、醫(yī)院污水處理系統(tǒng)及醫(yī)療廢物監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)一份；

2、后勤部門日常監(jiān)管結(jié)果記錄臺(tái)賬； 【A】

1、對(duì)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)工作的措施及落實(shí)記錄資料；

2、年終環(huán)保工作總結(jié) 文件夾三十二：消防安全管理（6.8.7.1）【C】

1、消防工作管理規(guī)定匯編成一本；

2、消防應(yīng)急預(yù)案一份；

3、消防人員崗位職責(zé)一份；

4、全院職工消防安全教育培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表復(fù)印件（規(guī)定每年一次）；

5、新職工消防安全教育培訓(xùn)內(nèi)容、課件、人員簽到表復(fù)印件；

6、月份消防安全檢查內(nèi)容記錄臺(tái)賬復(fù)印件； 29

7、專項(xiàng)檢查內(nèi)容記錄復(fù)印件‘

8、季度檢查內(nèi)容記錄復(fù)印件

9、現(xiàn)場檢查消防通道通暢、防火器材完好、防火區(qū)域隔離規(guī)范；

10、氧氣放、藥品庫、后勤物資庫、中心微機(jī)室、電子監(jiān)控室等部門的防范措施；

11、氧氣放、藥品庫、后勤物資庫、中心微機(jī)室、電子監(jiān)控室等部門的監(jiān)管檢查記錄；

12、各科保管室消防安全防范制度及措施；

13、各科病房消防安全管理制度及監(jiān)管記錄； 【B】

1、供氧室、藥品庫、病房等消防演練內(nèi)容、圖文資料（每年一次）；

2、全院職工消防安全知識(shí)、基本技能、知曉報(bào)警程序等培訓(xùn)資料、職工考試考核內(nèi)容及成績資料；

3、院科二級(jí)消防安全目標(biāo)責(zé)任簽訂書復(fù)印件；

4、各科室消防人員名單及應(yīng)急分工； 【A】

1、現(xiàn)場查看； 文件夾三十三：急救、生命支持裝配（6.9.6.2）【C】

1、急救類醫(yī)療設(shè)配清單一份；

2、生命支持類醫(yī)療設(shè)配清單一份；

3、急救、生命支持類醫(yī)療裝配應(yīng)急預(yù)案一份； 30

4、各科室急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)配保養(yǎng)、維護(hù)記錄單復(fù)印件； 【B】

1、醫(yī)療器械管理部門對(duì)急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)配完好率月統(tǒng)計(jì)表復(fù)印件；

2、醫(yī)療器械管理部門對(duì)急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)配使用情況監(jiān)管記錄復(fù)印件； 【A】

1、對(duì)列表中的設(shè)配現(xiàn)場檢查均完好； 31

第三篇：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備要求

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備要求

?一? 各種資料盒的要求（資料盒的制作）

一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽

為做好二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對(duì)資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：

1、側(cè)面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬1.5cm ×長5.5cm）標(biāo)簽填寫說明：

（1）目錄標(biāo)題：填寫一級(jí)目錄標(biāo)題，如M1填寫“醫(yī)院管理” M2填寫“醫(yī)療質(zhì)量管理”。M1——醫(yī)院管理

M2——醫(yī)療質(zhì)量管理 M3——醫(yī)療安全 M4——醫(yī)療服務(wù)

M5——教學(xué)、科研管理與水平M6——臨床科室管理與技術(shù)水平M7——醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平M8——醫(yī)院績效

（2）三級(jí)目錄代碼：

第三級(jí)目錄數(shù)字用小括號(hào)；如多個(gè)三級(jí)目錄資料裝在同一文件盒，代碼標(biāo)示如：M1-6-(4～5)；如一個(gè)三級(jí)目錄資料需裝多個(gè)資料盒，在三級(jí)目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：M1-7-(4)①。如一個(gè)資料盒可裝下整個(gè)二級(jí)目錄資料，則只寫二級(jí)目錄，如：M1-2。

（3）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。（4）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。

2、盒面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬12cm×長8cm），貼在文件盒面正中央。盒面小標(biāo)簽簡單填寫：一級(jí)目錄標(biāo)題、三級(jí)目錄代碼、資料盒名稱、科室名稱。

文件盒目錄

用大小寬13cm、長20cm的紙打印目錄，以黑體三號(hào)字列出該文件盒名稱，格式為“三級(jí)目錄代碼”+“資料的名稱”，然后用四號(hào)宋體分別用序號(hào)列出具體文件內(nèi)容，例：

資料盒的制作

目錄

文件夾封面

1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：

①題目二號(hào)黑體為“儀隴德慶醫(yī)院”+“一級(jí)目錄內(nèi)容名稱”+“資料”。

②小標(biāo)題三號(hào)黑體為“二級(jí)目錄內(nèi)容名稱”。③項(xiàng)目：為“三級(jí)目錄內(nèi)容名稱” ④文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。

