第一篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審資料

第二章 醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.8.4.1

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.8.4.1 2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

注：各診室都設(shè)有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

注：多人病室若是需要的話給予移動(dòng)性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應(yīng)圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所一般情況均設(shè)在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

注：我院職能部門會(huì)定期對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的隱私保護(hù)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進(jìn)措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

注：對(duì)上述工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。

保護(hù)患者隱私管理措施

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動(dòng)狀況，對(duì)患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、需要對(duì)患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會(huì)診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機(jī)，不要談笑，不要談?wù)摬∏椋瑢?duì)診療中出現(xiàn)的問題不要抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會(huì)診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場(chǎng)的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對(duì)病情危重或不治之癥的患者，要做好對(duì)患者的保密工作及家屬的思想工作，對(duì)此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺(tái)，打擊對(duì)方，嚴(yán)禁在患者面前議論其它醫(yī)護(hù)人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動(dòng)，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護(hù)病人隱私制度與措施

為貫徹落實(shí)國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)尊重和維護(hù)人的合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護(hù)病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務(wù)工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)應(yīng)遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實(shí)行人道主義，時(shí)刻為病人著想，耐心細(xì)致地為患者提供科學(xué)的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，應(yīng)一視同仁。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；《護(hù)士管

理辦法》第24條規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：

⑴了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對(duì)特殊疾病的病人，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

⑸對(duì)異性患者實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。

⑺為患者處置時(shí)要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請(qǐng)稍候”的提醒標(biāo)牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

⑽對(duì)于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

⑾除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護(hù)患者合法權(quán)益的管理規(guī)定

為貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益，增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

1.制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護(hù)患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權(quán)利及義務(wù)告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。

2.患者對(duì)病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計(jì)劃的權(quán)利。在入院72小時(shí)、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時(shí)，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審定。

3.履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病歷中記錄。

4.在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時(shí)記錄并由處置主持人確認(rèn)。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務(wù)的落實(shí)，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

8.定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。通過院長(zhǎng)查房、運(yùn)行和歸檔病歷檢查，評(píng)價(jià)職工對(duì)尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識(shí)的知曉程度和落實(shí)情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權(quán)

針對(duì)目前我國(guó)對(duì)醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)的保護(hù)不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權(quán)不受非法的侵害。

隱私權(quán)是一項(xiàng)重要的人格權(quán)，是法律對(duì)個(gè)人隱私的保護(hù)，是自然人絕對(duì)的、排他的、終生的權(quán)利，是人類尊嚴(yán)的最后一道防線，隱私權(quán)是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細(xì)化。善待隱私，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了切實(shí)保護(hù)患者的醫(yī)療隱私權(quán)顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對(duì)患者的醫(yī)療隱私進(jìn)行保護(hù)：

1、首先，我院對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施加以改進(jìn)，在現(xiàn)有條

件下在多張病床的病室設(shè)有移動(dòng)性屏風(fēng)，不方便上廁所的患者可以借助屏風(fēng)在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進(jìn)行溝通等，總之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在硬件設(shè)施上最大限度的保障患者的隱私權(quán)，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭(zhēng)取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對(duì)患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對(duì)工作人員進(jìn)行內(nèi)部的管理和約束；同時(shí)我院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進(jìn)行改革，加強(qiáng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對(duì)醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權(quán)得到有效的保護(hù)。

4、我國(guó)立法機(jī)關(guān)應(yīng)對(duì)患者的隱私權(quán)在法律上進(jìn)行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關(guān)系中隱私權(quán)的內(nèi)涵、外延及侵權(quán)的責(zé)任形式，這樣保護(hù)隱私權(quán)才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國(guó)司法實(shí)踐中普遍的把侵害隱私權(quán)的侵權(quán)行為歸入侵害名譽(yù)權(quán)行為范疇的間接保護(hù)變?yōu)閷㈦[私權(quán)規(guī)定為一項(xiàng)獨(dú)立的民事權(quán)利的直接保護(hù)。針對(duì)醫(yī)患關(guān)系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關(guān)系中患者隱私權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)，如在我國(guó)現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項(xiàng)內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)法定的義務(wù)。如制定《患者權(quán)益保護(hù)法》或在現(xiàn)有的《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中作出補(bǔ)充性規(guī)定，使患者的隱私權(quán)通過單行法的形式再次得以確認(rèn)。

5、保護(hù)醫(yī)患關(guān)系中患者的隱私權(quán)不應(yīng)僅僅是某個(gè)人的權(quán)利請(qǐng)求，而應(yīng)是整個(gè)社會(huì)和全民族共同的意識(shí)和責(zé)任，在中國(guó)特殊的文化背景下，我們每個(gè)公民都應(yīng)有意識(shí)的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護(hù)自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對(duì)于在診療過程中隱私權(quán)被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護(hù)自已的權(quán)利，追究侵權(quán)人的法律責(zé)任，從而做到患者隱私權(quán)的保護(hù)問題有法可依、有法必依，通過全社會(huì)的共同努力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保護(hù)和尊重患者醫(yī)療隱私權(quán)從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。

各科室均有移動(dòng)性屏風(fēng)，在患者需要的時(shí)候可將病床隔開（缺屏風(fēng)圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

保護(hù)患者隱私權(quán)持續(xù)改進(jìn)有成效

通過組織學(xué)習(xí)保護(hù)患者隱私的規(guī)章制度，加大了對(duì)我院職工的督導(dǎo)、檢查的力度，我院醫(yī)護(hù)人員在工作中對(duì)保護(hù)患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進(jìn)，得到了患者好評(píng)。

1、醫(yī)護(hù)人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動(dòng)狀況，對(duì)患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應(yīng)。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護(hù)人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應(yīng)采取保護(hù)措施。

3、對(duì)患者或其家屬做病情交待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進(jìn)行解釋，且解釋內(nèi)容應(yīng)一致。不允許進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)理人員進(jìn)行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實(shí)施查房、會(huì)診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機(jī)，不談笑，不談?wù)摬∏椋瑢?duì)診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應(yīng)冷靜處理。

5、在平時(shí)查房，給學(xué)生示教，病例討論或會(huì)診時(shí)，不許在患者床邊或其親友在場(chǎng)的情況下進(jìn)行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時(shí)，可由負(fù)責(zé)的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對(duì)病情危重或不治之癥的患者，要做好對(duì)患者的保密工作及家屬的思想工作，對(duì)此類患者在護(hù)理上應(yīng)格外注意，醫(yī)護(hù)人員和家屬均應(yīng)提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護(hù)人員之間有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺(tái)，打擊對(duì)方，嚴(yán)禁在患者面前議論其他醫(yī)護(hù)人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產(chǎn)生分歧時(shí)，不要在患者面前討論，也不要談?wù)撫t(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良疾病時(shí)，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應(yīng)該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應(yīng)和藹地指示其找負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行解答。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴(yán)禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認(rèn)可，任何人不得私自查看、復(fù)印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負(fù)責(zé)醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護(hù)人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談?wù)摵蛷氖屡c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容和活動(dòng)，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習(xí)慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護(hù)理部

檢查存在問題：

2011年11月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，經(jīng)常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護(hù)及防跌倒的設(shè)施沒有得到解決。

經(jīng)過多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)病區(qū)只有一到三個(gè)屏風(fēng)，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護(hù)士長(zhǎng)倒會(huì)上反饋。

整改措施：

針對(duì)1月護(hù)理檢查中存在的問題（保護(hù)病人隱私，防跌倒）以及各科護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，對(duì)多病人病室，各病床之間設(shè)隔離設(shè)施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應(yīng)有屏風(fēng);病房的各個(gè)衛(wèi)生間設(shè)扶手等安全設(shè)施。

2、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長(zhǎng)審批定做。要求近期盡快落實(shí)。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風(fēng)；病房床與床之間有布拉簾；每個(gè)病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時(shí)候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護(hù)還是有待解決。

經(jīng)過多次護(hù)理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個(gè)新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因?yàn)殛P(guān)于隱私的問題而不說實(shí)話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護(hù)士長(zhǎng)倒會(huì)上反饋。

整改措施：

針對(duì)8月護(hù)理檢查中存在的問題（保護(hù)病人隱私）以及各科護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)的實(shí)際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對(duì)多病人病室問病史的時(shí)候盡量不問一些關(guān)于患者較隱私的問題，問道隱私問題應(yīng)該在獨(dú)立的空間或醫(yī)生辦公室進(jìn)行。

2、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本科具體情況和需求，計(jì)劃出各自所需。并將整改的建議上報(bào)分管院長(zhǎng)審批定做。要求近期盡快落實(shí)。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關(guān)于較隱私的問題時(shí)都會(huì)考慮到保護(hù)患者隱私的情況，會(huì)在沒有其他患者在場(chǎng)的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第二篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審護(hù)理資料

二甲評(píng)審資料 護(hù)理管理體系：

二級(jí)護(hù)理管理體系（護(hù)理組織管理花名冊(cè)）

目標(biāo)管理責(zé)任制：護(hù)理部分工、目標(biāo)管理責(zé)任制及資料（年計(jì)劃與總結(jié)）護(hù)理工作制度、護(hù)理職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理質(zhì)控年計(jì)劃，季、月考核，護(hù)理安全 護(hù)理人力資源管理： 護(hù)士管理相關(guān)規(guī)定 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 重點(diǎn)科室培訓(xùn)證書 全院護(hù)理人員資格證書 護(hù)理人員動(dòng)態(tài)登記 在職護(hù)士培訓(xùn)資料 護(hù)理繼續(xù)再教育 規(guī)范化培訓(xùn)

護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)任職資格書、護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn) 科室護(hù)理工作制度

科室護(hù)理工作制度，護(hù)理常規(guī)、護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理技術(shù)操作資料，護(hù)理考核 考核標(biāo)準(zhǔn)

三基三嚴(yán)考核資料 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量反饋整改記錄 差錯(cuò)事故登記表

重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、事故、及輸液、輸血追溯機(jī)制 護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度

差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理質(zhì)量管理制度、工作流程 手術(shù)室制度、職責(zé)，供應(yīng)室工作流程 工休座談會(huì)、滿意度調(diào)查 護(hù)理手冊(cè)

護(hù)理部教學(xué)情況登記、臨床帶教、護(hù)理部參加晨會(huì)記錄、

第三篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審臨床科室必備資料總結(jié)

二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審臨床科室必備資料總結(jié)

（以下內(nèi)容為本院評(píng)審后根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的總結(jié)，僅供參考，切勿他用）

一.依法執(zhí)業(yè) 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)

2.醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編

3.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）4.科室人員排班表存檔（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

5.臨床診療指南（全院統(tǒng)一版式）

6.臨床技術(shù)操作規(guī)范（全院統(tǒng)一版式）

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知等 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。

比如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度 1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。

2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等 四.醫(yī)療安全管理

1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編

2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）

3.科室醫(yī)療安全管理制度：如

① 危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 ② xxx科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 ③ 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 ④ 手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件

⑤ 抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件 ⑥ xxx科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本

8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室xx年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。

10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.xxx科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄

4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本

8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）

9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3．醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本

3術(shù)前討論記錄本（手術(shù)科室）4會(huì)診記錄本

5死亡病例討論記錄本

6.科室醫(yī)師交接班記錄本

八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（包括醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件

3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等

4.xx年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本

① XXX科抗菌藥物合理使用管理小組 ② 抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé) ③ XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定 ④ 醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度 ⑤ **年抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄

⑥ 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】38號(hào)）⑦ 醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1．院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果

2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動(dòng)情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖 4．科務(wù)會(huì)記錄本

5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施

十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及山東省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案 2．二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3.xx年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄

5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)下發(fā)文件 1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3.黨支部文件

4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等 十四.臨床教學(xué)管理 1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié)

十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本

2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.手術(shù)安全管理

1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度

2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄

十七.臨床路徑管理

1．科室規(guī)定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則

3.醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等

第四篇：二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作的實(shí)施方案

二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審 工作實(shí)施方案

各科室、部門：

醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊(duì)伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其它執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。要求全院職工積極行動(dòng)起來，團(tuán)結(jié)一心，發(fā)揚(yáng)“誠(chéng)信、敬業(yè)、求精、務(wù)實(shí)”的精神，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則2012版》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一 支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭(zhēng)2013年6月底前通過州市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)乙等醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保障

1.成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“等級(jí)醫(yī)院申評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。

2.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室”負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.各創(chuàng)建工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

四、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序地進(jìn)行，醫(yī)院建立“二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審” 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系。﹙一﹚、申評(píng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：譚運(yùn)華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙瑩、雷章華

工作職責(zé):全面負(fù)責(zé)申評(píng)二乙醫(yī)院的工作領(lǐng)導(dǎo)及組織及指揮工作；做好申評(píng)過程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作；組織動(dòng)員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則；組織制定迎接“二乙”醫(yī)院評(píng)審的工作任務(wù)分解方案；指導(dǎo)各專業(yè)組根據(jù)評(píng)審要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開展自查和整改。

﹙二﹚、等級(jí)評(píng)審辦公室：設(shè)立二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，辦公室設(shè)在院辦 主 任：李 翔 副主任：趙 瑩

成 員：楊德清、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙 瑩、雷章華、雷小明、雷夏云、李英、劉建國(guó)、楊庚云、陳云芬、羅南京、羅亞琴、施景芬

工作職責(zé)：在醫(yī)院申評(píng)二乙工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)申評(píng)二乙醫(yī)院的具體工作。制定全院申評(píng)實(shí)施方案；各階段工作安排和工作要求；督促指導(dǎo)、檢查考核申評(píng)工作；收集整理、匯總分析各類信息資料；作好上下反饋，完成申評(píng)所需的各種相關(guān)資料。

﹝三﹞、全院分為臨床醫(yī)療組、醫(yī)技組、醫(yī)院感染管理組、3 門急診組、護(hù)理組、綜合管理與安全保障組、統(tǒng)計(jì)信息組等七個(gè)創(chuàng)建工作組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版），做好申評(píng)實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

1、臨床醫(yī)療組：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科

組 長(zhǎng)：匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)流程及醫(yī)療技術(shù)、應(yīng)急管理;臨床路徑與單病種質(zhì)量;臨床診療和特殊診療；病案管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理;中醫(yī)管理;危急值報(bào)告管理;住院診療管理等任務(wù)。

2、醫(yī)技組：辦公室設(shè)在副院長(zhǎng)辦

組

長(zhǎng): 李 翔

成員：譚景校、劉建國(guó)、楊庚云、雷夏云、羅亞琴、呂建鋒、龍曉明

工作職責(zé)：藥事和藥物使用管理;加強(qiáng)特殊藥物的管理,提高用藥安全;手術(shù)治療及麻醉管理;處理醫(yī)療安全不良事件,確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤;臨床檢驗(yàn)管理;醫(yī)學(xué)影像,、輸血,、放射治療管理、危急值報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)。

3、醫(yī)院感染管理組：辦公室設(shè)在感控辦

組

長(zhǎng)：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴

工作職責(zé)：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制以及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。執(zhí)行衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

4、門急診組：辦公室設(shè)在副院長(zhǎng)辦

組 長(zhǎng):

匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、劉建國(guó)

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)預(yù)約診療、門診流程、急診通道管理和改善就診環(huán)境?；踞t(yī)療保障、患者合法權(quán)益、投訴管理；確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

5、護(hù)理組：辦公室設(shè)在護(hù)理部

組

長(zhǎng)：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴、白 云

工作職責(zé): 負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量管理、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理安全、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)和護(hù)理人力資源管理。防范減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，防范減少患者壓瘡的發(fā)生；患者參與醫(yī)療安全。

6、綜合管理與安全保障組：辦公室設(shè)在院長(zhǎng)辦 組 長(zhǎng)：譚運(yùn)華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、劉建國(guó)、雷章華、劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，管理問責(zé)制和中長(zhǎng)期發(fā) 展規(guī)劃；人力資源管理、財(cái)務(wù)和價(jià)格管理；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、后勤保障、安全保衛(wèi)、醫(yī)學(xué)裝備管理；院務(wù)公開及醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)等工作。

7、統(tǒng)計(jì)信息組：辦公室設(shè)在院辦

組 長(zhǎng): 李 翔

成 員：劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院信息管理、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)、住院患者病種監(jiān)測(cè)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

﹝四﹞、成立申評(píng)二乙醫(yī)院科室工作小組

工作職責(zé)：全院各科室在醫(yī)院申評(píng)二乙工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立申評(píng)二乙醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。