⑤目錄編號(hào)：該文件在該資料盒目錄中的序號(hào)。⑥科別：為資料整理的科室名稱。⑦：為資料所在。資料盒的制作

例如： 儀隴德慶醫(yī)院

醫(yī)院管理資料

人力資源

項(xiàng) 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱： 醫(yī)師定期考核第一周期文件資料 目錄編號(hào)： M1—2—（6）

科 別： 人事科 年 度： 2014-2015年 資料盒的制作 資料盒的制作 文件夾封面例子

醫(yī)院管理資料

人力資源

項(xiàng) 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱：醫(yī)師定期考核第一周期文件資料 目錄編號(hào)： 1 科 別： 醫(yī)務(wù)辦 年 度： 2014-2015年

二、各種臺(tái)帳的要求 綜合臺(tái)賬：

1、院周會(huì)記錄本

2、科務(wù)會(huì)記錄本

3、科主任會(huì)及其他會(huì)議記錄本

4、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄和獎(jiǎng)懲記錄本

5、科室排班表登記本

6、科室質(zhì)量管理（QC）小組活動(dòng)記錄本

7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本

8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本

9、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)、準(zhǔn)入應(yīng)用管理記錄本

10、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本

11、意見本（含投訴處理）

12、科室質(zhì)量自查登記本

13、科室人員培訓(xùn)記錄本

14、論文科研新項(xiàng)目登記錄本

15、值班交接班記錄本

16、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本

17、科主任手冊

18、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本

19、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本 20、醫(yī)院消防安全記錄本

21、健康教育宣傳記錄本

22、院長查房記錄本 各種臺(tái)帳的要求 臨床、醫(yī)技臺(tái)賬：

1、會(huì)診登記本

2、三基培訓(xùn)考核記錄本

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

4、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

5、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本

6、院感活動(dòng)記錄本

7、傳染病登記本

8、科室危急值報(bào)告登記本 各種臺(tái)帳的要求

9、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本

10、輸血信息記錄本

11、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控記錄本

12、繼續(xù)教育登記本 13.上級(jí)醫(yī)師查房記錄本 14.單病種質(zhì)控記錄本

15.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本

16.每月組織本科人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)記錄本（有講義，課件，考試表，成績）各種臺(tái)帳的要求 臨床臺(tái)賬：

1、抗菌藥物使用、分析記錄本

2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本

3、臨床路徑工作記錄本

4、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本

5、死亡病例討論記錄本

6、醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記本

7、出院病人病歷討論記錄本

8、出院病人隨訪登記本

9、術(shù)前討論記錄本

10、非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本

11、住院超過30日記錄本

12、出院3周／1月（非預(yù)期）再住院記錄本 13、24／48小時(shí)非預(yù)期重返登記本 各種臺(tái)帳的要求 醫(yī)技臺(tái)賬：

1、不合格標(biāo)本信息記錄本

2、標(biāo)本簽收記錄本

3、報(bào)告單發(fā)放記錄本

4、標(biāo)本保存、處理記錄本

5、消毒記錄本

6、醫(yī)療廢物處置記錄本 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義

手麻科臺(tái)賬：

1、手術(shù)信息記錄本

2、術(shù)后隨訪記錄本

3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄本

4、消毒記錄本

5、醫(yī)療廢物處置記錄本

6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本 檢驗(yàn)科：

1、輸血信息記錄本

2、血液制品簽收記錄本 3.輸血管理委員會(huì)記錄本 藥劑科：

1、處方點(diǎn)評(píng)記錄本

2、藥物安全性監(jiān)測記錄本

3、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備登記本

4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本

5、中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄本

6、藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作會(huì)議記錄及簽到本

7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本

8、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本

9、藥品采購制度、入庫、驗(yàn)收記錄本

10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價(jià)、藥品零售價(jià)登記本

11、藥品報(bào)損記錄本

12、進(jìn)口藥品登記本

13、處方調(diào)配差錯(cuò)登記本

14、不合格處方登記本

15、藥訊記錄本

16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告記錄本

17、抗菌藥物檢查、書面分析、評(píng)價(jià)記錄本

18、特殊藥品管理記錄本

19、危險(xiǎn)品安全管理記錄本 20、三基訓(xùn)練登記本

21、繼續(xù)教育登記本

22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 放射科：

1、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本 總務(wù)后勤

1、車輛管理、維修、使用記錄本

2、后勤收入、支出記錄本

3、辦公物品管理記錄本

5、倉庫物資采購及驗(yàn)收記錄本

6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本

7、電力安全、維修記錄本

8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本 護(hù)理臺(tái)帳：

1、護(hù)理工作會(huì)議記錄本

2、護(hù)理查房記錄本

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

4、物品登記本

5、藥品登記本

6、護(hù)理差錯(cuò)、缺陷（事故）記錄本

7、輸液（血）反應(yīng)登記本

8、護(hù)理質(zhì)量考核手冊

9、疑難（死亡）病例討論記錄本

11、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本

10、手術(shù)患者接送記錄本

12、工休座談會(huì)記錄本

13、消毒隔離記錄本

14、醫(yī)療廢物處置記錄本

15、住院病人出入院登記本

16、院感活動(dòng)記錄本

17.護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本 18.發(fā)放藥品登記本 19.查對(duì)登記本 20.技術(shù)操作登記本 21.好人好事登記本 22.三基訓(xùn)練登記本 23.繼續(xù)教育登記本 24.跌倒，壓瘡登記本 25.隨科主任查房記錄本 26.急救藥品登記本

27.各類儀器檢查維修登記本 28.護(hù)理質(zhì)量檢查，自查登記本 29.護(hù)理質(zhì)量檢查扣分登記本

30.護(hù)理論文，科研，新項(xiàng)目登記本 31.護(hù)理人員花名冊

32.科室固定資產(chǎn)檢查登記本 33.院周會(huì)記錄本 34.科務(wù)會(huì)登記本

35.護(hù)理部會(huì)議記錄本 36.大事記記錄本

37.護(hù)理健康教育登記本 38.護(hù)理安全檢查登記本 39.手術(shù)訪視登記本 40.產(chǎn)房檢查登記本 41.供應(yīng)室檢查登記本

42.治療室，換藥室檢查登記本 43.護(hù)理人員績效考核發(fā)放登記本 門診臺(tái)賬：

1、院感活動(dòng)記錄本

2、消毒記錄本

3、醫(yī)療廢物處置記錄本

4、門診患者信息登記本

5、門診預(yù)約記錄本

6、會(huì)診登記本

7、三基培訓(xùn)考核記錄本

8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

9、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

10、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本

11、院感活動(dòng)記錄本

12、傳染病登記本

13、科室危急值報(bào)告登記本

14、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本

15、進(jìn)修人員登記本

16、繼續(xù)教育登記本

17.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查記錄本 財(cái)務(wù)科臺(tái)賬：

1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況登記本

2、財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊記錄本

3、全院固定資產(chǎn)帳、卡、物登記本

4、醫(yī)院預(yù)算編制材料登記本

5、醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告登記本

6、醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制登記本

7、醫(yī)院成本核算和成本分析報(bào)告登記本

8、醫(yī)院勞務(wù)分配登記本

9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配登記本

10、單病種收費(fèi)登記本

第四篇：創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院必備資料盒(僅供參考)

創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院必備資料盒（僅供參考）

醫(yī)院管理, 工作計(jì)劃, 人力資源, 辦公室, 手術(shù)室

第一部分：醫(yī)院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能

1、醫(yī)院簡介：市計(jì)委和縣編委床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（另加門診、住院外埠病人的比例（信息科）

3、太湖縣人民醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負(fù)責(zé)人任命文件（辦公室）

5、近三年手術(shù)室統(tǒng)計(jì)報(bào)表（說明3、4類手術(shù)數(shù)1500例以上并占50%以上）（手術(shù)室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫(yī)、護(hù)、藥實(shí)習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和教學(xué)計(jì)劃（醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部提供）

7、重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)表，工作計(jì)劃及各工作總結(jié)（醫(yī)務(wù)科存檔）醫(yī)務(wù)科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預(yù)案、圖片總結(jié)等）（醫(yī)務(wù)科、辦公室）

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面。

[資料盒2]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復(fù)印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（辦公室）

2、醫(yī)院各級(jí)各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科負(fù)責(zé)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、維修中心、總務(wù)科存檔）。

3、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書（藥械科存具體的合格證書）（醫(yī)療器械部、藥學(xué)部）

5、近三年開展新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫(yī)務(wù)科）

6、近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)的會(huì)議錄（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供會(huì)議記錄）

[資料盒3]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質(zhì)復(fù)印件。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

[資料盒4]類別：醫(yī)院管理——組織機(jī)構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)圖。院長分工文件（人事科、辦公室）

2、二級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)相關(guān)證書復(fù)印件（人事科）

4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會(huì)議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業(yè)委員會(huì)組成情況（辦公室）及工作計(jì)劃、管理制度和活動(dòng)記錄（各專業(yè)委員會(huì)）。（必備委員會(huì)：科技醫(yī)護(hù)質(zhì)理管理委員會(huì)、繼續(xù)教育委員會(huì)、經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)）。（各職能均要）