1）.內(nèi)科、急診科工作小組：

組

長(zhǎng): 雷小明

成員：鄧光秀、譚國(guó)英、盛艷華、楊德明、蔣昂云、羅南京、周 華、白 云 2）.外科工作小組：

組

長(zhǎng): 雷夏云

成員：唐柏球、譚永宏、陳云芬 3）.婦產(chǎn)科工作小組：

組

長(zhǎng): 李 英

成員：董麗琴、陳燕芬、羅健美 5）.中醫(yī)工作小組：

組

長(zhǎng): 雷章云

成員：羅桂云、易群英

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 6）.麻醉工作小組：

組

長(zhǎng): 李

英

成員：譚香云、陳友清、巖玉瓊

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)； 7）.檢驗(yàn)工作小組：

組

長(zhǎng): 羅亞琴

成員：賀建萍、盛遠(yuǎn)紅

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)；病理管理與持續(xù)改進(jìn)；輸血管理與持續(xù)改進(jìn)。8）.放射工作小組：

組

長(zhǎng): 劉建國(guó)

成員：呂建鋒

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)。9）.功能科工作小組：

組

長(zhǎng): 李春蓮、成員：匡鳳玲

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)； 10）.財(cái)務(wù)及價(jià)格工作小組：

組

長(zhǎng): 雷章華

成員：劉 莉、施景芬、匡海燕

工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理；院務(wù)公開管理。11).藥劑科工作小組：

組

長(zhǎng): 楊庚云

成員：龍曉明、郭 萍 工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)。12）消毒供應(yīng)工作小組：

組

長(zhǎng): 陶其珍

成員：李 惠 13）統(tǒng)計(jì)及信息組：

組

長(zhǎng):趙 瑩

成員：陳忠云、劉 莉 請(qǐng)各組嚴(yán)格對(duì)照“二乙”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織自查，全面做好迎檢準(zhǔn)備，并于每月28日前將自查情況按照工作亮點(diǎn)、存在問題、整改措施；整理成書面材料，經(jīng)各組組長(zhǎng)審核后報(bào)“二乙”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組。

﹝五﹞、各職能部門、各科室要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院申評(píng)二乙醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。﹝六﹞、全院黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在申評(píng)工作中起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)建二乙醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。﹝七﹞、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用宣傳欄、標(biāo)語、橫幅等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的申評(píng)二乙醫(yī)院濃厚氛圍。

﹝八﹞、申評(píng)二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申評(píng)二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生主管部門匯報(bào)申評(píng)工作進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

五、實(shí)施步驟

﹝一﹞宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段（2012年11月至12月）

1.召開全院動(dòng)員大會(huì)，宣講申評(píng)二級(jí)乙等醫(yī)院對(duì)我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2.組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案，深刻領(lǐng)會(huì)《二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實(shí)際，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則及省、州、市衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)。

3、各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量制度、安全及科室管理工作。落實(shí)病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)三基三嚴(yán)的訓(xùn)練。

4、組織相關(guān)人員到上級(jí)及相鄰友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定申評(píng)工作計(jì)劃、月工作安排與落實(shí)措施，召開會(huì)議，做好宣傳發(fā)動(dòng)，組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)，深刻 9 領(lǐng)會(huì)創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院的重要性，增強(qiáng)申評(píng)信心。﹝二﹞組織實(shí)施階段（2013年1月至2013年4月）

1、職能部門要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實(shí)好以下工作：

（1）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本、以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)；實(shí)施規(guī)范管理；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照標(biāo)準(zhǔn)要求完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個(gè)管理工作中，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”綜合目標(biāo)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二乙醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會(huì)化管理，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn) 一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、整體意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃方案與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。

（1）各科室的申評(píng)工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施申評(píng)工作計(jì)劃方案，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，嚴(yán)禁單項(xiàng)否決項(xiàng)目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議及時(shí)報(bào)分管職能部門，對(duì)各職能部門不能處理的，可上報(bào)等級(jí)辦統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各科室、各部門要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī) 范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血、醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量安全管理工作要長(zhǎng)抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門為臨床提供及時(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

（4）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員三基考核要人人達(dá)標(biāo)。

（5）各職能部門除做好本部門的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)督導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

4、醫(yī)院要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，定期組織全面檢查。﹝三﹞自查自糾階段（2013年5月）

1、自查準(zhǔn)備，各職能部門、各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，對(duì)得分項(xiàng)目要做到不丟分，分分必爭(zhēng)。

2、整改提高，醫(yī)院將統(tǒng)一組織各專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時(shí)整改，重點(diǎn)是項(xiàng)目?jī)?nèi)容空缺部分，在本階段制定計(jì)劃逐一落實(shí)。

3督查改進(jìn)，邀請(qǐng)上級(jí)專家來我院督查、指導(dǎo)，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的進(jìn)一步規(guī)范和完善，評(píng)審辦根據(jù)專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。并向全院反饋檢查結(jié)果、對(duì)考評(píng)結(jié)果實(shí)行評(píng)比獎(jiǎng)罰。

4、持續(xù)改進(jìn)，等級(jí)辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，上報(bào)醫(yī)院申評(píng)二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向州評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書及相關(guān)材料，對(duì)專家組檢查反饋結(jié)果和整改意見建議，加以整改，重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)，此項(xiàng)工作應(yīng)于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞匯總迎評(píng)階段（2013年6月）

1、根據(jù)自查評(píng)分情況，填寫好相關(guān)材料按程序報(bào)州二乙醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取切實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時(shí)間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基 本功和精湛的技術(shù)，迎接州評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審

六、重點(diǎn)要求

1、綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二乙醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將申評(píng)二乙醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目和倒扣分項(xiàng)目情況發(fā)生。各職能科室要根據(jù)申評(píng)工作計(jì)劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一，報(bào)醫(yī)院等級(jí)辦公室。月工作總結(jié)中要反映出創(chuàng)建工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況，全院工作人員在申評(píng)工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院《績(jī)效考核方案》進(jìn)行嚴(yán)格考核。全院中層干部在申評(píng)工作中的表現(xiàn)嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。申評(píng)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)申評(píng)工作中成績(jī)突出的 集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、申評(píng)工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評(píng)工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類人員要在申評(píng)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng),保證政令暢通和工作落實(shí)。中共黨員、共青團(tuán)員在申評(píng)工作中要起模范帶頭作用。申評(píng)二乙醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞申評(píng)二乙醫(yī)院這個(gè)中心工作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級(jí)乙等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，全院職工要統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二乙醫(yī)院評(píng)審順利通過。使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、服務(wù)能力更上一個(gè)臺(tái)階。

景洪市勐養(yǎng)醫(yī)院 2012年10月28日

第五篇：醫(yī)務(wù)科二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審臺(tái)賬目錄

1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表

醫(yī)院人員情況-醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)

醫(yī)院管理崗位人員

醫(yī)院二級(jí)臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院各科主任護(hù)士長(zhǎng)基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 大型醫(yī)療裝備表

醫(yī)技科室工作量報(bào)表（2011年1-8月份）

醫(yī)技科室工作量報(bào)表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表

2012年1-8月份門診工作量對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析表 全院門診掛號(hào)人次2012年1-8月 ***人民醫(yī)院關(guān)于在醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題的調(diào)研 影響平均住院日的調(diào)研

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會(huì)保障局文件）***等科主任的聘任證復(fù)印件 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（二）關(guān)于***人民醫(yī)院申請(qǐng)列為實(shí)踐教學(xué)醫(yī)院的批復(fù)（泰醫(yī)教學(xué)【2000】5號(hào)）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施細(xì)則 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法和暫行規(guī)定 ***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則

***住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室通知（2009.5.13）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導(dǎo)的通知（2009.6.5）

關(guān)于進(jìn)行住院醫(yī)師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛(wèi)生局文件2009年23號(hào)（關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報(bào)和再認(rèn)定工作的通知）關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認(rèn)定結(jié)果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫(yī)師名單 2009-2012年輪轉(zhuǎn)表 2009-2012年住院醫(yī)師授課表

***2009住院醫(yī)師培訓(xùn)一檢索、統(tǒng)計(jì)考試報(bào)名表 ***2009住院醫(yī)師二英語考試報(bào)名表 ***2009住院醫(yī)師培訓(xùn)四英語考試報(bào)名表 2009考試合格情況統(tǒng)計(jì)表

2009***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄 2009住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考成績(jī)

關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報(bào)考學(xué)科匯總表 2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報(bào)考人員名單

參加第一階段考核的住院醫(yī)師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)安排 2010住院醫(yī)師考試成績(jī)

2010申請(qǐng)《***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領(lǐng)取名單

關(guān)于做好2011年全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共必修課考試工作的通知

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認(rèn)定結(jié)果的通知》的通知 關(guān)于做好2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核工作的通知 2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄

關(guān)于2011全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考考務(wù)工作的通知 關(guān)于2011年國(guó)家醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試有關(guān)問題的通知

2011階段統(tǒng)考計(jì)算機(jī)輔助實(shí)踐技能考試考區(qū)安排表 考試人員基本情況登記表 2011申請(qǐng)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》登記表

***衛(wèi)生局醫(yī)政科關(guān)于120急救服務(wù)和惠民醫(yī)療服務(wù)工作的通知

2012住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試通知 考試人員基本情況登記表（2012）2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報(bào)考學(xué)科匯總表

2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段（普通?？疲┛己藞?bào)考人員匯總表 2012***省住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段（亞?？疲┛己藞?bào)考人員匯總表 住院醫(yī)師授課列表（2009年）師資培訓(xùn)簽到簿2012.4.24 2009住院醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)估及改進(jìn)措施 2010住院醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)估及改進(jìn)措施 2011住院醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)估及改進(jìn)措施 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2009總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 2010總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2011總結(jié) ***人民醫(yī)院2009-2010年授課表 ***人民醫(yī)院2011-2012年授課表 2009年醫(yī)療實(shí)習(xí)學(xué)生名單 2011-2012年實(shí)習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)醫(yī)療實(shí)習(xí)生名單

***人民醫(yī)院2012年-2013年授課表 2012-2013年實(shí)習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)見習(xí)生名單 2012~2013學(xué)年第一學(xué)期

2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)蓬萊班課程表 2012年-2013學(xué)年第一學(xué)期泰山醫(yī)學(xué)院 2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)輪轉(zhuǎn)表 2009年實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010年醫(yī)療實(shí)習(xí)學(xué)生名單

2011上半年泰醫(yī)醫(yī)療實(shí)習(xí)學(xué)生名單 2010泰醫(yī)實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表

2011年泰醫(yī)醫(yī)療實(shí)習(xí)學(xué)生名單 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫(yī)院各科疾病構(gòu)成、手術(shù)構(gòu)成 1-3承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單存根 ***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單存根

***人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案（試行）雙向轉(zhuǎn)診制度

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案（試行）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程

衛(wèi)生強(qiáng)基工程對(duì)口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）衛(wèi)生強(qiáng)基工程對(duì)口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）雙向轉(zhuǎn)診流程圖

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者例數(shù)統(tǒng)計(jì)分析 1-4應(yīng)急管理-衛(wèi)生局應(yīng)急預(yù)案 ***單項(xiàng)衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案匯編2本

***衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急工作制度和崗位職責(zé)（試行）***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 ***衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)班課件

國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范縣（市、區(qū)）評(píng)估復(fù)核手冊(cè) 1-4應(yīng)急管理-培訓(xùn)演練

***人民醫(yī)院2012急診急救應(yīng)急救治演練方案 ***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)考核計(jì)劃

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援大練兵活動(dòng)實(shí)施方案 ***人民醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告

衛(wèi)生應(yīng)急工作信息 衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)演練 1-4應(yīng)急管理-工作記錄

***疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間聯(lián)動(dòng)工作記錄本

轉(zhuǎn)發(fā)《***120急救指揮中心調(diào)度工作管理制度》的通知 關(guān)于印發(fā)***衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的通知 ***衛(wèi)生局防范布拉萬臺(tái)風(fēng)的通知

***人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告記錄簿

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作記錄本 突發(fā)公共事件登記本 1-4應(yīng)急管理-上級(jí)文件、物資 衛(wèi)生局物資儲(chǔ)備方案

應(yīng)急物資儲(chǔ)備（2012年）衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2012 衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2011 1-4應(yīng)急管理-本院應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案修訂記錄 醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-科研專利論文 專利證書

科技進(jìn)步獎(jiǎng)證書 論文發(fā)表登記本 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-繼續(xù)教育 全員制度匯編

***人民醫(yī)院開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育列表（2012）

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點(diǎn)的培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點(diǎn)的培訓(xùn)照片

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點(diǎn)的培訓(xùn)簽到

重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）

重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)照片 重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)課件（***醫(yī)院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)簽到

癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)課件（內(nèi)四科 ***）癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)照片 癌痛的規(guī)范化治療培訓(xùn)簽到

手足口病的培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓(xùn)簽照片 手足口病的培訓(xùn)簽到 科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（輸血科 ***）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血照片

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)照片 抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

關(guān)于成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)的通知 2007年繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃

2007年醫(yī)務(wù)科繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)間安排 2007年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃 醫(yī)務(wù)科

2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)間安排 2008年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)計(jì)劃 醫(yī)務(wù)科

2009年三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)間安排 ***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)教育工作總結(jié) 2010年繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃 2010年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院十一五繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作自評(píng)報(bào)告 2010繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計(jì)表 2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃 2011年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)實(shí)施方案 2011年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作總結(jié)

2011繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計(jì)表 2012年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

***人民醫(yī)院區(qū)域常見病多發(fā)病調(diào)查研究工作制度 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員管理制度

關(guān)于招聘臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)師的實(shí)施意見（魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號(hào)文件）***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號(hào)文件的通知

關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法的通知（魯衛(wèi)科教國(guó)合發(fā)2010年9號(hào)文件）關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的通知

關(guān)于公布***省第一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院名單的通知

關(guān)于印發(fā)《***基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實(shí)施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號(hào)文件）

關(guān)于做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)2011年53號(hào)文件）關(guān)于做好臨床及基層全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)函2011年111號(hào)文件）關(guān)于確定***基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)基地的通知（***字2010年23號(hào)文件）關(guān)于同意***人民醫(yī)院開展市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的批復(fù)（2010年61號(hào)文件）

關(guān)于公布“360工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好學(xué)員招收入學(xué)工作的通知（魯衛(wèi)科教國(guó)合字2006年19號(hào)文件）

***衛(wèi)生局2006年15號(hào)文件：

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳360工程技術(shù)骨干培訓(xùn)的通知

關(guān)于公布“1127工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好首批學(xué)員入學(xué)工作的通知（***醫(yī)函2007年70號(hào)文件）

360工程重點(diǎn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)計(jì)劃

360工程重點(diǎn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)學(xué)員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報(bào)告工作方案

***心腦血管急性事件發(fā)病及死亡狀況回顧調(diào)查實(shí)施方案 關(guān)于***人民院作為泰山醫(yī)學(xué)院實(shí)踐教學(xué)醫(yī)院的協(xié)議 ***全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員培訓(xùn)計(jì)劃 我院三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

2011年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員匯總表 全科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)表

歷年專業(yè)進(jìn)修人員情況統(tǒng)計(jì)表 ***人民醫(yī)院外出開會(huì)學(xué)習(xí)登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項(xiàng)目邀請(qǐng)函、醫(yī)院數(shù)據(jù)收集團(tuán)隊(duì)名單、醫(yī)院檢查項(xiàng)目所用單位調(diào)查表 ***人民醫(yī)院CPACS-3 QCI小組的通知 中國(guó)卒中溶栓監(jiān)測(cè)研究 科研合作協(xié)議書

中國(guó)急性卒中住院患者糖代謝異常及其預(yù)后的前瞻性研究 科研合作協(xié)議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協(xié)議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規(guī)范治療 科研合作協(xié)議書

腦血栓急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究科研合作協(xié)議書

十一五國(guó)家科研支撐項(xiàng)目證書（在分課題：中國(guó)急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國(guó)城市神經(jīng)科門診缺血性卒中登記研究合作協(xié)議 十一五國(guó)家科研支撐項(xiàng)目證書（在分課題：中國(guó)急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2010年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 2-3急診綠色通道管理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 急診醫(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度 急救設(shè)備突然故障應(yīng)急預(yù)案

衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

急診科與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度

醫(yī)院二級(jí)臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）治療質(zhì)量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)管理指南（試行）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計(jì)劃 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時(shí)限的通知 關(guān)于***等同志任免的通知

***及***科主任及護(hù)士長(zhǎng)聘任證復(fù)印件

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)記錄本 全員心肺復(fù)蘇考試成績(jī)