6、五年發(fā)展計(jì)劃、近三年來院、科二級(jí)工作計(jì)劃和總結(jié)，院科二級(jí)管理責(zé)任制方案的檢查、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲和改進(jìn)的相關(guān)資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會(huì)工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹（重大事討論記錄（工會(huì)）

9、醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹（院辦室）

10、院領(lǐng)導(dǎo)總要房記錄（辦公室）

第五篇：二甲評(píng)審護(hù)士長資料盒

二甲評(píng)審護(hù)士長需要資料盒

一、護(hù)理組織管理

1、護(hù)理組織管理體系、護(hù)理部工作計(jì)劃、季度、月工作安排，護(hù)士長周工作安排。

2、護(hù)理規(guī)章制度。

3、護(hù)理人員檔案（上崗證、畢業(yè)證、職稱證書復(fù)印件必備）。

4、技術(shù)職稱職責(zé)（人力資源管理）、各班工作職責(zé)（崗位職責(zé)）。

5、護(hù)理管理目標(biāo)（護(hù)理部和科室）。

6、患者十項(xiàng)安全目標(biāo)及落實(shí)措施。

7、護(hù)理垂直管理體系工作方案。

二、醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染的相關(guān)內(nèi)容

1、醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃、記錄、考卷、分析及整改措施

2、原始紫外線消毒記錄本

3、空調(diào)清潔消毒記錄本

4、院感制度

5、手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、分析匯總措施

6、各種通報(bào)（考卷、每月檢查）

7、醫(yī)院感染反饋表 重點(diǎn)專科還需保存：

1、重點(diǎn)科室的儀器設(shè)備消毒登記

2、重點(diǎn)科室環(huán)境微生物檢測資料（檢測日期安排表）

三、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理質(zhì)量管理小組、職責(zé)、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案、護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。

2、科室護(hù)理質(zhì)量管理小組成員名單及職責(zé)、小組會(huì)議記錄。

3、護(hù)理質(zhì)量檢查原始記錄、月小結(jié)（分析原因、整改措施、效果評(píng)價(jià)）。

4、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

5、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量檢查通報(bào)。

6、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量檢查反饋表。

7、《山東省病歷書寫規(guī)范》。

8、《質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》（醫(yī)院下發(fā)的）。

四、各種會(huì)議內(nèi)容記錄

1、院周會(huì)會(huì)議記錄

2、護(hù)士長例會(huì)會(huì)議記錄

3、其他會(huì)議記錄

五、專科疾病護(hù)理用藥

1、科室常用藥物說明書

2、藥物配伍禁忌

六、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案

1、護(hù)理常規(guī)（包括專科疾病增加護(hù)理常規(guī)）

2、操作規(guī)范（包括專科技術(shù)操作規(guī)范）

3、護(hù)理流程、應(yīng)急預(yù)案

4、應(yīng)急預(yù)案演練登記本。

七、不良事件討論記錄

1、護(hù)理缺陷管理小組。

2、護(hù)理缺陷的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

3、墜床、跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、危重病人評(píng)分表。

4、壓瘡的診療護(hù)理規(guī)范。

5、護(hù)理缺陷登記本（包括月小結(jié)、分析原因、整改措施、效果評(píng)價(jià)）。

6、護(hù)理缺陷小組會(huì)議記錄本。

7、患者投訴登記處理記錄本。

八、護(hù)理人員培訓(xùn)

1、各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃、繼續(xù)教育計(jì)劃。

2、護(hù)士考卷、繼續(xù)教育檔案。

3、實(shí)習(xí)護(hù)士帶教計(jì)劃。

4、實(shí)習(xí)護(hù)士出科考試卷。

5、護(hù)理部下發(fā)護(hù)理人員業(yè)務(wù)考試分?jǐn)?shù)。

6、護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論、護(hù)理會(huì)診。

7、《實(shí)用護(hù)理指南》

8、《臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防處理及應(yīng)急預(yù)案處理》

9、專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施措施。

九、績效考核分配

1、科室績效考核分配制度

2、月科室績效考核工作量統(tǒng)計(jì)表。

3、護(hù)士績效工資發(fā)放登機(jī)簽字本。

十、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（紅頭文件）、個(gè)部門分工及工作職責(zé)。

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案、工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)措施。

3、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵。

5、滿意度調(diào)查表、匯總材料。

6、護(hù)理部下發(fā)滿意的反饋表。

7、責(zé)任制整體護(hù)理排班表、責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)，責(zé)任制整體護(hù)理工作方案、具體措施。

8、健康教育內(nèi)容。

9、科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、崗位職責(zé)。

10、住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、工作規(guī)范、常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范。

十一、萬元儀器使用維修登記

1、科室貴重儀器說明書。

2、使用維護(hù)登記。

3、儀器使用流程。

4、儀器使用中意外情況的處理預(yù)案及措施。