***人民院急診科建設(shè)改進(jìn)措施總結(jié) 急診科常用設(shè)備操作規(guī)范與流程 創(chuàng)傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農(nóng)藥中毒急救流程圖 2-4住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科管理

***人民醫(yī)院改革事項(xiàng)便民措施實(shí)施方案 醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制

急診科工作制度 雙向轉(zhuǎn)診制度 出入院制度、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度、會(huì)診管理制度、全院會(huì)診流程、院外會(huì)診流程、會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則、醫(yī)師外出會(huì)診審批管理制度、沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、雙向轉(zhuǎn)診單、雙向轉(zhuǎn)診流程圖、質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細(xì)則、急危重癥患者搶救報(bào)告制度。入院、出院服務(wù)流程持續(xù)改進(jìn) 入院流程改進(jìn)

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進(jìn)措施（2011）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進(jìn)措施（2012）

急診患者診療、住院流程監(jiān)管 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)材料（副院長(zhǎng) ***）醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)總結(jié)及整改 優(yōu)化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權(quán)益 保護(hù)患者隱私制度 簽署醫(yī)療活動(dòng)知情同意書制度

尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范 患者參與醫(yī)療安全管理的有關(guān)規(guī)定 溝通制度

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知 關(guān)于落實(shí)患者十大安全目標(biāo)的通知 維護(hù)患者合法權(quán)益執(zhí)行計(jì)劃

維護(hù)患者合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)記錄 維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)照片 維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)簽到

尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)總結(jié) 患者安全目標(biāo)培訓(xùn)課件（***）患者安全目標(biāo)培訓(xùn)照片 患者安全目標(biāo)培訓(xùn)簽到

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績(jī)單 全員核心制度與患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) 患者參與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)

維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（3月份督導(dǎo)記錄）維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（7月份督導(dǎo)記錄）維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（10月份督導(dǎo)記錄）2-7投訴管理

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)簽到本

***人民醫(yī)院職能科室投訴協(xié)調(diào)機(jī)制管理辦法 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長(zhǎng)接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關(guān)于進(jìn)行常用法律法規(guī)考核的通知

醫(yī)療糾紛防范和處理培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)簽到

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)（2011年第一季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)（2011年第二季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)（2011年第三季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)（2011年第四季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)（2012年第一季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)（2012年第二季度）

2011醫(yī)療糾紛匯總分析及改進(jìn)措施 醫(yī)療糾紛改進(jìn)措施成效評(píng)價(jià) 2012醫(yī)療糾紛匯總分析及改進(jìn)措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對(duì)我院投訴處理情況的督導(dǎo)記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫(yī)療糾紛數(shù)量級(jí)賠償金額對(duì)比總結(jié) 醫(yī)療糾紛投訴事件討論會(huì)記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書、收條、司法鑒定術(shù)、病歷復(fù)印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫(yī)療糾紛處理程序（試行）醫(yī)院投訴管理辦法

重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療投訴管理制度 醫(yī)療糾紛接待登記表 醫(yī)院投訴登記表 ***收款簽字

醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書 收條2份 ***的病例復(fù)印件

關(guān)于對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的處罰通報(bào)

ICU關(guān)于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗(yàn)鑒定書 3-3手術(shù)安全核查 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及流程 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

***人民醫(yī)院手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度 ***人民醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)記流程

2012年5月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2 012年8月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2012年9月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 ***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及檢查表 手術(shù)安全核查表存在問題分析及對(duì)策 2012年8月手術(shù)部位標(biāo)示識(shí)別檢查總結(jié)

2012年上半年手術(shù)部位標(biāo)示識(shí)別總結(jié)及改進(jìn)措施 3-6危急值管理 危急值報(bào)告制度

臨床檢查危急值報(bào)告制度 檢驗(yàn)科預(yù)警值

患者安全目標(biāo)從研究到實(shí)踐培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

患者安全目標(biāo)從研究到實(shí)踐培訓(xùn)照片 患者安全目標(biāo)從研究到實(shí)踐培訓(xùn)簽到 落實(shí)患者十大安全目標(biāo)培訓(xùn)總結(jié) 關(guān)于落實(shí)患者十大安全目標(biāo)的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績(jī)匯總 全員核心制度及患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) 2011年危急值報(bào)告制度有效性評(píng)估 2012年危急值報(bào)告制度有效性評(píng)估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況的評(píng)估 2012年9月危急值檢查情況小結(jié) 2012年8月危急值檢查情況小結(jié) 3-9醫(yī)療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)表 3-9醫(yī)療（不良）事件-制度、培訓(xùn) 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011年4號(hào)）醫(yī)療不良事件分析和整改制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度 醫(yī)囑制度持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)課件（***）不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)總結(jié)

***人民醫(yī)院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統(tǒng)計(jì)表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數(shù)統(tǒng)計(jì)圖表 2011年至2012年全院不良事件報(bào)告工作總結(jié)及整改措施 2011年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié)

2012年上半年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié) 落實(shí)患者安全目標(biāo)自查總結(jié)

針對(duì)我院一名住院患者跳樓自殺進(jìn)行原因分析及防范對(duì)策 2011年7月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年8月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年9月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年10月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年11月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2011年12月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年1月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年2月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年3月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年4月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年5月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年6月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年7月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年8月不良事件報(bào)告工作總結(jié) 2012年9月不良事件報(bào)告工作總結(jié)

***2009藥品不良反應(yīng)檢測(cè)先進(jìn)工作者名單 ***2010藥品不良反應(yīng)檢測(cè)先進(jìn)工作者名單

2011***藥械安全性檢測(cè)先進(jìn)工作個(gè)人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測(cè)先進(jìn)工作個(gè)人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測(cè)先進(jìn)工作個(gè)人推薦表（***）2011藥械安全性檢測(cè)工作先進(jìn)個(gè)人推薦表 3-10醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任狀 各科室醫(yī)療安全責(zé)任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責(zé)任狀 4-1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 住院工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表

20111221——20120820 關(guān)于調(diào)整各委員會(huì)的通知（2009）關(guān)于調(diào)整各委員會(huì)的通知（2011）醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院2012年第10號(hào)文件：關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的通知

***人民醫(yī)院2012年第15號(hào)文件：醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制

關(guān)于下發(fā)《2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》的通知 2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標(biāo)管理辦法

2012年臨床科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書（2012年.1-2012.12）

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機(jī)制

***人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 院感管理委員會(huì)職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé) 病案管理委員會(huì)職責(zé) 輸血管理委員會(huì)職責(zé) 醫(yī)院藥事委員會(huì)職責(zé) 護(hù)理委員會(huì)職責(zé)

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計(jì)表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成效分析

***人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案實(shí)施情況和效果評(píng)價(jià)（2011年）2011年醫(yī)療質(zhì)量整頓活動(dòng)自查報(bào)告及整改措施 ***人民醫(yī)院2012醫(yī)療安全自查自糾總結(jié) ***人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表（2012年）院務(wù)會(huì)對(duì)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的建議（2012年）

北京醫(yī)?？萍加邢薰掘?yàn)收產(chǎn)品清單 結(jié)業(yè)證：*** ***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評(píng)價(jià) ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄本 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議簽到本 4-2醫(yī)療質(zhì)量-醫(yī)療質(zhì)量安全教育計(jì)劃與培訓(xùn)

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動(dòng)計(jì)劃 醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)課件、照片、簽到 醫(yī)療制度文件培訓(xùn)、簽到、照片

加強(qiáng)醫(yī)療安全防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)課件、培訓(xùn)簽到、照片 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)課件、簽到、照片

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評(píng)價(jià) ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)院務(wù)會(huì)記錄本 ***人民醫(yī)院會(huì)議簽到本

2012醫(yī)療質(zhì)量安全教育工作總結(jié)

醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)及效果評(píng)價(jià) 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

關(guān)于下發(fā)心肺復(fù)蘇技能考核成績(jī)的通知 全員核心制度考核工作總結(jié) 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

2012年5月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 5月份核心制度執(zhí)行檢查評(píng)估表 2012年8月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 8月份核心制度執(zhí)行檢查評(píng)估表 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機(jī)制 ***人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 關(guān)于落實(shí)患者十大安全目標(biāo)的通知

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知 三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案 2010年醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃 2010年輸血管理委員會(huì)工作計(jì)劃 2010年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃 2010藥事委員會(huì)工作總結(jié) 藥事管理委員會(huì) 2011工作總結(jié)

2011年院感管理委員會(huì)工作計(jì)劃 2011年院感管理委員會(huì)工作總結(jié) 2011年輸血委員會(huì)工作計(jì)劃 2011年輸血管理委員會(huì)工作總結(jié)

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量工作計(jì)劃 2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié) 病案委員會(huì)

2011年工作計(jì)劃

2012輸血委員會(huì)工作計(jì)劃

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)2012工作計(jì)劃 病案委員會(huì)

2012年工作計(jì)劃 藥事委員會(huì)

2012年工作計(jì)劃

***人民醫(yī)院2010三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2012三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院績(jī)效管理培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院績(jī)效管理培訓(xùn)簽到 ***人民醫(yī)院績(jī)效管理培訓(xùn)總結(jié)

做最有用的好員工培訓(xùn)照片 做最有用的好員工培訓(xùn)簽到 做最有用的好員工培訓(xùn)總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 ***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)***衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的通知》的通知 ***人民醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入管理

4-3醫(yī)療技術(shù)管理-技術(shù)目錄

***人民醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)目錄 ***人民醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄

4-3醫(yī)療技術(shù)-新開展醫(yī)療技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 新技術(shù)損害終止制度

高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度

***人民院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 醫(yī)療技術(shù)管理制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評(píng)價(jià)制度

關(guān)于成立高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)的通知（附：麻醉醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)介入醫(yī)師分級(jí)授權(quán)的通知（附：介入醫(yī)師資格匯入總表）

關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)匯入總表、我院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄）

關(guān)于下發(fā)內(nèi)鏡診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：內(nèi)鏡資格準(zhǔn)入總表）2011年檢驗(yàn)科開展同型半胱氨酸檢測(cè)申報(bào)表 2011年檢驗(yàn)科開展胱抑素檢測(cè)申報(bào)表

2012年外六科經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)（新技術(shù)、新項(xiàng)目報(bào)表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)（新技術(shù)、新項(xiàng)目報(bào)表）

檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目HCY追蹤評(píng)價(jià)

醫(yī)務(wù)科對(duì)“腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)”的追蹤管理評(píng)價(jià)（2012-7）無張力疝修補(bǔ)術(shù)追蹤評(píng)價(jià)（2012-8）

外六科對(duì)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)半年總結(jié)

醫(yī)務(wù)科對(duì)“經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光微創(chuàng)碎石技術(shù)”的追蹤管理評(píng)價(jià) 檢驗(yàn)科開展胱抑素追蹤評(píng)價(jià)

***人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師介入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)準(zhǔn)入授權(quán)工作總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)-高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)管理 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)醫(yī)生資格考核表 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)準(zhǔn)入總表 手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入?yún)R總表

***人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定申報(bào)表 ***人民醫(yī)院介入技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定申報(bào)表 ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書

*** ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調(diào)查

***人民醫(yī)院臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查表 ***人民醫(yī)院進(jìn)入臨床路徑患者滿意度調(diào)查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制

臨床路徑現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）臨床路徑培訓(xùn)簽到 臨床路徑培訓(xùn)照片 臨床路徑的培訓(xùn)總結(jié)

關(guān)于成立臨床路徑管理委員會(huì)的通知 蓬醫(yī)字【2011】10號(hào)文件 ***人民醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案

***人民醫(yī)院臨床路徑實(shí)施小組成員名單匯總 ***人民醫(yī)院路徑目錄（2012）腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查分析 進(jìn)入臨床路徑患者滿意度調(diào)查分析

***人民醫(yī)院各科單病種臨床路徑質(zhì)量控制評(píng)估表

***人民醫(yī)院2012年第一季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)報(bào)表 ***人民醫(yī)院2012年第二季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)報(bào)表

我院2012臨床路徑依從性監(jiān)控 進(jìn)入路徑住院病人統(tǒng)計(jì)： 外四大隱靜脈、膽總管結(jié)石進(jìn)入路徑病人住院號(hào) 外一大隱靜脈曲張進(jìn)入路徑病人住院號(hào) 外一及外四科闌尾炎病人進(jìn)入路徑住院號(hào) 外一外四疝氣進(jìn)入路徑住院號(hào)

內(nèi)一科2012年進(jìn)入路徑溶栓患者姓名住院號(hào) 腦 梗死進(jìn)入路徑住院號(hào)

前列腺進(jìn)入路徑姓名住院號(hào) 剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)入路徑姓名住院號(hào)

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內(nèi)五科進(jìn)入路徑患者住院號(hào)登記本 臨床路徑會(huì)議記錄本

***人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)會(huì)議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關(guān)知識(shí)考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規(guī)范化管理 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

關(guān)于下發(fā)縣市級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ***省病歷書寫規(guī)范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫(yī)院各科住院超過30天的患者管理登記上報(bào)表

***人民醫(yī)院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天的患者檢查監(jiān)督表

***人民醫(yī)院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診規(guī)定 住院病歷質(zhì)量管理制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 外出會(huì)診坐診管理制度 住院患者診療計(jì)劃制定制度 住院病人飲食應(yīng)用原則規(guī)定 縮短平均住院日管理措施 會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則 多學(xué)科聯(lián)合查房制度 患者病情評(píng)估管理制度

住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級(jí)授權(quán)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級(jí)授權(quán)管理制度的通知 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實(shí)施方案（蓬醫(yī)字【2012】14號(hào)）病情評(píng)估培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)科 ***）

病情評(píng)估培訓(xùn)照片 病情評(píng)估培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明培訓(xùn)照片

住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）病歷書寫培訓(xùn)照片 病歷書寫培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)總結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) ***人民醫(yī)院臨床檢查適宜性分析和評(píng)價(jià) ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評(píng)價(jià) ***人民醫(yī)院2012年關(guān)于落實(shí)病情評(píng)估制度檢查總結(jié) ***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（5月份）***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（8月份）***人民醫(yī)院2010-2012年平均住院日統(tǒng)計(jì)分析 大型設(shè)備檢查陽性率分析報(bào)告

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表 關(guān)于進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核的通知

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理用血理論考試成績(jī)的通知 關(guān)于進(jìn)行抗菌藥物分級(jí)授權(quán)考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)成效分析 ***人民醫(yī)院會(huì)診效果評(píng)價(jià)反饋表

2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)分析 2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012工作量統(tǒng)計(jì)

糖皮質(zhì)激素及化療藥物臨床應(yīng)用調(diào)查及持續(xù)改進(jìn)措施 2012-08-08出院小結(jié)內(nèi)容檢查記錄 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán) 關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院各手術(shù)科室各種手術(shù)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)匯總表 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理

手術(shù)分級(jí)目錄（2011年版（征求意見稿））手術(shù)資格考試表

手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入總表 手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表 4-6手術(shù)管理-重大手術(shù)報(bào)告審批 關(guān)于手術(shù)分級(jí)批準(zhǔn)授權(quán)的規(guī)定 重大疑難手術(shù)申報(bào)審批表 重大及新開展手術(shù)登記本 4-6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部84號(hào)令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 手術(shù)知情同意制度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

急診手術(shù)綠色通道保障措施及協(xié)調(diào)機(jī)制 急診手術(shù)管理制度

重大手術(shù)報(bào)告審批制度及流程 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度 手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)前溝通制度

手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度

手術(shù)知情同意制度 手術(shù)留送標(biāo)本制度 患者病情評(píng)估管理制度

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則 2010年衛(wèi)生部：《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)重大手術(shù)報(bào)告審批目錄的通知（附：***人民醫(yī)院重大手術(shù)名稱及部位表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)通知單準(zhǔn)時(shí)送達(dá)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院外科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（試行）》的通知 外科科室迎評(píng)工作介紹課件（醫(yī)務(wù)科 ***）外科科室迎評(píng)工作介紹簽到 外科科室迎評(píng)工作介紹照片

***人民醫(yī)院2010-2012年非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表 ***人民醫(yī)院2010非計(jì)劃再次手術(shù)匯總分析 ***人民醫(yī)院2011非計(jì)劃再次手術(shù)匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)匯總 2010年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄

2011年重大及疑難手術(shù)申報(bào)監(jiān)管總結(jié)及改進(jìn)措施 2012年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年5月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié) 2012年8月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié)

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續(xù)改進(jìn)

《麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》國(guó)務(wù)院令第442號(hào)

麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度 麻醉記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)

麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度 手術(shù)室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規(guī)范 慢性疼痛診療規(guī)范

麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（2012年3月）

***人民醫(yī)院麻醉科麻醉并發(fā)癥放置規(guī)范（2012年3月18日）

圍手術(shù)期輸血指南（2007）麻醉術(shù)前訪視、會(huì)診討論制度 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術(shù)后訪視制度 術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績(jī) 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié) ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入總表

麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限申請(qǐng)表（***）

2012年7月***人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師技能考核評(píng)分表（***）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.6.5）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2011.6.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.6.10）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.9.22）4-8重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) ICU人員情況一覽表

醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)急預(yù)案

重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制

重癥患者分級(jí)查房及多學(xué)科聯(lián)合查房制度 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制指南（試行）》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南（試行）》

重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備

醫(yī)院二級(jí)臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格技術(shù)能力準(zhǔn)入制度 病人的初始評(píng)估制度

ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎制度

ICU預(yù)防留置導(dǎo)尿管所致尿路感染制度 ICU預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染制度 重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍

ICU患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 多學(xué)科聯(lián)合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規(guī)定 ICU醫(yī)療廢物管理規(guī)定

重癥監(jiān)護(hù)室一次性物品使用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計(jì)劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績(jī) 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

***人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄 ICU督導(dǎo)記錄（2010.6.5）ICU督導(dǎo)記錄（2010.12.3）ICU督導(dǎo)記錄（2011.6.20）ICU督導(dǎo)記錄（2011.12.20）ICU督導(dǎo)記錄（2012.06.10）ICU督導(dǎo)記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進(jìn)-業(yè)務(wù)培訓(xùn) 2012年醫(yī)院傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃 傳染病防治法培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓(xùn)簽到 傳染病防治法培訓(xùn)照片 艾滋病的防治培訓(xùn)課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓(xùn)簽到 艾滋病的防治培訓(xùn)照片

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)培訓(xùn)簽到 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)培訓(xùn)照片 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)課件（***人民醫(yī)院副院長(zhǎng) ***）

醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)簽到 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)照片 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例簽到 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例培訓(xùn)照片

關(guān)于進(jìn)行全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的通知 傳染病防治知識(shí)考試總結(jié)

傳染病培訓(xùn)工作總結(jié)（2012）

關(guān)于進(jìn)行常用法律法規(guī)考核的通知 法律法規(guī)知識(shí)考試總結(jié) 4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進(jìn) 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（中華人民共和國(guó)主席令第17號(hào)）《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第48號(hào)令）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》（衛(wèi)生部37號(hào)令）***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結(jié)（2011.9.21）***人民醫(yī)院感染科應(yīng)急管理演練方案

國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范 傳染病疫情報(bào)告獎(jiǎng)懲制度 感染性疾病科各級(jí)醫(yī)師職責(zé) 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責(zé) 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫(yī)院疫情報(bào)告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫(yī)院傳染病防治管理制度 發(fā)熱門診工作制度

發(fā)熱門診病人隔離觀察制度 發(fā)熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定

轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫(yī)院腸道門診工作制度 發(fā)熱門診問診要點(diǎn) 傳染病預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫(yī)師工作制度 發(fā)熱門診醫(yī)生工作職責(zé) 預(yù)檢分診工作制度

***人民醫(yī)院傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度

醫(yī)院感染控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò)示意圖 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病房流程圖

感染性疾病科基本設(shè)置及工作流程 ***人民醫(yī)院瘧疾防治應(yīng)急預(yù)案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發(fā)疫情和公共衛(wèi)生事件信息傳遞流程 醫(yī)院對(duì)不明原因肺炎的診斷和報(bào)告流程 麻疹病人就診轉(zhuǎn)診流程 AFP病人就診轉(zhuǎn)診流程 傳染病報(bào)告卡傳遞流程

關(guān)于成立傳染病疫情報(bào)告管理小組的通知 蓬醫(yī)字【2011】8號(hào) 關(guān)于調(diào)整各委員會(huì)的通知（2011年）

醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制（***人民醫(yī)院文件）衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 4-10中醫(yī)管理

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 中醫(yī)科人員情況一覽表

醫(yī)院業(yè)務(wù)管理（工作量與工作效率）***人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度 關(guān)于***等同志任免的通知 中醫(yī)科三基查房制度 中醫(yī)科人員崗位職責(zé) 中醫(yī)科工作制度

綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 中藥材、中藥飲片質(zhì)量管理制度 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測(cè)管理制度 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和和操作規(guī)程 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 4-11康復(fù)治療的管理與持續(xù)改進(jìn) 康復(fù)醫(yī)學(xué)制度匯編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的通知 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）47號(hào)文件 康復(fù)評(píng)定量表

康復(fù)中預(yù)防并發(fā)癥、二次致殘的措施 ***人民醫(yī)院康復(fù)科病歷書寫規(guī)范，康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄

***人民醫(yī)院康復(fù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序 4-14藥事管理與持續(xù)改進(jìn)---處方點(diǎn)評(píng) ***人民醫(yī)院處方集（2010年）***人民醫(yī)院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)匯總 ***人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)匯總

***人民醫(yī)院合理用藥評(píng)價(jià)表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)匯總 4-14藥事管理與持續(xù)改進(jìn)---規(guī)章制度

***人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用共同監(jiān)管協(xié)作機(jī)制 關(guān)于下發(fā)門診抗菌藥物權(quán)限通知

關(guān)于下發(fā)急診會(huì)診醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物調(diào)劑權(quán)人員名單通知 ***人民醫(yī)院基本藥物目錄

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號(hào)文件《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》 處方點(diǎn)評(píng)工作表

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）99號(hào)文件《

二、三基綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時(shí)采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領(lǐng)用、補(bǔ)充流程 搶救車急救藥品目錄及數(shù)量 急救藥品分布圖 搶救車內(nèi)液體類藥品 搶救車內(nèi)急救物品

***人民醫(yī)院藥劑科制度（2012年8月醫(yī)務(wù)科修訂）《***人民醫(yī)院藥事管理規(guī)定實(shí)施細(xì)則》 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知 中華人民共和共衛(wèi)生部第53號(hào)令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2 011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011全員細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)分析 2011常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2012年第二季度全院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)分析 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 藥事委員會(huì)記錄本 藥事委員會(huì)簽到本

抗菌藥物管理小組會(huì)議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案 突發(fā)事件藥品儲(chǔ)備目錄

特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 2012年科室綜合目標(biāo)管理辦法

2012年臨床科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應(yīng)用管理流程 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機(jī)制

***人民醫(yī)院各科室抗菌藥物使用率規(guī)定（2012）關(guān)于進(jìn)行抗菌藥物分級(jí)授權(quán)考核的通知

關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級(jí)授權(quán)管理制度的通知（內(nèi)附制度）關(guān)于實(shí)行“藥占比控制”考核的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)合理用血及合理使用抗生素考試成績(jī)的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會(huì)的通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級(jí)授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院抗菌藥物品種（保留35個(gè)品種）

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實(shí)施方案（蓬醫(yī)字2012年14號(hào)文件）合理使用抗生素培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)課件（***）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)簽到簿

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件（*** 藥劑科）突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)照片 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)簽到 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計(jì)表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)成效分析 2012年***人民醫(yī)院全要藥占比統(tǒng)計(jì)分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表 全院處方簽章留樣復(fù)印件 醫(yī)院感染監(jiān)控信息

2012年第一期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第二期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)-制度 ISO15189質(zhì)量管理體系 質(zhì)量手冊(cè)-***人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 ***人民醫(yī)院檢驗(yàn)科制度

4-15臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

醫(yī)技科室服務(wù)項(xiàng)目總量（表2-1-4））

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006年73號(hào)文件 檢驗(yàn)科制度打印

檢驗(yàn)人員資質(zhì)與管理制度

***人民醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)本采集和運(yùn)送指南

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012）》的通知 各種室間質(zhì)評(píng)證書（***人民醫(yī)院檢驗(yàn)科）

***人民醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目清單（檢驗(yàn)科2012年修訂）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表（同型半胱氨酸）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表（胱抑素）檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目HCY追蹤評(píng)價(jià)

檢驗(yàn)標(biāo)本的采集運(yùn)輸指南培訓(xùn)課件（檢驗(yàn)科***）檢驗(yàn)標(biāo)本的采集運(yùn)輸指南培訓(xùn)照片 檢驗(yàn)標(biāo)本的采集運(yùn)輸指南培訓(xùn)簽到

檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2010.3.23）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2010.6.23）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2010.9.22）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2010.12.22）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2011.3.23）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2011.6.23）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2011.9.25）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2011.12.1）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2012.4.3）檢驗(yàn)科督導(dǎo)記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2011年第四季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2011年第四季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2012年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì) 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 檢驗(yàn)科與臨床溝通會(huì)會(huì)議記錄本 4-16病理的管理與持續(xù)改進(jìn) 病理科人員情況一覽表

病理科建設(shè)與管理指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第31號(hào)文件）***人民醫(yī)院病理科制度 病理科醫(yī)療廢物管理制度 病理科新增診斷技術(shù)審批制度

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的通知 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)病理醫(yī)師分級(jí)授權(quán)的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告正本復(fù)印件（2012-8-17）***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告正本復(fù)印件（2012-8-28）病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 病理檢查項(xiàng)目清單

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.3.5）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.3.1）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.6.1）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.12.3）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.3.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.24）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 臨床病理溝通會(huì)記錄本 4-17影像管理與持續(xù)改進(jìn)

***人民醫(yī)院輻射安全許可證復(fù)印件

職業(yè)健康檢查結(jié)果報(bào)告正本（***疾病預(yù)防控制中心）

轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個(gè)人劑量檢測(cè)報(bào)告》 醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢測(cè)報(bào)告（***省醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所）放射科職工證件復(fù)印件

中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院612號(hào)令《放射性廢物安全管理?xiàng)l例》 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設(shè)備檢查陽性率分析報(bào)告

***人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像技術(shù)項(xiàng)目清單

王存波副主任醫(yī)師聘任證 湯人溱副主任醫(yī)師聘任證 影像科各職工大型設(shè)備上崗合格證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證副本

《放射診療管理規(guī)定》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第46號(hào)令 輻射損傷醫(yī)學(xué)處理規(guī)范

放射科工作制度

醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 醫(yī)用放射性廢物管理規(guī)定 放射安全管理制度

放射安全防護(hù)管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機(jī)制與流程 超聲科危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案 關(guān)于成立輻射安全防護(hù)小組的決定 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時(shí)限的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院影像診斷報(bào)告督導(dǎo)檢查記錄（2012.4.10）***人民醫(yī)院影像診斷報(bào)告督導(dǎo)檢查記錄（2012.9.11）大型設(shè)備檢查陽性率分析報(bào)告（2012年）

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）放射性廢物安全管理?xiàng)l例（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第612號(hào)）輻射安全許可證

職業(yè)健康檢查結(jié)果報(bào)告正副本（***經(jīng)病預(yù)防控制中心2012年6月1日）轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個(gè)人劑量檢測(cè)報(bào)告》

醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢測(cè)報(bào)告 放射科各職工放射工作證復(fù)印件 4-18輸血管理與持續(xù)改進(jìn) ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫(yī)院與西山醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與***中醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與405醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄本 ***人民醫(yī)院數(shù)學(xué)委員會(huì)會(huì)議簽到簿

中華人民共和國(guó)主席令第93號(hào)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

關(guān)于調(diào)整各委員會(huì)的通知2009 關(guān)于調(diào)整各委員會(huì)的通知 2011 臨床緊急用血預(yù)案

***人民醫(yī)院臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則 控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度 血液入庫、核對(duì)、儲(chǔ)存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領(lǐng)血發(fā)血管理制度

輸血不良反應(yīng)匯報(bào)制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請(qǐng)單

臨床輸血申請(qǐng)單填寫說明 手術(shù)科室輸血評(píng)估表 非手術(shù)科室輸血評(píng)估表

***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評(píng)證書（2009.12.30）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評(píng)證書（2010.12.15）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評(píng)證書（2011.12.1）***人民醫(yī)院2010-2012年臨床用血情況統(tǒng)計(jì)（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績(jī)表 關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)圖指標(biāo)（2012）》 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理輸血理論考試成績(jī)的同通知 血液管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)簽到簿

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（***2012.8.8）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)簽到簿 2012年輸血知識(shí)培訓(xùn)總結(jié)

2010年-2012年發(fā)血量統(tǒng)計(jì)情況 輸血科督導(dǎo)記錄2010.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.6.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.9.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.12.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.9.2 輸血科督導(dǎo)記錄2011.12.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.3.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.6.6 輸血科督導(dǎo)記錄2012.9.25 ***人民醫(yī)院2011臨床輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2011150份輸血病歷調(diào)查分析及整改措施

***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年9月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報(bào)輸血不良反應(yīng)分析 2012年上半年臨床回報(bào)輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2012臨床輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管分析 輸血超1500ml報(bào)表 輸血委員會(huì)會(huì)議記錄本 輸血委員會(huì)簽到本

4-20血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號(hào)文件（醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室管理規(guī)范）***省醫(yī)院血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 血液透析室建設(shè)與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導(dǎo)記錄

2010.6.5 血液透析督導(dǎo)記錄 2010.12.3 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.6.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.12.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.6.10 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表 2009-2012年質(zhì)量控制及整改措施 4-21醫(yī)用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)管理規(guī)范

國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部關(guān)于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知 醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求 ***人民醫(yī)院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護(hù)理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗(yàn)報(bào)告（2009年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗(yàn)報(bào)告（2010年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗(yàn)報(bào)告（2011年）***同志高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)考試合格證（2002年）***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***作業(yè)人員證（壓力容器作業(yè)）

***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.3.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.6.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進(jìn)-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數(shù)反饋 4-23病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 病案室人員情況一覽表 醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 病案管理工作流程

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院病案安全管理應(yīng)急預(yù)案 三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

關(guān)于進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會(huì)的通知

衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知 統(tǒng)計(jì)人員崗位職責(zé) 病案復(fù)印人員崗位職責(zé) 病案回收借閱人員崗位職責(zé) 病案編碼人員崗位職責(zé)

如何提高病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃 病歷書寫培訓(xùn)照片

病案首頁填寫項(xiàng)目說明培訓(xùn)簽到

病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓(xùn)照片

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）2012病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)總結(jié) ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

2012提高住院病歷書寫質(zhì)量的措施及效果評(píng)價(jià) 2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導(dǎo)檢查（2012年8月3日）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄本 ***人民醫(yī)院病案管理委員會(huì)會(huì)議簽到本 6醫(yī)院管理

中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總

***人民醫(yī)院2001年專業(yè)技術(shù)職務(wù)競(jìng)爭(zhēng)上崗、評(píng)聘分開及全員聘用制工作實(shí)施方案 ***人民醫(yī)院2003年專業(yè)技術(shù)職務(wù)崗位競(jìng)爭(zhēng)、評(píng)聘分開及全員聘用制工作實(shí)施方案（關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等有關(guān)規(guī)定

關(guān)于***人民醫(yī)院公開競(jìng)爭(zhēng)選拔中層干部的實(shí)施方案 關(guān)于“***人民醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理規(guī)定”的通知

關(guān)于開展“兩好一滿意”活動(dòng)的實(shí)施方案 關(guān)于第五輪競(jìng)爭(zhēng)上崗、評(píng)聘分開的補(bǔ)充規(guī)定 關(guān)于表彰“兩好一滿意”服務(wù)標(biāo)兵的決定

***人民醫(yī)院“優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃”實(shí)施辦法 優(yōu)秀青年十佳醫(yī)生（護(hù)士）評(píng)選管理辦法（試行）關(guān)于表彰2010雙十佳的決定

***人民醫(yī)院學(xué)科帶頭人選拔管理及獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)實(shí)施方案

衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度

醫(yī)療技術(shù)管理制度 醫(yī)療廣告管理辦法

關(guān)于進(jìn)行高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）的資格許可授權(quán)制度 進(jìn)修人員管理制度 實(shí)習(xí)醫(yī)師管理制度

***人民醫(yī)院2012年法律法規(guī)及規(guī)章制度教育活動(dòng)計(jì)劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)的通知

醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)課件（副院長(zhǎng) ***）

醫(yī)療法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)簽到 衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)情況總結(jié) 法律法規(guī)知識(shí)考試總結(jié)

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績(jī)匯總 全員核心制度和患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 6醫(yī)院管理-規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度匯編

2012版 醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 2010版 醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編 2006版